Гистероскопия. Гистероскопия – что это за метод диагностики и как она проводится Гистероскопия операционная

С гистероскопией или осмотром внутренней стенки матки с помощью оптического устройства знакомы многие женщины. Кто-то перенес это инструментальное обследование сам, кому-то о проведенной при помощи гистероскопа операции рассказали подруги. Впечатления остались не самые приятные, хотя процедура выполнялась под наркозом.

То, о чем будет рассказано в этой статье, тоже называется «гистероскопия», но с добавлением слова «офисная». В отличие от традиционной гистероскопии, появившейся 140 лет назад и плотно вошедшей в практику с 1980 года, это относительно новое в России обследование. Чем отличается офисная гистероскопия от обычной?

Общая информация

Такое обследование, как офисная гистероскопия подразумевает под собой осмотр внутренних стенок матки с помощью мягкого тонкого гистероскопа. Отличие от обычной диагностики состоит в следующем:

Выполняется во время обычного амбулаторного приема.
Шейка матки не обнажается в зеркалах и не фиксируется пулевыми щипцами.
Канал шейки матки не расширяется, так как диаметр тубуса составляет от 1,3 до 3,5 мм.
Отсутствие болезненной манипуляции расширения шейки позволяет не применять наркоз.

Не успел этот метод прочно занять свое место среди инструментальных методик (в нашей стране его используют около 15–20% врачей-гинекологов амбулаторной сети), как вокруг него стали появляться мифы.

Офисная гистероскопия является диагностической в отличие от операционной, выполняемой в стационаре под наркозом.

Мифы об офисной гистероскопии

Первое заблуждение касается того, что некоторые уверены в том, что этот метод не будет внедряться в практику достаточно широко, так как он показан немногим пациенткам, тем более что есть УЗИ.

Кому же показана амбулаторная диагностическая гистероскопия? Этот метод ни в коей мере не соперничает с УЗИ, напротив, он, согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, показан женщинам при любых отклонениях от нормы, обнаруженных на УЗИ. Вот неполный перечень показаний к диагностической гистероскопии:

Аномальные маточные кровотечения.
Бесплодие.
Внутриматочные спайки.

Пороки развития матки.
Полипы эндометрия.
Субмукозные (подслизистые) миомы.
Эндометриоз.
Нарушение проходимости в маточных отделах фаллопиевых труб.
Невынашивание беременности.
Внутриматочный контрацептив.
Инородные тела в матке, в том числе фрагменты при неполном аборте.
Один из методов необратимой стерилизации.
Перед ЭКО.
После неудавшегося ЭКО.
Подозрение на онкозаболевание матки.
Контроль за состоянием эндометрия после гормонального лечения.

Несомненным преимуществом метода служит возможность проведения диагностики у девочек и девственниц.

Доказательством необходимости и востребованности офисной гистероскопии служит статистика – из 100% обследованных в 89,6% выявлены различные проблемы, требующие лечения.

Второй миф

Он говорит о том, что если уже существует стационарная гистероскопия, то вводить амбулаторную разновидность нет нужды.

Гистероскопия диагностическая, выполненная амбулаторно без наркоза, который сам по себе не безразличен (то есть, последствия могут возникнуть) для организма, предпочтительнее еще и тем, что позволяет быстрее поставить диагноз и определиться с лечением без госпитализации и без утраты трудоспособности.

Третий миф

Рожден теми, кто делал традиционную гистероскопию под не очень полноценной анестезией, прошел через болезненную процедуру расширения цервикального канала и введение грубого металлического тубуса гистероскопа. И опять же есть полные основания отклонить эту теорию.

Дело в том, что новое поколение пластиковых гибких гистероскопов с волоконной оптикой и небольшим диаметром тубуса (до 3,5 мм) делает его введение безболезненным за счет исключения этапа расширения канала шейки. Рабочий отрезок инструмента снабжен 5Fr электродами, что дает возможность безболезненного взятия материала для биопсии и выполнения простых лечебных манипуляций.

Четвертый миф

Основан на том, что процедура может выполняться только экспертом в области эндоскопии, а врачи женских консультаций ими не являются. Но нужно учитывать, что с развитием новых технологий расширяется сеть медицинских университетов, проводящих квалифицированное обучение врачей амбулаторных приемов современным методам. Обучение проводится по единой методике на базе факультетов последипломного образования врачей. Так что люди, использующие этот метод диагностики – это дипломированные сертифицированные специалисты.

Накануне обследования

Как правильно подготовиться к обследованию? Хорошая новость состоит в том, что особой подготовки к проведению офисной гистероскопии не требуется. Хотя пройти стандартное обследование перед процедурой необходимо. Оно включает:

Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С.
Клинический анализ крови.
Анализ мочи.
Биохимические анализы.
Обследование свертывающей системы.
Бактериоскопия мазков.
Мазок на атипические клетки.

Офисная гистероскопия выполняется натощак. Необходимость выполнения этого требования обусловлена тем, что выявленная в ходе обследования патология может потребовать проведения более радикального вмешательства, сопровождаемого общим обезболиванием. Перед обследованием пациентка подписывает информированное согласие на его проведение.

Также не рекомендуется делать процедуру при воспалительных изменениях в мочеполовой сфере: кольпите, цервиците, уретрите, остром эндометрите, при беременности. После санации половых путей проведение диагностической гистероскопии становится возможным.

Противопоказано проведение обследования при онкологических заболеваниях шейки матки. Также все острые воспалительные и простудные заболевания, обострение хронической патологии, декомпенсированные состояния по любым органам и системам являются противопоказаниями для этого обследования.

Техника проведения

Сроки проведения офисной гистероскопии женщинам репродуктивного возраста обычно назначаются между 6 и 11 днем цикла, но могут меняться в зависимости от цели обследования. Например, при бесплодии целесообразно обследовать на 20–24 день цикла. В менопаузе в любой день.

Во время обследования пациентка находится на гинекологическом кресле. До начала процедуры врач проводит гинекологический осмотр.
Наружные половые органы и влагалище обрабатываются раствором антисептика. Учитывая разный порог болевой чувствительности, выполняется местное введение анестетика типа Лидокаин (можно применить аэрозоль).
Под контролем зрения тубус гистероскопа вводится в полость матки, подключается оптическая система. Полость промывается физраствором. Все, что доктор видит в полости матки, выводится на экран монитора с увеличением в 10, 60, 150 раз и записывается на информационный носитель. Пациентке рассказывают о всех обнаруженных изменениях и проводимых мероприятиях, а также она все видит на экране.

Что возможно выполнить во время обследования:

Можно осмотреть устья маточных труб.
Взять биопсию с подозрительного участка.
Удалить патологическое образование.
Прижечь кровоточащие участки шариковым или спиральным электродом.
На выходе можно осмотреть эндоцервикс (внутреннюю стенку канала шейки матки) и слизистую влагалища.

Метод стал прекрасной альтернативой диагностическому выскабливанию полости матки, назначаемому для контроля за состоянием слизистой оболочки при гиперпластических процессах эндометрия.

Офисная диагностическая гистероскопия в среднем длится около 10–15 минут. После этого пациентка остается в течение 2 часов под наблюдением врача. Некоторые пациентки, прошедшие это обследование отмечали незначительные тянущие боли внизу живота на протяжении 1–2 дней. Впрочем, также может сложиться такая ситуация, что по результатам выявленной патологии может потребоваться операционная гистерорезектоскопия в условиях стационара.

Дальнейшее лечение и тактика ведения назначается в зависимости от характера выявленной патологии.

Осложнения

Статистика осложнений после офисной гистероскопии показывает, что они встречаются крайне редко, менее 1% случаев. Эти осложнения связаны с инфицированием, травмой или кровотечением.

Чтобы избежать отсроченных осложнений пациентке:

Рекомендуется в течение 1–2 дней после обследования соблюдать половой покой.
Желательно примерно неделю не посещать баню, сауну, бассейн. Допустимо принятие душа.
Спринцевания и использование тампонов в это время тоже нежелательны.
Противопоказаны тяжелые физические нагрузки и интенсивные занятия спортом на 7-10 дней.

Если продолжаются боли, повышается температура или возникают кровянистые выделения из половых путей – немедленно обратитесь к своему лечащему доктору.

«Золотой стандарт»

Многие специалисты отзываются об офисной гистероскопии, как о «золотом стандарте» обследования в гинекологии. Такую высокую оценку метод получил благодаря высокой точности диагностики. По сравнению с УЗИ, он обладает возможностью выявлять зарождающиеся миоматозные узлы или полипы размером буквально 1–2 мм. Женщины, страдающие бесплодием долгие годы в связи с синехиями, спайками в полости матки получают возможность за 15–20 минут не только установить точную причину, но и устранить ее.

Для многих стран Европы такое обследование давно стало обыденным делом. В России в настоящее время идет укомплектование сети женских консультаций современными аппаратами для выполнения офисной гистероскопии. Многие региональные Центры Планирования семьи, Центры Репродуктивного здоровья могут оказывать такую услугу уже сегодня.

На сегодняшний день оснащенность такими гистероскопами значительно выше в частном секторе оказания помощи женщинам, поэтому вопрос о том, где сделать гистероскопию не стоит. Впрочем, все же начните поиски оборудования и специалиста со своей женской консультации.

Если ожидать наступления очереди в государственных лечебных учреждениях не хочется или ситуация требует скорейшего обследования, то скорее всего придется искать не где сделать офисную гистероскопию, а где гистероскопию сделать дешевле. Только в Москве открыто более 200 кабинетов и клиник, проводящих такое обследование.

Разброс цен на услугу отличается в 10 раз и колеблется от 2 до 20 тысяч. Здоровье стоит дороже, не экономьте на нем. Экономия денег, к сожалению, может обернуться потерей нескольких лет жизни.

В настоящее время гистероскопия позволяет не только обследовать внутреннюю поверхность матки, но и осуществлять многочисленные операции трансцервикальным доступом. Большое значение в развитии гистероскопии имеет постоянное совершенствование технологического обеспечения. Создание видеомониторов, гистерорезектоскопа позволило, по существу, создать новое направление в гинекологической хирургии.

Гистерорезектоскопия включает целый комплекс гистероскопических операций, которые выполняют с помощью специального электрохирургического инструмента - гистерорезектоскопа или резектоскопа. В течение многих лет для выполнения электрохирургических операций в полости матки использовали монополярный гистерорезектоскоп (рис. 11-4). В последние годы начали использовать биполярный резектоскоп. Этот инструмент считают более безопасным по сравнению с монополярным (рис. 11-5).

Рис. 11-4. Монополярный резектоскоп.

Рис. 11-5. Биполярный резектоскоп.

Гистерорезектоскоп - комплексный инструмент, состоящий из двух основных частей: оптической системы, позволяющей визуализировать объект исследования и следить за ходом операции, а также из рабочей части с набором разных электродов, с помощью которых проводят гистероскопические операции (рис. 11-6).

Рис. 11-6. Электроды для резектоскопа (а, б).

После определения путём визуального осмотра характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную. Всё зависит от вида выявленной патологии и характера предполагаемой операции. Уровень современного эндоскопического оборудования и возможности гистероскопии на сегодняшний день позволяют говорить об особом разделе оперативной гинекологии - внутриматочной хирургии. Некоторые виды гистероскопических операций заменяют лапаротомию, а иногда и гистерэктомию, что имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста или пациенток пожилого возраста с тяжёлой соматической патологией, для которых большой объём оперативных вмешательств представляет риск для жизни.

К гистерорезектоскопическим операциям относят: удаление полипов эндометрия, рассечение плотных внутриматочных синехий, рассечение внутриматочной перегородки, миомэктомию, аблацию эндометрия. Все гистероскопические операции лучше проводить в раннюю фазу пролиферации, если нет необходимости в предварительной подготовке гормональными препаратами. Если проводили гормональную терапию с целью подготовки к операции, то операцию следует проводить через 4–6 нед после последней инъекции при применении агонистов ГнРГ и сразу же после окончания лечения антигонадотропными препаратами.

Для расширения полости матки при работе с монополярным резектоскопом нужно использовать неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток: 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина, реополиглюкин, полиглюкин. При работе с биполярным резектоскопом для расширения полости матки используют простые растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактатрингера по Хартману©.

Резекция миомы матки. В 1978 г. Neuwirth с соавторами доложили о первом использовании гистерорезектоскопа для удаления субмукозного узла. С этого времени различные исследователи показали эффективность и безопасность данной эндоскопической операции. Трансгистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов, что важно для женщин репродуктивного периода, особенно нерожавших. Субмукозная миома матки (рис. 11-7) помимо маточных кровотечений, часто бывает причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодия, невынашивания беременности). Выполнение органосохраняющей операции, без образования рубца на матке, имеет большое значение для пациенток, планирующих беременность. Эту операцию с минимальным инвазивным воздействием и лучшими результатами считают альтернативой лапаротомии. При наличии субмукозной миомы с интерстициальным компонентом (1, 2 тип) целесообразно дооперационно проводить эмболизацию ветвей маточных артерий.

Рис. 11-7. Субмукозная миома матки.

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключающийся в частичном или полном заращении полости матки, считают одной из причин нарушений менструальной и репродуктивной функций (рис. 11-8).

Рис. 11-8. Внутриматочные синехии (а, б).

В настоящее время единственный метод лечения внутриматочных синехий - их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопа, без травмирования оставшегося эндометрия.

Цель лечения: восстановление нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, её эффективность и отдалённые результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки. Транцервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа считают высокоэффективной операцией. По данным различных авторов, восстановить менструальную функцию и создать нормальную полость матки удаётся в 79–90% случаев. Беременность наступает в 60–75% случаев, при этом патологию прикрепления плаценты наблюдают в 5–31% случаев.

Несмотря на высокую эффективность гистероскопического адгезиолизиса внутриматочных синехий, всё же существует определённая вероятность возникновения рецидива заболевания. Риск особенно высок при распространённых, плотных синехиях (до 60% рецидивов) и у пациенток с туберкулёзным поражением матки.

Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений практически все хирурги предлагают вводить в полость матки различные приспособления (катетер Фолея, ВМК) с последующим проведением гормональной терапии (высокие дозы эстрогенгестагенных препаратов) с целью восстановления эндометрия в течение нескольких месяцев. Предпочтительно вводить ВМК на срок не менее 1 мес.

Внутриматочная перегородка - порок развития, при котором полость матки разделена на две половины (гемиполости) перегородкой различной длины (рис. 11-9). Пациентки с внутриматочной перегородкой составляют 48–55% общего числа пациенток с пороками развития половых органов. В общей популяции перегородку в матке выявляют приблизительно у 2– 3% женщин.

Рис. 11-9. Внутриматочная перегородка.

В настоящее время методом выбора лечения внутриматочной перегородки считают рассечение её под визуальным контролем трансцервикальным путём через гистероскоп. Аблация эндометрия. Все операции по деструкции эндометрия называют в литературе «аблация эндометрия». Впервые аблация эндометрия была предложена Badenheuer в 1937 г. Термин «аблация эндометрия» объединяет различные хирургические методики воздействия на эндометрий.

Непосредственное разрушение (деструкцию) всей толщи эндометрия осуществляют с помощью различных методов воздействия: моно и биполярной электрохирургии, лазерной энергии, микроволновой и криохирургии и т.д. При этом невозможно взять ткань на гистологическое исследование.

Резекция эндометрия - иссечение всей толщи эндометрия, может быть произведена только электрохирургически, когда режущей петлёй иссекают всю слизистую оболочку в виде стружки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического исследования иссечённой ткани.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к гистероскопической миомэктомии:

необходимость сохранения фертильности;
нарушения репродуктивной функции, вызванные развитием субмукозного миоматозного узла;
маточные кровотечения.

Показания к аблации эндометрия:

меноррагии при неэффективности гормонотерапии у пациенток старше 35 лет, не планирующих беременность;
проведение в качестве сопутствующей операции при полипэктомии и миомэктомии в пери и постменопаузе;
невозможность проведения гормонотерапии при наличии гиперпластических процессов в эндометрии в пре и постменопаузе;
рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия в пре и постменопаузе.

При подборе пациенток для аблации (резекции) эндометрия также необходимо учитывать следующие факторы: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, отказ от гистерэктомии, желание сохранить матку, риск чревосечения. Величина матки не должна превышать (по данным разных авторов) размера 10–12 нед беременности. Наличие миомы не считают противопоказанием к аблации (резекции) эндометрия, но при условии, что ни один из узлов не превышает 4–5 см.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Общие противопоказания к проведению любой гистероскопии:

величина полости матки более 10 см;
подозрение на рак эндометрия и лейосаркому;
опухоль типа II (так называемый центрипетальный рост межмышечной миомы). Относительные противопоказания к гистерорезктоскопии при подслизистой ММ:
средний диаметр подслизистого опухолевого узла свыше 60 мм (по данным трансвагинальной эхографии);
опухоль типа I (классификация ESGE), исходящая из дна матки или её перешейка.

Противопоказания к аблации эндометрия:

злокачественные новообразования половых органов;
атипическая ГПЭ;
наличие болевого синдрома;
величина матки более 9–10 недель беременности;
пролапс матки.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Независимо от сложности и продолжительности операции, даже для самых коротких манипуляций необходимо иметь полностью оборудованную операционную, чтобы вовремя распознать и начать лечить как хирургические, так и анестезиологические осложнения.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки и подготовке к электрохирургической гистероскопической операции необходимо помнить о том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией.

Обязательный этап перед проведением аблации эндометрия: исключение злокачественных и предраковых процессов в гинекологических органах. Для этого проводят тщательное цитологическое исследование мазков, морфологическое исследование эндометрия, также желательна предварительная гистероскопия, УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком.

Доказано, что лазерный луч NdYAG лазера и электрическая энергия через электрохирургическую петлю и шаровой электрод проникают и разрушают ткани на глубину 4–6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10–18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при аблации (резекции) эндометрия толщина эндометрия должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в раннюю фазу пролиферации. Однако это не всегда бывает удобным как для пациентки, так и для врача.

Некоторые авторы предлагают непосредственно перед аблацией эндометрия проводить механический или вакуумный кюретаж полости матки, представляя его как эффективную альтернативу медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешёвой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных эффектов гормональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла, а также даёт возможность проведения гистологического исследования эндометрия непосредственно перед аблацией эндометрия.

Однако многие хирурги считают, что кюретаж не обеспечивает достаточного истончения эндометрия и, следовательно, предпочитают готовить эндометрий к аблации с помощью гормонов. При гормональной супрессии эндометрия аблация (резекция) эндометрия может быть выполнена при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка снижает кровоснабжение матки и уменьшает размеры полости матки. Такая подготовка уменьшает время операции, снижает риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивает процент успешных результатов. С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ (гозерелин, трипторелин по 1– 2 инъекции, в зависимости от величины матки), антигонадотропные гормоны (даназол по 400–600 мг ежедневно в течение 4–8 нед) или гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерон по 10 мг ежедневно в течение 6–8 нед) и т.д.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

С целью обезболивания гистероскопических операций более предпочтительно использовать внутривенную анестезию, если не намечена длительная операция (более 30 мин). Для более длительных операций можно применять эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию, но если гистероскопию проводят в сочетании с лапароскопией, показан общий эндотрахеальный наркоз.

Особой проблемой анестезиологи считают операции аблации (резекции) эндометрия и миомэктомии ввиду возможных анестезиологических трудностей и изза сложностей в оценке потери крови и баланса жидкости. После таких операций неизбежна абсорбция жидкости, вводимой в полость матки, в сосудистое русло. Анестезиологу необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости и информировать хирурга о дефиците жидкости. При дефиците жидкости около 1000 мл необходимо ускорить окончание операции. Дефицит жидкости около 1500–2000 мл считают показанием для срочного прекращения операции. При общей анестезии заметить признаки чрезмерной абсорбции жидкости в сосудистое русло и реакцию пациентки трудно, если не развился отёк лёгких. После пробуждения можно наблюдать признаки церебральной раздражительности (беспокойство, спутанность сознания, головная боль, приводящая к судорогам). В связи с этим, для того чтобы вовремя заметить эти признаки и как можно раньше принять необходимые меры, многие анестезиологи предлагают проводить гистероскопические операции под эпидуральной или спинальной анестезией.

Однако есть пациентки, которые отказываются от данного вида анестезии или у которых есть противопоказания к такому обезболиванию. В этом случае им показан эндотрахеальный наркоз. В ходе операции и анестезии этим пациенткам необходимо определять концентрацию электролитов в крови и желательно определять ЦВД. При выявлении признаков синдрома абсорбции жидкости вводят диуретики и проводят инфузионную терапию под контролем показателей электролитов в крови.

Для успешного выполнения электрохирургических гистероскопических операций необходимо использовать видеомонитор, высокоинтенсивный источник света и эндомат, поскольку точность и правильность проведения операции связаны с чёткостью и чистотой обзора. Такие операции должен выполнять опытный эндоскопист. При проведении ряда гистероскопических операций, таких, как: удаление субмукозных узлов типа II, рассечение толстой внутриматочной перегородки, рассечение распространённых внутриматочных синехий, когда есть риск перфорации матки, - допустимо проведение лапароскопического контроля хода гистероскопической операции.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Миомэктомия. Для проведения электрохирургической резекции субмукозного узла необходимы: гистерорезектоскоп с режущими петлями диаметром от 6 до 9 мм и шаровой или цилиндрический электрод для коагуляции кровоточащих сосудов.

После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 9–9,5, резектоскоп с диагностическим корпусом вводят в полость матки, идентифицируют узел. Затем диагностический корпус меняют на операционный с электродом. Ткань узла постепенно срезают в виде стружки, при этом петлю постоянно нужно двигать по направлению к себе (рис. 11- 10). Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из матки щипцами или маленькой неострой кюреткой (рис. 11-11). Глубина резекции интерстициальной части узла не должна превышать 8–10 мм от уровня слизистой оболочки.

Интерстициальная часть узла сама выдавливается в полость матки по мере удаления узла. Если этого не происходит, операция должна быть прекращена. В этом случае рекомендуют повторную резекцию оставшейся части узла через 2– 3 мес.

Рис. 11-10. Резекция миоматозного узла (а, б).

Обычно операция не сопровождается значительной кровопотерей, но при повреждении глубоких слоёв миометрия может возникнуть кровотечение, поэтому надо быть осторожным. Мощность электрического тока регулируют в ходе операции под контролем зрения, мощность тока обычно составляет 80–110 Вт в режиме «резать». В конце операции петлевой электрод заменяют на шаровой, снижают внутриматочное давление и коагулируют кровоточащие сосуды в режиме коагуляции при мощности тока 40–80 Вт.

В зависимости от характера узла (субмукозный узел на узком основании или субмукозноинтерстициальный узел) операция может быть выполнена одномоментно или в два этапа. Одномоментное удаление считают более рискованным. При удалении интерстициальной части узла надо всегда помнить о глубине повреждения стенки матки, которое повышает риск развития кровотечения и возможной жидкостной перегрузки сосудистого русла. Если операция выполнена одномоментно, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом, рекомендуют спустя 2–3 мес провести контрольную гистероскопию для того, чтобы выяснить, нет ли какихлибо оставшихся фрагментов миомы. Также возможно выполнение гидросонографии.

Двухэтапную операцию рекомендуют для удаления узлов, у которых большая часть расположена в стенке матки (тип II). На первом этапе проводят гистероскопию и частичную миомэктомию (миолизис оставшейся части узла при использовании лазера). Затем можно назначить гормональные препараты с целью предоперационной подготовки на 8 нед. Можно провести повторную гистероскопию без предварительной подготовки (как правило, через 2–3 мес). За это время оставшаяся часть узла как бы выдавливается в полость матки, и узел легко иссечь полностью. При удалении субмукозных узлов типа II необходим контроль за проведением операции, что можно сделать с помощью трансабдоминального УЗИ или лапароскопии.

Рассечение внутриматочных синехий. Для рассечения синехий, расположенных центрально, можно использовать корпус гистероскопа для разделения синехий тупым путём.

Для рассечения внутриматочных синехий с успехом используют механические инструменты: эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож», а также NdYAG лазер по контактной методике. Нежные, слабые синехии (эндометриальные) легко рассечь корпусом гистероскопа или механическими инструментами: ножницами и щипцами. Более плотные синехии рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки.

При рассечении плотных, фиброзных синехий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом «электронож». Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину, тщательно контролируя освободившуюся полость, и так, шаг за шагом, постепенно проводят всю операцию. Начинать рассечение синехий нужно из нижних отделов и продвигаться в сторону дна матки и устьев маточных труб (рис. 11-12). Операции по рассечению внутриматочных синехий, особенно распространённых, относят к высшей категории сложности. Их должен выполнять опытный эндоскопист.

Рис. 11-12. Рассечение внутриматочных синехий.

Для предотвращения возможной перфорации матки операции проводят под УЗИконтролем при небольшой окклюзии полости матки, и под лапароскопическим - при значительной окклюзии полости матки.

Рассечение внутриматочной перегородки (метропластика). Для выполнения операции используют электрод «электронож» или прямую петлю. Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что считают сигналом для прекращения операции (рис. 11-13).

Рис. 11-13. Рассечение внутриматочной перегородки (а, б).

При наличии полной перегородки матки рекомендуют сохранять цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмикоцервикальной недостаточности. Рассечение перегородки при этом начинают на уровне внутреннего зева. Для успешного проведения этой операции в одну полость вводят катетер Фолея и раздувают, а во вторую - операционный гистероскоп. Затем начинают рассечение перегородки с уровня внутреннего зева и постепенно продвигаются в сторону дна матки. Операцию считают законченной, если удалось сформировать нормальную полость.

Большинство авторов рекомендуют после рассечения широкой внутриматочной перегородки с целью уменьшения риска развития синехий в месте рассечения перегородки и для быстрой эпителизации назначать эстрогены (эстрофем© по 2 мг ежедневно или в I фазу менструального цикла на 2–3 мес).

Аблация эндометрия. Гистероскопические операции аблации эндометрия могут быть лазерными и электрохирургическими.

Лазерная гистероскопическая аблация эндометрия. Пациентка и хирург на время операции должны надевать специальные очки. Лазерный проводник проводят через операционный канал гистероскопа. В качестве среды, расширяющей полость матки, используют простые жидкости: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактатрингера по Хартману© и т.д. Рекомендуемая мощность NdYAG лазера составляет 30–80 Вт.

Существует две методики лазерного воздействия на эндометрий: контактная и бесконтактная. При контактной методике лазерное волокно прикладывают к поверхности эндометрия в области устьев маточных труб, лазер активизируют нажатием на педаль, и проводник тянут по поверхности эндометрия в направлении шейки матки. При этом правая рука постоянно надавливает на лазерный проводник и потягивает его, а левая рука держит гистероскоп. Важно помнить, что кончик проводника должен быть постоянно в центре обзора и в контакте со стенкой матки. Кончик проводника иллюминирует красным цветом и хорошо виден. При этом образуются параллельные борозды желтоватокоричневатого цвета. Обычно сначала такие борозды делают вокруг устья маточных труб, затем по передней, боковым и в последнюю очередь по задней стенке матки до тех пор, пока вся полость матки не превратится в бороздчатую желтовато- коричневатого цвета поверхность. Обработку внутренней поверхности матки проводят до уровня внутреннего зева, если планируют возникновение аменореи, а если нет, то воздействие лазерным лучом прекращают на расстоянии 8–10 мм от внутреннего зева. Во время вапоризации образуется много пузырьков газа и мелких обрывков эндометрия, ухудшающих обзор. В такой ситуации необходимо подождать, пока их смоет ток жидкости, и обзор станет лучше. При данной методике изза маленького размера кончика лазерного проводника операция длительна по времени, что считают её недостатком.

При бесконтактной методике кончик лазерного проводника проводят над поверхностью стенки матки настолько близко, насколько возможно без касания. При этом проводник необходимо направлять перпендикулярно к поверхности матки. Очередность обработки стенок матки та же, что и при контактной методике. При воздействии лазерной энергии эндометрий становится белым и разбухает, как при коагуляции. Изменения эндометрия менее выражены, чем при контактной методике.

Следует отметить, что полость матки небольшая, и поэтому бывает сложно подвести лазерный проводник перпендикулярно к поверхности матки, особенно в области нижнего сегмента матки. Поэтому часто приходится использовать комбинацию двух методик: контактной и бесконтактной.

Электрохирургическая аблация (резекция) эндометрия. В течение многих лет электрохирургические операции при гистероскопии проводили только с помощью монополярного тока. В последние годы появились инструменты и приборы для биполярной гистероскопической резекции и аблации эндометрия, что считают более безопасной технологией. В качестве среды, расширяющей полость матки, при использовании монополярного тока применяют неэлектропроводные жидкости (1,5% раствор глицина, 5% раствор декстрозы, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, полиглюкин и т.д.). При использовании биполярного тока для расширения полости матки применяют простые жидкости (0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактатрингера по Хартману© и т.д.).

Пациентку укладывают на гинекологическое кресло. Предварительно проводят бимануальное исследование для определения положения матки и её величины. После обработки наружных половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до № 9–10, в зависимости от модели резектоскопа, величины его наружного корпуса. Операционному столу придают частично положение Тренделенбурга для удержания кишечника дальше от матки, во избежание серьезных осложнений. До начала работы важно убедиться, что в ирригационной системе нет воздуха, что электрические провода исправны, целы, правильно подсоединены.

Когда всё готово, резектоскоп вводят в полость матки. Каждую из сторон матки обследуют детально, особенно если до операции не было диагностической гистероскопии. Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов небольших размеров не считают противопоказанием к операции. Наличие перегородки в матке или двурогой матки также не повод для отказа от операции. Однако в некоторых ситуациях необходимо быть крайне осторожным и несколько изменить технику операции. При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, нужно сделать прицельную биопсию этих очагов и отказаться от операции до получения результатов гистологического исследования.

Первоначально должны быть иссечены полипы или миоматозные узлы петлевым электродом. Эти удалённые ткани необходимо отдельно отправить на гистологическое исследование. Только после этого начинают собственно аблацию (резекцию) эндометрия.

При электрохирургической методике используется одна из следующих методик: 1. Аблация эндометрия шаровым или цилиндрическим электродом путём гладильных движений в виде штрихов туда и обратно при мощности тока 75 Вт в режиме «коагуляция» (рис. 11-14).

Рис. 11-14. Аблация эндометрия (а, б).

2. Резекция эндометрия петлевым электродом, при которой эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз, проводят при мощности тока 80–120 Вт в режиме «резать» (рис. 11-15).

Рис. 11-15. Резекция эндометрия (а, б).

3. Комбинированный метод: резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлёй на глубину 3–4 мм. На участках матки более тонких (области трубных углов матки и боковые стенки) не выполняют резекцию эндометрия, а если и выполняют, то используют для этого маленькую петлю. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический и снизив мощность тока в режиме «коагуляция» в зависимости от величины электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию эндометрия в области маточных углов и боковых стенок, а также коагуляцию кровоточащих сосудов.

В конце операции медленно снижают внутриматочное давление и при выявлении кровоточащих сосудов их коагулируют. При любой из этих методик начинать лучше всего с дна матки и области трубных углов, так как это наиболее неудобные области для проведения операции, и их лучше резецировать до того, как не закрылся обзор удалёнными кусочками ткани. Делают зачерпывающие движения вдоль дна матки и мелкие «брительные» движения вокруг устьев маточных труб до миометрия. Следует постоянно помнить о различной толщине миометрия на разных участках матки во избежание глубокой резки с риском перфорации или кровотечения. Манипуляции в матке необходимо проводить так, чтобы электрод находился постоянно в поле зрения. Начинающим хирургам для профилактики осложнений в области дна матки и устьев маточных труб лучше работать, используя шаровой электрод.

После обработки дна матки и области устьев маточных труб операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются к цервикальному каналу и задней стенке и ухудшают её обзор. Следовательно, обрабатывать заднюю стенку надо до того, как ухудшился обзор. Движениями петлевого электрода в направлении на себя постепенно резецируют всю заднюю стенку, затем переднюю стенку. Резекцию эндометрия считают достаточной при появлении циркулярных мышечных волокон. При истончённом эндометрии глубина резекции составляет 2–3 мм. Более глубокая резка опасна изза травмирования крупных сосудов с риском развития кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла. При работе по боковым стенкам нужно быть осторожным, резка не должна быть глубокой изза опасности повреждения крупных сосудистых пучков. Эти области безопаснее обрабатывать шаровым электродом. По ходу операции и в конце удалённые кусочки ткани извлекают из матки щипцами или небольшой кюреткой очень осторожно во избежание перфорации матки.

Можно использовать и другую технику, при которой выполняют полную, по всей длине, резекцию эндометрия от дна к шейке матки, не двигая режущую петлю внутрь корпуса резектоскопа, а медленно извлекая сам резектоскоп из полости матки. При такой технике образуются длинные фрагменты ткани, которые мешают обзору, и их необходимо после каждой резки извлекать из матки. Преимущество этой методики в том, что полость матки всегда свободна от резецированных тканей. Недостаток состоит в том, что нужно каждый раз извлекать резектоскоп. Это удлинняет операцию и поддерживает кровотечение.

При любой из методик резекцию эндометрия необходимо прекращать, на 1 см не доходя до внутреннего зева во избежание атрезии цервикального канала.

Особого внимания при резекции эндометрия заслуживают пациентки с рубцами в нижнем сегменте матки после операции кесарева сечения. Стенка в этом месте может быть истончена, поэтому резекция должна быть крайне неглубокой. Лучше проводить поверхностную коагуляцию шаровым электродом. В процессе операции при повышенной кровоточивости сосудов, чтобы не увеличивать чрезмерно давление в полости матки, целесообразно периодически вводить в шейку матки невысокие дозы препаратов, влияющих на сократимость миометрия. С этой целью разводят 2,0 мл окситоцина в 10,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, и этот раствор по мере необходимости вводят в шейку матки по 1–2 мл.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Особенности послеоперационного ведения больных после гистероскопии зависят от многих факторов: характера патологии в матке, исходного состояния пациентки и половых органов, объёма эндоскопической манипуляции и операции. После проведённой гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки или простых гистероскопических операций (удаление полипов эндометрия, разрушение нежных внутриматочных синехий, рассечение небольших перегородок, удаление субмукозных миоматозных узлов на узком основании) в специальных рекомендациях необходимости нет. Пациентка может быть выписана из стационара в день операции или на следующий день.

Сукровичные или неинтенсивные кровяные выделения из половых путей наблюдают практически всегда после хирургической гистероскопии в течение 2–4 нед. Иногда выходят кусочки резецированных тканей, которые остались в полости матки. В таких случаях нет необходимости предпринимать какиелибо специальные меры, просто пациентка должна быть предупреждена о возможном появлении подобных выделений.

После рассечения внутриматочных синехий практически все эндоскописты предлагают вводить ВМК в полость матки на 2 мес, поскольку риск возникновения повторных синехий составляет более 50%. Если ввести ВМК возможности нет, допустимо введение в матку катетера Фолея или специального силиконового баллона, которые оставляют в течение недели. В этом случае необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия. Для улучшения процессов эпителизации раневой поверхности рекомендуют ЗГТ в течение 2–3 мес.

В послеоперационном периоде у пациенток после рассечения внутриматочной перегородки с неоднократными самопроизвольными выкидышами и после рассечения распространённых внутриматочных синехий проводят профилактический курс антибактериальной терапии. Остальным пациенткам антибиотики можно не назначать.

Применение эндоскопического оборудования, а также одноименных методов во многих областях практической медицины, в том числе и гистероскопии в гинекологии, значительно повысило качество диагностических исследований и эффективность лечения. Гистероскопия - это малоинвазивный метод визуального осмотра полости матки и состояния ее внутренней поверхности посредством оптической системы - гистероскопа.

Что такое гистероскоп и как он работает

Краткая информация об этом помогает понять суть и возможности, получаемые в результате использования метода. Гистероскоп представляет собой небольшой корпус прямоугольной формы с двумя кранами, соединенными со шлангами для подачи жидкости или газа под давлением, и их отвода. Эти среды дают возможность решить определенные задачи: улучшить обзор, повысить возможность манипуляций за счет увеличения полости матки, отмыть слизь и сгустки крови.

Корпус соединен с внешним тубусом (полая трубка), в который помещается внутренний тубус с окуляром, осветительной и телескопической системами, которые позволяют осуществлять осмотр полости матки «глазом». В некоторых моделях имеется канал для введения инструментов (ножницы, жесткие и гибкие биопсийные и захватывающие щипцы, электроды, лазерный световод), предназначенных для небольших манипуляций - удаление маленьких полипов, взятие материала для биопсии.

В зависимости от используемых оптических систем прибора можно осуществлять общий (без увеличения) или панорамный обзор с увеличением в 20 раз. С помощью первого врач может составить общее представление о внутреннем состоянии матки и определить участки, подлежащие более детальному исследованию с помощью увеличения. Существуют тубусы с оптической системой увеличения в 60 и 150 раз (микрогистероскопы), позволяющие видеть изменения в строении слизистой оболочки и ее клеток, уточнять степень развития и характер патологических участков, проводить дифференциальную диагностику клеток, подозрительных на раковое перерождение.

Виды гистероскопов и их применение

По степени функциональности производятся два основных вида гистероскопа, предназначенные как для диагностических исследований, так и для хирургических операций малого объема - эластичный, или гибкий (гистерофиброскоп) и жесткий. Гистерофиброскоп более удобный в осуществлении манипуляций, но хрупкий и относительно дорогой.

Наиболее часто в диагностике используются приборы с жестким тубусом. По техническим характеристикам предлагаются телескопы с внешним диаметром 4 мм и углами обзора 30 0 и 0 0 , 12 0 и 70 0 . Для нерожавших и молодых женщин существуют приборы с диаметром 3 мм и углами обзора 30 0 и 0 0 . Выпускаются и приборы с диаметром 1 и 2 мм.

Специальную группу гистероскопов составляют гистерорезектоскопы с Г-образными и шаровыми однополярными электродами, подсоединящимися к электрогенератору. Гистерорезектоскопы с наружным диаметром 7 мм предназначены для осмотра и осуществления под визуальным контролем небольших хирургических вмешательств, не требующих значительного расширения канала шейки матки (цервикальный канал). Гистерорезектоскопы с диаметром 9 мм применяются для удаления субмукозных миом, множественных крупных полипов, прижигания значительных по площади внутренних эндометриоидных очагов, разделения грубых (спаек), для катетеризации маточных труб и т. д.

Для облегчения проведения внутриматочных манипуляций и подробного документирования процедуры большинство моделей гистероскопов снабжаются видеокамерой, с помощью которой осуществляется качественная передача изображения осматриваемых отделов матки и положения инструментов на экран монитора.

В связи с наличием значительного числа пациентов с бесплодием, большое значение приобрела гистероскопия перед ЭКО с проведением биопсии слизистой оболочки. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) представляет собой введение в полость матки предварительно оплодотворенной яйцеклетки. Для обеспечения эффективного ее внедрения в эндометрий и прикрепления к стенке матки необходимо исключить или устранить имеющиеся для этого препятствия в виде полипов, эндометриоза, синехий, внутриматочной перегородки, лигатур, оставшихся после кесарева сечения и вышедших в полость матки, воспалительных процессов эндометрия и труб, субмукозных узлов и т. д.

Таким образом, в зависимости от цели применения гистероскопию условно подразделяют на:

диагностическую;
хирургическую;
контрольную, проводимую для проверки результатов лечения;
как один из элементов программ подготовки к ЭКО.

Как проводится гистероскопия

Процедура проводится на гинекологическом кресле в стандартном положении. После налаживания анестезиологом системы капельного введения необходимых растворов и препаратов для введения пациентки в наркоз, гинеколог обрабатывает наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицирующим раствором. Затем производит постепенное расширение цервикального канала посредством введения в него металлических расширителей разного диаметра. Этот этап наиболее болезненный и может приводить к неблагоприятным рефлекторным реакциям организма. Поэтому процедура проводится обязательно под наркозом.

Вид наркоза

Под каким наркозом делают гистероскопию зависит только от решения анестезиолога. На это влияют много факторов:

предполагаемые объем и время проведения процедуры с учетом опыта гинеколога;
общее состояния пациента;
наличие у него сопутствующих заболеваний;
возможность развития аллергических и анафилактических реакций на наркотические и другие препараты;
ожидаемые осложнения по ходу выполнения гистероскопии и наркоза, в том числе, кровотечение, электролитные расстройства и нарушения баланса жидкости в организме, в связи с длительным промыванием полости матки растворами.

Чаще всего гистероскопия проводится под общим внутривенным наркозом с индивидуальным подбором наркотических и анальгетических средств, а при наличии противопоказаний к нему - под масочным наркозом. Но в редких случаях, при потенциальной возможности серьезных осложнений, связанных с процедурой или наркозом, или предположении о длительном проведении гинекологических манипуляций не исключается и принятие анестезиологом решения о проведении эндотрахеального наркоза, спинальной или эпидуральной анестезии. Независимо от вида наркоза или анестезии, постоянно осуществляется мониторирование дыхания, сердечной деятельности и насыщения крови кислородом с помощью специальных мониторов.

Последовательность проведения манипуляции

После обработки дезинфицирующим раствором гистероскоп под контролем зрения или изображения на мониторе вводят в расширенную жидкостью или газом полость матки, осматривают ее содержимое и величину, форму и рельеф стенок, состояние области входа (устья) в маточные трубы. При этом обращается внимание на рельеф, цвет и толщину слизистой оболочки матки (эндометрия), соответствие ее сроку менструально-овариального цикла, на наличие каких-либо патологических изменений и образований.

При обнаружении инородных тел (остатки плодного яйца, вросшие фрагменты внутриматочной спирали) они удаляются спомощью зажима, введенного через канал гистероскопа. Область «подозрительных» на атипическое перерождение участков подвергается прицельной биопсии биопсийными щипцами для последующего гистологического исследования.

В конце процедуры гинеколог обычно проводит «раздельное» выскабливание полости и шейки матки, после чего анестезиолог выводит пациентку из состояния наркоза и наблюдает за ней при отсутствии наркозных осложненийв течение 2-х часов.

Когда лучше делать гистероскопию и некоторые ее последствия

Сроки проведения диагностической процедуры зависят от цели. Для женщин репродуктивного возраста наиболее оптимальный период - это период с шестого по девятый день после менструации. Это время, когда слизистая оболочка наиболее тонкая, что в значительной степени облегчает ее осмотр и диагностику. В постменопаузе, во время менопаузы, а также при наличии экстренных показаний проводить гистероскопию можно в любое время при отсутствии выраженных кровотечений.

Если планируете беременность

При планировании беременности день выполнения гистероскопии ориентировочно считается первым днем последней менструации. Поэтому беременность после гистероскопии может наступить уже в следующем после процедуры месяце, особенно если она осуществлялась просто в диагностических целях или сопровождалась устранением незначительных патологических изменений. Однако если проводились серьезные манипуляции, лучше воздержаться от беременности в течение полугода.

О чем свидетельствует повышенная температура после манипуляции?

Если возникает повышение температуры после гистероскопии на 3-й – 4-й день, а иногда и сразу же на следующий день, что встречается в 0,2% всех случаев, – это может быть свидетельством обострения хронического воспалительного процесса. Чаще он возникает при обострении сактосальпинкса - хронического воспаления в маточных трубах, сопровождающегося скоплением в них жидкого серозного содержимого.

Температура может также повышаться и после гистероскопичесого удаления множественных полипов или субмукозного миоматозного узла, а также выскабливания матки. Это происходит в результате формирования естественного асептического воспаления. Удаленные остатки плодного яйца, оставшиеся после самопроизвольного или медицинского аборта, инородные тела в виде вросшей внутриматочной спирали или ее фрагментов, длительное время находящиеся в полости матки также могут быть причиной повышения температуры после их удаления во время гистероскопии.

Выделения – когда стоит бить тревогу?

После проведения процедуры нормальными считаются кровянистые мажущие и затем слизистые выделения в течение 2-3 дней, если процедура была диагностической или сопровождалась удалением полипа и даже субмукозного узла.

Кровотечение на протяжении 4-6 дней, сравнимое с менструальным, возможно в том случае, если одновременно проводилось диагностическое выскабливание. Более длительные и обильные кровотечения, а также слизисто-гнойные выделения после гистероскопии, особенно сопровождающиеся повышением температуры, являются признаком осложнений. В этих случаях необходимо немедленное обращение к лечащему врачу.

Подготовка к гистероскопии

Основной план подготовки пациентки, независимо от цели гистероскоспии, включает:

Обычный гинекологический осмотр, в том числе и влагалищное бимануальное исследование.
Проведение инструментальных и лабораторных исследований.
Консультацию терапевта.
Осмотр анестезиологом и дополнительная консультация других специалистов (по усмотрению анестезиолога) для уточнения наличия сопутствующих заболеваний и их характера.
Непосредственную подготовку пациентки к проведению процедуры.

Инструментальные исследования:

Электрокардиография.
Флюорографии грудной клетки.
Кольпоскопия.

Обязательные анализы перед гистероскопией следующие:

Общие клинические анализы крови и мочи.
Анализы на RW, ВИЧ, на наличие антигенов гепатита“B”, антител к гепатиту “C”.
Биохимические анализы крови на содержание глюкозы, билирубина, печеночных трансаминаз.
Содержание тромбоцитов в крови, протромбиновое время и время свертываемости крови.
Мазок из канала шейки матки на цитологию.
Мазок из влагалища для определения степени чистоты и характера микрофлоры.

Гистероскопия приравнивается к операции и требует соответствующей подготовки самой пациентки. В этих целях ей рекомендуется накануне процедуры в обед принимать только легкоперевариваемые продукты, не вызывающие газообразования. На ужин нельзя принимать пищу, но возможно и даже необходимо употребление жидкости по мере возникновения потребности в ней - пить только слабо заваренный чай и негазированную воду. На ночь надо провести очистительную клизму. Утром в день процедуры: нельзя принимать пищу и любую жидкость, нежелательно курить, необходимо повторно провести очистительную клизму.

Соблюдение всех правил подготовки значительно уменьшает риски возникновения осложнений во время гистероскопии и наркоза, а также в посленаркозном периоде.

Офисная гистероскопия – высокоинформативный метод диагностики патологии эндометрия у женщин. Офисная гистероскопия – малоинвазивная процедура, осуществляющаяся без наркоза, в амбулаторных условиях, с 5 по 8 менструального цикла.

Высокая информативность исследования позволяет рекомендовать его для широкого применения. Офисную гистероскопию возможно применять практически во всех клинических ситуациях, при обнаружении патологического процесса по данным УЗИ или гистеросальпингографии (ГСГ), а также у женщин после неудавшихся программ вспомогательных репродуктивных технологий. Важность проведения офисной гистероскопии объясняется тем, что при проведении ГСГ и УЗИ имеется большое количество ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

Возможные показания для офисной гистероскопии:

Невынашивание беременности, в том числе и после ЭКО
Подозрение на аномалии полости матки;
Подозрение на синехии полости матки;
Нарушения менструального цикла у женщин детородного возраста;
Подозрение на внутренний эндометриоз матки;
Патология эндометрия, заподозренная клинически и по данным инструментальных методов обследования;
Подозрение на подслизистые узлы миомы;
Подозрение на остатки плодного яйца после прерывания беременности;
Подозрение на сращения в полости матки (хронический эндометрит);
Бесплодие, неэффективные программы ВРТ;

Подозрение на полип эндометрия

Как делают гистероскопию?

Методика диагностического исследования включает следующие этапы:

1. Введение в цервикальный канал (канал шейки матки) гистероскопа, осмотр канала шейки матки.

2. Наполнение полости матки специальным раствором.

3. Осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптики.

4. При необходимости, выполнение диагностических или оперативных вмешательств с помощью специального инструмента.

Офисная гистероскопия выполняется в течение 15-20 минут, но может и длиться до получаса (30 минут), в зависимости от сложности вмешательства; также возможно выполнение биопсии. Результаты гистологического исследования полученных при выполнении биопсии тканей становятся известны уже через 7 дней.

Противопоказания к офисной гистероскопии:

Воспалительные процессы в области малого таза;
Инфекции передаваемые половым путем.

Для выявления показаний/противопоказаний для проведения офисной гистероскопии, а также необходимого обследования и подготовки к процедуре необходимо обратиться на консультацию к врачу акушеру-гинекологу.

Стоимость услуги в с дневным стационаром ЦКБ РАН (в указанную стоимость не входят дополнительные услуги.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гистероскопия - один из современных методов диагностики и лечения, с успехом применяемый в гинекологии с конца прошлого столетия. Впервые гистероскопическое вмешательство было проведено еще в XIX веке, но технические возможности позволяли лишь проникнуть в полость матки, в то время как осмотр с увеличением, введение световода и видеокамеры и, тем более, лечебные манипуляции были невозможны ввиду отсутствия необходимого эндоскопического оснащения. Врач мог рассчитывать только на данные, полученные при осмотре эндометрия через систему линз собственным глазом.

Сегодня в арсенале специалистов есть высокоточное оборудование, оптические системы, видеокамеры, инструменты для микрохирургических манипуляций. Гистероскопия эндометрия активно вытесняет инвазивные процедуры и выскабливание матки - травмирующие и опасные вмешательства, которые, тем не менее, все еще проводятся, особенно, в странах с недостаточным уровнем медицинской помощи.

Для эндоскопических процедур необходимо наличие соответствующей аппаратуры, которая стоит немалых денег, а также обученного и квалифицированного персонала. Выполнить эти условия может не каждый стационар даже среднего уровня, а в глубинке и вовсе о нем остается только мечтать.

гистероскопиия

Экономические условия препятствуют повсеместному внедрению гистероскопии в практику рядовых акушеров-гинекологов, но методика уже доступна широкому кругу пациенток, особенно, в крупных медицинских учреждениях. Это одно из наиболее частых эндоскопических исследований в гинекологии.

Посредством гистероскопии возможно осмотреть полость матки изнутри, диагностировать самые разные патологические процессы и провести их лечение. В последнем случае процедура из разряда диагностической переходит в лечебную. Эндоскопические манипуляции обладают высокой точностью, но не требуют открытого оперативного вмешательства, это сводит вероятность неблагоприятных последствий к минимуму, делая такую диагностику и лечение весьма привлекательными.

При гистероскопическом вмешательстве происходит диагностика гиперпластических процессов в эндометрии, опухолей матки, аномалий развития, устанавливаются причины бесплодия, удаляются патологические образования и инородные тела. Прицельная биопсия - еще одно несомненное преимущество процедуры, ведь врач может взять именно тот участок слизистой оболочки или патологического очага, который вызывает наибольшие опасения.

Показания и противопоказания к вмешательству

Гистероскопия матки показана при самой разной патологии:

Гиперпластические изменения эндометрия (диффузная гиперплазия, полипоз); эндометриоз внутренних половых органов;
Пороки и аномалии со стороны матки и труб, внутриматочные сращения, перегородки;
В акушерстве - подозрение на остатки эмбриональных фрагментов, хориона, плаценты после неразвивающейся беременности, медицинского аборта, выкидыша, воспаление после родов, кесарева сечения;
Подслизистые миоматозные узлы;
Определение положения внутриматочной спирали и исключение прободения матки;
Бесплодие и расстройства месячного цикла, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения;
Подозрение на злокачественные образования;
При постменопаузальных кровотечениях (абсолютное показание);
Контрольная ревизия матки после оперативного или гормонального лечения.

Офисная гистероскопия производится амбулаторно, а лечебной операция становится тогда, когда в ходе ее проведения врач удаляет подслизистую миому, полип эндометрия, перегородку или сращения, очаги гиперплазии эндометрия. Манипуляция сопровождается резекцией патологически измененных образований и называется гистерорезектоскопией .

Репродуктологи нередко прибегают к гистероскопии перед ЭКО для точной диагностики причин бесплодия и щадящего лечения обнаруженной патологии. Эндоскопия предполагает бережное отношение к стенкам матки, поэтому риск последующих сращений и хронического воспаления чрезвычайно мал, что очень важно для женщин, планирующих в скором времени забеременеть.

Препятствия к проведению гистероскопии матки тоже есть. К ним относят:

Эндоскопия в гинекологии имеет ряд преимуществ перед «слепыми» выскабливаниями и инвазивными вмешательствами:

Низкая травматичность и минимальная частота осложнений;
Диагностическая точность, достигающая 100%;
Возможность амбулаторного проведения, в стационаре - срок пребывания максимум двое суток;
Короткий реабилитационный период, быстрое и безболезненное восстановление после манипуляции;
Возможность взятия прицельной биопсии, контроль зрением и увеличительной оптикой всех манипуляций, возможность лечения патологии сразу же после ее эндоскопической диагностики.

Подготовка к процедуре

Подготовка к гистероскопии включает ряд стандартных исследований, которые можно пройти у себя в поликлинике до планируемой процедуры:

Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование свертываемости, - не дольше, чем за две недели до назначенной даты операции;
Исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты, определение группы крови, резус-принадлежности;
Мазок на флору из половых путей, онкоцитология;
ЭКГ (годна не более месяца);
УЗИ органов малого таза, колькоскопия;
Флюорография либо обзорный снимок легких;
Консультация терапевта.

Указанный перечень обследований является обязательным до гистероскопии. На основании полученных данных врач-терапевт дает свое согласие на проведение вмешательства, которое будет считаться безопасным для пациентки.

В случае приема каких-либо препаратов, следует оповестить об этом специалистов, отмене подлежат кроверазжижающие средства, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты, которые могут спровоцировать кровотечение. При наличии показаний обследуются внутренние органы, сопутствующая патология должна быть приведена в такое состояние, чтобы риски осложнений со стороны других систем были исключены.

Эндоскопические внутриматочные вмешательства проводятся в первой фазе цикла, на 6-9 день от начала последней менструации. При бесплодии, для оценки функционального состояния слизистой гистероскопия эндометрия показана в секреторной фазе цикла.

Если есть вероятность инфекционных осложнений, показаны антибактериальные и противогрибковые препараты с профилактической целью. В группу риска по инфекционным осложнениям входят женщины с сахарным диабетом, хроническими очагами инфекции, ожирением. Излишние эмоциональные переживания в связи с предстоящей процедурой устраняются приемом седативных средств.

Виды гистероскопии

Гистероскопия матки всегда состоит в осмотре внутренней оболочки органа при помощи оптических инструментов и визуальной оценке имеющихся изменений. В зависимости преследуемой цели она бывает:

Диагностической;
Лечебной;
Контрольной.

Длительность операции обычно составляет не больше получаса, а диагностическая процедура может ограничиться 10-15 минутами. При полипозе или больших узлах миомы гистероскопия становится хирургической и занимает до часа и более, при этом обязательна профилактическая антибиотикотерапия, а вмешательство подразумевает общий наркоз.

Диагностическая гистероскопия направлена на осмотр эндометрия и выявление видимых глазу изменений. При применении гибких эндоскопов нет необходимости в наркозе. При лечебной эндоскопии врач иссекает измененные ткани, нарушая их целостность при помощи резектоскопа. Контрольная гистероскопия помогает оценить результат хирургического лечения либо гормонотерапии.

гистероскоп

Современные гистероскопы, снабженные увеличительной оптикой, дают возможность произвести обзорный осмотр матки изнутри, а также рассмотреть строение клеток эпителия, железистых образований с большим увеличением - микрогистероскопия.

Гибкие фиброгистероскопы обладают высокой разрешающей способностью, благодаря которой врач оценивает состояние цитоплазмы и ядер клеток, а также дают очень четкое изображение при минимальном травмировании слизистой оболочки, поэтому они наиболее перспективны для широкого применения.

Сегодня гистероскопию с использованием очень тонких гибких эндоскопов можно провести амбулаторно, в женской консультации или медицинском центре - офисная гистероскопия . Такое исследование занимает не более четверти часа, не требует подготовки, безопасно и высокоинформативно.

По времени исполнения гистероскопия бывает:

плановой - при полипе, миоме, аденомиозе;
экстренной - при кровотечениях;
дооперационной - обычно диагностическая;
послеоперационной - для контроля результата операции.

Нередко гинекологи прибегают к гистероскопии после выскабливания тела матки и шеечного канала. Если диагностирована неразвивающаяся беременность, гиперпластический процесс, полипоз последством ультразвукового исследования, врач может сразу направить женщину на выскабливание.

Поскольку механическое удаление патологии производится фактически вслепую, то риск оставления там измененных тканей, полипов, задержки фрагментов плода, нерадикального удаления гиперплазированной слизистой довольно большой. Эндоскопия в этих случаях поможет и выявлению, и эффективному устранению осложнений.

Чтобы провести эндоскопическое исследование или лечение в гинекологии необходим гистероскоп (жесткий или мягкий), видеокамера, источник света (наиболее современны - ксеноновые лампы мощностью не менее 150 Вт), устройства для подачи в матку жидкости или газа. Собственно гистероскоп может быть снабжен щипцами для биопсии, ножницами, электродами для коагуляции тканей, лазером и электроинструментами. Лазер обычно используется для рассечения тканей (сращения, перегородки), деструкции патологически измененного очага.

Обзор внутреннего слоя матки возможен только при введении средства, ее расширяющего. Это может быть газ (углекислота) или жидкость. В первом случае говорят о газовой гистероскопии, во втором - о жидкостной. Жидкие среды для расширения маточной полости - декстраны, глицин, физраствор, сорбитол, выбор зависит от конкретного клинического случая и цели процедуры, но обязательное условие - стерильность.

Техника гистероскопии

Непосредственно перед процедурой хирург смазывает половые органы и бедра обследуемой изнутри растворами антисептиков, шейку матки фиксируют в зеркалах и обрабатывают этанолом. Далее в полость органа вводится зонд и измеряется ее длина, затем расширяется шеечный канал и налаживается промывание и отток отделяемого. Фиброгистероскопия не предполагает расширения шеечного канала ввиду малого диаметра эндоскопа.

Гистероскоп, соединенный с источником света и устройством подачи газа либо жидкости, помещается в матку, после чего начинается осмотр слизистой, оценка формы полости, рельефа оболочки, ее толщины, цвета, состояния устьев маточных труб. Направление движения гистероскопа – по часовой стрелке.

Нормальная полость матки выглядит в виде овала, толщина и сосудистый рисунок слизистой оболочки зависят от дня цикла, когда производят исследование. Эндометрий низкий с обилием сосудов до овуляции, постепенно утолщается и становится складчатым после овуляции, накануне менструации - с кровоизлияниями, утолщенный, бархатистый.

Что «показывает» гистероскопия?

Наиболее частыми проблемами, становящимися предметом эндоскопической диагностики, можно считать миому матки, гиперплазию, полипообразование, железистый рак эндометрия, эндометриоз.

миоматозные узлы

Обнаружение подслизистых миоматозных узлов не представляет трудностей. Эти опухоли округлые, светло-розовые, имеют четкие границы и выдаются в полость матки. Узлы, расположенные в толще миометрия, видны в виде утолщения или выпячивания мышечного слоя.

При диагностике миомы в подслизистом слое в процессе гистероскопии решается вопрос о возможности ее удаления посредством резекции, что зависит от размеров опухоли, наличия сосудистой ножки, локализации новообразования. Удаление опухоли посредством эндоскопической резекции назовут гистерорезектоскопической миомэктомией.

Гистероскопия полипа матки и диффузной гиперплазии показывает увеличение толщины слизистой оболочки тела матки, наличие выростов эндометрия, образование складок. Полипы бывают единичными или многочисленными, они бледно-розовые, свисают внутрь матки, при увеличении можно рассмотреть питающие их сосуды. При жидкостной гистероскопии выросты слизистой перемещаются с током жидкой среды.

Гистероскопия полипа матки с резекцией

Если эндоскопически был обнаружен полип, то требуется его прицельное удаление - резекция . Обязательно иссекается сосудистая ножка, и полученный фрагмент направляется на гистологическое исследование. При диффузной гиперплазии микрогистероскопия дает возможность заподозрить озлокачествление в отдельно взятых фрагментах разросшегося эндометрия, произвести забор подозрительных участков для гистологического исследования и удалить весь патологически измененный слой слизистой оболочки.

внутренний эндометриоз (аденомиоз)

Диагностические трудности нередки при внутреннем эндометриозе (аденомиозе). Гистероскопия у таких пациенток требует немалого опыта со стороны специалиста, часто результат бывает ошибочным. Эндометриоидные ходы при эндоскопии просматриваются как белого цвета пятна, из которых выделяется кровь.

Помимо перечисленных патологических изменений, эндоскопия позволяет увидеть и устранить остатки тканей плода или плаценты внутри матки, рассечь перегородки или сращения, удалить внутриматочные контрацептивы.

Хирургическая эндоскопическая операция направлена на устранение патологии тела матки:

Гистероскопия матки с удалением полипа - эндоскопическая полипэктомия;
Миомэктомия при миоме матки с подслизистым ростом узлов;
Удаление патологического содержимого при задержке в матке фрагментов плода или плодных оболочек;
Рассечение сращений, перегородок в теле матки;
Извлечение внутриматочных инородных тел, в том числе - спиралей;
Деструкция эндометрия при рецидивирующей гиперплазии, атипических изменениях в слизистой оболочке;
Стерилизация путем гистероскопии.

Послеоперационный период и реабилитация

Отсутствие разрезов тканей делает эндоскопическую операцию малотравматичной, поэтому реабилитация и восстановление протекают легко, а осложнения редки. Диагностическая (офисная) гистероскопия не подразумевает госпитализации и выполняется амбулаторно, особого наблюдения пациенткам не нужно, и уже на следующий день женщина может вернуться к привычной жизни и работе.

Антибиотикопрофилактика в послеоперационном периоде показана женщинам из группы риска инфекционных осложнений, которым может быть предложено наблюдение на протяжении первых 1-2 суток в условиях стационара. Хирургическая гистероскопия проводится при обязательном назначении антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, противогрибковых средств.

В течение нескольких суток после гистероскопии возможны кровянистые выделения из половых путей и ощущения болезненных спазмов в малом тазу. В первые сутки выделения умеренные, а затем интенсивность их сокращается. В послеоперационный период нельзя пользоваться тампонами и делать спринцевания, так как это может спровоцировать инфицирование. Также следует исключить половые контакты.

При необходимости применяются утеротоники для ускорения сокращения тела матки - окситоцин, кровоостанавливающие средства - дицинон, этамзилат. При сильных болях сразу после вмешательства показаны анальгетики (баралгин, кеторол). После хирургической гистероскопии ограничение половой жизни может растянуться на несколько недель в зависимости от характера операции, а также врач может запретить посещение бассейна и бани.

Результаты гистероскопии зависят от исходного патологического процесса и технических возможностей его устранения. При полипах, гиперплазии, сращениях, миоме возможно достичь полного удаления патологически измененных тканей без травматичной операции, кожных разрезов и последующих рубцов. При бесплодии выяснение причины патологии может потребовать проведения повторных эндоскопий, но, к сожалению, не всегда удается выяснить, почему не наступает беременность или происходят выкидыши.

Гистероскопию считают безопасным мероприятием, осложнения при ней встречаются не более чем в 1% случаев. Возможны кровотечения, инфицирование, травмы внутренних половых органов жесткими эндоскопами.

Большинство молодых женщин волнуются, смогут ли они забеременеть после процедуры гистероскопии. Поскольку манипуляция малоинвазивна, не травмирует внутренний слой матки, а зачастую и лечит имеющуюся патологию, беременность вполне возможна. В случае бесплодия гистероскопию и вовсе проводят с целью ее достижения.

Срок, когда можно планировать зачатие, зависит от цели и результата гистероскопии матки. Так, если процедура проводилась для диагностики (офисная гистероскопия), а препятствий для беременности не обнаружилось, то и противопоказаний к заведению детей в ближайшем будущем не будет.

Беременность после гистероскопии может наступить уже в следующем цикле, если нет патологии, ей препятствующей, но все же врачи советуют подождать месяц-другой. При лечении заболеваний тела матки эндоскопическим способом может потребовать до полугода для восстановления эндометрия и правильного менструального цикла, а беременеть можно будет тогда, когда врач убедится в безопасности этого мероприятия и для женщины, и для будущего эмбриона.

Таким образом, гистероскопия дает огромный объем информации, которую невозможно получить при ультразвуковом исследовании, раздельном выскабливании полости матки и цервикального канала и даже при их сочетании. Кроме того, лечебная гистероскопия - один из наиболее эффективных и, в то же время, очень безопасных методов хирургической гинекологии, когда риск для пациентки минимален. Эти несомненные преимущества делают гистероскопию золотым стандартом в диагностике и лечении разнообразной акушерско-гинекологической патологии.