Конверсионная симптоматика характерна для детей больных. Конверсионное расстройство (истерия, истерический невроз)

Человек – очень восприимчивое создание. Любой социальный или внутренний конфликт, стресс или психологическую травму каждый «переживает» по-своему. И это не всегда простые обиды, слезы, замкнутость, тревога… Порой реакция психики и организма человека может быть совершенно неожиданной и принимать формы, которые следует относить к заболеванию. Именно к таким заболеваниям и относят конверсионное расстройство.

Что такое конверсионное расстройство?

Конверсионное расстройство – это психологическое заболевание, при котором у человека утрачивается или частично нарушается сенсорная или моторная функции, вследствие чего он начинает испытывать какие-либо физиологические нарушения. При этом, это всего лишь как бы имитация заболевания, так как реальные нарушения (заболевания) отсутствуют. Другими словами – человек находится в таком состоянии, при котором чувствует себя больным, хотя таковым не является, несмотря на присутствие симптомов того или иного заболевания.

К изучению конверсионного расстройства, которое раннее именовали истерией, наука вплотную подошла во второй половине 19 века. До этого заболевание рассматривали как обычное притворство или шарлатанство.

Все изменилось, когда французский невролог Ж.-М. Шарко, основываясь на своих наблюдениях за людьми больными истерией, сделал сенсационное заключение – больные не притворяются, а действительно испытывают симптомы того или иного заболевания. Впоследствии изучением этого заболевания занялся З. Фрейд, который в то время был молодым специалистом и стажировался у Ж.-М. Шарко.

Причины конверсионного расстройства

Считается, что конверсионное расстройство – это заболевание молодых и стариков, так как именно в этом возрасте эмоциональное состояние человека наиболее неустойчиво. По статистике ему больше подвержены женщины, нежели мужчины.

Основной причиной данного заболевания является психологический конфликт, в результате которого человек предъявляет повышенные требования к окружающим и перестает критически оценивать сложившуюся ситуацию. Недооценка же своей личности, своего поведения приводит к тому, что у человека подсознательно появляется желание любой ценой быть значимым, быть в центре внимания, пусть даже посредством болезни.

Причиной конверсионного расстройства может являться психологическая потребность человека «уйти» от какого-либо психоконфликта или социального стресса, т.е. «спрятаться за заболеванием».

Обе причины являются бессознательными, и человек не может ими управлять, в результате чего находится в полной уверенности, что он действительно болен, так как испытывает все симптомы присущие тому или иному заболеванию.

Симптомы расстройства

Ранее ошибочно считалось, что все симптомы конверсионного расстройства сводятся к обморокам, различной степени тяжести параличам, припадкам или душевным расстройствам. Но исследования специалистов в этой области доказали, что данное расстройство не имеет границ, в результате чего его проявления могут быть разнообразными и распространяться абсолютно на любой орган или систему человека.

В результате чего, все симптомы удалось разделить на четыре группы.

  • Первая группа – двигательные симптомы, которые проявляются в нарушении или отсутствии двигательной функции человека. Проявления могут быть самыми различными, от нарушения походки до псевдопараличей. Очень частым проявлением заболевания являются припадки, которые развиваются в присутствии других людей. Возникают они внезапно, длятся от нескольких минут до нескольких часов и внезапно проходят с появлением какого-либо внешнего раздражителя (громкий звук, новый человек и т.д.). При этом больной может падать, кричать, «кататься по полу», неестественно изгибаться и т.д.
  • Вторая группа – чувствительные (сенсорные) симптомы, которые проявляются в нарушении или отсутствии чувствительности к боли или к температурному воздействию. Ярким проявлением является наступление глухоты, слепоты, нарушения вкуса и обоняния. Эти проявления, как и в первом случае, различны по продолжительности и диапазону ощущений.
  • Третья группа – вегетативные симптомы, когда человек ощущает спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов или спазмы кровеносных сосудов. Эти симптомы способны имитировать практически любое заболевание.
  • Четвертая группа – психические симптомы, которые также разнообразны по своему проявлению. Это могут быть и безобидные фантазии, и бред, и галлюцинации или мнимая амнезия (провалы в памяти).

Диагностика заболевания

При диагностике конверсионного расстройства специалисты сталкиваются с рядом проблем.

  1. Так как больной действительно испытывает симптомы того или иного заболевания, то на начальном этапе развития расстройства бывает весьма затруднительно поставить верный диагноз. Специалист просто не может полностью исключить наличие истинного заболевания. В этом случае прибегают к длительному наблюдению за пациентом, проведению различного рода тестов и проведению различного рода клинических исследований.
  2. Так как все симптомы, которые испытывает больной при конверсионном расстройстве бессознательны, то возникает проблема дифференциации их от намеренных, то есть тех, когда человек умышленно выдает себя за больного. Это возможно в тех случаях, когда человек, например, находится под следствием или пытается уклониться от службы в армии. Но все дело в том, что человек, страдающий расстройством, зачастую сознательно преувеличивает свои бессознательные симптомы.
  3. Так же диагностику может затруднять стереотип, что явные двигательные симптомы, такие как припадки, являются анахронизмом и не присущи человеку в современном обществе. В любом случае, с какой бы из проблем не столкнулись специалисты, пациенту требуется тщательное обследование и наблюдение.

Лечение конверсионного расстройства

Конверсионное расстройство, как и любое другое психологическое заболевание, требует очень тщательно подобранного и осторожного лечения. Пациенту не достаточно просто сказать, что все симптомы, которые он испытывает – это всего лишь плод его воображения и что все его проблемы в нем самом. Напротив, при таком подходе ситуация может еще больше усугубиться и больному станет еще хуже.

В современной медицине выработалось несколько направлений в лечении, двигаясь по которым, можно добиться благоприятного результата. И прежде всего это психотерапия, основная задача которой правильно оценить ситуацию, в которой оказался пациент. Это необходимо для того, чтобы по возможности мягко устранить фактор, приведший к заболеванию или определить мотив (выгоду) наличия расстройства. При проведении курса психотерапии хорошие результаты дает гипноз.

Что касается медикаментозного лечения, то роль его минимальна и к нему прибегают только в том случае, когда наблюдают рецидивы конверсионного расстройства или когда пациент впадает в тяжелую форму депрессии.

Важно запомнить, что лечение необходимо начать как можно раньше, потому что чем дольше человек находится в состоянии расстройства, тем меньше у него шансов на полное выздоровление.

Конверсионное расстройство представлено в виде утраты или деформации моторной или сенсорной функции, указывающей на физиологические проблемы, тогда как на самом деле никаких физических нарушений не обнаруживается.

Симптоматика является результатом психологической потребности или психологического конфликта. Что касается самого термина «конверсия», его следует воспринимать как причину патологии, которая выражает себя соматическими симптомами, будучи сугубо психологической.

Подробное изучение наукой данного явления, ранее именуемого истерией, начинается в ХIХ веке, тогда как ранее болезнь воспринималась как обычная симуляция.

После сенсационного заключения Ж.-М. Шарко все изменилось, когда после наблюдения за пациентами заключил, что больные в действительности переживают симптомы определенной болезни и не притворяются

Патогенез

Для диссоциативных состояний характерно внезапное начало и окончание, а наблюдать их можно лишь при воздействии гипноза или специально разработанных способов взаимодействия.

Длительность таких процедур способна изменять или устранять полностью конверсионные состояния. Часто рассматриваемые патологии способны имитировать отсутствие чувствительности определенных частей тела, потерю обоняния, глухоту, слепоту, резкое сужения поля зрения. Не менее типичны для таких ситуаций утрата моторных функций, параличи, неспособность стоять, ходить, потеря голоса.

Наблюдается сосуществование сенсорных нарушений и параличей, например, одновременно пациент может утратить чувствительность в руках и ногах, а также способность ими двигать.

Поведенческие проявления патологии могут иметь более тяжелую форму, например, обморочные эпизоды, припадки, схожие с эпилептическими, нарушения координации.

Ранее конверсионное расстройство определялась также симптомом боли, но современная психиатрическая практика не признает данный признак как симптом диссоциативного припадка. Все типы рассматриваемых явлений спустя несколько месяцев или недель ремитируют, особенно если причина их первоначального проявления представлена травматическим событием в жизни.

Хронические расстройства, развивающиеся постепенно, характеризующиеся амнезией и параличом, связанные часто с расстроенными межличностными связями и неразрешимыми проблемами. Резистентность диссоциативных состояний по отношению к терапии обнаруживается, если до обращения к специалисту они проявлялись на протяжении 1-2 лет.

Виды конверсионных расстройств

Конверсионные расстройства проявляются в виде следующих состояний.

  1. Нарушение равновесия представлено в виде постоянной или кратковременной неспособности управлять положением собственного тела в пространстве. Признаки характерны нарушением координации, покачиванием, неожиданными падениями и неустойчивой походкой.
  2. Судорожные припадки также имеют место быть, однако следует дифференцировать их с истинной эпилепсией. Длительность приступов может составлять от пары секунд до нескольких минут, а причины их возникновения могут быть следующие:
  • необычные воспоминания;
  • насильственные движения;
  • внезапное ощущение страха;
  • ощущение странного вкуса или запаха;
  • покалывание или подергивание в той или иной части тела.
  • Слабость в конечностях характеризуется снижением силы мышц в определенной части тела, иными словами, парез. Парапарез – слабость в обеих ногах, гемипарез – слабость одной конечности – руки или ноги. В данную категорию также следует отнести паралич, проявления которого представлены потерей возможности двигаться из-за нарушения связей между нервами и мышцами или нарушений нервной системы. Частота парезов в медицинской практике существенно выше, нежели частота параличей.
  • Нарушение чувствительности конечностей – покалывание или онемение. Рассматриваемые ощущения характерны для поверхности кожи в определенной зоне и чаще всего их сопровождают стягивание, жжение или зябкость.
  • Амнезия характеризуется неспособностью запоминать имена, даты и текущие события. При таком симптоме важно не забывать о возможности диагностирования алкоголизма, болезни Альцгеймера или рассеянного склероза.

    • Причины

    Принято считать, что заболеванию подвержены люди с наиболее неустойчивым эмоциональным состоянием – старики и подростки. Статистические данные указывают на то, что среди мужчин такое явление встречается намного реже, нежели у женщин. Далее представлены две ключевые причины:

    1. Первостепенно следует упомянуть о психологическом конфликте, который способствует повышению требований человека к окружающим, критическая оценка ситуации отсутствует. Собственная личность также недооценивается, в связи с чем индивидуум стремится привлечь к себе внимание на подсознательном уровне любой ценой. Даже за счет болезни он желает быть в центре внимания.
    2. Психологическая потребность избежать социального стресса или какого-либо психологического конфликта также может стать причиной использования соматического заболевания в качестве щита.

    Рассматриваемые причины относятся к категории бессознательных, управлять ими невозможно, поэтому даже сам пациент полностью убежден, что подвержен физическому заболеванию. По его мнению, все логично – испытуемые симптомы идеально соответствуют настоящей болезни

    Обнаружение конверсионных симптомов часто связано с другими психологическими состояниями.

    В качестве примера стоит привести синдром Брике или асоциальные нарушения личности. Первое расстройство считается соматизированным и проявляется в виде постоянных жалоб на определенные проблемы с ярко выраженной необходимостью психологической поддержки и помощи.

    Редко наблюдается изолированное конверсионное расстройство, развиваемое ситуацией чрезвычайного психологического стресса. Стабильность конверсионных симптомов может сохраняться на протяжении многих лет и со временем они превращаются в настоящие физиологические патологии.

    В качестве примера стоит привести ситуацию, когда пациент страдает истерическим параличом ноги или руки, а в результате у него возникает контрактура удерживаемых конечность мышц или тяжелая атрофия мышц, которые не задействованы. Тем не менее, в большинстве случаев конверсионный симптом проходит существенно быстрее, нежели начнет развиваться настоящая болезнь.

    Группа риска

    Среди подростков и женщин определено наибольшее число случаев с рассматриваемым недугом. Среди наиболее актуальных факторов следующие:

    • пассивно-агрессивные, пассивно-зависимые или театральные расстройства личности;
    • тревога, депрессия или другие дополнительные психические расстройства;
    • генетическая предрасположенность за счет наличия в семье родственников с хроническими болезнями;
    • сексуальное или физическое насилие, особенно в детстве;
    • наличие психологических или личностных заболеваний в прошлом;
    • низкий социально-экономический статус, финансовые сложности;

    Симптомы расстройства

    Ранее симптоматика была представлена исключительно душевными расстройствами, припадками, параличами разной степени тяжести и обмороками, но с помощью последующих исследований удалось доказать, что границ в данном вопросе нет и проявления могут касаться любой системы человека или его органа.

    Как результат – разделение всех симптомов на четыре группы:

    1. Двигательные симптомы, представленные отсутствием или нарушением двигательной функции. Среди проявлений псевдопараличи, нарушения походки и многое другое. В присутствии других людей часто и внезапно возникают припадки, также внезапно под действием какого-либо раздражителя они исчезают. Это может быть появление нового человека или громкий звук. Припадки могут быть выражены неестественными изгибаниями, катаниями по полу, криками или падениями.
    2. В состав второй группы входят сенсорные симптомы, представленные отсутствием или нарушением чувствительности к воздействию температуры или к боли. Нарушение обоняния, вкуса, а также слепота и глухота являются наиболее ярко выраженными симптомами. Диапазон ощущений и продолжительность могут быть различными.
    3. Третья группа представлена вегетативной симптоматикой, которая предполагает ощущение пациентом спазмов кровеносных сосудов или гладкой мускулатуры внутренних органов. В данном случае возможна имитация практически любого заболевания.
    4. Психические симптомы представляют четвертую группу. Это могут быть провалы в памяти, выраженные мнимой амнезией, галлюцинации, бред или безобидные фантазии.

    Диагностика заболевания

    Получение максимально достоверного диагноза требует следующих условий:

    • психогенная обусловленность должна предполагать четкую связь нарушения взаимоотношений, проблем или стрессовых событий со временем, даже если пациент отрицает наличие таковых;
    • неврологические или физические нарушения, связанные каким-либо образом с выявленными симптомами, должны отсутствовать;
    • для отдельных расстройств должны быть изложены клинические признаки.

    Проблемы, с которыми можно столкнуться при диагностике:

    1. Поскольку симптомы того или иного заболевания действительно существуют, начальный этап развития рассматриваемой патологии обнаружить достаточно сложно. Исключить настоящее заболевание врач не сможет полностью, поэтому единственное решение проблемы будет заключаться в длительном наблюдении, проведении клинических исследований и многочисленных тестов.
    2. Бессознательность симптомов, характерных для конверсионного расстройства обусловливает сложности их дифференциации от намеренных, то есть человек может специально выдавать их за настоящие. Если же у больного действительно конверсионное расстройство, он может сознательно преувеличивать значимость своих бессознательных симптомов.
    3. Диагностика может быть осложнена стереотипом, предполагающим, что человеку в современном обществе не присущи припадки и другие явные двигательные симптомы и считаются анахронизмом. В любом случае определение заболевания требует тщательного и длительного наблюдения и проведения многочисленных обследований.

    Лечение

    Как и в случае любого другого психологического недуга, лечение конверсионного расстройства должно быть максимально осторожным и тщательно запланированным. Если пациенту сказать, что все его симптомы вымысел, высок риск ухудшения ситуации.

    Современная медицина признает комплексное лечение диссоциативных припадков, которое предполагает фармакотерапию и психотерапию.

    Данные направления равны по значимости и направлены на устранение симптомов. Их характер скорее патогенетический, но явно не этиотропный. Временной фактор также может оказать лечебное воздействие и лекарственное улучшения может способствовать стойкой ремиссии.

    1. Психотерапия в данном конкретном случае должна быть направлена на правильное определение ситуации, в которой находится больной. Делается это с целью незаметно и осторожно устранить провоцирующие заболевание факторы. Не менее важно определить выгоду, которую пациент получает от расстройства. Даиболее результативным принято считать гипноз.
    2. Медикаментозное лечение наиболее актуально при тяжелой форме ремиссии или при рецидивах. Среди востребованных психофармакологических средств – транквилизаторы, нейролептики, тимолептики, ноотропные препараты, а также психостимуляторы и антидепрессанты.

    Главную роль в успешном лечении играет своевременное его начало, поскольку, чем дольше длится расстройство, тем стремительнее сокращаются шансы на выздоровление.

    Функциональные двигательные расстройства включают в себя соматоформное расстройство, поддельное/симулятивное расстройство и симуляцию. В рамках соматоформного расстройства выделяют конверсионное расстройство и соматизированное расстройство.

    Конверсия означает замещение (конверсию) тревоги соматическими симптомами, которые часто напоминают неврологическое заболевание (например, психогенный паралич).

    Диссоциация означает происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями и проявляется симптомами психических нарушений (например, психогенная амнезия).

    В МКБ-10 термины «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства тождественны. В DSM–IV термины указанные термины имеют разное значение: понятие «конверсионное расстройство» используют для определения тех психологически детерминированных расстройств, которые проявляются соматическими симптомами; понятие «диссоциативные расстройства» относится к расстройствам, которые проявляются психологическими симптомами, например, амнезия (обратите внимание : термин «истерия» исключен из классификаций DSM-IV и МКБ-10, как «компрометирующий» и заменен на «конверсию», «диссоциацию», «гистрионическое расстройство личности», «психогенное расстройство», «функциональное расстройство», «функционально-неврологическое расстройство».).

    Конверсионное расстройство - психическое расстройство, включающее в себя появление одного или нескольких соматических симптомов, имитирующих физическое заболевание и предположительно служащих для уменьшения тревоги.

    Необходимо помнить основные клинические особенности «конверсии» :

    ■ диагноз конверсионного расстройства устанавливают только при отсутствии физических или неврологических нарушений или при отсутствии этиологической связи конверсии с этими нарушениями (отсутствие органического этиологического фактора);
    ■ конверсия (конверсионные симптомы) - выражение эмоционального конфликта, то есть симптомы конверсии обычно развиваются в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно;
    ■ в основе конверсии всегда лежат бессознательные и непреднамеренные психические механизмы, то есть больные этим расстройством не осознают, какая психологическая основа обусловливает их нарушения, поэтому они не могут управлять ими произвольно;
    ■ несмотря на то, что конверсионные симптомы не являются умышленными и преднамеренными, они формируются под влиянием представления больного о том, как должно было бы проявляться физическое заболевание, и в ряде случаев больные конверсионным расстройством нередко сознательно и преднамеренно; у пациентов, хорошо информированных о клинической картине и течении этих заболеваний конверсионные симптомы иногда трудно отличить от соматического или неврологического заболевания;
    ■ как правило, при конверсии имеет место несоответствие клинической картины конверсионного расстройства клинической картине схожих соматических и неврологических заболеваний вследствие «наивных» представлений больных об анатомической иннервации; часто происходит бессознательное копирование симптомов заболеваний, наблюдаемые ими у окружающих, которые для пациентов крайне значимы, например родители;
    ■ первичная бессознательная выгода конверсии заключается в избегании внутренних психологических конфликтов (например, при диссипативной амнезии из памяти пациента выпадают наиболее неприятные события);
    ■ вторичная (социальная) выгода конверсии заключается в получении существенных преимуществ в результате своей болезни (избегание обязательных и трудных житейских ситуаций, потому что им все прощается они получают помощь, поддержку и внимание со стороны окружающих, которые без этого не получили бы); несмотря на характерность вторичной выгоды для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не может быть использована при постановке диагноза.

    Типы конверсии (конверсионного расстройства). Различают двигательные и сенсорные конверсионные расстройства, а также диссоциативные расстройства с психическими симптомами:

    ■ к двигательным нарушениям при конверсионном расстройстве относят ступор, паралич, нарушения походки, тремор и тики, афония и мутизм, судороги;
    ■ к сенсорным нарушениям относят гиперестезию, парестезию, анестезию, слепоту, глухоту и туннельное зрение;
    ■ диссоциативные расстройства с психическими симптомами:
    - (диссоциативная) амнезия (психогенная амнезия);
    - (диссоциативная) фуга (психогенная реакция бегства, диссоциативная реакция бегства, ступор (истерический ступор, психогенный ступор, псевдокататонический ступор, эмоциональный ступор);
    - синдром Ганзера (редкое состояние, при котором диссоциативное нарушение памяти сопровождается психогенными соматическими симптомами, зрительными галлюцинациями и сумеречным помрачением сознания);
    - расстройство в форме множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации; исключительно редкое состояние, при котором происходит идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы существуют в нем одном);
    - (диссоциативное) расстройство в виде транса (расстройство сознания со значительным снижением способности реагировать на внешние раздражители).

    Прежде чем переходить к этапам диагностики соматических и неврологических проявлений конверсионного расстройства необходимо перечислить те обстоятельства, которые затрудняют диагностику конверсионного расстройства:

    ■ затруднения, возникающие у врача при диагностике истерии в терапевтической и неврологической практике, обусловлены, прежде всего, традиционной ориентацией врача на органическое заболевание при наличии у больного той или иной соматической или неврологической симптоматики;
    ■ ситуацию усугубляет ошибочная точка зрения, распространенная среди врачей, что грубые «телесные» проявления истерии наблюдались только во времена Шарко и являются раритетом в современном цивилизованном обществе;
    ■ частое сочетание конверсионных и органических неврологических/ соматических синдромов у одного больного нередко смещает диагностическую концепцию в сторону более угрожающего и психологически более приемлемого для врача и пациента органического страдания; в этом случае вся истерическая симптоматика оценивается как органическая, либо, в крайнем случае, диагностируются так называемые «функциональные наслоения»;
    ■ конверсионные соматические и неврологические синдромы традиционно подразумевают наличие психогенных обстоятельств и характерных личностных расстройств, однако на практике лишь в 20% случаев истерические синдромы развиваются у больных с истерической личностью.
    ■ обнаружение характерной психогении представляет значительные трудности из-за неосознанного характера конфликта, вытеснения из памяти психотравмирующих обстоятельств;
    ■ еще большие препятствия для адекватной диагностики конверсионного расстройства создают характерные для этой категории больных тенденции к преувеличению, лживости и «симуляции».

    Этапы диагностики соматических и неврологических проявлений конверсии :

    1-й этап : негативная диагностика; на этом этапе врач с помощью клинических и параклинических методов исключает органическую патологию как причину предъявляемых симптомов либо устанавливает наличие органической патологии и определяет, какие клинические синдромы являются проявлением конверсии, а какие не могут быть объяснены, исходя из органического поражения органа или системы;

    2-й этап : позитивная диагностика проявлений конверсии:
    - осуществляется анализ соматического или неврогенного симптома с помощью выявления его характерных особенностей психогенного характера, а также с помощью поиска «полисиндромности» и применения клинических тестов и провоцирующих методов;
    - проводят анализ характерных сопутствующих симптомов и синдромов (экспрессивное поведение и речь, психовегетативные и нейроэндокринные синдромы, истерические стигмы);
    - анализируют динамические факторы заболевания, особенности ее течения, анализируют личностные особенности пациента (анализ психогенных факторов).

    Дополнительную (полную) информацию об этапах диагностики неврологических и соматических проявлений конверсионного расстройства вы может получить в статье Г.М. Дюковой «Основные принципы диагностики истерии» (Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова).

    Рассмотрим более подробно особенности конверсионных (психогенных) парезов и параличей, которые наиболее часто встречаются в неврологической практике. Говоря о конверсионном парезе и параличе скорее всего речь идет о «локальном акинезе», «параличе движения», а не мышцы.

    Можно выделить пять форм конверсионных парезов и параличей :

    ■ стабильный и грубый моторный дефект, деформирующий двигательный облик больного;
    ■ негрубые парезы в рамках полисиндромной истерии, звучащие в жалобах больных и выявляемые при осмотре;
    ■ преходящие псевдопарезы, возникающие, как правило, после психогенных припадков («паралич Тодда»);
    ■ кратковременные псевдопарезы (слабость и онемение), возникающие обычно в руке в ответ на стрессогенную (эмоциогенную) ситуацию;
    ■ парезы, не звучащие в жалобах и не предъявляемые больным активно, но возникающие во время осмотра врача и связанные с его косвенным внушением.

    Особенности конверсионных парезов (в сравнении с органическими) :

    ■ психогенные больные чаще активно жалуются на слабость;
    ■ парезы в руках чаще латерализованы, а в ногах обычно выявляются с двух сторон;
    ■ при объективном исследовании слабость в конечностях более выражена и шире по локализации;
    ■ при тестировании выявляется феномен «ступенчатой слабости»;
    ■ часто псевдопарезы развиваются на фоне диффузной мышечной гипотонии и симметричной гиперрефлексии, возможны патологические позы и контрактуры;

    анизорефлексия, которую иногда врач обнаруживает при первом осмотре, может быть обусловлена, во-первых, произвольным торможением или усилением рефлекса, во-вторых, остаточными явлениями перенесенных соматических или неврологических заболеваний (болезни суставов, корешковые синдромы, невропатии, травмы и т.д.);

    ■ частые сочетания с другими психогенными симптомами на той же стороне тела: болевыми, чувствительными, двигательными (тремор, псевдогемиспазм и др.).

    Определенную помощь в диагностике конверсионных парезов оказывают клинические пробы и диагностические тесты. Принципиальной их основой является невозможность больного конверсионным расстройством воспроизвести те неврологические паттерны, которые харак терны для органических больных. В частности, больной с конверсионными расстройствами не может воспроизвести парез от дельных групп мышц, у него не развиваются локальные атрофии, отсутствуют патологические синкинезии, при этом сохраняются автоматизированные движения, что проявляется в характерных диссоциациях между «невозможностью» выполнения произвольных движений и сохранностью непроизвольных движений (опорных, экспрессивных, оборонительных) в этих же конечностях.

    Как уже было указано, у пациентов с конверсионными расстройствами не развиваются локальные атрофии, однако при длительной вынужденной позе конечности могут возникнуть трофические изменения в виде диффузной гипотрофии, отечности, изменения цвета и контрактур. Значительно реже наблюдается локальное напряжение мышц в сочетании с интенсивной болью и контрактурой (синдром «замороженного плеча»).

    Поскольку больной не знаком с неврологической топикой, он предъявляет симптомы, не объяснимые с позиции законов топической диагностики и не наблюдающиеся у органических больных (например, симптом Бабинского, вызываемый с уровня грудной клетки, отсутствие вибрационной чувствительности на половине черепа и т.п.).

    Одним из наиболее известных и приме няемых тестов, направленных на выявление парезов в ногах, является тест Хувера (C.F. Hoover, 1908). Он основан на феномене физиологических синкинезий, то есть непроизвольно возникающих содружественных движений в одной конечности, сопровождающих выполнение активных движений в другой. Его модификация, позволяющая количественно оценить показатели в псевдопаретичной и интактной ногах с помощью бытовых весов, позволяет использовать тест в рутинной неврологической практике.

    Для выявления психогенных парезов в руке используют тест контра латеральной кивательной мышцы (m. sterno-cleido-mastoideus) – SKM тест (G.M. Diukova и соавт., 2001). Тест основан на известном факте, что повороты головы в стороны осуществляются преимущественно с помощью кивательных мышц, каждая из которых получает центральную иннервацию из обоих полушарий мозга. В связи с этим латерализованные церебральные поражения (инсульты, опухоли, очаги демиелинизации и пр.) не приводят к слабости этой мышцы и, соответственно, несмотря на грубый односторонний органический дефицит, движения головы в стороны практически не нарушаются. В противоположность этому больные истерией с латерализованными псевдопарезами предъявляют слабость мышц, поворачивающих голову в сторону, противоположную псевдопарезу.

    Таким образом, принимая во внимание клинические особенности конверсионных парезов (параличей) и применяя соответствующие пробы и тесты, невролог уже при первичном осмотре достаточно точно может поставить диагноз конверсионного паралича.

    Принципы терапии конверсионного расстройства. Необходимо по возможности устранить травмирующие обстоятельства либо смягчить их влияние. Ведущим методом лечения является психоаналитическая психотерапия. В некоторых случаях успешными оказываются гипноз и поведенческая психотерапия. Важным условием успешного лечения конверсии (конверсионного расстройства) является изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания. Лекарственная терапия играет незначительную роль в лечении конверсионных расстройств, кроме тех случаев когда они возникают вторично и обусловлены депрессивными расстройствами.

    Психогенная дистония

    Психогенные двигательные расстройства (ПДР) могут принять форму любого известного двигательного расстройства с органической природой. Чаще всего такие нарушения проявляются в виде тремора, дистонии, миоклонуса, нарушений походки. Психогенная дистония - одно из наиболее трудно диагностируемых в этой группе состояний. Среди пациентов, обращающихся к врачу по поводу дистонии, психогенная дистония встречается в 2 - 3% случаев.

    Патология экстрапирамидной нервной системы представляет собой весьма сложный раздел клинической неврологии, что связано с целым рядом факторов: многообразием проявлений, индивидуальной изменчивостью и динамичностью экстрапирамидных расстройств, отсутствием четких клинических и параклинических критериев распознавания синдромов и определения их нозологической принадлежности, недостаточной изученностью вопросов этиологии и патогенеза, неразработанностью методов лечения. Свою роль в трудности диагностики идиопатической дистонии привносит и ее генетическая гетерогенность.

    Клинические проявления идиопатической дистонии представлены продолжительными мышечными сокращениями, которые приводят к устойчивым повторяющимся искривляющим движениям и патологическим позам в вовлеченной области. Дистония имеет определенные специфические черты, которые можно оценить только при клиническом осмотре, рутинные же нейро-физиологические методы освидетельствования не могут быть использованы ни для диагностики, ни для классификации дистонии, так же как и рутинные методы нейровизуализации (МРТ). Почти 90% случаев дистонии составляет первичная (идиопатическая) дистония, которая представлена почти исключительно дистоническим гиперкинезом.

    Диагноз ПДР основывается на клинической оценке двигательного феномена, детальном анализе анамнеза заболевания, а также ряде классических признаков, определяемых при неврологическом осмотре. Отличительными чертами ПДР являются: внезапное начало проявлений, наличие «несочетаемых» симптомов, отвлекаемость и внушаемость пациента, присоединение новых симптомов, отсутствие ответа на применение эффективных фармакологических препаратов:

    Психогенные двигательные расстройства являются результатом психического, а не неврологического расстройства, что вносит в клиническую картину ПДР ряд особенностей, которые, в свою очередь, создают дополнительные трудности в распознавание и трактовку проявлений данного страдания. Психогенная дистония подразумевает наличие психогенных обстоятельств и характерных личностных расстройств у пациента, в то время как на практике лишь в 20% случаев истерические синдромы развиваются у больных с истерической личностью, а в ряде случаев при тестировании таких пациентов изменения по данным применяемых психологических тестов отсутствуют. Как правило, истерические двигательные расстройства сопровождаются снижением мышечного тонуса, отсутствием асимметрии рефлексов, отсутствием мышечных атрофий. Один из самых частых истерических неврологических феноменов - парезы. По сути этот своеобразный псевдопарез можно рассматривать как «локальный акинез» или паралич движения, а не мышцы или группы мышц.

    В литературе нет единого мнения в отношении терминологии этих расстройств. Некоторые авторы предпочитают использовать термин «функциональный» или «конверсионный (истерический)», другие предпочитают термины «психогенный» или «соматоформный». На практике наиболее часто применяется термин функциональные/психогенные двигательные расстройства. В классификациях МКБ-10 и обновленной версии ICD-10 (2016) психогенные двигательные расстройства могут кодироваться в рубрике F45.8 «Другие соматоформные расстройства», в DSM-V - в рубрике 300.81 «Соматоформное расстройство неуточненное». Согласно обсуждаемой в настоящее время версии ICD-11 психогенные двигательные расстройства входят в рубрику 7B4Z «Расстройства телесных ощущений неуточненные (Bodily distress disorder, unspecified)». Следует, таким образом, констатировать, что на сегодня терминологическое оформление ПДР остается дискутабельным.

    Использованная и рекомендуемая литература :

    в сообщении: Функциональные двигательные расстройства (на сайт)


    © Laesus De Liro


    Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

    Posts from This Journal by “психиатрия” Tag

    • Латентная дисфория

      ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ НЕВРОЛОГА: попытка описать новый клинический феномен Введение. Соматоформные расстройства (СФР) являются [ !!!] актуальной…

    До последнего времени по отношению к этим расстройствам, как правило, употребляли термин «истерия». Изменение в терминологию было внесено главным образом потому, что слово «истерия» используется в бытовом языке для обозначения экстравагантного поведения, а применение одного и того же слова по отношению к различным явлениям синдрома, рассматриваемого здесь, приводит к путанице. В двух основных системах классификации используются два разных подхода. В DSM-IIIR применяются термины «конверсионное расстройство» и диссоциативное расстройство»: первый - для обозначения расстройств, при которых соматические симптомы являются главными проявлениями; второй главным образом относится к таким психологическим проявлениям, как амнезия и множественная личность. В МКБ- 10 оба типа проявлений обозначаются как диссоциативные (конверсионные) расстройства, с подразделением на диссоциативные расстройства движения и восприятия (соответствуют диссоциативным расстройствам в DSM-IIIR).

    КОНВЕРСИОННЫЕ ИЛИ ДИССОЦИАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

    Конверсионный или диссоциативный симптом - это симптом, предполагающий соматическое заболевание, но возникающий при отсутствии соматической патологии и продуцируемый скорее подсознательно, чем умышленно. В связи с такой концепцией возникают две очевидные трудности. Во-первых, соматическую патологию редко можно исключить с полной уверенностью при первом же осмотре. Во-вторых, не всегда можно быть уверенным в том, что симптомы продуцируются бессознательными механизмами. Неопределенность в отношении диагноза часто можно преодолеть, только дождавшись катамнестических данных; пока они недоступны, диагноз конверсионного или диссоциативного расстройства должен рассматриваться как предварительный, и его следует пересмотреть с получением новых данных.

    Конверсионные и диссоциативные симптомы могут возникать при нескольких психических расстройствах. Они, конечно, являются основными характерными признаками конверсионных и диссоциативных расстройств, но также возникают при тревожных, депрессивных и органических психических расстройствах. Важно понимать это и внимательно обследовать больного в поисках других симптомов этих первичных расстройств, прежде чем прийти к заключению, что конверсионные симптомы указывают именно на конверсионное расстройство или диссоциативные - на диссоциативное расстройство.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Несмотря на то, что конверсионные и диссоциативные симптомы не продуцируются сознательно, они отображают представления больного о заболевании. Бывает, что имитируются симптомы больного родственника или друга. Иногда они возникают на основании собственного опыта больного в отношении перенесенных заболеваний; например, диссоциативная потеря памяти может возникнуть у того, кто ранее перенес травму головы. Воспроизведение болезни будет наименее точным у людей с минимальными знаниями о ней, например у детей или умственно отсталых, и наиболее точным -у обладающих специальными знаниями, например у работающих в больнице. Как правило, существуют явные расхождения между признаками и симптомами конверсионного и диссоциативного расстройств и проявлениями и симптомами органического заболевания; например, зона распространения анестезии не соответствует анатомической иннервации данного участка. Поэтому в каждом случае необходимо провести тщательное медицинское обследование.

    Симптомы конверсионного и диссоциативного расстройств обычно предоставляют больному некоторые преимущества. Поэтому вслед за Фрейдом считают, что эти расстройства приносят вторичную выгоду (первичной выгодой является то, что тревога, возникающая вследствие психологического конфликта, исключается из сознания больного). Так, женщина может быть избавлена от ухода за пожилым родственником, если у нее развивается конверсионное расстройство, сопровождающееся параличом руки. Хотя вторичная выгода характерна для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не ограничивается ими; ведь и люди с реальным соматическим заболеванием иногда приобретают некоторые преимущества благодаря своему несчастью. Женщина с параличом руки вследствие органической причины может быть довольна тем, что избавлена от ухода за пожилым родственником. Вторичная выгода также иногда наблюдается и при других неврозах; например, женщина, страдающая агорафобией, может получить больше внимания от своего мужа, не имея возможности выходить из дома. Из этого следует, что хотя вторичная выгода и является важным характерным признаком конверсионного и диссоциативного расстройств, она не может быть использована для подтверждения диагноза. Больные с конверсионными и диссоциативными симптомами часто демонстрируют страдание меньше ожидаемого - состояние, которое иногда называют «belle indifference» - «красивое равнодушие» (термин взят у французских авторов XIX века). Оно не равнозначно стоицизму тех больных, которые не позволяют себе проявлять свои страдания. Больной с конверсионным расстройством может не проявлять беспокойства по поводу своих симптомов, но часто обнаруживает преувеличенные эмоциональные реакции другими способами.

    Расстройства движения

    Эти расстройства включают паралич произвольно сокращающихся мышц, тремор, тики и нарушения походки. При осмотре конечностей больного с психогенным параличом часто оказывается, что отсутствие движения является результатом одновременного действия флексоров и экстензоров. Хотя в ответ на просьбу подвигать пораженной частью тела мышечная активность отсутствует, другие тесты обычно обнаруживают, что мышца способна реагировать, когда внимание больного чем-либо отвлечено. Область паралича не соответствует иннервации данной части тела. Соответствующие изменения рефлексов отсутствуют; в частности, подошвенный рефлекс всегда остается сгибательным. Гипотрофия отсутствует, кроме хронических случаев, при которых иногда встречается атрофия. Во всех других случаях наличие мышечной гипотрофии убедительно указывает на органическую причину.

    Подобным образом, несмотря на то что конечности могут удерживаться в согнутом положении, истинные контрактуры встречаются нечасто. Психогенные нарушения походки, как правило, крайне необычны, привлекают внимание к больному и усиливаются, когда за ним наблюдают. Этот тип походки не похож ни на один из описанных при известных неврологических расстройствах. И хотя при тестировании равновесия может появиться заметная неустойчивость, она часто исчезает, если отвлечь внимание больного. Психогенный тремор, как правило, грубый и вовлекает всю конечность. Он усиливается, когда к нему привлекают внимание, но то же происходит и при других видах тремора, вызванных неврологическими причинами. Хореоатетоидные движения, причины которых носят органический характер, можно легко спутать с психогенными симптомами. Прежде чем диагностировать какое-либо нарушение моторики как психогенное, всегда необходимо внимательно рассмотреть возможность заболевания нервной системы.

    Психогенные афония и мулом не сопровождаются какой-либо патологией губ, языка, неба или голосовых связок, и больной может кашлять нормально. Они обычно более выражены, чем соответствующие состояния, вызванные органическими поражениями.

    Расстройства восприятия

    Сенсорные симптомы включают анестезию, парестезию, гиперестезию и боль, а также глухоту и слепоту. Вообще психогенные сенсорные нарушения отличаются от наблюдаемых при органическом заболевании распространением, не соответствующим схеме иннервации данной части тела, изменяющейся интенсивностью, а также реакцией на суггестию. Последний момент следует очень осторожно использовать при установлении диагноза, потому что у внушаемых больных сенсорные симптомы органического происхождения могут также реагировать на внушение. Гиперестезии обычно ощущаются в голове или в животе и могут описываться как болезненные или жгучие. И хотя распространено мнение, что вычурные описания подтверждают психогенное происхождение таких симптомов, это ненадежный диагностический критерий, потому что больные с истерическими чертами личности могут описывать симптомы органического заболевания таким же вычурным языком.

    Диагноз психогенной боли следует ставить только после тщательных поисков органических причин. Психогенная слепота может принимать форму концентрического сужения поля зрения («туннельное зрение»), но бывают и другие дефекты поля зрения. Слепота не сопровождается изменениями зрачковых рефлексов, и бывают косвенные доказательства того, что человек может видеть; например, он избегает столкновения с окружающими предметами. Границы поля зрения могут меняться, тогда как визуально вызванные реакции нормальны. Аналогичные соображения применимы и к психогенной глухоте. Психогенные судороги обычно можно отличить от эпилепсии по трем признакам. Больной не теряет сознания, хотя и может быть недоступен контакту; характер судорожных движений не имеет последовательной и стереотипной формы припадков; отсутствуют недержание мочи, цианоз или травмы, не прикусывается язык. Данные электроэнцефалографии также нормальны. Иногда трудно провести различие между сложными парциальными пароксизмами (височная эпилепсия) и психогенными конвульсиями, но внедрение метода непрерывного ЭЭГ-мониторинга облегчило решение этой проблемы. Не следует пользоваться старым термином «истероэпилепсия» из-за его двусмысленности. Если ЭЭГ показывает истинность эпилептических припадков, ставится диагноз эпилепсии, даже если имеются дополнительные психогенные проявления.

    Гастроинтестинальные симптомы включают жалобы на дискомфорт в животе, метеоризм и отрыжку. Многократная рвота может быть симптомом эмоциональных нарушений и иногда классифицируется как психогенная. Такой диагноз следует ставить только после тщательного обследования с целью исключить соматические причины. В любом случае психогенная рвота является плохо изученным состоянием и достаточно отличается от других проявлений истерии, чтобы должным образом быть рассмотренной отдельно. Причиной globus hystericus, как показала рентгенокинематография, часто является нарушение физического механизма глотания либо гастроэзофагеальный рефлюкс или другое заболевание, поражающее пищевод (Delahunty, Ardran 1970). Это диагноз, который следует ставить крайне редко и только после тщательного физического обследования.

    Синдром Брике

    Это название было предложено группой психиатров из Сент-Луиса для обозначения множественных соматических симптомов, возникших до 30-летнего возраста и длившихся на протяжении многих лет, но без соматического заболевания. Целью было выделить группу больных, у которых явно исключается наличие органического заболевания, а психогенная этиология не вызывает сомнений. Чтобы сделать диагноз более надежным, составлен список 37 симптомов, из которых для установления диагноза необходимо наличие 15. Ни один из этих симптомов нельзя адекватно объяснить соматическим заболеванием, травмой либо влиянием медикаментов, алкоголя или других препаратов (Perley, Guze 1962). Этот критерий в сочетании с многолетним анамнезом болезни можно использовать для выявления ограниченной группы больных, прогноз заболевания у которых более определенный, чем у остальных (Guze et al. 1986), но он исключает многих больных, у которых необходимо рассмотреть возможность диагноза конверсионного или диссоциативного расстройства. Название происходит от имени французского врача XIX века, который написал важную монографию об истерии (Briquet 1859), хотя и не описал точный синдром, носящий в настоящее время его имя.

    Психические симптомы

    Психогенная амнезия начинается внезапно. Больные не в состоянии вспомнить длительные периоды своей жизни, а иногда отрицают, что они хоть что-нибудь знают о своей прежней жизни или о себе (идентичность собственной личности). У некоторых таких больных имеется сопутствующее органическое заболевание, в частности эпилепсия, рассеянный склероз или последствия травмы головы (Kennedy, Neville 1957). У этих больных с органическими заболеваниями симптомы похожи на те, которые наблюдаются у больных с психогенными нарушениями, и также могут начинаться внезапно. Более того, больные с органическим заболеванием могут быть так же внушаемы, как и те, у которых его нет, и тоже способны вновь обретать свою память.

    При психогенной фуге больной не только теряет память, но и уходит от своего обычного окружения. Когда его находят, он, как правило, отрицает, что может вспомнить места, где блуждал; нередко не помнит, кто он. Фуги также бывают при эпилепсии, тяжелых депрессивных расстройствах и алкоголизме. Они могут быть связаны с суицидальными попытками. У многих больных, имевших фуги, в анамнезе обнаруживаются серьезные нарушения отношений с родителями в детстве, а многие другие являются привычными лжецами (Stengel 1941).

    Псевдодеменция является более распространенным расстройством с нарушениями памяти и поведения, которые вначале как будто указывают на общее нарушение интеллекта. При простых исследованиях памяти больной дает неправильные ответы, которые, однако, вызывают сильное подозрение, что он знает правильный ответ. Часто трудно с уверенностью сказать, в какой степени его поведение умышленно. Однако такая же клиническая картина иногда наблюдается и при органических заболеваниях мозга, эпилепсии или шизофрении. (Термин «псевдодеменция» в другом смысле применяется и к кажущейся деменции у пожилых больных с депрессией.)

    Синдром Ганзера - редкое состояние, характеризующееся четырьмя признаками: «мимоговорением», психогенными соматическими симптомами, галлюцинациями и выраженным помрачением сознания. Впервые его описали у заключенных (Ganser 1898), но данное состояние бывает не только у них. Термин «мимоговорение» означает, что на простые вопросы даются ответы, которые явно неправильны, но вызывают предположение, что правильный ответ известен. Так, больной на вопрос о том, сколько ног у курицы, может ответить «три»; а когда его просят сложить два и два, может ответить «пять». Если есть галлюцинации, то они, как правило, зрительные и могут носить сложный характер.

    Очевидная выгода, которую заключенный может извлечь из заболевания, в сочетании с «мимоговорением» часто наводит на мысль о грубой симуляции. Однако это состояние держится столь стойко, что обычно более вероятным кажется участие бессознательных психических механизмов. Некоторые авторы предполагают, что этот синдром является необычной формой психоза (см.: Whitlock 1961). Необходимо исключить органическое психическое расстройство, особенно когда частью клинической картины являются спутанное мышление и зрительные галлюцинации.

    При психогенном ступоре больной обнаруживает характерные признаки ступора. Он неподвижен и мутичен, не реагирует на раздражители, но осознает окружающее. Прежде чем поставить диагноз психогенного ступора, необходимо исключить другие возможные причины, а именно шизофрению, депрессивное расстройство и манию, а также органическое заболевание мозга.

    При множественной личности наблюдаются внезапные смены двух моделей поведения, каждая из которых забывается больным, когда присутствует другая. Каждая «личность» представляет собой сложную и интегрированную структуруэмоциональных реакций, установок, воспоминаний и социального поведения, и новая личность обычно поразительно контрастирует с нормальным состоянием больного. Такие состояния иногда возникают в ходе магических или религиозных ритуалов; они скорее обусловлены бессознательными механизмами, чем вызываются сознательно. Когда подобные состояния возникают при шизофрении и височной эпилепсии, их относят к этому первичному диагнозу, а не к психогенному расстройству.

    РОДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ

    Эпидемическая истерия

    Иногда диссоциативные и конверсионные расстройства распространяются в ограниченной группе людей как «эпидемия». Порой такое случается среди мужчин, но чаще всего в замкнутых группах молодых женщин, например в женской школе, частной лечебнице или в женском монастыре. Обычно тревога нарастает вследствие какой-либо угрозы для данной группы, например, возможности заболеть реальным соматическим заболеванием, уже распространившимся в данном районе. Как правило, эпидемия начинается с одного человека, легковнушаемого, с истерическими чертами личности, являющегося центром внимания в данной группе. Этот первый случай может быть спровоцирован реальным соматическим заболеванием у какого-то знакомого или общим тревожным предчувствием. Постепенно появляются и другие случаи; сначала заболевают наиболее внушаемые, затем, по мере того как тревога нарастает, - и люди с меньшей предрасположенностью. Симптомы разнообразны, но, как правило, типичны головокружение и обмороки. Benaim et al. (1973), а также Moss и McEvedy (1966) сообщали о вспышках среди школьников. Некоторые авторы полагают, что средневековые «пляшущие мании» («dancing manias»), возможно, были истерическими эпидемиями среди людей, возбужденных религиозным рвением.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

    Соматическое заболевание может быть ошибочно диагностировано как диссоциативное или конверсионное расстройство в трех случаях. Во- первых, симптомы могут быть обусловлены еще не выявленным соматическим заболеванием (например, недиагностированная опухоль пищевода, вызывающая затруднения при глотании). Во-вторых, необнаруженное заболевание мозга (например, небольшая опухоль фронтальной либо теменной доли или ранняя деменция) может каким-то неизвестным способом «высвободить» истерические симптомы. В-третьих, соматическое заболевание может дать неспецифический стимул для истерического развития симптомов у больного с истерической личностью. Некоторые из этих случаев требуют дальнейшего обсуждения.

    Диссоциативные и конверсионные расстройства необходимо отличать от многих соматических заболеваний, продуцирующих похожие симптомы. Наибольшая трудность возникает при органических заболеваниях центральной нервной системы. Первым шагом является определение точной формы симптомов и признаков, а также их тщательное сравнение с теми, которые возникают при таких известных неврологических заболеваниях, как опухоли мозга и диффузная церебральная патология, включая прогрессивный паралич. Такие заболевания могут не только продуцировать специфические симптомы (например, симптомы дисфункции теменной доли), которые можно ошибочно принять за симптомы конверсионного или диссоциативного расстройств. Они также могут «высвобождать» психогенный синдром - особенно амнезию или фуги. Диссоциативные расстройства также бывает трудно отличить от парциальных сложных припадков (височная эпилепсия), при которых могут возникать необычные нарушения поведения. Эти моменты необходимо учитывать каждый раз, когда такое поведение возникает у больного, неоднократно обнаруживавшего подобные симптомы.

    Многие ошибки при постановке диагноза возникают потому, что диссоциативные и конверсионные расстройства смешивают с экстравагантным поведением субъектов с истерическим (или театральным) типом личности. При дистрессе люди с этим типом личности легко проявляют эмоции и склонны к демонстративным реакциям, чем привлекают к себе внимание. На соматическое заболевание они реагируют так же, как и на другие события в своей жизни, - преувеличенно. Такая чрезмерная реакция на органическое заболевание может ошибочно быть принята за чисто психологическое диссоциативное или конверсионное расстройство.

    Преувеличение соматических симптомов иногда называют «истерическим наслоением» или «функциональным наслоением». Подобным образом демонстративная (истерическая) личность может наложить свою печать на психическое расстройство, а театральное поведение может возникать при депрессивных расстройствах, тревожных расстройствах и многих других состояниях. Необходимо отличать диссоциативные и конверсионные расстройства от симуляции, особенно имея дело с заключенными, военнослужащими или другими лицами, которые могут сознательно симулировать болезнь либо с целью избежать чего-либо неприятного, либо с целью получить компенсацию. Такое различие провести трудно, потому что некоторые больные сознательно приукрашивают сущность бессознательно продуцируемых истерических симптомов. Чаще всего такое случается, когда больной считает, что врач скептически относится к его жалобам. В отличие от истерических симптомов жалобы симулянтов редко сохраняются постоянно; поэтому необходимую информацию обычно можно получить путем осторожного и длительного наблюдения.

    Диагностические ошибки можно свести к минимуму, если принять во внимание еще четыре момента. Во-первых, большое значение имеет возраст. Конверсионные и диссоциативные расстройства редко впервые возникают после 40 лет, возможно потому, что наиболее предрасположенные к ним больные уже в более раннем возрасте сталкиваются с проблемами достаточно серьезными, чтобы спровоцировать соответствующую реакцию. Во-вторых, конверсионные и диссоциативные расстройства провоцируются стрессом. Если же стресс не обнаружен, диагноз вызывает серьезные сомнения. Поэтому важно расспросить других информаторов, поскольку больной может утаить стрессовые обстоятельства, которых он стыдится. С другой стороны, непременно нужно помнить о том, что обнаружение стрессовых факторов не доказывает диагноза конверсионного или диссоциативного расстройства, потому что эти факторы часто также предшествуют соматическому заболеванию.

    Третий момент касается вопроса о вторичной выгоде. Если таковую невозможно обнаружить, диагноз конверсионного или диссоциативного расстройства следует подвергнуть серьезному сомнению. Однако, как уже отмечалось, вторичная выгода не может служить достаточным основанием для постановки этого диагноза, поскольку больные иногда извлекают выгоду из соматического заболевания так же, как и из моционального расстройства. Четвертое: истерическое безразличие редко может быть надежно определено, и поэтому не следует особенно полагаться на него при постановке диагноза. Хотя истерические симптомы и являются прежде всего продукцией бессознательных механизмов, все-таки часто присутствует определенная степень и сознательной их разработки. Есть три синдрома, при которых участие сознания является относительно более значительным: это компенсационный невроз, патологическая зависимость от больницы (синдром Мюнхгаузена) и искусственные повреждения кожи.

    ЭТИОЛОГИЯ

    Истерию распознавали уже в древности. Среди врачей Древней Греции считалось, что она является результатом смещения матки с ее нормального положения (отсюда и название этого состояния). Во II веке н.э. Гален отверг эту идею, предположив вместо этого, что патологией является чрезмерная задержка маточных выделений. Теории маточной патологии в общем придерживались до XVII века, когда Виллизий (Willis; 1621-1675) предположил, что истерия возникает вследствие расстройства деятельности мозга (см.: Dewhurst 1980). К началу XIX века, несмотря на то что было известно значение предрасполагающих конституциональных и органических факторов, провоцирующими причинами были признаны сильные эмоции. Позднее Шарко, выдающийся французский невропатолог, подчеркнул значение сильных эмоций в продуцировании истерии у людей, к этому предрасположенных. Его предположение частично основывалось на том наблюдении, что у восприимчивых больных явления, напоминающие истерические симптомы, можно вызывать гипнозом. Он также считал, что истерические приступы проходят характерную последовательность проявлений, но эти проявления позже стали рассматриваться как результат самовнушения. Интерес французской школы к этой проблеме получил развитие в работах Пьера Жане, ученика Шарко, который описал сужение сознания у больных истерией и предположил, что это сужение, возможно, ответственно как за их внушаемость, так и за симптомы (см.: Janet 1894).

    Психоаналитические теории истерии начались с визита Фрейда зимой 1895-1896 годов к Шарко. Фрейд вместе с Брейером развил свои идеи в статье «О физических механизмах истерических явлений» (1893). В последующей монографии «Исследования истерии» {Studies on hysteria, Breuer, Freud 1895) Брейер и Фрейд писали: «больные истерией страдают главным образом от воспоминаний» (Standard Edition, Vol.2, p.7), т.е. от воздействия эмоционально заряженных идей, помещенных в подсознание в прошлом. Эта мысль была центральной в их теории. Симптоматика объясняется как комбинация эффектов репрессии и «конверсии» психической энергии в физические каналы каким-то полностью не объясненным путем. Эти идеи получили широкое признание, несмотря на трудность непосредственной их проверки.

    Органические болезни

    Как уже отмечалось, истерия иногда связана с органическим заболеванием нервной системы. Однако она, несомненно, может возникнуть и при отсутствии такой патологии. Истерия как рефлекторный механизм исходя из опыта лечения острых истерических реакций в военное время, Кречмер предположил, что они являются преформированными инстинктивными реакциями нервной системы на чрезмерный стресс (Kretschmer 1961). Он считал, что такие реакции обычно быстро затухают, но бывают пролонгированы двумя способами. Во- первых, они могут намеренно культивироваться тем, кто хочет получить выгоду от симптомов. Во-вторых, посредством определенного неврологического механизма часто повторяющееся поведение становится привычным (или, по выражению Кречмера, «незаметно входит в привычку»). Хотя эти идеи никогда не были достаточно обоснованы, они отличаются от других теорий тем, что привлекают внимание к существующему во многих случаях истерии сочетанию сознательных и непроизвольных причинных факторов.

    ПРОГНОЗ

    Большинство недавно начавшихся диссоциативных и конверсионных расстройств, наблюдаемых в общей практике или в отделениях неотложной помощи в больницах, проходят быстро. Однако те, которые длятся больше года, имеют тенденцию продолжаться на протяжении многих последующих лет. Так, Ljungberg (1957) показал, что в случаях, когда симптоматика наблюдалась более одного года, она обнаруживалась и через десять лет.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Обычно при острых диссоциативных и конверсионных расстройствах, наблюдаемых в общей практике или в отделениях неотложной помощи, для лечения оказывается достаточно убеждения, успокаивания и внушения в сочетании с немедленно предпринятыми усилиями по разрешению стрессовых обстоятельств, спровоцировавших реакцию. Для случаев заболевания, длящихся больше нескольких недель, требуется более активное лечение. Обычным методом терапии являются усилия, направленные на ликвидацию факторов, усугубляющих симптоматику, и поощрение нормального поведения. Больному следует объяснить, что имеющиеся у него нарушения функционирования (например, нарушение памяти или неспособность двигать рукой) вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими факторами. Часто бывает полезно объяснить данное расстройство результатом блокировки психологического процесса между, например, намерением больного подвигать рукой и нервными механизмами, обеспечивающими это движение. Затем больному следует сказать, что он сможет преодолеть свой недуг, если будет упорно стараться. Очень важно не делать чрезмерных уступок больному из-за имеющихся у него инвалидизирующих нарушений; например, больному, который не может ходить, не следует предоставлять креслокаталку, а больного, который упал на пол, нужно побудить самостоятельно подняться на ноги, а не помогать ему в этом.

    Отреагирование

    Отреагирование (снятие напряжения, вызванного подавленными эмоциями, путем «проигрывания» в уме конфликтной ситуации) можно осуществить при помощи гипноза. В состоянии, наступившем в результате этого, больного поощряют оживить в памяти те стрессовые события, которые спровоцировали данное расстройство, и выразить сопутствующие им эмоции.

    Психотерапия

    Больные, страдающие диссоциативными и конверсионными расстройствами, обычно хорошо реагируют на эксплоративную психотерапию, касающуюся их прошлой жизни, и часто продуцируют поразительные воспоминания о сексуальном поведении в детстве и о других проблемах, по-видимому, имеющих отношение к динамической психотерапии.

    Другие методы лечения

    Лекарственную терапию не применяют при лечении этих состояний, если они не являются вторичными по отношению к депрессивному или тревожному расстройству, требующему такого лечения. Специфические методы поведенческой терапии тоже не представляют большой ценности.

    У большинства больных диссоциативными и конверсионными расстройствами улучшение наступает вследствие простого лечения, если только нет сильных мотивов, побуждающих оставаться больным, как, например, при возможности получить компенсацию. Тех больных, у которых улучшение не наступило, следует вновь тщательно обследовать - не осталось ли невыявленых соматическое заболевание. Все больные, независимо от того, наступило у них улучшение или нет, должны наблюдаться достаточно долго, чтобы была исключена возможность пропустить не обнаруженное в свое время соматическое заболевание. Обычно для этого необходимо от шести месяцев до года, но чтобы исключить такое состояние, как рассеянный склероз, может потребоваться гораздо более длительное наблюдение. Оно должно проводиться осторожно и тактично с целью идентифицировать любые симптомы, предполагающие органическое заболевание, не привнося новых психологических проблем.

    Конверсионное расстройство (реакция), также называемое функциональным неврологическим расстройством, представляет собой состояние, при котором проявляется физическими чувствами.

    Это явление было описано, как проблема со здоровьем, которая начинается, как психический или эмоциональный кризис, вызванный пугающим или стрессовым инцидентом, преобразовавшимся в физическую проблему.

    Например, в случае конверсионного расстройства может дойти к параличу ног после падения с лошади, несмотря на отсутствие физической травмы. Симптомы этого состояния появляются без каких-либо принципиальных физических причин, человек не может их контролировать.

    Типичные симптомы конверсионного расстройства влияют на движения или чувства, такие, как способность движения, глотания, зрения или слуха. Симптомы могут варьировать по тяжести, и могут приходить и уходить, либо быть постоянными.

    Конверсионное расстройство может возникнуть внезапно после стрессового события или травмы физической или психической формы.

    Диссоциация – это психологический защитный механизм, который человек бессознательно использует в том случае, когда психика не в состоянии справиться с определённым психическим явлением.

    Диссоциация может произойти даже у относительно зрелого и психически уравновешенного человека в ситуации сильной травмы, например, когда он становится жертва насилия, нападения, несчастных случаев и т.д.

    Отдельные диссоциативные расстройства

    Диссоциативные (конверсионные) расстройства – в старой терминологии определяются термином « ». Существует чёткая временная связь между наступлением симптомов и стрессовыми ситуациями, проблемами и потребностями человека (например, ссора с партнёром, страх перед ночной сменой с необходимостью избежать её…).

    Часто расстройства возникают по причине межличностных проблем. Как психические, так и физические симптомы возникают бессознательно, они не находятся под контролем человека.

    Разновидности конверсионных :

    Существует высокая коморбидность диссоциативных расстройств с другими психическими расстройствами. Некоторые из них спонтанно проходят, другие могут носить рецидивный характер, некоторые могут иметь хроническое течение.

    Причины возникновения конверсионной реакции

    Факторы, которые провоцируют развитие конверсионного расстройства:

    • серьёзные травмы, пережитые в детстве: сексуальное насилие, физическое насилие, специфические методы воспитания в семье;
    • тяжёлые травмы, пережитые во взрослом возрасте;
    • серьёзные эмоциональные потери (утраты);
    • острый или ситуационный стресс;
    • семейные разногласия;
    • недостаточное развитие.

    Группы симптомов, указывающих на расстройство

    Симптомы конверсионного расстройства, которые оказывают влияние на функцию движения, могут включать в себя:

    • слабость или паралич;
    • ненормальные движения, такие как, или трудности при ходьбе;
    • потерю равновесия;
    • затруднения при глотании;
    • судороги или конвульсии.

    Симптомы, которые оказывают влияние на чувства, могут включать в себя:

    • онемение или потерю чувствительности при прикосновении;
    • , такие, как неспособность говорить или невнятная речь;
    • зрительные расстройства, такие, как двойное зрение или слепота;
    • проблемы со слухом или глухота.

    Дифференциальная диагностика и диагностические критерии

    Дифференциальная диагностика призвана отличить диссоциативные конверсионные расстройства от других заболеваний. Главным образом, речь идёт о физических заболеваниях, для которых характерен приступообразный ход, возможно, в сочетании с качественным нарушением сознания.

    В ходе диагностики необходимо исключить:

    Принципы и методы лечения

    Конверсионное и диссоциативное расстройство имеют комплексную этиологию и симптоматику, а потому и лечение должно быть комплексным и включать следующие методы:

    В здоровом теле — здоровый дух

    Поддержание психического здоровья и профилактика психических расстройств представляют собой намного менее ясное действие, чем, например, превенция инфекционных недугов, для профилактики которых достаточно вакцинации, а терапевтические меры основаны на приёме антибиотиков; в сфере психических расстройств такие действия не предусмотрены.

    Вследствие наркомании и алкоголизма, распространённых во всём мире, дошло к кризису в отношении психического здоровья. В результате, нарушается психологическое состояние миллионов мужчин, женщин и детей.

    Жестокое обращение с детьми также представляет собой глобальное явление. В качестве триггера психических расстройств этот фактор заслуживает многим большего внимания, чем ему сегодня уделяется. В последнее время на жестокое обращение указывается, как на основной фактор, способствующий развитию синдрома раздвоения личности.

    Похожие статьи