Комбинированные оральные контрацептивы. Новейшие противозачаточные таблетки: как выбрать? Прием таблеток без перерыва

Сначала загадка. Допустим, у тебя есть сто женщин. Из них треть ты отдал в сексуальное рабство в редакцию журнала (кстати, спасибо). Причем из этой трети еще треть - чернокожие. Внимание, вопрос: что такое индекс Перля? Правильно. Это индекс обломов, показывающий, сколько женщин из ста, предохраняясь выбранным средством в течение года, в итоге забеременеют. Чем он ниже, тем лучше средство. Например, для презервативов этот индекс - до 12, что довольно много. При чем тут чернокожие наложницы, спросишь ты. Так, образ красивый.

Данные об индексе Перля мы собрали в таблицу, а остальные плюсы и минусы всех известных контрацептивов (как мужских, так и женских) расписали подробно.

1. Презервативы

Лучше, чем что-либо, защищают от инфекций. Эффективность - 85-90% (меньше только для микоплазмоза и герпеса).

Безопасны, даже безразличны для здоровья, если у тебя нет аллергии на латекс.


Их надо покупать, держать в кармане и вовремя надевать (согласно исследованию Сандерса - Грэма - Кросби, этим навыком не владеют 50% дам: они облачают партнера в защиту уже после начала акта).

Добавить к сказанному нечего. Разве что немного позанудствовать. По науке, чтобы добиться впечатляющих 95% эффективности презерватива, нужно:
● осматривать упаковку презерватива на предмет повреждений;
● надевать его не наизнанку…
● …и на эрегированный пенис, до конца (приколись, Бивис, мы сказали «конец»!);
● всегда оставлять на конце носик для сбора спермы (ты удивишься, но это правда каким-то образом повышает эффективность латексного друга);
● пользоваться исключительно лубрикантами на водной основе (сливочное масло оставь героям «Танго в Париже»).


2. Барьерная контрацепция

В нашей редакции, полной ханжей, а то и старообрядцев, не нашлось человека, который мог бы без стеснения записать все слова эксперта по женской контрацепции Татьяны Казначеевой, к. м. н., доцента кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ. Поэтому предупреди свою женщину: сведения о свечках и губках лучше черпать не из мужского журнала и даже не из женского, а из разговора с личным гинекологом. Тем не менее кое-что мы усвоили. Диафрагма и женский презерватив, по словам Татьяны, в нашей стране не очень прижились, при том что «этот редкий презерватив за счет его большей поверхности способен в большей степени защитить от ИППП, чем мужской». Ну а что касается спермицидных средств (кремов, вагинальных таблеток и свечей), то их единственным плюсом является доступность. Минусов по меньшей мере три.

Спермициды могут вызвать раздражение и аллергию не только у нее, но и у тебя.

Они малоэффективны настолько, что юным ветреницам их вообще не рекомендуют использовать из-за частых осечек.

Вводить большинство средств нужно за 20–30 минут до акта и подновлять с каждым следующим, а это не всегда удобно.

3. Вазэктомия

Этот метод с натяжкой тоже можно причислить к барьерным, только преградой на пути сперматозоидов становятся не пенные таблетки и латекс, а твои перевязанные (хирургическим путем) семявыносящие протоки. На количество спермы вазэктомия не влияет, что не могут не оценить любители количества спермы.


Контрацепция всегда при тебе, не требует скачивать новую прошивку и вообще как-либо заботиться о ее поддержании.

Вазэктомия годится, только если ты уже обзавелся какими-нибудь детьми. Потому что больше может не получиться...

- …так как реконструктивная операция - процедура на несколько порядков более сложная, чем базовое вязание узелков. Результат ее непрогнозируем. Часто бывает, что она и вовсе невозможна.

4. Женская стерилизация

Почти стопроцентная эффективность.


Одна операция на всю жизнь.


Регламентируется законом и даже в нашей либеральной (ха-ха) стране запрещена нерожавшим женщинам до 35 лет.

Настоящая операция - с подготовкой, госпитализацией, наркозом.


Условно необратима. Реконструктивная операция возможна, но оговорок тьма.


Существует, правда, метод обратимой стерилизации, когда в устья маточных труб вводятся спиралевидные устройства, делающие невозможным рандеву яйцеклетки и сперматозоида. Но этот способ в нашей стране распространен, мягко говоря, не повсеместно.

5. Таблетки КОК

Мало побочных эффектов. При постоянном приеме в течение двух лет и более снижают вероятность развития разных женских болезней. Новых не добавляют.

Длительная история наблюдений и конт­роля качества: в цивилизованном мире таблетки используются уже 50 лет.

Требуют ежедневного приема и, как следствие, наличия определенного количества серого вещества в голове женщины. Если схема приема нарушается, КОК теряют в эффективности.

Не поддаются суровому мужскому конт­ролю: понять по виду таблеток, что пьет твоя женщина - контрацептивы или глицин, - невозможно, а значит, вероятны обманы и интриги (ну вдруг).

Дурная репутация: если твоя женщина решила, что «садиться на гормоны» не станет, то убедить ее логически будет невозможно. Тем более что побочные эффекты вроде набора веса и головных болей действительно бывают даже у самых современных колес. Правда, заметно реже, чем у «классических» препаратов.

Если у твоей женщины предубеждение распространяется только на форму выпус­ка комбинированных контрацептивов, можешь предложить ей кожный пластырь или вагинальное кольцо. Тебе даже не придется нагло врать, что эти средства более щадящие и менее гормональные. Часто так оно и есть. Ах да, существуют еще мини-пили! Эти вообще не содержат эстрогенов, да к тому же более безобидны чисто зрительно - из-за своих размеров.


Комбинированно-контрацептивный мужской ликбез

Врач-гинеколог, к. м. н., Medical Adviser, MSD Pharmaceuticals LLC

КОК
Таблетки, содержащие женские гормоны эстроген и прогестерон, нужно принимать ежедневно в течение трех недель, затем делается недельный перерыв, в течение которого проходит менструация. Основной механизм действия - подав­ление созревания яйцеклетки. Есть таблетки, которые не содержат эстрогенов, они содержат аналоги прогестерона (одного из женских гормонов) и так же надежны, как комбинированные таблетки. Такие препараты могут быть рекомендованы кормящим женщинам или тем, кому противопоказаны эстрогены. Таблетки часто упакованы в блистер с изображением цветов, но это необязательно. По виду похожи на любые другие мелкие таблетки.

Пластырь
Также содержит в составе аналоги двух женских половых гормонов. Пластырь размером 4,5 на 4,5 см самостоятельно приклеивается женщиной на чистую сухую попу. То есть, прости, кожу. Механизм действия - подавление овуляции. Цвет – бежевый, сам собой не отклеивается.

Гибкое вагинальное кольцо
Устроено по принципу многослойной мембраны. Непрерывно выделяет минимальные (в силу локализации большими они быть и не должны) дозы эстрогена и прогестагена, которые всасываются в кровь через слизистую сам понимаешь чего. Проще и быть не может: гибкое кольцо диаметром 5,4 см самостоятельно вводится женщиной сам понимаешь куда (по примеру тампона). Расположение кольца не влияет на его эффективность. Кольцо остается внутри три недели, и его, как лоток у кота, лучше не забывать менять. Между удалением старого и вводом нового - недельный перерыв. Кольцо эффективно подавляет выход яйцеклетки. Кстати, как показывают частные опросы, некоторым чрезвычайно нравится, когда у партнерши сам понимаешь где (еще ни в одной нашей статье этот стыдливый эвфемизм не повторялся такое ужасающее количество раз. - Прим. ред. ) стоит такое симпатичное кольцо. Это якобы улучшает ощущения.

6. Инъекции и имплантаты

Беспощадная необходимость ежедневно пить таблетки часто приводит к поистине дзенским загадкам типа «Я забывала пить их три дня. Могу я теперь выпить три таблетки сразу?» Чтобы не отвечать на бесконечные вопросы бесконечных посетителей форумов, врачи придумали долгоиграющие решения.

Длительный эффект: 3 месяца для инъекций и до 5 лет для имплантатов.


Не требуют подвигов самодисциплины. Уколы нужно делать довольно редко, о чем всегда напомнит органайзер или секретарша - в конце концов, она тоже в этом заинтересована.

Все процедуры инвазивны и требуют визита к врачу. Ты теоретически можешь справиться с внутримышечным уколом, но не с подкожной имплантацией.

Как бы мало побочных эффектов ни вызывали современные препараты, в данном случае они необратимы: если укол сделан и что-то пошло не так, то будет идти весь срок действия препарата.

7. Внутриматочные дивайсы

Эффективность некоторых «спиралевидных» решений - до 99%.


Применять очень удобно: поставил - и забыл. Тем более что не себе, а ей. А ты вообще ни при чем. Хотя нет, периодически контролировать положение, прости за подробности, «усиков» внутриматочного устройства и следить за сроком эксплуатации придется. Впрочем, эту миссию тоже вряд ли возложат на тебя.

Могут применяться уже через шесть недель после родов. Параноик ты этакий.


Нет драконовских ограничений по возрасту и курению, характерных для КОК.


Любой инородный предмет в организме снижает локальную сопротивляемость инфекции и с удовольствием обостряет и утяжеляет ее течение, если уж она появилась. К спирали это тоже относится.

ИППП твоей партнерше подхватывать уже нельзя. То есть и ты, и все прочие ее мужчины отныне обязаны пользоваться презервативами. Поэтому дай им всем этот журнал - пусть знают, что это не шутки, и вообще отксерят статью.

Обычные медные внутриматочные спирали могут, особенно в первое время, вызывать дискомфорт, боли и всякие кровотечения. Дорогие гормональные системы вроде «Мирены» подобных эффектов почти лишены, их главный минус - цена, то есть единственный параметр ВМС, который в кои-то веки касается тебя.

Нужно помнить еще об одном важном моменте. Сие адово средство знаменито одним неприятным фактом: беременность при его использовании все-таки возможна. Сперматозоид соединяется с яйцеклеткой - жизнь фактически зарождается, но дальше этого дело не идет. К стенке матки получившаяся зигота прилепиться не может из-за местных эффектов, создаваемых спиралью, поэтому в некоторых случаях плюет на здоровье мамы и гнездится где хочет. Это называется внематочной беременностью, и это не повод для шуток. Срочно в больницу!


8. Естественные методы

Они всегда с тобой, их не нужно покупать в аптеке. То есть платишь ты с ними только за секс!


Большинство так называемых естественных методов контрацепции вообще не работают и основаны на мифах. Даже для прерванного полового акта индекс Перля очень высок, а для остальных уловок и уверток он и того выше.

Опять же есть исследования, доказывающие вред прерванного полового акта для здоровья простаты. Они не подкреплены должным аппаратом доказательств, но все равно как-то тревожно.

«У меня безопасные дни», «Она кормит грудью. Где-то я читал, что можно», «Я ходил в сауну, а сперматозоиды остаются живыми только при температуре ниже 36 градусов» - какие только фразы не откликаются радостью в сердцах несознательных парт­неров! Некоторые даже до сих пор верят в лимон, засунутый сам понимаешь куда (все-все, больше эта фраза употреблена не будет), и в то, что в позе наездницы нельзя забеременеть. Ха! Еще бы не верить! Денежных затрат - ноль. Хлопот - ноль. Гарантий - ну, допустим, не ноль, но они, скорее, отсутствуют, если правильно понимать слово «гарантия».

В общем, естественные методы - одни из самых ненадежных. Действительно, перегрев мошонки иногда препятствует зачатию. А в период кормления грудью или сильного стресса у некоторых женщин сбивается и даже вовсе пропадает механизм овуляции. Однако полагаться на эти капризы природы не стоит. Хитрые сперматозоиды содержатся не только в сперме, но и в смазке, живут они в путях сообщения иногда по десять дней кряду (то есть могут продержаться и с гиканьем встретить рассвет «опасного» дня). Не рассматривай все эти пляски с бубнами как серьезные методы контрацепции и обрати свое внимание, например, на самый надежный, по мнению экспертов, метод. Мы его, разумеется, приберегли напоследок.


Заключение

Чтобы ты знал, наши консультанты вообще старались не использовать слово «контрацепция». Якобы в нем есть оттенок нежелательности, а говорить нужно «планирование семьи». Потому что тут ведь дело такое: сегодня ты ее не планируешь, а завт­ра в голову могут вполне ударить околоплодные воды.

Поэтому в большинстве случаев, особенно с незнакомыми партнершами, с которыми ты пока еще даже завтракать не очень планируешь, врачи рекомендуют применять «двойной голландский метод». Это когда женщина пьет КОК, а мужчина пользуется презервативом. Даже в случае самого беспорядочного образа жизни подобный тандем приближает к нулю не только вероятность беременности, но и риск подхватить ИППП.

Ну а если вы оба поняли, что дети - это именно тот повод, которого вам не хватает, чтобы взять еще один потребительский кредит в банке, от голландского метода всегда можно отказаться.

При правильном принятии таблетки обеспечивают защиту от нежелательной беременности на более, чем 99%. Таблетку нужно принимать каждый день в течение 21 дня, затем останавливаясь на семь дней, течение которых происходят выделения, как при менструации. Спустя семь дней прием таблеток возобновляется.

Вы должны принимать таблетку в одно и то же время каждый день. Отсутствие графика грозит беременностью, а пропущенный прием таблетки — рвотой или поносом.

Комбинированная таблетка может помочь облегчить тяжело протекающие, болезненные менструации. Незначительные побочные эффекты включают перепады настроения, болезненность молочных желез и головные боли.

Нет никаких доказательств того, что таблетки связаны с набором веса.

Таблетки дают очень низкий уровень риска для таких серьезных побочных эффектов, как густая кровь и рак шейки матки.

Комбинированные противозачаточные таблетки не подходят для курящих женщин старше 35 лет, или для женщин с определенными заболеваниями.

Таблетка не защищает от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Комбинированные оральные контрацептивы: принцип действия

  • подавляют овуляцию (созревание и выход яйцеклетки)
  • способствует сгущению слизи в шейке матки, делая ее непроходимой для сперматозоидов
  • изменяют слизистую оболочку матки, делая невозможным прикрепление к ней оплодотворенной яйцеклетки
  • уменьшают двигательную способность сперматозоидов в маточных трубах

Есть множество фирм-производителей таблеток, но главное, что нужно знать — комбинированные оральные контрацептивы бывают трех видов:

  • монофазные 21-дневные : самый распространенный тип — в каждой таблетке содержится одинаковое количество гормона. Прием предусматривает 21 таблетку, а затем — перерыв на 7 дней. Представителями этого типа являются Микрогинон, Бревинор, Цилест
  • фазные 21-дневные : таблетки содержат две или три секции различных цветных таблеток в упаковке. Каждая секция содержит различное количество гормонов. Одна таблетка принимается каждый день в течение 21 дней, затем — перерыв на 7 дней. Фазные таблетки необходимо принимать в правильном порядке. Примеры — Биновум и Логинон.
  • ежедневные таблетки: в упаковке содержится 21 активная таблетка и семь неактивных (подставных) таблеток. Два типа таблеток выглядят по-разному. Одна таблетка принимается каждый день в течение 28 дней без перерыва между упаковками. Таблетки необходимо принимать в правильном порядке. Представители этого типа — Микрогинон ED и Логинон ED.

Следуйте инструкциям, которые идут внутри упаковки. Если у вас есть какие-либо вопросы о том, как принять таблетку, проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом. Важно принимать таблетки в соответствии с инструкциями, потому что неправильный график или одновременный прием с другим медикаментом может ослаблять эффективность препарата.

Как принимать комбинированные оральные контрацептивы

  • Возьмите первую таблетку из пачки, помеченную правильным днем недели, или первой таблетки первого цвета (фазные таблетки).
  • Продолжайте принимать таблетки в одно время каждый день, пока е закончится упаковка.
  • Прекратите принимать таблетки на 7 дней (в течение этих семи дней у вас будет кровотечение).
  • Начните следующую упаковку таблеток на восьмой день, независимо от того, или есть выделения. Это должно быть в тот же день недели, в который вы приняли вашу первую таблетку.

Как принимать ежедневную таблетку:

  • Возьмите первую таблетку из секции упаковки с пометкой «старт». Это будет активной таблеткой.
  • Продолжайте принимать таблетки каждый день, в правильном порядке и предпочтительно в одно и то же время, пока упаковка не закончится (28 дней).
  • В течение семи дней приема неактивных таблеток у вас будут выделения.
  • Начните следующую упаковку таблеток, независимо от окончания выделений.

Большинство женщин могут начать принимать таблетки в любое время менструального цикла. Существует специальные правила для тех, у кого были роды, аборт или выкидыш.

Возможно, вам придется использовать дополнительные средства контрацепции в течение первых дней на таблетках — это зависит от того, в какой фазе менструального цикла вы начнете прием.

Если вы начинаете принимать комбинированную таблетку в первый день цикла (менструации), вы сразу получите защиту от нежелательной беременности и дополнительная контрацепция не понадобится.

Только в случае некороткого цикла(свыше 23 дней), если вы начали принимать таблетку до 5 дня цикла, защита от беременности также наступает сразу.
Если же цикл короткий, и составляет до 23 дней, вам понадобится дополнительная защита, пока срок приема таблеток не составит 7 дней.

Если вы начинаете прием таблеток в любой другой день вашего цикла, защита наступит не сразу, поэтому вам потребуется дополнительная контрацепция, пока срок приема таблеток не составит 7 дней.

Прием таблеток без перерыва

Для монофазных комбинированных таблеток (таблетки одного цвета и с одинаковым уровнем гормонов) считается нормальным начинать новую упаковку таблеток сразу после того, как закончилась предыдущая — к примеру, если вы хотите задержать менструацию для поездки.

Тем не менее, не стоит принимать без перерыва более двух упаковок, если только это не рекомендуется врачом. Это объяснимо тем, что у вас может произойти неожиданное кровотечение, так как слизистая матки не удерживает жидкость. Некоторые женщины жалуются на ощущение опухлости после приема нескольких пачек таблеток друг за другом.

Что делать, если пропустили прием противозачаточной таблетки

Если вы пропустите прием одной или пары таблеток, или слишком поздно начнете упаковку, это может снизить эффективность препарата для предотвращения беременности. Вероятность забеременеть после пропуска таблетки или таблеток зависит от того:

  • когда они пропущены
  • сколько таблеток пропущено

Считается, что таблетка «опоздала», если вы забыли принять ее в обычное время.

Таблетку «пропустили», если прошло более, чем 24 часа с момента, когда вы должны были принять ее. Одна забытая таблетка в упаковке или начало новой пачки на день раньше не катастрофично, так как вы все равно будете защищены от беременности (у вас есть то, что называется контрацептивным покрытием).

Тем не менее, если вы пропустили две или более таблеток, или начали новую упаковку на два или более дня позже (более 48 часов), это может повлиять на вашу защиту.

В частности, если вы увеличиваете свой 7-дневный перерыв еще на два дня, забывая о таблетке, яичники могут выпустить яйцеклетку и у вас появится вполне реальный риск забеременеть. Так происходит потому, что яичники не получают никакого эффекта от таблетки в течение семидневного перерыва.

Если вы пропустите таблетку, следуйте советам, представленным ниже. Если вы не уверены в том, что делать, продолжайте принимать таблетки и используйте другой метод контрацепции, обратившись за профессиональным советом как можно скорее.

Если вы пропустили одну таблетку, в любом месте упаковки:

  • продолжайте принимать остальную часть упаковки в обычном режиме
  • вам не нужно использовать дополнительные средства контрацепции, такие как презервативы
  • соблюдайте семидневный перерыв в обычном режиме

Если вы пропустили две или более таблеток (вы принимаете следующую таблетку более, чем через 48 часов) в любом месте упаковки:

  • примите последнюю нужную таблетку, даже если это означает прием двух таблеток в один день
  • оставьте все пропущенные ранее таблетки
  • продолжайте принимать остальную часть упаковки в обычном режиме, используя дополнительный метод контрацепции в течение последующих семи дней
  • вам может понадобиться экстренная контрацепция
  • возможно, вам придется начать прием следующей упаковки без перерыва

Вам может понадобиться , если у вас был незащищенный секс в последние семь дней, и вы пропустили две или более таблеток в первую неделю упаковки.

Начало приема новой упаковки таблеток после пропуска двух или более таблеток: если в пачке осталось семь или более таблеток после последней пропущенной таблетки, нужно:

  • закончить упаковку
  • сделать обычный семидневный перерыв

Если в пачке осталось менее семи таблеток после последней пропущенной таблетки, нужно:

  • закончить упаковку и начать новую на следующий день, без перерыва

Если у вас появилась рвота в течение двух часов после приема комбинированных противозачаточных таблеток, это значит, что препарат не полностью всосался в кровь. Сразу примите еще одну таблетку, а следующую — в обычное время.

Если вам по-прежнему плохо, продолжайте использовать другую форму контрацепции, пока вы испытываете дискомфорт и недомогание, а также в течение двух дней после выздоровления.

Очень сильный понос (от шести до восьми случаев водянистого стула в течение 24 часов) может также означать, что таблетка не работает должным образом. Продолжайте принимать таблетки как обычно, но использовать дополнительные средства контрацепции, такие как , и в течение двух дней после выздоровления.

Для получения дополнительной информации, а также в случае, если симптомы не прекратятся, лучше всего поговорить с врачом.

Комбинированные оральные контрацептивы: противопоказания

  • беременны
  • курите и вам более 35 лет
  • бросили курить менее года назад, а сейчас вам 35 и более лет
  • обладаете чрезмерным избыточным весом
  • принимаете определенные препараты (консультация с врачом обязательна)
  • тромбоз (густая кровь)
  • сердечная патология или болезнь сердца, в том числе высокое кровяное давление
  • сильные мигрени, особенно с аурой (тревожными симптомами)
  • рак молочной железы
  • заболевание желчного пузыря или печени
  • сахарный диабет с осложнениями или диабет в течение последних 20 лет

Прием комбинированных оральных контрацептивов после родов

Если вы только что родили, и не кормите грудью, вы можете начать прием таблеток на 21-й день после родов. Защита от беременности наступает сразу. Если вы начинаете принимать таблетки позже, чем через 21 день после родов, вам потребуется дополнительная контрацепция (например, презерватив) в течение следующих семи дней.

Если вы кормите грудью ребенка менее 6 месяцев от роду, прием таблеток может уменьшить поток молока. Рекомендуется использовать другой метод контрацепции, пока вы не прекратите грудное вскармливание.

Прием комбинированных оральных контрацептивов после выкидыша или аборта

Если у вас был выкидыш или аборт, вы можете начать принимать таблетки спустя срок до пяти дней, получив незамедлительную защиту. Если вы начинаете принимать таблетки более чем через пять дней после выкидыша или аборта, вам необходимо будет использовать дополнительные средства контрацепции, пока срок приема таблеток не составит семь дней.

Комбинированные оральные контрацептивы: преимущества

  • Таблетка не прерывает секс
  • Устанавливает регулярный цикл, менструации становятся легче и менее болезненными
  • Снижает риск развития рака яичников, матки и толстой кишки
  • Может уменьшить симптомы ПМС
  • Иногда может повлиять на уменьшение высыпаний и акне
  • Может защитить от воспалительных заболеваний органов таза
  • Может уменьшить риск миомы, и нераковых заболеваний молочной железы

Комбинированные оральные контрацептивы: недостатки

  • Может вызывать побочные эффекты, такие как головные боли, тошноту, болезненность молочных желез и перепады настроения — если они не проходят через несколько месяцев, возможно, придется сменить препарат
  • Может увеличить кровяное давление
  • Не защищает от инфекций, передаваемых половым путем
  • Провоцирует внезапные кровотечения и кровянистые выделения, которые часто встречаются в течение первых нескольких месяцев использования таблетки
  • Таблетку связывают с повышенным риском развития некоторых серьезных заболеваний, таких как тромбоз (густая кровь) и рак молочной железы.

Комбинированные оральные контрацептивы: сочетание с лекарствами

Некоторые медикаменты взаимодействуют с комбинированной таблеткой таким образом, что она оказывается не способной продолжать работать должным образом. Вам всегда следует спрашивать врача о совместимости препарата с другими препаратами, а также самостоятельно внимательно читать инструкцию в упаковке.

Антибиотики

Антибиотики рифампицин и рифабутин (которые могут быть использованы для лечения таких заболеваний, как туберкулез и менингит) могутт привести к снижению эффективности комбинированных таблеток. Другие антибиотики не имеют такого эффекта.

Если вам назначили рифампицин или рифабутин, возможно, потребуется дополнительная контрацепция (например, презервативы).

Эпилепсия, лекарства от ВИЧ и зверобой

Комбинированные таблетки могут взаимодействовать с фермент-индуцирующими препаратами. Эти препараты ускоряют распад прогестагена в печени, снижая эффективность таблетки.

Примерами таких препаратов являются:

  • препараты, применяемые при лечении эпилепсии - карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, фенобарбитал, примидон и топирамат
  • зверобой (растительное лекарственное средство)
  • антиретровирусные препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции (исследования показывают, что взаимодействие между этими лекарствами и таблетках только на прогестогене может повлиять на безопасность и эффективность обоих)

Ваш врач может выписать альтернативные или дополнительные формы контрацепции при принятии любого из этих препаратов.

Комбинированные оральные контрацептивы: опасности

Есть некоторые риски, связанные с использованием комбинированных противозачаточных таблеток. Тем не менее, эти риски невелики и, для большинства женщин, польза от таблетки перевешивает возможные риски.

Густая кровь

Эстроген в таблетке может привести к тому, что кровь будет более «охотно» сворачиваться. Если развивается болезнь густой крови, это может вызвать тромбоз глубоких вен (сгустки крови в ноге), эмболию легочной артерии (сгустки крови в легком), инсульт или сердечный приступ.

Риск получения загустения крови очень мал, но перед назначением врач обязательно должен проверить, если у вас есть определенные факторы риска, которые делают вас более уязвимыми для этой болезни.

Таблетки нужно принимать с осторожностью, если у вас есть один из факторов риска, перечисленных ниже. При наличии более двух факторов риска — не следует принимать таблетки вообще.

  • Вам более 35 лет
  • Вы курите или бросили курить в прошлом году
  • У вас чрезмерный избыточный вес (у женщин с ИМТ 35 или более риск использования таблетки обычно перевешивают выгоду)
  • Наличие мигрени (вы не должны принимать таблетки, если у вас есть серьезные или регулярные приступы мигрени, особенно, если она с аурой или предупреждающим знаком перед приступом)
  • Высокое кровяное давление
  • История болезни: тромб или инсульт
  • Наличие близкого родственника, у которого был тромб до 45 лет
  • Состояние неподвижности в течение длительного времени — например, сидение в инвалидном кресле или с ногой в гипсе

Исследования по установлению связи между и таблеткой продолжаются до сих пор. На сегодняшний день они показывают, что пользователи всех видов гормональной контрацепции имеют немного больше шансов быть диагностированными с раком молочной железы по сравнению с женщинами, которые не используют их.

Тем не менее, через 10 лет после того, как вы прекратите принимать таблетки, риск развития рака молочной железы возвращается в нормальное русло.

Исследования также пытаются установить или опровергнуть связь между таблетками и риском развития рака шейки матки и редкой формы рака печени. Однако, таблетки действительно обеспечивают некоторую защиту от развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) рак, рака яичников и рака толстой кишки.

Комбинированные таблетки (комбинированные оральные контрацептивы - КОК) - наиболее широко распространенная форма гормональной контрацепции.

По содержанию в таблетке эстрогенного компонента в виде этинилэстрадиола (ЕЕ) эти препараты подразделяются на высокодозированные, имеющие в своем составе более 40 meg ЕЕ, и низкодозированные - 35 meg и менее ЕЕ. В монофазных препаратах содержание в таблетке эстрогенового и гестагенового компонентов неизменно в течение всего менструального цикла. В двухфазных таблетках во второй фазе цикла повышается содержание гестагенового компонента. В трехфазных КОК увеличение дозы гестагена происходит ступенчато в три этапа, а доза ЕЕ увеличивается в середине цикла и остается неизменной в начале и в конце приема. Переменное содержание половых стероидов в двух- и трехфазных препаратах на протяжении цикла позволило снизить общую курсовую дозу гормонов.

Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффективными обратимыми средствами предохранения от беременности. Индекс Перля (IP) современных КОК составляет 0,05-1,0 и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата.

Каждая таблетка комбинированного орального контрацептива (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяется синтетический эстроген - этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Гестагеновые контрацептивы содержат в своем составе только один половой стероид - гестаген, за счет которого обеспечивается контрацептивный эффект.

Преимущества комбинированных оральных контрацептивов

Контрацептивные

  • Высокая эффективность при ежедневном приеме IP = 0.05-1,0
  • Быстрый эффект
  • Отсутствие связи с половым актом
  • Мало побочных эффектов
  • Метод удобен в применении
  • Пациентка может сама прекратить прием

Неконтрацептивные

  • Уменьшают менструальноподобное кровотечение
  • Уменьшают менструальные боли
  • Могут уменьшить выраженность анемии
  • Могут способствовать установлению регулярного цикла
  • Профилактика развития рака яичников и эндометрия
  • Уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников
  • Предохраняют от внематочной беременности
  • Обеспечивают некоторую защиту от воспалительных заболеваний органов малого таза
  • Обеспечивают профилактику остеопороза

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире благодаря преимуществам, которые перечислены ниже.

  • Высокая контрацептивная надежность.
  • Хорошая переносимость.
  • Доступность и простота применения.
  • Отсутствие связи с половым актом.
  • Адекватный контроль менструального цикла.
  • Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1–12 мес после прекращения приема).
  • Безопасность для большинства соматически здоровых женщин.
  • Лечебные эффекты:
    • регуляция менструального цикла;
    • устранение или уменьшение дисменореи;
    • уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии;
    • устранение овуляторных болей;
    • уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза;
    • лечебное действие при предменструальном синдроме;
    • лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.
  • Профилактические эффекты:
    • снижение риска развития рака эндометрия и яичников, колоректального рака;
    • снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
    • снижение риска развития железодефицитной анемии;
    • снижение риска внематочной беременности.
  • Снятие «страха нежелательной беременности».
  • Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха.
  • Экстренная контрацепция.

Виды и состав современных комбинированных оральных контрацептивов

По суточной дозе эстрогенного компонента КОК делятся на высокодозированные, низкодозированные и микродозированные:

  • высокодозированные - 50 мкг ЭЭ/сут;
  • низкодозированные - не более 30–35 мкг ЭЭ/сут;
  • микродозированные, содержащие микродозы ЭЭ, 15–20 мкг/сут.

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на:

  • монофазные - 21 таблетка с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема;
  • двухфазные - два вида таблеток с различным соотношением эстрогена и прогестагена;
  • трехфазные - три вида таблеток с разным соотношением эстрогена и прогестагена. Основная идея трехфазности - снижение суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозы в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая - примерно от таковой в монофазном КОК; в середине цикла доза несколько увеличивается и лишь в последней группе таблеток соответствует дозе в монофазном препарате. Надежность подавления овуляции при этом достигается за счет увеличения дозы эстрогена в начале или середине цикла приема. Количество таблеток разных фаз различается в разных препаратах;
  • многофазные - 21 таблетка с вариабельным соотношением эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла (одна упаковка).

В настоящее время с целью контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты. Высокодозированные КОК можно применять в целях плановой контрацепции только кратковременно (в случае необходимости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их используют в лечебных целях и для экстренной контрацепции.

Механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов

  • Подавление овуляции.
  • Сгущение шеечной слизи.
  • Изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Механизм действия КОК в целом одинаков у всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы компонентов и фазности. Контрацептивное действие КОК обеспечивается главным образом за счет прогестагенного компонента. ЭЭ в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК). Кроме того, ЭЭ необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не секретируется.

Классификация и фармакологические эффекты

Химические синтетические прогестагены являются стероидами и классифицируются по происхождению. В таблице приведены только прогестагены, входящие в состав зарегистрированных в России гормональных контрацептивов.

Классификация прогестагенов

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы-мишени прогестерона. Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона заключаются в следующем.

  • Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам и, как следствие, более выраженный прогестагенный эффект. Благодаря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипоталамо-гипофизарной области синтетические прогестагены в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это лежит в основе их применения для пероральной контрацепции.
  • Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам: андрогенам, глюко- и минералокортикоидам - и наличие соответствующих гормональных эффектов. Эти эффекты выражены относительно слабо и поэтому называются остаточными (парциальными или частичными). Синтетические прогестагены различаются по спектру (набору) этих эффектов; некоторые прогестагены блокируют рецепторы и оказывают соответствующее антигормональное действие. Для оральной контрацепции благоприятны антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелателен андрогенный эффект.

Клиническое значение отдельных фармакологических эффектов прогестагенов

Выраженный остаточный андрогенный эффект является нежелательным, так как может вызывать:

  • андрогензависимые симптомы - акне, себорею;
  • изменение спектра липопротеинов в сторону преобладания фракций низкой плотности: липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности, так как в печени тормозятся синтез аполипопротеинов и разрушение ЛПНП (эффект, противоположный влиянию эстрогенов);
  • ухудшение толерантности к углеводам;
  • увеличение массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы.

  • Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол диацетат).
  • Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах - 150–250 мкг/сут).
  • Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживаются только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев не имеют. ВОЗ рекомендует использовать преимущественно пероральные контрацептивы с низкоандрогенными прогестагенами.

Антиандрогенный эффект ципротерона, диеногеста и дроспиренона, а также хлормадинона имеет клиническое значение. Клинически антиандрогенное действие проявляется в уменьшении андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

Выраженность антиандрогенного эффекта (по данным фармакологических тестов):

  • ципротерона - 100%;
  • диеногеста - 40%;
  • дроспиренона - 30%;
  • хлормадинона - 15%.

Таким образом, все прогестагены, входящие в состав КОК, можно расположить в ряд в соответствии с выраженностью их как остаточного андрогенного, так и антиандрогенного действия.

Прием КОК следует начинать с 1-го дня менструального цикла, после приема 21 таблетки делается перерыв 7 дней или (при 28 таблетках в упаковке) принимаются 7 таблеток плацебо.

Правила пропущенной таблетки

В настоящее время приняты следующие правила в отношении пропущенных таблеток. В случаях, когда прошло менее 12 ч, необходимо принять таблетку в то время, когда женщина вспомнила о пропуске приема, а затем следующую таблетку - в обычное время. При этом не требуется дополнительных мер предосторожности. Если с момента пропуска прошло более 12 ч, необходимо поступить так же, но в течение 7 дней применить дополнительные меры предохранения от беременности. В тех случаях, когда пропущено две и более таблеток подряд, следует принимать по две таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, используя дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток). При пропуске даже одной из последних семи гормоносодержащих таблеток следующую упаковку нужно начать без семидневного перерыва.

Правила смены препаратов

Переход с более высокодозированных препаратов на низкодозированные осуществляется с началом приема низкодозированных КОК без семидневного перерыва на следующий день после окончания 21-го дня приема высокодозированных контрацептивов. Замена низкодозированных препаратов на высоколозированные происходит после семидневного перерыва.

Симптомы возможных осложнений при использовании КОК

  • Сильная боль в груди или одышка
  • Сильные головные боли или нарушение зрения
  • Сильные боли в нижних конечностях
  • Полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время недели без таблеток (упаковка из 21 таблетки) или во время приема 7 неактивных таблеток (из 28-дневной упаковки)

При возникновении любого из перечисленных выше симптомов, требуется срочная консультация врача!

Недостатки комбинированных оральных контрацептивов

  • Метод зависит от пользователи (требует мотивации и дисциплины)
  • Возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез, головные боли, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения из половых путей и середине цикла
  • Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов
  • Возможны, хотя и очень редко, тромболитические осложнения
  • Необходимость пополнения запаса контрацептива
  • Не защищают от ЗППП, в т ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов

Абсолютные противопоказания

  • Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врожденных тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свертывания).
  • Ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе церебро-васкулярного криза).
  • Артериальная гипертензия с систолическим артериальным давлением 160 мм рт. ст. и выше и/или диастолическим артериальным давлением 100 мм рт. ст. и выше и/или с наличием ангиопатии.
  • Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе).
  • Совокупность нескольких факторов развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний (возраст старше 35 лет, курение, диабет, гипертензия).
  • Болезни печени (острый вирусный гепатит, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени).
  • Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.
  • Сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет.
  • Рак молочной железы, подтвержденный или подозреваемый.
  • Курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
  • Лактация.
  • Беременность. Относительные противопоказания
  • Артериальная гипертезния с систолическим АД ниже 160 мм рт. ст. и/или диастолическим АД ниже 100 мм рт. ст. (однократное повышение АД не основание для постановки диагноза артериальной гипертензии - первичный диагноз можно установить при повышении АД до 159/99 мм рт. ст. при трех визитах к врачу).
  • Подтвержденная гиперлипидемия.
  • Головная боль сосудистого характера или мигрень, появившаяся на фоне приема КОК, а также мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин старше 35 лет.
  • Желчнокаменная болезнь с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время.
  • Холестаз, связанный с беременностью или приемом КОК.
  • Системная красная волчанка, системная склеродермия.
  • Рак молочной железы в анамнезе.
  • Эпилепсия и другие состояния, требующие приема антиконвульсантов и барбитуратов - фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и их аналогов (антиконвульсанты снижают эффективность КОК, индуцируя микросомальные ферменты печени).
  • Прием рифампицина или гризеофульвина (например, при туберкулезе) в связи с их влиянием на микросомальные ферменты печени.
  • Лактация от 6 нед до 6 мес после родов, послеродовой период без лактации до 3 нед.
  • Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет. Состояния, требующие особого контроля на фоне приема КОК
  • Повышение АД во время беременности.
  • Семейный анамнез тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии, смерти от инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет (I степень родства), гиперлипидемии (необходима оценка наследственных факторов тромбофилий и липидного профиля).
  • Предстоящее оперативное вмешательство без длительной иммобилизации.
  • Тромбофлебит поверхностных вен.
  • Неосложненные заболевания клапанного аппарата сердца.
  • Мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин моложе 35 лет, головная боль, начавшаяся на фоне приема КОК.
  • Сахарный диабет без ангиопатии с длительностью заболевания менее 20 лет.
  • Желчнокаменная болезнь без клинических проявлений; состояние после холецистэктомии.
  • Серповидно-клеточная анемия.
  • Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
  • Тяжелая дисплазия и рак шейки матки.
  • Состояния, затрудняющие прием таблеток (психические заболевания, связанные с нарушением памяти, и т.п.).
  • Возраст старше 40 лет.
  • Лактация более 6 мес после родов.
  • Курение в возрасте до 35 лет.
  • Ожирение при индексе массы тела более 30 кг/м 2 .

Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов

Побочные эффекты чаще всего незначительно выражены, возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующем их частота снижается до 5–10%.

Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия гормонов. Клинические побочные эффекты КОК в свою очередь подразделяют на общие и вызывающие нарушения менструального цикла.

  • головная боль;
  • головокружение;
  • нервозность, раздражительность;
  • депрессия;
  • дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;
  • тошнота, рвота;
  • метеоризм;
  • дискинезия желчевыводящих протоков, обострение желчнокаменной болезни;
  • напряжение в молочных железах (мастодиния);
  • артериальная гипертензия;
  • изменение либидо;
  • тромбофлебит;
  • лейкорея;
  • хлоазма;
  • судороги ног;
  • прибавка массы тела;
  • ухудшение переносимости контактных линз;
  • сухость слизистых оболочек влагалища;
  • повышение общего коагуляционного потенциала крови;
  • увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в организме натрия и воды;
  • изменение толерантности к глюкозе;
  • гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови. Нарушения менструального цикла:
  • межменструальные мажущие кровянистые выделения;
  • прорывные кровотечения;
  • аменорея во время или после приема КОК.

Если побочные эффекты сохраняются дольше 3–4 мес после начала приема и/или усиливаются, следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее хотя бы один фактор риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокая степень ожирения, гипертония и т.д.) - относительное противопоказание к приему КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, сочетание ожирения с курением в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подозрении на латентные формы тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

Восстановление фертильности

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус–гипофиз–яичники быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК в ранних стадиях беременности неопасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

Кратковременный прием КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, поэтому при отмене КОК происходят выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «rebound-эффект» и используется при некоторых формах ановуляции.

В редких случаях после отмены КОК наблюдают аменорею. Она может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии зстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приема КОК наблюдают аменорею продолжительностью более 6 мес (так называемый post-pill amenorrhoea - синдром гиперторможения). Характер и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивают риска, но могут маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

Правила индивидуального подбора комбинированных оральных контрацептивов

КОК подбирают женщине строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК происходит по следующей схеме.

  • Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
  • Выбор конкретного препарата с учетом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов; консультирование женщины о методе комбинированной оральной контрацепции.
  • Наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата; при необходимости решение о смене или отмене КОК.
  • Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска. Он обязательно включает следующий ряд аспектов.

  • Характер менструального цикла и гинекологический анамнез.
    • Когда была последняя менструация, нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время).
    • Регулярен ли менструальный цикл. В противном случае необходимо специальное обследование, чтобы выявить причины нерегулярного цикла (гормональные нарушения, инфекцию).
    • Течение предшествующих беременностей.
    • Аборты.
  • Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других):
    • были ли побочные эффекты; если да, то какие;
    • по каким причинам пациентка прекратила использование гормональных контрацептивов.
  • Индивидуальный анамнез: возраст, АД, индекс массы тела, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания.
  • Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальная гипертензия, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования.

  • Обследование молочных желез.
  • Гинекологическое обследование.
  • Обследование на наличие атипических клеток.
  • Стандартные биохимические тесты.
  • Тесты на воспалительные заболевания органов малого таза, СПИД. Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким КОК относятся «Логест», «Фемоден», «Жанин», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новинет», «Регулон», «Белара», «Минизистон», «Линдинет», «Силест».

Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать также состояние здоровья пациентки.

В первые месяцы после начала приема КОК организм адаптируется к гормональной перестройке. В этот период могут появляться межменструальные мажущие или, реже, прорывные кровотечения (у 30–80% женщин), а также другие побочные эффекты, связанные с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Если нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, возможно, контрацептив следует сменить (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор КОК достаточно велик для того, чтобы подобрать их большинству женщин, которым показан этот метод контрацепции. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, препарат второго выбора подбирают с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у пациентки.

Выбор КОК

Клиническая ситуация Препараты
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения Препараты с антиандрогенными прогестагенами: «Диане-35» (при акне тяжелой степени, гирсутизме), «Жанин», «Ярина» (при акне легкой и средней степени), «Белара»
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея) КОК с выраженным прогестагенным эффектом («Микрогинон», «Фемоден», «Марвелон», «Жанин»), при сочетании с гиперандрогенией - «Диане-35». При сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз Монофазные КОК с диеногестом («Жанин»), или левоноргестрелом, или гестоденом или гестагенные оральные контрацептивы показаны при длительном использовании. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений Препараты с минимальным содержанием эстрогена - 20 мкг/сут (внутриматочная гормональная система «Мирена»)
Первичное или повторное назначение оральных контрацептивов пациентке, которая курит Курящим пациенткам моложе 35 лет - КОК с минимальным содержанием эстрогена, курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приемы оральных контрацептивов сопровождались прибавкой массы тела, задержкой жидкости в организме, мастодинией «Ярина»
При предыдущих приемах оральных контрацептивов наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме оральных контрацептивов, исключены) Монофазные или трехфазные КОК

Основные принципы наблюдения за пациентками, применяющими КОК

  • Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование.
  • Один или два раза в год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), один раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе).
  • Регулярное измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше прием КОК прекращают.
  • Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).
  • При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций.
    • Исключить ошибку в приеме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы приема).
    • Исключить беременность, в том числе внематочную.
    • Исключить органические заболевания матки и придатков (миому, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки).
    • Исключить инфекцию и воспаление.
    • При исключении перечисленных причин - смена препарата в соответствии с рекомендациями.
    • При отсутствии кровотечений отмены следует исключить:
      • прием КОК без 7-дневных перерывов;
      • беременность.
    • Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что можно обнаружить при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит названия «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК.

Правила приема КОК

Женщины с регулярным менструальным циклом

  • Первичный прием препарата начинать в течение первых 5 дней пос ле начала менструации - в этом случае контрацептивный эффект обеспечен уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не нужно. Прием монофазных КОК начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, многофазных КОК - с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая таблетка принята позднее чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК нужен дополнительный метод контрацепции сроком 7 дней.
  • Принимать по 1 таблетке (драже) ежедневно примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. ниже).
  • После приема всех (21) таблеток из упаковки делают 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены («менструация»). После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней!

Все современные КОК выпускаются в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 таблетка - по 1 в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками; в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае перерыв между упаковками не делают: он заменен приемом плацебо, поскольку в этом случае пациентки реже забывают вовремя начать прием следующей упаковки.

Женщины с аменореей

  • Начинать прием в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщины, кормящие грудью

  • Ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначать!
  • Период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора – мини-пили).
  • Более 6 мес после родов:
    • при аменорее так же, как в разделе «Женщины с аменореей»;
    • при восстановленном менструальном цикле.

«Правила забытых и пропущенных таблеток»

  • Если пропущена 1 таблетка.
    • Опоздание в приеме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.
    • Опоздание в приеме более 12 ч - те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:
      • при пропуске таблетки на 1-й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
      • при пропуске таблетки на 2-й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
      • при пропуске таблетки на 3-й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
  • Если пропущено 2 таблетки и более.
    • Принимать по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

Правила назначения КОК

  • Первичное назначение - с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
  • Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
  • Назначение после родов - при отсутствии лактации начинать прием КОК не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
  • Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошло активации гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).
  • Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.
  • Переход с мини-пили на КОК - в 1-й день очередного кровотечения.
  • Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.
  • Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.
  • Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
  • Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.
  • Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток».
  • В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.
  • При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.
  • После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.
  • Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.
  • При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.
  • Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
  • При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления выше 160/100 мм рт. ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

ICD-10

Y42.4 Пероральные контрацептивы

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) относятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстроген ный и геста-генный компоненты.

В качестве эстрогенного компонента КОК используется синтетический эстроген этинилэстрадиол (ЕЕ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая:

Высокую контрацептивную надежность;

Хорошую переносимость;

Доступность и простоту применения;

Отсутствие связи с половым актом;

Адекватный контроль менструального цикла;

Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес. после прекращения приема);

Безопасность для большинства соматически здоровых женщин;

Лечебные эффекты:

Регуляцию менструального цикла,

Устранение или уменьшение симптомов дисменореи,

Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии,

Устранение овуляторных болей,

Уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ),

Лечебное действие при предменструальном синдроме,

Лечебное действие при гиперандрогенных состоя ниях;

Профилактические эффекты:

Снижение риска развития рака эндометрия и яични-j ков, а также колоректального рака,

Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы,

Снижение риска развития железодефицитной анемии,

Снижение риска внематочной беременности;

Снятие «страха нежелательной беременности»;

Возможность «отсрочки» очередной менструации, например во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Виды и состав современных КОК, механизм действия

Все существующие комбинированные оральные контрацептивы для удобства определения их свойств классифицируется по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего Б каждую таблетку этинилэстрадиола и по составу. Наличие различных классификационных признаков явилось результатом длительной, почти полувековой истории создания КОК.

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки КОК подразделяются на:

Высокодозированные - 50 мкг ЕЕ/сут. (Овидон);

Низкодозированные - не более 30-35 мкг ЕЕ/сут. (Диа-не-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Силест, Марвелон, Регу-лон, Триквилар, Три-Регол, Три-Мерси и т.д.);

Микродозированные - 15-20 мкг ЕЕ/сут. (Логест, Ми-релль, Новинет, Мерсилон, Линдинет и т.д.).

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа:

Монофазные: с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена;

Многофазные: трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген).

Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов продолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в КОК, использующихся с целью плановой контрацепции, не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола (низкодозированные контрацептивы). Следует подчеркнуть, что с целью плановой контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты (см. табл. 2.3). Высокодозированные КОК применяются в основном для экстренной контрацепции и иногда в лечебных целях.

Внедрение трехфазных комбинированных эстроген-геста-генных препаратов в клиническую практику явилось следующим этапом развития контрацепции. Переменное содержание стероидов в этих препаратах позволило почти на 40% снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогичных монофазных препаратов. Ступенчатый режим применения трехфазных препаратов обеспечивает хорошую переносимость препаратов. В этой связи многофазные оральные контрацептивы возможно назначать не только женщинам репродуктивного возраста, но

Таблица 2.3

Состав

И девушкам и подросткам, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны.

С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяются по поколениям, считая от времени их первого синтеза. В начале 60-х годов из С-19-нортестостерона растительного происхождения, обладающего хорошим контрацептивным свойством, были синтезированы прогестагены первого поколения (но-рэтинодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат). Эти вешества прогестагенной природы обладали определенными андрогенными свойствами.

Исследования показали, что прогестагены первого поколения в организме человека трансформируются в норэтистерон. Это позволило к 1970 г. наладить его синтез, а затем синтез новых С-19-норстероидов (норгестрел и левоноргестрел) - второе поколение. Причем прогестероновая активность левонор-гестрела, содержащегося в большинстве современных КОК второго поколения, оказалась в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная - во столько же раз ниже.

Появление в 80-х годах XX века дериватов, химически близких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное остаточное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало начало производства КОК последнего, третьего поколения (дезо-гестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподоб-ными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органах-мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецепторам прогестерона обладают гестоден и дезогестрел. Кроме того, у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестре-ла) более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность, т.е. выборочность взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгестимат достаточно быстро в организме превращается в левоноргестрел, и его дериваты приобретают в процессе метаболизма свойства прогестагена второго поколения.

Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего Поколения, заключаются в минимизации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино-липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

Комбинированные оральные контрацептивы - самый популярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препараты

Используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах - более 40% женщин этой возрастной группы, и Бельгии и Франции - 50%. В России число пользователей дан- ного метода составляет 8%, по данным Госкомстата России (2004).

Помимо высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов, оральные контрацептивы удобны в применении (в отличие от многих методов контрацепции), не создают неудобств в интимной сфере.

Эти препараты повсеместно получили широкое распространение. Сегодня во всем мире оральные контрацептивные препараты принимают более 150 млн женщин. Изменился со-]став этих препаратов, что привело к повышению их приемле-!мости и безопасности.

Механизм действия КОК (рис. 2.1) одинаков для всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы его компонентов и фазности.

Контрацептивное действие ОК осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гор-монов, что приводит к торможению овуляции и временной сте-рильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками сни- жается почти в два раза. Эндометрий также претерпевает изме-нения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических измене-ний, свойственных нормальному менструальному циклу, дела- ет ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов.

Таким образом, КОК при правильном применении обладают практически стопроцентной контрацептивной эффектов-ностью. Как уже было сказано, в настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения препа-

Рис. 2.1. Механизм действия КОК..

Ратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,4. Большим преимуществом таблетированных препаратов является их хорошая переносимость и обратимость дейн ствия; помимо высокой надежности они отвечают повышенным требованиям безопасности.

В целях повышения безопасности назначения средств и методов контрацепции ВОЗ в 1996 г. впервые были опубликованы критерии приемлемости использования методов контрацепции. Согласно этим критериям, всех пользователей контрацепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состоянием предложено понимать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания. С тех пор критерии неоднократно пересматривались и дополнялись новыми рекомендациями, и последний пересмотр состоялся в 2004 г. (см. Приложение 2).

К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тща| тельной клинической оценки и доступности клинического на-| блюдения.

Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать потребителя и метод защиты от нежелательного зачатия, с другой - позволило существенно сократить список абсолютных противопоказаний к гормональной контрацепции.

Абсолютными противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов (ВОЗ, 2004, категория IV) являются:

Наличие множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;

Артериальная гипертония (АД сист. >160 мм рт.ст. и АД диаст. > 100 мм рт.ст.);

Тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нарушение мозгового кровообращения, церебро-васкулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);

Хирургические операции с длительной иммобилизацией;

Тромбогенные мутации (фактор V Лейдена, недостаточность протеина S и др.);

Заболевания клапанов сердца с осложнениями;

Мигрень с неврологической симптоматикой;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или длительностью более 20 лет;

Острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации;

Доброкачественные или злокачественные опухоли печени;

Маточные кровотечения неясной этиологии;

Рак молочной железы в настоящее время;

Кормление грудью до 6 нед. после родов;

Беременность;

Курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35 лет.

Особое внимание исследователи уделяют влиянию эстро-ген-гестагенных препаратов на сердечно-сосудистую систему. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, можно сделать вывод, что для некурящих женщин моложе 40 лет прием ОК не является фактором риска и статистически достоверно не связан с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная предрасположенность, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, курение) (см. раздел «Системные эффекты КОК»).

Сравнительная характеристика прогестагенов, входящих в состав современных КОК

Прогестагены относятся к стероидным гормонам. Механизм их действия связан с воздействием на стероидные рецепторы. Первой структурой, с которой взаимодействуют прогестагены в процессе реализации биологической активности на клеточном уровне, является плазматическая мембрана клеток-мишеней. На ней расположены специфические рецепторы, которые выполняют очень важные функции. Во-первых - это этап узнавания, идентификации соответствующего гормона; во-вторых, при связывании с гормоном происходит изменение Функционального состояния клетки за счет изменения проницаемости мембран для различных ионов, изменения активное-

Ти ферментов, образования вторичных посредников внутри клетки. Это опосредует негеномные эффекты прогестагенов, которые развиваются быстро, в течение нескольких минут или часов. Проникая внутрь клетки, прогестагены связываются с цитозольными рецепторами, представляющими собой ядерные белки. В результате изменяется транскрипция специфических генов, что обуславливает физиологические и морфологические изменения в органах мишенях. Это геномные, медленные эффекты прогестагенов. Они развиваются в течение нескольких часов и даже суток.

Существует 5 типов стероидных рецепторов: для глюкокор-тикоидов, минералокортикоидов, эстрогенов, гестагенов и ан-дрогенов. Прогестерон и прогестагены специфически связываются с гестагенными рецепторами, но могут в той или иной мере связываться и с другими типами стероидных рецепторов, что определяет особенности их действия. Так, прогестерон и дроспиренон помимо гестагеных рецепторов связывается с ми-нералокортикоидными рецепторами, что обуславливает их ан-тиминералокортикоидное действие, медроксипрогестерона ацетат - с глюкокортикоидными рецепторами, поэтому он обладает небольшой глюкокортикоидной активностью, ряд гестагенов (ципротерона ацетат, хлормадинон, диеногест, дроспиренон) связываются с андрогенными рецепторами.

Следует подчеркнуть, что контрацептивное действие гормональных препаратов обусловлено в основном действием прогестагенов. Эстрогены лишь потенциируют тормозящий эффект прогестагенов на овуляцию на уровне гипоталамо-ги-пофизарной системы и яичниковом уровне. Кроме этого, прогестагены замедляют перистальтику маточных труб, в связи с чем затрудняется прохождение яйцеклетки в полость матки; оказывают антиимплантационный эффект, обусловленный ранней секреторной трансформацией эндометрия и, наконец, повышают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов в полость матки. Каждый из перечисленных механизмов в отдельности способен обеспечить контрацептивный эффект, сочетание же их в гормональных препаратах обеспечивает высокую надежность метода.

В настоящее время синтезировано большое количество разнообразных прогестагенов, что открывает большие возможности для индивидуального выбора гормонального препарата. Это особенно важно в виду того, что на сегодняшний день мы имеем фактически один синтетический эстроген - этинилэст-радиол, входящий в состав КОК; его основная функция - контроль менструального цикла, т.е. предупреждение межменструальных кровянистых выделений, обусловленных действием

Прогестерона на эндометрий. Прогестагены подразделяются на две группы: производные прогестерона и 19-нортестостерона (рис. 2.2). Химическая структура последних близка к натуральному прогестерону. Производные прогестерона при приеме внутрь не обладают контрацептивным действием. К ним относятся: дидрогестерон, хлормадинона ацетат, мегестрола ацетат, медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат.

Дальнейшие интенсивные исследования и разработки в области гормональной контрацепции в течение последних лет, казалось бы, сделали невозможным дальнейшее улучшение гормональных контрацептивов. Однако, сосредоточив внимание, в первую очередь, на дополнительных эффектах гестаге-нов, ученые в 1980 г. разработали прогестаген диеногест, не содержащий этинильной группы в положении 17а, который сочетает преимущества производных прогестерона и 19-норсте-роидов.

В последние годы синтезирован новый прогестаген - производный спиролактона - дроспиренон.

Рис. 2.2. Классификация прогестагенов.

Производные 19-нортестостерона используются в клинической практике наиболее часто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные лево-норгестрела.

К норэтистероновой группе относятся норэтистерон, нор-этинодрел, этинодиола диацетат, линестренол. Все они в организме метаболизируются до норэтистерона и только тогда становятся биологически активными, так как только норэтистерон связывается с рецепторами прогестерона. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%, поэтому для получения контрацептивного эффекта необходимы высокие дозы.

Дидрогестерон

Дидрогестерон - это ретропрогестерон, стереоизомер прогестерона с добавочной двойной связью между атомами угле- " рода в положениях 6 и 7. Молекула ретропрогестерона отличается от молекулы прогестерона переходом метиловой группы углерода 10 с позиции р в позицию а и гидрогена С19 с позиции а в позицию р. Дидрогестерон - высокоселективный про-гестаген, который почти полностью связывается с рецептором прогестерона. Хотя эта связывающая способность менее выражена, чем у прогестерона, его биодоступность лучше и доза для достижения пролиферации эндометрия меньше в 10-20 раз, чем у других прогестагенов. В результате этой селективности эффекты, обусловленные связыванием с другими рецепторами, минимальны.

Производные прогестерона (17а-гидроксипрогестерона)

Позиция 17 является главным фактором, определяющим активность прогестагенов. Присоединение гидроксильной группы к прогестерону в позиции 17 приводит к потере прогес-тагенной активности. Хотя 17сх-гидроксипрогестерон гормонально неактивен, образование сложных эфиров с ацетатом вызывает слабую прогестагенную активность, а с капроатом - высокую активность; 17-оксипрогестерона капроат (17-ОПК) используется в клинике в виде внутримышечных инъекций для лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Хлормадинона ацетат

После перорального применения хлормадинона ацетат быстро всасывается и почти не подвергается первому этапу метаболизма в печени. Поэтому его биодоступность равна приблизительно 100%. Хлормадинона ацетат накапливается в жировой ткани и медленно выводится из организма: за 7 дней только 34% дозы препарата. Наиболее важный метаболит - 3-гидроксихлормадинона ацетат, который определяет 70% ан-тиандрогенной активности хлормадинона ацетата.

Ципротерона ацетат

Биодоступность ципротерона ацетата около 100%. Он не связывается с глобулинами, связывающими половые гормоны (ГСПГ), и глобулинами, связывающими кортикостероиды (ГСК), но 93% связывается с сывороточным альбумином. Препарат накапливается в жировой ткани и медленно выводится. Ежедневное введение высоких доз ципротерона ацетата приводит к накоплению и созданию депо препарата. Основные метаболические функции ципротерона ацетата - гидроксилирова-ние и деацетилирование.

Рис. 2.3. Химическая структура ципротерона ацетата.

Ципротерона ацетат, содержащийся в Диане-35, обладает выраженной антиандрогенной активностью (рис. 2.3). После приема Диане-35 ципротерона ацетат полностью абсорбируется из ЖКТ. После приема внутрь 1 драже Диане-35 Стах достигается через 1,6 ч и составляет 15 нг/мл. Ципротерона ацетат практически полностью связывается с альбумином плазмы крови, приблизительно 3,5-4,0% находится в свободном состоянии. Поскольку связывание с белками неспецифично, изменения уровня ГСПГ не влияют на фармакокинетику ципротерона ацетата. Фармакокинетика препарата двухфазна с периодом полувыведения (Т1/2) 0,8 ч и 2,3 сут. соответственно для первой и второй фазы. Общий плазменный клиренс составляет 3,6 мл/мин/кг. Ципротерона ацетат биотрансформируется путем гидроксилирования и конъюгирования. Выводится преимущественно в виде метаболитов с мочой и желчью в соотношении 1:2, небольшая часть - в неизмененном виде с желчью. Т в комбинации с этинилэстрадиолом.

Успешное применение прогестагенов, как и любых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний к применению, знания основ клинической фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных реакций, индивидуального подхода в зависимости от возраста, состояния здоровья и переносимости препарата.

Биологическое действие различных прогестагенов пред-1 ставлено на рисунке 2.9.

Рис. 2.9. Прогестероновое дерево (Gynaecology Forum Vol.9, №2, 2004).

Похожие статьи