Малое кесарево сечение. Противопоказания к операции кесарево сечение

Страница 30 из 41

Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов доказаны несомненные преимущества кесарева сечения с поперечным разрезом перешейка матки по сравнению с корпоральным.
Клиническое обследование обеих групп женщин показало, что после корпорального кесарева сечения несравненно более часты материнская смертность (как от кровотечения, так и от септических осложнений); послеоперационные осложнения, как местного, так и септического характера; гинекологическая заболеваемость (хронические воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, эндометриоз матки); бесплодие; при последующих беременностях и родах в 5-6 раз чаще бывают разрывы матки по рубцу, чаще производится повторное кесарево сечение по поводу несостоятельности рубца и т. д. [Персианинов Л. С., 1956; Слепых А. С., 1968, и др.].
Более обосновано перешеечное кесарево сечение и анатомически. Н. П. Лебедев (1951) своими исследованиями строения миометрия и сосудов матки доказал анатомическую целесообразность производства разреза матки в области ее перешейка. И. Ф. Перфильева (1957) на основании морфологических исследований матки пришла к выводу, что продольный разрез по телу матки приводит к перерезке большей части мышечных волокон стенки матки, которые, как известно, плохо регенерируют. При этом же разрезаются сосуды и нервы матки, и только при идеально срединном разрезе матки рубец находится в хороших условиях питания и иннервации, хотя это не решает проблемы регенерации мышечных волокон. Кроме того, идеально срединного разреза тела матки при корпоральном кесаревом сечении не бывает. И. Ф. Перфильева (1957) указывает, что наилучшим является поперечный разрез перешейка матки, при нем рассекается наименьшее количество мышечных волокон и сосудов, имеющих горизонтальное расположение, что способствует лучшему кровоснабжению формирующегося рубца. К такому же выводу пришел С. Н. Давыдов (1955), изучавший кровоснабжение матки.
Б. Н. Мошков (1954) и О. К. Никончик (1954) методом вазографии установили неодинаковую васкуляризацию тела матки и ее перешейка - последний, наряду с шейкой матки, имеет несравненно меньше сосудов, причем на уровне внутреннего зева находится малососудистая зона. От основных стволов маточных сосудов перпендикулярно ее вертикальной оси отходят ветви. Эти особенности позволяют достигать почти бескровного производства кесарева сечения в нижнем сегменте матки, в то время как при корпоральном кесаревом сечении кровопотеря имеется всегда, иногда - в значительном количестве.
Кооптация краев раны при корпоральном кесаревом сечении производится с трудом, поскольку края ее выворачиваются в стороны и требуют наложения большого количества швов и их хорошего натяжения, что не способствует хорошему заживлению разреза матки. При корпоральном кесаревом сечении имеется большая частота placenta caesarea, так как прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента - несравненно менее частое явление.
Возможность выполнения идеальной перитонизации, несовпадение разрезов матки и брюшной стенки при перешеечном кесаревом сечении сводит к минимуму частоту спаек и сращений тела матки с передней брюшной стенкой. В послеродовом периоде маточная рана в области перешейка находится в лучших условиях заживления, так как меньше подвержена влиянию послеродовых сокращений матки и ее инволюции. Указанные обстоятельства, наряду с другими, объясняют, почему после корпорального кесарева сечения чаще возникают такие грозные осложнения, как перитонит и сепсис. При перешеечном кесаревом сечении возникающие воспалительные осложнения носят местный характер; если образуются гнойники, то их без труда можно опорожнить через влагалище. Все это создает возможность родоразрешения абдоминальным путем и при инфицированных родах, в то время как корпоральное кесарево сечение в этих случаях весьма опасно.
Таким образом, корпоральное кесарево сечение обладает только единственным преимуществом - быстротой выполнения, в остальном оно уступает во всех отношениях кесареву сечению в нижнем маточном сегменте. Должно ли быть полностью исключено из акушерской практики корпоральное кесарево сечение? На этот вопрос надо ответить отрицательно, так как при некоторых акушерских ситуациях более рациональным бывает использование корпорального кесарева сечения.
Безусловно, следует производить более простое корпоральное кесарево сечение, если за этой операцией последует надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (по поводу фибромиомы, рака шейки матки), если имеются резкие деструктивные изменения в области нижнего сегмента (рубцы после свищей) при шеечной фибромиоме. Корпоральное кесарево сечение более целесообразно производить, когда требуется очень быстрое родоразрешение в интересах матери или плода, - при тяжелых дородовых кровотечениях, кесаревом сечении на мертвой или умирающей.
Повторное кесарево сечение должно производиться в нижнем маточном сегменте. В большинстве случаев оно не представляет трудности. Корпоральное кесарево сечение при повторном абдоминальном родоразрешении приходится делать, если имеется обширный спаечный процесс в области нижнего сегмента или налицо неполноценный рубец после предыдущего корпорального кесарева сечения, который необходимо иссечь. Даже в случае стерилизации при повторном абдоминальном родоразрешении следует пользоваться перешеечным кесаревым сечением, так как после корпорального в послеоперационном периоде чаще возникают и тяжелее протекают септические осложнения.
Как вынужденная мера корпоральное кесарево сечение, поскольку технически выполнение его более простое, допустимо в случаях, когда требуется быстрое хирургическое родоразрешение, а врач не владеет техникой операции перешеечного кесарева сечения. К сожалению, это обстоятельство и является причиной довольно частого производства корпорального кесарева сечения в небольших родовспомогательных учреждениях.
Кесарево сечение при предлежании плаценты также следует производить в нижнем сегменте матки. Клинический опыт многих акушеров показал, что опасность кровотечения, которое может возникнуть при выполнении перешеечного кесарева сечения в случае предлежания плаценты, преувеличенна. Мы постоянно производим при предлежании плаценты перешеечное кесарево сечение и ни разу не встретились с опасным кровотечением во время операции: кровоточащие сосуды легко лигируются под контролем зрения, а механическое раздражение нижнего сегмента является профилактикой атонического кровотечения.

Техника операции корпорального кесарева сечения.

Вскрытие брюшной полости производится нижнесрединной лапаротомией, причем длина разреза должна быть большой, выше пупка, обходя его слева. При классическом варианте операции матка выводится из брюшной полости, но обычно этого не требуется, и большинство акушеров производят операцию без извлечения матки. После чревосечения матка от брюшной полости отгораживается с боков и сверху большими марлевыми салфетками, чтобы не допустить попадания в брюшную полость околоплодных вод и крови. Операционная рана на брюшной стенке раздвигается и фиксируется широким надлобковым зеркалом и ранорасширителем.
Начиная от верхнего края пузырно-маточной складки вверх к дну матки производится разрез длиной не менее 12 см, при этом необходимо следить, чтобы он строго проходил по средней линии передней стенки матки. Обычно линия разреза определяется предварительно по расположению круглых связок матки. Меньшая длина разреза затруднит извлечение плода и приведет к разрыву матки по продолжению разреза. Рассечение стенки матки необходимо производить быстро, энергично, не обращая внимания на кровотечение. Конечно же, при этом следует соблюдать осторожность, ориентироваться в тканевых слоях разреза, чтобы не поранить ребенка. Не следует вместо продолжения операции пытаться остановить кровотечение путем наложения зажимов или лигирования сосудов - все это делается после извлечения ребенка и последа.

Рис. 19. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение первого ряда мышечно-мышечных швов на рану тела матки 1 - крючок Фарабефа, введенный в верхний угол раны; 2 - мочевой пузырь
Рис. 20. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение второго ряда мышечно-серозных швов на рану тела матки

После рассечения стенки матки в маточную рану начинает выпячиваться околоплодный пузырь. Его оболочки разрывают, в полость матки вводится рука, отыскивается и захватывается ножка плода, за которую он извлекается. Пуповина разрезается между двумя зажимами, новорожденный передается акушерке. Матка уменьшается в размерах на глазах, в ее стенку вводится окситоцин или метилэргометрин, плацента отделяется самостоятельно и потягиванием за пуповину легко извлекается наружу, в противном случае плацента отделяется рукой. В обоих случаях следует произвести рукой (или большой тупой кюреткой) контроль полости матки, чтобы удалить возможно оставшиеся части плаценты и оболочек.
Если после рассечения стенки матки там находится предлежащая плацента (placenta caesarea), ее не следует травмировать разрезом скальпеля или разрывать пальцами для достижения плода - в этом случае неизбежна кровопотеря. Плацента легко отслаивается рукой до оболочек (обычно книзу), которые и разрываются. После опорожнения матки и ее сокращения кровотечение из сосудов маточной раны значительно уменьшается, но все равно следует в верхний угол разреза вставить крючок Фарабефа, подтягивая который вверх ассистент способствует уменьшению кровотечения и облегчает зашивание матки сопоставлением краев разреза (рис. 19).
Стенки маточной раны крепкие, они выворачиваются, и зашивание матки имеет некоторые трудности.
Узловые кетгутовые швы на матку накладываются в 2 этажа большой крепкой сильно изогнутой иглой и прочной ниткой. Игла вкалывается под брюшинным покровом, причем обязательно надо широко (не менее 3 см) захватить всю толщу мышечной стенки матки. На другой стороне игла проводится в обратном порядке: одновременный захват иглой обеих сторон стенок матки - грубая техническая ошибка. При завязывании лигатуры ассистент энергично сближает края маточной раны и пинцетом фиксирует первый узел, пока хирург не завяжет второй. Узлы должны отстоять друг от друга не более чем на 1,5 см. При соблюдении всех этих условий достигаются более совершенная кооптация маточной раны и прочность швов.
Второй этаж швов также узловой кетгутовый, накладывается между швами первого этажа, нитки которых коротко срезаются. Шов уже серозно-мышечный, но опять-таки его следует накладывать широко и с выколом иглы по линии маточной раны и на глубину нс менее половины толщины маточной стенки (1-1,5 см) (рис. 20). Если иглой захватывать сразу обе стороны маточной раны, то при завязывании узла края раны будут не вворачиваться внутрь, а выворачиваться в стороны, что потребует наложения третьего - перитонизирующего - этажа швов. Наложением швов на маточную рану одновременно достигается гемостаз, поэтому редко приходится специально лигировать кровоточащий сосуд. После удаления салфеток и туалета брюшной полости брюшная стенка зашивается обычным путем.

Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

1) Чревосечение – может быть выполнено двумя способами: сре­динным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем на­блюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном пери­оде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза:

А) кожа и подкожная клет­чатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см).

Б) Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобко­вых костей и вверх - до пупочного кольца. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле.

В) для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.

Г) париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочно­го кольца до верхнего края мочевого пузыря.

2) Вскрытие нижнего сегмента матки:

а) после отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении.

Б) мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.

В) определя­ется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахож­дения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем вы­полняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

3) Извлечение плода и последа :

А) рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачива­ет головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазо­вое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.

Б) пуповина пересекает­ся между зажимами, и новорожденный передается акушерке.

В) в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина

Г) легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отде­лена рукой.

Д) после выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улуч­шает сокращение матки.

4) Заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки :

а) на рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При нало­жении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова-Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизи­стая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказы­ваются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались меж­ду швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб).

б) перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгутовым швом на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпада­ет с линией перитонизации.

В) из брюшной полости удаляются салфетки, и брюш­ная стенка зашивается послойно наглухо

Г) на брюшину накладывается непрерыв­ный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны.

Д) непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку

Е) рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.

Кесарево сечение - хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.

Частота этой операции в акушерской практике в настоящее время состав­ляет 13 - 15 %. За последние 10 лет частота операции возросла примерно в 3 раза (3,3 % в 1985 г.) и продолжает расти. Риск материнской смертности при проведении кесарева сечения в 10 - 12 раз выше, а риск развития других осложнений в 10-26 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути; перинатальная смертность при оперативном родоразрешении снижается.

Причинами роста числа операций: уменьшение паритета родов (снижение рождаемости); увеличение числа возрастных (пожилых) первородящих; усовершенствование пренатальной диагностики состояния плода; кесарево сечение в анамнезе; стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода; усовершенствование техники КС.

Абсолютные показания для кесарева сечения:

1. Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.

2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.

3. Полное предлежание плаценты.

4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.

9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.

12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания ССС с признаками декомпенсации, сахарный диабет, заболевания нервной системы и др.

P.S. Для проведения операции КС достаточно 1 абсолютного показания.

Относительные показания для кесарева сечения:

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Неправильные положения плода.

3. Тазовое предлежание плода.

4. Неправильное вставление и предлежание головки.

5. Предлежание и выпадение петель пуповины.

6. Пороки развития матки и влагалища.

7. Возрастные первородящие (старше 30 лет).

8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

9. Переношенная беременность.

10. Многоплодная беременность.

11. Длительное бесплодие в анамнезе.

P.S. Для проведения операции КС необходимо 2 и более относительных показаний, операция в данном случае выполняется по сочетанным (комбинированным) показаниям, они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

1. Клинически узкий таз.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

3. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

4. Острая гипоксия плода.

5. Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

7. Предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.

8. Неправильные вставления и предлежания головки плода.

9. Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Противопоказания для кесарева сечения:

1. Внутриутробная гибель плода (за исключение случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины).

2. Врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

3. Глубокая недоношенность.

4. Гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.

5. Все иммунодефицитные состояния.

6. Продолжительность родов более 12 часов.

7. Длительность безводного промежутка более 6 часов.

8. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции.

9. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.

10. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.

Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.), т.е. являются относительными.

При высоком риске развития инфекции в послеоперационном периоде производят кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение, которое можно выполнять при длительности безводного периода более 12 часов.

Условия для выполнения кесарева сечения;

1. Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

2. У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).

3. Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).

4. Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.

Виды кесарева сечения:

1. По срочности: плановое, с началом родовой деятельности (запланированное), экстренное.

P.S. Плановое КС должно составлять 60-70% по отношению к экстренному, так как

именно оно способствует снижению перинатальной смертности, снижается гипоксия

плода в 3-4 раза, осложнения у женщин в 3 раза, травматизм в 2 раза.

2. По технике выполнения:

а) абдоминальное (через переднюю брюшную стенку). Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности называется малое кесарево сечение, оно проводится в сроке 16 - 22 недель беременности, в тех случаях, когда продолжение ее опасно для жизни женщины (гестоз, не поддающийся терапии, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.) - выполняется обычно по типу корпорального кесарева сечения.

б) влагалищное (через передний свод влагалища).

3. По отношению к брюшине:

а) интраперитонеальное (трансперитонеальное) - со вскрытием брюш­ной полости: корпоральное (классическое); в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки - выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки.

б) экстраперитонеальное - внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозо­ва).

в) КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюш­ной полости.

В настоящее время наиболее распространенным методом является интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Осложнения при кесаревом сечении:

1. Интраоперационные: кровотечения; ранение соседних органов; трудности выведения головки; трудности извлечения ребенка; осложнения наркоза.

2. Послеоперационные: кровотечения внутренние и наружные; тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия; ателектаз легкого; осложнения анестезии; гематомы различной локализации; гнойно-септические осложнения: эндометрит, сальпингит, инфицирование раны, акушерский перитонит, сепсис; непроходимость кишечника; мочеполовые и кишечно-половые свищи.

Этапы операции кесарева сечения: 1. Лапаротомия; 2. Разрез матки; 3. Извлечение плода; 4. Ушивание матки; 5. Ушивание передней брюшной стенки.

1. Лапаротомия . Методы:

а) нижнесрединная - разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.

б) поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю - разрез дугооб­разной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.

в) поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен - поверхно­стный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей; затем скальпелем производят уг­лубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке; одно­временно надсекают апоневроз, который осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц; затем хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи; брюшину вскрывают в попе­речном направлении указательным пальцем, чтобы не травмировать мочевой пузырь; затем рассекают пузырно-маточную складку.

2. Разрез на матке.

1) Классический разрез (на теле матки):

а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру);

б) лонный (от одного трубного угла к другому) - по Фритчу.

2) Разрез в нижнем сегменте:

а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.);

б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler);

в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).

3. Извлечение плода производят после разреза матки и вскрытия плодных оболочек рукой, введенной в полость матки (ладонь); плод извлекают в зависи­мости от вида и позиции. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажи­мами, послед удаляют рукой.

Если нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителями Гегара или пальцем (после чего сменить перчатку).

4. Ушивание матки . Методы:

1) Двухрядный шов:

а) оба ряда отдельными швами (по В.И. Ельцову-Стрелкову) - первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мы­шечно-мышечный с погружением швов первого ряда.

б) первый ряд - непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эн­дометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд - П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.

в) оба ряда - непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с за­хватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.

2) Однорядный шов:

а) однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) - разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1-1,5 см.

б) однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.

в) непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прока­лыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.

г) непрерывный шов с запирающим захлестом по Ревердену.

После ушивания матки производится перитонизация раны с помощью пузырно-маточной складки брюшины непрерывным рассасывающимся швом.

5. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или уши­вают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клет­чатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом.

Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, частота ее колеблется от 25 до 17%. В своем развитии эта операция прошла много этапов. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди не имеющие медицинского образования. В 1521 году Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые достоверно известные операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. И немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали, исходы операции всегда были смертельными. С конца XVI и начала XVII веков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др. В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 года (по данным А.Я. Крассовского) в России насчитывалось всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали, как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко, женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и септической инфекции. Это был до антисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной такой высокой летальности. Впервые зашивание раны матки было применено Kehrer ў ом в 1881 г.

Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии и открытие новых эффективных антибиотиков привели к резкому снижению материнской смертности. Операция прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Материнская заболеваемость и смертность зависят в большей степени от факторов, приводящих к хирургическому вмешательству, чем от самой операции. Уровень материнской смертности составляет 0,2 %.

Перинатальная смертность . Низкий уровень перинатальной смертности регистрируют в странах, где врачи широко применяют кесарево сечение, особенно при малой массе плода (700-1500 г). Факторы, способствующие снижению перинатальной смертности:

Контроль за состоянием плода;

Применение стероидных гормонов и токолитических средств;

Современное оборудование;

- квалифицированный персонал.

ПОКАЗАНИЯ

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные . К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.

Абсолютные показания

- Полное предлежание плаценты.

Абсолютно узкий таз.

Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.

Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.

Несостоятельность рубца на матке.

Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).

Относительные показания

- Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии.

Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.

Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Неправильные вставления и предлежания плода.

Пороки развития матки.

Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии

Предлежание и выпадение пуповины.

Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.

Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.

Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.

Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

- Внутриутробная гибель плода.

Терминальное состояние.

Уродство или глубокая недоношенность плода.

Острое инфекционное заболевание у женщины.

Затяжные роды (более 24 часов).

Большое количество влагалищных исследований.

Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

- Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний).

У беременной нет признаков инфицирования.

Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение . В настоящее время – это основной доступ.

Подготовка пациентки

Если Нt у пациентки меньше 30 %, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости. Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Часто проводят профилактику антибиотиками. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют антациды (для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время наркоза). Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее согласие.

Анестезия

Может быть общей или региональной (спинномозговая или эпидуральная). Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.

Ход операции

Пальпация матки и плода

Рассечение брюшной стенки

Разрез брюшной стенки может проходить по средней линии (нижнесрединный) или надлобковый в поперечном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но требует больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. Следующий этап - отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента. Разрез матки производят по показаниям или по выбору хирурга.

Разрез стенки матки

Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки.

Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки.

Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки. Показания : рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, при необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения : послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах.

Извлечение ребенка и отделение плаценты

Ребенка бережно извлекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д.

Зашивание разреза на матке

Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины зашивают непрерывным рассасывающимся швом.

Зашивание передней брюшной стенки

Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати .

В последние 4-5 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другими предпосылками явились широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, и, в связи с этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных равной, 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.

Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления уменьшения продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 году модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку . При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции, как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относят быстрое извлечение плода, значительное сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений, более раннюю выписку и экономию шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число послеоперационных осложнений - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения – эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).

Отдаленные последствия кесарева сечения

Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (1957) составила при низком поперечном разрезе - 8,3%, при истмико-корпоральном - 12,9%, при классическом разрезе - 18,2%. В настоящее время разрывы матки возникают со следующей частотой: при разрезе в нижнем сегменте матки - 1%, при классическом разрезе - 2%.

РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В АНАМНЕЗЕ

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути.

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений; в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

1-ые сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели.

2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида.

3-и сутки - диета 1, можно ходить, производят туалет шва.

В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями.

Кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.

Кесарево сечение - наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева сечения за последние 10 лет выросла примерно в 3 раза (с 3,3 % в 1985 г. до 13,0 % в 1997 г.) и продолжает расти.

Причинами роста числа операций кесарева сечения являются следующие:

Уменьшение паритета (большинство первородящих);

Увеличение числа пожилых первородящих;

Мониторинг плода, ультразвуковое исследование, рентгенопельвио-метрия;

Кесарево сечение в анамнезе;

Стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода.

Усовершенствование оперативной техники, совершенствование анестезиологического пособия, правильное послеоперационное ведение родильниц после кесарева сечения позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем зачастую операцией выбора.

Показания. К операции кесарева сечения показания могут быть со стороны матери, когда в силу того или иного заболевания роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него родовой акт является нагрузкой, которая может привести к гипоксии, родовой травме, рождению в асфиксии. Часто показания бывают со стороны как матери, так и плода и их четко разделить не представляется возможным.

В течение ряда столетий допускались только так называемые абсолютные показания к этой операции, т.е. такие патологические состояния, при которых невозможно извлечь через естественные родовые пути ни живой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод. С конца XIX столетия акушеры начали производить кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям, т.е. когда возможно извлечение доношенного плода через естественные родовые пути, но имеется опасность прежде всего для плода. Термин "относительные показания" является условным, так как невозможно четко разделить абсолютные и относительные показания. Целесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные показания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.

Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:

Полное предлежание плаценты;

Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

Два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

Анатомически узкий таз II-IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

Пороки развития матки и влагалища;

Опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;

Крупный плод в сочетании с другой патологией;

Выраженный симфизит;

Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миома-тозных узлов;

Тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;

Тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);

Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

Состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

Рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;

Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

Поперечное положение плода;

Сросшаяся двойня;

Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с сужением таза;

Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода;

Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;

Возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

Гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности родовых путей;

Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей;

Переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;

Экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

Обострение генитального герпеса.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

Клинически узкий таз;

Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

Острая гипоксия плода;

Отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

Угрожающий или начинающийся разрыв матки;

Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

Неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Кесарево сечение выполняется также по сочетанным показаниям. Эти показания называют также комбинированными. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. К ним относят слабость родовой деятельности, дистоцию шейки матки, переношенную беременность, роды у первородящих старше 30 лет, внутриутробную гипоксию плода, мертворождаемость или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, тазовые предлежания плода, крупный плод, выпадение петель пуповины, сужение таза I степени, гестоз и др. Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболевания новорожденных и гибели детей производят кесарево сечение.

Кесарево сечение при беременности обычно выполняют в плановом порядке и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза разрыва матки по рубцу, отсутствие эффекта от лечения гестоза, тяжелых экстрагенитальных заболеваний и др.). Кесарево сечение в родах производят по экстренным показаниям.

Более целесообразно осуществлять плановое кесарево сечение, когда имеется возможность заблаговременно провести подготовку к операции, решив вопрос о методе ее выполнения, выбрать шовный материал, наркоз и др., а также тщательно оценить состояние женщины, привлекая смежных специалистов. Важным является и то, что при наличии различных экстрагенитальных заболеваний имеется возможность провести соответствующую медикаментозную подготовительную терапию Результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.

Травма плода менее вероятна при кесаревом сечении, однако эта операция полностью не гарантирует его от повреждения. Возможно повреждение недоношенного плода в связи с недостаточным разрезом на матке (повреждение спинного или головного мозга). Плод может быть травмирован во время рассечения матки.

Структура показаний к кесареву сечению во всех странах изменяется, и одно из первых мест в настоящее время занимает рубец на матке после предыдущего кесарева сечения.

Противопоказания. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью; 2) глубокая недоношенность; 3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).

Условием для выполнения кесарева сечения служит наличие живого и жизнеспособного плода.

В акушерской практике иногда возникают такие ситуации, когда при наличии потенциальных или клинически выраженных признаков инфекции (хориоамнионит, эндометрит) в организме женщины при живом и жизнеспособном плоде отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери в данной ситуации, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины, т.е. экстраперитонеально.

Для выполнения кесарева сечения необходимо согласие матери на операцию, что отражается в истории родов.

Предоперационная подготовка и обезболивание. У беременных и рожениц задачи предоперационной медикаментозной подготовки при кесаревом сечении могут быть сформулированы следующим образом:

Достижение психического покоя и устранение страха;

Предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций;

Профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (гестоз, кровотечение, нарушение процессов свертывания крови и др.);

Опорожнение желудка (опасность синдрома Мендельсона);

Профилактика и терапия внутриутробной гипоксии плода.

В случае планового кесарева сечения беременная накануне принимает гигиенический душ; вечером и утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму. На ночь перед операцией дают снотворное, за час до операции делают премедикацию, непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на время операции.

При экстренном вмешательстве производят гигиеническую обработку. Если беременная принимала пищу за несколько часов до операции, то промывают желудок и оставляют зонд в желудке, чтобы избежать бронхо-спазма от попадания рвотных масс в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Проводят премедикацию, опорожняют мочевой пузырь. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

Обезболивающие средства, применяемые при кесаревом сечении, не должны приводить к угнетению сократительной деятельности матки во избежание гипотонического кровотечения во время и после операции.

При кесаревом сечении используется преимущественно эндотрахеальный ингаляционный наркоз или перидуральная анестезия, в редких случаях - местная (инфильтрационная) анестезия. При экстренной операции кесарева сечения, как правило, применяется эндотрахеальный ингаляционный наркоз.

За 15-20 мин до операции внутривенно вводят 0,5 мг атропина сульфата. Для основного наркоза (до и после извлечения плода) используют закись азота. Время от начала наркоза до извлечения ребенка не должно превышать 7-10 мин. После извлечения плода методика нейролептаналге-зии не отличается от таковой при хирургических операциях.

При выполнении операции кесарева сечения с успехом можно использовать перидуральную анестезию лидокаином. Целесообразно оставить катетер в перидуральном пространстве и использовать в послеоперационном периоде для обезболивания.

Операция кесарева сечения является одной из самых распространенных операций в акушерской практике и относится к числу неотложных пособий, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог.

Кесарево сечение необходимо производить в условиях операционной специалистом, хорошо владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции необходимо присутствие неонатолога, владеющего техникой реанимации, особенно в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности.

Виды операции. В зависимости от того, вскрывается или нет брюшная полость, и от локализации разреза на матке различают следующие виды операции:

1. Интраперитонеальное кесарево сечение:

Корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновидности;

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом;

Истмико-корпоральное.

2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.

3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Преимущества данного метода по сравнению с кор-поральным состоят в следующем: вскрытие матки осуществляется по направлению расположения мышечных пластов и сосудов, что способствует меньшей кровопотери, меньшей опасности атонического кровотечения и инфицированию брюшной полости. Поперечный разрез на матке легче зашивать; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны за счет пузырно-маточной складки. При этом лучше и прочнее формируется рубец на матке, в дальнейшем реже образуются спайки в брюшной полости, реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах, меньше нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, бесплодия, меньше нарушается трудоспособность женщин.

Широко применявшееся ранее корпоральное кесарево сечение, несмотря на многие недостатки, имеет свои показания. Его выполняют при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, при наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, при выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при полном предлежании плаценты, когда требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (например, при профузном маточном кровотечении); когда вслед за операцией необходимо произвести гистерэктомию; при недоношенном плоде и не развернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; при запущенном поперечном положении плода; при наличии в области нижнего сегмента миоматозного узла.

Если нижний сегмент матки не развернут (недоношенная беременность, нет готовности к родам при доношенной беременности и др.), можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом на матке.

У беременных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (длительный безводный промежуток, затяжные роды, лихорадка в родах свыше 37,6 °С, хориоамнионит, эндометрит, острый пиелонефрит и др.) при живом и жизнеспособном плоде и в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути методом выбора, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально) или с временной изоляцией брюшной полости.

Во время кесарева сечения независимо от методики возможны осложнения: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка, ранение мочевого пузыря, кишечника, гипотоническое кровотечение. Важно своевременно выявить осложнения, чтобы их устранить.

Корпоральное кесарево сечение. В настоящее время при операции кесарева сечения используется три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и Джоел-Кохена. При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационные грыжи), косметичностью шва и др. Так, если в анамнезе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапаротомии, то при повторной операции применяется тот же доступ.

При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая гипоксия плода и т.п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем ножницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клетчатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое относительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увеличению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel-Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем диняющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Техника корпорального кесарева сечения. В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кесаревом сечении.

Рис. 25.38..

А, б - рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка, сделаны надрезы апоневроза с обеих сторон от белой линии; в, г - апоневроз по средней линии отделяется с помощью ножниц от белой линии передней брюшной стенки и от пирамидальных мышц

Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической ротацией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого ребра матки и ранения сосудистого пучка. Ориентиром срединного положения матки служат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжение разреза. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3-4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.

Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рану плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают пальцем.

Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке.

После пересечения пуповины для профилактической цели показано внутривенное введение матери антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, цефазолин и др.) с повторным их введением через 12 и 24 ч после операции. Для усиления сократительной активности матки в ее толщу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно - 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.

Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, до начала.родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах.

Наиболее целесообразным является ушивание раны на матке непрерывным двухрядным швом или однорядным (викрил, монокрил, дексон, супрамид, полисорб, капроаг, хромированный кетгут и др.).

Швы накладывают следующим образом: первый ряд (слизисто-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), второй ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом. Некоторые врачи перитонизацию не проводят.

После зашивания матки, убедившись в ее хорошем сокращении, проных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра.

После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Сразу же после операции на операционном столе производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл.

Продолжительность операции в среднем равна 40-60 мин.

Во время операции кесарева сечения производится переливание изотонического раствора натрия хлорида, кровезаменителей, по показаниям - свежезамороженной плазмы и реже - эритроцитной массы. Переливание свежезамороженной плазмы показано при нарушениях в системе гемостаза и повышенной кровоточивости раны.

Осложнения. Среди осложнений во время операции корпорального кесарева сечения возможны продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки производят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку (на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10-12 см (рис. 25.39).

При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5-3 см через всю толщину стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной величины.

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее затылком кпереди. Ассистент слегка надавливает на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки (рис. 25.40). Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов или специальный экстрактор Murless (который напоминает ложку щипцов) и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его обычно извлекают за ножку. Головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. Наиболее частыми причинами затрудненного выведения плода из матки являются недостаточный разрез на матке или передней брюшной стенке, крупные размеры плода, сросшаяся двойня и др. При недостаточном разрезе передней брюшной стенки следует увеличить разрез, при недостаточном разрезе на матке - сделать разрез на матке в виде перевернутой буквы Т.

Пуповину рассекают между зажимами и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины для профилактической цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина и 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутривенно капельно. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед. В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Рис. 25.39.

А - вскрытие пузырно-маточной складки; б - надрез стенки нижнего сегмента матки; в - разведение краев раны тупым путем.

Рис. 25.40..

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, дексон, монокрил, полисорб, капроаг, супрамид, хромированный кетгут и др.): первый ряд - слизисто-мышечный, второй ряд - мышечно-мышечный (рис. 25.41). При наложении третьего ряда восстанавливают целость пузырно-маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену). Первый и последний швы при зашивании раны на матке необходимо накладывать латеральнее угла раны с гемостатической целью.

При развернутом нижнем сегменте матки (нет варикозного расширения вен) целесообразно накладывать непрерывный однорядный шов и перитонизировать пузырно-маточной складкой. При наложении однорядного шва на матке отмечается лучшее кровоснабжение, меньше затрачивается шовного материала, лучше заживает рана, чем при двухрядном шве.

После ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо. На кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов.

Осложнения. Во время операции кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря и кишечника, особенно при наличии спаечного процесса, гипотоническое кровотечение, гематурия вследствие сдавления мочевого пузыря (чаще зеркалом) во время операции и др.

М.Stark (1994) предложил несколько видоизмененную методику проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Автор рекомендует рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel-Cohen (1972). Затем рассекают пузырно-маточную складку; разрез нижнего сегмента матки производят в поперечном направлении до крайних точек периферии головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают головку и весь плод. Пережимают и рассекают пуповину. Рукой удаляют плаценту. В это время анестезиолог внутривенно вводит 10 ЕД окситоцина или 0,5 мг эргометрина. Автор рекомендует выводить матку из брюшной полости и проводить ее массаж. При необходимости осуществляют расширение цервикального канала для оттока лохий. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным хромированным кетгутом № 1 или викри-ловым швом с захлестом по Ривердену. Перитонизацию раны на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену, кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез). Между швами края раны на 5-10 мин соединяют зажимами Allis и затем их снимают.

Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезненности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции, уменьшении койко-дня.

Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки. В некоторых случаях (недоношенная беременность, когда не развернут нижний сегмент) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузыр-но-маточной складкой.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. Чревосечение проводят нижнесрединным разрезом или по Пфанненштилю. Париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря в непосредственной близости от нижнего сегмента матки. После вскрытия брюшной полости вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пузырно-маточную складку. Отступя 0,5-1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке, пузырно-маточную складку брюшины рассекают ножницами в поперечном направлении почти до круглых связок матки. Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отслаивают вниз от нижнего сегмента матки на расстояние 2-3 см, верхний листок брюшины, покрывающий матку, - вверх, таким образом, нижний сегмент матки обнажается на высоту 4-5 см. Далее верхний листок пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом соединяют с верхним листком париетальной брюшины передней брюшной стенки, а нижний листок пузырно-маточной складки - с нижним листком париетальной брюшины; концы этих швов (по 2 с обеих сторон) берут на два зажима. Таким образом создается изолированное от брюшной полости "окно", позволяющее манипулировать на передней стенке нижнего сегмента матки Нижний сегмент вскрывают в поперечном направлении, извлекают плод и послед. Края маточной раны ушивают одно- или двухрядным викриловым швом. Затем удаляют непрерывный кетгутовый шов, соединяющий верхний край пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, и верхним листком пузырно-маточной складки закрывают маточный шов, сшивая 3-4 узловыми викриловыми швами края складки с нижним сегментом матки. После удаления нижнего непрерывного кетгутового шва, соединяющего нижний листок пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, нижний листок пузырно-маточной складки непрерывным швом соединяют с брюшиной матки выше первой линии швов перитонизации, те. создают двойную Перитонизацию операционной раны на матке. Иногда под листки пузырно-маточной складки подводят дренажную трубку и выводят ее через брюшную стенку наружу. К дистальному концу трубки присоединяют стерильную резиновую грушу в сжатом состоянии, тем самым создается отрицательное давление для активного отсасывания раневого секрета. Кроме этого, в область операционной раны через трубку можно вводить антибиотики.

Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение. Операцию экстрапери-тонеального кесарева сечения выполняют по методике Е Н.Морозова (1974). Перед операцией катетером выводят мочу из мочевого пузыря. Производят разрез передней брюшной стенки по надлобковой складке. Разделяют прямые мышцы живота, правую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины. Ниже переходной складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvina, вскрывают ее ножницами и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки. "Мост", образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, отводят влево зеркалом и обнажают нижний сегмент матки. Поперечный разрез нижнего сегмента матки производят примерно на 2-3 см ниже переходной складки брюшины. Вскрывают плодный пузырь. Извлекают плод. После пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия. В толщу матки вводят метилэргометрин или окситоцин. Удаляют послед. Рукой обследуют полость матки. Разрез на матке восстанавливают двух- или однорядным непрерывным швом (викрил, монокрил, дексон, максон и др.). Проводят гемостаз и проверяют целость брюшины. При ее нарушении последнюю восстанавливают. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь "укладывают" в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно.

Преимуществом экстраперитонеального кесарева сечения перед интраперитонеальным являются меньшая длительность операции и величина кровопотери; исключение попадания околоплодных вод и мекония в брюшную полость; отсутствие опасности ранения кишечника, возможности образования спаек в брюшной полости; профилактика перитонита; меньшая выраженность болевого синдрома; возможность раннего вставания после операции (через 8-10 ч); уменьшение частоты паретического состояния кишечника. При нагноении околоматочной или околопузырной клетчатки имеется легкий доступ для опорожнения.

По сравнению с интраперитонеальным кесаревым сечением операция, выполняемая внебрюшинным доступом, является технически более сложной и поэтому может быть рекомендована специалистам, хорошо владеющим оперативной техникой.

При выполнении данной операции возможны ранение мочевого пузыря, вскрытие брюшной полости, иногда возникают затруднения при выведении головки плода.

Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению:

Разрывы матки и несостоятельность послеоперационного рубца на матке;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Предлежание плаценты,

Наличие симптомов острого живота;

Выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

Опухоли матки и придатков,

Аномалии развития матки;

Необходимость проведения стерилизации.

Послеоперационное течение и уход. После кесарева сечения роженицу переводят в палату интенсивной терапии. Ведение женщин после операции кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окончании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5-2 ч.

В послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря.

После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жидкости варьирует в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и составляет примерно 1500-2000 мл. Количество введенной жидкости корригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие, утеротонические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные препараты, по показаниям антикоагулянты.

Что касается переливания крови, то показания к нему определяются исходным состоянием женщины до операции, уровнем гемоглобина и гема-токритного числа, величиной кровопотери во время операции, частотой пульса, величиной АД и другими факторами. Не следует переливать цельную кровь. При необходимости переливают компоненты крови - эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.

Для профилактики инфекционных осложнений после операции кесарева сечения, кроме случаев аллергии к антибиотикам, во время операции (после пересечения пуповины) всем женщинам вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин и др.) и продолжают их введение через 12 и 24 ч после операции. Если женщина не принадлежит к группе высокого риска развития инфекции и температура тела у нее нормальная, то на этом введение антибиотиков обычно прекращают, а в остальных случаях антибиотикотерапию проводят в течение 5-7 дней.

В первые 6-8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей системы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапарото-мия с экстирпацией матки.

На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.

На 6-7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.

На 8-10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

Для оценки течения послеоперационного периода, кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи), на 5-6-е сутки рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости, состоянии швов на матке, наличии гематом и т.д. Такое ведение послеоперационного периода применяется у практически здоровых женщин, перенесших неосложненное оперативное вмешательство, с гладким послеоперационным течением. Если же у пациентки во время и после операции наблюдаются осложнения (шок, коллапс, постгеморрагическая анемия, гестоз, воспалительные процессы и т.д.), то указанные мероприятия дополняют комплексом мер, направленных на устранение этих осложнений и их последствий.

Кесарево сечение - операция, которая сама по себе приводит к условиям, способствующим подавлению множества защитных механизмов, изменению иммунологических показателей, ухудшению местного кровоснабжения вследствие травмирования сосудистой сети, механической травме матки в процессе операции, образованию местных гематом, сером, иногда значительной кровопотере.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложнения: раневая инфекция, эндометрит, тромбофлебит, субфебрилитет, субинволюция матки, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации, перитонит и др.

Наиболее тяжелым и опасным осложнением является перитонит, частота которого остается довольно высокой (0,5 %).