Что такое эмболизация сосудов. Эндоваскулярная эмболизация

Эмболизация миомы матки – малоинвазивная процедура, суть которой сводится к прекращению движения крови по артериям, снабжающим миому. В течение и после этой процедуры кровоснабжение здоровой части органа не нарушается. Эта операция возможна благодаря тому, что кровь к миоме поступает по сосудам, находящимся на периферии органа. Сосуды, питающие миому, намного больше, чем те, которые питают здоровый миометрий, их диаметр может достигать 0,5 мм. В эти сосуды вводятся эмболизационные вещества, и останавливается снабжение опухоли кровью. Клетки новообразования замещаются соединительной тканью, что приводит к уменьшению размеров опухоли или даже к её полному исчезновению.

Процедура эмболизации миомы матки

Для проведения эмболизации миомы необходимо под местной анестезией сделать прокол артерии на бедре. Затем в артерию вводят катетер и под контролем рентгенотелевидения проводят к миоме. Движение катетера по артериям не вызывает никаких ощущений и не представляет никакой опасности для здоровья. Когда катетер достиг сосуда, кровоток по которому надо прекратить, в него вводятся эмболизационные вещества. Эмболизационные частицы имеют диаметр 0,5 мм, изготовлены из поливинилалкоголя (инертного полимера, применяемого в медицине). В ходе эмболизации миомы матки перекрываются сосуды, через которые питается опухоль. Эта процедура проводится над всеми миоматозными узлами. Операция длится от 20 до 90 минут, в зависимости от количества новообразований. Также на время проведения операции влияет строение артерий матки, иногда чтобы правильно установить катетер, требуется дополнительное время.

Когда операция закончена, врач в течение 10-20 минут надавливает на место прокола, это делается, чтобы не образовался синяк. Затем на правое бедро пациентки накладывается давящая повязка, которая будет снята через сутки. По окончании всех манипуляций пациентку отвозят в палату, в течение 12 часов ей необходимо соблюдать постельный режим.

Через один или два часа после эмболизации миомы большинство пациенток начинают ощущать болевой синдром в нижней части живота. У каждой женщины своя интенсивность болей: одни сообщают о невыносимой боли, другие отмечают, что боли как при менструации, но их можно терпеть. Все пациентки, независимо от интенсивности болей, получают обезболивающие средства. На следующий день болевой синдром обычно проходит.

Обезболивание после эмболизации

В течение 8 - 12 часов после операции по эмболизации миомы пациентки будут ощущать боли разной степени интенсивности. Это последствия прекращения кровотока по артериям, ведущим к новообразованиям. Для купирования болевого синдрома пациенткам назначается болеутоляющая терапия. По своему желанию женщины могут выбрать один из предложенных методов:

Приём болеутоляющих лекарственных препаратов (диклофенак, парацетамол) орально, введение свечей или инъекции.
Эпидуральная анестезия, которая приводит к онемению нижней половины тела и, как следствие, отсутствию болевого синдрома.
Контролируемая пациентом анестезия: женщина сама путём нажатия на кнопку осуществляет внутривенный ввод болеутоляющих препаратов.

Если женщина выбрала обезболивание 2 или 3 методом, то они вводятся в действие перед эмболизацией.

Преимущества лечения миомы эмболизацией артерий опухоли

По сравнению с другими оперативными методами эмболизация обладает следующими преимуществами:

не меняется качество жизни после операции;
нет кровопотери и, как следствие, нет необходимости в переливании крови;
после эмболизации матка принимает прежние размеры;
после уменьшения размера опухоли прекращается давление на рядом расположенные органы (мочевой пузырь и кишечник);
уменьшается обильность менструальных кровотечений;
операция проводится под местной анестезией;
краткий восстановительный период;
нет шрама после операции;
невысокий процент рецидива миомы;
малотравматичность метода;
сохраняется детородный орган;
возможность проведения эмболизации миомы при множественном поражении матки узлами.

Противопоказания для эмболизации артерий матки

Хотя лечение миомы эмболизацией артерий – это малоинвазивный метод и обладает массой преимуществ, но даже для его применения есть противопоказания:

Невозможность проведения рентгеноконтрастных исследований во время операции. Это может быть связано со следующими причинами: извитость подвздошных сосудов, наличие почечной недостаточности, непереносимость контрастного вещества.
Шеечное расположение миомы.
Субсерозный миоматозный узел на тонкой ножке (из-за высокого риска экспульсии некротизированного узла миомы в брюшную полость).
Активный инфекционный процесс в малом тазу.
Злокачественные новообразования.
Беременность.
Эндометрит.

Осложнения после эмболизации маточных артерий

Эмболизация миомы матки – малоинвазивная операция, поэтому и осложнений после нее намного меньше, чем после полостных операций, но всё же они бывают, хотя и редко. Наиболее частые осложнения - отделение тканей разлагающейся миомы и аменорея.

Около 5% пациенток в течение нескольких месяцев после эмболизации миомы наблюдают отхождение ткани миомы через влагалище. Это не представляет угрозы здоровью, если цервикальный канал свободно проходим, а женщина предупреждена о такой возможности. У небольшой части пациенток ткань миоматозной опухоли по каким-то причинам может задержаться в цервикальном канале, это приводит к возникновению инфекции. В таком случае женщине необходимо сделать выскабливание и гистероскопию.

Около 2% пациенток отмечают постоянную или временную (несколько циклов) аменорею. Постоянная аменорея наблюдается у женщин старше 45 лет.

4.125 4.13 из 5 (16 Голосов)

АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

(по материалам:

1. Артериальная эмболизация в лечении больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата //Вестник травматологии и ортопедии. - 2004. - № 3. - С. 40-44. (С.П.Миронов, А.В.Балберкин, А.К.Морозов, З.Г.Нацвлишвили, А.Ф.Колондаев, Г.И.Хохриков, А.Л.Баранецкий, Ю.В.Буклемишев. ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова, Москва).

2. Возможности артериальной эмболизации в лечении больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата //"Современные проблемы травматологии и ортопедии". Материалы конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области. - Великий Новгород, 2004. - С. 14-15. (А.В.Балберкин, З.Г.Нацвлишвили, А.К.Морозов, Г.И.Хохриков, А.Ф.Колондаев. ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова, Москва).

Эндоваскулярная хирургия - перспективная и быстро развивающаяся область современной медицины. Один из ее методов, рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов - уже более 30 лет используется при лечении повреждений и заболеваний сердечно-сосудистой системы, сосудистых новообразований и мальформаций различных органов, особенно в случае их труднодоступной локализации (1-3). В последние годы этот метод активно совершенствуется, спектр показаний к его применению постоянно расширяется (2, 3, 10, 12, 17, 18, 21).

Одна из ведущих областей использования рентгеноэндоваскулярной окклюзии - онкология. Эмболизация многочисленных патологических сосудов, кровоснабжающих опухолевые узлы, позволяет редуцировать размеры опухоли, замедлить ее развитие, облегчить выполнение оперативных вмешательств и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Селективная эмболизация артерий находит все более широкое применение при комбинированном лечении хорошо васкуляризованных новообразований, в том числе опорно-двигательного аппарата (8, 11, 13, 15, 16, 22), а также как паллиативная методика, дающая возможность улучшить качество жизни больных с неоперабельными злокачественными опухолями и множественными метастазами (9, 20, 23, 24, 25).

При миомах матки эмболизация ветвей маточных артерий позволяет добиться клинических результатов, не уступающих результатам оперативных вмешательств, при сокращении числа и тяжести осложнений, уменьшении сроков госпитализации и значительной экономии материальных затрат на лечение и последующую реабилитацию (4).

Ряд авторов (6, 7, 19) использовали данный метод у пациентов с аневризмальными кистами труднодоступных локализаций - позвоночника и таза. При этом удалось избежать значительного объема кровопотери в ходе последующей операции, а у части больных достичь положительного эффекта без проведения в дальнейшем реконструктивного вмешательства. В случае рецидива выполнялись повторные эмболизации, что не сказалось на конечном результате лечения. Авторы приходят к выводу о необходимости применения предоперационной селективной артериальной эмболизации в комбинированном лечении данной группы больных.

В отдельных публикациях сообщается о возможности серьезных осложнений данного метода (5, 14). Анализ причин осложнений свидетельствует, что это эндоваскулярное вмешательство должно выполняться в условиях ангиографического (рентгенохирургического) кабинета персоналом, имеющим специальную подготовку, с использованием соответствующего высококачественного стандартного инструментария. Тогда оно становится достаточно безопасным и максимально эффективным.

Метод позволяет повысить эффективность комбинированного лечения, снизить риск при обширных оперативных вмешательствах, а иногда и вовсе отказаться от них (6, 7, 15, 19).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Селективная эмболизация артерий применена нами у 34 пациентов с первичными и метастатическими опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (в двух случаях эмболизация проводилась повторно). Возраст больных составил от 14 до 68 лет. Женщин было 20, мужчин - 14.

Метастатическое поражение костей различных отделов скелета имело место в 12 случаях, первичные злокачественные опухоли костей - в 14 (остеогенная саркома у 6-х пациентов, хондросаркома у 5-х, злокачественная гигантоклеточная опухоль у 2-х и примитивная нейроэктодермальная опухоль у одного). У 4-х больных выявлены сосудистые новообразования: гемангиома и гемангиоперицитома костей таза и крестца, плечевой кости, внутренней головки квадрицепса бедра; по 2 случая - аневризмальных кист (костей таза и плечевой кости) и злокачественных мягкотканых опухолей (синовиальная саркома бедра и ангиолейомиосаркома голени).

Селективная либо суперселективная эмболизация артерий и их патологических ветвей? кровоснабжающих опухолевый очаг, при первичных злокачественных опухолях, а также у части пациентов с метастазами аденокарцином, применялись как часть комбинированного лечения.

При остеогенных саркомах, примитивной нейроэктодермальной опухоли эмболизация выполнялась после проведенной ранее химиотерапии в предоперационном периоде. У пациентов с хондросаркомами, злокачественной гигантоклеточной опухолью - за 2-5 дней до оперативного вмешательства.

После выполнения эмболизации ветвей артерий, питающих патологические очаги, пациенты с ангиогенными новообразованиями костей направлялись на лучевую терапию; в одном случае после завершения курса лучевой терапии эмболизация проведена повторно в связи с выявлением при контрольной артериографии резидуального повышенного патологического кровотока в опухоли. Для лечения больной с аневризмальной кистой костей таза метод использован в комбинации с пункционным лечением (дважды с интервалом в 9 месяцев).

Шести больным проводилось паллиативное лечение. У пациентки с повторным обширным рецидивом хондросаркомы плечевой кости и множественным метастатическим поражением легких селективная эмболизация ветвей плечевой и подключичной артерий была выполнена перед паллиативным курсом химиотерапии. При опухолях почки, а также в случае альвеолярной саркомы бедра, сопровождавшихся множественным метастатическим поражением костей таза, позвоночника, селективная эмболизация ветвей, соответственно, внутренней подвздошной артерии и двух сегментарных позвоночных артерий проводилась с целью уменьшения болевого синдрома и замедления роста метастатических опухолевых узлов.

Сроки наблюдения за больными составили от 3 недель до 2,5 лет.

МЕТОДИКА.

Артериальную эмболизацию осуществляли с помощью ангиографического комплекса CAS-800 (Toshiba). Производили катетеризацию общей бедренной артерии по стандартной методике, с установкой интродьюсера соответствующего диаметра (5-6F) и последующим ангиографическим исследованием интересующей области. Применяли катетеры диаметром 5F и 6F без боковых отверстий. В качестве эмболизирующего агента использовали металлические спирали Жантурко 0,038" и 0,021" с волокнами дакрона разного диаметра. Для дистальной эмболизации при отсутствии артериовенозных шунтов вводили гранулы поливинилалкоголя размером 300-500 мкм. Эмболизация частицами поливинилалкоголя требовала постоянного визуального контроля для предотвращения рефлюкса в магистральные сосуды. При необходимости тотальной эмболизации агенты применяли в сочетании. После выполнения эмболизации производили контрольную ангиографию и, если требовалось, - дополнительную эмболизацию.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

При выполнении эмболизации, независимо от используемого эмболизирующего агента, в абсолютном большинстве случаев всех удалось добиться субтотальной или полной редукции патологического артериального кровотока (Рис. 1).

В ходе выполнения последующих оперативных вмешательств выявлена отчетливая зависимость между достигнутой степенью редукции кровотока в опухоли, опухолевом ложе и более крупных артериях, тесно контактирующих с опухолью, - и интенсивностью кровотечения из опухолевого ложа в ходе выделения опухоли. Эмболизация крупных артериальных ветвей, тесно контактирующих с опухолевым очагом, позволяла избежать риска интенсивных интраоперационных кровотечений.

Тем не менее абсолютная величина кровопотери при объемных операциях по поводу первичных злокачественных и метастатических опухолей в целом оставалась значительной: 400-2100 мл при тотальной редукции патологического кровотока и 3500-7500 при невозможности достичь полноценной эмболизации. Средняя кровопотеря составила 2,5 л.

В послеоперационном периоде заживление ран прошло первичным натяжением, без осложнений, которые могли бы быть связаны с нарушением местного кровообращения при выполнении артериальной эмболизации.

При паллиативном лечении отмечалось быстрое и выраженное уменьшение болевого синдрома. Эффект сохранялся весь период наблюдения за этими пациентами (от 3 недель до 2 месяцев).

У пациентов с аневризмальными кистами комплексный подход, включавший артериальные эмболизации, в том числе повторные, и пункционное лечение, сопровождался улучшением структуры патологических очагов, уменьшением их размеров.

Так, у пациентки с аневризмальной кистой костей таза после выполнения эндоваскулярного вмешательства и последующей пункционной терапии в течение 3-х месяцев практически полностью исчезли болевой синдром при ходьбе и хромота. На контрольных Р-граммах через 6, 12 и 18 месяцев сохраняются благоприятные изменения структуры патологического очага, уменьшение его размеров. Реконструктивное оперативное вмешательство отложено по настоянию пациентки.

Ранний постэмболизационный период проходил без выраженных осложнений. У большей части больных отмечались незначительный кратковременный подъем То тела (до субфебрильных значений) и небольшие боли в области редукции кровотока. Лишь в одном случае, у пациентки с обширным метастазированием альвеолярной саркомы в Th6-8 позвонки и средостение, через сутки после эмболизации двух сегментарных позвоночных артерий То тела поднялась до фебрильных значений, появились признаки интоксикации, что мы связали с некрозом опухоли. На фоне назначения антибиотиков и инфузионной терапии проявления острой воспалительной реакции были купированы в течение 4-х дней.

Ни в одном случае не отмечено признаков нарушения кровотока по магистральным сосудам конечности или клинически значимой ишемии области редукции кровотока.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

По данным литературы, эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудов в наибольшей степени зависит от достигнутой степени редукции кровотока в патологическом очаге (16). Полученные нами результаты подтверждают этот вывод. Величина интраоперационной кровопотери у наших больных в случае достижения тотальной редукции патологического кровотока была намного меньше, чем при неполной. При паллиативном лечении пациентов с метастатическими поражениями скелета быстрое и выраженное (вплоть до полного исчезновения) уменьшение болей достигалось в случае тотальной или субтотальной редукции кровотока в патологическом очаге (у 4-х больных из 6-и). В противном случае болевой с-м уменьшался только через 2-3 недели и в меньшей степени.

Мы согласны с мнением Manke с соавт. (16), что эффективность метода зависит в первую очередь от достигнутой степени редукции патологического кровотока в самой опухоли. Вместе с тем, по нашему мнению, для хода операции не меньшее значение имеет и уменьшение кровотока в опухолевом ложе, позволяющее существенно сократить кровопотерю.

Полная или субтотальная редукция патологического кровотока не всегда технически осуществима. Например, при опухолевом поражении позвоночника приходится считаться с наличием сосудистых коллатералей, с одной стороны, и возможностью нарушения спинального кровообращения, с другой (20).

Проведение артериальных эмболизаций при опухолях больших размеров, кровоснабжающихся за счет нескольких крупных ветвей магистральной артерии или из разных сосудистых бассейнов, может быть сопряжено с риском развития ишемии и некроза мягких тканей (2, 3).

Из-за невозможности достичь полной редукции патологического артериального кровотока в связи с риском осложнений или наличием развитых коллатералей приводит к тому, что уменьшение интраоперационной кровопотери может колебаться в широких пределах, по данным разных авторов - от 1,5 до 4 раз.

При планировании оперативного вмешательства, во время артериографии мы особое внимание уделяли анализу взаимоотношений магистральных артерий и их ветвей с опухолью, опухолевым ложем, имея ввиду возможные технические трудности в ходе операции. В случае необходимости проводили селективную или суперселективную эмболизацию артерий, не вовлеченных непосредственно в опухолевый процесс, но подверженных высокому риску повреждения в ходе выделения опухоли (Рис. 2).

Вместе с тем мы избегали избыточной редукции местного кровотока, которая при недостаточности коллатерального кровообращения могла бы привести к выраженной ишемии и некротическим изменениям мягких тканей. Необходимо также исключить возможность нарушения кровообращения в жизненно важных органах, магистрального кровообращения в конечности (2, 3).

По нашему мнению, селективная эмболизация артерий должна быть частью комплекса мер, направленных на уменьшение кровопотери при оперативных вмешательствах у больных с обширными или высоковаскуляризованными опухолями и опухолеподобными заболеваниями скелета, и использоваться наряду с такими мерами как интраоперационная реинфузия крови, реинфузия дренажной крови в раннем послеоперационном периоде и др.

Следует отметить, что после достижения выраженной редукции кровотока начинают происходить процессы его частичного восстановления - реканализация, развитие сосудистых коллатералей. Прогрессирующий рост опухолевого очага сопровождается повторным развитием патологической сосудистой сети.

В связи с этим многие авторы при развитии отрицательной клинической или рентгенологической динамики ранее рекомендовали повторное, даже неоднократное выполнение артериальных эмболизаций с целью восстановления достигнутого положительного результата.

Использование для эмболизации современных средств (металлические спирали, гранулы поливинилалкоголя, акриловый клей) позволяет достичь надежного прекращения кровотока и получить лучшие и более стойкие результаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Артериальная эмболизация, проводимая в сроки 2-7 дней до выполнения сохранной операции у больных с высоковаскуляризованными злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата, является одним из основных методов профилактики массивной интраоперационной кровопотери и должна применяться наряду с интраоперационной реинфузией и реинфузией дренажной крови.

При гемангиомах, аневризмальных кистах костей таза, позвоночника метод должен использоваться как этап комбинированного лечения. Однако выраженное улучшение клинического течения и рентгенологических проявлений заболевания после артериальной эмболизации в некоторых случаях позволяют отказаться от дальнейшего лечения.

Как паллиативная мера, направленная на уменьшение выраженности болевого синдрома и частичный регресс опухолевого очага, артериальная эмболизация показана при неоперабельных высоковаскуляризованных первичных и метастатических опухолях.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Гранов А. М., Тютин Л. А., Таразов П. Г., Гранов Д. А. Современные технологии диагностики и комбинированного хирургического лечения опухолей печени // Вестник российской академии медицинских наук. - 2003. - № 10. - С. 51-54.

2. Никишин Л.Ф., Попик М.П. Клинические лекции по рентгеноэндоваскулярной хирургии. - Львов, Кобзар. - 1996. - С. 50-52.

3. Фишер М.Е., Мавричев А.С., Дударев В.С., Жолнерович Е.М. Справочник по рентгеноэндоваскулярным вмешательствам. - Минск, 1995. - С. 33-36; 43-45; 51-52.

4. Baker C.M., Winkel C.A., Subramanian S., Spies J.B.Estimated costs for uterine artery embolization and abdominal myomectomy for uterine leiomyomata: a comparative study at a single institution // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2002. - Vol. 13. - No. 12. - P. 1207-1210.

6. DeRosa G.P., Graziano G.P., Scott J. Arterial embolization of aneurismal bone cyst of the lumbar spine. A report of two cases // J. Bone Jt. Surg. - 1990. - Vol. 72 (A). - No 5. - P. 777-780.

7. Boriani S., De Iure F., Campanacci L., Gasbarrini A., Bandiera S., Biagini R., Bertoni F., Picci P. Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: report on 41 cases // Spine. - 2001. - Vol. 26. - No. 1. - P. 27-35.

8. Bose B. Primary osteogenic sarcoma of the skull // Surg. Neurol. - 2002. Vol. - 58. - No. 3-4. - P. 234-240.

9. Camma C., Schepis ., Orlando A., Albanese M., Shahied L., Trevisani F., Andreone P, Craxi A, Cottone M. Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials // Radiology. - 2002. - Vol. 224. - No. 1. - P. 47-54.

10. Daeubler B, Anderson SE, Leunig M, Triller J. Hemorrhage secondary to pelvic fracture: coil embolization of an aberrant obturator artery // J. Endovasc. Ther. - 2003. - Vol. 10. - No. 3. - P. 676-680.

11. Eustatia-Rutten C. F. A., Romijn J. A., Guijt M.J., Vielvoye G.J., van den Berg R., Corssmit E.P.M., Pereira A.M., Smit J.W.A. Outcome of palliative embolization of bone metastases in differentiated thyroid carcinoma // J. Clin. End. Metab. -2002. - Vol. 88. - No. 7 - P. 3184-3189.

12. Hagiwara A., Minakawa K., Fukushima H., Murata A., Masuda H., Shimazaki S. Predictors of death in patients with life-threatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization // J. Trauma. - 2003. - Vol. 55. - No. 4. - P. 696-703.

13. Hekster R.E., Luyendijk W., Tan T.I. Spinal cord compression caused by vertebral haemangioma relieved by percutaneous catheter embolisation // Neuroradiol. - 1972. - Vol. 3. - P. 160-164.

14. Kritpracha B, Pigott JP, Price CI, Russell TE, Corbey MJ, Beebe HG.

Distal internal iliac artery embolization: a procedure to avoid // J. Vasc. Surg. - 2003. - Vol. 37. - No 5. - P. 943-948.

15. Lin P.P., Guzel V.B., Moura M.F., Wallace S., Benjamin R.S., Weber K.L., Morello F.A. Jr, Gokaslan Z.L., Yasko A.W.Long-term follow-up of patients with giant cell tumor of the sacrum treated with selective arterial embolization // Cancer. - 2002. - Vol. 95. - No. 6. - P. 1317-1325.

16. Manke C, Bretschneider T, Lenhart M, Strotzer M, Neumann C, Gmeinwieser J, Feuerbach S. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preoperative particle embolization on intraoperative blood loss // Am. J. Neuroradiol. - 2001. - Vol. 22. - P. 997-1003.

17. Nagata Y., Mitsumori M., Okajima K., Mizowaki T., Fujiwara K., Sasai K., Nishimura Y., Hiraoka M., Abe M., Shimizu K., Kotoura Y.

Transcatheter arterial embolization for malignant osseous and soft tissue sarcomas. II. Clinical results // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1998. - Vol. 21. - No 3. - P. 208-213.

18. Misasi N, Sadile F. Selective arterial embolization in orthopaedic pathology. Analysis of long-term results // Chir. Organi Mov. - 1991. - Vol. 76. - No. 4. - P.311-316.

19. Papagelopoulos P.J., Choudhury S.N., Frassica F.J., Bond J.R., Unni K.K., Sim F.H. Treatment of aneurysmal bone cysts of the pelvis and sacrum // J. Bone Jt. Surg. - 2001. - Vol. 83-A. - No. 11. - P. 1674-1681.

20. Prabhu V.C., Bilsky M.H., Jambhekar K., Panageas K.S., Boland P.J., Lis E., Heier L., Nelson P.K. Results of preoperative embolization for metastatic spinal neoplasms // J. Neurosurg. - 2003. - Vol. 98 (2 Suppl). - P. 156-164.

21. Pritsch T., Pritsch M., Halperin N. Therapeutic embolization for late hemarthrosis after total knee arthroplasty. A case report // J. Bone Jt. Surg. - 2003. - Vol. 85-A. - No. 9. - P. 1802-1804.

22. Torigoe T., Higure A., Hirata K., Nagata N., Itoh H. Malignant hemangiopericytoma in the pelvic cavity successfully treated by combined-modality therapy: report of a case // Surg. Today. - 2003. - Vol. 33. - No. 6. - P. 479-482.

23. Vogl T.J., Mack M.G., Balzer J.O., Engelmann K., Straub R., Eichler K., Woitaschek D., Zangos S. Liver metastases: neoadjuvant downsizing with transarterial chemoembolization before laser-induced thermotherapy // Radiology. - 2003. - Vol. 229. - No. 2. - P. 457-464.

24. Walker M.P., Yaszemski M.J., Kim C.W., Talac R., Currier B.L. Metastatic disease of the spine: evaluation and treatment // Clin. Orth. Rel. Res. - 2003. - No. 415 Suppl. - P. s165-s175.

25. Wunder J.S., Ferguson P.C., Griffin A.M., Pressman A., Bell R.S. Acetabular metastases: planning for reconstruction and review of results // Clin. Orth. Rel. Res. - 2003. - No. 415 Suppl. - P. s187-s197.

	Рис. 1 а Больная Х., 26 лет. Злокачественная гигантоклеточная опухоль проксимального отдела правой плечевой кости. Высокая васкуляризация опухоли, наличие большого количества патологических сосудов.
	Рис. 1 б. Та же больная после эмболизации артериальных ветвей, кровоснабжающих опухоль. Полная редукция патологического кровотока.
	Рис. 2 а Больная С., 15 л. Хондросаркома левой лонной кости. Запирательная артерия натянута над опухолью, что может создать технические трудности при ее выделении в ходе операции.
	Рис. 2 б Та же больная. Кровоток по запирательной артерии редуцирован. Технических трудностей при последующей операции не отмечено.

Применение в медицине

Эмболизация применяется для лечения широкого спектра патологий разных органов.

Кровотечения

Лечение производится с целью окклюзии:

Новообразования

Лечение применяется для замедления или остановки кровоснабжения опухоли, что приводит к уменьшению её размеров. Эмболизация используется при:

злокачественных поражениях печени; наиболее частый диагноз - гепатоцеллюлярная карцинома (синонимы: гепатоцеллюлярный рак - ГЦР, злокачественная гепатома, печёночно-клеточный рак ). Основные методы лечения - эмболизация мелкими частичками (TAE) и трансартериальная химиоэмболизация (TACE);
поражении почек;

Прочее

О процедуре

Эмболизация - это малоинвазивная процедура, альтернативная хирургическому вмешательству. Лечение направлено на предотвращение кровоснабжения определенных органов, тканей, структур организма, что помогает уменьшить размеры опухоли или блокировать аневризму .

Эмболизация выполняется эндоваскулярно врачом-радиологом, с использованием установки для рентгенохирургических (интервенционных) процедур. В большинстве случаев она проводится с минимальным обезболиванием либо без него, хотя это зависит от органа, который подвергается лечению. Такие процедуры как эмболизация аневризмы сосудов головного мозга или воротной вены обычно проходят под общей анестезией.

Доступ к эмболизируемому сосуду производится с помощью катетера и направителя. Иногда он затруднителен и требует больших временных затрат - всё зависит от того, какой именно орган подвергается лечению. Если точная локализация артерии или вены , снабжающей патологическое образование, неизвестна, применяется цифровая субтракционная ангиография (DSA). Полученные изображения используются радиологом для получения доступа к нужному сосуду путём выбора подходящего катетера и проволочного направителя, в зависимости от очертаний анатомических структур, окружающих этот сосуд.

После осуществления доступа к сосуду начинается собственно лечение. Обычно для этого используются искусственные эмболы следующих типов:

спирали;
частицы;
желатиновая губка («гель-пена»);
цилиндры;
баллоны.

Эмболы вводятся в сосуд, после чего выполняется ещё одна серия ангиографических снимков, чтобы проконтролировать, насколько успешным был этот этап лечения.

Материалы и изделия для эмболизации

Жидкие эмболизирующие материалы , используемые для лечения АВМ , могут свободно проникать через сложные сосудистые разветвления, что очень удобно для хирурга: отпадает необходимость установки катетера в каждый отдельно взятый сосуд. Примеры таких жидкостей - липиодол, ONYX.

N-бутил-2-цианоакрилат (NBCA) - быстродействующее жидкое вещество, очень похожее на клей, продаваемый под торговой маркой «SuperGlue », которое полимеризуется сразу же после контакта с ионами. Кроме того, оно вступает в экзотермическую реакцию, разрушающую сосудистую стенку. Вследствие того, что процесс полимеризации протекает очень быстро, использование этого эмболизирующего материала доступно только опытному хирургу. В течение процедуры хирург должен обязательно промывать катетер до и после введения NBCA, иначе эмболизирующий агент может полимеризоваться внутри катетера. После введения вещества следует быстро извлечь катетер, иначе он приклеится к сосуду. Для уменьшения скорости полимеризации к цианоакрилату могут добавляться масла.
Липиодол (этиодол) - очень вязкий материал, исходными компонентами которого являются масло семян опийного мака , а также иод. Липиодол обычно используется для химиоэмболизации , главным образом при злокачественных гепатомах , поскольку такие опухоли поглощают иод. Так как период полувыведения липиодола составляет пять дней, эмболизация сосудов является временной.

Склерозирующие материалы уплотняют эндотелиальную выстилку сосудов. Они проявляют своё эмболизирующее воздействие гораздо медленнее, чем жидкие эмболизирующие материалы. Tаким образом, они не могут применяться для сосудов с интенсивным кровотоком и крупных.

Этанол применяется для постоянной эмболизации и очень подходит для лечения АВМ. Алкоголь денатурирует белки эндотелия и активирует систему свёртывания крови для образования кровяного сгустка не сразу - должен пройти определённый промежуток времени. Поэтому некоторые хирурги применяют эмболизацию съёмными баллонами, останавливающими кровоток на то время, пока не начнёт действовать этанол. В больших количествах этиловый спирт проявляет системную токсичность для организма и может вызвать компартмент-синдром. Помимо прочего, инъекции этого вещества весьма болезненны.
Этаноламина олеат - этот материал для постоянной эмболизации применяется для склерозирования варикозных вен пищевода . Cодержит 2 % бензилового спирта , поэтому его применение менее болезненно, сравнительно с этанолом. Однако в больших дозах может приводить к гемолизу и почечной недостаточности .
Сотрадекол используется для лечения неглубоких варикозно расширенных вен на ногах. Этот материал используется уже на протяжении длительного времени, и его лечебное воздействие доказано. Однако у 30 % пациентов он вызывает гиперпигментацию. Его применение менее болезненно, сравнительно с этанолом.

Эмболизирующие микрочастицы используются лишь для мелких артерий и прекапиллярных артериол . Кроме того, они пригодны для лечения глубоко расположенных артериовенозных мальформаций (АВМ). Недостатком применения мелких частичек является сложность их введения в нужный сосуд. Все эти частицы проницаемы для излучения, поэтому их трудно обнаружить на рентгеновских снимках в том случае, если перед введением в сосуд они не были пропитаны рентгеноконтрастным веществом.

Эмболизирующая желатиновая губка («гель-пена») вызывает временную - в течение пяти недель - окклюзию сосудов. Действует путём впитывания жидкости и закупорки сосуда. Состоит из нерастворимого в воде желатина, поэтому кусочки губки могут передвигаться на заметное расстояние, закупоривая капилляры . Воспрепятствовать этому и сосредоточить эмболизирующую губку в определённом месте можно путём формирования «сэнвича с желатиновой губкой»: на участок, где требуется окклюзия, помещается спираль, после чего через катетер вводятся кусочки губки, оседающие внутри витков.
Поливинилалкоголь (PVA) - материал для перманентной эмболизации. Это мельчайшие шарики размером 50-1200 мкм . Введение частичек поливинилалкоголя не всегда приводит к механической окклюзии сосудов, а иногда может вызывать реакцию воспаления . К сожалению, вследствие того, что форма частичек PVA не является идеально шарообразной, они имеют тенденцию к агрегированию, что может приводить к весьма нежелательным последствиям, отрицательно сказываясь на результатах процедуры. Во-первых, это может быть окклюзия более крупных проксимальных сосудов, во-вторых - так называемая «псевдоэмболизация» целевого сосуда, когда спустя несколько дней сомкнутые группы частичек PVA распадаются, делая окклюзию сосуда недостаточной.
Акрилово-желатиновые микросферы (акриловые микросферы с желатиновым покрытием) - в настоящее время это лучшие изделия для перманентной эмболизации мелкими частицами. Они похожи на частички PVA, но их форма идеально сферическая, и потому они не слипаются вместе. Такие микросферы хрупкие, и при использовании в узких катетерах на них могут образоваться трещины.

Приспособления для механической окклюзии подходят для любых сосудов. Кроме того, их преимуществом является возможность точного размещения: при установке они помещаются непосредственно в том месте сосуда, где заканчивается катетер.

Эмболизирующие спирали могут использоваться при артериовенозных мальформациях , аневризмах , травматических повреждениях. Они очень хорошо подходят для сосудов с интенсивным кровотоком, поскольку вызывают немедленное тромбообразование. Изготавливаются из платины или нержавеющей стали . Сама по себе спираль не способна вызывать механическую окклюзию, но её установка приводит к тромбообразованию , чему в немалой степени способствуют волокна полиэтилентерефталата («дакрона»), которыми обвит металл спирали. Изготовленная из металла спираль хорошо просматривается на рентгеновских снимках, хотя очень крупные спирали могут затруднять их чтение. Изогнутость катетера может способствовать деформации спирали. Кроме того, существует вероятность (хотя и небольшая) смещения спирали от первоначального положения.
Съёмные баллоны применяются при лечении АВМ и аневризмы. Такой баллон легко помещается в нужный сосуд, затем наполняется физраствором через односторонний клапан. Ток крови в сосуде прекращается, и эндотелий разрастается вокруг баллона до тех пор, пока перекрытый сосуд не зарастёт соединительной тканью . К сожалению, в ряде случаев давление в баллоне может превысить давление крови , и потому он может лопнуть и выйти из строя. Если, напротив, давление в баллоне ниже, чем кровяное давление, он может сжаться и переместиться в другое место.

Преимущества технологии

Это малоинвазивная процедура
Не оставляет рубцов
Малый риск инфицирования
Общая анестезия используется очень редко или не применяется
Быстрое время восстановления пациентов
Высокая эффективность по сравнению с другими процедурами
Сохраняет целостность анатомических структур и фертильность

Недостатки метода

Успешность процедуры зависит от квалификации и опыта хирурга
Существует вероятность попадания эмболов в здоровые ткани
Подходит не каждому
Вероятны рецидивы

См. также

Аневризма сосудов головного мозга
Интервенционная радиология (рентгенохирургия) (англ.) русск.

Примечания

Ссылки

Сайт для пациенток, страдающих фибромой, которые сравнивают хирургическое лечение и эндоваскулярные процедуры при этой патологии (англ. )
(англ. )
Информация по эмболизации сосудов головного мозга (англ. )
eMedicine: Эмболизация (англ. )
Аневризма сосудов головного мозга: принципы исследований (англ. )

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Эмболизация" в других словарях:

- (ЭМА) одно из современных направлений оперативного лечения заболеваний матки, заключающееся в пункции артерии на бедре, катетеризации сосудов матки и введении частичек специального эмболизационного препарата. Содержание 1 Показания к… … Википедия

Введение различных веществ для уменьшения просвета или полной окклюзии кровеносных сосудов при врожденной артериовенозной мальформации (см. Ангиома), ангиодисплазии, злокачественных опухолях или разрыве артерии. С помощью рентгенологического… … Медицинские термины

ЭМБОЛИЗАЦИЯ, ЭМБОЛИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ - (therapeutic emboliwtion) введение различных веществ для уменьшения просвета или полной окклюзии кровеносных сосудов при врожденной артериовенозной мальформации (см. Ангиома), ангиодисплазии, злокачественных опухолях или разрыве артерии. С… … Толковый словарь по медицине

Гломусная опухоль МКБ 10 D18 … Википедия

НУЗ Дорожная клиническая больница на Станции Новосибирск Главный ОАО РЖД … Википедия

Внутрисосудистая, или иначе эндоваскулярная хирургия является относительно новым направлением в медицине. Это на сегодняшний день, пожалуй, одна из самых передовых и перспективных медицинских отраслей, открывающая перспективы лечения недугов, связанных с поражением кровеносных сосудов и протоков, находящихся внутри органов.

Эндоваскулярная хирургия опирается на различные методы механического и лекарственного (фармацевтического) воздействия на сосуды, принимающие активное участие в процессе кровоснабжения пораженных органов и систем организма. Это позволяет получить нужный терапевтический эффект.

2. Как проводится операция?

Сосудистая система человека представляет собой густую сеть, которая охватывает весь организм, вплоть до самых периферических его участков. По этим питательным «трубопроводам» медицина научилась подводить к страдающим органам миниатюрный инструментарий – катетеры, стенты, спирали, окклюдеры и проч. В диаметре такие инструменты обычно не превышают полутора-двух миллиметров. Их вводят в доступный сосуд через прокол, и затем продвигают уже внутри сосудистой системы до нужной области. Выполняется эта манипуляция под контролем соответствующей рентгено-телевизионной аппаратуры . Этот современный способ контроля стал возможен благодаря инновационным технологиям, позволившим получить объемную картинку внутренности сосуда с помощью обработки цифрового изображения. Для получения такой подробной картинки, позволяющей исследовать изображение в мельчайших деталях, необходимы минимальные дозы рентгеновского облучения. Таким образом, оперирующий хирург полностью контролирует ход операции , точно манипулируя эндоваскулярным инструментарием и направляя его в заданное место установки.

3. Возможности эндоваскулярной хирургии

Какие основные процедуры возможно провести с помощью эндоваскулярной хирургии:

баллонная ангиопластика;
стентирование;
устранение тромбов с помощью кава-фильтров;
наложение внутрипеченочного шунта;
эмболизация.

Баллонная ангиопластика и стентирование призваны восстановить (или сохранить) просвет закрывшегося кровеносного сосуда. Установление кава-фильтров позволяет с помощью этих особым образом устроенных конструкций улавливать кровяные сгустки, могущие закупорить важные сердечные артерии. Внутрипеченочное шунтирование используется для лечения состояний, возникающих при циррозе печени.

4. Эндоваскулярная эмболизация опухоли

Всем хорошо известно, что жизнедеятельность опухоли происходит за счет сосудов, доставляющих ей питание. Если же эти сосуды перекрыть, опухоль лишается жизнеобеспечения. Именно на это направлена процедура закрытия просветов сосудов, подходящих к опухоли, называемая эмболизацией . В большинстве случаев она дает возможность больному обойтись без хирургического вмешательства. Удаление новообразования происходит естественным путём.

Кроме того, метод эндоваскулярной эмболизации успешно применяют для перекрытия кровоточащего сосуда, предупреждая тем самым риск развития кровотечения и снижая вероятность возможных негативных для пациента последствий.

Проводятся эндоваскулярные процедуры под местной анестезией , и буквально через несколько дней пациент может покинуть лечебное учреждение.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – современная процедура, которая позволяет избавиться от миомы (доброкачественной опухоли) без операции. При ее проведении в артерии, питающие новообразование, вводятся шарики пластификатора, которые блокируют кровоток. В результате клетки миомы погибают. Осложнения после эмболизации редки, в течение первого года после нее необходим периодический контроль состояния матки методом УЗИ .

Показания к эмболизации

Растущей миоме матки;
Больших размеров новообразования;
Недоступности хирургических методов вмешательства;
Обильных кровотечениях;
Сильной боли;
Желании женщины сохранить орган.

Противопоказания

Процедура не проводится при:

Воспалительных заболеваниях;
Аллергии на используемый для закупорки сосудов препарат;
Беременности;
Наличии в организме злокачественной опухоли;
Почечной недостаточности (это затрудняет применение контрастного препарата).

Относительными противопоказаниями являются:

Быстрый рост миомы;
Субсерозный (поверхностный) узел на тонкой ножке.

Подготовка к ЭМА

Перед процедурой пациентке необходимо пройти следующие исследования:

Утром перед госпитализацией нужно отказаться от еды и воды. Некоторые специалисты советуют накануне вечером также не принимать пищу. С паха и бедер необходимо удалить волосы. Если у пациентки присутствует варикоз, то ей рекомендуется за неделю до эмболизации начать носить компрессионный трикотаж. Если больная волнуется, ей сделают инъекцию успокоительного средства за полчаса до процедуры.

Ход ЭМА

Процедура выполняется в условиях рентгено-ангиографического кабинета. Наркоз, как правило, местный. При больших размерах новообразования назначают эпидуральную анестезию. Иногда перед ЭМА проводят выскабливание (соскоб со всей внутренней поверхности матки). Пациентке устанавливают катетер в вену на руке и в мочевой пузырь.

Женщине совершают разрез в паховой области и вводят катетер в бедренную артерию. Его диаметр всего несколько миллиметров, поэтому шрам будет практически не заметен. Сначала в него вводится контрастное вещество для лучшей визуализации сосудов. Эмболизация проходит под контролем рентгена, доза излучения минимальна.

Катетер достигает питающих миому кровеносных сосудов. В него вводятся шарики эмболизационного препарата. Они могут состоять из различных материалов, но чаще всего применяется продукция компании Biosfere Medical. Такие шарики изготовлены из акрила с желатиновым покрытием. Это обеспечивают их упругость и неслипаемость – важные качества для подобных препаратов. Шарики блокируют артерии, и кровоснабжение по ним прекращается. Катетер извлекается. На прокол накладывается давящая повязка.

Сам узел может “родиться” через некоторое время. Иногда приходится применять медикаментозный аборт для выхода новообразования из матки. В некоторых случаях после уменьшения миомы становятся возможны другие методы удаления, которые позволят окончательно от нее избавиться.

Видео: эмболизация маточных артерий

Восстановительный период

После ЭМА пациентку отвозят в палату. В первые сутки за ней активно наблюдают. Она периодически принимает обезболивающие средства. Незначительное недомогание – это нормальная реакция организма на отмирание миомы. Оно обычно проходит в течение 2-3 дней. В государственных больницах госпитализация длится в среднем 6 дней, в частных – выписать пациентку стараются как можно раньше.

При сильной интоксикации проводится инфузионная терапия. В вену вводится раствор электролитов, а в мочевой пузырь катетер. Это способствует удалению из организма контрастного вещества и снижению симптомов интоксикации.

Важно! После выписки пациентке нужно в течение недели ограничить физический труд, исключить поднятие тяжестей, посещение бани или сауны. Первое УЗИ производят через 7 дней, второе – через месяц. Дальнейшая тактика строится исходя из отклика миомы на эмболизацию. Половую жизнь рекомендуется начинать после окончания первой менструации.

Осложнения

После эмболизации маточных артерий при миоме матки пациентки могут столкнуться со следующими последствиями:

Результаты ЭМА

Небольшие опухоли удаляются сразу, крупные новообразования после эмболизации постепенно уменьшаются в размерах. Через год их размер снижается в 4 раза. Сами клетки крупных миом замещаются соединительной тканью. Иногда требуется повторное ЭМА.

Самое частое беспокойство пациенток – это возможность беременности после ЭМА. Процедура ухудшает кровоснабжение матки, что может сказаться на состоянии плода. Часто приходится принимать специальные препараты вплоть до родов. Для того чтобы кровоснабжение восстановилось, стоит планировать беременность по истечении года после эмболизации.

Образование спаек после процедуры может препятствовать зачатию. Хотя такой риск существует при использовании любой методики по борьбе с миомой. В некоторых случаях нарушается рост эндометрия (внутренней поверхности матки) в результате нарушения его кровоснабжения. Это препятствует формированию плаценты при прикреплении оплодотворенной яйцеклетки. В результате беременность не наступает.

Альтернатива ЭМА

Эмболизация артерий чревата рядом осложнений, поэтому в современной практике ее рекомендуют, если имеются противопоказания для гистероскопии с резекцией или лапароскопии (удаление опухоли с доступом из шейки матки или через прокол в брюшной полости). С одной стороны, остановка кровоснабжения миомы выглядит менее травматичной, но фактически она является более грубым вмешательством в организм с не всегда прогнозируемыми последствиями.

Выбор методики зачастую зависит от личной позиции врача-гинеколога , а не от конкретных показаний или противопоказаний. Поэтому до принятия решения важно найти специалиста, который вызывает доверие, который показал свою компетентность. Врачи сходятся в том, что эмболизацию можно однозначно рекомендовать женщинам в пре- и постклиматическом периоде, которые уже не планируют зачатие.

Стоимость ЭМА, порядок получения квоты

Процедура может быть проведена бесплатно по полису ОМС, т.к. она относится к высокотехнологичным видам помощи, на которые выделяются целевые средства. Поскольку количество этих средств ограничено, то назначение ЭМА осуществляют согласно квотам – в первую очередь идут определенные группы населения, другие получают помощь согласно очереди.

Количество бесплатных процедур зависит от региона. Для получения квоты необходимо обратиться к консультирующему гинекологу или непосредственно к специалистам государственного медицинского учреждения, в котором проводится ЭМА. Заключение выдает специальная комиссия.

Цена на проведение ЭМА довольно высока и составляет в среднем 100 000 – 200 000 рублей. Такая стоимость связана с использованием дорогого высокоточного оборудования, а также с необходимостью госпитализации.

Лучшие медицинские учреждения, осуществляющие ЭМА

Эмболизация маточных артерий разрешена к использованию в России, начиная с 1998 года. Соответствующий приказ был подписан Минздравом РФ. Первая процедура была проведена в 2001 году профессором Капрановым С.А. Сегодня это один из лучших специалистов в стране, занимающийся данным вопросом. Он принимает в Москве в Центре эндоваскулярной хирургии. Стоимость ЭМА составляет 140 000 – 200 000 рублей.

Также в столице работает ученик С. А. Капранова Борис Юрьевич Бобров. Он провел свою первую эмболизацию в 2002 году. Он имеет ряд публикаций и премий за свои научные разработки. Б. Ю. Бобров принимает пациентов и проводит ЭМА в Европейской клинике. Полная стоимость процедуры составляет 215 000 – 225 000 рублей.

Бесплатно (по квоте) можно пройти эмболизацию в Волынской клинической больнице №1. Есть возможность осуществить процедуру платно, цена вопроса составляет 40 000 рублей. Проводит эмболизацию маточных артерий заведующий отделением, к.м.н. Шелеско Андрей Анатольевич. Он периодически проходит стажировку за границей, участвует в семинарах и научных сессиях, что позволяет ему быть в курсе последних методов и разработок, как российских, так и западных врачей.

В Ленинградской области (в городе Сестрорецке) можно отметить государственную больницу №40, заслужившую много положительных отзывов от пациентов. Многие стараются сделать все исследования и саму эмболизацию именно в этом учреждении. Работники больницы оказывают помощь в получении квот, но работают только с жителями Санкт-Петербурга и области. Учреждение обладает современным оборудованием, среди работающих там специалистов можно отметить Цивьяна Бориса Львовича – заведующего гинекологическим отделением. Эмболизация маточных сосудов не входит непосредственно в сферу его научных и прикладных интересов, но для диагностики и получения рекомендации многие пациенты советуют обращаться именно к нему. Проводит процедуру В.С. Власенко – хирург с большим стажем и опытом работы.

Другой ас в эмболизации маточных артерий работает в Новосибирске, в Институте клинической и экспериментальной лимфологии (НИИКЭЛ). Член Российского Общества Хирургов, хирург высшей квалификационной категории, Шумков Олег Анатольевич лично проводит ЭМА. Первый вид подобного вмешательства был им осуществлен в 2013 году. НИИКЭЛ является государственным учреждением, поэтому прием и все необходимые процедуры для пациентов, поступивших по квоте, являются бесплатными. Важно, что Шумков О.А. является специалистом именно в области хирургии сосудов, а не исключительно гинекологом, это повышает эффективность проводимых им процедур и снижает риск осложнений.