Атипические сосуды шейки матки. После кольпоскопии

Сдать анализы со скидкой в интернет-магазине

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, рак шейки матки продолжает занимать одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы. Основным и наиболее перспективным направлением борьбы с этим заболеванием является его профилактика, которая заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении фоновых, предраковых процессов, а также начальных форм рака шейки матки.

К фоновым процессам относят эрозию, псевдоэрозию шейки матки, лейкоплакию, к предраковым (предонкологическим) - эпителиальные дисплазии трех степеней выраженности.

Признаки и симптомы рака шейки матки

У больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки жалобы, как правило, отсутствуют, и лишь изредка встречаются больные с незначительными болями внизу живота, пояснице, белями из половых органов, ациклическими кровянистыми выделениями. Однако, ни один из симптомов рака шейки матки, перечисленных выше, не является патогномоничным для данного вида патологии и поэтому не имеет большого практического значения.

Осмотр шейки матки

Онкоцитологическое исследование представляет собой изучение мазков скарификатов с влагалищной порции шейки матки и цервикального канала. Диагностика основана на делении мазков на 5 классов (по Папаниколау) или на выдаче заключения по международной системе Bethesda . Классификация по Папаниколау:

Отсутствие атипических клеток.
Клетки с признаками атипии в незначительном количестве.
Клетки с выраженными признаками атипии.
Подозрение на злокачественный процесс.
Убедительные признаки злокачественности.

Основная цель цитологического исследования - выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный процесс. Насчитывают до 80 признаков атипической клетки, при этом около 10 из них наиболее постоянные.

Биопсия шейки матки

Решающее значение в постановке окончательного диагноза принадлежит гистологическому методу исследования биопсийного материала, полученного под кольпоскопическим контролем. Это, как правило, заключительный этап в комплексной диагностике патологических состояний шейки матки. В данной связи необходимо отметить уверенную гистологическую диагностику рака и часто наблюдаемые трудности в распознавании эпителиальных дисплазий, особенно их начальных форм, а также невозможность многократного применения данного метода диагностики при обследовании одной и той же пациентки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Образ жизни, вредные привычки

Первые исследования, посвященные эпидемиологии рака шейки матки, появились еще в девятнадцатом веке. Rigoni-Stern в 1842 г. опубликовал данные, основанные на изучении регистра смертей в г.Вероне с 1760 по 1830 гг. Он заметил, что рак шейки матки значительно чаще был причиной смерти замужних женщин и вдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это обстоятельство позволило ученому высказать гипотезу о раке шейки матки как инфекционном заболевании. При изучении 13000 историй болезни монахинь Монреаля и Квебека F. Gagnon (1950) отметил, что рак шейки матки не был обнаружен ни разу. Автор связывал подобные результаты с низкой частотой воспалительных заболеваний шейки матки у монахинь.

Опубликованы результаты эпидемиологических исследований, касающихся роли в возникновении рака шейки матки раннего начала половой жизни, ранней первой беременности, частой смены половых партнеров, а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. В настоящее время имеются убедительные данные о повышенном риске развития рака шейки матки у курящих женщин. Одни авторы (Hellbberg, Greenberg, Winkelstein, Brinton) отмечают взаимосвязь курения с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, другие (Hoffman, Sasson) указывают на канцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина.

Урогенитальные инфекции

До настоящего времени дискутируется вопрос о роли травмы, связанной с родами и абортами. Достаточно долгое время господствовало утверждение R. Meyer (1910) о травме как этиологическом моменте метапластических процессов в эпителии шейки матки. Однако, впоследствии было установлено, что "не меньшее значение, чем механическая травма, в патогенезе рака шейки матки имеет местная инфекция, вернее, сочетание этих двух условий" (А.И. Серебров). В течение многих лет обсуждалась возможность связи дисплазий и рака шейки матки, отмечена более высокая частота выявления неспецифической микрофлоры, включая трихомонадные инфекции и гарднереллез . Примеры такого влияния обсуждались в отношении Treponema palliddum , Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , вируса простого герпеса 2 типа, цитомегаловируса, вируса папилломы человека . Эпидемиологические исследования убедительно показали, что неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейки матки является генитальная папиллломавирусная инфекция.

Концепция вирусной природы рака шейки матки имеет длинную историю и неразрывно связана с исследованиями кондилом различных локализаций. Половые кондиломы описаны еще в трудах по античной медицине. На протяжении многих лет считалось, что вульгарные, ювенильные и генитальные бородавки вызываются одним типом папилломавируса , а различия в клиническом течении обусловлены различиями в локализации. Взгляды на патологию кондилом шейки матки были радикально пересмотрены после того, как Meiisseis, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные (эндофитные) кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций, и постулировали цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: койлоцитоз или баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлой цитоплазмы. Позже, с помощью электронно-микроскопических, иммуногистохимических и ДНК-гибридизационных исследований была подтверждена их папилломавирусная этиология.

Папилломавирусная инфекция

В настоящее время идентифицировано более 100 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ) . Подробно описаны более 70 типов. Твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Благодаря выявлению многовариантности генотипов ВПЧ , идентификации специфических типов ВПЧ , накоплению данных о злокачественной трансформации генитальных кондилом и об онкогенном потенциале различных типов ВПЧ , стало возможным рассматривать папилломавирус как этиологический фактор развития рака шейки матки. Вирусы папиллом инфицируют базальные слои эпителия. Наиболее "уязвимым" участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий.

Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированы с поражением аногенитальной области. Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует. По способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы "высокого" и "низкого" риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44 были классифицированы как типы низкого риск развития рака, типы 16, 18, 31, 33, 48, 56 - высокого риска . Так, ВПЧ 6/11 типов являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. При раке шейки матки наиболее часто выявляются ВПЧ 16 и 18 типов (67-93% случаев). Вирус 18 типа обнаруживается примерно в 2 раза реже вируса 16 типа . Вирус папилломы 18 типа чаще определяется при аденокарциномах и низкодифференцированном плоскоклеточном раке шейки матки, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия и неблагоприятный прогноз по сравнению с другими онкогенными типами ВПЧ. Однако, большинство авторов обращают внимание, что одного только инфицирования вирусом папилломы недостаточно для индукции опухолевого роста, и указывают на роль кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе.

Существенная роль в патогенезе заболеваний шейки матки принадлежит системе иммунитета. Выраженная связь иммунологических реакций с атипической пролиферацией эпителия эктоцервикса указывает на влияние клеточного и гуморального иммунитета, на процессы, поддерживающие существование фоновых и предраковых заболеваний, а также провоцирующие их рецидивы.

Система наименований данных по результатам обследования должна быть простой, понятной и доступной, так как она понадобится врачу в его дальнейшем общении с пациенткой. Первый перечень наименований составил Гинзельман, и в Германии им пользовались долгие годы. Номенклатура Гинзельмана имеет то преимущество, что в ней отсутствует слово "рак". Под множественным атипическим эпителием Гинзельман понимал развивающуюся карциному и обозначал это состояние как CIN III. Простой атипический эпителий соответствует по Веспи отклонению от нормы.

Необходимо разработать единую номенклатуру, и эта проблема обсуждается в последние годы. Со 2-го Международного конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975) предпринимаются попытки создать единую классификацию. На сегодняшний день существуют два различных подхода к ее созданию. С одной стороны, это немецкий и южноамериканский варианты (в странах с немецким и испанским языками), с другой - английский вариант (США, Австралия, Англия). На 7-м Международном конгрессе в Риме (1990) была представлена кольпоскопическая терминология, разработанная представителями стран с испанским, французским и немецким языками. Перечень терминов был опубликован в журнале "Шейка матки и..."(Милан, 1991/9) (табл. 1). Я не во всем согласен с данной классификацией.

Таблица 1. Кольпоскопическая классификация

I. Нормальные данные кольпоскопического исследования

A. Оригинальный плоский эпителий

Б. Эктопия (цилиндрический эпителий)

B. Переходная зона

II. Отклонения от нормы

А. Внутри переходной зоны

1. Уксусно-белый эпителий*:

а) плоский

2. Пунктация*

3. Мозаика*

4. Лейкоплакия

5. Йоднегативные участки

6. Атипические сосуды

Б. Вне переходной зоны

1. Уксусно-белый эпителий*:

а) плоский

б) мелкопапиллярный или мелкобугристый

2. Пунктация*

3. Мозаика*

4. Лейкоплакия

5. Йоднегативные участки

6. Атипические сосуды

III. Подозрение на инвазивную карциному

IV. Неудовлетворительные результаты

A. Граница плоского и цилиндрического эпителия не видна Б. Сильное воспаление или атрофия

B. Влагалищная часть шейки матки не фокусируется

V. Другие данные кольпоскопического исследования

Кондилома, воспаление, атрофия, язва и др.

Степень изменения:
небольшие изменения - уксусно-беловатый эпителий, нежная мозаика, нежная пунктация, тонкая лейкоплакия
сильные изменения - интенсивно уксусно-белый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктация, толстая лейкоплакия, атипические сосуды, эрозия.

Я не согласен с тем, что кондилома не входит в группу атипических или отклоняющихся от нормы состояний. Я считаю, что понятия, объединенные в группе V, следует отнести в группу III с точки зрения дидактики. В группы I и II входят состояния, которые считаются доброкачественными, а в группу III я отношу состояния, гистологически подтвержденные как атипические и отклоняющиеся от нормы. Свою классификацию я представил в табл. 2.

Таблица 2. Кольпоскопическая классификация Бауэра

1. Нормальное состояние

1.1. Оригинальный плоский эпителий

1.2. Оригинальный цилиндрический эпителий - эктопия

1.3. Переходная зона - зона трансформации

2. Диагностировано при кольпоскопии

2.1. Полипы, кисты и другие изменения на шейке матки, влагалище и вульве

2.2. Эрозия

2.3. Воспаление

2.4. Атрофия

3. Отклонения от нормы и атипические признаки

3.1. Йоднегативные участки

3.2. Пунктация - мозаика (мелкая-грубая)

3.3. Лейкоплакия (тонкая-грубая)

3.4. Уксусно-белый эпителий (атипическая переходная зона - зона трансформации)

3.5. Папиллома-кондилома

3.6. Подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов)

4. Неясные данные

(граница цилиндрического и плоского эпителия не видна, кровоизлияния, анатомические отклонения и др.)

В своей номенклатуре Ганс Гинзельман использовал термины "основа" и "фон", а также "основа лейкоплакии" и "фон лейкоплакии". Сейчас эти понятия обозначают международно признанными терминами "пунктация" (для основы) и "мозаика" (для фона). При сравнении двух таблиц видно, что в группе 1 (нормальное состояние) различий нет. В группу 2 я ввел из дидактических соображений понятия, соответствующие группе V европейской номенклатуры. Я считаю кондилому-папиллому отклонениями от нормы, атипическими состояниями. Известно, что под этими понятиями чаще подразумевают гистологические атипии. В группе атипических и отклоняющихся от нормы состояний международная классификация различает подгруппу А (внутри переходной зоны) и подгруппу Б (вне переходной зоны). Я считаю эту градацию излишней. Известно, что более 90% всех атипических и отклоняющихся от нормы кольпоскопических изменений в области цилиндрического - плоского эпителия возникают преимущественно на их границе. Я рад, что в международную номенклатуру не вошло понятие "атипическая зона трансформации". Об этом было много споров.

Результаты кольпоскопического исследования получены на живой ткани. Живая ткань подвергается постоянным изменениям, поэтому результаты не всегда совпадают с данными гистологического исследования. Врач, проводящий кольпоскопию, видит поверхность шейки матки и иногда цервикальный канал. Он наблюдает изменения эпителия и сосудов. Изменения в глубине или на невидимых участках, конечно, не могут отразиться в результатах кольпоскопического исследования. Гистолог описывает изменения эпителия, не рассматривая соединительную ткань и сосуды. В связи с этим термины кольпоскопии "атипический" и "отклоняющийся от нормы" не всегда соответствуют гистологическим.

Другого мнения я придерживаюсь и по поводу термина "язва". Этот термин попадает в группу V (другие состояния) новой международной классификации. Я считаю чрезвычайно важным различать понятия "эрозия" и "язва". Эрозия относится к группе 2 (другие состояния) и относится к плоскому истинному эпителию, а язва (глубокий дефект эпителия) относится к группе атипических, отклоняющихся от нормы состояний. Мне также неясно, почему международная номенклатура относит понятия "сильные воспаления" и "атрофия" в группу неудовлетворительных результатов. С точки зрения дидактики это вносит путаницу. Указанные понятия появляются еще раз в разделе "Другие данные кольпоскопического исследования", куда они и должны быть включены. Даже опытному врачу иногда трудно правильно оценить воспаление или атрофию. При сильных воспалениях необходимо определить причину и провести соответствующее лечение. Затем следует повторить кольпоскопическое исследование. Кольпоскопическое исследование необходимо и при выявлении причины воспаления или атрофии путем цитологического анализа.

Остается неясным также создание группы III (подозрение на карциному). В своей номенклатуре я отношу по уже изложенным причинам состояния с подозрением на рак к группе 3 (атипические и отклоняющиеся от нормы состояния). В этой группе под номером 3.6 можно найти состояния, вызывающие подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов). В моей номенклатуре 4 группы, и я надеюсь, что дидактические принципы, положенные в основу такого деления, понятны читателю. Основой для диагностики атипической (отклоняющейся от нормы) переходной зоны является уксусно-белый эпителий, т.е. эпителий, окрашивающийся в беловатый цвет при контакте с 5% раствором уксусной кислоты.

В табл. 3 обобщены атипические и отклоняющиеся от нормы состояния по критерию подозрения на рак (нужна ли в каждом конкретном случае биопсия).

Таблица 3.

	Биопсия необязательна	Биопсия необходима
Мозаика	Регулярная	Нерегулярная
	нежная,	разный уровень
	расположена плоско	реакция на уксус ++
	реакция на уксус +	ранимость
Пунктация	Регулярная	Нерегулярная
	нежная,	разный уровень
	расположена плоско	реакция на уксус ++
	реакция на уксус +	ранимость
Лейкоплакия	Нежная,	Бугорчатая,
	слегка выпуклая	папиллярная
		разный уровень
		ранимость
Уксусно-белый эпителий	Нежный, плоский или	Реакция на уксус +++
	слегка над уровнем	длительная,
	реакция на уксус +	разный уровень,
		ранимость
Сосуды	Отсутствие или	Атипические:
	нормальная	путаные,
	межкапиллярная	в форме запятой,
	дистанция	извитые,
		с разрывами,
		трубчатые,
		межкапиллярная
		дистанция
		нерегулярна
Дефект эпителия	Эрозия	Язва, экзофит

В табл. 4 приводятся сгруппированные данные кольпоскопического исследования, исходя из предложений Буша.

Таблица 4. Группировка данных кольпоскопического исследования

Группа I, II - Данные исследования: Без подозрения на рак

Группа IIIa - Данные исследования: Неоднозначно, необходимо контрольное обследование

Группа IIIб - Данные исследования: Незначительные атипические явления, без биопсии, контроль

Группа IV - Данные исследования: Значительные атипические явления, необходима биопсия

Группа V - Данные исследования: Подозрение на рак

Подобное деление на группы, аналогичное таковому для цитологического анализа по Папаниколау, необходимо при профилактических осмотрах женщин для ранней диагностики серьезной патологии. Приняв такое деление и изготовив специальные штампы, можно сэкономить время врача и освободить его от подробных описаний. При таком делении на группы врач может унифицировать оценку состояния. В группу I-II (вне подозрений) внесены состояния плоского эпителия с четкими границами: плоский эпителий - цилиндрический эпителий, эктопия (цилиндрический эпителий), переходная зона (трансформация), а также доброкачественные полипы, кисты и другие изменения в области шейки матки, влагалища и вульвы, например эрозии, воспаления, атрофия.

К группе IIIа причислены состояния, которые нельзя достоверно охарактеризовать при одноразовом кольпоскопическом исследовании, например, небольшое кровоизлияние, кровотечение или тяжелые воспалительные изменения. В группе IIIб объединены данные, приведенные в табл. 3 как отклоняющиеся от нормы - вне подозрения (биопсия не нужна).

В группу IV включены данные исследования, которые с высокой долей вероятности указывают на рак и при которых требуется биопсия.

К группе V (подозрение на рак) отнесены данные, которые уже при макроскопическом осмотре вызывают обоснованное подозрение на рак, а при кольпоскопическом осмотре с большой долей вероятности установлены атипии сосудов и др.

Очень важно описание результатов самого кольпоскопического исследования без дополнительных данных гистологического анализа. Следует использовать международную номенклатуру и не пользоваться устаревшими обозначениями, такими, как, например эритроплакия - красное пятно, что принято при макроскопии. Не следует также использовать термины, принятые в гистологии, например, "паракератоз", "кератоз". Еще одно важное замечание: состояние сосудов часто трудно оценить, однозначная оценка возможна лишь при очень большом увеличении. Кольпоскопическое исследование может выявить лишь отклонение от нормы, но этого достаточно, поскольку в подобных случаях необходимо гистологическое исследование. Только гистолог может дать окончательное заключение об атипии. Многолетний опыт показывает, что даже патологоанатом может затрудняться в гистологической диагностике. Ни кольпоскописты, ни цитологи не должны довольствоваться заключением "Нет оснований для атипии". Оценка состояния сосудов не бывает простой. Для этого необходимо большое увеличение (как правило, 30-кратное).

Атипические сосуды часто встречаются при папилломах-кондиломах, но также и при воспалениях и атрофии. Дифференциальная диагностика атипических сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, биопсия необходима даже в случае отрицательного результата цитологического исследования, когда не выявлена атипия. Гистологи тоже могут ошибаться. Может быть проанализировано недостаточное число срезов. В любом случае необходима повторная биопсия. Если кольпоскопия и цитологическое исследование создают подозрение, необходим гистологический анализ. Для окончательного установления диагноза или снятия подозрения кольпоскопист, цитолог и гистолог должны работать в полном контакте.

H. Bauer

"Классификация и наименования данных кольпоскопического обследования" и другие

Женщина, независимо от возраста, может услышать, что необходимо сдать анализ на атипичные клетки. По результатам данного исследования ставится, либо отвергается такой диагноз, как атипия. Этот не понятный многим термин требует подробного изложения на простом и доступном языке.

Понятие «атипии»и причины возникновения

Слово «атипия» означает отклонение от нормы, то есть что-то нетипичное, неправильное. Оно может быть применено в разных направлениях.

Касательно данного понятия в гинекологии, то здесь подразумевается различные нарушения на клеточном уровне в тканях женских половых органов. Соответственно это некий набор определенных признаков, по которым явно выявлено образование ненормальных клеток тканей и слизистой. Это может проявляться как в неправильном их функционировании, так и в их искаженной структуре.

Чаще всего заболевание возникает на шейке матки, которая в большей степени подвержена определенным воздействиям и повреждениям.

Атипия считается предраковым состоянием, но это еще не онкология и при своевременном и должном диагностировании, хорошо поддается лечению.

Путь к телу матки лежит через ее шейку. В связи с более высокой частотой развития воспалительных процессов в данном органе, возникает больший риск различного рода аномалий и сбоев в процессах клеточного восстановления. Это и приводит изначально к атипии.

Атипичные клетки шейки матки представляют собой новые клетки цервикального канала и шеечных стенок неправильной структуры, при этом отмечаются различные нарушения в их функционировании, количестве и качестве.

Такое явление в большинстве случаев сопровождается весьма бурным ростом новообразования аномальных слоев эпителия шейки. Параллельно этому изменяется и кровоснабжение в этих участках, появляется сосудистая атипия, то есть искажения сосудов.

Атипичные сосуды шейки матки – это сосуды, которые отличаются от нормальных тем, что происходит их численное увеличение и разрастание. Этот процесс может быть как следствием, так и виновником появления атипичных клеток.

Атипия шейки матки, как и все остальные заболевания, предусматривает наличие ряда предшествующих ей причин и процессов, которые являются толчком к развитию данного недуга.

Их насчитывается довольно много, но к основным и определяющим относятся такие факторы:

Все это приводит к воспалительным процессам в эпителиальных слоях и слизистой стенок шейки. В последствии данное воспаление, которое не было вовремя вылечено, или же носило некий инфекционный характер, наряду с рядом дополнительных факторов (обострение хронических заболеваний, нехватка витаминов и т.п.), вызывает изменения клеток.

Диагностика и варианты результатов мазка

Диагностируются атипичные изменения в шейке матки двумя способами:

Оба метода должны проводиться женщинам не только при появлении беспокоящих симптомов, но и при ежегодном рекомендованном осмотре гинеколога. Такое профилактическое обследование позволяет осуществить диагностирование отклонений на ранних стадиях, которые в свою очередь намного лучше поддаются лечению.

Следует отметить, что дисплазия в данном случае практически никак себя не проявляет, и выявляется в большинстве случаев чисто случайно.

Чтобы результаты анализа были наиболее достоверными, необходимо придерживаться основных правил перед сдачей соскоба. К таким относятся:

отсутствие полового контакта не менее 5 дней;
отсутствие менструации;
отказ от применения гелей и смазок;
отсутствие лечения инфекционной болезни за последние пару месяцев.

Достоверность итоговых данных при соблюдении всех перечисленных требований будет в разы выше.

Заключение ставится по стандартизированной схеме полученных результатов, где изучаются формы, структура, количество, качество клеток. В связи с этим материал должен быть забран соответствующим образом (в необходимом объеме и из определенного места).

Результаты подразделяют мазок на типы:

Наличие аномалии считается при результатах второго и третьего типов, при этом ставится диагноз «дисплазия начальной стадии». При четвертом типе – «дисплазия средней стадии» (начало предракового состояния), а вот пятый тип – это запущенные атипичные клетки и сосуды стенок, с переходом в онкологию.

Основные методы лечения

В зависимости от стадии и степени развития заболевания, лечение может быть:

Первое возможно и эффективно тогда, когда атипичные клетки и сосуды выявлены на ранних стадиях образования, а также при присутствии предпосылок к ним. Учитывается возраст женщины, наличие беременностей и родов, размеры участков поражения, наличие хронических и вирусных заболеваний.

Консервативное лечение включает в себя комплексную терапию, направленную на:

снятие воспаления;
остановку развития аномальных процессов;
восстановление микрофлоры влагалища;
укрепление иммунитета.

Подразумевает применение соответствующих медикаментозных препаратов, свечей, а также использование физиотерапевтических процедур (спринцевание лекарственными растворами и т.п.).

Оперативное лечение можно разделить на две группы:

Выбор метода оперативного лечения зависит от стадии и масштабности области поражения. Определяющим является также желание иметь детей в будущем. Так если женщина имеет детей и ей за сорок, то разумнее всего при наличии атипичных клеток будет убрать орган целиком, если есть хотя бы минимальный риск перехода в онкологию.

Вовремя обнаруженные признаки атипии клеток и сосудов шейки матки благодаря своевременной диагностике хорошо поддаются лечению.

Здоровье каждой женщины только в ее руках. Не стоит пренебрегать ежегодными плановыми осмотрами и обследованиями у своего гинеколога. Любое заболевание легче предотвратить, чем лечить.

В результате проведенного осмотра шейки матки под оптическим увеличением оцениваются:

Цвет.
Состояние сосудистого рисунка.
Поверхность и уровень МПЭ.
Стык МПЭ и цилиндрического эпителия (локализация и характер).
Наличие и форма желез.
Реакция на раствор уксуса.
Реакция на раствор Люголя.
Граница образований (четкие или размытые).
Тип эпителия.

Цвет. Зависит от толщины МПЭ, оптической плотности, состояния стромы. Тонкий эпителий выглядит более розовым из-за просвечивающих сосудов. Оптическая плотность МПЭ зависит в большей мере от интенсивности его ороговения. Зоны ороговения обычно более светлые по сравнению с нормальными тканями. Воспалительный процесс в строме, инфильтрация и расширение сосудов в определенной мере также влияют на цвет эпителия и результат кольпоскопии.

Состояние сосудистого рисунка. Наличие разнокалиберных, но с плавной деградацией ветвящихся сосудов, длинных, анастомозирующих друг с другом в виде щеточек, метелок, кустиков, рассматриваются как норма. Атипическими считаются сосуды короткие, в форме непонятных образований (шпильки, штопора, запятой), разной толщины с резкой градацией, не реагирующие на обработку уксусом. Злокачественные процессы сопровождаются обычно пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры.

Состояние желез. При регенерации тканей происходит перекрытие желез плоским эпителием, и некоторое время они остаются открытыми в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь. Они называются открытыми железами. Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление — возникают наботовы кисты (Ovuli Naboti) или закрытые железы.

В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замещены незрелым, зрелым или атипическим эпителием, при этом в определенных ситуациях вокруг отверстий образуется ободок (т.н. ороговевающая железа) - узкое или широкое плоское кольцо беловатого цвета с нечеткими контурами вокруг устья железы. При морфологическом исследовании широкого ободка с явлениями ороговения вокруг выводного протока, возвышающегося над поверхностью ткани, чаще находят признаки эпителиальной дисплазии , поэтому этот признак должен привлечь внимание врача.

РАСШИФРОВКА КОЛЬПОСКОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Нормальная зона трансформации . Возникает в процессе перекрытия зоны цилиндрического эпителия плоским и находится на стыке эпителиев. После обработки раствором Люголя контуры нечеткие.

Белый (ацетобелый) эпителий . Зоны побеления после аппликации уксуса, их не следует путать с лейкоплакией. Белым может стать эпителий с определенными нарушениями в структуре. Он ассоциируется с дисплазией. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и чем она дольше сохраняет этот эффект, тем, как правило, глубже повреждение.

Лейкоплакия . Кольпоскопически представляет собой белое пятно на эпителии шейки матки с нечеткими границами, не резко видимое до обработки растворами, может быть на одном уровне с МПЭ или приподниматься над поверхностью. Следует помнить о том, что предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток невозможно, под лейкоплакией может быть значительное повреждение, поэтому биопсия шейки матки после такого результата кольпоскопии является обязательной.

Пунктация (точечность) . Соответствует старому термину «основа» и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически - зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности. При кольпоскопии видны множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, одинаковые, равномерно расположенные, говорят о т.н. нежной пунктации, соответствующей легкой степени повреждения; при крупных, нерегулярных, четко проявляющихся после обработки уксусом точках говорят о грубой пунктации или выраженной степени повреждения.

Мозаика . Соответствует старому термину «поля». Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризованных зон в зоне трансформации, на которой, однако, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными в виде сети бледных красных линий.

Атипическая зона трансформации . Предполагает наличие типичной зоны трансформации как основного компонента и состоит из следующих признаков: атипические сосуды, ороговевшие железы, белый эпителий, лейкоплакия, мозаика, пунктация. Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий становится атипическим. В связи с этим существует концепция, что CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в атипической зоне трансформации. Тем не менее, эта концепция игнорирует тот факт, что типичные признаки трансформации (открытые и закрытые железы) чаще всего отсутствуют в зонах мозаики и пунктации. Доказано также, что вирусы могут повреждать естественный МПЭ, при этом изменения в эпителии проявляются в виде лейкоплакии, мозаики и пунктации, поэтому описанную картину в диагнозе следует выносить в виде отдельных признаков и термин «атипическая зона трансформации» не использовать.

В последнее время часто встречаются экзофитные кондиломы , которые возникают как проявление папилломавирусной инфекции. Обычно они выступают над поверхностью слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание, бледно-розовой или красноватой окраски, могут быть тонкими, пальцевидными, единичными или в виде сливной цветной капусты. Картина зависит от степени ороговения поверхности кондилом и от их размеров. В последние годы большое внимание уделяется эндофитным формам папилломавирусной инфекции, которые в клинической практике принято называть плоскими кондиломами . Плоские кондиломы характеризуются отсутствием экзофитного роста и, как правило, располагаются на шейке матки, не возвышаясь или слегка возвышаясь над поверхностью эпителия. Специфическая кольпоскопическая картина отсутствует.

Воспаление . Может существенно затруднить трактовку кольпоскопической картины. Воспаление может быть диффузным и локальным. После удаления выделений можно видеть расплывчатые нечеткие точки, красные пятна, обусловленные дилатацией капилляров, после обработки уксусом они становятся беловатыми. После применения раствора Люголя картина приобретает крапчатость и нечеткие контуры.

Атрофия . Как правило, является проявлением недостаточности эстрогенов. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий, легко травмирующийся, неравномерно окрашивается раствором Люголя.

Эндометриоз . При кольпоскопии очаги эндометриоза могут выглядеть как кисты синеватого цвета, кровоточащие линейные или точечные зоны.

Аденоз . Участки цилиндрического эпителия во влагалище.

ЧТО НЕЛЬЗЯ ПОСЛЕ КОЛЬПОСКОПИИ

Если проводилась кольпоскопия без взятия материала с шейки матки на биопсию ("отщипывание кусочка"), то ограничения по поведению отсутствуют. В случае, если биопсия была сделана, то в течении 3-7 дней могут быть тянущие боли внизу живота, кровянистые или коричневые выделения. В ближайшие 7-14 дней или по усмотрению лечащего врача будут ограничения:

Исключить половые контакты.
Нельзя спринцеваться, использовать тампоны
Нельзя пить аспирин и т.п. препараты.
Ограничить любые тяжелые физические нагрузки.
Исключить баню, прием горячей ванны.

Таким образом, расширенная кольпоскопия является одним из хороших и высокоинформативных методов диагностики патологии шейки матки и влагалища.

В нашем медицинском центре помимо обычной, проводится видеокольпоскопия . Это дополнительная, инновационная и высокотехнологичная опция к традиционной кольпоскопии, когда на экран монитора выводится изображение, наблюдаемое врачом гинекологом в окуляре кольпоскопа в реальном времени. Она позволяет врачу наглядно продемонстрировать пациентке патологические изменения: кондиломы наружных половых органов и влагалища, эрозию шейки матки, полипы и т.д.

Сосудистая атипия - грозный кольпоскопический признак. Но и один из самых сложных, особенно при небольшом опыте проведения исследования.
Главное, правильно начинать. Я, по-молодости, часто проскакивала этап простой кольпоскопии, сразу поливая шейку уксусом. Это серьезная методическая ошибка, которую мне удалось победить нелегким трудом над собой.

Начинать осмотр всегда следует при небольшом увеличении, обращая внимание именно на сосудистую сеть. Подэпителиальные сосуды есть всегда. Особенно много их при сопутствующем воспалении, после предыдущего лечения или лучевой терапии, при системных заболеваниях, в постменопаузе. Уточнить ситуацию можно, постепенно добавляя увеличение (хотя бы до 30-кратного) и используя зеленый фильтр.

Самыми пугающими выглядят сосуды над Наботовыми кистами. Они жирные, многочисленные, хитро переплетенные

Как бы страшно это не выглядело, это сосуды типичные. Они древовидно ветвятся и обладают главным признаком

Нормальные сосуды сокращаются под действием уксусной кислоты . В атипических сосудах полностью отсутствует мышечный слой, поэтому после обработки уксусом они никак не меняются. Именно поэтому обработка уксусом проводится "не отрывая глаз от кольпоскопа".

Атипические сосуды обычно расположены хаотично, а форму могут иметь самую причудливую. Они могут быть сильно извитыми, резко обрывающимися, иметь форму шпильки, штопора, запятой, петельки

Грубые, толстые, резко обрывающиеся сосуды, которые нашим поэтам от кольпоскопии напоминают спиленное дерево - очень неблагоприятный признак.

Из области атипической васкуляризации необходимо брать биопсию. Есть гистологическое заключение ничего "плохого" не дает, надо помнить о том, что при точечных биопсиях очень легко промахнуться. Поэтому стоит подумать о повторной, более прицельной, биопсии или сразу выполнять широкую эксцизионную биопсию. Широкие биопсии сводят к минимуму риск "промаха"