Гомеопатическая болезнь новорожденных. Лечение гемолитической болезни новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) появляется на фоне несовместимости крови мамы с кровью вынашиваемого плода по ряду условий.

Недомогание при гемолитической болезни новорожденных по группе крови (ГБН) крайне серьёзное, потому как формируется зачастую ещё во внутриутробный период и имеет возможность приобретать различные формы.

Результат запущенного состояния один - разрушение эритроцитов и смерть ребенка.

Гемолиз - это уничтожение мембраны красных клеток крови с выбросом гемоглобина в плазме. Данный процесс нормален, потому как по истечении 120 дней завершает жизненный период эритроцита. Тем не менее в случае если при установленных условиях совершается патологическое уничтожение, сбивается целый механизм деятельности кровеносной системы. Избавленный гемоглобин в большом числе при попадании в плазму будет ядом, потому как перегружает организм большим вхождением билирубина и т. п. Помимо этого, он приводит к формированию анемии.

Выведение билирубина из организма

Если билирубина в токсичной форме освобождается очень много, страдают те органы, что принимают непосредственное участие в его переустройстве и выведении Билирубин из крови поступает в печень , где совершается его конъюгация, другими словами, уничтожение. Однако если его много, печень попросту не успевает прорабатывать огромное число. В результате нейротоксичная форма данного определённого пигмента кочует с 1-го органа к иному, тормозя окислительные процессы и инициируя разрушительные перемены в тканях и органах на уровне клеток вплоть до их уничтожения.

При концентрации больше 340 мкмоль/л билирубин будет проходить через особый гематоэнцефалический барьер, меняя структуру мозга. Недоношенным деткам достаточно всего лишь концентрации 200 мкмоль/л. Так, формируется билирубиновая энцефалопатия, которая отравляет мозг и ведет к дальнейшей инвалидизации. Также болезни характерно так именуемое экстрамедулярное кроветворение - движения, при каких кровь образовывается не в тканях костного мозга, а в иных органах. Из-за этого совершается увеличение органов, одновременно с недостатком таких значимых микроэлементов, как цинк, железо и медь. Эритроцитарные элементы разрушения «оседают» в клетках поджелудочной, почек и иных органов.

Причины формирования ГБН

Виной прогресса гемолитической болезни, как правило, становится несоответствие материнской крови и ребёнка по резусу. Однако даже с подобными сформировавшимися генети либо по причине ABO-конфликтаческими комбинациями (сущность проблемы мы сегодня досконально рассмотрим) разрушение эритроцитов совершается не более чем в 6 случаях из 100. Это обозначает, что есть смысл бороться за существование малыша, и действенные способы излечения имеются. Поговорим детальнее об общераспространённых несовместимостях по крови.

Конфликты по ABO

Как установлено, по системе ABO имеется 4 комбинации, которые составляют 4 группы крови. Так вот, в случае если у матери I группа, а у малыша II группа либо III группа, вероятен иммуноконфликт. Хоть принято полагать, что «вражда» по системе ABO происходит чаще резус-конфликт, болезнь только что родившихся в этом случае протекает гораздо легче. Порой она едва видна, так что ее не всегда могут диагностировать.

Резус-конфликт

Резус-фактор может являться или позитивным, или негативным, и отмечается соответственно Rh+ и Rh-. Существование либо недостаток данного условия (антигена D на поверхности эритроцита) никак не влияет на состояние здоровья его владельца и саму жизнь . Но за исключением единой ситуации: в случае если речь идёт не о матери с отрицательным резусом, хотящей иметь детей от резус-положительного папы. В этом случае увеличивается угроза усложнённой беременности. Резус-конфликт выражает себя, если у женщины кровь отрицательная, а у неё малыша Rh-положительная группа .

Откуда же подобная вражда? В период попадания положительной крови плода в направление крови матери с отрицательным резусом, иммунитет женщины подаёт знак тревоги о проникновении «чужаков», поскольку организм незнаком с белком резуса. Формируются антитела, нацеленные на устранение «врага», которым будет кровь своего малыша! Первая беременность, как правило, протекает без сложностей, потому как материнская иммунная система ещё не сенсибилизирована и антитела формируются в малом числе.

Однако есть условия, в каких риск конфликта высок. К ним причисляются:

вторые и последующие роды;
внематочная беременность;
1 беременность завершилась выкидышем или абортом;
кровопереливание ранее положительной крови , к тому же срок давности не играет роли.

Бывают условия, если мама и малыш становятся «врагами». Утешает в таком случае, что 85% людей со светлой кожей носят положительный резус.

Характер и симптоматика болезни новорожденных

Существует несколько форм хода гемолитической болезни:

Диагностика болезни

При постановке беременной на учет в первую очередь определяют ее группу крови и резус. Будущие мамы с отрицательным резусом находятся под вниманием акушеров. Подобное же исследование проходит будущий папа. У женщины спрашивают о бывших беременностях, как они протекали, были выкидыши или нет, прерывание беременности и т. п.

Беременной женщине непременно необходимо своевременно проверяться и сдавать требуемые анализы. У Rh-отрицательных мам как минимум 3 раза за период вынашивания плода берут кровь на титр противорезусных антител. В случае если есть опасение, что существует иммуноконфликт, проводят особый амниоцентез. Это метод изучения околоплодных вод, благодаря чему приобретают сведения о плотности билирубина у плода, и концентрации иных элементов. Порой прибегают и к кордоцентезу.

Проводя УЗИ-исследование, особое внимание обращают на утолщение плаценты, скорость ее увеличения, наличие многоводия, асцита, увеличение границ печени, селезёнки. Все в совокупности может обозначать на отёчность плаценты и формирование гемолитической болезни. А осуществление кардиотокографии даёт возможность оценить сердечную деятельность и обнаружить вероятную гипоксию. После появления на свет диагностика болезни базируется на явных проявлениях (желтушность, анемия) и в данных результатах в динамике. К примеру, расценивают содержание билирубина, гемоглобина в пуповинной крови, наличие или отсутствие эритробластов.

Лечение новорожденных

Основной целью при проявлениях заболевания будет антитоксическая терапия в таком случае есть выведение из организма ребёнка токсических веществ, а именно билирубина. Крайне эффективна фототерапия. Метод базируется на наблюдениях , в соответствии с которым под воздействием дневного света желтушность (признак гипербилирубинемии) существенно уменьшается за счёт разрушения и выведения неконъюгированного билирубина.

Для выполнения процедуры применяют люминесцентные лампы с голубым, белым и синим светом. Определяя сеансы фототерапии, принимают во внимание не только лишь билирубиновый уровень, но и вес тела, а, кроме того, возраст новорожденного. В период сеанса ребёнок пребывает или в специальной кровати или в инкубаторе. Любые 12 часов делается сбор крови для контроля за билирубином .

После начала широкого использования фототерапии потребность в переливании крови уменьшилась почти на 40%, сократилось время хождения детей с желтушкой, несомненно, и осложнений стало меньше. Лечение, кроме того, содержит нормализацию деятельности печени за счёт внедрения витаминов категории B, E, C, кокарбоксилазы. Они делают лучше движения метаболизма. Желчегонные вещества могут помочь сражаться со сгущением желчи, а очистные клизмы и использование активированного угля тормозит абсорбцию билирубина в кишечном тракте. Ведётся единая дезинтоксикационная терапия.

Фототерапия - крайне результативный способ в борьбе с желтухой . В тяжёлых моментах (формирование анемии) терапия ведётся быстро, с поддержкой переливания крови либо ее элементов, к примеру, эритроцитарной массы. При этом предусматривается Rh-принадлежность плода.

Можно ли деток кормить грудью?

Раньше питание грудью ребят при наличии конфликта либо гемолитической болезни существовало под запретом, позже малыша к груди разрешили прикладывать только лишь через 2 недели после появления на свет.

Считалось, что противорезусные антитела в молоке, готовы нанести вред грудному ребёнку. Сейчас же подтверждено, что они, проникая в пищеварительный тракт, подвергаются разрушению под воздействием соляной кислоты и ферментов, следовательно, попасть в кровоток, а, значит, и нанести вред, не могут.

Прогнозы на будущее

Сложно сказать, как проявления болезни повлияют в будущем на малыша, все зависит от трудности формирования заболевания. В наиболее неблагоприятных вариантах прослеживается дальнейшая задержка в развитии, ДЦП. В ситуациях проще страдает гепатобилиарная система из-за высокой перегрузки на неё, ребёнок расположен к аллергиям, особенным взаимодействиям на вакцинацию, может быть формирование косоглазия, трудности со слухом.

Профилактика состояния

Профилактику можно разбить на 2 стадии.

Когда мать не сенсибилизирована

То есть, ее отрицательная кровь раньше не встречалась с положительными антигенами. Подобная мама должна с трепетом обращаться к своей первой беременности, так как у нее наиболее высокие шансы на положительный результат. Ей настойчиво не рекомендуют совершать аборты и переливать кровь. В 3-ем триместре производится несколько раз анализ на обнаружение антител.

Когда мать сенсибилизирована

В течение 24 часов после родов и появления на свет резус-положительного ребенка включится иммуноглобулин, задача которого избежать формирование антител в материнской крови. Такая процедура производится также после:

беременности внематочной;
аборта;
трансфузии резус-положительной крови;
своеобразной диагностики у плода.

Ещё единственный вариант профилактики гемолитической болезни новорожденных- своеобразная гипосенсибилизация. Суть ее в следующем: участок кожи от мужа (Rh +) пересаживается жене (с Rh -) и в этом случае антитела «переключают» собственное внимание на трансплантат, тем же снижая гемолиз эритроцитов.

Выводы

Как видим, это заболевание несёт за собой основательные последствия. По этой причине матери с Rh-отрицательной кровью весьма важно помнить о собственном резус-статусе и серьёзно подходить к проблемам материнства и вынашивания малыша. В случае если акушер-гинеколог заявляет, что необходимо сдать вспомогательные анализы, правильнее это совершить, чтобы обстановка не сошла из-под контроля. Не менее достаточно важно своевременное лечение. В этом случае риск формирования гемолиза эритроцитов со всеми следующими отсюда последствиями в итоге будет сведён к минимуму.

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — патологическое состояние новорождённого, сопровождающееся массивным распадом эритроцитов, является одной из основных причин развития желтухи у новорождённых.

Гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,6% новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в 3 основных формах: анемической, желтушной, отечной.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Гемолитическая болезнь новорожденных (morbus haemoliticus neonatorum) - гемолитическая анемия новорожденных, обу-словленная несовместимостью крови матери и плода по резус- фактору, группе крови и другим факторам крови. Заболевание наблюдается у детей с момента рождения или выявляется в первые часы и дни жизни.

Гемолитическая болезнь новорожденных, или фетальный эритробластоз, является одним из тяжелых заболеваний детей периода новорожденности. Возникая в антенатальный период, это заболевание может быть одной из причин спонтанных абор-тов и мертворождений. По данным ВОЗ (1970), гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,5% новорожден-ных, смертность от нее составляет 0,3 на 1000 детей, родившихся живыми.

Этиология, причины гемолитической болезни новорожденных.

Причина гемолитической болезни новорож-денных стала известна только в конце 40-х годов XX в. в связи с развитием учения о резус-факторе. Этот фактор был открыт Landsteiner и Wiener в 1940 г. у обезьян Macacus rhesus. В дальнейшем эти же исследователи установили, что резус- фактор присутствует в эритроцитах 85% людей.

Дальнейшие исследования показали, что гемолитическая болезнь новорожденных может быть обусловлена несовмести-мостью крови матери и плода как по резус-фактору, так и по группе крови. В редких случаях заболевание возникает в ре-зультате несовместимости крови матери и плода по другим факторам крови (М, N, М5, N3, Rell, Kidd, Luis и др.).

Резус-фактор находится в строме эритроцитов. Он не име-ет связи с полом, возрастом и принадлежностью к системам АВО и MN. Имеется шесть основных антигенов системы ре-зус, передаваемых по наследству тремя парами генов и обоз-начаемых либо С, с, D, d, Е, е (по Фишеру), либо rh", hr", Rh 0 , hr 0 , rh", hr" (по Виннеру). В возникновении гемолитической болезни новорожденных наиболее важное значение имеет D- антиген, отсутствующий у матери и присутствующий у плода в результате наследования его от отца.

Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная несовместимостью по системе АВО, чаще встречается у детей с группами крови А(II) или В (III). У матерей этих детей имеется 0(I) группа крови, в которой содержатся агглютини-ны α иβ. Последние могут блокировать эритроциты плода.

Установлено, что матери, дети которых родились с прояв-лениями гемолитической болезни, в большинстве случаев еще до наступления данной беременности были сенсибилизированы к эритроцитарным антигенам этого плода за счет предшествую-щих гемотрансфузий, а также беременностей резус-поло- жительным плодом.

В настоящее время известно три вида резус-антител, обра-зующихся в сенсибилизированном организме людей с резус- отрицательной кровью: 1) полные антитела, или агглютинины, 2) неполные, или блокирующие, 3) скрытые.

Полные антите-ла - это антитела, способные путем обычного контакта вызы-вать агглютинацию эритроцитов, специфичных для данной сыворотки; эта реакция не зависит от солевого или коллоид-ного состояния среды. Неполные антитела могут вызывать агглютинацию эритроцитов лишь в среде, содержащей высо-комолекулярные субстанции (сыворотка, альбумин, желатин). Скрытые резус-антитела находятся в сыворотке человека с резус-отрицательной кровью в очень высокой концентрации.

В возникновении гемолитической болезни новорожденных наиболее важная роль принадлежит неполным резус-антите-лам, способным легко проникать через плаценту в организм плода в связи с небольшим размером молекулы.

Патогенез. Развитие гемолитической болезни новорожденных

Нормальное течение беременности предусмат-ривает синтез женщиной антител к поступающим к ней гене-тически чужеродным антигенам плода отцовского происхож-дения. Установлено, что в плаценте и околоплодных водах ма-теринские антитела связываются антигенами плода. При предшествующей сенсибилизации, при патологическом тече-нии беременности барьерные функции плаценты снижаются, и материнские антитела могут поступить к плоду. Наиболее ин-тенсивно это происходит во время родов. Поэтому гемолити-ческая болезнь новорожденных, как правило, начинается пос-ле рождения.

В патогенезе гемолитической болезни основное значение имеет возникновение гемолиза эритроцитов у плода или но-ворожденного ребенка за счет повреждения мембраны клеток красного ряда материнскими антителами. Это приводит к преждевременному внесосудистому гемолизу. При распаде ге-моглобина образуется билирубин (из каждого грамма гемо-глобина образуется 35 мг билирубина).

Интенсивный гемолиз эритроцитов и ферментативная не-зрелость печени плода и новорожденного ребенка приводят к накоплению в крови свободного (непрямого) билирубина, кото-рый обладает токсическими свойствами. Он нерастворим в во-де, не выводится с мочой, зато легко проникает в ткани, богатые липидами: головной мозг, надпочечники, печень, нару-шая процессы клеточного дыхания, окислительного фосфори-лирования и транспорта некоторых электролитов.

Тяжелым осложнением гемолитической болезни является ядерная желтуха (kernicterus), обусловленная токсическим действием непрямого билирубина на ядра основания мозга (субталамические, гипокампа, стриарного тела, мозжечка, че-репных нервов). Возникновению этого осложнения способст-вуют недоношенность, ацидоз, гипоальбуминемия, инфекцион-ные заболевания, а также высокий уровень непрямого били-рубина в крови (более 342 мкмоль/л). Известно, что при уровне билирубина в сыворотке крови 342-428 мкмоль/л ядерная желтуха возникает у 30% детей.

В патогенезе гемолитической болезни новорожденных оп-ределенную роль играет нарушение функции печени, легких, сердечно-сосудистой системы.

Симптомы. Течение. Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных.

Клинически различают три формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемичную.

Отечная форма является наиболее тяжелой. Для нее хахарактерны выраженные отеки с накоплением жидкости в поло-стях (плевральной, брюшной), бледность кожных покровов и слизистых оболочек, значительное увеличение размеров пе-чени и селезенки. У некоторых новорожденных наблюдаются небольшие кровоподтеки и петехии.

Большие изменения наблюдаются в составе перифериче-ской крови. У таких больных количество гемоглобина сниже-но до 30-60 г/л, число эритроцитов часто не превышает 1x10 12 /л, выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормо- и эритробластоз; общее число лейкоцитов увеличено, отмечается нейтрофилез с резким сдвигом влево. Анемия у та-ких детей бывает настолько выраженной, что в сочетании с гипопротеинемией и повреждением стенки капилляров приво-дит к развитию сердечной недостаточности, которая и счита-ется основной причиной смерти до рождения ребенка или вскоре после него.

Желтушная форма является самой частой клинической формой гемолитической болезни новорожденных. Первым симптомом заболевания является желтуха, возникающая на 1-2-й день жизни. Интенсивность и оттенок желтухи посте-пенно меняются: вначале апельсиновый, потом бронзовый, за-тем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Отмечает-ся желтушное прокрашивание слизистых оболочек, склер. Уве-личиваются размеры печени и селезенки. Внизу живота наблюдается пастозность тканей. Дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются рефлексы ново-рожденных.

При исследовании периферической крови выявляются ане-мия разной степени выраженности, псевдолейкоцитоз, кото-рый возникает за счет увеличения молодых ядросодержащих клеток красного ряда, воспринимающихся в камере Горяева как лейкоциты. Значительно увеличивается количество рети- кулоцитов.

Для желтушной формы гемолитической болезни новорож-денных характерным является повышение уровня непрямого билирубина в крови. Уже в пуповинной крови его уровень мо-жет быть выше 60 мкмоль/л, а в дальнейшем он достигает 265-342 мкмоль/л и более. Четкой связи между степенью желтушности кожи, тяжестью анемии и выраженностью гипер- билирубинемии обычно не бывает, но считается, что желтуш- ность ладоней свидетельствует об уровне билирубина 257 мкмоль/л и выше.

Тяжелыми осложнениями желтушной формы гемолитиче-ской болезни новорожденных являются поражение нервной системы и развитие ядерной желтухи. При возникновении этих осложнений у ребенка вначале появляются нарастающая вя-лость, снижение мышечного тонуса, отсутствие или угнетение рефлекса Моро, срыгивания, рвота, патологическое зевание. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи: мышечная гипертония, ригидность затылочных мышц, вынуж-денное положение тела с опистотонусом, негнущимися ко-нечностями, сжатыми в кулак кистями, резкий «мозговой» крик, гиперстезия, выбухание родничка, подергивание мышц лица, судороги, симптом «заходящего солнца», нистагм, симп-том Грефе; периодически возникает апноэ.

Другим сравнительно частым осложнением является синд-ром сгущения желчи. Его признаками являются обесцвечен-ный стул, насыщенный цвет мочи, увеличение печени. При ис-следовании крови обнаруживают повышение уровня прямого билирубина.

Анемическая форма наблюдается у 10-15% больных гемо-литической болезнью новорожденных. Ранними и постоянны-ми симптомами ее следует считать общую выраженную вя-лость и бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность отчетливо выявляется к 5-8-му дню после рожде-ния, так как в первое время она маскируется небольшой жел-тухой. Наблюдается увеличение размеров печени и селезенки.

В периферической крови при этой форме содержание гемо-глобина снижено до 60-100 г/л, количество эритроцитов нахо-дится в пределах 2,5x10 12 /л-3,5x10 12 /л, наблюдается нормобластоз, ретикулоцитоз. Уровень билирубина нормальный или умеренно повышенный.

Диагноз гемолитической болезни новорожденных основы-вается на данных анамнеза (сенсибилизация матери за счет предшествующих гемотрансфузий; рождение детей в данной семье с желтухой, смерть их в периоде новорожденности; ука-зания матери на бывшие у нее ранее поздние выкидыши, мертворождения), на оценке клинических симптомов и на данных лабораторных исследований. Последние в диагностике заболе-вания имеют ведущее значение.

В первую очередь проводится определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка, исследуется содержа-ние ретикулоцитов в периферической крови и уровень билиру-бина в венозной крови у ребенка.

При резус-несовместимости определяют титр резус-анти- тел в крови и молоке матери, проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами крови ребенка и непрямую с сывороткой кро-ви матери. При несовместимости по системе АВО в крови и молоке матери определяют титр а- или р-агглютининов в со-левой и белковой средах. Иммунные антитела в белковой сре-де имеют титр в четыре раза выше, чем в солевой. Эти анти-тела относятся к иммуноглобулинам класса G и проникают через плаценту, вызывая развитие гемолитической болезни новорожденных. Прямая реакция Кумбса при АВО-несовместимости, как правило, отрицательная.

Если клинико-лабораторные данные четко указывают на гемолиз, а кровь матери и ребенка совместимы по резус-фак-тору и системе АВО, то целесообразно поставить реакцию Кумбса, провести пробу на индивидуальную совместимость крови матери и эритроцитов ребенка, искать антитела к анти-генам, редко вызывающим гемолитическую болезнь новорож-денных: с, d, е, Kell, Diffy, Kidd.

Для антенатальной диагностики прогностическое значение имеет определение билирубина в околоплодных водах при сроках беременности 32-38 нед: при оптической спектрофото-метрической плотности околоплодных вод (при фильтре 450 нм) 0,15-0,22 ед. развивается легкая форма гемолитиче-ской болезни новорожденных, выше 0,35 ед. - тяжелая фор-ма. Отечную форму гемолитической болезни новорожденных в антенатальном периоде можно диагностировать с помощью ультразвукового исследования.

Выявлению сенсибилизированных к резус-антигенам жен-щин способствует определение титра резус-антител в крови беременных. Однако не всегда степень повышения титра ре-зус-антител в крови беременной соответствует тяжести гемо-литической болезни. Прогностически неблагоприятным счита-ют скачущий титр резус-антител беременной женщины.

Диагностика. Дифференциальный диагноз гемолитической болезни новорожденных.

Гемолитическую бо-лезнь новорожденных приходится дифференцировать с рядом заболеваний и физиологических состояний. В первую очередь нужно установить гемолитический характер заболевания и ис-ключить гипербилирубинемию печеночного и механического происхождения.

Среди причин, вызывающих появление желтух второй груп-пы у новорожденных детей, наибольшее значение имеют врожденные заболевания инфекционной природы: вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, листериоз, токсоплазмоз, цито- мегаловирусная инфекция, а также сепсис, приобретенный не только внутриутробно, но и после рождения.

Общими призна-ками желтух этой группы являются следующие: отсутствие признаков гемолиза (анемии, признаков раздражения красно-го ряда кроветворения, повышения уровня непрямого билиру-бина, увеличения селезенки) и повышение уровня прямого би-лирубина.

Следует также помнить, что у новорожденных детей может наблюдаться механическая желтуха, которая появляется, как правило, в связи с аномалией развития желчных путей - агенезией, атрезией, стенозом и кистами внутрипеченочных желчных протоков. В этих случаях желтуха появляется обыч-но к концу 1-й недели, хотя может появиться и в первые дни жизни. Она прогрессивно усиливается, и кожа приобретает темно-зеленый, а в некоторых случаях и коричневатый отте-нок. Кал может быть слабо окрашенным. При аномалиях развития желчных путей количество билирубина в сыворотке крови очень высокое, может достичь 510-680 мкмоль/л за счет повышения прямого билирубина. В тяжелых и далеко зашедших случаях может увеличиться и непрямой билирубин вследствие невозможности конъюгации его за счет перепол-нения клеток печени билирубином желчи. Моча темная и ок-рашивает пеленки в желтый цвет. Количество холестерина и щелочной фосфатазы обычно повышено. Печень и селезенка увеличены и с усилением желтухи уплотняются. Постепенно у детей развивается дистрофия, появляются признаки гипови-таминоза К, Д и А. Развивается билиарный цирроз печени, от которого дети умирают, не достигнув возраста 1 года.

При высоком уровне непрямого билирубина в крови и при отсутствии других признаков повышенного гемолиза эритро-цитов возникает подозрение на конъюгационный характер желтухи. В таких случаях целесообразно в сыворотке крови ребенка исследовать активность лактатдегидрогеназы и ее пер-вой фракции - гидроксибутиратдегидрогеназы. При гемоли-тической болезни новорожденных уровень этих ферментов рез-ко повышен, а при конъюгационной желтухе соответствует возрастной норме.

Нельзя забывать о существовании достаточно редкого за-болевания, известного как синдром Криглер - Найяра (Krigler и Najar). Это негемолитическая гипербилирубине- мия, сопровождаемая развитием ядерной желтухи. Заболева-ние наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Мальчики болеют чаще девочек.

В основе синдрома Криглер - Найяра лежит резкое на-рушение образования билирубиндиглюкоронида (прямого би-лирубина) вследствие полного отсутствия УДФ-глюкоронил- трансферазы, конъюгирующей билирубин. Основной симптом заболевания - желтуха, которая появляется в первые сутки после рождения и интенсивно нарастает, удерживаясь на про-тяжении жизни ребенка. Желтуха связана с резким повыше-нием в крови непрямого билирубина, количество которого очень быстро достигает 340-850 мкмоль/л. На фоне резкого повышения в крови непрямого билирубина развиваются симп-томы ядерной желтухи. Анемии не наблюдается. Количество молодых форм эритроцитов не повышено. Количество уроби-лина в моче в пределах нормы. Желчь лишена прямого, конъюгированного билирубина. Поражение центральной нерв-ной системы приводит к гибели ребенка в первые месяцы жизни. Дети редко доживают до 3 лет.

Наследственные гемолитические анемии диагностируются на основании (специфических морфологических признаков эритроцитов, измерения их диаметра, осмотической стойкости, исследования активности ферментов эритроцитов (прежде всего глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.), типов гемогло-бина.

Лечение гемолитической болезни новорожденных.

Лечение гемолитической болезни новорожден-ных с высоким уровнем непрямого билирубина может быть кон-сервативным или оперативным (операция заменного перелива-ния крови).

Для новорожденных с гемолитической болезнью очень важно достаточное питание.

Консервативное лечение гемолитической болезни новорожденных включает следующие мероприятия:

мероприятия, направленные на уменьшение гемолиза за счет стабилизации мембраны эритроцитов (внутривенные вли-вания 5% раствора глюкозы, назначение АТФ, эревита);
терапию, способствующую ускорению метаболизма и экскреции билирубина из организма (прием фенобарбитала из расчета до 10 мг/кг в сутки, разделенный на три приема, внутрь);
назначение веществ, адсорбирующих билирубин в ки-шечнике и ускоряющих его экскрецию с фекалиями (агар- агар по 0,1 г три раза в день внутрь; 12,5% раствор ксилита или сульфата магния внутрь по 1 чайной ложке три раза в день или аллохол по "/ 2 измельченного драже также три раза в день внутрь);
использование средств и мероприятий по уменьшению токсичности непрямого билирубина (фототерапия); в послед-нее время появились сообщения об эффективности в борьбе с токсическим действием непрямого билирубина малых доз ультрафиолетового облучения.

Полезно проводить инфузионную терапию. Объем инфу-зионной терапии следующий: в первые сутки - 50 мл/кг и далее добавляют по 20 мл/кг в сутки, доведя до 150 мл/кг к 7-му дню.

Состав инфузионного раствора: 5% раствор глюко-зы с добавлением на каждые 100 мл 1 мл 10% раствора каль-ция, со второго дня жизни-1 ммоль натрия и хлора, с третьих суток - 1 ммоль калия. Скорость вливания - 3-5 ка-пель в 1 мин. Добавление 5% раствора альбумина показа-но лишь детям с инфекционными заболеваниями, недоношен-ным, при выявлении гипопротеинемии (ниже 50 г/л). Влива-ния гемодез и реополиглюкина при гемолитической болезни новорожденных не показаны.

Заменное переливание крови проводится по определенным показаниям. Абсолютным показанием к заменному перелива-нию крови является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, а также темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л в 1 час, уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л.

Показаниями к заменному пере-ливанию крови в первые сутки жизни являются анемия (гемо-глобин менее 150 г/л), нормобластоз и доказанная несовмести-мость крови матери и ребенка по группе или резус-фактору.

При резус-конфликте для заменного переливания крови ис-пользуют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрица- тельную не более 2-3 дней консервации, в количестве 150- 180 мл/кг (при уровне непрямого билирубина более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь группы 0(I) с низким титром а- и ß-агглютининов, но в количестве 250-400 мл; при этом, как правило, на следующий день надо сделать повторную заменную транс-фузию в том же объеме. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по ресуз- и АВО-антигенам, то ребенку надо переливать кровь 0(I) группы.

При проведении заменного переливания крови катетер в пупочную вену вводят на длину не более чем 7 см. Кровь должна быть подогрета до температуры не менее 28° С. Со-держимое желудка до операции отсасывают. Начинают про-цедуру с выведения 40-50 мл крови ребенка, количество вве-денной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. Опе-рация проводится медленно (3-4 мл в 1 мин), чередуется выведение и введение по 20 мл крови. Продолжительность всей операции не менее 2 ч. Следует помнить, что на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора глюконата кальция. Это делается для предупреждения цитратного шока. Через 1-3 ч после заменного переливания крови следует опре-делить уровень глюкозы в крови.

К осложнениям заменного переливания крови относятся: острая сердечная недостаточность при быстром введении боль-ших количеств крови, нарушения ритма сердечной деятель-ности, трансфузионные осложнения при неправильном под-боре донора, электролитные и обменные расстройства (гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипогликемия), геморра-гический синдром, тромбозы и эмболии, инфекционные ос-ложнения (гепатит и др.), некротический энтероколит.

После заменного переливания крови назначают консерва-тивную терапию. Показанием к повторному заменному пере-ливанию крови служит темп прироста непрямого билирубина (заменное переливание крови показано при темпе прироста билирубина более 6 мкмоль/л в 1 ч).

Для проведения заменного переливания крови необходимо иметь следующий набор инструментов: стерильные полиэтиле-новые катетеры № 8, 10, пуговчатый зонд, ножницы, два хи-рургических пинцета, иглодержатель, шелк, четыре-шесть шприцев вместимостью 20 мл и два-три шприца вместимостью 5 мл, два стакана по 100-200 мл.

Техника катетеризации пупочной вены заключается в сле-дующем: после обработки операционного поля конец пуповин-ного остатка срезают поперек на расстоянии 3 см от пупоч-ного кольца; осторожными вращательными движениями вво-дят катетер, направляя его после прохождения пупочного кольца вверх вдоль брюшной стенки, по направлению к пече-ни. Если катетер введен правильно, то через него выделяется кровь.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных.

Основные принципы профилактики ге-молитической болезни новорожденных заключаются в следую-щем. Во-первых, учитывая большое значение предшествующей сенсибилизации в патогенезе гемолитической болезни ново-рожденных, к каждой девочке следует относиться как к бу-дущей матери, в связи с чем проводить гемотрансфузии де-вочкам нужно только по жизненным показаниям. Во-вторых, важное место в профилактике гемолитической болезни ново-рожденных отводится работе по разъяснению женщинам вре-да аборта. Для предупреждения рождения ребенка с гемоли-тической болезнью новорожденных всем женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови, в первый день после аборта (или после родов) рекомендуется введение анти-О-глобулина в количестве 250-300 мкг, который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из крови матери, предотвращая синтез резус-антител матерью. В-третьих, бере-менных с высоким титром антирезус-антител госпитализиру-ют на 12-14 дней в дородовые отделения в сроки 8, 16, 24, 32 нед, где им проводят неспецифическое лечение: внутривен-ные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамин Е, глюконат кальция, кис-лородную терапию; при развитии угрозы прерывания бере-менности назначают прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В 1 , С. За 7-10 дней до родов показано назначение фенобарбитала по 100 мг три раза в день. В-четвертых, при нарастании у беременной женщины титров антирезус-антител родоразрешение проводится досрочно на 37-39-й неделе пу-тем операции кесарева сечения.

Последствия и прогноз при гемолитической болезни новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденных: последствия могут быть опасными, вплоть до смерти ребёнка, могут нарушиться функции печени и почек у ребёнка. Начинать лечение надо сразу.

Прогноз гемолитической болезни новорожденных зависит от формы заболевания и адекватности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Больные отечной формой нежизнеспособны. Прогноз при желтушной форме благоприятен при условии проведения адекватного лечения; прогностически неблагоприятно развитие билирубиновой эн-цефалопатии и ядерной желтухи, поскольку в группе таких больных очень высок процент инвалидности. Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных прогности-чески благоприятна; у больных этой формой наблюдается само-излечение.

Современный уровень развития медицины, правильная диагностическая и лечебная тактика позволяют избежать выраженных последствий гемолитической болезни новорожденных.

доктор медицинских наук, Николай Алексеевич Тюрин с соавт., г. Москва (в ред. МП сайт)

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – патологическое состояние ребенка (плода), которое сопровождается распадом (гемолизом) эритроцитов, обусловленным несовместимостью его крови с материнской по эритроцитарным антигенам.

МКБ-10	P55
МКБ-9	773
DiseasesDB	5545
MeSH	D004899
eMedicine	ped/959
MedlinePlus	001298

Общая информация

Эритроциты – клетки красного цвета, которые являются форменными элементами крови человека. Они выполняют очень важную функцию: доставляют кислород из легких к тканям и осуществляют обратный транспорт углекислого газа.

На поверхности эритроцитов находятся агглютиногены (белки-антигены) двух типов А и В, а плазме крови присутствуют антитела к ним – агглютинины α и ß – анти-А и анти-В соответственно. Различные комбинации этих элементов служат основой для выделения четырех групп по системе АВ0:

0(I) – нет обоих белков, есть антитела к ним;
A (II) – есть белок А и антитела к В;
B (III) – есть белок В и антитела к А;
AB (IV) – есть оба белка и нет антител.

На оболочке эритроцитов находятся и другие антигены. Наиболее значимый из них – антиген D. При его наличии считается, что кровь обладает положительным резус-фактором (Rh+), а при отсутствии – отрицательным (Rh-).

Группа крови по системе АВ0 и резус-фактору имеет огромное значение во время беременности: конфликт крови матери и ребенка приводит к агглютинации (склеиванию) и последующему разрушению красных клеток, то есть к гемолитической болезни новорожденных. Она обнаруживается у 0,6% детей и без адекватной терапии приводит к тяжелым последствиям.

Причины

Причина гемолитической болезни новорожденных – конфликт крови ребенка и матери. Он возникает при следующих условиях:

у женщины с резус-отрицательной (Rh-) кровью развивается резус-положительный (Rh+) плод;
у будущей матери кровь относится к 0(I) группе, а у ребенка – к А(II) либо В(III);
имеет место конфликт по другим антигенам.

В большинстве случаев ГБН развивается из-за резус-конфликта. Существует мнение, что несовместимость по системе АВ0 встречается еще чаще, но из-за легкого течения патологии ее не всегда диагностируют.

Резус-конфликт провоцирует гемолитическую болезнь плода (новорожденного) только при условии предшествующей сенсибилизации (повышения чувствительности) организма материи. Сенсибилизирующие факторы:

переливание Rh+ крови женщине с Rh- независимо от возраста, в котором оно было осуществлено;
предыдущие беременности, в том числе и прерванные после 5-6 недели, – риск развития ГБН увеличивается с каждыми последующими родами, особенно если они были осложнены отслойкой плаценты и хирургическими вмешательствами.

При гемолитической болезни новорожденных с несовместимостью по группе крови, сенсибилизация организма происходит в повседневной жизни – при употреблении некоторых продуктах, во время вакцинации, в результате инфекций.

Еще один фактор, повышающий риск патологии, – нарушение барьерных функций плаценты, происходящее в результате наличия хронических заболеваний у беременной женщины, неправильного питания, вредных привычек и так далее.

Патогенез

Патогенез гемолитической болезни новорожденных связан с тем, что иммунная система женщины воспринимает элементы крови (эритроциты) плода в качестве чужеродных агентов и вырабатывает антитела для их уничтожения.

При резус-конфликте Rh-положительные эритроциты плода проникают в кровь матери с Rh-. В ответ ее организм вырабатывает антирезус-антитела. Они проходят сквозь плаценту, попадают в кровь ребенка, связываются с рецепторами на поверхности его эритроцитов и уничтожают их. При этом в крови плода существенно снижается количество гемоглобина и повышается уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина. Так развиваются анемия и гипербилирубинемия (гемолитическая желтуха новорожденных).

Непрямой билирубин – желчный пигмент, обладающий токсичным действием на все органы, – почки, печень, легкие, сердце и так далее. При высокой концентрации он способен проникать через барьер между кровеносной и нервной системами и повреждать клетки мозга, вызывая билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху). Риск поражения мозга при гемолитической болезни новорожденных увеличивается в случае:

снижения уровня альбумина – белка, который обладает способностью связывать и обезвреживать билирубин в крови;
гипогликемии – дефицита глюкозы;
гипоксии – нехватки кислорода;
ацидоза – увеличения кислотности крови.

Непрямой билирубин повреждает клетки печени. В результате в крови возрастает концентрация конъюгированного (прямого, обезвреженного) билирубина. Недостаточное развитие у ребенка желчных протоков приводит к его плохому выведению, холестазу (застою желчи) и гепатиту.

Из-за выраженной анемии при гемолитической болезни новорожденных могут возникнуть очаги экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения в селезенке и печени. В итоге эти органы увеличиваются, а в крови появляются эритробласты – незрелые эритроциты.

Продукты гемолиза красных кровяных телец накапливаются в тканях органов, обменные процессы нарушаются, и возникает дефицит многих минеральных веществ – меди, кобальта, цинка, железа и других.

Патогенез ГБН при несовместимости по группе крови характеризуется сходным механизмом. Отличие состоит в том, что белки А и В созревают позже, чем D. Поэтому конфликт представляет опасность для ребенка ближе к концу беременности. У недоношенных детей распад эритроцитов не возникает.

Симптомы

Гемолитическая болезнь новорожденных протекает в одной из трех форм:

желтушной – 88% случаев;
анемической – 10%;
отечной – 2%.

Признаки желтушной формы:

желтуха – изменение цвета кожи и слизистых оболочек в результате накопления пигмента билирубина;
снижение гемоглобина (анемия);
увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия);
вялость, снижение рефлексов и тонуса мышц.

При конфликте по резусу желтуха возникает сразу после рождения, по AB0-системе – на 2-3 сутки. Оттенок кожи постепенно меняется от апельсинового до бледно-лимонного.

Если показатель непрямого билирубина в крови превышает 300 мкмоль/л, на 3-4 сутки может развиться ядерная гемолитическая желтуха у новорожденных, которая сопровождается поражением подкорковых ядер мозга. Ядерная желтуха характеризуется четырьмя этапами:

Интоксикация. Для нее характерны потеря аппетита, монотонный крик, двигательная слабость, рвота.
Поражение ядер. Симптомы – напряженность затылочных мышц, резкий крик, набухание родничка, тремор, (поза с выгибанием спины), исчезновение некоторых рефлексов, .
Мнимое благополучие (улучшение клинической картины).
Осложнения гемолитической болезни новорожденных. Появляются в конце 1 – начале 5 месяца жизни. Среди них – параличи, парезы, глухота, ДЦП, задержка развития и так далее.

На 7-8 день гемолитической желтухи у новорожденных могут возникнуть признаки холестаза:

обесцвечивание кала;
зеленовато-грязный оттенок кожи;
потемнение мочи;
повышение в крови уровня прямого билирубина.

При анемической форме клинические проявления гемолитической болезни новорожденных включают:

анемию;
бледность;
гепатоспленомегалию;
незначительное повышение или нормальный уровень билирубина.

Анемическая форма характеризуется наиболее легким течением – общее самочувствие ребенка почти не страдает.

Отечный вариант (внутриутробная водянка) – самая тяжелая форма ГБН. Признаки:

бледность и сильный отек кожи;
большой живот;
выраженное увеличение печени и селезенки;
вялость мышц;
приглушение тонов сердца;
расстройства дыхания;
тяжелая анемия.

Отечная гемолитическая болезнь новорожденных приводит к выкидышам, мертворождению и гибели детей.

Диагностика

Диагностика ГБН возможна в пренатальный период. Она включает:

Сбор анамнеза – уточнение количества предыдущих родов, выкидышей и переливаний, выяснение информации о состоянии здоровья старших детей,
Определение резус-фактора и группы крови беременной, а также отца ребенка.
Обязательное выявление противорезусных антител в крови женщины с Rh- не менее 3 раз за период вынашивания ребенка. Резкие колебания цифр считаются признаком конфликта. При несовместимости АВ0-системе контролируется титр аллогемагглютининов.
УЗИ-сканирование – показывает утолщение плаценты, многоводие, увеличение печени и селезенки плода.

При высоком риске гемолитической болезни новорожденных на 34 неделе проводится амниоцентез – забор околоплодных вод через прокол в пузыре. При этом определяется плотность билирубина, уровень антител, глюкозы, железа и других веществ.

После рождения диагноз ГБН ставится на основании клинических симптомов и лабораторных исследований. Анализ крови показывает:

уровень билирубина выше 310-340 мкмоль/л сразу после рождение и его рост на 18 мкмоль/л каждый час;
концентрацию гемоглобина ниже 150 г/л;
снижение числа эритроцитов с одновременным повышением эритробластов и ретикулоцитов (незрелых форм кровяных телец).

Также проводится проба Кумбса (показывает количество неполных антител) и отслеживается уровень противорезусных антител и аллогемагглютининов в крови матери и грудном молоке. Все показатели проверяются несколько раз в сутки.

Гемолитическая болезнь новорожденных дифференцируется от анемии, тяжелой асфиксии, внутриутробной инфекции, физиологической желтухи и других патологий.

Лечение

Лечение тяжелой гемолитической болезни новорожденных в пренатальный период осуществляется путем переливания эритроцитарной массы плоду (через вену пуповины) либо с помощью заменного переливания крови (ЗПК).

ЗПК – процедура поочередного выведения крови ребенка небольшими порциями и введения донорской крови. Она позволяет удалить билирубин и материнские антитела, одновременно восполнив потери эритроцитов. Сегодня для ЗПК используется не цельная кровь, а эритроцитарная масса, смешанная с замороженной плазмой.

Показания к ЗПК для доношенных детей с диагнозом «гемолитическая желтуха новорожденных»:

билирубин в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л и увеличение этого показателя на 6-10 мкмоль/л каждый час, уровень пигмента в периферической крови – 340 мкмоль/л;
гемоглобин ниже 100 г/л.

В некоторых случаях процедуру повторяют через 12 часов.

Другие методы, применяемые для лечения ГБН новорожденных:

гемосорбция – фильтрация крови через сорбенты, очищающие ее от токсинов;
плазмаферез – удаление из крови части плазмы вместе с антителами;
введение глюкокортикоидов.

Лечение ГБН при легком и среднетяжелом течении, а также после ЗПК или очищения крови включает медикаментозные средства и фототерапию.

Лекарства, используемые при гемолитической болезни новорожденных:

белковые препараты и глюкоза внутривенно;
индукторы печеночных ферментов;
витамины, улучшающие работу печени и активизирующие обменные процессы, – Е, С, группы В;
желчегонные средства в случае сгущения желчи;
переливание эритроцитарной массы;
сорбенты и очистительные клизмы.

Фототерапия – процедура облучения тела ребенка флуоресцентной лампой с белым или синим светом, в ходе которой непрямой билирубин находящейся в коже окисляется, а затем выводится из организма.

Отношение к грудному вскармливанию при ГБН у новорожденных неоднозначное. Ранее считалось, что ребенка можно прикладывать к груди только через 1-2 недели после рождения, поскольку к этому моменту в молоке уже нет антител. Сегодня врачи склоняются к тому, чтобы кормление грудью начиналось с первых дней, поскольку антирезусные антитела разрушаются в желудке ребенка.

Прогноз

Последствия гемолитической болезни новорожденных зависят от характера течения. Тяжелая форма может привести к гибели ребенка в последние месяцы беременности или в течение недели после рождения.

Если развивается билирубиновая энцефалопатия возможны такие осложнения, как:

церебральный паралич;
глухота, слепота;
задержка развития.

Перенесенная гемолитическая болезнь новорожденных в старшем возрасте провоцирует склонность к частым заболеваниям, неадекватные реакции на вакцинацию, аллергию. У подростков наблюдаются снижение работоспособности, апатия, тревожность.

Профилактика

Профилактика гемолитической болезни новорожденных направлена на предупреждение сенсибилизации женщины. Основные меры – переливание крови только с учетом резус-фактора, недопущение абортов и так далее.

Поскольку главным сенсибилизирующим фактором при резус-конфликте являются предыдущие роды, в течение суток после появления первого ребенка с Rh+ (либо после аборта) женщине необходимо ввести препарат с иммуноглобулином анти-D. Благодаря этому эритроциты плода быстро выводятся из кровотока матери и не провоцируют образование антител при последующих беременностях. Недостаточная доза средства или его позднее введение существенно снижают эффективность процедуры.

Профилактика ГБН во время беременности при выявлении Rh-сенсибилизации включает:

неспецифическую гипосенсибилизацию – введение детоксикационных, гормональных, витаминных, антигистаминных и других препаратов;
гемосорбцию, плазмаферез;
специфическую гипосенсибилизацию – пересадку лоскута кожи от мужа;
ЗПК на сроке 25-27 недель с последующим экстренным родоразрешением.

Сегодня очень редко встречается эта болезнь, ее можно предупредить с помощью регулярного проведения анализа крови беременной женщины. При необходимости ребенку сделают переливание крови до или после рождения.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - заболевание, в основе которого лежит разрушение эритроцитов вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода. Заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по Rh-фактору или группам крови. Если женщина Rh-отрицательная, то есть эритроциты ее крови не содержат Rh-антигена, а плод Rh-положительный, то есть его эритроциты имеют антиген, то может развиться конфликт. Или если мать имеет 0(1) группу крови (и ее эритроциты не имеют антигенов), а у плода А(П) или В(Ш) группа крови, то есть эритроциты плода имеют антиген А или В - в этом случае может развиться конфликт по групповой несовместимости.

Для рождения ребенка с ГБН необходима предшествующая сенсибилизация женщины во время предыдущих беременностей, при абортах, при переливании крови Rh-положительной. Для развития конфликтной ситуации не у всех Rh-отрицательных женщин, или имеющих 0(1) группу крови возникает конфликт, так как важное значение для его развития имеет состояние плаценты. Если плацента здорова и выполняет барьерную функцию, то она не проницаема для антител, то есть из организма матери они не проникают к плоду. Нарушение проницаемости плаценты может быть при гестозах беременности и заболеваниях матери, когда уже при первой беременности возможно развитие конфликта, то есть ГБН.

Проблема несовместимости крови . Гемолитическая болезнь возникает чаще всего при несовместимости резус-фактора. Когда материнская кровь имеет отрицательный резус, а кровь ребенка - положительный, то у матери вырабатываются антитела, которые разрушают эритроциты будущего ребенка. Однако антитела других групп крови тоже могут быть причастны к этой болезни.

Без лечения ребенок рождается с избытком свободного билирубина (токсический продукт распада эритроцитов), который проявляется в виде желтухи и может вызвать необратимое поражение мозга.

Причины гемолитической болезни новорожденных

Причиной болезни также может стать несовпадение по групповой совместимости: например мать имеет первую группу крови, а у плода - другая группа.

К сожалению, гемолитическая болезнь, вызванная разными резусами, встречается у 99% женщин с отрицательным резусом крови.

Когда через плаценту от плода в кровь матери попадают резус-антигены, то в материнской крови начинают вырабатываться резус-антитела, которые могут разрушить или повредить только формирующиеся органы кроветворения: печень, селезенку, костный мозг.

Происходит это примерно на третьем месяце беременности, когда в крови плода устанавливается его личный резус-фактор.

Увеличивают вероятность и тяжесть течения заболевания: прошлое переливание матери несовместимой крови, предыдущие роды или беременность, закончившаяся абортом.

Патогенез . Rh - АГ, антигены А или В эритроцитов плода попадают через плаценту в кровь матери, вызывают образование антител (AT) к ним. Антитела проникают через плацентарный барьер и фиксируются на эритроцитах плода, происходит образование антиген-антитело на мембранах эритроцитов, что вызывает разрушение эритроцитов, высвобождается гемоглобин, который распадается на гем и глобин. Глобин превращается в непрямой билирубин или свободный билирубин, который в печени превращается в прямой (связанный билирубин) и выводится в кишечник с желчью. При высоком уровне распада эритроцитов гемоглобин не успевает в печени переходить в прямой билирубин, накапливается в крови и приводит к развитию желтухи. Непрямой билирубин жирорастворим, поэтому накапливается в жировых клетках подкожно-жировой клетчатки клетках нервной ткани, проявляет нейротоксические свойства, вызывает билирубиновую энцефалопатию. Кроме того, он повреждает другие органы: печень, сердце, легкие.

Клинические формы и симптомы гемолитической болезни новорожденных

Различают 3 формы заболевания: отечную (2%), желтушную (88%), анемическую (10%). Клиническая форма зависит от степени и состояния сенсибилизации матери, то есть количества вырабатываемых антител.

Анемическая форма - самая легкая форма. Отмечается бледность кожных покровов, небольшое увеличение печени и селезенки. Дети вялые, плохо сосут грудь, в крови снижено количество гемоглобина и эритроцитов с увеличением незрелых форм эритроцитов - ретикулоцитов, эритро- и нормобластов. Уровень непрямого билирубина увеличен незначительно.

Желтушная форма встречается наиболее часто. Основной симптом - желтуха, которая есть уже при рождении ребенка или появляется в течение первых, вторых суток в отличие от физиологической желтухи, появляющейся на третьи сутки. Отмечается увеличение печени, селезенки, в крови анемия, снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение ретикулоцитов, бластных форм эритроцитов, то есть незрелых форм. Нарастание количества непрямого билирубина приводит к развитию симптомов билирубиновой интоксикации: вялость, сонливость, угнетение физиологических рефлексов, снижение мышечного тонуса. Новорожденный появляется в срок, с нормальным цветом кожи и массой тела, но на 2-е сутки появляется желтуха. Ребенок плохо сосет грудь, вялый, рефлексы проявляются заторможенно.

Если уровень билирубина достигает критических цифр 340 мкмоль/л у доношенных и 200 мкмоль/л у недоношенных, то могут появиться симптомы билирубиновой энцефалопатии: ригидность затылочных мышц, напряжение большого родничка, пронзительный крик, симптом «заходящего солнца», могут быть высокая температура центрального характера, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Моча темно-желтая, цвет стула не меняется.

Отечная форма самая тяжелая. Плод погибает внутриутробно или рождается недоношенным. Дети не жизнеспособны. Отмечаются выраженные отеки всех тканей, бледность кожных покровов и слизистых, скопление жидкости во всех полостях - брюшной, грудной. Печень и селезенка значительно увеличены. В анализе крови значительно уменьшено количество гемоглобина и эритроцитов. Плацента увеличена, отечна. Новорожденный появляется с общим отеком.

Если у роженицы Rh-отрицательная кровь или 0(1) группа крови, даже если ребенок родился без видимых проявлений заболевания (ГБН), у всех берут кровь из пуповины сразу после ее перерезания на уровень непрямого билирубина и гемоглобина. У ребенка осуществляют затем контроль почасового прироста билирубина, то есть каждый час берут кровь для определения уровня билирубина. При быстром нарастании уровня непрямого билирубина решается вопрос о заменном переливании крови, не ожидая появления симптомов ГБН.

Окончательный диагноз ставится по данным истории беременности, анализа крови (группа и резус), определения уровня бирубилина и некоторых других лабораторных исследованиях.

Наблюдение беременности при гемолитической болезни новорожденных

Обычно женщине, у которой уже родился ребенок с резус-конфликтом, необходимо принять профилактические меры с целью остановить выработку антител против положительного резуса (уколы гамма-глобулина, например). Но если, несмотря на все предосторожности, антитела все же появились в крови беременной женщины, проводится анализ крови, чтобы определить и оценить риск возможных осложнений в зависимости от срока беременности.

За развитием плода следят с помощью УЗИ, чтобы как можно быстрее обнаружить любую аномалию, в которую может вылиться анемия: кровоизлияние вокруг сердца, общий отек... В некоторых случаях делают амниоцентез, чтобы уточнить риск и измерить уровень билирубина в околоплодных водах, взятых на анализ.

Переливание в утробе или после рождения

В случае внутриутробного переливания используют кровь с отрицательным резусом (чтобы избежать разрушения новых эритроцитов антителами, содержащимися в крови матери). Введение производится через пуповину под контролем УЗИ и может повторяться много раз до родов.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

Лечение в первую очередь направлено на как можно более оперативное удаление токсических продуктов распада из организма новорожденного. Если бирубилин нарастает слишком быстро, решают вопрос о переливании крови.

Лечебные мероприятия направлены на снижение уровня билирубина, выведение антител из организма ребенка и ликвидацию анемии.

Консервативное лечение: инфузия растворов глюкозы 10%-ной, гемодеза, альбумина; препараты, способствующие переводу НБ в ПБ - фенобарбитал; препараты, препятствующие обратному всасыванию билирубина из кишечника - карболен, холестирамин; фототерапия - облучение ребенка синим светом, так как под действием света идет распад НБ в коже и подкожной клетчатке, тем самым снижается его уровень в организме ребенка. Обычно проводят эту процедуру в кувезах, над которыми устанавливают специальный осветитель синего цвета, ребенку надевают «светозащитные очки. Можно использовать и обычный солнечный свет, для чего раскрытого ребенка располагают на яркий солнечный свет (около окна).

Оперативное лечение - заменное переливание крови (ЗПК) при быстром темпе прироста билирубина или при его высокой концентрации, не дожидаясь осложнений. Для ЗПК используют при Rh - конфликте «Rh-отрицательную одногруппную кровь, при АВО-несовместимости одногруппную из расчета 150 мл/кг. За время операции заменяется 70% крови больного. Операция проводится через пупочный катетер: поочередно делают забор крови 20 мл и вводят такое же количество свежеприготовленной донорской крови. Перед операцией медсестра готовит оснащение, промывает желудок, делает очистительную клизму и пеленает ребенка в стерильное белье, оставляя открытым живот. Ребенка укладывают на грелки или в кувез и следят за температурой и деятельностью жизненно важных органов. После операции ЗПК необходимо интенсивное наблюдение. Кроме ЗПК можно использовать гемосорбцию или плазмоферез (удаление билирубина из крови или плазмы, пропуская их через сорбент).

Первые 5 дней ребенка кормят донорским молоком. Ребенка прикладывают к груди после снижения содержания билирубина в крови и уменьшения желтухи.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных

Строгий учет - Rh-принадлежности крови донора и реципиента при переливании крови, предупреждения нежелательной беременности, так как во время абортов идет высокая сенсибилизация женщин, поэтому Rh-отрица-тельным женщинам не рекомендуется прерывать первые беременности.

Специфический метод профилактики - введение женщине с Rh-отрицательной кровью иммуноглобулина анти-Д, тормозящего образование антител. Иммуноглобулин вводят после рождения здорового Rh-положительного ребенка, а также после прерывания беременности.

При нарастании титра антител у беременных проводят детоксикацию, гормональную, антигиста-минную терапию. Производится подсадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации антител на трансплантанте.

Прогноз при ГБН зависит от степени тяжести заболевания, наивысшего уровня билирубина, была ли билирубиновая энцефалопатия, насколько выраженная. После среднетяжелой и тяжелой били-рубиновой энцефалопатии могут остаться параличи, слепота, глухота, отставание в умственном развитии. После легких энцефалопатии могут отмечаться неадекватные реакции на профилактические прививки, отставание в психомоторном развитии, психовегетативные нарушения.

В этой статье:

Гемолитическая болезнь новорожденного является опасной патологией, при развитии которой происходит распад эритроцитов (красных кровяных телец). Патология возникает из-за того, что антитела матери, имеющей отрицательный резус-фактор, проникают через плацентарный барьер к резус-положительному ребенку. В результате наблюдается фиксирование антител на внешней оболочке эритроцитов с их последующим разрушением.

Иногда у грудничка встречается гемолизирующая кишечная палочка, которая может приводить к серьезной интоксикации, отравлениям, развитию , цистита, пиелонефрита и ряда других осложнений.

Классификация

Учитывая тип иммунологической несовместимости, патологию классифицируют следующим образом:

Гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови.
Развитие патологии в результате конфликта резус-факторов.
В редких случаях наблюдаются конфликты с другими антигенами.

В зависимости от клинических проявлений, заболевание классифицируется так :

Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных. Встречается редко. При этом ребенок бледен, плохо есть материнское молоко, у него может возникать тахикардия, систолические шумы и приглушенность сердечных тонов. Еще во время беременности можно выявить характерные признаки нарушений. Одно из них – увеличение объема из-за возникновения отеков. Наиболее серьезным последствием такой формы является уже на начальных сроках беременности. Женщины, которые перенесли такой резус-конфликт, в дальнейшем подвержены токсикозу при беременности, дисфункции печени, анемии.
Желтушная форма болезни является наиболее распространенной. В процессе обследования можно выявить увеличение печени и селезенки. При рождении в желтый цвет окрашена зона около пупка и околоплодные воды. Желтуха может развиться на протяжении первых суток после рождения.
Отечная форма гемолитической болезни новорожденных является одной из наиболее тяжелых, сопровождается бледностью кожных покровов, а также отеками. Эти признаки могут дополняться ДВС-синдромом, дисфункцией сердечно-сосудистой системы, гипоксией. В процессе обследования врач может обнаружить, что границы сердца расширены, а тоны – приглушены. При таком типе гемолитической болезни новорожденных симптомы у ребенка могут проявиться в виде дыхательной недостаточности сразу после рождения.

Форма болезни может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. При легкой форме выявляют умеренно выраженные проявления патологии. При среднетяжелой – повышается билирубин, может развиться желтуха. При тяжелой – наблюдаются нарушения дыхания и дисфункция сердечно-сосудистой системы.

Причины

Причиной гемолитической болезни новорожденного является проникновение через плацентарный барьер особых антител от материнского организма к ребенку. В результате наблюдается возникновение очагов внекостномозгового кроветворения, под воздействие которого повышается непрямой билирубин, оказывающий токсическое воздействие на плод.

Заболевание может развиться под воздействием ряда факторов:

Из-за нарушения барьерной функции плаценты.
При снижении уровня альбумина, который может быть спровоцирован использованием антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов и стероидных гормонов.
Воздействие (резус-отрицательная мать и резус-положительный ребенок).
Воздействие иммунного конфликта, который может развиться, если у матери 1 группа крови, а у ребенка – 2 или 3.
Ребенок может родиться с гемолитической болезнью, если у матери есть сенсибилизация (повышенная чувствительность к окружающим факторам, в том числе, родам).
Из-за развития холестаза – застоя желчи, который возникает в результате нарушения выделения желчи в область кишечника.
Причины гемолитической болезни новорожденного также часто связывают с развитием анемии.

Проявления, клиническая картина

У беременных женщин какие-либо специфические признаки не проявляются. В некоторых случаях возможно развитие симптомов, схожих с поздним токсикозом. При тяжелом течении гемолитической болезни может наблюдаться гибель плода в 3 триместре беременности. Такое тяжелое осложнение может быть спровоцировано отечной, желтушной или анемической формами.

Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору имеет ряд характерных симптомов, которые требуют незамедлительного вмешательства врачей. Клиническая картина формируется в зависимости от формы патологии.

Для отечной формы характерны такие проявления :

Лицо ребенка окрашено в бледный цвет, имеет округлую форму. Наблюдается снижение тонуса мышц и угнетение рефлексов.
Врач отмечает увеличение и бочкообразное строение живота. Селезенка и печень значительно увеличены в размерах.
Кожные покровы и ткани – отечные, образуются выпоты – скопления жидкости, которая выходит из сосудов. Опасность заключается в том, что образование выпотов наблюдается в околосердечной области, а также в области легких. Подобная реакция спровоцирована нарушением проницаемости капилляров, а также уменьшением концентрации белка.

При анемической форме формирование проявлений происходит на протяжении первых нескольких дней :

Наблюдается стремительное прогрессирование анемии.
Печень и селезенка увеличены в размерах.
Наблюдается ухудшение общего самочувствия ребенка.

Для желтушной формы характерны такие симптомы :

Окраска кожи ребенка в интенсивный желто-апельсиновый цвет из-за избытка билирубина, а также его продуктов обмена и распада. Слизистые оболочки и склеры могут приобретать желтую окраску.
Может снизиться гемоглобин.
Селезенка и печень увеличены в размерах.
Чем раньше проявится желтуха, тем более тяжелым будет течение патологии.

При прогрессировании данной формы болезни проявляются симптомы в виде двигательного беспокойства, повышения тонуса мышц, судорог, которые сопровождаются резким выгибанием спины ребенка назад. Ребенок может запрокидывать голову назад, вытягивать руки и ноги, сгибать пальцы и кисти стоп. Также характерно возникновение так называемого симптома «заходящего солнца», при котором глазные яблоки двигаются вниз, а радужные оболочки глаз прикрывают нижние веки.

Если не предпринять соответствующих мер, спустя 7 дней из-за интенсивного распада кровяных телец, может наблюдаться развитие синдрома сгущения желчи и возникновение симптомов холестаза: кожные покровы окрашиваются в зелено-коричневый цвет, каловые массы обесцвечиваются, моча становится темной. Клинические исследования позволяют выявить повышение уровня билирубина, который прошел через печень и стал безвредным.

Диагностика

Существует определенный протокол гемолитической болезни новорожденных: H-P-028, в соответствии с которым назначают диагностику и лечение заболевания. Диагностирование следует проводить еще до родов на предмет своевременного определения конфликта иммунных систем матери и ребенка.

Необходимые мероприятия:

В первую очередь требуется гинекологический осмотр и устный опрос матери относительно имевших место в прошлом абортов, выкидышей, рождения мертвых детей. Также женщину спросят относительно переливаний крови без учета резус фактора.
Необходимо установить резус-факторы родителей ребенка. Если у мужчины выявлен положительный резус, а у женщины – отрицательный, то ребенок попадает в группу риска. Женщины с первой группой крови также составляют группу риска.
Поскольку причиной гемолитической болезни новорожденных является развитие несовместимости резус-факторов крови матери и ребенка, на протяжении всей беременности требуется многократное определение титра противорезусных антител.
Если женщина попадает в группу риска, то в конце беременности требуется проведение особой процедуры, во время которой прокалывают плодный пузырь с целью анализа околоплодной жидкости. Происходит исследование уровня билирубина и антител.
На протяжении всей беременности женщина должна регулярно проходить ультразвуковое исследование. Если развивается гемолитическая патология, то УЗИ покажет уплотнение стенок плаценты, возникновение отеков. Живот плода может быть увеличенным в размере.

После рождения ребенка проводят дополнительную диагностику :

Определяют возможные клинические проявления желтухи, анемии, увеличения селезенки и печени, симптома «заходящего солнца».
Изучат лабораторные показатели: уровень гемоглобина, эритроцитов, состав мочи.
Особое внимание уделяют пробе Кумбса для определения неполных антиэритроцитарных антител.

При выявлении каких-либо нарушений в дальнейшем может потребоваться детский врач-гематолог.

Терапия

Основной задачей лечения является выведение токсических элементов из организма ребенка: непрямого билирубина, антител. Также требуется нормализовать функциональное состояние пострадавших органов.

Если диагностирована тяжелая форма гемолитической болезни новорожденных, лечение подразумевает проведение следующих процедур:

Кровопускания с последующим переливанием крови от подходящего донора.
Кровь могут пропустить через специальную систему, в которой находят абсорбирующие вещества (активированный уголь). После проведения процедуры устраняются все токсические элементы.
Плазмаферез, в процессе которого из крови удаляют жидкую часть – плазму, в которой скапливаются токсические компоненты.
При заменном переливании крови удается устранить непрямой билирубин, который отличается повышенной токсичностью и не проходит через печень. В качестве замены целесообразно использование билирубина из антител матери, а также дополнение эритроцитами.
При тяжелом течении патологии ребенку незамедлительно назначают введение кортикостероидных препаратов на протяжении 7 дней.

Из-за того, что на сегодняшний день существует повышенная опасность заражения гепатитом, ВИЧ-инфекцией, то для переливания используют не цельную кровь, а эритроцитарные массы в сочетании с замороженной плазмой. Если причины гемолитической болезни новорожденных связаны с групповой несовместимостью, то может быть использована эритроцитарная масса 1 группы, а плазма – 4 группы.

Если наблюдается отек легких и выраженная дыхательная недостаточность, требуется задействование искусственной вентиляции легких – метода, при котором поддержка дыхательной функции пациента осуществляется при помощи специального прибора. При выявлении асцит, то проводят лапароцентез с задействованием ультразвукового обследования.

Консервативное лечение

После переливаний могут быть задействованы консервативные методы терапии:

Белковые препараты и глюкоза, предназначенная для внутривенного введения.
Витаминные комплексы, в состав которых входит аскорбиновая кислота и витамины группы В, а также кокарбоксилаза, которая способствует восстановлению функционирования печени и обменных процессов.
При сгущении желчи целесообразно использование желчегонных препаратов.
Если выявлена гемолитическая кишечная палочка у грудничка, лечение подразумевает использование препаратов из группы пробиотиков (Линекс, Хилак форте, Бифидумбактерин).

При запоздалом лечении данной патологии увеличивается риск летального исхода.

В качестве дополнения к консервативному лечению гемолитической болезни новорожденного может быть рекомендовано проведение фототерапии. В процессе выполнения процедуры младенца облучают специальными лампами с синим или белым цветом. После проведения такой процедуры билирубин окисляется и выводится вместе с экскрементами.

Лечение гемолитической болезни новорожденного должно начаться как можно скорее, под присмотром и в строгом соответствии с указаниями грамотного, квалифицированного врача.

Осложнения, возможные последствия

Если выявлена гемолитическая болезнь новорожденного, последствия могут быть самыми тяжелыми и необратимыми.

Среди них:

Развитие врожденной инвалидности.
Задержка психомоторного развития.
Возникновение реактивного гепатита, который сопровождается воспалительными процессами в области печени и застоем желчи.
При гемолитической болезни новорожденных по группе крови последствия могут быть связаны с развитием церебрального паралича – целого комплекса симптомов, сопровождающихся как двигательными нарушениями, так и изменениями мышечного тонуса.
Ребенок может не различать звуки (развитие тугоухости).
Нарушения зрения, вплоть до полной слепоты.
Развитие психовегетативного синдрома, который сопровождается нарушениями психики.
При тяжелой форме гемолитической болезни новорожденных последствия могут быть связаны с развитием тревожных состояний, депрессивных расстройств, нарушений сна и питания.

Профилактика

К специфическим мерам по предупреждению развития этого опасного состояния относится использование иммуноглобулина на протяжении первых двух суток после рождения малыша. Такая профилактика гемолитической болезни новорожденных поможет в том случае, если у матери отрицательный резус, а у ребенка – положительный.

При тяжелом течении болезни прогнозы неблагоприятные. Во время беременности в профилактических целях может быть рекомендовано пропускание крови через адсорбирующие вещества или внутриутробное заменное переливание крови. Подобную процедуру можно проводить на 27 неделе беременности. Могут быть использованы отмытые эритроциты резус-отрицательной крови. В тяжелых случаях может потребоваться стимуляция преждевременных родов.