Коринфар ретард - инструкция по применению. Коринфар: инструкция по применению и отзывы Коринфар ретард 20 мг инструкция по применению

Коринфар Ретард - блокатор кальциевых каналов, является представителем антагонистов кальция группы производных 1,4- дигидропиридина. Антагонисты кальция в высокоспецифичной форме реагируют с потенциал-зависимыми кальциевыми каналами и блокируют поступление ионов кальция через кальциевые каналы типа L в клетку. Происходит понижение концентрации кальция внутри клеток и тем самым угнетение внутриклеточной передачи импульсов. Коринфар ретард, прежде всего, влияет на гладкомышечные клетки коронарных артерий и периферических сосудов. Следствием этого является расширение коронарных и периферических артериальных сосудов. При применении в терапевтических дозах Коринфар ретард практически не оказывает прямого влияния на миокард. В сердце Коринфар ретард снижает мышечный тонус коронарных сосудов, в результате чего происходит их расширение и увеличивается коронарный кровоток. В связи с расширением артериальных сосудов Коринфар ретард одновременно уменьшает ОПСС. В начале лечения рефлекторно могут повышаться ЧСС и минутный объем сердца. Это повышение недостаточно сильно выражено для того, чтобы компенсировать вазодилатацию. В результате этого понижается АД. При длительном лечении Коринфар ретардом повышенный минутный объем снова возвращается к исходному уровню. Особенно выраженное понижение АД при лечении Коринфар ретардом отмечается у больных гипертонией.

Фармакокинетика

После приема внутрь натощак нифедипин быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ. Нифедипин подвергается активному метаболизму при "первом прохождении" через печень, поэтому системная биодоступность составляет 50-70%. Cmax в плазме или сыворотке достигаются примерно через 0.9-3.7 ч и их значение составляет в среднем 28.3 нг/мл.
Проникает через гГЭБ и плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Примерно до 95% введенного в организм нифедипина связываются с белками плазмы крови (альбуминами).
В форме метаболитов нифедипин выводится из организма преимущественно через почки. При этом основным метаболитом является М-1, на его долю приходится 60-80% принятой дозы нифедипина. Остальное количество нифедипина выводится в виде метаболитов вместе с калом. Только следы активного вещества в неизмененной форме встречаются в моче (меньше 0.1%).
T1/2 составляет 2-5 ч. Накопление нифедипина в организме при проведении длительного лечения терапевтическими дозами не было описано.

При пониженной функции печени отмечается удлинение T1/2 нифедипина и уменьшение общего плазматического клиренса.
Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на фармакокинетику нифедипина.

Показания к применению

Показаниями к применению препарата Коринфар Ретард являются: стабильная стенокардия (стенокардия напряжения); вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия); артериальная эссенциальная гипертензия.

Способ применения

Дозы препарата Коринфар Ретард подбирает врач индивидуально в соответствии с тяжестью заболевания и чувствительностью больного к медикаменту.
Стабильная и вазоспастическая стенокардия: средняя суточная доза - 40 мг (по 1 таб. (20 мг) 2 раза/сут). При недостаточной выраженности клинического эффекта возможно постепенное повышение суточной дозы препарата до 80 мг (по 2 таб. (20 мг) 2 раза/сут).

Эссенциальная гипертензия: средняя суточная доза - 40 мг (по 1 таб. (20 мг) 2 раза/сут). При недостаточной выраженности клинического эффекта возможно постепенное повышение суточной дозы препарата до 80 мг (по 2 таб. (20 мг) 2 раза/сут).
Максимальная суточная доза не должна превышать 80 мг.
Таблетки Коринфар ретард принимают внутрь после еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Интервал между приемом двух разовых доз должен быть не меньше 4 ч. Рекомендуемый интервал при двукратном приеме составляет примерно 12 ч (утром и вечером).
Внезапное прерывание лечения может привести к резкому ухудшению болезни, поэтому терапию, особенно проводимую высокими дозами и/или в течение длительного периода, прекращают постепенным снижением дозы, после предварительной консультации врача.
Пациентам старше 60 лет препарат назначают с осторожностью.

Побочные действия

Возможны: головная боль, головокружение, усталость, приливы крови к лицу и гиперемия кожи (эритема, эритромелалгии), парестезии (при длительном приеме препарата в высоких дозах), снижение АД, временное ухудшение почечной функции. В первые недели лечения может отмечаться увеличение суточного диуреза.
Редко: тахикардия, ощущение сердцебиения, вазодилатация, отек лодыжек, тошнота, вздутие живота, диарея, зуд, крапивница, сыпь, патологическая гиперсексуальность, особенно у пожилых пациентов при длительном лечении. В начале лечения возможны приступы стенокардии или может увеличиться частота, длительность и степень тяжести приступов у пациентов с имеющейся стенокардией.
Очень редко: гипертрофический гингивит, миалгии, тремор, незначительные временные изменения в зрительном восприятии (при приеме препарата в высоких дозах), анемия, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура.
В единичных случаях: внутрипеченочный застой желчи, увеличение активности трансаминаз, эксфолиативный дерматит, фотодерматит, обморок, обратимые анафилактические реакции, инфаркт миокарда.

Противопоказания

Противопоказаниями к применению препарата Коринфар Ретард являются: кардиогенный шок; выраженный стеноз устья аорты; нестабильная стенокардия; острый период инфаркта миокарда (в течение первых 4-х недель); хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; цирроз печени; печеночная недостаточность в стадии декомпенсации; почечная недостаточность в стадии декомпенсации; артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.); при одновременном применении с рифампицином; детский и подростковый возраст до 18 лет; беременность; период лактации; повышенная чувствительность к нифедипину.

Беременность

Препарат Коринфар Ретард противопоказан к применению при беременности и в период грудного вскармливания.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Гипотензивный эффект препарата Коринфар Ретард может усиливаться при одновременном применении других антигипертензивных средств, а также трициклических антидепрессантов.
При одновременном применении Коринфара ретард и бета-адреноблокаторов за больными устанавливается тщательное наблюдение, т.к. при этом может произойти резкое падение АД, кроме того, наблюдались случаи ослабления сердечной деятельности.
Определенные лекарственные средства из группы блокаторов кальциевых каналов могут еще больше усиливать отрицательное инотропное действие таких антиаритмических средств, как амиодарон и хинидин.
При комбинированной терапии с хинидином рекомендуется контролировать уровень концентрации хинидина в крови, т.к. в отдельных случаях Коринфар ретард вызывает понижение его или после отмены Коринфара ретард происходит его резкое повышение.
Коринфар ретард может вызвать повышение уровня дигоксина и теофиллина, поэтому следует контролировать их содержание в плазме крови.
Циметидин, и в меньшей степени, ранитидин могут усиливать действие Коринфара ретард.

Передозировка

Симптомы передозировки препаратом Коринфар Ретард : потеря сознания вплоть до развития комы, падение АД, тахикардия или брадикардия, гипергликемия, метаболический ацидоз, гипоксия.
Лечение: терапевтические меры направлены на выведение токсинов и восстановление стабильного состояния сердечно-сосудистой системы.
В первую очередь вызывают рвоту, обильно промывают желудок, если необходимо, то в сочетании с промыванием тонкого кишечника. Рекомендуется проведение плазмафереза. При развитии брадикардии следует назначать атропин и/или бета-симпатомиметики, при брадикардии, угрожающей жизни больного - временно имплантировать водитель ритма.
При артериальной гипотензии в/в вводят 1-2 г кальция глюконата, в/в капельно - допамин (до 25 мкг/кг массы тела/мин), добутамин - до 15 мкг/кг массы тела/мин, адреналин или норадреналин - до 2 мл.

Условия хранения

Препарат Коринфар Ретард следует хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте, при температуре не выше 30°С.

Форма выпуска

Коринфар Ретард - таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг.
Упаковка: 30 шт.

Состав

1 таблетка Коринфар Ретард содержит: нифедипин 20 мг.
Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал картофельный, целлюлоза микрокристаллическая, поливидон К25, магния стеарат, метилгидроксипропилцеллюлоза, макрогол 6000, макрогол 35 000, краситель хинолиновый желтый (Е104), титана диоксид (Е171), тальк.

Дополнительно

Пациентам с нарушением функции печени препарат назначают под тщательным наблюдением.
С осторожностью следует применять препарат у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, выраженной брадикардией или тахикардией, синдромом слабости синусового узла, сердечной недостаточностью, легкой или умеренной артериальной гипертензией, тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения, непроходимостью ЖКТ.
У больных с высоким АД или коронарной болезнью сердца после внезапного прекращения приема препарата может развиться "феномен отмены", выражающийся резким повышением АД (гипертонический криз) или уменьшением кровоснабжения сердечной мышцы (ишемия миокарда), поэтому препарат следует отменять постепенно.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Следует учитывать возможность замедления психомоторных реакций, связанных со снижением АД.

Основные параметры

Название:	КОРИНФАР РЕТАРД
Код АТХ:	C08CA05 -

Коринфар ретард: инструкция по применению и отзывы

Коринфар ретард – блокатор медленных кальциевых каналов.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма препарата Коринфар ретард – таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой: круглые, двояковыпуклые, желтого цвета (по 10 штук в блистере, по 50 или 100 штук во флаконе, в картонной коробке по 3 блистера или по 1 флакону).

Состав 1 таблетки:

активное вещество: нифедипин – 20 мг;
вспомогательные компоненты: моногидрат лактозы, крахмал картофельный, микрокристаллическая целлюлоза, повидон К-25, стеарат магния;
пленочная оболочка: гипромеллоза, макрогол 6000, макрогол 35000, краситель хинолиновый желтый, диоксид титана, тальк.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Действующее вещество Коринфара ретард – нифедипин, производное 1,4- дигидропиридина, является селективным блокатором медленных кальциевых каналов (БМКК). Обладает антиангинальным и гипотензивным действием. Снижает ток ионов кальция (Са 2+) внутрь кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток коронарных и периферических артерий. При приеме в высоких дозах способен ингибировать высвобождение Са 2+ из внутриклеточных депо, при приеме в терапевтических дозах приводит в норму трансмембранный ток Са 2+ . Нифедипин усиливает коронарный кровоток, улучшая кровоснабжение ишемизированных зон миокарда, не вызывая феномена обкрадывания, активирует функционирование коллатералей. Не оказывает влияния на тонус вен. Понижает общее периферическое сосудистое сопротивление за счет расширения периферических артерий, снижает тонус миокарда, постнагрузку и потребность в кислороде. Практически не влияет на синоатриальный (Киса – Фляка) и атриовентрикулярный (Ашоффа – Тавара) узлы. Антиаритмический эффект нифедипина слабый. Препарат влияет на почечный кровоток, усиливая его и вызывая умеренный натрийурез. Отрицательное хронотропное, дромотропное и инотропное действие нифедипина уравновешивается рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы и увеличением частоты сердечных сокращений в ответ на периферическую вазодилатацию.

Эффект препарата наступает через 20 мин и длится 12 часов.

Фармакокинетика

Коринфар ретард обладает высокой абсорбцией – более 90%. Его биодоступность составляет 50–70% и повышается при приеме одновременно с пищей. Нифедипин обладает эффектом первого прохождения через печень. После его однократного приема в дозе 20 мг максимальная концентрация в плазме крови составляет 28,3 мг/мл и достигается за 0,9–3,7 часа.

Вещество проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры, а также обнаруживается в грудном молоке. Связь с белками крови составляет 95%.

Препарат полностью метаболизируется в печени, выводится в основном почками, и около 20% с желчью. Период полувыведения нифедипина составляет 2–5 часов. При длительном приеме препарата (2–3 месяца) развивается толерантность к нему.

При печеночной недостаточности снижается общий клиренс и увеличивается период полувыведения.

Показания к применению

Показаниями к Коринфару ретард являются:

хроническая стабильная стенокардия (стенокардия напряжения);
вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала);
артериальная гипертензия.

Противопоказания

Абсолютные:

артериальная гипотензия (при систолическом давлении ˂ 90 мм рт. ст.);
выраженный аортальный стеноз;
кардиогенный шок, коллапс;
нестабильная стенокардия;
декомпенсация хронической сердечной недостаточности;
острый инфаркт миокарда (первые 28 дней);
применение совместно с рифампицином;
беременность I триместр и период лактации;
повышенная сенситивность к компонентам Коринфара ретард, а также другим производным 1,4- дигидропиридина.

Относительные:

выраженный стеноз митрального клапана;
гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
выраженная тахикардия или брадикардия;
синдром слабости синусового узла;
злокачественная артериальная гипертензия;
гиповолемия;
инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью;
тяжелые нарушения мозгового кровообращения;
непроходимость желудочно-кишечного тракта;
гемодиализ;
почечная и печеночная недостаточность;
беременность (II и III триместры);
совместный прием с бета-адреноблокаторами и дигоксином;
возраст до 18 лет.

Инструкция по применению Коринфара ретард: способ и дозировка

Таблетки Коринфар ретард принимают после еды целиком, запивая достаточным количеством жидкости. Доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и восприимчивости пациента.

Больным с сопутствующими тяжелыми цереброваскулярными заболеваниями, а также пожилым пациентам требуются сниженные дозы.

хроническая стабильная и вазоспастическая стенокардия: по 20 мг (1 таблетка) 2 раза в день, в случае необходимости возможно увеличение дозы до 40 мг 2 раза в день. Максимальная доза – 80 мг/сут;
эссенциальная гипертензия: по 20 мг 2 раза в день, в случае необходимости возможно увеличение дозы до 40 мг 2 раза в день. Максимальная доза – 80 мг/сут. Интервал между приемом препарата должен быть около 12 часов, но не менее 4 часов.

Длительность терапии препаратом Коринфар ретард определяется врачом. В случае, когда назначаются высокие дозы препарата лечение следует заканчивать постепенно, из-за риска развития синдрома отмены.

Побочные действия

сердечно-сосудистая система: сердцебиение, аритмия, тахикардия, периферические отеки (голеней, лодыжек, стоп), проявления чрезмерной вазодилатации (развитие или усугубление сердечной недостаточности, бессимптомное снижение артериального давления, гиперемия кожи, приливы крови к коже лица, чувство жара), выраженное понижение АД, синкопе. В отдельных случаях, особенно в начале лечения или при увеличении дозы, отмечались приступы стенокардии и развитие инфаркта миокарда, данные симптомы требуют немедленной отмены препарата;
нервная система: головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, общая слабость, сонливость. При длительном применении высоких доз: тремор, парестезия конечностей, экстрапирамидные нарушения, депрессия;
пищеварительная система: тошнота, диарея, запор, сухость во рту, повышение аппетита, метеоризм, гиперплазия десен. При длительном применении возможны нарушения функции печени (повышение активности трансаминаз, внутрипеченочный холестаз);
опорно-двигательный аппарат: миалгия, артрит, отечность суставов;
аллергические реакции: зуд, крапивница, экзантемы, аутоиммунный гепатит, фотодерматит, анафилактические реакции, эксфолиативный дерматит;
органы кроветворения: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз;
мочевыделительная система: ухудшение функции почек у пациентов с почечной недостаточностью, увеличение диуреза в начале приема препарата;
прочее: нарушения зрения, гинекомастия, галакторея, отек легких, гипергликемия, увеличение массы тела.

Передозировка

Симптомы передозировки Коринфара ретард: гиперемия кожи лица, головная боль, угнетение функции синусного узла, длительное выраженное снижение АД, тахикардия, брадикардия, брадиаритмия. В тяжелых случаях: потеря сознания, кома.

Показано симптоматическое лечение.

Для лечения тяжелого отравления рекомендовано промывание желудка и, при необходимости, тонкого кишечника, прием активированного угля. Антидотом являются препараты кальция, показано внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида или глюконата кальция, с последующим переключением на длительную инфузию.

При выраженном понижении АД внутривенно медленно вводят допамин, добутамин, адреналин или норадреналин. Следует контролировать содержание глюкозы и электролитов в крови.

В случае развития сердечной недостаточности рекомендовано внутривенное ведение строфантина.

При нарушениях проводимости показан атропин, изопреналин, может потребоваться постановка искусственного водителя ритма.

Особые указания

В период приема Коринфара ретард 20 мг противопоказано употребление грейпфрутового сока, так как он подавляет метаболизм нифедипина в организме. Также противопоказан прием этанола.

В начале лечения препаратом Коринфар ретард может возникнуть стенокардия.

У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью увеличение дозы препарата должно проводиться с особой осторожностью.

При тяжелой обструктивной кардиомиопатии есть риск увеличения частоты, тяжести проявления и продолжительности приступов стенокардии после приема нифедипина, что требует отмены препарата.

В случае предстоящей хирургической операции целесообразно информировать анестезиолога о лечении пациента нифедипином.

Прием нифедипина может стать причиной неудавшегося экстракорпорального оплодотворения, так как отмечены случаи, когда БМКК вызывали изменения в головной части сперматозоидов, что приводило к нарушению их функции.

При приеме Коринфара ретард по показаниям возможно получение ложноположительного результата прямой реакции Кумбса и лабораторных тестов на антинуклеарные антитела.

Нифедипин может вызвать ложно-завышенный результат при спектрофотометрическом определении ванилилминдальной кислоты в моче. При проведении тестов с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии нифедипин не оказывает влияния на их результаты.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и другими сложными механизмами, требующими быстроты психомоторных реакций в период лечения препаратом Коринфар ретард.

При нарушениях функции почек

Согласно инструкции, Коринфар ретард следует применять с особой осторожностью у больных с необратимой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, имеющих сниженное общее количество крови и высокое АД, в связи с риском его резкого падения.

При нарушении функции печени

Данная группа пациентов нуждается в тщательном наблюдении. При необходимости возможно снижение дозы Коринфара ретард или использование другой лекарственной формы нифедипина.

Лекарственное взаимодействие

рифампицин: совместное применение противопоказано;
бета-адреноблокаторы: совместное назначение должно проводиться под тщательным медицинским контролем в связи с риском чрезмерного снижения АД и усугубления симптомов сердечной недостаточности;
гипотензивные препараты, трициклические антидепрессанты, нитраты, циметидин, ингаляционные анестетики, диуретики: могут усиливать гипотензивный эффект нифедипина;
амиодарон, хинидин: усиливается их отрицательное инотропное действие; нифедипин снижает концентрацию хинидина в плазме крови;
симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препарата (НПВП), эстрогены: снижают гипотензивное действие нифедипина;
нитраты: риск усиления тахикардии;
диазепам: подавляет метаболизм нифедипина, в связи с чем может потребоваться снижение его дозы;
дигоксин, теофиллин: повышается их концентрация в плазме крови;
цефалоспорины: может увеличиваться на 70% их биодоступность;
непрямые антикоагулянты (производные кумарина и индандиона), противосудорожные, НПВП, хинин, салицилаты, сульфинпиразон: риск повышения концентрации данных препаратов в плазме крови;
альфа-адреноблокаторы (например, празозин): нифедипин подавляет метаболизм данных препаратов, что приводит к усилению гипотензивного эффекта;
винкристин: замедляется его выведение из организма, в связи с чем дозу винкристина рекомендовано снизить что бы избежать усиления побочных действий;
препараты лития: возможно усиление их токсического действия, тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах;

Срок хранения – 5 лет.

Форма выпуска

Таблетки

Состав

Нифедипин 20 мгвспомогательные вещества: лактозы моногидрат - 31.6 мг, крахмал картофельный - 31.4 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 31 мг, повидон к25 - 5.4 мг, магния стеарат - 0.6 мг.состав пленочной оболочки: гипромеллоза - 5.188 мг, макрогол 6000 - 0.861 мг, макрогол 35000 - 0.393 мг, краситель хинолиновый желтый (е104) - 0.143 мг, титана диоксид (е171) - 1.377 мг, тальк - 1.038 мг.

Фармакологический эффект

Селективный блокатор медленных кальциевых каналов (БМКК), производное 1.4-дигидропиридина. Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Уменьшает ток внеклеточного Ca2+ внутрь кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток коронарных и периферических артерий; в высоких дозах ингибирует высвобождение Ca2+ из внутриклеточных депо. В терапевтических дозах нормализует трансмембранный ток Ca2+, нарушенный при ряде патологических состояний, прежде всего при артериальной гипертензии. Не влияет на тонус вен. Усиливает коронарный кровоток, улучшает кровоснабжение ишемизированных зон миокарда без развития феномена обкрадывания, активирует функционирование коллатералей. Расширяя периферические артерии, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, тонус миокарда, постнагрузку и потребность в кислороде. Практически не влияет на синоатриальный и атриовентрикулярные узлы, обладает антиаритмической активностью. Усиливает почечный кровоток, вызывает умеренный натрийурез. Отрицательное хроно-, дромо- и инотропное действие перекрывается рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы и увеличением ЧСС в ответ на периферическую вазодилатацию.Время наступления клинического эффекта - 20 мин, длительность – 12 ч.При длительном приеме (2-3 месяца) развивается толерантность к действию препарата.

Фармакокинетика

Всасывание и распределениеАбсорбция высокая (более 90%). Биодоступность – 50-70%. Прием пищи повышает биодоступность. Обладает эффектом первого прохождения через печень. Cmax нифедипина после однократного приема 1 таблетки (20 мг нифедипина) достигается через 0.9-3.7 ч и составляет в среднем 28.3 нг/мл.Связывание с белками плазмы крови (с альбуминами) – 95%.Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком.Метаболизм и выведениеПолностью метаболизируется в печени.Выводится почками в виде неактивного метаболита (60-80% принятой дозы). 20% - с желчью. T1/2 составляет 2-5 ч. Кумулятивный эффект отсутствует.Фармакокинетика в особых клинических случаяхХроническая почечная недостаточность, гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на фармакокинетику. У пациентов с печеночной недостаточностью снижается общий клиренс и увеличивается T1/2.

Показания

Хроническая стабильная стенокардия (стенокардия напряжения);- вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия);- артериальная гипертензия.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к нифедипину и другим производным 1,4-дигидропиридина или к другим компонентам препарата;- артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт.ст.);- кардиогенный шок, коллапс;- выраженный аортальный стеноз;- хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;- нестабильная стенокардия;- острый инфаркт миокарда (первые 4 недели);- I триместр беременности;- период лактации;- совместное применение с рифампицином.C осторожностью: выраженный стеноз митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, выраженная брадикардия или тахикардия, СССУ, злокачественная артериальная гипотензия, гиповолемия, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, непроходимость ЖКТ, почечная и печеночная недостаточность, гемодиализ, II и III триместры беременности, детский и подростковый возраст до 18 лет, одновременный прием бета-адреноблокаторов, дигоксина.

Меры предосторожности

В период лечения возможно обострение псориаза.При феохромоцитоме пропранолол можно применять только после приема альфа-адреноблокатора.После продолжительного курса лечения пропранолол следует отменять постепенно, под наблюдением врача.На фоне лечения пропранололом следует избегать в/в введения верапамила, дилтиазема.За несколько дней перед проведением наркоза необходимо прекратить прием пропранолола или подобрать средство для наркоза с минимальным отрицательным инотропным действием. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмамиУ пациентов, деятельность которых требует повышенного внимания, вопрос о применении пропранолола амбулаторно следует решать только после оценки индивидуальной реакции пациента.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применять при беременности I триместра и в период лактации. C осторожностью: беременность (II и III триместры).

Способ применения и дозы

Внутрь, после еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости.Дозу препарата подбирает врач индивидуально в соответствии с тяжестью заболевания и чувствительностью пациента к препарату. Для пациентов с сопутствующими тяжелыми цереброваскулярными заболеваниями и у пациентов пожилого возраста дозу следует уменьшить.Одновременный прием пищи задерживает, но не уменьшает всасывание активного вещества из ЖКТ.Рекомендуемая схема дозирования предназначена для взрослых.Хроническая стабильная и вазоспастическая стенокардияПрепарат назначают по 20 мг (1 таб.) 2 раза/сут. При недостаточно выраженном клиническом эффекте дозу препарата постепенно увеличивают до 40 мг (2 таб.) 2 раза/сут. Максимальная суточная доза – 80 мг (4 таб./сут).Эссенциальная гипертензияПрепарат назначают по 20 мг (1 таб.) 2 раза/сут. При недостаточно выраженном клиническом эффекте дозу препарата постепенно увеличивают до 40 мг (2 таб.) 2 раза/сут. Максимальная суточная доза – 80 мг (4 таб./сут).При 2-кратном назначении препарата в сутки интервал между приемами должен составлять в среднем 12 ч. Минимальный интервал между приемами препарата – не менее 4 ч.Длительность курса лечения определяется лечащим врачом.В тех случаях, когда препарат применяют в высоких дозах и/или в течение длительного времени, лечение следует прекращать постепенно во избежание синдрома отмены.

Побочные действия

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аритмии, сердцебиение, периферические отеки (лодыжек, стоп, голеней), проявления чрезмерной вазодилатации (бессимптомное снижение АД, развитие или усугубление сердечной недостаточности, приливы крови к коже лица, гиперемия кожи лица, чувство жара), выраженное снижение АД (редко), синкопе. У некоторых пациентов, особенно в начале лечения или при увеличении дозы, возможно появление приступов стенокардии, и в единичных случаях - развитие инфаркта миокарда, что требует отмены препарата.Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость. При длительном приеме препарата в высоких дозах - парестезия конечностей, тремор, экстрапирамидные (паркинсонические) нарушения (атаксия, маскообразное лицо, шаркающая походка, тремор кистей и пальцев рук, затруднение глотания), депрессия.Со стороны пищеварительной системы: диспепсия (тошнота, диарея или запор), сухость во рту, метеоризм, повышение аппетита; редко - гиперплазия десен, полностью исчезающая после отмены препарата. При длительном приеме - нарушения функции печени (внутрипеченочный холестаз, повышение активности печеночных трансаминаз).Со стороны костно-мышечной системы: артрит, миалгия, отечность суставов.Аллергические реакции: редко - зуд, крапивница, экзантема, аутоиммунный гепатит, фотодерматит, анафилактические реакции, эксфолиативный дерматит.Со стороны системы кроветворения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз.Со стороны мочевыделительной системы: увеличение суточного диуреза в первые недели приема, ухудшение функции почек (у больных с почечной недостаточностью).Прочие: редко - нарушения зрения (в т.ч. транзиторная слепота при Cmax нифедипина в плазме), гинекомастия (у пациентов пожилого возраста, полностью исчезающая после отмены), галакторея, гипергликемия, отек легких, увеличение массы тела.

Передозировка

Симптомы: головная боль, гиперемия кожи лица, длительное выраженное снижение АД, угнетение функции синусного узла, брадикардия/тахикардия брадиаритмия. При тяжелом отравлении – потеря сознания, кома.Лечение: проведение симптоматической терапии.При тяжелом отравлении (коллапс, угнетение синусного узла) проводят промывание желудка (при необходимости, тонкого кишечника), назначают активированный уголь. Антидотом являются препараты кальция, показано в/в введение 10% кальция хлорида или кальция глюконата, с последующим переключением на длительную инфузию.При выраженном снижении АД показано медленное в/в введение допамина, добутамина, адреналина или норадреналина. Рекомендуется проводить контроль содержания глюкозы (может снижаться высвобождение инсулина) и электролитов (K+, Ca2+).При развитии сердечной недостаточности – в/в введение строфантина.При нарушениях проводимости – атропин, изопреналин или искусственный водитель ритма.Гемодиализ не эффективен, рекомендуется плазмаферез.Требуется осторожность при применении у пациентов со злокачественной артериальной гипертензией и необратимой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, т.к. возможно значительное падение АД из-за вазодилатации.

Взаимодействие с другими препаратами

При одновременном применении других гипотензивных средств, а также трициклических антидепрессантов, нитратов, циметидина, ингаляционных анестетиков, диуретиков, гипотензивный эффект нифедипина может усиливаться.Блокаторы медленных кальциевых каналов могут еще больше усиливать отрицательное инотропное действие таких антиаритмиков, как амиодарон и хинидин.При комбинировании нифедипина с нитратами усиливается тахикардия.Дилтиазем подавляет метаболизм нифедипина в организме, что может потребовать при одновременном назначении этих препаратов снижение дозы нифедипина.Снижает концентрацию хинидина в плазме.Повышает концентрацию дигоксина и теофиллина в плазме крови.Рифампицин ускоряет метаболизм нифедипина в организме, не рекомендуется совместное назначение.При одновременном назначении с цефалоспоринами (например, цефиксим) может увеличиваться биологическая доступность цефалоспоринов на 70%.Симпатомиметики, НПВС (подавление синтеза простагландинов в почках и задержка ионов натрия и жидкости в организме), эстрогены (задержка жидкости в организме) снижают гипотензивный эффект.Нифедипин может вытеснять из связи с белками препараты с высокой степенью связывания (в т.ч. непрямые антикоагулянты – производные кумарина и индандиона, противосудорожные препараты, НПВС, хинин, салицилаты, сульфинпиразон), вследствие чего может повыситься их концентрация в плазме крови.Нифедипин подавляет метаболизм празозина и других альфа-адреноблокаторов, что может привести к усилению гипотензивного эффекта.При необходимости дозу винкристина снижают, т.к. нифедипин тормозит его выведение из организма, что может вызвать усиление побочных реакций.Препараты лития могут усиливать токсические эффекты (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах).При одновременном назначении прокаинамида, хинидина и других препаратов, вызывающих удлинение интервала QT, риск значительного удлинения интервала QT возрастает.Грейпфрутовый сок подавляет метаболизм нифедипина в организме, поэтому он противопоказан во время лечения нифедипином.Нифедипин метаболизируется при участии изоферментов системы цитохрома P450 3A, в связи с этим одновременное применение препаратов, ингибирующих данную систему, может привести к взаимодействию данного препарата и нифедипина: так, макролиды, противовирусные препараты (например, ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир или саквинавир); противогрибковые средства группы азолов (кетоканазол, итраконазол или флуконазол) вызывают увеличение концентрации нифедипина в плазме крови.Принимая во внимание опыт применения БМКК нимодипина, нельзя исключить аналогичное взаимодействие также с нифедипином: карбамазепин, фенобарбитал могут вызвать снижение концентрации нифедипина в плазме крови; а вальпроевая кислота – увеличение концентрации нифедипина в плазме крови.

Особые указания

В период лечения пациентам необходимо воздерживаться от приема этанола.Прекращать лечение препаратом рекомендуется постепенно.Следует иметь в виду, что в начале лечения может возникнуть стенокардия, особенно после недавней резкой отмены бета-адреноблокаторов (последние следует отменять постепенно).Одновременное назначение бета-адреноблокаторов необходимо проводить в условиях тщательного врачебного контроля, поскольку это может обусловить чрезмерное снижение АД, а в некоторых случаях – усугубление симптомов сердечной недостаточности.При выраженной сердечной недостаточности препарат дозируют с большой осторожностью.Диагностическими критериями назначения препарата при вазоспастической стенокардии являются: классическая клиническая картина, сопровождающаяся повышением сегмента ST, возникновение эргоновин-индуцированной стенокардии или спазма коронарных артерий, выявление коронароспазма при ангиографии или выявление ангиоспастического компонента без подтверждения (например, при разном пороге напряжения или при нестабильной стенокардии, когда данные электрокардиограммы свидетельствуют о преходящем ангиоспазме).Для пациентов с тяжелой обструктивной кардиомиопатией существует риск увеличения частоты, тяжести проявления и продолжительности приступов стенокардии после приема нифедипина; в данном случае необходима отмена препарата.У пациентов с необратимой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, имеющих высокое АД и уменьшенный ОЦК, препарат следует применять с осторожностью, т.к. возможно резкое падение АД.Пациентам с нарушением функции печени требуется тщательное наблюдение; при необходимости дозу препарата снижают и/или используют другие лекарственные формы нифедипина.При необходимости хирургического вмешательства под наркозом необходимо информировать врача-анестезиолога о лечении пациента нифедипином.При экстакорпоральном оплодотворении в отдельных случаях БМКК вызывали изменения в головной части сперматозоидов, что может привести к нарушению функций сперматозоидов. В случаях, при которых повторное экстакорпоральное оплодотворение не осуществилось по неясной причине, применение БМКК, включая нифедипин, можно считать возможной причиной неудачи.Во время лечения возможно получение ложноположительного результата прямой реакции Кумбса и лабораторных тестов на антинуклеарные антитела.При спектрофотометрическом определении ванилил-миндальной кислоты в моче нифедипин может быть причиной получения ложно-завышенного результата, однако, на результаты тестов, проведенных с помощью ВЭЖХ, нифедипин влияния не оказывает.С осторожностью следует проводить одновременное лечение нифедипином, дизопирамидом и флекаинамидом вследствие возможного усиления инотропного эффекта.Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмамиВ период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Блокатор кальциевых каналов

Фармакологическое действие

Селективный блокатор медленных кальциевых каналов (БМКК), производное 1.4-дигидропиридина. Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Уменьшает ток внеклеточного Ca 2+ внутрь кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток коронарных и периферических артерий; в высоких дозах ингибирует высвобождение Ca 2+ из внутриклеточных депо. В терапевтических дозах нормализует трансмембранный ток Ca 2+ , нарушенный при ряде патологических состояний, прежде всего при артериальной гипертензии. Не влияет на тонус вен. Усиливает коронарный кровоток, улучшает кровоснабжение ишемизированных зон миокарда без развития феномена "обкрадывания", активирует функционирование коллатералей. Расширяя периферические артерии, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, тонус миокарда, постнагрузку и потребность в кислороде. Практически не влияет на синоатриальный и атриовентрикулярные узлы, обладает антиаритмической активностью. Усиливает почечный кровоток, вызывает умеренный натрийурез. Отрицательное хроно-, дромо- и инотропное действие перекрывается рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы и увеличением ЧСС в ответ на периферическую вазодилатацию.

Время наступления клинического эффекта - 20 мин, длительность – 12 ч.

При длительном приеме (2-3 месяца) развивается толерантность к действию препарата.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

Абсорбция высокая (более 90%). Биодоступность – 50-70%. Прием пищи повышает биодоступность. Обладает эффектом "первого прохождения" через печень. C max нифедипина после однократного приема 1 таблетки (20 мг нифедипина) достигается через 0.9-3.7 ч и составляет в среднем 28.3 нг/мл.

Связывание с белками плазмы крови (с альбуминами) – 95%.

Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком.

Метаболизм и выведение

Полностью метаболизируется в печени.

Выводится почками в виде неактивного метаболита (60-80% принятой дозы). 20% - с желчью. T 1/2 составляет 2-5 ч. Кумулятивный эффект отсутствует.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на фармакокинетику. У пациентов с печеночной недостаточностью снижается общий клиренс и увеличивается T 1/2 .

Хроническая стабильная стенокардия (стенокардия напряжения);

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия);

Артериальная гипертензия.

Повышенная чувствительность к нифедипину и другим производным 1,4-дигидропиридина или к другим компонентам препарата;

Артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт.ст.);

Кардиогенный шок, коллапс;

Выраженный аортальный стеноз;

Хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

Нестабильная стенокардия;

Острый инфаркт миокарда (первые 4 недели);

I триместр беременности;

Период лактации;

Совместное применение с рифампицином.

C осторожностью: выраженный стеноз митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, выраженная брадикардия или тахикардия, СССУ, злокачественная артериальная гипотензия, гиповолемия, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, непроходимость ЖКТ, почечная и печеночная недостаточность, гемодиализ, II и III триместры беременности, детский и подростковый возраст до 18 лет, одновременный прием бета-адреноблокаторов, дигоксина.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аритмии, сердцебиение, периферические отеки (лодыжек, стоп, голеней), проявления чрезмерной вазодилатации (бессимптомное снижение АД, развитие или усугубление сердечной недостаточности, приливы крови к коже лица, гиперемия кожи лица, чувство жара), выраженное снижение АД (редко), синкопе. У некоторых пациентов, особенно в начале лечения или при увеличении дозы, возможно появление приступов стенокардии, и в единичных случаях - развитие инфаркта миокарда, что требует отмены препарата.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость. При длительном приеме препарата в высоких дозах - парестезия конечностей, тремор, экстрапирамидные (паркинсонические) нарушения (атаксия, маскообразное лицо, шаркающая походка, тремор кистей и пальцев рук, затруднение глотания), депрессия.

Со стороны пищеварительной системы: диспепсия (тошнота, диарея или запор), сухость во рту, метеоризм, повышение аппетита; редко - гиперплазия десен, полностью исчезающая после отмены препарата. При длительном приеме - нарушения функции печени (внутрипеченочный холестаз, повышение активности печеночных трансаминаз).

Со стороны костно-мышечной системы: артрит, миалгия, отечность суставов.

Аллергические реакции: редко - зуд, крапивница, экзантема, аутоиммунный гепатит, фотодерматит, анафилактические реакции, эксфолиативный дерматит.

Со стороны системы кроветворения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз.

Со стороны мочевыделительной системы: увеличение суточного диуреза в первые недели приема, ухудшение функции почек (у больных с почечной недостаточностью).

Прочие: редко - нарушения зрения (в т.ч. транзиторная слепота при C max нифедипина в плазме), гинекомастия (у пациентов пожилого возраста, полностью исчезающая после отмены), галакторея, гипергликемия, отек легких, увеличение массы тела.

Передозировка

Симптомы: головная боль, гиперемия кожи лица, длительное выраженное снижение АД, угнетение функции синусного узла, брадикардия/тахикардия брадиаритмия. При тяжелом отравлении – потеря сознания, кома.

Лечение: проведение симптоматической терапии.

При тяжелом отравлении (коллапс, угнетение синусного узла) проводят промывание желудка (при необходимости, тонкого кишечника), назначают активированный уголь. Антидотом являются препараты кальция, показано в/в введение 10% кальция хлорида или кальция глюконата, с последующим переключением на длительную инфузию.

При выраженном снижении АД показано медленное в/в введение допамина, добутамина, адреналина или норадреналина. Рекомендуется проводить контроль содержания глюкозы (может снижаться высвобождение инсулина) и электролитов (K + , Ca 2+).

При развитии сердечной недостаточности – в/в введение строфантина.

При нарушениях проводимости – атропин, изопреналин или искусственный водитель ритма.

Требуется осторожность при применении у пациентов со злокачественной артериальной гипертензией и необратимой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, т.к. возможно значительное падение АД из-за вазодилатации.

Особые указания

В период лечения пациентам необходимо воздерживаться от приема этанола.

Следует иметь в виду, что в начале лечения может возникнуть стенокардия, особенно после недавней резкой отмены бета-адреноблокаторов (последние следует отменять постепенно).

Одновременное назначение бета-адреноблокаторов необходимо проводить в условиях тщательного врачебного контроля, поскольку это может обусловить чрезмерное снижение АД, а в некоторых случаях – усугубление симптомов сердечной недостаточности.

При выраженной сердечной недостаточности препарат дозируют с большой осторожностью.

Диагностическими критериями назначения препарата при вазоспастической стенокардии являются: классическая клиническая картина, сопровождающаяся повышением сегмента ST, возникновение эргоновин-индуцированной стенокардии или спазма коронарных артерий, выявление коронароспазма при ангиографии или выявление ангиоспастического компонента без подтверждения (например, при разном пороге напряжения или при нестабильной стенокардии, когда данные электрокардиограммы свидетельствуют о преходящем ангиоспазме).

Для пациентов с тяжелой обструктивной кардиомиопатией существует риск увеличения частоты, тяжести проявления и продолжительности приступов стенокардии после приема нифедипина; в данном случае необходима отмена препарата.

У пациентов с необратимой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, имеющих высокое АД и уменьшенный ОЦК, препарат следует применять с осторожностью, т.к. возможно резкое падение АД.

Пациентам с нарушением функции печени требуется тщательное наблюдение; при необходимости дозу препарата снижают и/или используют другие лекарственные формы нифедипина.

При необходимости хирургического вмешательства под наркозом необходимо информировать врача-анестезиолога о лечении пациента нифедипином.

При экстакорпоральном оплодотворении в отдельных случаях БМКК вызывали изменения в головной части сперматозоидов, что может привести к нарушению функций сперматозоидов. В случаях, при которых повторное экстакорпоральное оплодотворение не осуществилось по неясной причине, применение БМКК, включая нифедипин, можно считать возможной причиной неудачи.

Во время лечения возможно получение ложноположительного результата прямой реакции Кумбса и лабораторных тестов на антинуклеарные антитела.

При спектрофотометрическом определении ванилил-миндальной кислоты в моче нифедипин может быть причиной получения ложно-завышенного результата, однако, на результаты тестов, проведенных с помощью ВЭЖХ, нифедипин влияния не оказывает.

С осторожностью следует проводить одновременное лечение нифедипином, дизопирамидом и флекаинамидом вследствие возможного усиления инотропного эффекта.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

При почечной недостаточности

С осторожностью применять при нарушениях функции почек, при почечной недостаточности.

У больных с необратимой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, имеющих высокое АД и сниженное общее количество крови, препарат следует применять осторожно, так как возможно резкое падение АД.

При нарушении функций печен

С осторожностью применять при нарушениях функции печени, при печеночной недостаточности.

За больными с нарушенной функцией печени устанавливается тщательное наблюдение; при необходимости дозу препарата снижают и/или используют другие лекарственные формы нифедипина.

Применение при беременности и кормлении грудью

Лекарственное взаимодействие

Блокаторы медленных кальциевых каналов могут еще больше усиливать отрицательное инотропное действие таких антиаритмиков, как амиодарон и хинидин.

При комбинировании нифедипина с нитратами усиливается тахикардия.

Дилтиазем подавляет метаболизм нифедипина в организме, что может потребовать при одновременном назначении этих препаратов снижение дозы нифедипина.

Снижает концентрацию хинидина в плазме.

Повышает концентрацию дигоксина и теофиллина в плазме крови.

Рифампицин ускоряет метаболизм нифедипина в организме, не рекомендуется совместное назначение.

При одновременном назначении с цефалоспоринами (например, цефиксим) может увеличиваться биологическая доступность цефалоспоринов на 70%.

Симпатомиметики, НПВС (подавление синтеза простагландинов в почках и задержка ионов натрия и жидкости в организме), эстрогены (задержка жидкости в организме) снижают гипотензивный эффект.

Нифедипин может вытеснять из связи с белками препараты с высокой степенью связывания (в т.ч. непрямые антикоагулянты – производные кумарина и индандиона, противосудорожные препараты, НПВС, хинин, салицилаты, сульфинпиразон), вследствие чего может повыситься их концентрация в плазме крови.

Нифедипин подавляет метаболизм празозина и других альфа-адреноблокаторов, что может привести к усилению гипотензивного эффекта.

При необходимости дозу винкристина снижают, т.к. нифедипин тормозит его выведение из организма, что может вызвать усиление побочных реакций.

Препараты лития могут усиливать токсические эффекты (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах).

При одновременном назначении прокаинамида, хинидина и других препаратов, вызывающих удлинение интервала QT, риск значительного удлинения интервала QT возрастает.

Грейпфрутовый сок подавляет метаболизм нифедипина в организме, поэтому он противопоказан во время лечения нифедипином.

Нифедипин метаболизируется при участии изоферментов системы цитохрома P450 3A, в связи с этим одновременное применение препаратов, ингибирующих данную систему, может привести к взаимодействию данного препарата и нифедипина: так, макролиды, противовирусные препараты (например, ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир или саквинавир); противогрибковые средства группы азолов (кетоканазол, итраконазол или флуконазол) вызывают увеличение концентрации нифедипина в плазме крови.

Принимая во внимание опыт применения БМКК нимодипина, нельзя исключить аналогичное взаимодействие также с нифедипином: карбамазепин, фенобарбитал могут вызвать снижение концентрации нифедипина в плазме крови; а вальпроевая кислота – увеличение концентрации нифедипина в плазме крови.

Внутрь, после еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости.

Дозу препарата подбирает врач индивидуально в соответствии с тяжестью заболевания и чувствительностью пациента к препарату. Для пациентов с сопутствующими тяжелыми цереброваскулярными заболеваниями и у пациентов пожилого возраста дозу следует уменьшить.

Одновременный прием пищи задерживает, но не уменьшает всасывание активного вещества из ЖКТ.

Хроническая стабильная и вазоспастическая стенокардия

Эссенциальная гипертензия

Препарат назначают по 20 мг (1 таб.) 2 раза/сут. При недостаточно выраженном клиническом эффекте дозу препарата постепенно увеличивают до 40 мг (2 таб.) 2 раза/сут. Максимальная суточная доза – 80 мг (4 таб./сут).

При 2-кратном назначении препарата в сутки интервал между приемами должен составлять в среднем 12 ч. Минимальный интервал между приемами препарата – не менее 4 ч.

Длительность курса лечения определяется лечащим врачом.

В тех случаях, когда препарат применяют в высоких дозах и/или в течение длительного времени, лечение следует прекращать постепенно во избежание синдрома отмены.