Лечение гиперволемии. Гиперволемия малого круга кровообращения

Многим посетителям сайтов с популярно-просветительским медицинским контентом наверняка встречалось понятие «гиповолемический шок» – напомним, это жизнеугрожающее неотложное состояние, обусловленное массивной одномоментной кровопотерей и резким сокращением ОЦК (объема циркулирующей крови). Однако и обратная ситуация, – когда крови в организме слишком много, – является нездоровой или, по меньшей мере, аномальной. Гиперволемия в дословном переводе означает именно «чрезмерный объем»; имеется в виду избыточное количество жидких фракций крови, что создает перегрузку для сердечнососудистой системы и проявляется множеством нарушений.

Другой термин, важный для понимания данного материала, – показатель гематокрит, или гематокритное число (обозначается Ht), которым отражается удельный объем эритроцитов в крови. Выделяют различные варианты гиперволемии (см. ниже), и в разных случаях гематокрит может отклоняться от нормы в ту или иную сторону, или же сохранять условно-нормативное значение.

2. Причины

Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую формы гиперволемии.

Нормоцитемическая или простая гиперволемия обычно связана с переливанием значительных объемов крови, состояниями кислородного голодания (гипоксии) с высвобождением всех запасов крови в организме, физическими перегрузками. Гематокритное число при этом, как правило, соответствует норме.

Олигоцитемическая гиперволемия обусловлена либо потреблением избыточных, аномально больших объемов жидкости (за счет чего увеличивается жидкая фракция крови), – например, при состояниях полидипсии, неутолимой жажды при сахарном диабете, – либо нарушениями выведения жидкости из организма, что встречается, в частности, при почечной недостаточности, некоторых эндокринных нарушениях и т.д. Гематокрит при данной форме гиперволемии снижается.

Основными причинами полицитемической гиперволемии выступают эритроцитозы (группа патологических состояний и заболеваний, при которых продуцируется избыточное количество красных кровяных телец), а также состояния хронического кислородного голодания. Гематокритное число в данном случае увеличено.

3. Симптомы

К классическим признакам гиперволемии относятся избыточная масса тела, тенденция к отекам, устойчиво повышенное артериальное давление, дизурия (нарушения процессов мочеиспускания), потливость или, наоборот, сухость кожи. Пациенты жалуются на головные боли, одышку и затрудненное дыхание, общую слабость, утомляемость.

Диагноз устанавливается клинически, подтверждается и уточняется лабораторно: необходимы тщательные и достоверные исследования состава крови и мочи.

4. Лечение

Поскольку различные формы гиперволемии обусловлены существенно разными причинами, единой схемы терапевтического ответа быть не может. В одних случаях первоочередной задачей является нормализация содержания и метаболизма натрия в организме, в других случаях начинают с обследования и лечения заболеваний почек, и т.д. Отдельным важнейшим направлением выступает профилактика тяжелых осложнений со стороны сердечнососудистой системы, отека легких при быстро прогрессирующей гиперволемии. Особенно опасна гиперволемия для тяжелых соматических больных, находящихся на стационарном лечении и получающих переливания, капельницы, парентеральное питание: публикуются данные о том, что гиперволемия в данном случае выступает одним из факторов интоксикации и, в конечном счете, повышения летальности.

Наиболее простым, доступным любому человеку, широко известным и эффективным способом избежать развития гиперволемии (как и множества других проблем) является сознательное ограничение потребления пищи с повышенным содержанием натрия: сдобная выпечка, продукты фастфуда, соленые блюда и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРВОЛЕМИИ МАЛОГО КРУГА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РАСТЕЛЛИ У БОЛЬНОЙ С ТЕТРАДОЙ ФАЛЛО И АТРЕЗИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Р. А. Ибадов, Х. К. Абралов, Л. А. Назырова, А. Ш. Арифжанов, Н. А. Стрижков, Д. И. Жуламанова, С. Х. Ибрагимов

Республиканский специализированный центр хирургии им. В. Вахидова, Республика Узбекистан, 100115, г. Ташкент, Чиланзарский район, ул. Фархад, д.10

Intensive Care of Hypervolemia of Lesser Circulation after Rastelli Procedure Carried out for the Patient with a Pulmonary Atresia

R. A. Ibadov, H. K. Abrolov, L. A. Nazirova, D. I. Julamanova, A. Sh. Arifjanov, N. A. Strijkov, S. Kh. Ibragimov

V. Vakhidov Republican Specialized Center of Surgery, 10, Farhad Str., Chilanzar district, Tashkent 100115, Republic of Uzbekistan

Пациентка, 17 лет, была оперирована по поводу тетрады Фалло с атрезией легочной артерии. В раннем послеоперационном периоде наблюдалась клиника гиперволемии малого круга кровообращения. После проведения интенсивной терапии с применением методов неинвазивной вентиляции легких пациентка в удовлетворительном состоянии переведена из ОРИТ на 5-е сутки.

Ключевые слова: тетрада Фалло; атрезия легочной артерии; операция Растелли; гиперволемия малого круга кровообращения; неинвазивная искусственная вентиляция легких

17-year-old patient with hypervolemia of lesser (pulmonary) circulation was operated for tetralogy of Fallout with pulmonary atresia. She was successfully treated by intensive therapy using techniques of noninvasive ventilation with regard to clinical status of hypovolemia of the lesser (pulmonary) circulatory system in the early postoperative period.

Key words: tetralogy of Fallot; pulmonary atresia; Rastelli procedure; hypervolemia of pulmonary circulation; non-invasive ventilation

DOI:10.15360/1813-9779-2016-3-78-83

Введение Introduction

Респираторная поддержка - важнейший элемент интенсивного лечения . Тетрада Фалло (ТФ) - врожденный порок сердца включающий: высокий (субаортальный) дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП); стеноз выходного отдела правого желудочка (ВТПЖ) (клапанный, под-клапанный, стеноз легочного ствола и (или) ветвей легочной артерии или комбинированный); декст-рапозиция аорты; гипертрофия правого желудочка (ПЖ), как следствие затрудненного оттока крови из желудочка. Различают несколько форм данного порока: с отсутствием клапана легочной артерии One of the main elements of intensive care is respiratory support . Tetralogy of Fallot (TOF) is a congenital heart defect that includes four components: pulmonary infundibular stenosis, overriding aorta, ventricular septal defect (VSD), and right ventricular hypertrophy. Several forms of this defect include the one with a lack of a pulmonary valve, another one associated with stenosis and pulmonary atresia (PA) and the forms with or without major aorto-pulmonary collateral arteries (MAPCA) . There are two types of PA: with Intact Ventricular Septum (PA-IVS) and PA with VSD (PA-VSD).

Адрес для корреспонденции: Correspondence to:

Николай Стрижков E-mail: [email protected] Mr. Nikolai Strijkov E-mail: [email protected]

Классификация атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки по Sommervile J., 1970. The classification of pulmonary atresia with ventricular septal defect by Sommervile J., 1970.

Type Characteristic and pathology features

1 Atresia at the level of pulmonary valve. The pulmonary trunk, right and left pulmonary arteries are fully formed and passable

2 Atresia of pulmonary valve and truct. Both pulmonary arteries exist and could be in a joint or separated

3 Atresia of valve, tract and one of the two pulmonary artery branches. Other pulmonary artery is formed and passable

4 Atresia of valve, tract and both of pulmonary artery branches. Blood flow in the lungs employs a collateral vessels system

Примечание. Type - тип; Characteristic and pathology features - характеристика и описание патологии; Atresia at the level of pulmonary valve. The pulmonary trunk, right and left pulmonary arteries are fully formed and passable - Атрезия на уровне клапана ЛА. Легочный ствол, правая и левая легочные артерии полностью сформированы и проходимы; Atresia of pulmonary valve and truct. Both pulmonary arteries exist and could be in a joint or separated - Атрезия клапана и ствола ЛА. Обе легочные артерии сохранены и могут быть слиты или разъединены; Atresia of valve, tract and one of the two pulmonary artery branches. Other pulmonary artery is formed and passable - Атрезия клапана, ствола и одной из ветвей ЛА. Другая легочная артерия сформирована и проходима; Atresia of valve, tract and both of pulmonary artery branches. Blood flow in the lungs employs a collateral vessels system - Атрезия, клапана, ствола, обеих ветвей ЛА. Кровоток в легких осуществляется за счет сети коллатеральных сосудов.

(ЛА), со стенозом и атрезией легочной артерии (АЛА) с или без больших аорто-легочных коллатеральных артерий (БАЛК) .

Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки - характеризуется врожденным отсутствием прямого сообщения между ПЖ и ЛА на уровне инфундибулярного отдела ПЖ, легочного клапанного кольца, легочного ствола, правой и/или левой ветви (табл. 1) .

Для АЛА с ДМЖП наиболее характерно наличие больших аорто-легочных коллатералей (БАЛК), которые являются основным типом компенсаторного легочного кровообращения .

При АЛА позади атрезированного клапана может быть хорошо развитая легочная артерия, что требует оперативного вмешательства с использованием гетеротрансплантата клапана легочной артерии - метод Растелли (Ка81еШ).

Основными осложнениями раннего послеоперационного периода являются: гиперволемия малого круга кровообращения, кровотечение, острая сердечная недостаточность. Нарушения гемодинамики, связанные с гиперволемией малого круга кровообращения, у пациентов после операции Растелли могут привести к тяжелым осложнениям и стать причиной летального исхода .

Описание клинического случая

Пациентка Б. 17 лет. Диагноз: ВПС, ТФ, синяя форма. Атрезия ЛА II тип по 8ошегуШе Х БАЛК. СПО наложения МАА слева (2012 г.).

Данные мультислайсной компьютерной томографии (МСКТ) представлены на рис. 1. До операции в газовом составе артериальной крови насыщение кислородом 8аО2 - 80%.

Произведена операция: внутрижелудочковое, ле-вожелудочково-аортальное туннелирование ксенопе-рикардиальной заплатой с одномоментной пластикой ДМЖП, формирование ВТПЖ биоклапансодержа-щим синтетическим кондуитом по методу Растелли под общей комбинированной анестезией, в условиях искусственного кровообращения (166 мин) и кардио-плегии (135 мин).

Pulmonary atresia with ventricular septal defect is characterized by congenital absence of direct communication between the RV and pulmonary artery at the level of infundibular department of RV, pulmonary valve ring, or pulmonary trunk (Table 1) .

The presence of MAPCA is most typical for the PA-VSD. It comprises the main type of compensatory pulmonary circulation .

Pulmonary artery located behind the inperfo-rate valve in PA could be satisfactory developed that requires surgical intervention using a xenograft of a pulmonary artery valve - the Rastelli procedure.

The major postoperative complications after Rastelli procedure are hypervolemia of pulmonary circulation, bleeding and acute heart failure. Hemodynamic disturbances associated with heperv-olemia of pulmonary circulation in patients after Rastelli procedure can lead to serious complications and even cause death .

Case Presentation

A 17-year-old girl with a documented history of TOF, PA-VSD type II on Somerville J was operated in our clinic.

The data of CT scan (Fig. 1). Saturation of arterial blood oxygen (SO2) was 80%.

Surgery: intraventricular, left ventriculo-aortic tunneling with xenopericardial patch and simultaneous VSD surgery, forming of right ventricle output tract with synthetic conduit containing biological valve (Rastelli"s method) under combined general anesthesia, cardiopul-monary bypass (166 min) and cardioplegia (135 min).

After surgery the patient was addmitted to the intensive care unit (ICU) in a state of sleep medication on the ventilator. Hemodynamics (following dopamine administration at a dose of 5 mg/kg/min): blood pressure 105/55 mm Hg, pulse 90 beats/min, central venous pressure (CVP) 100 mm H2O.

General and biochemical blood test parameters were within the normal ranges. The gas composition of arterial blood: p02 - 211 mm Hg.; pC02 - 39,6 mm Hg., SaO2 - 99,7%; FiO2 - 50%. Echocardiography data: end-diastolic volume - 59 ml, end-systolic volume - 26 ml, ejection

Рис. 1. Мультислайсная компьютерная томография больной Б. до операции. Fig. 1. Patient" CT scan before surgery.

После операции пациентка доставлена в ОРИТ в состоянии медикаментозного сна, получая ИВЛ. Гемодинамика на фоне допамина в дозе 5 мкг/кг/мин, при этом АД - 105/55 мм. рт. ст., пульс - 90 /мин., центральное венозное давление (ЦВД) - 100 мм водн.ст.

Показатели общего и биохимического анализов крови в пределах нормальных значений. Газовый состав артериальной крови: рО2 - 211 мм рт. ст.; рСО2 - 39,6 мм рт. ст., SaO2 - 99,7% при FiO2 - 50%. При проведении ЭхоКГ: КДО - 59 мл, КСО - 26 мл, ФВ -56%, градиент систолического давления (ГСД) на ВТПЖ - 9,8 мм рт. ст. На рентгеновском снимке грудной клетки легочные поля расправлены, синусы и купола диафрагмы свободные (рис. 2).

Послеоперационная искусственная вентиляция легких проводилась до полного пробуждения с последующей экстубацией трахеи согласно алгоритму высокого риска по протоколу Британского Общества DAS, 2012 г. .

Через 4 часа после отлучения от ИВЛ и экстубации трахеи состояние пациентки ухудшилось, прогрессируют явления дыхательной недостаточности (частота дыханий 30 в минуту, снижение SaO2 до 90%, снижение paO2 до 90 мм рт. ст., повышение paCO2 до 50 мм рт. ст.). На рентгенографии грудной клетки - картина отека легких, усиление сосудистого рисунка, признаки увеличения кровотока в малом круге, корни легких застойные (рис. 3).

На 5 сутки лечения в ОРИТ после купирования отека легких, уменьшения признаков гиперволемии малого круга, стабилизации гемодинамики и общего состояния (рис. 5) больная переведена в палату отделения хирургии врожденных пороков сердца для дальнейшего лечения и послеоперационной реабилитации.

Обсуждение

Исследованию состояния гемодинамики при развитии гиперволемии малого круга кровообращения у больных с пороками сердца и лечению этих состояний посвящено много работ.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки при поступлении в ОРИТ.

Fig. 2. Chest X-ray at admission to ICU.

fraction - 56%, systolic pressure gradient on RVOT - 9,8 mm Hg. Chest X-ray showed straightened lung fields and free sinuses and the cupula of diaphragm (Fig. 2).

Postoperative mechanical lung ventilation (MLV) was performed until full awakening, followed by tracheal extubation according to the high-risk algorithm of the DAS-protocol, 2012 .

After 4 hours the patient condition worsened, features of respiratory failure were progressing (respiratory rate - 30 per minute, SaO2 values reduced to 90%, reduced values of paO2 to 90 mm Hg, increased paCO2 vakues to 50 mm Hg). Chest X-rays revealed a picture of pulmonary edema, signs of increased blood flow and congested lung roots (Fig. 3).

There were progressing of hypovolemia, events of small cardiac output, metabolic acidosis (pH - 7,33; paCO2 - 52 mm Hg; BE - -7,2; paO2 - 84 mm Hg; SaO2

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки с гиперволемией малого круга.

Fig. 3. Chest X-ray: data of hypervolemia of pulmonary circulation.

В приведенном клиническом наблюдении рассматривается возможность модуляции малого круга кровообращения после кардиохирургической коррекции с помощью неинвазивной вентиляции легких.

Одним из частых осложнений раннего послеоперационного периода у больных ТФ с АЛА является гиперволемия малого круга. Резко увеличенный приток крови после радикальной коррекции может явиться причиной развития таких

90%). It was decided to carry out of non-invasive respiratory support with the help of an oxygen mask-PEEP and a subsequent transfer to a non-invasive CPAP (NiCPAP) in SIMV mode. To improve alveolar ventilation, therapy was supplemented by stimulation of diuresis and administration of glucocorticosteroids (60 mg prednisolone administered intravenously as a bolus).

Respiratory support in a NiCPAP mode was performed with the aid of the VELLA respirator (Viasys Healthcare Inc.) and a sealed oxygen-mask and standard sterile breathing circuit: f - 12 per minute, pressure support - 20 cm H2O, PEEP - 7 cm H2O, Flow - 12 l/min, FiO2 - 50%. FiO2 values were reduced to 30% during an hour, whereas a pressure support and PEEP values were reduced to 5 cm H2O during 4 hours.

As a result of the use of noninvasive methods of respiratory support, there was clinical improvement in the patient"s condition in 5 hours, which was reflected in the reduction of tachycardia and dyspnea, improving the peripheral blood flow (the color, temperature and moisture of the skin were changed in a positive sense), while the wet stagnant wheezing in lungs was significantly decreased. Positive clinical dynamics was accompanied by a decrease in preload and afterload of the left ventricle on the background of reduced heart rate and increased pumping function of the left ventricle (echocardiography). The positive dynamics of arterial blood gas and acid-base balance (Figure 4) were as follows: pH - 7,47; pCO2 - 38 mm Hg. Art, BE - +3,6.; pO2 - 176 mm Hg. Art, SaO2 - 99,5%. On the control chest X-ray, the lung fields were straight, with no signs of infiltration, sinuses looked empty (Fig. 5).

On the 5th day on admission to the ICU, after the relief of pulmonary edema, reduced signs of hypervolemia of pulmonart circulation and stabilization of hemodynam-ics, the patient was transferred to the Congenital Heart Surgery Department for further treatment and postoperative rehabilitation.

Nasal catheter Nasal Nasal catheter catheter PEEP mask PEEP mask PEEP mask NiCPAP NiCPAP NiCPAP

88 94 90 95 95 97 99.1 99.5 99.8

90 84 82 90 93 95 132 176 196

Рис. 4. Изменение показателей газового состава крови в динамике респираторной терапии криза гиперволемии малого круга кровообращения после операции Растелли. Fig. 4. Changes of blood gases in the dynamics of respiratory care for the hypervolemia of pulmonary circulation after the Rastelli procedure.

Примечание: Nasal catheter - носовые канюли; PEEP mask - маска ПДКВ.

Various studies were dedicated to clarification of hemodynamic dysfunctions in patients with a hypervolemia of pulmonary circulation associated with heart defects, as soon as treatment of these conditions and complications.

Reported clinical case dealt with the possibility of adaptation of the pulmonary circulation after cardiac surgery corrected by a non-invasive ventilation.

Hypervolemia of pulmonary circulation is one of the most frequent complications of early postoperative period in patients with TF and PA. The sharp increase in blood flow after TOF repair

Рис. 5. Рентгенограмма грудной клетки на 5 сутки, при переводе из ОРИТ.

Fig. 5. Chest X-ray on the 5th day.

витальных осложнений, как отек легких и острая левожелудочковая недостаточность.

Однако, темп развития альвеолярной стадии отека легких бывает порой настолько бурным, что часто не оставляет времени на реализацию лечебных мероприятий, особенно если это ранний послеоперационный период. Нарастающая асфиксия стремительно приводит к фатальной гипоксемии (30-50%), а проведение искусственной инвазивной вентиляции легких является дополнительным стрессом .

Предикторами развития гиперволемии малого круга являются гемодинамические показатели, повышение АД, ЧСС и ЦВД, и респираторный статус.

При возникновении отека легких у больных после операции Растелли, осложненной гиперво-лемией малого круга, стандартизация и рациональная фармако- и респираторная терапия позволяет квалифицированно оценить сложившуюся ситуацию, грамотно и последовательно решить целый ряд лечебно-тактических задач. В послеоперационном периоде поддержание стабильной гемодинамики и отрицательного водного баланса являются необходимыми условиями предотвращения гиперволемии малого круга.

NiCPAP при спонтанном дыхании пациента, наряду со снижением дебита работы дыхания, способствует пропотеванию жидкой части крови из альвеол и интерстиция легочной ткани в кровеносное русло, что способствует скорейшей оптимизации газообмена.

Таким образом, реакция измененной гемодинамики в раннем периоде после кардиохирургиче-ских вмешательств во многом непредсказуема, а мониторинг и своевременное применение необходимых технологий, в том числе неинвазивной респираторной поддержки, и является главным ис-скуством кардиореаниматолога.

can cause the development of such vital complications, such as pulmonary edema and acute left ventricular failure.

However, the pace of development of the alveolar stage of pulmonary edema is sometimes so increased that often leaves no time for implementation of remedial measures, especially if it occurs at the early postoperative period. Increasing asphyxia rapidly leads to fatal hypoxemia (30-50%), and conducting invasive ventilation of the lungs results an additional stress .

Hemodynamic parameters, increased blood pressure, heart rate, central venous pressure and respiratory status represent predictors of hypervolemia of pulmonary circulation.

In the event of pulmonary edema in patients after Rastelli surgery complicated by a hypervolemia of pulmonary circulation, standardization and rational pharmacological and respiratory therapy allow to professionally manage the condition to correctly and consistently solve a number of therapeutic and tactical objectives. Postoperatively, the maintenance of stable hemodynamics and a negative balance are main essentials for preventing the hypervolemia of pulmonary circulation.

NiCPAP during patient"s spontaneous breathing, while reducing the work of breathing, contributes to «squeeze out» the liquid portion of blood from the alveoli and interstitium of lung tissue into the bloodstream that optimizes gas exchange.

Therefore, the reaction of the altered hemody-namics in the early period after cardiosurgical interventions are largely unpredictable, and monitoring and timely application of necessary technologies and methods of correction is a sort of a chief art in car-dioreumatology.

Non-invasive respiratory support in a CPAP mode (NiCPAP) in complex and intensive adequate pharmacotherapy is an effective method, which allows to quickly stabilize the clinical condition associated with an altered respiratory status and hemo-dynamics of patients to relieve crises of hyperv-olemia of pulmonary circulation occuring after the Rastelli procedure.

Заключение

Неинвазивная респираторная поддержка в режиме CPAP (NiCPAP) является эффективным методом, который в комплексе адекватной интенсивной и фармакотерапии позволяет в кратчайшие сроки стабилизировать клиническое состояние, респираторный статус и гемодинамику пациентов при купировании кризов гиперволемии малого круга кровообращения после операции Растелли.

Литература

1. Мороз В.В., Кузовлев А.Н, Голубев А.М, Стец В.В., Половников С.Г. Респираторная поддержка в безопасном режиме при нозокомиаль-ной пневмонии. Общая реаниматология. 2015; 11 (2): 6-17. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2015-2-6-17

2. Розенберг ОА. Препараты легочного сурфактанта при острых и хронических заболеваниях легких (часть II). Общая реаниматология. 2014; 10 (5): 69-86. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2014-5-69-86

3. Hundley W.G., Bluemke D.A., FinnJ.P., Flamm S.D., FogelM.A., Friedrich M.G., Ho V.B., Jerosch-HeroldM., Kramer C.M., Manning WJ, PatelM, Pohost G.M., Stillman A.E., White R.D., Woodard P.K., Harrington R.A., Anderson J.L., Bates E.R., Bridges C.R., Eisenberg M.J., Ferrari V.A., Grines C.L., Hlatky MA, Jacobs A.K., KaulS., Lichtenberg R.C., Lindner J.R., Moliterno D.J., Mukherjee D., Rosenson R.S., Schofield R.S., Shubrooks S.J., Stein J.H., Tracy C.M., Weitz H.H., Wesley D.J. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation. 2010; 121 (22): 2462-2508. http://dx.doi.org /10.1161/CIR.0b013e3181d44a8f. PMID: 20479157

7. Hong S.J., Choi H.J., Kim Y.H., Hyun M.Ch., Lee S.B., Cho J.Y. Clinical features and surgical outcomes of complete transposition of the great arteries. KoreanJ. Pediatr. 2012; 55 (10): 377-382. http://dx.doi.org/ 10.3345/kjp.2012.55.10.377. PMID: 23133484

8. Stoica S., Carpenter E., Campbell D., Mitchell M., da Cruz E., Ivy D., Lacour-Gayet F. Morbidity of the arterial switch operation. Ann. Thorac. Surg. 2012; 93 (6): 1977-1983. http://dx.doi.org/10.1016/ j.athoracsur.2011.11.061. PMID: 22365263

9. Popat M., Mitchell V., Dravid R., Patel A., Swampillai C., Higgs A.; Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia. 2012; 67 (3): 318-340. http://dx.doi.org/10.1111/]". 1365-2044.2012.07075.x. PMID: 22321104

10. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина; 1988: 288.

Поступила 17.02.16

1. Moroz V.V., Kuzovlev A.N., Golubev A.M., Stets V.V., Polovnikov S.G. Respiratornaya podderzhka v bezopasnom rezhime pri nozokomialnoi pnevmonii. Obshchaya Reanimatologiya. . 2015; 11 (2): 6-17. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2015-2-6-17.

2. Rozenberg O.A.Preparaty legochnogo surfaktanta pri ostrykh i khronicheskikh zabolevaniyakh legkikh (chast II). Obshchaya Reanimatologiya. . 2014; 10 (5): 69-86. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2014-5-69-86.

3. Hundley W.G., Bluemke DA, Finn J.P., Flamm S.D., Fogel M.A., Friedrich M.G., Ho V.B., Jerosch-HeroldM., Kramer CM, Manning W.J, Patel M., Pohost G.M., Stillman A.E., White R.D., Woodard P.K., Harrington RA., AndersonJ.L., Bates E.R., Bridges C.R., Eisenberg MJ, Ferrari VA, Grines C.L., Hlatky MA, Jacobs A.K., Kaul S., Lichtenberg R.C., Lindner J.R., Moliterno DJ, Mukherjee D, Rosenson R.S., Schofield R.S., Shubrooks SJ., Stein J.H., Tracy C.M., Weitz H.H., Wesley D.J. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation. 2010; 121 (22): 2462-2508. http://dx.doi.org/ 10.1161/CIR.0b013e3181d44a8f. PMID: 20479157

4. Francois K. Aortopathy associated with congenital heart disease: a current literature review. Ann. Pediatr. Cardiol. 2015; 8 (1): 25-36. http://dx.doi.org/10.4103/0974-2069.149515. PMID: 25684884

5. Marathe S.P., Talwar S. Surgery for transposition of great arteries: a historical perspective. Ann. Pediatr. Cardiol. 2015; 8 (2): 122-128. http://dx.doi.org/10.4103/0974-2069.157025. PMID: 26085763

6. Somerville J. Management of pulmonary atresia. Br. Heart J. 1970; 32 (5): 641-651. http://dx.doi.org/10.1136/hrt.32.5.641. PMID: 5470046

7. Hong S.J, Choi HJ., Kim Y.H., Hyun M.Ch., Lee S.B, Cho J.Y. Clinical features and surgical outcomes of complete transposition of the great arteries. KoreanJ. Pediatr. 2012; 55 (10): 377-382. http://dx.doi.org/ 10.3345/kjp.2012.55.10.377. PMID: 23133484

8. Stoica S., Carpenter E., Campbell D., Mitchell M, da Cruz E., Ivy D., Lacour-Gayet F. Morbidity of the arterial switch operation. Ann. Thorac. Surg. 2012; 93 (6): 1977-1983. http://dx.doi.org/10.1016/ j.athoracsur.2011.11.061. PMID: 22365263

9. Popat M., Mitchell V., Dravid R., Patel A, Swampillai C, Higgs A.; Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia. 2012; 67 (3): 318-340. http://dx.doi.org/10.1111/]". 1365-2044.2012.07075.x. PMID: 22321104

10. Ryabov GA. Gipoksiya kriticheskikh sostoyanii. . Moscow: Meditsina Publishers; 1988: 287.

Submited 17.02.16

Диссертации на соискание ученой степени доктора наук без опубликования основных научных результатов в ведущих журналах и изданиях, перечень которых утвержден Высшей аттестационной комиссией, будут отклонены в связи с нарушением п. 10 Положения о порядке присуждения ученых степеней.

Перечень журналов ВАК, издаваемых в Российской Федерации по специальности 14.01.20 «Анестезиология и реаниматология», в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук:

Анестезиология и реаниматология;

Общая реаниматология.

Гиперволемия - это состояние, при котором в крови содержится слишком много жидкости. Несмотря на необходимость большого количества жидкости для здоровья организма, ее избыток может серьезно навредить.

Как правило гиперволемия является следствием нарушений в организме. Также легкая степень гиперволемии может развиваться вследствие употребления пищи с большим содержанием соли либо изменений гормонального фона. Если других проблем со здоровьем нет, мягкая гиперволемия проходит сама собой.

При своевременной диагностике гиперволемия успешно лечится, но для профилактики ее повторного развития следует разбираться с основным заболеванием, вызвавшим ее.

Причины

Очень часто гиперволемия вызывается избытком натрия (соли) в организме, поскольку организм накапливает жидкость для восстановления водно-солевого баланса. Кроме нарушения регуляции натрия и воды гиперволемию могут вызывать определенные лекарства или медицинские вмешательства.

Застойная сердечная недостаточность

Это состояние характеризуется нарушением насосной функции сердца, при котором сердце не в состоянии обеспечить доставку крови ко всем органам тела. При этом снижается функция почек, что ведет к задержке жидкости в организме. При хронической сердечной недостаточности гиперволемия встречается довольно часто, а у некоторых не исчезает полностью даже на фоне лечения.

Почечная недостаточность

Почки играют роль в регуляции количества натрия и воды, поэтому при почечной недостаточности риск гиперволемии возрастает. При тяжелых стадиях почечной недостаточности у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, гиперволемия встречается достаточной часто. Врачи таких пациентов очень внимательно следят за количеством жидкости в их организме, поскольку гиперволемия может приводить к застойной сердечной недостаточности, нарушению процесса заживления ран, а также нарушениям работы пищеварительной системы. Также существуют данные, указывающие на возможность развития апноэ во сне вследствие гиперволемии, которая развилась на фоне сердечной недостаточности или терминальной стадии болезни почек.

Цирроз печени

Гиперволемия может развиваться по причине нарушения функций печени: хранения питательных веществ и фильтрации токсинов. Проблемы с печенью чаще всего вызывают задержку жидкости в брюшной области (т.н. асцит - жидкость в брюшной полости, развивающийся как осложнение цирроза печени) и конечностях.

Внутривенные инфузии

При дегидратации или невозможности перорального наводнения внутривенные инфузии спасают жизни. Как правило растворы для внутривенных вливаний содержат натрий и воду для поддержания водно-электролитного баланса. Но слишком большое количество в/в растворов может привести к гиперволемии, особенно при других сопутствующих заболеваниях. В одном исследовании было показано, что большое количество внутривенно вводимой жидкости у пациентов после операции вызывает гиперволемию и увеличение риска послеоперационной смертности. В исследовании изучались данные пациентов после хирургического лечения рака пищевода.

Гормоны

Предменструальный синдром (ПМС) и беременность могут стать причиной задержки жидкости и соли в организме. Часто это проявляется умеренной отечностью, одутловатостью и дискомфортом. Беременные женщины, заметившие отечность или пастозность, должны проконсультироваться с врачом, поскольку это может свидетельствовать о высоком артериальном давлении.

Лекарства

Лекарственные средства, влияющие на гормоны, также способны вызвать гиперволемию посредством задержки воды и соли в организме. Это противозачаточные препараты, заместительная гормонотерапия, некоторые антидепрессанты, препараты, влияющие на артериальное давление, а также нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Употребление большого количества соли

Большое количество соли приводит к задержке воды в организме. Вряд ли гиперволемия возникнет после одного соленого блюда, но нужно иметь ввиду, что огромные количества соли могут быть очень опасны, особенно для детей, людей старшего возраста и тех, кто имеет проблемы со здоровьем. Многие люди с застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями печени или почек должны придерживаться питания с ограничением употребления соли во избежание или для минимизации риска гиперволемии.

Симптомы

Симптомы гиперволемии зависят от области накопления жидкости и наличия других проблем со здоровьем. Наиболее частые из них:

Резкий или беспричинный набор веса

Вздутие живота (часто при заболеваниях печени)

Одышка, вызванная жидкостью в легких

Диагностика

Врач может определить гиперволемии при обследовании на предмет отеков. Также он может услышать хрипы в легких с жидкостью. Может понадобится лабораторный анализ крови и мочи на количество натрия. Поскольку гиперволемия часто является следствием других заболеваний, врач может назначить дополнительные расширенные исследования на выявление заболеваний сердца, почек и печени.

Лечение

В лечении гиперволемии существует несколько подходов. Один из них - диуретики. Это мочегонные средства, увеличивающие количество мочи. Также важно лечение основного заболевания, поскольку при тяжелых нарушениях функции почек диуретики неэффективны. В таком случае следует проводить процедуры диализа и гемофильтрации.

При заболеваниях сердца, печени или почек, вызывающих гиперволемию, нужно придерживаться низкосолевой диеты, при сердечной недостаточности - ограничить прием жидкости. Рассчитать индивидуальные количества соли и жидкости поможет врач.

Вадим Коржик

Руководитель клиники. Д.м.н., профессор. Кардиолог

Написано статей

Вконтакте

Одноклассники

Открытый артериальный проток (ОАП) – наличие сообщения между аортой и лёгочной артерией, считающегося аномалией в постнатальном периоде.

Частота данного порока колеблется в пределах от 5 до 34%, чаще у лиц женского пола (2-4:1).

Как правило, ОАП сочетается с другими врожденными пороками сердца – коарктацией аорты, ДМЖП.

При дуктус-зависимых пороках сердца (ТМА, крайняя форма тетрады Фалло, критический стеноз аорты и лёгочной артерии, перерыв дуги аорты, синдром гипоплазии левого желудочка) данная сердечная аномалия является жизненно необходимой.

ОАП, в отличие от сосудов магистрального типа кровообращения, является сосудом мышечного типа с мощной вагусной иннервацией, что обеспечивает его способность к сокращению в раннем неонатальном периоде.

Гемодинамика .

Часто болит сердце?

Да Нет

В пренатальном периоде открытый артериальный проток и открытое овальное окно являются физиологическими плодовыми коммуникациями.

В силу того, что малый круг кровообращения не функционирует, около 2/3 объёма оксигенированной крови через открытый артериальный проток поступает в нисходящую аорту. В норме, вскоре после рождения, в открытом артериальном протоке происходит спазм гладкомышечных волокон, что приводит к функциональному закрытию протока. Анатомическое закрытие или облитерация происходит в течение первых 2-х недель постнатальной жизни.

Такие патологические состояния периода новорожденности как синдром дыхательных расстройств, врождённая пневмония, асфиксия в родах препятствуют закрытию ОАП. Физиологическое закрытие протока задерживается у недоношенных детей, причём чем меньше гестационный возраст ребёнка, тем более продолжительное время требуется для закрытия ОАП. Так, при массе тела менее 1000 г у 80% детей артериальный проток функционирует в течение нескольких месяцев.

Для развития нарушений гемодинамики имеет значение размер протока, угол его отхождения от аорты, разность давлений в большом и малом кругах кровообращения. При тонком, длинном и извилистом протоке, отходящим от аорты под острым углом, создается сопротивление току крови и выраженные нарушения гемодинамики не возникают; со временем проток может облитерироваться.

Короткий и широкий артериальный проток сопровождается значительным сбросом крови из аорты в легочную артерию. Такие протоки не способны к облитерации. Дополнительный объём крови, сбрасываемый из аорты в лёгочную артерию, будет приводить к развитию диастолической перегрузки и дилатации левых отделов сердца, особенно левого предсердия, гиперволемии в лёгких с формированием легочной гипертензии.

Клиническая картина будет зависеть от размера протока.

В неонатальном периоде у ребенка выслушивается систолический шум с р. мах – во II межреберье слева от грудины. Диастолический компонент шума отсутствует из-за неонатальной лёгочной гипертензии, характерной для этого периода жизни. По той же причине в неонатальном периоде через ОАП может происходить перекрёстный сброс крови, что клинически будет выражаться в появлении цианотической окраски кожных покровов во время крика, сосания, натуживания ребенка. По мере снижения давления в малом круге кровообращения лево-правый сброс крови осуществляется как в систолу, так и в диастолу, что приводит к феномену систоло-диастолического шума с «машинным» компонентом. В старшем возрасте по мере прогрессирования лёгочной гипертензии диастолический компонент шума вновь ослабевает вплоть до полного исчезновения. К аускультативным особенностям ОАП можно отнести также усиление и расщепление II тона над легочной артерией. В конечной стадии естественного течения порока можно отметить появление диастолического шума недостаточности лёгочной артерии – шума Грехема-Стилла.

Рентгенологически отмечается увеличение размеров кардиоторакального индекса (от минимального до кардиомегалии), признаки диастолической перегрузки левых отделов (сглаженность талии, погруженность верхушки сердца в диафрагму, выбухание восходящей части аорты). Увеличение левых отделов сердца хорошо выявляется в боковой и косых проекциях с одновременным контрастированием пищевода барием. В лёгких отмечается усиление легочного рисунка.

При электрокардиографии в начальных стадиях течения ОАП. регистрируются признаки перегрузки левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. В дальнейшем к ним присоединяются признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов.

ЭхоКГ позволяет определить косвенные признаки наличия ОАП и визуализировать его непосредственно, измерить размеры протока, определить степень лёгочной гипертензии.

При естественном течении продолжительность жизни больных составляет 20-25 лет. После 12-месячного возраста редко происходит спонтанное закрытие артериального протока. Основными осложнениями ОАП являются сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия, инфекционный эндокардит, аневризма аорты и\или лёгочной артерии.

Оперативное лечение подразумевает перевязку или пересечение с ушиванием аортального и лёгочного концов протока, но в последнее время применяется и катетерная эндоваскулярная окклюзия протока. Терапевтический метод лечения подразумевает применение ингибиторов простагландинов в периоде новорожденности. Индометацин можно вводить как энтерально, так и внутривенно. В последнем случае эффективность лечения составляет 88-90%. Препарат вводят из расчета 0,1-0,2 мг/кг массы тела в 1-2 приема в течение 1-3 дней. Курсовая доза не должна превышать 0,6 мг/кг. Данный метод не получил широкого распространения, так как имеет существенные ограничения и противопоказания. Индометацин обладает антиагрегационными свойствами, что может привести к внутричерепным кровоизлияниям, желудочно-кишечным кровотечениям, транзиторным ренальным дисфункциям.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - встречается наиболее часто, причём как в изолированном виде, так и в составе многих других пороков сердца. Среди ВПС частота данного порока варьирует от 27,7 до 42%. Одинаково часто встречается как у мальчиков, так и у девочек.

В межжелудочковой перегородке выделяют 3 отдела:

верхняя часть – мембранозная, прилегает к центральному фиброзному телу,

средняя часть – мышечная,

и нижняя – трабекулярная.

Соответственно этим отделам называют и дефекты межжелудочковой перегородки, однако большинство из них имеют перимембранозную локализацию (до 80%). На долю мышечных ДМЖП приходится 20%. По размерам дефекты подразделяют на большие, средние и малые. Для правильной оценки величины дефекта его размер надо сравнивать с диаметром аорты. Мелкие дефекты размером 1-2 мм, расположенные в мышечной части МЖП, называются болезнью Толочинова–Роже . Вследствие хорошей аускультативной картины и отсутствия гемодинамических нарушений для их характеристики уместно выражение: «много шума из ничего». Отдельно выделяют множественные большие дефекты МЖП, по типу «швейцарского сыра», имеющие неблагоприятное прогностическое значение.

Внутрисердечные гемодинамические нарушения при ДМЖП начинают формироваться спустя некоторое время после рождения, как правило, на 3-5 сутки жизни. В раннем неонатальном периоде шум в сердце может отсутствовать вследствие одинакового давления в правом и левом желудочках из-за так называемой неонатальной легочной гипертензии. Постепенное падение давления в системе легочной артерии и в правом желудочке создаёт разность (градиент) давлений между желудочками, вследствие чего появляется сброс крови слева-направо (из области высокого давления в область низкого давления). Дополнительный объём крови, поступающий в правый желудочек и легочную артерию, приводит к переполнению сосудов малого круга кровообращения, где развивается легочная гипертензия.

Выделяют три стадии легочной гипертензии по В.И. Бураковскому. Застой крови (гиперволемическая стадия легочной гипертензии ) может приводить к отёку легких, частому присоединению инфекции, развитию пневмоний, манифестирующих в ранние сроки жизни, имеющих тяжелое течение и плохо поддающихся лечению. Если с гиперволемией не удается справиться консервативными методами, в таких случаях проводят паллиативную операцию – суживание легочной артерии по Мюллеру. Суть операции заключается в создании временного искусственного стеноза легочной артерии, который препятствует попаданию в МКК избыточного количества крови. Однако повышенная нагрузка, падающая при этом на правый желудочек, диктует в дальнейшем (спустя 3-6 месяцев) необходимость проведения радикальной операции.

При естественном течении порока со временем в сосудах малого круга кровообращения срабатывает рефлекс Китаева (спазмирование в ответ на перерастяжение), что приводит к развитию переходной стадии лёгочной гипертензии . В этот период ребенок перестает болеть, становится более активным, начинает прибавлять в весе. Стабильное состояние пациента в эту фазу является лучшим периодом для проведения радикальной операции. Давление в легочной артерии (и соответственно в правом желудочке) в эту фазу колеблется в пределах от 30 до 70 мм.рт.ст. Аускультативная картина характеризуется уменьшением интенсивности шума при появлении акцента II тона над лёгочной артерией.

В дальнейшем, если хирургическая коррекция ВПС не проводится, начинают формироваться процессы склерозирования сосудов легких (высокая легочная гипертензия – синдром Эйзенменгера ). Этот патологический процесс не имеет обратного развития и приводит к значительному повышению давления в легочной артерии (иногда до 100-120 мм.рт.ст.). Аускультативно можно выслушать резко выраженный акцент II тона над легочной артерией («металлический» оттенок). Систолический шум становится слабо-интенсивным, а в некоторых случаях может совсем отсутствовать. На этом фоне можно зафиксировать появление нового диастолического шума, обусловленного недостаточностью клапанов лёгочной артерии (шум Грехема-Стилла). В клинической картине заболевания отмечается множество патологических признаков: сердечный «горб», расширение границ относительной сердечной тупости, больше вправо. Над легкими выслушиваются участки ослабленного и жесткого дыхания, могут встречаться свистящие хрипы. Самым характерным признаком синдрома Эйзенменгера является постепенное нарастание цианоза, - сначала периферического, а в дальнейшем и диффузного. Это происходит вследствие перекрестного сброса крови в области дефекта межжелудочковой перегородки, который при превышении давления в правом желудочке становится право-левым, т.е. меняет свое направление. Наличие у пациента третьей стадии легочной гипертензии может стать основным мотивом отказа кардиохирургов от проведения операции.

Клиническая картина при ДМЖП заключается в симптомокомплексе сердечной недостаточности, развивающейся, как правило, на 1-3 месяцах жизни (в зависимости от размеров дефекта). Кроме признаков сердечной недостаточности ДМЖП может манифестировать ранними и тяжелыми пневмониями. При осмотре ребенка можно выявить тахикардию и одышку, расширение границ относительной сердечной тупости, смещение верхушечного толчка вниз и влево. В ряде случаев определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Систолический шум, как правило, интенсивный, высушивается над всей областью сердца, хорошо проводится на правую сторону грудной клетки и на спину с punctum maximum в IV межреберье слева от грудины. При пальпации живота определяется увеличение печени и селезенки. Изменения периферической пульсации не характерны. У детей с ДМЖП и НК, как правило, быстро развивается гипотрофия.

Диагностика любого порока сердца складывается из рентгенологического исследования органов грудной полости, электрокардиографии и двухмерной допплерэхокардиографии.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости описывают форму сердца и состояние легочного рисунка, определяют размер кардио-торакального индекса (КТИ). Все эти показатели имеют свои особенности при разных степенях лёгочной гипертензии. В первой (гиперволемической) стадии выявляется сглаженность талии и погруженность верхушки в диафрагму, увеличение КТИ. Со стороны легочного рисунка отмечается его усиление, нечеткость, размытость. Крайней степенью гиперволемии в лёгких является отёк лёгких. В переходной стадии лёгочной гипертензии отмечается нормализация лёгочного рисунка, некоторая стабилизация размеров КТИ. Для склеротической стадии лёгочной гипертензии характерно значительное увеличение размеров сердца, причем в основном за счёт правых отделов, увеличение правого предсердия (формирование прямого атрио-вазального угла), выбухание дуги лёгочной артерии (индекс Мура более 50%), приподнятость верхушки сердца, которая образует с диафрагмой острый угол. Со стороны лёгочного рисунка часто описывается симптом «обрубленного дерева»: яркие, чёткие, увеличенные корни, на фоне которых лёгочный рисунок прослеживается только до определённого уровня. На периферии имеет место признаки эмфиземы. Грудная клетка имеет вздутую форму, ход ребер горизонтальный, диафрагма уплощена, стоит низко.

ЭКГ имеет свои закономерности, тесно связанные с фазой течения ВПС и степенью лёгочной гипертензии. Сначала выявляются признаки перегрузки левого желудочка – повышение его активности, затем развитие его гипертрофии. С течением времени присоединяются признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца – как предсердия, так и желудочка, - это свидетельствует о высокой лёгочной гипертензии. Электрическая ось сердца всегда отклонена вправо. Могут встречаться нарушения проводимости – от признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса до полной атрио-вентрикулярной блокады.

При Допплер-ЭхоКГ уточняется место расположения дефекта, его размер, определяется давление в правом желудочке и лёгочной артерии. В первой стадии лёгочной гипертензии давление в ПЖ не превышает 30 мм.рт.ст., во второй стадии – от 30 до 70 мм.рт.ст., в третьей - более 70 мм.рт.ст.

Лечение данного порока подразумевает консервативную терапию сердечной недостаточности и хирургическую коррекцию порока сердца. Консервативное лечение складывается из препаратов инотропной поддержки (симпатомиметики, сердечные гликозиды), мочегонных препаратов, кардиотрофиков. В случаях высокой легочной гипертензии назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – капотен или каптоприл. Оперативные вмешательства подразделяются на паллиативные операции (в случае ДМЖП – операция суживания лёгочной артерии по Мюллеру) и радикальную коррекцию порока – пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из листков перикарда в условиях искусственного кровообращения, кардиоплегии и гипотермии.

Гиперволемия – состояние, при котором увеличивается объем крови, циркулирующей в сосудистом русле. Выделяют простую, олигоцитемическую и полицитемическую гиперволемию, которые различаются по показателю гематокрита.

Изолированную гиперволемию малого круга кровообращения называют легочной гипертензией.

Опыт, накопленный за весь период развития медицины, установил определенные рамки различных лабораторных показателей, выход за пределы которых расценивается как заболевание. Этими же рамками определено и количество крови одномоментно находящейся внутри наших сосудов .

Нормой для взрослого человека является такое состояние, когда внутри сосудов всего организма циркулирует общее количество крови равное по весу от 6 до 8 процентов от массы тела или 1/13 часть. То есть у человека весом 75 килограмм внутри сосудов одномоментно содержится около 5 литров крови.

Причины и виды гиперволемии

Увеличение объема крови, единовременно циркулирующей в сосудистом русле, называют гиперволемией. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием и расценивается как синдром – комплекс проявлений (симптомов) какой-либо болезни. Кровь представлена двумя основными компонентами: плазмой (жидкая часть) и форменными элементами (совокупность всех клеток крови). Отношение суммарного объема клеток крови к общему объему крови называется гематокритом и в норме он составляет 36% – 48%, то есть в одном литре крови от 360 до 480 миллилитров клеток, а остальное плазма.

В зависимости от изменения числа гематокрита гиперволемию делят на три вида:

Простая гиперволемия;
Олигоцитемическая гиперволемия;
Полицитемическая гиперволемия.

кровь при полицитемической гиперволемии

Каждый из перечисленных типов гиперволемии имеет свою отдельную причину, чем и обусловлены различные подходы в лечении и диагностике.

Простая гиперволемия

Простая гиперволемия – такое состояние, когда происходит пропорциональное увеличение количества циркулирующей крови, то есть соотношение всех клеток и жидкой части в единице объема крови остаются в рамках нормальных значений. Данное состояние наблюдается достаточно редко, его причинами являются:

Трансфузия (переливание) чрезмерного количества крови;
Высокая температура окружающей среды;
Острая нехватка кислорода (гипоксия).

В первом случае гиперволемия развивается вследствие поступления чрезмерного количества нормальной по показателю гематокрита крови извне, в остальных же та же соответствующая норме кровь поступает в сосудистое русло из депо (резервов) собственного организма.

В ситуации олигоцитемической гиперволемии увеличение количества циркулирующей крови связано с ростом количества жидкой составляющей крови, при этом гематокрит становится ниже нормы. Данное состояние называют гидрэмией, к нему приводят:

Беременность – гидрэмия при вынашивании ребенка является нормой и способствует адекватному обмену веществ между организмом матери и ребенка;
Повышение поступления жидкости в сосудистое русло (чрезмерное питье, переливание плазмы и ее заменителей, переход жидкости при отеках из тканей в сосуды);
Снижение выведения жидкости из организма (острая и хроническая почечная недостаточность, повышенное образование антидиуретического гормона, задержка натрия).

Полицитемическая гиперволемия – развивается в случаях, когда увеличение объёма крови в сосудистом русле достигается за счет клеточного компонента, что сопровождается ростом показателя гематокрита. К данному состоянию приводят:

Хроническая гипоксия: пороки сердца, хронические заболевания легких с недостаточностью функции легких, длительное пребывание в условиях высокогорья и прочее;
Болезни крови – злокачественные и доброкачественные опухоли, наследственные аномалии, сопровождающиеся повышенным образованием клеток крови.

Клинические проявления, диагностика и лечение гиперволемии

Признаки гиперволемии и лечебная тактика во многом зависят от ее вида и причин, вызвавших данное состояние.

В случае физиологических и функциональных причин, которые не выходят за рамки адаптационных способностей нашего организма, проявления кратковременные и без каких-либо специальных медицинских манипуляций организм самостоятельно восстановит своё нормальное состояние.

Если же гиперволемия вызвана каким-либо хроническим или острым заболеванием лечебная тактика направлена в первую очередь на само заболевание вызывающее увеличение количества внутрисосудистой крови, а также при необходимости на купирование непосредственных симптомов гиперволемии которая проявляется разнообразно и неспецифично:

Повышение артериального давления;
Рост нагрузки на сердце может приводить к проявлениям сердечной недостаточности, стенокардии;
необъяснимое увеличение массы тела;
Отеки;
Одышка;
Ощущение сухости кожи и сухости во рту;
Нарушения мочеиспускания;
Повышение частоты дыхания и чувство тяжести при дыхании;
Общая слабость;
Головная боль;
Боль в области поясницы;
Повышенная утомляемость.

Диагностика гиперволемического состояния в практической медицине затруднена, что обусловлено отсутствием в клинической практике объективных, достоверных, а главное безопасных способов определения объема циркулирующей крови. Иными словами, те методы, которые используются, хорошо себя зарекомендовали в экспериментальной науке, объяснили данный патологический процесс и заложили научные основы лечения гиперволемии. Доступным для практического применения остается лишь показатель гематокрита , который имеет большое значение при определении вида гиперволемии и причин ее вызвавших.

Лечебная тактика основана на двух направлениях:

Этиотропное (направленное на причину патологии) лечение:

Борьба с болезнями почек;
Оперативное, как можно более раннее, лечение пороков сердца;
Лечение эндокринных болезней;
Борьба с опухолями и врожденными заболеваниями системы крови;
Лечение острых и хронических заболеваний легких;
Тщательный контроль объема внутривенных инфузий.

Симптоматическое (направленное на борьбу с проявлениями патологии) лечение:

Высокое артериальное давление купируют применением гипотензивных препаратов с акцентом на мочегонные средства;
Стенокардия, вызванная гиперволемией, требует в первую очередь снижения нагрузки на сердце и лишь потом применения антиангинальных препаратов;
Один из ведущих элементов помощи при гиперволемии – помещение больного в комфортные условия с нормальной, температурой окружающей среды и достаточным количеством кислорода во вдыхаемом воздухе.

Также эффективными и щадящими методами лечения можно считать народную медицину:

Гирудотерапия (применение пиявок) оказывает прямое воздействие непосредственно на объем крови, уменьшая его, а также снижает вязкость крови и незначительно снижает количество форменных элементов, чем может нормализовать гематокрит при полицитемической гиперволемии;
Растительные диуретики: фенхель, укроп, калина, толокнянка, хвощ и прочие.

Лечение и особенно диагностика гиперволемии требует внимательного комплексного подхода со стороны квалифицированного врача, поскольку за кажущейся простотой и безобидностью данного состояния могут скрываться начальные проявления тяжелого заболевания, ранняя и своевременная диагностика которого может сохранить здоровье и даже жизнь человека.

Кровь внутри сосудистого русла распределена неравномерно: примерно 70% всей крови постоянно находится в венах, около 15% в артериях, 12% находится в самых тонких сосудах, которые выполняют непосредственную функцию обмена веществ – капиллярах, 3% внутри сердца. Всю систему кровообращения делят на большой (включает в себя сосуды всех органов и тканей за исключением сосудов легких) и малый (захватывает только сосуды легких) круги кровообращения.

Около 75-80% от общего объема циркулирующей крови одномоментно находится в большом круге кровообращения, и лишь 20-25% – в малом.

Изолированная гиперволемия малого круга кровообращения, или гиперволемия легких, в медицине называется легочной гипертензией, поскольку на первый план в клинике выходят признаки высокого давления в сосудах легких.

Причины гиперволемии малого круга

Гиперволемия легких имеет в своих причинах достаточно большое количество разнообразных факторов и далеко не все из них хорошо изучены, а некоторые до сих пор не установлены. Среди известных причин выделяют:

Длительное недостаточное содержание кислорода (гипоксия) внутри концевых отделов дыхательных путей – альвеол. К нему приводят хронические бронхиты (в том числе и бронхит курильщика), эмфизема, бронхиолиты, бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, силикозы, антракозы и прочие заболевания легких и дыхательных путей.
Острое рефлексогенное сужение мелких артерий легких. Развивается при сильном эмоциональном потрясении, эмболии сосудов легких (даже мелких ветвей), стенозе митрального клапана.
Повышение давления внутри дыхательных путей. Происходит при интенсивном кашле, повышении внешнего барометрического давления, ошибках искусственной вентиляции легких.
Недостаточность функции левого желудочка, которая встречается при инфаркте, аритмии, миокардите.

Также не стоит сбрасывать со счетов и идиопатические – неизвестные причины, которые приводят к первичной легочной гиперволемии.

Признаки гиперволемии легких

На начальных этапах своего течения гиперволемия легких не имеет каких-либо выраженных проявлений, в чем и состоит ее опасность – будучи не диагностированной, медленно прогрессирует и проявляет себя лишь на стадиях далеко зашедшего и, увы, уже необратимого патологического процесса:

Астенизация – повышенная утомляемость, лабильность настроения, потеря веса, нарушения сна и прочее;
Одышка, вплоть до удушья, усиливающаяся при физической нагрузке;
Частые приступы головокружения;
Необъяснимые обмороки, особенно при физических нагрузках;
Тяжелый, малопродуктивный кашель, иногда, в далеко зашедших случаях, с примесью прожилок крови;
Боли в области сердца;
Цианоз (синюшность) кожных покровов в начале заболевания едва различимый, с прогрессом заболевания становится все более выраженным;
Отеки, в тяжелых случаях асцит (жидкость в брюшной полости);
Боли в правом подреберье (в районе печени);
Нарушения ритма сердца.

Диагностика гиперволемии малого круга

Установление диагноза легочной гиперволемии основано на вышеизложенных клинических проявлениях и ряде лабораторно-инструментальных методов:

ЭКГ – сможет указать на увеличение размеров правых отделов сердца, выявить инфаркт, аритмию и тромбоэмболию легочной артерии;
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки диагностирует увеличение размеров сердца, усиление сосудистого рисунка легочных полей (эффективно на поздних стадиях болезни);

ЛГ на рентгеновском снимке

Лечение легочной гиперволемии

Медицинская тактика при гиперволемии легких приоритетно направлена на лечение патологии ее вызвавшей, поскольку сама по себе легочная гипертензия лишь проявление основного заболевания . Наибольшую трудность, а точнее почти полную неэффективность лечебных мероприятий, имеет первичная (с неустановленной причиной) легочная гипертензия, поскольку первоисточник болезни не известен.

Для лечения гиперволемии малого круга кровообращения эффективны все препараты и методы, которые применяются для лечения обычной артериальной гипертензии. Особенностью является более выраженная эффективность эуфиллина и кислородотерапии на фоне несколько сниженной эффективности гипотензивной терапии.

Гиперволемия представляет собой увеличение объема циркулирующей крови и плазмы.

Это состояние может развиваться по следующим причинам:

Чрезмерное употребление воды
Отеки
Задержка воды в сосудистом русле
Переливание большого объема крови
Острые гипоксические состояния, сопровождающиеся выбросом крови из депо
Задержка натрия в организме
Заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или почек
Полицитемии, истинная полицитемия
Значительные физические нагрузки

Характерные клинические проявления гиперволемии: увеличение массы тела, нарушение мочеиспускания и выделения пота, отечный синдром, гипертонический синдром, сухость кожи, сухость во рту, одышка, слабость, головные боли, затрудненное дыхание.

Нормоцитемическая гиперволемия проявляется эквивалентным увеличением объема форменных элементов и жидкой части объема циркулирующей крови. Показатель гематокрит (Ht) в пределах нормы.

Олигоцитемическая гиперволемия характеризуется увеличением общего объема крови. Показатель Ht ниже нормы.
Полицитемическая гиперволемия также проявляется увеличением общего объема крови, повышением числа ее форменных элементов. Ht выше нормы.

Диагностика гиперволемии основана на результатах опроса пациента, лабораторных исследований крови (для определения количества эритроцитов и плазмы), анализа мочи.

Различают следующие виды гиперволемии:

нормоцитемическая (простая)
олигоцитемическая (гидремия, гемодилюция)
полицитемическая

При появлении симптомов, характерных для гиперволемии, необходимо обратиться к врачу гематологу или анестезиологу.

Лечение определяется причиной, вызвавшей гиперволемию. Если состояние обусловлено задержкой натрия в организме, необходимо ограничить потребление натрия с пищей. По назначению врача использовать диуретики, гормоны для улучшения состояния почек, препараты для поддержания сердечной функции.

Нарастание гиперволемии угрожает отеком легких. Гиперволемия особенно опасна на фоне массивного внутривенного введения лекарств, парентерального или зондового питания.

Обнаруживаются доказательства того, что гиперволемия оказывает токсическое воздействие на функции внутренних органов и способствует увеличению летальности тяжелобольных пациентов.

Профилактика гиперволемии основана на своевременном лечении заболеваний середечно-сосудистой системы. Для снижения риска развития гиперволемии откажитесь от чрезмерного употребления жидкости и ограничьте употребление пищи, содержащей натрий (соленые продукты, фаст-фуд, сдоба (содержит пищевую соду), твердый сыр и т.д.).

Гиперволемия – это увеличение объема крови в сосудистом русле. В зависимости от характеристики гематокрита, различают гиперволемию олигоцитемическую, простую и полицитемическую.

Если речь идет о гиперволемии малого круга кровообращения, то такое состояние называют легочной гипертензией. Гиперволемия – это не просто физиологическое отклонение от нормы, а патологический синдром, который сопутствует различным нарушениям. Внутри сосудов здорового человека должно постоянно циркулировать такое количество крови, которое соответствует 6-8% его веса. Таким образом, если вес индивида составляет 75 кг, то крови в его организме должно быть около 5 литров. Превышение этих значений является отклонением от нормы.

Почему развивается гиперволемия?

Увеличения объемов циркулирующей в организме крови само по себе не происходит. Гиперволемии всегда сопутствует определенное нарушение в организме. Поэтому самостоятельной патологией гиперволемия не является. Она имеет прямую взаимосвязь с таким понятием, как гематокрит. Гематокрит характеризует объем красных кровяных телец крови по отношению к общему объему крови. В норме в литре крови должно присутствовать 360-480 мл клеток, а остальной ее состав будет приходиться на плазму. Поэтому нормальные показатели гематокрита в процентном эквиваленте выглядят как 36-48%.

Гиперволемия, в зависимости от причины ее развития, может быть 3 видов:

Подходы к диагностике и лечению каждого вида гиперволемии будут различаться.

На фото ниже изображена кровь при полицитемической гиперволемии:

Простая гиперволемия

Простая гиперволемия развивается в том случае, когда параллельно увеличиваются не только объемы красных кровяных телец, но и повышается уровень плазмы крови. Соотношение между ними не нарушается.

Простая гиперволемия диагностируется не часто. К ее развитию могут приводить такие причины, как:

Переливание крови в больших объемах.

Чрезмерные физические нагрузки.

Нахождение человека в условиях высоких температур.

Если человеку переливают много крови, то это естественным образом провоцирует увеличение ее объемов в организме. При повышенных физических нагрузках, при нахождении на жаре, при гипоксии, объемы крови увеличиваются за счет собственных резервов организма.

Олигоцитемическая гиперволемия

Олигоцитемическую гиперволемию называют гидрэмией. В этом случае происходит увеличение объемов жидкой составляющей крови, а уровень красных кровяных телец при этом остается неизменным.

К олигоцитемической гиперволемии могут приводить следующие состояния:

Зачатие ребенка. В этом случае увеличение жидкой составляющей крови при нормальном гематокрите – это вариант нормы. Организм самостоятельно запускает подобные механизмы, чтобы стабилизировать обмен веществ женщины в соответствии с ее новым положением.

Обильное питье, переливание плазмы и аналогов плазмы, выход жидкости из отеков в сосудистое русло.

Острая или хроническая почечная недостаточность, усиленный синтез антидиуретического гормона, задержка натрия – это ситуации, которые способствуют задержке больших объемов жидкости в организме.

Полицитемическая гиперволемия

Полицитемическая гиперволемия характеризует повышение объемов крови за счет увеличения количества красных кровяных телец.

Причины, которые способны спровоцировать данное нарушение:

Кислородное голодание хронического течения, к которому приводят пороки сердца, патологии дыхательной системы с хронической дыхательной недостаточностью, нахождение человека на значительных высотах.

Заболевания крови: раковые новообразования (злокачественные и доброкачественные), усиленное образование клеток крови из-за наследственных патологий.

Симптомы гиперволемии

Если гиперволемия была спровоцирована физиологическими причинами, то спустя непродолжительное время объемы крови придут в норму без каких-либо последствий для здоровья человека. Специализированного лечения не требуется.

Когда гиперволемия была вызвана хроническими или острыми патологиями, то необходимо направить усилия на устранение первопричины, приведшей к увеличению объемов крови. Также проводится симптоматическая терапия.

Что касается симптомов гиперволемии, то они могут быть следующими:

Скачки артериального давления в сторону его увеличения.

Развитие сердечной недостаточности или стенокардии, так как сердце работает в условиях высоких нагрузок.

Появление одышки. В целом человеку становится трудно дышать, при том, что частота дыхания увеличивается.

Больной быстрее устает.

Кожа становится сухой, появляется сухость во рту.

Развиваются дизурические расстройства.

Диагностика гиперволемии

Выявление гиперволемии является достаточно сложной задачей, которая встает перед врачами. Специфические симптомы нарушения отсутствуют, а подсчитать общие объемы крови в организме достаточно сложно. Поэтому диагностика гиперволемии сводится к определению показателей гематокрита. Это исследование дает возможность не только обнаружить саму гиперволемию, но и определить ее вид, а также уточнить причину развития данного состояния.

Лечение гиперволемии

Терапия гиперволемии должна быть направлена на причину, которая спровоцировала данное нарушение:

Лечение патологии почек.

Лечение пороков сердца.

Терапия нарушений в работе эндокринных желез.

Оперативное и медикаментозное лечение опухолевых новообразований.

Лечение болезней крови.

Терапия заболеваний дыхательной системы.

Выполнение переливания крови согласно имеющимся медицинским протоколам, без нарушения правил проведения процедуры.

Чтобы избавиться от симптомов гиперволемии и облегчить состояние пациента, его могут быть рекомендованы следующие мероприятия:

Прием препаратов для снижения артериального давления. Назначают для этой цели мочегонные средства.

Снижение нагрузки на сердечную мышцу.

Контроль за температурой окружающей среды, обеспечение достаточного поступления кислорода к тканям, что направлено на устранение гипоксии.

Также в лечении гиперволемии могут быть использованы методы нетрадиционной медицины:

Лечение пиявками, что способствует уменьшению объема циркулирующей крови в организме, снижению ее вязкости, нормализации качественного состава.

Прием диуретиков растительного происхождения. Такими свойствами обладает толокнянка, хвощ, калина, укроп, фенхель.

Лечением гиперволемии должен заниматься врач. Самостоятельная терапия способна привести к серьезным проблемам со здоровьем и даже нести угрозу жизни.

Гиперволемия малого круга кровообращения

Если рассматривать распределение крови в сосудистом русле, то около 70% ее объема будет все время присутствовать в венах, около 15% — в артериях и около 12% — в капиллярах. Оставшиеся 3% приходятся на полость сердца.

Система кровообращения состоит из большого и малого круга. Большой круг кровообращения включает в себя сосуды всех органов и тканей, за исключением сосудов легких. В малый круг кровообращения входят сосуды, обеспечивающие кровью легкие.

В малом круге кровообращения циркулирует около 25% от всего объема крови, а на большой круг кровообращения приходится оставшиеся 75%.

При развитии гиперволемии малого кровообращения в патологический процесс включаются легкие, поэтому основные симптомы будут появляться именно со стороны этих органов.

Почему развивается гиперволемия малого круга кровообращения?

Развитие гиперволемии малого круга кровообращения может происходить по следующим причинам:

Гипоксия альвеол до которых не будет доходить кислород. Причиной подобного нарушения являются хронические бронхиты, хроническая обструкция легких, силикоз, антракоз, бронхоэктатическая болезнь и пр.

Спазм мелких артерий легких. Привести к развитию подобного нарушения могут стрессы, эмболия легочных артерий, стеноз митрального клапана.

Высокое давление в дыхательных путях к чему приводит сильный кашель, скачок барометрического давления, нарушения технологии при выполнении ИВЛ.

Сбои в работе левого желудочка сердца, что наблюдается при инфаркте миокарда, на фоне аритмии и при миокардите.

Чрезмерный выброс крови правым желудочком сердца.

Опухоли, аневризмы, спайки и прочие нарушения, встающие на пути кровеносных сосудов, которые несут кровь из легких.

Хроническое отравление организма наркотическими веществами.

Генетические нарушения, приводящие к ферментативным сбоям.

Увеличение давления в системе воротной вены, что может происходить по причине цирроза, синдрома и болезни Бадда-Киари.

Вирус иммунодефицита человека.

Кратковременные остановки дыхания во время ночного отдыха.

Кроме того, есть разновидность гиперволемии малого круга кровообращения, которая развивается по неустановленным причинам.

Симптомы гиперволемии легких

Когда нарушение только начинает развиваться, человек не будет испытывать каких-либо симптомов.

По мере прогрессирования гиперволемии малого круга кровообращения, возможны следующие проблемы со стороны здоровья:

Человек быстро устает, у него случаются перепады настроения, вес уходит, он будет страдать от бессонницы.

У больного часто возникает головокружение.

Усиливается одышка, дышать будет очень сложно при выраженных физических нагрузках.

В тяжелых случаях возможны обморочные состояния.

Человек начинает страдать от приступообразного кашля, сопровождающегося отделением мокроты с кровью.

Периодически случаются приступы сердечной боли.

Кожные покровы бледные, по мере прогрессирования заболевания цианоз усиливается.

В области печени начинают беспокоить болезненные ощущения.

Сердце работает с перебоями.

Как обнаружить гиперволемию малого круга кровообращения?

Предварительный диагноз выставляют на основе симптомов гиперволемии. Чтобы подтвердить его, врач направляет пациента на следующие обследования:

Электрокардиограмма позволяет обнаружить нарушения в работе сердца.

Рентген грудной клетки дает информацию о состоянии легких, при гиперволемии усиливается их сосудистый рисунок. Сердце увеличивается в размерах.

УЗИ сердца позволяет оценить его размеры, уточнить скорость кровотока и объемы перекачиваемой крови.

Уровень давления в легочной системе можно определить с помощью метода катетеризации легочного ствола. Это инвазивная процедура в ходе которой в просвет сосудов легких вводят специальные датчики. Данное исследование позволяет с высокой степенью вероятности обнаружить гиперволемию, даже на самых ранних стадиях ее развития.

Как лечить?

Чтобы устранить гиперволемию малого круга кровообращения потребуется направить усилия на причину, спровоцировавшую подобное нарушение. Лечить гиперволемию без установления этиологического фактора не имеет смысла.

Чаще всего в терапии применяют препараты, которые эффективны для коррекции повышенного артериального давления. Хорошо зарекомендовал себя такой препарат как Эуфиллин. Также нужно проводить мероприятия, направленные на устранение гипоксии тканей (кислородотерапию).

(21 оценок, среднее: 4,75 из 5)

Вконтакте