Каудальная анестезия. Каудальная анестезия у новорожденных и детей – при пробуждении, под седацией или под наркозом

Применение регионарной анестезии за последние годы резко выросло. Однако у детей те же самые блокады применяются недостаточно. Часто это связано с опасениями относительно неврологических осложнений, отсутствием опыта и отсутствием соответствующего педиатрического оборудования. В педиатрии является стандартом выполнение регионарных методик под общей анестезией. Во Франции в большом проспективном исследовании было продемонстрировано отсутствие повышения частоты осложнений при регионарной анестезии, выполненной под общей анестезией. Бесспорным преимуществом успешной регионарной анестезии, дополненной анестезией общей, является более комфортное пробуждение ребенка. Это может минимизировать осложнения, связанные с применением опиоидов, и будет особенно полезно в более уязвимых педиатрических популяциях (новорожденные, недоношенные, дети с муковисцидозом).

Хотя регионарные методики имеют у педиатрических пациентов те же преимущества, что и у взрослых, методы выполнения их у детей приходится модифицировать. Ключом к успеху в регионарной анестезии у детей является детальное знание анатомии, фармакологии, оборудования и пред блоковой седации или анестезии. Поскольку седация нужна часто, целесообразно участие двух человек; один выполняет блокаду, другой мониторирует ребенка. Все методики, как регионарные, так и общие, сопряжены с рисками, и эти риски необходимо сопоставлять с потенциальной пользой применения этих методик у анестезированных детей точно так же, как и у взрослых. В этой главе внимание в первую очередь сосредоточено на том, чем регионарные методики, выполняемые у детей, отличаются от описанных выше методик для взрослых. Опубликовано несколько прекрасных обзоров методик педиатрической регионарной анестезии, к которым могут обратиться те, кто хотел бы ознакомиться с этими методиками болеедетально.

Топические блокады

А. Топическую местную анестезию можно использовать на коже для смягчения боли, причиняемой иглой во время установки внутривенного (ВВ) катетера или во время выполнения регионарных методик. Местные анестетики несут несколько повышенный риск системной токсичности у маленьких детей из-за пониженной концентрации белка в плазме, более высокой свободной фракции, замедленного печеночного метаболизма, немного сниженной активности псевдохолинэстеразы плазмы и сниженной активности метгемоглобинредуктазы.

1. Наиболее часто применяемый топический крем - это эутектичная смесь местных анестетиков (EMLA) (эутектичная смесь 2,5%-го лидокаина с 2,5%-м прилокаином). Он эффективен для анестезии дермы на глубину до 5 мм. EMLA может вызвать нежелательный побочный эффект в виде вазоконстрикции. Положительное смягчение дистресса ребенка обычно перевешивает отрицательное действие вазоконстрикции. EMLA-крем рекомендуется наносить минимум за 45 мин до инъекции, но чем более заблаговременно это сделано, тем лучше анестезия. В связи с этими ограничениями по времени, EMLA используют не в полной мере. Некоторые выступают за то, чтобы выдавать родителям тюбик с кремом для нанесения его дома, перед тем как доставить ребенка для утренней операции.

2. ELA-макс (4%-й липосомальный лидокаин) - быстро действующий топический препарат для интактной кожи, который работает за счет липосомальной системы доставки. Исследования продемонстрировали, что 30 мин аппликации ELA-макс так же безопасны и эффективны, как и 60 мин аппликации EMLA. Кроме того, есть сообщения, что ELA-макс в меньшей степени мацерирует кожу.

3. Еще одна альтернатива - J-Тип, безыгольная инъекционная система, которую можно использовать для доставки местного анестетика. 84% педиатрических пациентов сообщили об отсутствии боли во время аппликации лидокаина при помощи J-Тип, по сравнению с 61% в EMLгруппе во время снятия повязки.

4. Устройство для онемения - устройство, позволяющее доставить 2%-й раствор лидокаина и адреналина при помощи ионофореза и обеспечивающее похожую анестезию интактной кожи приблизительно через 20 мин после аппликации. В этом устройстве используется небольшой электрический ток, обеспечивающий ионофорез, который некоторые маленькие дети находят раздражающим.

5. Все топические препараты местных анестетиков имеют ограничения в том, что их необходимо нанести на поверхность, которую планируется анестезировать, и им необходимо различной длительности время для развития эффекта. Если анестезиолог не нашел вену и вынужден сменить место венепункции, новое место будет не анестезировано.

Б. Топические местные анестетики так же успешно применяют для обеспечения хирургической анестезии открытых слизистых оболочек.

1. Слизистые оболочки полости рта можно анестезировать для облегчения установки орального воздуховода или ларингоскопа у маленьких детей и детей с потенциально трудными дыхательными путями.

2. Топический интратрахеальный лидокаин (1-2 мг/кг) часто применяют после индукции общей анестезии у маленьких детей, нуждающихся в прямой диагностической ларингоскопии для осмотра отоларингологом движения голосовых связок.

3. EMLA применяли для анестезии обрезания у новорожденных, поскольку он может проникать через интактную крайнюю плоть. Топический 0,5%-й лидокаин или 0,25-0,5%-й бупивакаин также использовали для обеспечения эффективной послеоперационной анальгезии.

Аппликацию этих местных анестетиков необходимо применить после удаления крайней плоти на открытые слизистые оболочки, которые будут абсорбировать эти препараты. Поскольку это топические методики, местного анестетика нужно ровно столько, сколько достаточно для контакта со всеми «целевыми» слизистыми оболочками. Если применяется желе или мазь, родителей следует предупредить относительно вида раны, поскольку вид засохшей смеси местных анестетиков со следами крови может настораживать. Повторное нанесение местного анестетика каждые бчв течение 2 дней обеспечит эффективную послеоперационную анальгезию.

В. Топические местные анестетики используют также для обеспечения эффективной послеоперационной анальгезии у детей после операций по поводу грыжили гидроцеле. В этом случае 0,25-0,5%-й бупивакаин или 0,2-0,5%-й ропивакаин в объеме, достаточном, чтобы наполнить рану, инсталлируют в конце хирургического иссечения, сразу перед ушиванием раны, и оставляют в контакте с обнаженным подвздошнопаховым нервом и окружающими мышечными тканями на 1 мин. Результирующая анальгезия эквивалентна более канонической блокаде подвздошно-пахового нерва.

Спинальная анестезия

Эту методику редко применяют за пределами неонатального периода, но она играет важную роль в снижении частоты апноэ у новорожденных после герноррафии. Это особенно целесообразно у недоношенных новорожденных с риском периодического дыхания, апноэ и брадикардии после общей анестезии. Методики такие же, как и у взрослых, но иглы короче и меньшего диаметра. С учетом более низкого уровня окончания спинного мозга у новорожденных применяются более низкие уровни введения (L4-5, L5-S1). В противоположность другим педиатрическим регионарным методикам, спинальная обычно выполняется без седации или общей анестезии.

Каудальная блокада

У детей более крупных и старшего возраста нейроаксиальные блокады обычно выполняют под общей анестезией. Эпидуральную анестезию можно выполнить на торакальном, люмбальном и каудальном уровнях. Так как у анестезированного ребенка парестезию определить невозможно, менее опытные анестезиологи предпочитают входить в эпидуральное пространство каудально. Каудальный блок из одной инъекции - одна из наиболее популярных и многогранных педиатрических методик регионарной анестезии. Установка катетера позволяет осуществлять постоянную инфузию местного анестетика или смеси местного анестетика с опиоидом. Комбинация каудальной блокады с легкой общей анестезией позволяет быстрее разбудить ребенка, благодаря небольшому расходу ингаляционного анестетика.

А. Анатомия. Каудальную блокаду у детей технически легче выполнить, чем у взрослых. Плохо развитая ягодичная мускулатура и ограниченное количество подкожного жира делают анатомические ориентиры, определяющие крестцовую щель, хорошо различимыми. У детей младшего и среднего возраста меньше сращений в области крестцовой щели и смещений костных ориентиров, так как у них не развита ягодичная жировая подушка, характерная после полового созревания.

1. Пятая пара крестцовых рожек заметно выступает и лежит существенно выше ягодичной щели.

2. Крестцово-копчиковая связка у детей малого и среднего возраста не кальцифицирована; тем не менее встречается отчетливый «хлопок», вполне сопоставимый с тактильным ощущением при входе в вену катетера калибра 10Gy взрослых.

3. Дуральный мешок заканчивается между вторым и третьим крестцовыми позвонками, тогда как длина крестца снижается пропорционально общему размеру ребенка. У детей младшего возраста есть риск прокола хрупкого крестца или твердой мозговой оболочки. Наиболее катастрофические осложнения случаются у грудных детей весом менее 10 кг. Пристальное внимание к соблюдению методики крайне важно у таких маленьких пациентов.

Б. Показания

1. Комбинация каудальной блокады с легкой общей анестезией обеспечивает прекрасную периоперационную анальгезию у детей при операциях в области иннервации сегментов крестца, а равно и при большинстве операций ниже диафрагмы. К ним относятся типичные операции в паху, такие как герниоррафия, орхидопексия и вмешательства по поводу гидроцеле. У детей после ортопедических операций на нижних конечностях (например, по поводу косолапости) или урологических вмешательств каудальная блокада также может обеспечить глубокую послеоперационную анальгезию.

2. Каудальную блокаду обычно выполняют после индукции в общую анестезию и установки внутривенного катетера. После того как блокада начинает действовать, нужна лишь очень поверхностная общая анестезия. Время, потраченное на блокаду перед началом операции, обычно компенсируется в ее конце за счет более скорого пробуждения ребенка.

В. Препараты. У детей большинство местных анестетиков следует дозировать в миллилитрах на килограмм во избежание токсичности, связанной с большими объемами, применяемыми при блокадахувзрослых.

1. Бупивакаин. 0,25%-й раствор обеспечивает минимальную моторную блокаду с адекватной блокадой сенсорной. Очень приблизительная доза составляет 1 мл/кг 0,25%-го бупивакаина. Общая доза бупивкаина не должна превышать 3 мг/кг. В эпидуральном пространстве эта доза действует 4-6 ч. При адекватном подборе дозы у 50%-й детей анальгезия будет длиться до 12 ч.

2. Ропивакаин 0,2%-й применяли вдозах, не превышающих 2 мг/кг.

3. Простой способ расчета объема предложил Armitage. Доза 0,5 мл/кг необходима для крестцовой блокады, 0,75 мл/кг - для нижних грудных сегментов и 1,25 мл/кг - для блокады на верхних грудных уровнях.

4. Скорость потребления местного анестетика у детей обычно выше, чем у взрослых. Использование вазоконстриктора может снизить скорость потребления и пролонгировать действие блокады.

5. У новорожденных уровень свободного препарата в крови может быть выше, и они могут быть более чувствительными к токсическому действию местных анестетиков. Болюсные дозы и инфузию следует уменьшать на 30% у грудных детей моложе 6 месяцев для снижения риска токсичности. В результате максимальная скорость должна быть около 25 мг/кг бупивакаинавчас.

Г. Техника. Блокады обычно выполняют после индукции в общую анестезию и установки внутривенного катетера.

1. Пациента поворачивают в положение на боку, бедра и колени сгибают в положение, подобное положению ддя люмбальной пункции.

2. Рожки крестцовой щели легко пальпируются как два костных выступа в начале межягодичной складки. Это важно для идентификации равнобедренного треугольника между двумя задними верхними подвздошными остями и щелью.

3. После асептической обработки кожи можно использовать методику «без касания» или стерильные перчатки. Начинают с прокола кожи иглой 18 G во избежание попадания эпидермальных пробок в эпидуральное пространство. Затем внутривенный катетер калибра 22 G вводят в крестцово-копчиковую связку под углом 60° к коже. Срез следует под держивать в вентральном положении во избежание пункции передней стенки крестца. Если происходит контакт с костью, иглу подтягивают на несколько миллиметров и угол к коже увеличивают прежде, чем продолжить введение. Отчетливый «хлопок» ощущается в момент пункции иглой мембраны; игла и катетер затем попадают в плоскость, параллельную оси спинного мозга, и иглу продвигают еще на 2 мм, чтобы весь срез гарантированно находился в каудальном пространстве. Затем внутривенный катетер осторожно продвигают в каудальное пространство, стараясь избежать пункции дурального мешка.

4. Тест-доза. После отрицательного результата аспирации на кровь и спинномозговую жидкость вводят тест-дозу раствора местного анестетика с адреналином (0,5 мкг/кг). Следует обратить внимание на частоту сердечных сокращений на ЭКГ в течение 1 мин. Учащение на 10 уд./мин дает основание заподозрить внутрисосудистое введение. Чувствительность тест-дозы ослабевает у анестезированных пациентов. Транзиторное повышение зубца Т, особенно в V5, также должно насторожить относительно возможного внутрисосудистого введения бупвакаина. Неинъецирующую руку можно положить на место инъекции для выявления любой крепитации, которая появляется, если введение произошло в подкожные ткани, а не эпидуральное пространство.

5. Частые аспирации и фракционированное введение местного анестетика - лучшая защита от невыявленного внутрисосудистого введения, поскольку у детей тест-доза может быть ненадежной. При внутрикостном введении в костный мозг всасывание в кровоток происходит так же быстро, как при внутрисосудистом введении.

6. Каудальный катетер. Катетер калибра 22 G можно провести через внутривенный катетер калибра 18 G, что позволит повторно вводить местный анестетик болюсно при длительных операциях или проводить инфузию в послеоперационном периоде. Перед установкой катетер следует измерить и определить длину от крестцовой щели до желаемого дерматома. Положение кончика катетера следует подтвердить рентгенологически или с помощью УЗИ. Перед использованием катетера в него следует ввести тест-дозу. У пациентов моложе 5 лет катетер обычно можно легко завести до торакального уровня. При фиксации следует принять меры по предупреждению загрязнения фекалиями. Рекомендуемый максимум для инфузии бупивакаина составляет 0,4 мг/кг/ч или еще меньше у грудных детей.

Д. Осложнения

1. Возможна пункция дурального мешка с развитием тотального спинального блока. Тщательная стабилизация иглы, осторожное продвижение катетера и частые осторожные аспирации помогут избежать этого осложнения. Крестцовое отверстие может ассоциироваться со скрытой расщелиной позвоночника, и риск дуральной пункции в этом случае очень высокий.

2. Внутрисосудистое или внутрикостное введение местного анестетика может привести к токсическому поражению. Кардиотоксичность бупивакаина у детей может быть повышена сопутствующим применением ингаляционных анестетиков. Влияние общей анестезии на центральную нервную систему нередко скрывает любые признаки нейротоксичности до развития тяжелых сердечно-сосудистых проявлений. Отмечались нарушения ритма и остановка сердца, обычно у грудных детей менее 10 кг. Рекомендуется приобрести обширный опыт использования этой методики на более старших детях, прежде чем применять ее у грудных.

3. Инфекция возможна, но не типична, так как в большинстве случаев катетер удаляют через 2-3 дня.

Блокады периферических нервов

Применение блокад периферических нервов у детей растет с расширением выпуска игл, катетеров и УЗ-датчиков небольших размеров.

А. Техника

1. Нейростимулятор. Как и у взрослых, нейростимулятор очень полезен для выполнения таких блокад. Очень важно помнить о необходимости избегать введения мышечных релаксантов перед применением этой методики у анестезированных детей.

2. Блокады под ультразвуковым наведением набирают популярность при анестезии взрослых. Это устройство может быть очень полезным для локализации нерва, а также визуализации распространения местного анестетика в нужном месте. Расширяется изучение применения этого метода у детей, но технология требует значительной подготовки для достижении нужного мастерства. Существуют небольшие, в виде «хоккейной клюшки» датчики, которые больше подходят к маленьким анатомическим соотношениям ребенка. Дополнительные преимущества блокад нервов под УЗ-наведением включают необходимость введения меньшего объема местного анестетика для адекватной блокады и снижение потенциального риска внутрисосудистой или внутрикостной инъекции.

Б. Блокады головы и шеи. В педиатрии растет частота применения блокад нервов при операциях на голове и шее. В большинстве случаев это зонные блокады сенсорных нервов с легко идентифицируемыми анатомическими ориентирами, которые могут значительно повысить качество лечения боли в послеоперационном периоде.

1. Блокада надглазничного и надблокового нерва

а. Анатомия. Это терминальные ветви зрительной части тройничного нерва (VI). Надглазничный нерв выходит через надглазничное отверстие. Надблоковый нерв выходит на 1 см медиально от надглазничного нерва.

б. Показания. Этот блок может быть полезен при фронтальной краниотомии, ревизии вентрикулопритонеального шунта и удаление невусов скальпа.

в. Техника. Пациент лежит на спине. Пальпируют надглазничную вырезку вдоль медиального края брови по линии середины зрачка. Стерильно обрабатывают кожу. Иглу 27 G вводят сразу выше вырезки с тем, чтобы не задеть проходящую через нее артерию. После аспирации вводят 1 мл 0,25%-го бупивакаина. Затем иглу подтягивают до уровня кожи, перенаправляют медиально и продвигают еще на несколько миллиметров. Еще 1 мл бупивакаина вводят для блокирования надблокового нерва.

г. Осложнения. Хорошо васкуляризированные периорбитальные ткани имеют потенциал для гематом. Прижатие места инъекции минимизирует этот риск.

2. Блокада подглазничного нерва. Эта простая блокада обеспечивает глубокое обезболивание у детей после операций по поводу заячьей губы или волчьей пасти, или других операций на передней части твердого нёба, нижнем веке, боковой поверхности носа или верхней губе. Местный анестетик, введенный хирургом непосредственно в зону операции не действует так долго, как блокада периферического нерва.

а. Анатомия. Подглазничная вырезка лежит на линии, соединяющей надглазничное и подбородочное отверстия со зрачком глаза.

б. Техника. Есть две методики блокады этого нерва, интраоральная и экстраоральная. Обе относятся к зональным блокадам, и в обеих нет необходимости в инъекции в вырезку или к нерву.

(1) Экстраоральная. Сначала находят надглазничное отверстие указательным пальцем недоминирующей руки - приблизительно 0,5 см от средней точки нижнего края глазницы. Иглу 27 G вводят под углом 45° к вырезке до контакта с костью. Затем иглу немного подтягивают так, чтобы инъекция не получилась внутрикостной, и вводят 0,25-0,5 мл местного анестетика. Должно быть видно небольшое возвышение кожи.

(2) Интраоральная. Вторая методика выполняется через рот, и она не оставляет следов на лице. И здесь надглазничное отверстие пальпируют недоминирующей рукой. Поднимают верхнюю губу, иглу 25 G вводят параллельно верхним резцам и ведут вперед, к указательному пальцу не доминирующей руки, пальпирующему вырезку. Вводят 0,5-1,5 мл местного анестетика. Если планируется эта методика, то ее нужно выполнить до операции с тем, чтобы не мешать ходу операции манипуляциями на верхней губе.

В. Блокада фасциального футляра прямой мышцы

1. Показания. Эту блокаду часто применяют в педиатрии, особенно для операций вокруг пупка. Она блокирует X пару межреберных нервов там, где они становятся передними кожными ветвями. Нерв проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, между оболочкой и задней стенкой футляра прямой мышцы живота.

2. Техника. Иглу 25 G вводят перпендикулярно коже выше или ниже пупка, на 0,5 см медиальнее полулунной линии. Оболочка передней прямой мышцы может ощущаться как «царапанье» иглы по ней взад и вперед. Игла проходит через оболочку и тело мышцы, и здесь следует идентифицировать заднюю оболочку как ощущение «царапанья» кончиком иглы. Местный анестетик размещают кпереди от этой задней оболочки во избежание инъекции в брюшную полость. Глубина иглы обычно составляет 0,5-1,5 см. УЗ облегчает выполнение блока.

3. Препараты. После негативного результата аспирации можно ввести 0,25%-й бупивакаин, по 0,2 мл/кг с каждой стороны.

4. Осложнения. Инъекция может оказаться слишком поверхностной, в тело мышцы, без распространения назад, к нерву, что делает блок несостоятельным. Возможна внутрисосудистая инъекция внутри тела мышцы.

Г. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчревная блокада. Эта блокада обеспечивает анальгезию, эквивалентную каудальной для детей, оперируемых по поводу паховой грыжи, гидроцеле или орхидопексии. При противопоказаниях к каудальной блокаде, таких как крестцовое углубление, или если ребенок достаточно взрослый и не обеспокоится по поводу слабости в ногах после операции, этот блок предпочтителен.

1. Техника. Данные нервы можно блокировать топической анестезией раны, как описано выше. Формально блокаду нерва можно выполнить после индукции в общую анестезию и перед операцией, как показано на рис. 21.2. Есть альтернативная методика, при которой хирург инфильтрирует края раны в конце разреза (а также инсталлирует местный анестетик в рану) и которая эффективнее инфильтрации хирургом краев кожи перед ее ушиванием. Такую блокаду можно выполнить под ультразвуковым наведением.

2. Доза. Чаще всего применяют бупивакаин 0,25%-й, в дозе 5-10 мл, в зависимости от размеров пациента. Для этой блокады у детей применяют ропивакаин 0,5%-й.

3. Осложнения. У 3-5% детей, получавших эту блокаду всеми методами, кроме аппликации топической анестезии отмечалась транзиторная блокада бедренного нерва, с временной неспособностью стоять иза утраты силы четырехглавой мышцы.

Д. Блокада полового члена. Эта блокада полезна для периоперационной анальгезии у мальчиков при обрезании или операциях по поводу гипоспадии. Хотя Американская академия педиатрии не одобряет обрезание, она рекомендует применение местных анестетиков, если родители хотят сделать обрезание в неонатальном периоде. Как топическая аппликация крема EMLA, так и кольцевая блокада полового члена просты и сопряжены лишь с минимальным риском для новорожденного.

1. Методика. Обычно используют один из двух вариантов.

а. Кольцевой блок. Самый простой способ блокировать дорсальные нервы полового члена - подкожно ввести раствор 0,25-0,5%-го бупивакаина без адреналина вокруг основания полового члена. При этой подкожной блокаде местный анестетик оказывается сразу поверхностнее плотной фасции Бака, окружающей кавернозные тела, дорсальный нерв, артерии и вены полового члена. Местный анестетик диффундирует через эту фасцию и обеспечивает анестезию.

б. Блокада дорсального нерва полового члена. Другая методика включает блокаду дорсального нерва полового члена подлобковой области. При этом половой член оттягивают вниз и вводят местный анестетик под фасцию Скарпа (которая продолжается на тело полового члена как фасция Бака). Две инъекции выполняют на 0,5-1 см латеральнее средней линии и ниже лобкового сочленения. Иглу калибра 23-25 G вводят слегка медиально и каудально до ощущения характерного «хлопка» при проколе фасции Скарпа сразу ниже лобка и вводят 2-5 мл местного анестетика.

2. Осложнения. При кольцевой методике осложнений не наблюдалось. Блокада дорсального нерва полового члена глубже фасции Бака в теле полового члена ассоциировалась со снижением перфузии кончика головки полового члена.

Е. Блокады конечностей. Базовые методики блокад конечностей у детей грудных и более старшего возраста похожи на блокады у взрослых, за исключением того, что эти блокады выполняются под общей анестезией. В связи с этим нейростимулятор или ультразвук особенно важны при блокадах нервов в педиатрии. Принципы использования обеих подробно описаны в гл. 5.

1. Показания

а. Блокады верхних конечностей могут обеспечить релаксацию мышц и анальгезию при репозиции переломов, а также в ближайшем послеоперационном периоде после открытых операций.

б. Блокада бедренного нерва, одна или в сочетании с блокадой латерального бедренного кожного нерва, или блокада «три-в-одном» может обеспечить анестезию для биопсии мышцы. Блокада бедренного нерва также обеспечивает прекрасную анальгезию и релаксацию мышц у детей с переломом бедра, особенно средней его трети.

в. С добавлением блока седалищного нерва, возможны операции на всей нижней конечности. Однако обычно каудальная блокада с ее одним уколом у детей дошкольного возраста предпочтительнее.

2. Препараты. Препараты длительного действия, бупивакаин и ропвакаин с адреналином 1:200 000 обеспечивают эффективную анестезию и анальгезию до 12 ч. Необходимо помнить, что при совместном применении местных анестетиков их токсичность суммируется. Ропивакаин широко изучали при каудальных блокадах, но исследований его применения при блокадах конечностей в педиатрии пока мало.

3. Техника

а. Блокада плечевого сплетения

(1) Чаще всего у детей используют подмышечный и подключичный доступы к плечевому сплетению - по сравнению с межлестничным доступом у взрослых. Выполняют эти доступы так же, как и у взрослых.

(2) Для подмышечной блокады доступ с нейростимулятором предпочтительнее трансартериального в связи с более высокой частотой вазоспазма у детей, чем у взрослых. Нейростимулятор полезен, но простая инфильтрация с обеих сторон легко пальпируемой артерии обычно вызывает адекватную анестезию. Соответствующие объемы местных анестетиков приведены в табл. 21.3; этих объемов обычно достаточно для блокады мышечно-кожного нерва.

(3) Подключичный доступ - еще одна часто используемая альтернатива у детей, выполняется точно так же, как описано для взрослых в гл. 12. У детей ультразвуковое наведение более комфортно и способствует ускорению начала действия и длительности блокады.

(4) Дозы. Детям моложе 6-7 лет не следует вводить более 0,3- 0,5 мл/кг 0,25%-го бупивакаина и 0,2%-го ропивакаина. Более старшим детям можно вводить больше миллилитров на килограмм, и, таким образом, 0,5%-й бупивакаин или ропивакаин можно использовать в объеме 0,3-0,5 мл/кг с максимумом в 20 мл. Адреналин 1:200 000 следует добавлять для повышения длительности блокады и выявления внутрисосудистого введения.

б. Блокады нижних конечностей

(1) Блокада бедренного нерва описана в гл. 15; для детей нужны небольшие изменения. Это наиболее типичная блокада нижней конечности у детей, и она может быть весьма полезной при переломах бедра и мышечных биопсиях. Нейростимулятор применяется, но эффективна простая инфильтрация латеральнее артерии. Анестетик в дозе 0,2-0,4 мл/кг с адреналином вводят для выявления внутрисосудистого введения.

(2) Седалищный нерв легко блокировать более периферически, чем в классическом описании Лабат. У детей редко бывает ягодичная жировая подушка, которая развивается только в пубертатном периоде, и седалищное углубление часто можно видеть. Ребенка кладут в положение на боку (положение Симса); лодыжку верхней ноги кладут на колено нижней. Ребенок также может лежать на спине со слегка приподнятой ногой. Находят и маркируют большой вертел и седалищную бугристость верхней ноги. Иглу калибра 22 G (спинальная игла 100 мм длиной - если ребенок достаточно крупный) присоединяют к нейростимулятору и вводят посередине между двумя ориентирами до получения тыльного или подошвенного сгибания стопы. Если игла находится в правильном положении, все сгибания должны исчезнуть после введения 1 мл раствора местного анестетика. Моторная активность выше колена с большей вероятностью будет следствием прямой стимуляции мышцы и не является надежным индикатором правильного положения иглы. Вводить следует 0,5 мл/кгдо максимума общей дозы в 20 мл.

(3) Использование ультразвукового наведения для обеих методик позволяет уменьшить дозы (поскольку инъекция происходит под прямой визуализацией нерва) и пролонгирует действие блокады.

(4) Подколенная ямка может быть идеальным местом для блокирования седалищного нерва. Более дистальные доступы позволяют уменьшить объем без ущерба для эффективности. Детей обычно анестезируют в положении на спине, в связи с чем латеральный доступ предпочтителен. Однако большинство анестезиологов предпочитают задний доступ, и у маленьких детей ногу можно поднять и получить хороший доступ к подколенной ямке. Этот блок описан в гл. 16. Нерв можно локализовать при помощи нейростимулятора или ультразвукового наведения. Детям можно вводить объем от 0,2 до 0,3 мл/кг.

(5) Дозы. В связи со сложностью иннервации от двух сплетений, анестезия ног требует большего объема местного анестетика, чем анестезия верхних конечностей. Если планируется несколько блокад, то токсичность нескольких доз суммируется.

4. Постоянныекатетеры

а. Есть много сообщений о повышении эффективности послеоперационной анальгезии у детей в результате постоянной инфузии местного анестетика через периферический катетер к нерву как на нижних, так и на верхних конечностях. Даже анестезия контролируемая пациентом (АКП) применялась с периферическим катетером к нерву у детей. Катетеры для постоянной инфузии служат для преодоления болевого кризиса, который иногда случается в первую ночь, после прекращения действия изначально введенного местного анестетика. В настоящее время доступны и детские наборы для катетеризации.

б. Дозы. Для послеоперационной анальгезии через постоянный катетер предлагается стартовая доза местного анестетика 1 мл/кг/ч бпивакаина 0,25%-го или ропивакаина 0,2%-го, но не более 10 мл/ч. Максимальная доза - 0,4 мл/кг/ч. Эти дозы следует уменьшать у новорожденных и грудных детей.

Заключение

Роль регионарной анестезии в педиатрии стабильна и растет. Несмотря на множество преимуществ, блокады периферических нервов у детей применяются недостаточно часто. Хотя эти методики вполне безопасны, они не лишены риска полностью. Использование ультразвука должно снизить некоторые из этих рисков. Вдумчивый анализ рисков и преимуществ любой методики - ответственность всех врачей. Оптимальная анестезия достигается многогранным подходом к боли. Для этой цели назначают перед операцией ацетоминафен или нестероидные противовоспалительные препараты с последующей адекватной регионарной анальгезией.

Родителей после операции необходимо четко проинструктировать о том, когда закончится действие блокады, и о времени перехода на оральные анальгетики. Регулярное введение ацетаминофена и опиоидов может минимизировать болевой кризис во время прекращения действия блокады. Необходимо объяснить родителям важность своевременного лечения боли и опережения ее развития оральными анальгетиками, а также побуждать ребенка вовремя сообщать о появлении ощущения дискомфорта. Детям, как и взрослым, регионарная анестезия помогает отказаться от опиоидов, в то время как анестезиологи способны выполнять такие блокады вполне безопасно.

Реферат

Тема: "Проведение анестезии у детей"

Аппаратура и оснащение для общей анестезии

Наркозные аппараты

Классическими требованиями, которые предъявляются к наркозным аппаратам при общей анестезии у детей, являются обеспечение минимального сопротивления дыханию и максимальное снижение мертвого пространства. При анестезии у детей 2 лет и старше практически могут быть использованы любые наркозные аппараты с открытым и полузакрытым дыхательным контуром [Трушин А.И., Юревич В.М., 1989].

При проведении анестезии у новорожденных безопаснее использовать специальные дыхательные контуры. Наиболее распространенным является полуоткрытый дыхательный контур без клапанов по системе Эйра с различными модификациями. При этой системе коннектор наркозного аппарата представляет собой У-образную трубку, один патрубок которой соединяется с эндотра-хеальной трубкой, другой – с источником газонаркотической смеси, а третий (выдыхательный) – с атмосферой. При потоке газонаркотической смеси 4–6 л/мин для обеспечения вдоха достаточно прикрывать пальцем отверстие для выдоха, а когда оно открыто, осуществляется выдох.

В аппарате модификации Риса на выдыхательный патрубок надевается емкость (500–600 мл) в виде дыхательного мешка с отверстием или открытым резиновым патрубком на поотивоположном конце (рис. 1). При этом ИВЛ можно проводить одной рукой, сжимая мешок и закрывая и открывая свободный резиновый патрубок или отверстие на мешке. Кроме того, открытый патрубок может быть соединен с длинным шлангом, обеспечивающим выброс выдыхаемой смеси из операционного зала. Отечественная промышленность выпускает специальную приставку к наркозным аппаратам, обеспечивающую проведение анестезии по такому контуру. Для анестезии у новорожденных можно использовать практически полуоткрытый контур с применением специальных нереверсивных клапанов, разделяющих потоки вдоха и выдоха, например клапан Рубена. При подаче потока газа объемом в 2–2,5 дыхательных объема (5 л/мин для новорожденного) этот клапан оказывает очень малое сопротивление – менее 100 Па (1 см вод. ст.)

В последние годы выпущены специальные наркозные аппараты для новорожденных и детей раннего возраста. Они не только имеют меньшее мертвое пространство, позволяют стабильно и точно поддерживать заданные параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы, отношение вдоха к выдоху и др.), освобождают руки анестезиолога, но и обеспечивают мониторный контроль состояния дыхательной системы ребенка.

Наркозные аппараты, предназначенные для проведения анестезии у детей, должны быть укомплектованы масками трех размеров (лучше из прозрачного пластического материала) с надувными обтураторами, плотно прилегающими и прикрывающими только рот и нос.

Ларингоскопы и эндотрахеальные трубки

Для ларингоскопии можно пользоваться обычными ларингоскопами с малыми клинками, прямыми или изогнутыми. Имеются и специальные детские ларингоскопы с четырьмя клинками, два из которых предназначены для новорожденных.

Чаще всего у детей раннего возраста применяют гладкие пластиковые или термопластические эндотрахеальные трубки. Трубки с раздувными манжетками применяют лишь у детей старшего возраста. У них же изредка используют армированные трубки и трубки для раздельной интубации бронхов. Иногда у новорожденных применяют трубки Коула, у которых дистальный конец длиной 1–1,5 см узкий (по размеру трубки для новорожденных), а остальная часть значительно шире. Это предохраняет от смещения трубки в глубь трахеи и в бронх (табл. 1).

Таблица1. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка

Возраст	Наружный Диаметр трубки, Мм	Длина трубки (cм) при интубации		№ по отечественной документации	№ по шкале Мэджилла	№ по шкале Шарьера
Возраст	Наружный Диаметр трубки, Мм	Через рот	через нос	№ по отечественной документации	№ по шкале Мэджилла	№ по шкале Шарьера
Новорожденные	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 мес	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0А-0	16–17ё
1 год	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 года	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3»	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 лет	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9»	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

Для создания оптимального микроклимата новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в специальные камеры – кувезы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру, оксигенацию. Различные манипуляции у таких детей проводят на специальных реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.

Для постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функциями ребенка в большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и специальные мониторы, адаптированные к физиологическим особенностям детского организма, действие которых основано на неинвазивных методах контроля функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для чрескожного определения парциального напряжения газов крови ТСМ-222, мониторы, постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, – пульсооксиметры, аппараты, регистрирующие изменения мгновенной частоты пульса и пневмограммы, – кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального давления – сфигмомано-метры и другая подобная аппаратура

Общие принципы проведения анестезии

Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. В этом разделе рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контингента.

Большинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего возраста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с различными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей.

В арсенале анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важно отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схему анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными», когда трудно уточнить причину этих осложнений.

В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к более частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педиатрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептаналгезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и другими препаратами.

Подготовка к анестезии

Подготовку к операции и анестезии можно разделить на общелечебную, психологическую и премедикацию.

Общелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых оперативных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения.

У детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез.

Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8–4 нед после таких и других заболеваний дыхательных путей. Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др).

При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками.

Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфеты, печенье и могут их съесть перед операцией.

Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обстановку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет, который знакомит их с предстоящими манипуляциями.

Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых. В настоящее время подвергается сомнению целесообразность применения у детей раннего возраста м-холинолитических препаратов. Тем не менее в большинстве клиник детям раннего возраста вводят атропин. Значительно чаще и с большим эффектом, чем у взрослых, в премедикации используется кетамин. По нашим данным, премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в 95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень важно, что такая комбинация обеспечивает не только премедикацию, но и частично индукцию анестезии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на 1 год жизни).

Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплексы применяют в виде клизмы или в суппозиториях.

Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью местного обезболивания, проводимого эпидурально. Суть ее заключается в том, что анестетик через крестцово-копчиковую связку вводится в зпидурально-крестцовое пространство, распространяясь далее.

Крестцовый (он же сакральный или каудальный) канал — наиболее низко расположенное расширение спинномозгового канала, иными словами – крестцовая щель, прикрытая мембраной (связкой). У небольшого процента пациентов (5-10%) эта щель отсутствует, что приводит к невозможности проведения анестезии таким способом.

Показания к каудальной анестезии

Причины, по которым анестезиологом может быть выбран этот метод обезболивания могут быть следующими:

операции в аноректальной области или на промежности;
хирургическое вмешательство в зоне ниже пупка;
в акушерстве при инструментальном родоразрешении (здесь врач должен быть предельно осторожен, так как голова ребенка находится в непосредственной близости от места проникновения иглы, и ошибочное ее введение может повлечь попадание большой дозы анестетика в голову малыша, поэтому чаще обезболивание в таких случаях проводят эпидурально);
в педиатрии для продления анестезии, проведенной эпидурально.

Помимо проведения операционных мероприятий при каудальной анестезии, ее применяют также и в послеоперационный период для снятия болевых ощущений, возникающих после хирургического вмешательства.

Противопоказания

Существует ряд причин, по которым проведение каудальной анестезии невозможно:

категорический отказ пациента;
аномалии в крестцово-копчиковой зоне (в том числе и отсутствие крестцовой щели);
киста в области копчика;
воспалительные процессы в области введения иглы;
аномалии спинного мозга.

При наличии этих противопоказаний иногда анестезию проводят эпидурально.

Препараты

Чтобы провести каудальную анестезию, используются практически те же препараты, что и при обезболивании эпидурально. Это может быть лидокаин, бупивакаин или ропивакаин. Количество анестетиков рассчитывается с учетом их вытекания сквозь боковые крестцовые отверстия, поэтому обезболивающее средство берется в большей дозе.

Концентрация анестетиков применяется такая же, как и при анестезии, проводимой эпидурально: 1%-ный раствор лидокаина, 0,5 – 0,75% ропивакаина или 0,5 – 0,25% бупивакаина. Иногда применяется раствор анестетика с адреналином, что дает более качественный эффект и обеспечивает длительное время блокады.

Техника проведения

Во избежание осложнений от врача требуется максимальная внимательность не только при поиске места и пути введения иглы с анатомической точки зрения, но и точность в выполнении всех шагов процесса подачи обезболивания.

Пациента готовят так же, как перед операцией под общим наркозом (запрет на прием пищи плюс наличие инструментов для продувания трахеи во время подачи анестезии и операции);
Больного укладывают в подходящее для проведения процедуры положение (обычно лежа на животе с чуть разведенными в стороны ногами для большего расслабления ягодичных мышц). Иногда процедура проводится в коленно-локтевом положении, для беременных подходит «поза эмбриона». Для детей допустимо положение на боку, так как у них анатомические ориентиры хорошо определяются в этой позе.
Поиск ориентиров. Для этого врач с целью определения местонахождения сакрального канала использует метод пальпации копчика эпидурально путем продвижения пальца в сторону головы пациента до ощущения подкожной пустоты.
На этом этапе проводится тщательная антисептическая обработка области введения иглы. Занесение инфекции в эпидурально-сакральный канал чревато серьезными последствиями.
В складки между ягодицами вставляются ватные тампоны для предупреждения вытекания анестетика в промежность пациента.
Делается инфильтрационный укол для меньшей ощутимости дальнейшего более глубокого проникновения иглы в канал.
Перпендикулярно коже вводится игла 22G вплоть до ощущения появившегося сопротивления, после чего угол наклона иглы меняется на 45 градусов относительно поверхности и иглу продвигают глубже до появления ощущения пустоты (потери сопротивления). В этот момент иглу наклоняют практически параллельно коже с введением ее еще на 1-2 см вглубь. Это уже говорит о попадании в эпидурально-крестцовое пространство.
Когда игла на месте, врач вводит пробную дозу анестетика (3 мл) с постоянным наблюдением за реакцией пациента на препарат. Реакцией принято считать появление припухлости. Если все в порядке – вводят полную дозу порционно по 10 мл в полминуты.
После окончания введения препарата иглу аккуратно изымают, на место укола наклеивают асептическую наклейку. Процесс подачи каудальной анестезии считается завершенным.

В процессе введения иглы врач должен следить, чтобы ее срез был направлен вниз во избежание очень болезненного упора в надкостницу и ее повреждения.

Действие анестезии наступает в среднем через 20 минут. В процессе подачи анестезии не должно быть сильных болевых ощущений, пациент может ощущать лишь разливающееся тепло от поясничной области до стоп. При этом не прекращается врачебный контроль сердцебиения и артериального давления.

Возможные осложнения

При правильном проведении каудальная анестезия считается одним из наиболее безопасных видов обезболивания. Но иногда возможны некоторые осложнения:

токсическая реакция на внутрисосудистую инъекцию;
общий спинальный блок, понижение давления и задержка дыхания в результате прокола дурального мешка;
проявившаяся через несколько минут токсическая реакция на препарат после внутрикостной инъекции (бывает сравнительно редко);
гипертензия вследствие ускоренного введения анестетика;
прокол прямой кишки при неверном введении иглы: особо опасно по причине извлечения уже не стерильной иглы в эпидуральное пространство;
повреждение (царапание) надкостницы при неправильном положении среза иглы, результатом чего становится болевой синдром на протяжении вплоть до нескольких недель;
эпидуральная гематома: случается нечасто по причине приема пациентом коагулянтов, вопрос решается хирургическим путем;
нарушение мочеиспускания – довольно частое явление, устраняется применением катетера;
сепсис при несоблюдении тонкостей обеззараживания;
частичное обезболивание либо полное его отсутствие.

После проведения операции больного продолжают наблюдать, проверяют его на способность двигаться, но при этом присутствует временный запрет на ходьбу до абсолютного восстановления работы спинномозговых нервов.

Из больницы пациент не будет выписан до нормализации процесса мочеиспускания.

Постепенно каудальная анестезия теряет свою популярность: при таких же показаниях все чаще проводят обезболивание эпидурально. Но иногда бывают случаи, когда по решению врача оба эти вида местной анестезии сочетаются.

Клаус Герлах (Klaus Gerlach), Бернт Клингер (Bernt Klinger),

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.1. Анатомо-физиологические особенности детского организма

10.1.1. Органы дыхания

В норме у детей грудного возраста преобладает дыхание через нос, вклад верхних дыхательных путей в общее сопротивление значительно меньше, чем у взрослых.

В результате инфекции и механического раздражения дыхательных путей возникает отёк слизистой и быстро возникает затруднение дыхания.

Гортань расположена на два шейных позвонка выше и кпереди, чем у взрослых.

Интубация проходит труднее, часто необходимо надавить на гортань.

Надгортанник имеет U-образную форму (рис. 10-1).

Его труднее зафиксировать по центру шпателем ларингоскопа.

Самое узкое место дыхательных путей не голосовая складка, а область криковидного хряща; длина трахеи у новорождённых всего 4 см.

Вероятность смещения трубки более высока, необходимо чаще контролировать её положение.

Рис. 10-1. Формы надгортанника [А300-157].

10.1.2. Функции лёгких и регуляция дыхания

Эластичность лёгких составляет у детей только 4-7 мл/100 Па на 3,5 кг массы тела в сравнении с 200 мл/100 Па у взрослых, грудная стенка более растяжима (лёгкие проще перераздуть).

У новорождённых преобладает брюшной тип дыхания: затруднение движения диафрагмы, например, при вздутии живота (при кишечной непроходимости, масочной ИВЛ) может представлять собой опасность за счёт механического препятствия при спонтанном дыхании во время или после наркоза (см. 10.4.3).

Сурфактант обеспечивает нормальную эластичность лёгких, в норме начинает вырабатываться в достаточном количестве с 35-й недели беременности (при преждевременных родах возникает опасность острой дыхательной недостаточности).

ЧДД: у новорождённых в покое составляет 30-40 в минуту, характерна большая вариабельность, прежде всего у недоношенных. Могут возникать паузы в дыхании (до 20 с), особенно после наркоза.

Регуляция дыхания: дыхательный центр реагирует на увеличение концентрации СО 2 в большей степени, чем на гипоксию. Внимание: у ребёнка грудного возраста при переохлаждении почти не происходит адекватного ответа на изменение концентрации СО 2 . Именно поэтому необходимо измерять концентрацию СО 2 на выдохе или исследовать газовый состав крови (см. 10.3.1).

10.1.3. Сердечно-сосудистая система Изменения кровообращения после рождения

Перестройка на «нормальное» кровообращение в первые недели жизни обратима. В частности, гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, сепсис (некротизирующий энтероколит) и баротравма могут приводить к усилению сброса крови справа налево за счёт повышения давления в малом круге кровообращения (рис. 10-2) .

УО у детей грудного возраста практически не повышается. Увеличение МОС следует расценивать как результат возрастания ЧСС (нормальные значения см. 10.2.3, 23.3).

АД: ниже, чем у взрослых. Систолическое АД - 60-80 мм рт.ст., у детей старше года - 100 мм рт.ст. (нормальные значения

см. 10.1.3, 23.3).

Фетальные эритроциты: время жизни составляет около 70 сут. ! Характерно транзиторное уменьшение концентрации гемоглобина (наиболее низкие значения на 2-3-м месяце жизни), по

Рис. 10-2. Кровообращение плода (слева) и новорождённого (справа) [А300-157].

возможности не нужно проводить плановых вмешательств в этот период (показания к трансфузионной терапии см. 4.2). Дети грудного возраста с концентрацией гемоглобина менее 10 г/дл имеют высокий анестезиологический риск. Плановые вмешательства необходимо отложить, показания к гемотрансфузии обсуждаются.

10.1.4. Терморегуляция

Физиология: соотношение поверхности тела к массе у детей грудного возраста в 2-2,5 раза выше, чем у взрослых, но подкожножировая клетчатка намного тоньше. Для новорождённых не характерна теплопродукция путём мышечных сокращений, частично это компенсируется расщеплением бурой жировой ткани.

Анестезия: дети грудного возраста подвержены переохлаждению, прежде всего при наркозе. Ингаляционные анестетики (галотан, изофлуран) в связи с периферической вазодилатацией ведут к дальнейшей потере тепла. Возможные последствия гипотермии

Ацидоз.

Гипоксия: потребность в О 2 после переохлаждения в фазу пробуждения-согревания может повышаться в 3 раза.

Угнетение дыхания, апноэ, дисфункция ЦНС, судороги.

У детей удлинено действие недеполяризующих миорелаксантов.

Профилактика переохлаждения

Ректальный или эзофагеальный температурный зонд.

Температуру в операционной поддерживать на уровне 26-28 ?С в зависимости от массы тела ребёнка и вида вмешательства (при лапаротомии выше). Внимание: руки хирурга должны быть тёплыми!

Грелка: использовать с осторожностью. У детей грудного возраста с централизацией кровообращения возможны ожоги.

Обогрев: ребёнок должен находиться без одежды как можно меньше. Сразу же завернуть ребёнка в пелёнку, надеть шапочку (рис. 10-3), использовать согревание и увлажнение дыхательных газов, введение тёплых растворов, теплоизлучатель.

Детей с температурой менее 35,5 ?С перед экстубацией следует согреть.

Причины подъёма температуры тела во время наркоза: попадание пирогенов интраоперационно, гиперкапния, ЗГ (см. 10.5.1) или экзогенные факторы (слишком тщательная теплоизоляция).

10.1.5. Функции почек

Физиология: выделительная функция почек хорошо выражена с 3 нед жизни, но регуляция обмена натрия ограничена. В первые дни жизни характерна низкая толерантность к водной нагрузке.

При массивной инфузионной терапии показан тщательный контроль электролитного обмена.

Необходим точный контроль скорости инфузии (число капель, инфузомат, перфузор), струйное введение противопоказано см. 10.4.6.

10.1.6. Предоперационное голодание

При плановых вмешательствах период голодания для детей грудного возраста составляет 3 ч для прозрачных жидкостей, 4 ч для молока и смесей.

Дети дошкольного и младшего школьного возраста должны голодать 6 ч.

Малые объёмы жидкости, например, в качестве премедикации допустимы, но снижают рН желудочного сока.

Детей грудного возраста лучше оперировать в начале операционного дня. Если превышены допустимые границы голодания, в отделении необходимо провести инфузионную терапию.

10.1.7. Особенности биохимических процессов

и фармакологического действия лекарственных препаратов Физиологическая желтуха новорождённых

Причины: возникает из-за недостаточности синтетической и детоксикационной функций печени в период новорождённости.

Физиологично: разрушение гемоглобина родовой гематомы (на головке ребёнка), недостаточная способность печени конъюгировать билирубин.

Патология: резус-конфликт, инфекции, сепсис.

Концентрация билирубина: наибольшая на 5-е сутки жизни, граница допустимых значений - 15 мг/дл.

Лечение: фототерапия, при необходимости обменные трансфузии. Переносимость лекарственных препаратов

В связи с увеличенным внеклеточным пространством, малым объёмом жировой ткани и незрелостью паренхимы печени многие лекарственные препараты имеют более длительный или выраженный эффект, чем у взрослых:

Барбитураты;

Бензодиазепины;

опиоидные анальгетики (незрелость дыхательного центра) → необходимо особенно осторожно дозировать препараты и постоянно контролировать дыхание;

сниженная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам (суксаметония хлорид в дозе 2 мг/кг).

Мероприятия при видимой желтушности

Контролировать концентрацию гемоглобина; при значениях ниже 100 г/дл отложить плановое вмешательство; при экстренном вмешательстве обсудить показания к трансфузии компонентов крови.

Контролировать уровень билирубина, обсудить с лечащим врачом возможные заболевания.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.2. Предоперационный период

10.2.1. Предоперационное обследование

Внимание: необходимо осмотреть каждого ребёнка за день до операции. Анамнез

Течение предыдущих операций и наркозов.

Особенности анестезии в семье: заболевания мышечной системы, инциденты во время наркоза, трудности при интубации, непереносимость пропофола.

Переносимость физической нагрузки со стороны сердечнососудистой системы при игре, беге, физических упражнениях.

Особенности дыхательной системы: частые бронхиты, бронхиальная астма, тонзиллит.

Нарушения носового дыхания.

Аллергии.

Эндокринные и обменные заболевания: сахарный диабет (см. 9.5.1), порфирии (см. 9.5.7), непереносимость фруктозы.

Склонность к кровотечениям.

Если роды были преждевременными, необходимо уточнить срок гестации. В период до 6 мес от предполагаемого срока родов необходимо учитывать опасность послеоперационного апноэ (организовать постоянное послеоперационное наблюдение).

Физикальное обследование

Общее состояние: окраска кожи, масса тела, рост (перцентильная таблица, см. главу 23).

Дыхание: для обеспечения свободного дыхания можно назначить капли в нос (оксиметазолин, називин*).

Зев: при покраснении, увеличении миндалин с налётом провести термометрию, определение числа лейкоцитов в крови и концентрации С-реактивного белка.

Форма лица: выяснить возможные трудности при интубации.

Аускультация лёгких: исключить обострение бронхиальной астмы, бронхита.

Уши: осмотреть (если есть возможность и соответствующий опыт) или проконсультироваться с педиатром. При отите отложить вмешательство, после обсуждения с лечащим врачом возможно назначить местное лечение; при необходимости провести наркоз без применения закиси азота.

Обязательно согреть стетоскоп (в руках).

У детей почти всегда можно выслушать жёсткое дыхание и иногда физиологические дыхательные шумы - для сравнения провести аускультацию здорового ребёнка того же возраста. Инструментальные и лабораторные методы обследования

Данные лабораторных исследований: исследовать количество лейкоцитов в крови только при подозрении на инфекционное заболевание; при необходимости дифференциальной диагностики - общий анализ крови, определение концентрации С-реактивного белка; при

подозрении на анемию (см. 1.1.3, 1.1.7) - определение концентрации гемоглобина и гематокрит; при подозрении на кишечную непроходимость или подобные состояния - концентрация электролитов, газовый состав крови.

Рентгенография грудной клетки показана только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы или выраженной лёгочной инфекции.

ЭКГ показана только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, подозрении на порок сердца.

Интерпретировать данные ЭКГ должен только специалист функциональной диагностики, собственное толкование невозможно!

При длительном лечении хронических заболеваний у детей

Антиконвульсанты: может потребоваться повышение дозы препаратов для наркоза в связи с индукцией ферментов печени.

Глюкокортикоиды: обсудить схему заместительной терапии с лечащим врачом, показано увеличение дозы в связи со стрессовой реакцией.

Инсулинотерапия: перед операцией перевести на внутривенное введение инсулинов короткого действия, показан контроль концентрации глюкозы в крови. Внимание: новорождённые испытывают потребность в постоянном поступлении глюкозы. Во время наркоза регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови, особенно у детей, рождённых от матерей, страдающих диабетом, в первое время после рождения.

10.2.2. Хронические инфекции Проблематика

Из-за особенностей строения дыхательных путей (см. 10.1.1) у детей (прежде всего, грудного возраста) перед плановым опера- тивным вмешательством необходимо санировать очаги инфекции. Однако во многих случаях наличие очагов хронических инфекций - прямое показание к оперативному вмешательству (тонзиллэктомия, аденотомия).

Врачебная тактика

В каждом конкретном случае необходимо обсудить вопрос о дне операции с родителями и лечащим врачом!

Убедить хирурга в том, что у случайно переохлаждённого ребёнка могут возникнуть проблемы при проведении наркоза, особенно при вводе и выводе (бронхоспазм, ларингоспазм). Эти ситуации могут осложниться гипоксией, необходимостью трахеотомии со всеми возможными осложнениями и потребовать перевода в отделение интенсивной терапии.

Отложить дату операции на 2-3 нед. Должно пройти минимум 10 сут после выздоровления от острой инфекции.

Перед вмешательством должно пройти минимум 3-5 сут после введения убитых вакцин (против столбняка, коклюша, полиомиелита (Salk), дифтерии, гриппа, гепатита) и 2 нед после введения живых вакцин (против полиомиелита (Sabin), кори, паротита, краснухи).

10.2.3. Деонтологические аспекты общения с родителями

Многие родители неохотно обращаются со своими детьми в медицинские учреждения. Таких родителей необходимо мотивировать для подготовки ребёнка!

Создание доверительных отношений

Объяснить родителям все этапы наркоза (премедикация, вводный наркоз, интубация, экстубация).

Дать возможность родителям подготовить своих детей к важному этапу наркоза (наложение маски), если они этого хотят и могут осуществить.

Настоятельно просить родителей убедить своих детей в том, что после операции они опять вернутся к родителям.

Дать возможность родителям решить, хотят ли они сопроводить ребёнка до дверей операционной. Внимание: вопрос о присутствии одного из родителей при вводном наркозе решается индивидуально.

Информированное согласие, юридические особенности

После разъяснительной беседы оба родителя должны дать согласие на проведение наркоза, исключением может быть неотложное вмешательство или ситуация, в которой один из родителей по непреодолимым причинам не имеет возможности подписать документ.

Согласие на анестезиологическое пособие - это не сделка, и не связано непосредственно с понятием «дееспособность». Однако больной должен обладать достаточным для восприятия развитием. Дети до 14 лет не могут давать самостоятельного согласия.

В возрасте 14-18 лет в каждом отдельном случае решать, должны ли родители давать согласие.

Объём обязательных разъяснений (см. 1.1.9). ! Взаимодействие с лечащим врачом творит чудеса в отношении планирования срока вмешательства и разъяснительной беседы с родителями (предварительное информирование).

10.2.4. Общение с детьми

Осознание ребёнком того, что он находится в клинике, возможно с 3-4 лет. С этого возраста необходимо пытаться объяснить ребёнку цель и этапы наркоза и операции на предоперационных обходах. ! Практические советы

Никогда не обещать, что при инъекциях не будет болевых ощущений. При данных обстоятельствах ложь не забудется. Многие дети ведут себя удивительно мужественно, если им показывают, что доверяют их пониманию.

Отвлечение внимания значительно повышает болевой порог, можно взять в операционную любимую игрушку, что-либо расска- зывать, общаться с ребёнком или, если нет способностей рассказчика, - продемонстрировать мультфильмы на видеоприложении или аудиокассету Бенджамина Блюмхена.

10.2.5. Премедикация

Подбирать дозу препаратов по индивидуальной чувствительности, у детей старше года также и по состоянию психики (табл. 10-1).

Атропин: в последние годы отказываются от его широкого применения. Если необходимо уменьшить саливацию (например, перед

наложением маски или по другим причинам), можно назначить 0,01- 0,02 мг/кг внутримышечно или внутрь, соответственно 0,02 мг/кг ректально. Если у ребёнка изначальная брадикардия (см. 23.3), реко- мендовано внутривенное введение атропина непосредственно перед интубацией независимо от введения суксаметония хлорида. ! Не вводить атропин при температуре выше 38 ?С. ! За 1 ч до вмешательства ребёнку нужно наложить один или два (с 6 мес) обезболивающих пластыря или (с 3 мес) крема (грудные дети - 0,5 г на 5 см 2 поверхности тела) в наиболее благоприятные места для венепункций - манипуляцию проводить в отделении.

Возраст	Препарат	Примечания
Новорождённые и дети младше 6 мес (масса тела < 7 кг)	Атропин в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно или 0,1 мг/кг внутривенно во время операции, по показаниям	Для профилактики бради- кардии и гиперсаливации
Дети до 6 лет	Мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг ректально или внутрь (дор- микум*), возможно, атропин (см. выше)	Оба препарата назначать за 20-30 мин перед вмешательством
Дети школьного возраста	Мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутрь (дормикум), опиоидные анальгетики - пиритрамид (дипидолор*) внутривенно по потребности	Опиоидные анальгетики показаны при уже существующем болевом синдроме (переломы и подобные им состояния → необходим контроль)

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.3. Оборудование для наркоза

10.3.1. Специальный мониторинг

Методы мониторинга - см. главу 3. Доступ к больному

При размещении следить, чтобы все части дыхательного контура наркозного аппарата хорошо просматривались и были доступны контролю, в особенности, легко отламывающиеся части (трубки менее 6 мм внутреннего диаметра). Клинический мониторинг

Голова или шея должны быть доступны обзору, чтобы в случае отказа пульсоксиметра диагностировать центральный цианоз и пото- отделение (глубина наркоза).

Плоский стетоскоп малого размера: у детей менее 6 лет приклеить к грудной клетке слева, чтобы постоянно контролировать сердечные тоны и дыхательные шумы (продвижение трубки). Внимание: избегать ограничения подвижности грудной клетки большими лейкопластырными наклейками.

Измерение диуреза при длительных вмешательствах, которые могут сопровождаться нарушениями водного баланса. Вместо травматичной процедуры катетеризации мочевого пузыря целесообразно использовать пластиковую ёмкость с трубкой. Оценка водного баланса у ребёнка младшего или грудного возраста затруднительна при отсутствии опыта (см. 10.4.6).

АД: сложно оценить без применения инвазивных методов. При этом важна ширина манжетки (в 2 / 3 длины плеча). Непрерывно контролировать АД. У детей грудного возраста легко возникает недостаточность кровообращения, например под действием ингаляционных анестетиков (подобных галотану). При вмешательствах большого объёма (онкология, политравма) показано инвазивное измерение АД, а также исследование газового состава крови!

Термометрию проводить каждому ребёнку в связи с опасностью переохлаждения (см. 10.1.4) и необходимостью своевременной диагностики ЗГ.

Измерение концентрации СО 2 на выдохе: (контроль объёмов ИВЛ, ранняя диагностика ЗГ см. 10.5). В зависимости от использования определённой системы (потока) у детей с массой тела менее 3 кг, вследствие связанного с этим увеличения мёртвого пространства и отвода дыхательных газов измерение этого показателя ограничено.

Пульсоксиметрия

Обязательно!

Ранняя диагностика - резервы О 2 у ребёнка грудного возраста ещё ниже, чем у взрослого. Кроме того, очень редко можно точно измерить периферическую температуру и водный баланс пациента.

Датчик расположить на левой руке (предуктор), можно прикрепить второй датчик на левую руку или на ногу (постдуктор).

Датчики с пружинным креплением можно использовать только у детей с массой тела более 20 кг, в остальных случаях применять клейкие датчики (высокое давление на ткани - снижение кровотока - ишемия тканей).

Недостоверное измерение и интерпретация данных возможны при вдыхании СО и при интоксикации соединениями метгемо- глобина (некоторые пульсоксиметры).

10.3.2 Искусственная вентиляция лёгких

У детей с массой тела более 20 кг без особых трудностей можно использовать наркозные аппараты для взрослых. Дети в возрасте полных 1-6 лет

Наркозные аппараты для взрослых можно использовать в следующих модификациях:

малопросветные трубки с уменьшенными насадками для уменьшения объёма мёртвого пространства (Ulmer-System), малый дыхательный мешок (например, аппараты с гофрированным мешком), малый ручной дыхательный мешок ёмкостью 0,5 л.

Для специалистов с небольшим опытом работы в качестве ознакомления рекомендовано ручное проведение ИВЛ детям младше года. Также широко распространён полуоткрытый контур Куна (рис. 10-4) для ручного проведения ИВЛ.

Установка: установить поток свежего газа в 2-3 раза больше, чем МОД, проверить прочность соединения частей контура между собой, прикрыв выходное отверстие пальцем.

Короткий контроль с помощью обоняния, поступает ли газ для наркоза, особенно для аппаратов без дозиметров поступления газа.

Преимущества: после короткой проверки практически не происходит сбоев в работе, техника, не требующая затрат, есть возможность спонтанного дыхания.

Недостатки: невозможно контролировать объём, давление, увлажнение вдыхаемой смеси происходит только через увлажняющий фильтр, газы для наркоза попадают в воздух операционной. В случае стандартного наркоза устанавливают покрывающий мешок с аспиратором, иначе возможно недовольство персонала и возникновение раннего утомления (превышение максимальной концентрации ане- стетика на рабочем месте).

В настоящее время доступны современные аппараты, на которых можно установить объём вдоха до 10 мл. Аппараты искусственной вентиляции лёгких

Управляемые по давлению и времени полуоткрытые системы (типа Drager Babylog 2000)

Для проведения наркоза преимущественно при транспортировке в отделение реанимации или из него.

Преимущества: нет случайных скачков давления, проблем с выдохом (абсорбент, фильтр).

Недостатки: нет контроля по объёму, нет сигнала оповещения при стенозировании.

Установка: ЧДД, давление, международные единицы. Управляемые по временным и объёмным параметрам аппараты для

ИВЛ:

Преимущества: установка на минимальные МОД.

Недостатки: ручная ИВЛ в фазе подключения и отключения с помощью контура Куна или (требует опредёленного навыка) подключение дополнительного оборудования для ручной ИВЛ.

Новые наркозные аппараты с контролем объёма и давления (тип Drager Cato/Julian/Primus и подобные им)

Объём вдоха можно установить до 10 мл, возможна ручная ИВЛ при подключении и отключении, компенсация эластичности трубки и связанных с этим потерь объёма у Primus и Cato.

10.3.3. Маски, трубки, ларингоскопы Выбор

Маски Rendell-Baker наиболее подходящие, по возможности из прозрачного пластика (оценка цвета губ, слюны). Мёртвое пространство при размере 0 и 1 составляет 2-4 мл.

Трубки Guedel: лучше подбирать по размерам головы из-за того, что у детей, и прежде всего, грудного возраста, относительно большой язык.

При ингаляции анестетика не накладывать маску слишком рано (позыв на рвоту, ларингоспазм). Форма и размер трубки

По возможности применять одноразовые трубки из искусственных материалов, у детей до 7 лет без ограничительной манжетки (Внимание: развитие отёка) .

Толщина трубки должна примерно соответствовать толщине мизинца ребёнка (табл. 10-2).

Вплоть до размера 5,5 мм применять только трубки без ограничителя, в противном случае велика опасность угрожающего отёка слизистой трахеи. При небольшом нарушении герметичности закрыть отверстие влажным марлевым бинтом.

При давлении ИВЛ более 2,5 кПА каждое соединение трубки без ограничителя сделать негерметичным, если давление слишком велико - заменить трубку на меньшую (на 0,5 мм).

При необходимости использовать трубку с ограничителем менее 5,5 мм, возможно использовать Microcuft-трубки (заключительные длительные наблюдения не проводили).

Таблица 10-2. Расчётные характеристики интубационных трубок

Возраст	Масса тела,кг	Диаметр трубки, французские единицы (Ch)	Внутренний диаметр, мм	Расстояние от зубов до бифуркации трахеи, см	Расстояние от носовой полости до бифуркации трахеи, см
Недоношенные
Младше 6 мес			3-3,5
7-18 мес	7-11	16-18	3,5-4
2-4 года	12-17	18-22	4,5-5	14,5	16,5
4-6 лет	17-22	22-24	5-5,5
6-10 лет	22-23	24-28	5,5-6

Применяемые у детей ларингоскопы - табл. 10-3, рис. 10-5.

Таблица 10-3. Ларингоскопы

Рис. 10-5. Прямые ларингоскопы для недоношенных и детей грудного возраста [А300-157].

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4. Проведение наркоза

10.4.1. Подготовка к аппаратно-масочному или интубационному наркозу

Достаточная температура в операционной (см. 8.1.3, 10.1.4). Проверка оборудования и подготовка к операции

Проверить прочность соединения кислородной трубки с центральной системой.

Контур при закрытии рукой должен быть герметичен, газ поступает в дыхательный контур (возможен мониторинг состава смеси).

Вакуум-аспиратор должен функционировать, катетер должен быть по диаметру немного меньше трубки.

Ларингоскоп функционирует. Внимание: не каждый шпатель подходит к рукоятке, это необходимо проверить.

Иметь в наличии трубку выбранного размера см. 10.3.3, дополнительно трубки на 0,5 мм больше и меньше.

Подготовить щипцы Магилла для назальной интубации.

Наложить датчики для пульсоксиметрии и снятия ЭКГ.

Закрепить стетоскоп в прекардиальной области (возможно после вводного наркоза).

прежде всего, у детей грудного возраста положение головы (физиологически непропорциональный размер) нужно зафиксировать, например, подходящими по размеру головными кольцами так, чтобы она не запрокидывалась в сторону или на грудную клетку. При необходимости использовать два марле-

вых кольца, чтобы зафиксировать голову в положении «нюхающего»: голова слегка разогнута без переразгибания, кончик носа (а не подбородок) - наивысшая точка.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.2. Вводный наркоз

Метод вводного наркоза у здорового ребёнка без переохлаждения определяется предпочтениями анестезиолога и самого пациента: либо ингаляционный наркоз с предварительной катетеризацией периферической вены или без неё, а если доступ к вене уже обеспечен - внутривенная анестезия (табл. 10-4). Ингаляционный наркоз

Преимущества

Длительное сохранение спонтанного дыхания; можно обеспечить контроль дыхательной функции ребёнка при аппаратномасочном наркозе.

При достижении глубокого наркоза можно провести интубацию без введения миорелаксантов.

Недостатки

Необходима помощь опытного ассистента для обеспечения венозного доступа.

Противопоказан при подозрении на кишечную непроходимость.

Ребёнок должен выдержать длительный период голодания.

При аномальных анатомо-топографических соотношениях (новорождённые, недоношенные дети, пороки развития лицевого отдела черепа и мягких тканей) необходимо дополнительное введение недеполяризующих миорелаксантов (см. 5.3) или суксаметония хлорида (см. 5.3.7).

Иногда трудно достичь необходимой глубины наркоза. Если она недостаточна - возникает ларингоспазм, если чрезмерна - у ребёнка, особенно у новорождённого и грудного возраста, возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности.

Большая продолжительность: ребёнок должен быть в наркозе 5, а лучше 8 мин, прежде чем будет произведена попытка интубации.

Газовая смесь для наркоза попадает в воздух операционной, если не использовать специальную систему двойных масок.

Преждевременная попытка интубации без применения миорелаксантов, также если визуально ребёнок уже спит, неизбежно приводит к ларинго- и бронхоспазму. Нужно обязательно подождать, пока не исчезнет феномен Белла (отклонение глазных яблок кверху и кнаружи). ! Если венозный доступ предполагается осуществить лишь во время вмешательства, вследствие анатомических особенностей (жировая ткань) пункцию легче провести после вводного наркоза перед интубацией. Выбор лекарственного препарата: Для детей грудного и младшего возраста наиболее предпочтителен севофлуран (севоран, см. 5.1.6) или галотан (фторотан, см. 5.1.3). Применение энфлурана? (этран?,

см. 5.1.4) или изофлурана (см. 5.1.5) также возможно, но в связи с неприятным запахом скорее приведёт к «судорогам» и бронхо- и ларингоспазму, чем галотан или севофлуран.

Кислород: установить скорость подачи кислорода 3-6 л/мин. Преоксигенация: использовать системы Ulmer или Куна в течение 2-3 мин → кислородная ёмкость у детей грудного возраста очень мала, её обязательно необходимо восполнить, к началу вводного наркоза уже может возникнуть ларинго- и бронхоспазм.

Газовая смесь для наркоза: после наложения маски медленно установить концентрацию газововой смеси в течение 2 мин, для севофлурана в течение первой минуты установить 5-7 об.% или повысить на 1,5-2,5% (галотан). При углублении наркоза следить за дыханием и при необходимости установить режим вспомогательного дыхания. Через 6-8 мин (для севофлурана ещё раньше) можно наложить венозный доступ (по возможности с помощью опытного ассистента).

! Предпочтительна следующая локализация (в порядке убывания): тыльная сторона кисти - стопа - ладонная поверхность лучезапястного сустава/запястье - кожа головы. ! Размер иглы: 24G для новорождённых и грудных детей, 22G при массе тела свыше 6 кг, 20G при массе тела свыше 15 кг. Лекарственные препараты для внутривенного вводного наркоза

Метогекситал в дозе 1,5-2 мг/кг (бриетал*, см. 5.2.1) или тиопентал натрия в дозе 3-5 мг/кг (трапанал*, см. 5.2.1); можно использовать этомидат? 0,15-0,3 мг/кг (этомидат-липуро*, не вызывает раздражения стенки вены), за 2-3 мин до него ввести фентанил в дозе 2-3 мкг/кг (см. 5.2.2).

! Пропофол применять только у детей старше 1 мес в дозе 2-4 мг/кг.

Кетамин: возможно применение для вводного наркоза по специальным показаниям. Режим дозирования: 1-2 мг/кг внутривенно или 5-6 мг/кг внутримышечно. Для кетанеста-S* - другая дозировка! Внимание: кетамин противопоказан при подозрении на внутричерепную гипертензию. Перед введением кетамина назначить бензодиазепины, например мидазолам в дозе 0,1-0,2 мг/кг внутривенно (дормикум * , см. 5.2.4).

Миорелаксанты: для поддержания наркоза у детей грудного возраста назначать очень осторожно, даже при операциях на брюшной полости необходимы только на этапе интубации. Интубацию при обычных анатомо-топографических соотношениях проводить без миорелаксантов, в исключительных случаях ввести векурония бромид в дозе 0,06-0,1 мг/кг внутривенно (норкурон * , см. 5.3.8).

Суксаметония хлорид: при соответствующих показаниях - 2-3 мг/кг внутривенно, у детей с массой тела менее 10 кг нет необходимости в комбинировании суксаметония хлорида с недеполяризующими миорелаксантами. Внимание: необходимо учитывать новые данные о побочных действиях и риске при применении суксаметония хлорида (листенон*, см. 5.3.7).

! Необходимо подобрать шприц подходящей ёмкости. Для детей грудного возраста использовать шприцы на 1 мл. Чтобы избежать неправильной дозировки, применять такие же концентрации лекарственных препаратов (кроме атропина).

Таблица 10-4. Сводная таблица дозировок препаратов для наркоза, применяемых у детей

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.3. Интубация и искусственная вентиляция лёгких Оротрахеальная интубация

Показана при кишечной непроходимости, обычных вмешательствах, таких, как операции по поводу паховой грыжи.

При вмешательствах на голове, челюстно-лицевой области обязательно заблаговременно проконсультироваться с хирургом

(рис. 10-6).

Сначала продвинуть трубку в правый бронх, затем потянуть назад, до того как при аускультации не появится шум, затем ещё потянуть 1-2 см, в зависимости от возраста (см. 10.3.3). Назотрахеальная интубация

Показания: длительное вмешательство, полностью закрытая голова, продлённая ИВЛ после операции. Назотрахеальная интубация (прежде всего, продвижение трубки через носовую полость) проходит легче, чем у взрослых, имеются широкие показания к выполнению.

Преимущества: надёжная фиксация трубки на всём протяжении носовой полости.

Недостатки: на выходе из носовой полости трубка может перегнуться - необходимо зафиксировать её пластырем.

Рис. 10-6. Положение головы при интубации. Особое внимание на положение левого мизинца для фиксации гортани [А300-157].

Мероприятия при предполагаемой трудной интубации

Обязательно обеспечить венозный доступ (см. 2.3.40).

Фиброскопическая интубация: учитывать рост и массу тела ребёнка и наличие оборудования (детский бронхоскоп) см. 2.3.

Интубация при сохранённом сознании: альтернативный метод. Ассистент как можно крепче держит голову ребёнка. Как только станет виден вход в гортань и появится возможность провести трубку, необходимо ввести анестетики в адекватной дозе (см. 10.4.2), а затем ввести трубку. В состоянии бодрствования можно установить трубку, но не обязательно вводить её! Мероприятия после интубации

Зафиксировать трубку.

Необходимо установить желудочный зонд и аспирировать содержимое: при любой масочной ИВЛ воздух попадает в желудок, что может привести к затруднению спонтанного дыхания после экстубации (а также мешает оперирующему хирургу при абдоминальных операциях).

Дыхательный контур на всём протяжении (если возможно) должен быть доступен обозрению, тогда для устранения нарушения герме- тичности потребуется мало времени.

Перегиб интубационной трубки: происходит из-за нестабильности трубок малого диаметра (менее 6 мм), особенно часто у детей грудного возраста.

Аппараты ИВЛ с контролем давления (Drager Babylog) не имеют надёжного сигнала при стенозе. Необходимо непрерывно контролировать дыхательные шумы при аускультации, особенно тщательно у детей грудного возраста с инфекцией дыхательных путей. Иногда трубка заполняется густым секретом. Нужно установить узкие границы звукового сигнала для объёма вдоха.

Искусственная вентиляция лёгких

Основное правило: 125 мл/кг в минуту - альвеолярная вентиляция у детей грудного возраста + 2 мл/кг мёртвого про- странства/объём вдоха. Например: грудной рёбенок с массой тела 4 кг, ЧДД = 40: 4х125=500мл+4х2х40=320мл=8200мл/ мин/40=20,5/объём вдоха. ЧДД: физиологическое значение ЧДД (см. 10.1.1) в качестве основной величины плохо подходит для установки частоты дыхания на аппарате. Существуют различные таблицы и номограммы, из которых, зная массу тела, мёртвое пространство больного (около 2 мл/кг), мёртвое пространство аппарата ИВЛ (компрессионный объём) и необходимую альвеолярную вентиляцию, можно взять базисные значения ЧДД для детей первого года жизни (см. табл. 23.5).

Давление: у аппаратов с контролем по давлению установить только на 1,5 кПа, у аппаратов с контролем по объёму - наименьшую расчётную величину объёма вдоха, затем медленно увеличивать или уменьшать под контролем экскурсии грудной клетки и рСО 2 .

Желаемые значения у новорождённых - 5 мл/объём вдоха при

ПДКВ 0,3-0,4 кПа.

Концентрация кислорода в дыхательной смеси: у недоношенных и детей младше 4 мес установить такую концентрацию его, чтобы сатурация кислорода была менее 100% (опасность ретролентальной фиброплазии).

При длительности вмешательства более 1 ч обратить внимание на увлажнение дыхательной смеси - фильтр, активный увлаж- нитель, обогреваемая дыхательная трубка. Проблемы при искусственной вентиляции лёгких

SpOj↓↓, давление : для контроля случайной односторонней интубации за счёт, например, изменения положения - аускультировать лёгкие.

Давление , соответственно объём вдоха ЧДД: бронхоспазм вследствие болевых импульсов, неадекватной аналгезии или гипноза - ввести фентанил.

Давление , соответственно объём вдоха ЧСС <-> :слизистая пробка в трубке - пробная аспирация, включая мероприятия, направленные на раскрытие невентилируемых альвеол для газообме- на, проводимые с осторожностью.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.4. Аппаратно-масочный наркоз и наркоз с использованием ларингеальных масок

Показания: кратковременные плановые вмешательства (менее 30 мин) у детей старше 1 года.

Противопоказания: возраст менее 6 мес, отсутствие предоперационного голодания, кишечная непроходимость.

Вводный наркоз: в связи с относительно малой остаточной ёмко- стью лёгких проходит быстрее, чем у взрослых.

ИВЛ: спонтанное дыхание возможно при ингаляционном мононаркозе или применении кетамина под контролем рСО 2 ; в остальных случаях проводить вручную.

Бернт Клингер (Bernt Klinger)

10.4.5. Регионарная анестезия у грудных детей и детей младшего возраста

Методы анестезии, связанные с воздействием на область спинного мозга, получили в детской анестезиологии широкое применение и обеспечивают аналгезию, практически лишённую интра- и постоперационных побочных эффектов. Регионарную анестезию применяют в зависимости от возраста в качестве интраоперационного обезболивания и базисной аналгетической терапии, чаще как однократное введение (в дополнение к этому - парацетамол, НПВС, а также опиоидные анальгетики).

Как самостоятельный метод анестезии предпочтительна детям, в том числе грудного возраста, у которых интубация/ИВЛ, или внутривенное введение опиатов сопряжены с высоким риском, например у недоношенных.

Показания: вмешательства на нижних конечностях, тазе, нижних отделах живота (длительность до 90 мин у детей грудного возраста, до 150 мин у старших детей).

Регионарную анестезию у детей принципиально должны проводить опытные анестезиологи (табл. 10-5).

Таблица 10-5. Анатомо-физиологические особенности позвоночника и спинного мозга у детей

Особенности

У грудных детей и детей младшего возраста определяется относительно больший объём ликвора на кг массы тела, чем у взрослых, это значит, что местные анестетики можно применять в большей концентрации в пересчёте на массу тела.

Время, необходимое для наступления действия, и длительность эффекта у детей грудного возраста по сравнению со старшими деть- ми и взрослыми значительно меньше.

Сердечно-сосудистая система у детей грудного и младшего возраста более стабильна, чем у взрослых. УО сердца у детей относительно постоянен. Изменение МОС происходит только за счёт изменения

ЧСС.

Отмечают различную фармакокинетику местных анестетиков в детском возрасте, при этом играет роль незрелость ферментных систем, различия в объёмах распределения, связывании с белками, высокий СИ, значительная в процентном соотношении масса головного мозга и печени и малое содержание жировой и мышечной ткани.

Врачебная тактика

Предоперационные мероприятия (см. 10.2) и премедикация: мидазолам в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутривенно (например, дормикум*,

см. 10.2.5).

Подготовка в предоперационной (ЭКГ, АД, венозный доступ, подготовка к интубации см. 10.3, 10.4), предоперационная инфузионная терапия, например 2-5 мл/кг в час раствора Рингера * с лактатом (см. 4.1.4); у детей с массой тела менее 10 кг использовать операци- онный стол с обогреваемым матрасом.

Премедикация: при необходимости перед венепункцией грудным детям ввести 8-10 мг/кг кетамина внутримышечно, а детям младшего возраста можно ввести мидазолам в дозе 0,5-1 мг внутривенно индивидуально по длительности (дормикум *). Спинальная анестезия

Положение: пункцию субарахноидального пространства следует проводить на операционном столе в положении на боку (см. 7.1.8), при необходимости обработать место предполагаемой пункции обезболивающим кремом ещё в отделении; изменяя положение ребёнка с помощью подушек и наклона стола, можно изменить точку максимальной глубины спинномозгового канала и таким образом достичь определённых границ рекомендуемой области пункции.

Техника люмбальной пункции (см. 7.1.9): после широкой обработки области пункции продвигать канюлю-проводник до межостистой связки; для пункции использовать только тонкие спинальные иглы (27-29G).

Местные анестетики: медленное введение (15-30 с) анестетика (например, 0,5-1,0 мг/кг бупивикаина гиперили изобарически) без смешивания. После успешной пункции сразу же положить ребёнка грудного возраста на спинку или животик; при необходимости ингалировать кислород через открытую маску (4-6 мин). Внимание: ретролентальная фиброплазия у недоношенньгх <36 нед гестации. (Сатурацию кислорода у таких пациентов поддерживать на уровне 90-95%.)

Проверка двигательного блока по Bromage, при необходимости оценить степень чувствительности по методу Пин-Прика.

Мониторинг: тщательное наблюдение за всеми жизненными функциями организма (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия, ЧДД и т.д.). Интраоперационное измерение температуры тела (прежде всего у детей грудного возраста).

Общительные дети могут оставаться в состоянии бодрствования для лучшего контакта и взаимодействия с врачом во время опера- ции.

Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии: как только двигательный блок исчезнет, ребёнок может быть переведён в профильное отделение. Раннее принятие жидкости (молоко, чай) не противопоказано.

Осложнения:

Интраоперационная брадикардия или гипотензия у детей до 10 лет встречается редко,

от 10-15 лет - с частотой 2,9%.

Головная боль после пункции 0,06-0,5%.

Тошнота и рвота у детей старшего возраста (0,8-1,6%).

Задержка мочеотделения преимущественно у детей старшего возраста (1,1-1,6%).

Каудальная анестезия

Показания: вмешательства на нижних конечностях, тазе и нижних отделах живота, возможно у детей грудного и младшего возраста, особенно в качестве периоперационной аналгетической терапии.

Уровень анестезии зависит от объёма вводимого анестетика и в отдельных случаях (до 1,5 мл/кг 0,2% раствора ропивакаина) может доходить до уровня грудной клетки.

Противопоказания: отказ больного или родителей, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов, инфекционные процессы в области пункции, септицемия и менингит, подозрение на внутричерепную гипертензию. Аллергия на местные анестетики.

Относительные противопоказания: судороги, нейромышечные заболевания, пороки развития позвоночника и таза, менингомиелоцеле. Техника проведения

Вводный наркоз.

Положение больного на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (возможны варианты такого стабильного положения на боку) (рис. 10-7).

Тщательная обработка зоны пункции, отграничение её стерильным материалом (салфетка с прорезью).

Набрать в шприцы местный анестетик (ропивакаин 2 мг/мл в стерильных ампулах) и 0,9% раствор натрия хлорида.

Безымянным пальцем правой руки пропальпировать верхнюю заднюю подвздошную ость слева.

Указательным пальцем левой руки пропальпировать верхнюю заднюю подвздошную ость справа.

Средним пальцем пропальпировать овальное отверстие с обеими крестцовыми рожками (три точки образуют равносторонний треугольник).

Пункция крестцовой канюлей (короткая шлифованная поверхность, с мандреном для предотвращения закупорки клетками кожи).

Прокол кожи (иглу расположить вертикально) и крестцовокопчиковой мембраны, при этом дважды возникает ощущение сопротивления.

Несколько отклонить иглу (до 40?), продвинуть иглу ещё на 1-2 мм.

Удалить мандрен (появление крови или ликвора?).

Если крови или ликвора нет, ввести 1-2 мл 0,9% хлорида натрия.

Если раствор вводится легко (как при эпидуральной анестезии), ввести местный анестетик, наблюдать за возникновением возможной параинъекции (припухлость кожи) или других ошибок введения (внутривенное, интратекальное введение - например, попытка аспирации).

Заклеить место пункции стерильным пластырем. Режим дозирования

Ропивакаин - 2 мг/мл: 0,5-1,0-1,5 мл/кг (максимум 30 мл).

Возможно комбинированное введение с клонидином в дозе 1 мкг/кг (удлинение аналгезии, у детей старше 1 г).

Однократное введение ропивакаина в высокой дозировке - 3 мг/кг (новорождённые, дети младшего возраста).

Рис. 10-7. Каудальная анестезия.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.6. Инфузионная терапия Выбор раствора

Базисное возмещение потребности в жидкости осуществлять глюкозоэлектролитными растворами, например HG5 * или тутофузи- ном* детским, режим дозирования см. 23.3. Дополнительные потери возмещать раствором Рингера * . Потребность в жидкости

Кровопотери у детей быстрее приводят к централизации кровообращения, чем у взрослых, не сопровождаясь тахикардией. Принципиально важно заранее ввести несколько больше жидкости.

Лихорадка существенно повышает необходимый объём жидкости (на каждый градус 10%).

Особые интраоперационные ситуации ведут к повышению потребности в жидкости (лапаротомия, кишечная непроходимость); потери жидкости лучше возмещать 5% альбумином человека, по 2-4 мл/кг внутривенно, пока ЧСС снова не снизится.

При относительно длительной вентиляции становится значимым дефицит объёма жидкости вследствие падения концентрации СО 2 на выдохе → необходимо следить за кривой монитора, но одновременно учитывать колебания температуры.

Тактика

У детей грудного возраста (младше года) вводить через перфузор в связи с опасностью передозировки при введении под контролем зрения.

Тахикардия также возникает при недостаточно глубоком наркозе (подъём АД) и интраоперационном повышении температуры - при необходимости ввести опиоидные анальгетики пробно.

В связи с опасностью гипогликемии у детей грудного возраста интраоперационно проводить ежечасный контроль концентрации глюкозы в крови.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.7. Трансфузионная терапия

Подготовка

До вмешательства выяснить, есть ли необходимость в подготовке препаратов крови. В сомнительных случаях проконсультироваться с хирургом. Препараты выбора: эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма.

Группа крови новорождённого: определяется преимущественно материнскими антителами; необходима консультация педиатра или банка крови.

Объём крови: определить перед вмешательством, приблизительно

75-80 мл/кг.

Определить допустимое снижение гемоглобина, которое зависит от нормальных значений для соответствующего возраста и состояния ребёнка. Расчёт необходимых объёмов трансфузии

Пример: исходная концентрация гемоглобина - 160 г/л, допустимое снижение гемоглобина - до 120 г/л при массе тела ребёнка - 6 кг.

Начальный уровень гемоглобина=ОЦКхконцентрация гемоглобина=80 мл/кгх6 кгх160 г/л=76,8 г.

Допустимое снижение гемоглобина=ОЦКхконцентрация гемоглобина=80 мл/кгх6 кгх120 г/л=57,6 г.

Максимальная кровопотеря составляет: 76,8-57,6=19,2 г.

Соответственно 19,2 г: 160 г/л=120 мл крови. Проведение

Сначала ввести половину объёма потерянной крови. При этом у новорождённых использовать перфузор или специальную капельную систему для трансфузии. Скорость введения установить в зависимости от скорости кровопотери, при необходимости ввести вторую половину объёма крови.

При кровопотере до 10% ОЦК (в приведённом примере кровопотеря - 50 мл) необходимо замещать её 5% раствором альбумина человека, при достижении предельно допустимой границы (более 120 мл) - кровью.

Быстро развивающаяся кровопотеря должна быть возмещена в более короткие сроки, чем медленная.

Значительные кровопотери возможны при онкологических операциях (например, опухоль Вильмса), операциях при ворон- кообразной грудной клетке, вмешательствах на сосудах (при пороках развития).

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.8. Экстубация Проблематика

Дети грудного и младшего возраста более подвержены ларингоспазму, чем взрослые, поэтому осторожно проводить выведение из наркоза, никогда не экстубировать в фазе возбуждения - непрерывно контролировать размер и положение зрачков.

Проведение

Важное правило - терпение.

По возможности ещё во время наркоза добиться самостоятельного дыхания, аспирировать содержимое ротовой полости и глотки, прекратить подачу наркозной смеси, обеспечить ингаляцию 100% кислорода, затем исключить влияние любых внешних раздражителей (любопытные коллеги, медсёстры, убирающие операционную, хирурги, контролирующие послеоперационное состояние больного), пока ребёнок не начнёт двигаться (как правило, внезапно и резко). Ребёнок должен быть в состоянии бодрствования, насколько это возможно.

Температура тела перед экстубацией должна быть более 36,0 ?С (опасность апноэ).

Лёгким движением вынуть трубку. Ингалировать кислород через маску ещё несколько минут.

Если анестезию проводили с использованием изофлурана, в вышеназванных условиях пробуждение при вспомогательном дыхании происходит при достижении концентрации газа на выдохе 0,2-0,3 об.%.

Особенно внимательно необходимо наблюдать за недоношенными и детьми, имеющими такой факт в анамнезе: в послеоперационном периоде регулярное дыхание может прерываться, необходим более длительный мониторинг в операционной вплоть до перевода в отделение, включая отделение реанимации и интенсивной терапии или наблюдение у постели, если нет возможности поместить пациента в отделение интенсивной терапии.

В отделении необходимо наблюдать за появлением стридорозного дыхания и при необходимости назначать ингаляции эпинефрина для облегчения дыхания.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.4.9. Аналгезия в послеоперационном периоде

Дети грудного возраста не могут сообщить о своей боли. Симптомы: беспокойство, тахикардия, крик.

Лечение: вводить анальгетики до купирования болей. Обсуждается необходимость специальной терапии боли у детей в послеоперационном периоде. Разработаны следующие рекомендации:

перед выведением из наркоза ввести анальгетики периферического действия, например парацетамол в дозе 20 мг/кг ректально детям грудного возраста (бен-ю-рон*), затем в отделении или послеоперационной в зависимости от характера вмешательства и болевых проявлений: петидин* в дозе 1 мг/кг внутримышечно или 0,5 мг/кг внутривенно (долантин*, см. 5.2.2) или больше по потребности.

по возможности интраоперационно провести периферическую блокаду!

Исключение: у новорождённых не применять опиоидные анальгетики без интенсивного мониторинга в связи с опасностью остановки дыхания.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.5. Специфические проблемы у детей

10.5.1. Злокачественная гипертермия

У детей распространена значительно шире, чем у взрослых. Именно поэтому необходимо своевременно диагностировать следующие симптомы:

повышение тонуса мускулатуры при интубации (при введении суксаметония хлорида);

резкое повышение концентрации СО 2 на выдохе;

повышение температуры тела (поздний симптом);

значительное снижение сатурации кислорода;

нарушения ритма сердца.

Тактика

При подозрении на ЗГ уведомить хирурга для скорейшего завершения операции.

Принять меры и позвать заведующего отделением.

Исследовать газовый состав крови.

Главный показатель - состояние КОР (имеет ли место тяжё- лый ацидоз?).

Дети грудного возраста часто реагируют быстрым и резким повышением концентрации СО 2 на болевое раздражение, при некоторых вмешательствах (например, в урологии) - повышением температуры без развития ЗГ.

10.5.2. Ларингоспазм Причины

Слишком ранняя попытка интубации при ингаляционном наркозе, экстубация во время фазы возбуждения, скопление секрета в области гортани, механическое раздражение, вызываемое движением трубки. Диагностика

После попытки интубации: плотное смыкание голосовой щели, после чего невозможна масочная ИВЛ.

После экстубации: беспорядочные дыхательные движения с втяжением межрёберных промежутков.

Тактика

Ингаляция 100% кислорода через маску.

Освободить дыхательные пути приёмом Эсмарха.

ИВЛ: осторожная попытка. Внимание: при слишком высоком давлении воздух попадает в желудок и раздувает его.

Сатурация кислорода: при дальнейшем падении SрО 2 провести ларингоскопию, аспирацию имеющегося секрета, при необходимости - интубация.

Приготовить всё необходимое для реинтубации.

Если есть подозрение, что обструкция вызвана отёком слизистой оболочки или голосовых складок, ввести глюкокортикоиды внутривенно, например преднизолон в дозе 3 мг/кг (декортин Н, см. 9.5.4).

10.5.3. Техника реанимации

У детей, родившихся в состоянии тяжёлой асфиксии, не оценивая состояние по шкале Апгар, сразу же начать реанимацию. Наружный массаж сердца эффективен, если ЧСС, несмотря на достаточную ингаляцию кислорода, спустя 15-30 с будет менее 80 в минуту.

Аспирация: при подозрении на аспирацию мекония показана эндо- трахеальная интубация, согревание, стетоскоп на прекардиальную область.

ИВЛ: проводить дыхательным мешком для новорождённых и маской с О 2 (ЧДД - 40 в мин), если возможно, провести назотрахеальную интубацию (недоношенные массой менее 1000 г - размер трубки 2,0 мм, 1000-2500 г - 2,5 мм, более 2500 г - 3,0 мм), тщательно аускультировать (опасность односторонней интубации).

Оценка газового состава крови: из крови пуповины (рН должно быть более 7,2). Техника реанимации

ИВЛ: интубация и непрерывная ИВЛ (100% О 2 в течение 40 мин).

Непрямой массаж сердца: оба больших пальца расположить на грудине непосредственно ниже межсосковой линии, оставшиеся пальцы обхватывают грудную клетку и служат опорой. Компрессию сердца производить посредством давления на грудину (смещение грудины на 1-2,5 см, ЧСС - 100-150 в минуту).

Соотношение наружного массажа сердца/ИВЛ - 15:3.

Адреналин * : вводить через интубационную трубку или катетер в пупочной вене; эпинефрин (1:10000) в дозе 10 мкг/кг внутривенно или 50-100 мкг/кг эндотрахеально, возможно повторное введение.

Введение буферного раствора натрия гидрокарбоната: в случае повторных безуспешных попыток реанимации (минимум спустя 10 мин) 8,4% раствор натрия гидрокарбоната (1мл=1мг-эквивалент) развести в соотношении 1:1 с дистиллированной водой, вводить 1 мл/кг 8,4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно медленно. Побочные действия: гипернатриемия, гиперосмолярность, внутричерепные кровоизлияния. Дальнейшая коррекция по показателям газового состава крови.

Успешность сердечно-лёгочной реанимации

Окраска кожных покровов туловища становится розовой, появляется пульс на крупных артериях, зрачки принимают срединное положение или сужаются (недостоверный симптом). Проблемы

Брадикардия: атропин в дозе 10-40 мкг/кг → увеличение ЧСС. Угнетение дыхания при передозировке опиоидными анальгетиками:

налоксон в дозе 5-20 мкг/кг (нарканти*, см. 5.2.3). Перевод в детскую клинику

После консультации с акушером и педиатром, если состояние новорождённого не улучшается. Условия: прочно зафиксированная назотрахеальная трубка, адекватная ИВЛ и поступление кислорода, коррекция водно-солевого обмена, инкубатор для транспортировки.

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

10.6. Специфические операции у детей младшего возраста

10.6.1. Атрезии и фистулы пищевода

Проблемы: пред- и интраоперационная аспирация с развитием пневмонии, смещение трахеи хирургом (рис. 10-8) . Мероприятия

Тщательно аспирировать содержимое ротоглотки.

Интубация при сохранении спонтанного дыхания или даже в состоянии бодрствования, трубку продвинуть дальше фистулы.

Возможна ручная ИВЛ во время манипуляций на трахее, чтобы своевременно диагностировать её смещение.

Контроль давления ИВЛ, чтобы избежать раздувания желудка вследствие наличия фистулы.

Во избежание повышенного метеоризма при вентиляции не использовать закись азота.

Рис. 10-8. Анатомия, типы (1-3с) и распространённость атрезии и фистул пищевода [А300-157].

10.6.2. Пилоротомия

Проблема: предоперационная дегидратация, алкалоз, нарушения электролитного баланса → необходима предоперационная коррекция. Вмешательство короткое и несложное, плановое.

Тактика

Перед операцией: контроль электролитного баланса, повторная аспирация желудочного содержимого (желудочный зонд с лечебной целью ввести ещё в отделении).

Вводный наркоз, как при кишечной непроходимости.

Собственно после пилоротомии ввести 10-20 мл воздуха через желудочный зонд, чтобы удостовериться в герметичности стенки привратника.

Дети, перенёсшие пилоротомию, склонны к эпизодам апноэ, необходим соответствующий мониторинг в послеоперационной и отделении.

10.6.3. Диафрагмальная грыжа, энтероторакс

Распространённость 1:3000!

Проблема: вследствие агенезии, или компрессии, или обоих факто- ров лёгкое (чаще левое не вентилируется), желудок, печень, кишечник находятся в грудной клетке.

Необходима операция сразу после рождения.

Тактика: новорождённый поступает уже заинтубированный и под- ключённый к аппарату ИВЛ, если речь не идёт о незначительном дефекте.

Противопоказана масочная ИВЛ в связи с перерастяжением желудка.

Во время вмешательства проводить ИВЛ вручную вплоть до декомпрессии грудной клетки, при наличии соответствующего (современного) аппарата возможна автоматическая ИВЛ.

Не проводить попыток расправления повреждённого лёгкого путём нагнетания воздуха без прямого контроля зрения или хирурга.

Не использовать закись азота. Клаус Герлах (Klaus Gerlach)

10.7. Детская нейрохирургия

Проблематика

При вмешательствах по поводу опухоли головного мозга и краниостеноза у детей младшего возраста возникает относительно большая кровопотеря по сравнению с взрослыми в связи с иными анатомическими соотношениями. При оказании анестезиологического пособия при нейрохирургических вмешательствах необходимо учитывать особенности организма ребёнка: повышенную потребность в кислороде по сравнению со взрослыми, усиленный почти в два раза внутричерепной кровоток, более высокую деформируемость внутричерепных структур, а также малые возможности ауторегуляции церебрального кровотока.

Опухоли головного мозга

Мониторинг: всегда комплексный, с измерением АД, катетеризировать центральную вену даже при технических трудностях.

Венозный доступ: несколько периферических катетеров, при необходимости путём венесекции.

Температурныш режим: матрасик с подогревом, поддерживать температуру в операционной в зависимости от возраста от 26 ?С (дети грудного возраста) до 22 ?С (дети младшего возраста). Краниосиностозы

Интубация: может быть проблематична.

Положение на операционном столе: головка должна располагаться на достаточно большой и мягкой поверхности (кольцо из ваты), при поднятии верхней части туловища иметь в виду риск воздушной эмболии.

Венозный доступ: две периферические вены.

Возмещение кровопотери: заранее заказать 1 дозу эритроцитарной массы и 1 дозу свежезамороженной плазмы для возмещения большой кровопотери.

Пороки развития (дизрафии - энцефалоцеле, менингомиелоцеле)

Возможны проблемы во время интубации, необходимо возмещать потери жидкости и белка при пороках развития, осторожное укладывание, мероприятия по поддержанию температуры тела, достаточное количество доступов к периферическим венам, катетеризация мочевого пузыря.

Проблемы анестезии новорожденных связаны прежде всего с незрелостью органов и систем. Особое внимание следует уделять поддержанию оптимальной температуры тела на всех этапах - при транспортировке и проведении анестезии. Большинству новорожденных требуется специальная предоперационная подготовка к оперативному вмешательству. Как правило, она включает:
инфузионную терапию;
респираторную терапию, зачастую ИВЛ;
инотропную поддержку.
В связи с опасностью развития ретролентальной фиброплазии следует по возможности ограничивать вдыхаемую концентрацию кислорода.
В операционную ребенок поступает без седации. В состав премедикации входит стандартная доза атропина* (0,1 мг). Для индукции чаще используют ингаляционную анестезию. Интубацию обычно проводят без суксаметония«3.
Для поддержания анестезии используют комбинированную анестезию с ингаляцией галотана (0,4-0,6 об.%) с кислородом и внутривенное введение тримепе- ридина (от 1,5 до 3 мг/кг) или фентанила* (0,01 мг/кг в час). В течение анестезии часто используют внутривенно 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 100 мг/кг. Миоплегия поддерживается с помощью недеполяризующих релаксантов.
Использование анальгетического компонента является обязательным компонентом анестезии. До начала 1980-х гг. анестезию у новорожденных редко проводили адекватно, поскольку предполагали, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли.
Однако в ряде исследований эти представления были изменены. В них показано, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией развиваются значительно более сильные стрессовые реакции, определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, глюкокортикоидов, у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений и смертность была выше, чем в группе новорожденных, получивших адекватную анестезию.
Благодаря новым методам наблюдения выяснилось, что новорожденные чувствительны к боли на поведенческом и эмоциональном уровнях и что их реакции на повреждающий стимул находятся под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды. Недоношенные новорожденные, по-видимому, даже более чувствительны к болевым стимулам, чем рожденные в срок. С учетом незавершенных процессов миелинизации можно предположить, что новорожденный, а тем более недоношенный ребенок испытывает боль плохолокализованную, диффузную, имеющую четкие негативные эмоциональные и вегетомоторные проявления. На основе этого был сделан вывод, что незрелость новорожденных касается не отсутствия способности переживать боль, а неспособности сообщить о ней.
Инфузионную терапию проводят из расчета 15-20 мл/кг в час при продолжительности оперативного вмешательства 45-60 мин. В качестве основных инфузи- онных средств используют 5 и 10% растворы глюкозы*, 5% раствор альбумина, 6% раствор инфукола*, в исключительных случаях - свежезамороженную плазму* и эритроцитарную массу.
При респираторных расстройствах после операции ребенку проводят продолженную ИВЛ. У новорожденных, оперированных по поводу атрезии пищевода, ее проводят обычно в течение 2-3 сут, по поводу диафрагмальной грыжи и гастро- шизиса - в течение 5-8 сут.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
Противорвотные препараты используют у детей старше 7 лет.
Протокол назначения ондансетрона*
Таблетка ондансетрона* с премедикацией 4 мг (масса тела тела >40 кг).
При невозможности приема препарата внутрь - 100 мкг/кг внутривенно при
индукции анестезии до назначения опиоидных анальгетиков.
Ондансетрон* 100 мкг/кг внутривенно через 8 ч по показаниям назначают у больных, находящихся на постоянной внутривенной инфузии наркотических анальгетиков или получающих опиаты в эпидуральное пространство. Если больной испытывает тошноту, ему следует назначить ондансетрон* и повторять введение каждые 8 ч до момента прекращения внутривенного или эпидурального назначения опиоидных анальгетиков. Однако при отсутствии жалоб на тошноту ондансетрон* не следует использовать рутинно у всех больных, получающих опио- идные анальгетики.
У детей младше 7 лет вначале используют метоклопрамид*, при отсутствии эффекта назначают ондансетрон* в дозе 50-100 мкг/кг каждые 8 ч.
Таблица 42-16. Противорвотные препараты в педиатрической анестезиологии Препарат Форма выпуска Доза Комментарии Дроперидол* Ампулы 5 мг/мл 0,010-0,015 мг/кг в/в Максимальная частота через 8 ч Метоклопрамид» Парентерально 10 мг в 2 мл Элексир пероральный 1 мг/мл Таблетки 10 мг 120-150 мкг/кг в/м или в/в (максимальная доза 15 мг) 0,2-0,4 мг/кгper os(максимальная доза 20 мг) Минимальный интервал 6-8 ч Ондансетрон** Таблетки 4, 8 мг Ампулы 2 мг/мл 50-100 мкг/кг 50-100 мкг/кг в/в За 1"ч до операции Прохлорперазин Ампулы 12,5 мг/мл Таблетки 2,5; 5 мг Сироп 1 мг/мл 0,18-0,25 мг/кг в/м, 150-250 мкг/кг - ректально Не назначают детям с массой тела ОБЩАЯ СХЕМА ИНФУЗИ0НН0Й ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ
В соответствии с современными взглядами на трансфузии необходимо всё строже подходить к анализу показаний и противопоказаний к переливанию препаратов донорской крови и более ответственно оценивать соотношение возможных при этом пользы и вреда. Необходимо понимать, что переливание компонентов донорской крови следует рассматривать как трансплантацию со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Именно поэтому сегодня все шире используется опыт кровесберегающих технологий. В дооперационном периоде у детей с анемией используют курс терапии рекомбинантным эритропоэтином* в течение 1-2 нед в дозах от 100 до 300 ЕД/кг.
В течение операции главным направлением стала инфузионная гемодилюция, которая оказывает многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологии крови, проявления механизмов антиагрегации, стабилизации гемостаза и профилактики развития патологической гиперкоагуляции в операционном и послеоперационном периодах, снижения вязкости и улучшения динамических свойств крови, улучшения кровотока в системе микроциркуляции.
Гемодилюция может быть использована в виде острой нормоволемической гемодилюции, когда непосредственно на операционном столе после индукции в анестезию проводят забор крови ребенка в специальные мешки с антикоагулянтами и одновременно возмещают ОЦК инфузией плазмоэкспандеров. Объем экс- фузируемой крови определяют по формуле:
Гт б. - Гт ж.
ОЭК (мл) = ОЦК (мл) х -
0,5 х Гт б. + 0,5 х Гт ж. где ОЭК - объем эксфузируемой крови; ОЦК - объем циркулирующей крови пациента; Гт б. - начальный гематокрит ребенка; Гг ж. - желаемый показатель гематокрита.
С другой стороны, у грудных детей в течение первых 6 мес жизни отмечается достаточно высокий уровень фетального гемоглобина, который характеризуется сдвигом влево кривой диссоциации гемоглобина и высоким сродством гемоглобина к кислороду, что лимитирует доставку кислорода на периферии. Соответственно, низкий уровень гематокрита у таких пациентов вызывает повышенный риск ишемии и гипоксии. Кроме того, дети в возрасте от 4-6 мес до года характеризуются физиологически низким гематокритом. Именно поэтому гемодилюция показана детям старше года.
В течение операции используют реинфузию теряемой крови с помощью спе-циальных аппаратов(«Cell-saver»),которые позволяют возвращать в кровоток больного существенную часть теряемых при операции эритроцитов. При этом минимальное количество крови, которое можно собрать и вернуть больному, составляет 80 мл.
Однако в практической медицине у детей сегодня чаще используют тактику гиперволемической гемодилюции, когда на операционном столе посредством инфузии плазмоэкспандеров проводят гемодилюцию со снижением уровня гематокрита до 30%. При этом тактика лечения операционной кровопотери должна быть дифференцированной.
При операционной кровопотере до 20% ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение операции кровопотеря возмещается инфузией или гидроксиэтилкрахмала II поколения 6% раствора инфукола*, или растворов кристаллоидов. Однако новорожденные и грудные дети менее устойчивы к быстрой кровопотере. Это связано с тем, что у детей этого возраста способность к компенсаторному увеличению сердечного выброса в ответ на снижение уровня гематокрита из-за лимита к увеличению ударного объема определяется преимущественно частотой сердечных сокращений. Слишком высокая частота пульса энергетически невыгодна, поэтому у детей этого возраста требуется раннее замещение объема эритроцитов (после потери 15-20% ОЦК).
При операционной кровопотере до 30% ОЦК (операции на легких, расширен
ные урологические операции) проводят инфузию 6% раствора инфукола* (20-30 мл/кг) и при значимом снижении показателя гематокрита (25% и менее) - трансфузию эритроцитарной массы (6-8 мл/кг).
При операциях с кровопотерей до 50% ОЦК (большие реконструктивные операции на кишечнике, ортопедические и онкологические операции, операции на сосудах) в качестве базового раствора используют 6% раствор инфукола* в дозе 25-33 мл/кг. Другим обязательным компонентом являются донорские эритроциты (6-8 мл/кг) и при необходимости - кристаллоиды (до 10 мл/кг). При использовании реополиглюкина* его доза для инфузии составляет 15 мл/кг плюс эритроцитарная масса (8-10 мл/кг), кристаллоиды (20-30 мл/кг) плюс свежезамороженная плазма (10 мл/кг).
При операционной кровопотере 75% и более ОЦК лучше использовать только раствор инфукола*, дозы которого могут достигать 45 и 30 мл/кг и выше по жизненным показаниям для 6 и 10% растворов соответственно. Обязательными компонентами терапии являются в этом случае трансфузии эритроцитарной массы (15 мл/кг массы тела и более) и растворов кристаллоидов (10-15 мл/кг массы тела). В случае значимых нарушений гемокоа- гуляции необходимо проводить трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов.
Примерные расчеты инфузионной терапии представлены ниже. Дефицит, связанный с предоперационным голоданием, можно рассчитать по формуле как произведение часов предоперационного голодания на ФП (мл/кг в час):
первый час = ФП + У2 дефицита + ТП + КП + дополнительные потери; второй час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП + ...; третий час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП + ...; четвертый час и далее = ФП + ТП + КП + ... и т.д., где ФП - часовая физиологическая потребность (мл/кг в час); ТП - потери в «третье» пространство; КП - объем кровопотери, дополнительные потери (например, гастроинтестинальные и др.). Потери в «третье» пространство:
интраабдоминальные операции - 6-10 мл/кг в час;
интраторакальные операции - 4-7 мл/кг в час;
поверхностные операции, нейрохирургия - 1-2 мл/кг в час.
Потери восполняют Рингер-лактатом* и 0,9% ИаС1*, при массивных потерях Уз-У4 рекомендуют восполнять 5% альбумином*.
Длительные операции с большими или средними потерями в ТП:
о 2,5% глюкоза* + 0,5% ЫаС1*;
о 5% глюкоза* + 0,25% ЫаС1* для восполнения ФП и сбалансированный изотонический солевой раствор для компенсации потерь в ТП.
Непродолжительные операции с небольшими или средними потерями в ТП:
5% глюкоза* + Рингер-лактат*;
5% глюкоза* + 0,9% №С1* (для ФП + ТП).
Расчет максимально допустимого объема кровопотери (МДОК):
МДОК = масса тела (кг) х РОЦК (мл/кг) х (Гг исх. - Гг ндг.) / Гт средн,
где РОЦК - рассчитанный объем циркулирующей крови; Гт исх. - исходный гематокрит больного; Гг ндг. - наименьший допустимый гематокрит (у плановых больных обычно - 26-30%); Гт средн. - среднее значение от Гт исх. и Гт ндг. Средние значения ОЦК (объема циркулирующей крови):
недоношенный новорожденный - 90-100 мл/кг;
доношенный новорожденный - 80-90 мл/кг;
дети младше 1 года - 75-80 мл/кг;
старше 1 года - 70-75 мл/кг.
Стадия пробуждения является ответственным моментом при проведении наркоза, так как в это время происходит переход от наркотического сна, паналгезии к бодрствующему состоянию, от искусственной вентиляции легких к спонтанному дыханию. После отключения закиси азота необходимо в течение 1-2 мин проводить дыхание 100% кислородом для нейтрализации, в тех случаях, когда имеет место остаточное действие релаксантов, необходимо вводить антидоты. Перед переводом в отделение ребенка следует наблюдать в палате пробуждения до восстановления нормального мышечного тонуса, глоточного рефлекса и восстановления сознания. После обширных и травматических операций, особенно на органах грудной клетки и у новорожденных, когда ребенок не может обеспечить самостоятельное дыхание, возможна продленная искусственная вентиляция легких в ближайшем послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии.
Важно обеспечить плавный переход от аналгезии операционной к послеоперационной, от управляемого дыхания при ИВЛ к адекватному самостоятельному дыханию. При необходимости в ближайшем послеоперационном периоде у детей используют продленную ИВЛ. Показания для нее следующие:
неспособность ребенка обеспечить адекватное спонтанное дыхание (ново-рожденные, расширенные операции на грудной клетке и т.п.);
нестабильность гемодинамики;
выраженная некорригированная гиповолемия;
неврологический дефицит.
Основные причины респираторной депрессии у детей в непосредственном послеоперационном периоде связаны с абдоминальной или грудной болью, использованием наркотических анальгетиков и резидуальным мышечным блоком. Для борьбы с болью после прекращения анестезии, помимо предупреждающей аналгезии, можно использовать внутривенное введение трамадола непосредственно перед экстубацией трахеи в дозе 1,4 мг/кг, что вызывает эффективную аналгезию у 75% детей в течение первых часов после операции. Для профилактики опиоидной депрессии дыхания следует шире использовать у детей раннего возраста ингаляционную анестезию с минимальным потоком газа на основе изофлура- на*". Что касается резидуального мышечного блока, то в сравнении со взрослыми восстановление нервно-мышечной проводимости у детей происходит в более короткие сроки, особенно при использовании препаратов короткой и средней длительности действия. Существенно, что клинические признаки восстановления нейромышечного блока у детей определяются лифт-тестом нижних конечностей (when the legs come up - the tube comes oufi- когда ноги поднимаются вверх, трубку можно удалить), так как классический лифт-тест головы у детей раннего возраста невыполним.