Малярия трансмиссивное заболевание. Малярия
Содержание статьи
Малярия (синонимы болезни: лихорадка, болотная лихорадка) - острая инфекционная протозойная болезнь, которая вызывается несколькими видами плазмодиев, передается комарами рода Anopheles и характеризуется первичным поражением системы мононуклеарных фагоцитов и эритроцитов, проявляется приступами лихорадки, гепатолиенальным синдромом, гемолитической анемией, склонностью к рецидивам.Исторические данные малярии
Как самостоятельная болезнь малярия выделенная из массы лихорадочных болезней Гиппократом в V в. до н. е., однако систематическое изучение малярии начато лишь с XVII в. Так, в 1640 г. врач Хуан дель Вего предложил для лечения малярии настой коры хинного дерева.Впервые подробное описание клинической картины малярии сделал в 1696 г. женевский врач Morton. Итальянский исследователь G. Lancisi в 1717 г. связал случаи малярии с негативным воздействием испарений болотистой местности (в переводе с итал. Mala aria - испорченный воздух).
Возбудителя малярии открыл и описал в 1880 p. A. Laveran. Роль комаров из рода Anopheles как переносчиков малярии установил в 1887 p. R. Ross. Открытие в маляриологии, которые были сделаны в XX в. (Синтез эффективных противомалярийных препаратов, инсектицидов и др.), исследования эпидемиологических особенностей болезни позволили разработать глобальную программу ликвидации малярии, принятой на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Проведенная работа позволила резко снизить заболеваемость в мире, однако в результате возникновения резистентности отдельных штаммов плазмодиев к специфическому лечение и переносчиков к инсектицидам активность основных очагов инвазии сохранилась, о чем свидетельствует увеличение заболеваемостью малярией в последние годы, а также рост завоза малярии в неэндемические регионы.
Этиология малярии
Возбудители малярии относятся к типу Protozoa , классу Sporosoa, семьи Plasmodiidae, рода Plasmodium. Известно четыре вида малярийного плазмодия , которые способны вызывать малярию у людей:- P. vivax - трехдневную малярию,
- P. ovale - трехдневную овалемалярию,
- P. malariae - четырехдневную малярию,
- P. falciparum - тропической малярией.
Спорогония
Комары из рода Anopheles заражаются при сосании крови больного малярией или носителя плазмодиев. При этом в желудок комара попадают мужские и женские половые формы плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), которые превращаются в зрелые микро-и макрогаметы. После слияния зрелых гамет (оплодотворение) образуется зигота, которая позже превращается в оокинет.Последняя проникает во внешнюю оболочку желудка комара и превращается в ооцист. В дальнейшем ооцисты растет, содержание ее многократно делится, в результате чего образуется большое количество инвазионных форм - спорозоитов. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара, где могут храниться в течение 2 месяцев. Скорость спорогония зависит от вида плазмодиев и температуры окружающей среды. Так, в P. vivax при оптимальной температуре (25 ° С) спорогония длится 10 дней. Если температура окружающей среды не превышает 15 ° С, спорогония прекращается.
Шизогония
Шизогония происходит в организме человека и имеет две фазы: тканевую (пре-, или внеэритроцитарную) и эритроцитарную.Тканевая шизогония происходит в гепатоцитах, где из спорозоитов последовательно образуются тканевые трофозоиты, шизонты и обилие тканевых мерозоитов (в P. vivax - до 10 тыс. с одного спорозоита, в P. falciparum - до 50 тыс.). Наименьшая продолжительность тканевой шизогонии составляет 6 суток - в P. falciparum, 8 - в P. vivax, 9 - в P. ovale и 15 суток - в P. malariae.
Доказано, что при четырехдневной и тропической малярии после окончания тканевой шизогонии мерозоиты полностью выходят из печени в кровь, а при трехдневной и овале-малярии вследствие гетерогенности спорозоитов в генетическом отношении тканевая шизогония может происходить как непосредственно после инокуляции (тахиспорозоиты), так и через 1 ,5-2 года после нее (бради-или гипнозоиты), что является причиной длительной инкубации и отдаленных (настоящих) рецидивов болезни.
Восприимчивость к инфекции высокая , особенно у детей раннего возраста. К малярии относительно резистентны носители аномального гемоглобина-S (HbS). Сезонность в регионах умеренного и субтропического климата летне-осенняя, в странах с тропическим климатом случаи малярии регистрируются в течение года.
Сегодня малярия редко наблюдается в зонах с умеренным климатом, но широко распространена в странах Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии, где сформировались устойчивые очаги болезни. В эндемичных регионах ежегодно около 1 млн детей погибают от малярии, которая является основной причиной их смертности, особенно в раннем возрасте. Степень распространения малярии в отдельных эндемичных регионах характеризуется селезеночный индекс (СИ) - соотношением количества лиц с увеличенной селезенкой к общему числу обследованных (%)
Патоморфологически обнаруживают значительные дистрофические изменения во внутренних органах. Печень и, особенно селезенка значительно увеличены, аспидно-серого цвета вследствие отложения пигмента, обнаруживаются очаги некроза. В почках, миокарде, надпочечниках и других органах обнаруживаются некробиотические изменения и кровоизлияния.
После первых приступов у больных появляется субиктеричнисть склер и кожи, увеличиваются селезенка и печень (спленогепатомегалия), которые приобретают плотную консистенцию. При исследовании крови обнаруживают уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
При первичной малярии количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение благоприятное, с 6-8-го приступа температура тела при пароксизмах постепенно снижается, печень и селезенка сокращаются, картина крови нормализуется и больной постепенно выздоравливает.
Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.
Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:
- сомноленция - адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,
- сопора - сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,
- комы - обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.
Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.
Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.
К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.
Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.
Если при тропической и четырехдневной малярии с помощью гемошизотропных препаратов удается полностью освободить организм от шизонтов, то для радикального лечения трехдневной и овалемалярии требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов). Применяют примахин по 0,027 г в сутки (15 мг основания) в 1 - С приема в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Такое лечение является эффективным в 97-99% случаев.
Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.
Лицам, выезжающим в эндемичные зоны, проводится индивидуальная химиопрофилактика. С этой целью используют гемошизотропные препараты, чаще хингамин по 0,5 г и раз в неделю, а в гиперэндемичных районах - 2 раза в неделю. Препарат назначают за 5 дней до въезда в эндемическую зону, во время пребывания в зоне и в течение 8 недель после отбытия. Среди населения эндемичных районов химиопрофилактику начинают за 1-2 недели до появления комаров. Химиопрофилактику малярии можно проводить также бигумаль (0,1 г в сутки), амодиахин (0,3 г 1 раз в неделю), хлоридина (0,025-0,05 г 1 раз в неделю) и т.д.. Эффективность химиопрофилактики повышается в случае чередования двух-трех препаратов через каждые один-два месяца. В эндемичных очагах, вызванных хингаминостойкими штаммами малярийных плазмодиев, с целью индивидуальной профилактики используют фанзидар, метакельфин (хлоридин-Ьсульфален). Лицам, прибывшим из ячеек трехдневной малярии, проводится сезонная профилактика рецидивов примахином (по 0,027 г в сутки 14 дней) в течение двух лет. Для защиты от укусов комаров, применяют репелленты, завесы и тому подобное.
Предложенные мерозоитна, шизонтна и спорозоитна вакцины находятся на стадии испытания.
Малярия - это серьезное заболевание, иногда заканчивающееся смертельным исходом. У людей, заразившихся ею, как правило, возникают тяжелые симптомы, среди которых озноб, лихорадка, гриппоподобные состояния. Заболевание малярия имеет большую вероятность летального исхода. Тем не менее, своевременное и правильное лечение может это предотвратить. Возбудителем малярии является плазмодий, живущий в организме определенного который питается кровью человека. Ниже этот вопрос будет рассмотрен более подробно. Информацию о лечении и профилактике болезни вы найдете в данной публикации.
История
Симптомы малярии были описаны еще в древних китайских медицинских сочинениях. Несколько характерных признаков болезни, которая позже была названа малярией, найдены в произведении императорского доктора Нэй Цзин «Каноны медицины». Этот недуг был широко известен в Греции уже в 4 веке до н.э., в то время он стал причиной высокой смертности населения. Основные симптомы отмечал Гиппократ и другие философы и врачи древности. Индусский врач Сусрута, мыслитель и приверженец Аюрведы, в своем трактате также упоминал о симптомах малярии и рассказывал об их появлении после укусов некоторых насекомых. Некоторые римские писатели связывали малярию с болотами.
Пытливые умы человечества всегда искали способы излечения от всевозможных недугов. К каким только методам не прибегали для терапии малярии в древние времена: кровопускание, ампутация укушенной конечности, использование опийных средств... Привлекали даже астрологов, которые связывали периодичность возникновения малярийных лихорадок с астрономическими явлениями и положением звезд на небе. Многие обращались к колдовству. Ученый Альберт Магнус, доминиканец, предлагал лечить малярию путем съедания маленьких булочек, приготовленных из муки и мочи больного человека, а также выпивая напиток, в состав которого входили коньяк, кровь зараженного и перец.
Древнегреческий врач Гален, который работал в Риме, предполагал, что рвота, которая появляется при малярии, является попыткой организма выгнать яды наружу, а кровопускание ускоряет излечение. Эти принципы главенствовали в медицине на протяжении пятнадцати сотен лет. Бесчисленное множество больных малярией было подвергнуто кровопусканию и принудительному очищению желудка и кишечника посредством клизмы и рвоты. Это приводило к катастрофическим результатам: люди умирали от анемии и обезвоживания, а также от разрушительных симптомов малярии в еще более короткие сроки.
В Китае во 2 веке до н.э. в трудах медиков было описано растение артемизия, или сладкая полынь, которое применяли в качестве средства от малярии. Интересно, что в 1971 году китайские ученые выделили из него активный ингредиент - артемизин. Во время войны во Вьетнаме проводились активные работы по изучению противомалярийных свойств сладкой полыни. Экстрактом растения кормили лабораторных мышей и крыс, инфицированных штаммами малярии. Артемизинин оказался достаточно эффективным, так же, как хинин и хлорохин. Производные этого вещества сегодня входят в состав мощных и эффективных противомалярийных препаратов.
Вид плазмодия, вызывающий развитие малярии, впервые был обнаружен французским медиком и ученым Лавераном в конце 19 века. Русские исследователи внесли огромный вклад в изучение болезни и разработку методов ее устранения. Среди этих ученых стоит отметить Е.И. Марциновского, В.А. Данилевского, С.П. Боткина. В периоды Первой и Второй мировых войн были отмечены всплески заболеваемости малярией.
Признаки
Малярия - болезнь, симптомы которой включают озноб, лихорадку, головные и мышечные боли. У некоторых больных наблюдаются тошнота, рвота, кашель и диарея. Состояние лихорадки повторяется каждые один, два или три дня - это самое типичное проявление малярии. Дрожь и ощущение холода сменяются так называемой горячей стадией, для которой характерны высокая температура, судороги, головные боли и рвота.
Осложнения нередко являются признаками такой формы недуга, как тропическая малярия. Из-за разрушения красных кровяных телец и клеток печени может наблюдаться желтуха кожи и белков глаз, а также понос и кашель. В более редких случаях появляется сыпь на теле в виде зудящих красноватых папул. По таким признакам определяется малярия. Фото переносчика недуга представлено выше.
Тяжелые формы, например, если возбудителем малярии является Plasmodium falciparum, сопровождаются такими проблемами, как:
- кровотечения;
- печеночная и почечная недостаточность;
- шок и кома;
- поражение центральной нервной системы.
Без своевременного лечения эти симптомы нередко приводят к смерти.
Как она передается?
Спорозоиты (незрелые плазмодии) путешествуют по кровеносному руслу человека и попадают в печень. Там они созревают и заражают красные кровяные клетки - эритроциты, внутри которых развиваются до тех пор, пока больного снова не укусит переносчик малярии - комар. Попадая в тело насекомого, плазмодии проникают в его слюнные железы, и при очередном укусе в виде спорозоитов снова начинают свой жизненный цикл в крови человека.
Процессы развития таких видов, как P. ovale и P. vivax, могут быть еще более сложными и включать образование неактивных форм - гипнозоитов, которые нередко остаются неактивными на протяжении нескольких недель и даже лет. В организме малярийного комара плазмодии проходят половой период своего жизненного цикла, а в теле человека возбудитель пребывает в бесполой фазе, которая также называется шизогонией. Поэтому цикл развития плазмодия в красных кровяных клетках носит название эритроцитарной шизогонии.
Как передается инфекция? Ее источниками являются самки малярийных комаров и зараженный человек (как больной, так и носитель). Стоит отметить, что малярия - это заболевание, которое не передается среди людей ни бытовым, ни воздушно-капельным путем. Заражение может произойти только в случае попадания крови больного в организм здорового человека.
Особенности диагностики
При появлении вышеперечисленных симптомов, особенно после путешествий, рекомендуется сдать анализы на наличие малярийного плазмодия. Проявления многих заболеваний могут напоминать симптомы малярии. Это, например, брюшной тиф, грипп, холера, корь и туберкулез. Поэтому врач должен знать историю поездок заболевшего человека, чтобы назначить проведение необходимых анализов.
Другие тесты, которые могут помочь в диагностике недуга:
- иммунологические анализы;
- полимеразная цепная реакция.
Лечение
Особенности терапии зависят от нескольких факторов:
- вид плазмодия, попавшего в организм;
- клиническая ситуация пациента, например, лечение будет разным для взрослого, ребенка и беременной женщины, для тяжелой и легкой формы недуга;
- лекарственная чувствительность возбудителя.
Последний фактор зависит от географической области, в которой была получена инфекция. Дело в том, что различные районы мира имеют разные виды малярийных плазмодиев, которые устойчивы к определенным препаратам. Средства от малярии могут быть подобраны правильно врачом, который знаком с информацией из протоколов лечения малярии в разных странах мира. Люди, зараженные видом возбудителя P. falciparum, могут умереть без своевременного начала лечения, поэтому терапевтические меры должны быть приняты немедленно.
Легкие формы малярии лечатся пероральными препаратами. Сложные симптомы, такие как тяжелая анемия, нарушения сознания, кома, отек легких, почечная недостаточность, острый респираторный синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, спонтанные кровотечения, ацидоз, присутствие гемоглобина в моче, желтуха и генерализованные судороги, требуют внутривенного введения лекарственных средств.
Лечение малярии в большинстве случаев основано на шаблонных схемах, принятых для того или иного региона. Например, возбудитель P. falciparum, приобретенный в странах Ближнего Востока, чувствителен к хлорохину, но если заражение этой же разновидностью малярии произошло в Африке, то данное вещество может не принести положительных результатов в лечении.
Современные ученые разработали схемы терапии, основанные на сочетании препаратов с производными активного противомалярийного соединения - артемизина. Примеры комбинированных лекарственных средств:
- «Артезунат-Амодиахин».
- «Артесунат-Мефлохин».
- «Дигидроартемизин-Пиперахин».
Разработка новых средств лечения малярии осуществляется постоянно, что связано с увеличением количества устойчивых к медикаментам штаммов плазмодия. Одним из перспективных соединений в создании действенных лекарств от малярии является спироиндолон, который оказался эффективным против разновидности возбудителя P. falciparum в ряде экспериментов.
Препарат «Примахин» может быть использован для лечения форм малярии, возбудители которых длительное время находились в неактивном состоянии в печени. Это может предотвратить тяжелые рецидивы болезни. Беременным женщинам не стоит принимать «Примахин». Противопоказан данный препарат и людям, которые страдают дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. По этой причине средство не назначается до тех пор, пока диагностический скрининг-тест не исключит наличие этой проблемы. В некоторых странах помимо пероральных и инъекционных форм лекарств используются и суппозитории.
Заболевание в период вынашивания ребенка
Малярия - это серьезная угроза для беременной женщины и плода. Инфекция значительно повышает риск преждевременных родов и мертворождения. Статистика показывает, что в Африке к югу от Сахары до 30% детей умирает от малярии ежегодно. Поэтому все беременные женщины, которые живут в опасных районах или планируют поездку туда, должны обязательно проконсультироваться с врачом и принимать назначенные им препараты, например, «Сульфадоксин-пириметамин». Это необходимая профилактика малярии, позволяющая избежать заражения.
Лечение заболевания у женщин, ожидающих ребенка, производится по стандартной схеме, рассмотренной выше. Однако такие препараты, как «Примахин», «Тетрациклин», «Доксициклин» и «Галофантрин», не рекомендуются в связи с потенциальной опасностью для плода.
Заболевание у детей
Профилактика малярии обязательна для всех детей, включая младенцев, живущих или какое-то время находящихся в районах распространения этого недуга. В качестве превентивных могут выступать следующие средства: «Хлорохин» и «Мефлохин».
Очень важно использовать правильную дозировку для ребенка, которая зависит от его возраста и веса. Все родители перед поездкой с малышом в страны, входящие в группу риска, должны проконсультироваться со специалистом в области детских инфекционных заболеваний по поводу лечения и профилактики рассматриваемого недуга. Так как передозировка противомалярийного препарата может оказаться смертельной, все лекарства необходимо хранить в недосягаемом для детей месте, например, в плотно закрытых контейнерах.
Профилактика заражения
Если человек намерен поехать в области, где распространена малярия, прежде всего он должен выяснить, какие средства и в каких дозировках нужно принимать для предотвращения инфицирования. При этом рекомендуется начать прием этих препаратов за две недели до предполагаемой поездки, во время пребывания в стране и на протяжении месяца после возвращения из путешествия. В настоящее время прививка от малярии не создана, однако ведутся интенсивные исследования, вакцина находится в стадии разработки.
По возможности избегайте посещения стран с высоким процентом инфицированных, в противном случае профилактика малярии обязательна - это может уберечь ваше здоровье и спасти жизнь. Если вы - путешественник, старайтесь всегда быть в курсе того, в каких местах отмечаются вспышки заболеваемости в настоящее время. Переносчик малярии может приземлиться на кожу человека в любое время суток, но большинство укусов приходится на ночь. Насекомые также наиболее активны на рассвете и в сумерках. Избегайте пребывания на открытом воздухе в эти часы. Профилактика заражения очень важна, учитывая то, что прививка от малярии не создана.
Носите соответствующую одежду - надевайте брюки, рубашки с длинным рукавом, высокую закрытую обувь вместо открытых сандалий, а также шляпы. Заправляйте одежду в брюки. Используйте инсектицидные репелленты, например, можно порекомендовать средство «Перметрин», которым обрабатывается одежда и снаряжение. Запомните, что хорошие средства содержат до пятидесяти процентов диэтилтолуамида. Москитные сетки особенно необходимы, когда помещение не проветривается, например, отсутствует кондиционер. Обрабатывайте их аэрозольными репеллентами. Также рекомендуется применять противомоскитные спирали.
Вакцина
Типы болезни
Выше были названы основные разновидности возбудителей недуга. Различаться может и течение болезни. Назовем основные виды малярии:
- тропическая;
- трехдневная;
- четырехдневная;
- малярия-ovale.
Народные средства
Медикаменты - это основа лечения малярии. Но многие источники указывают на пользу некоторых натуральных средств в терапии заболевания, вызванного плазмодиями. Здесь мы публикуем только некоторые из них, при этом ни в коем случае эти рецепты и рекомендации нельзя рассматривать в качестве основных средств лечения.
Лайм и лимон являются полезными при четырехдневной лихорадке. Около трех граммов мела растворяют в 60 мл воды и добавляют сок одного лимона или лайма. Этот состав необходимо выпить до начала лихорадки.
Квасцы также рассматриваются в качестве поддерживающего средства при лечении малярии. Их обжаривают на раскаленной сковороде и измельчают в пудру. Внутрь принимают чайную ложку средства за четыре часа до предполагаемой лихорадки и половину чайной ложки через два часа после нее.
Малярия – инфекционная болезнь, вызываемая малярийными плазмодиями; характеризуется периодическими приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки, анемией, рецидивирующим течением. Распространение малярии ограничено ареалом переносчиков – комаров рода Anopheles и температурой окружающей среды, обеспечивающей завершение развития возбудителя в организме комара, т. е. 64° северной и 33° южной широты; заболевание распространено в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. В России регистрируются главным образом завозные случаи.
Возбудители малярии
Возбудители малярии относятся к типу Protozoa , классу Sporozoa , семейству Plasmodiidae , роду Plasmodium . В естественных условиях у человека вызывают малярию 4 вида простейших: P. vivax – возбудитель трехдневной малярии; P. malariae – возбудитель 4-дневной малярии; P. ovale – возбудитель овале-малярии; P. falciparum – возбудитель тропической малярии. В редких случаях возможно заражение человека зоонозными видами плазмодиев.
Симптомы малярии
Симптомы доброкачественной трехдневной малярии
Трехдневная малярия (доброкачественная трехдневная малярия) вызывается P. vivax. После укуса инфицированным комаром первые симптомы малярии развиваются через 6–21 день: сильнейший озноб предвещает приступ высокой температуры, который продолжается около 8 ч и заканчивается обильным потоотделением. Такие приступы повторяются каждый третий день, но могут наблюдаться и чаще, если в период инфицирования зараженные комары кусали больного в течение нескольких дней.
Приступы лихорадки сопровождаются учащенным пульсом и снижением кровяного давления. На высоте приступа появляются симптомы поражения центральной нервной системы: тошнота, рвота, делирий, иногда развивается коматозное состояние. Часто возникает анемия, обусловленная разрушением эритроцитов размножающимися в них плазмодиями. К типичным симптомам относятся также потеря аппетита, головная боль, болезненные ощущения во всем теле (руках, ногах, спине). Как правило, через несколько недель наступает постепенное выздоровление, однако повторные атаки малярийной лихорадки могут наблюдаться в течение трех и более лет.
Симптомы злокачественной трехдневной малярии
Симптомы черноводной лихорадки
Лечение малярии
Показанием для госпитализации является не только точно установленный диагноз малярии, но и подозрение на малярию. Для ликвидации приступов малярии назначают гематошизотропные препараты из группы 4-аминохинолинов (хингамин, гидроксихлорохины), а также плаквенил, бигумаль, хлоридин, мефлохин и хинин. Указанные средства обеспечивают радикальное излечение только тропической и четырехдневной малярии. После ликвидации приступов трехдневной и овале-малярии необходимо противорецидивное лечение примахином или хиноцидом.
Специфическое лечение начинают фазу после установления диагноза. Чаще всего применяют хингамин (делагил) внутрь после еды. Курсовая доза для взрослого 2-2,5 г. Лечение проводят 3 дня. Суточная доза в первый день 1 г. При тропической малярии назначают дополнительно 0,5 г хингамина, а курс лечения может быть продлен до 4-5 дней. Примахин принимают внутрь после еды. Суточную дозу 0,027 г делят на 1-3 приема. Продолжительность курса 14 дней. В связи с широким распространением хлорохинустойчивых штаммов P. falciparum основным этиотропным средством лечения тропической малярии при тяжелом течении является хинин. Разовая доза для взрослых 10 мг/кг, суточная - не более 2 г (1 мл 50% раствора хинина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида). Препарат вводится внутривенно очень медленно, капельно. После улучшения состояния больного проводят курс лечения делагилом; если штамм Р. falcipaniro хлорохинустойчив - фансидаром, метакельфином, тетрациклином.
При развитии осложнений наряду со специфической терапией проводят патогенетическое лечение, которое при малярийной коме направлено на устранение отека головного мозга, уменьшение проницаемости сосудистых стенок, уменьшение гипоксии, нормализацию водно-электролитного обмена. Для дезинтоксикации вводят внутривенно 500-1000 мл реополиглюкина, преднизолон по 30-60 мг 3 раза в сутки, назначают антигистаминные препараты, вводят 40-80 мг фуросемида. При гемоглобинурийной лихорадке отменяют прежде всего препарат, вызвавший гемолиз. Назначают кортикостероиды, растворы глюкозы, натрия хлорида, вводимые внутривенно, по показаниям переливают плазму или эритроцитную массу. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.
За реконвалесцентами устанавливается диспансерное наблюдение в течение 2 лет. Врач кабинета инфекционных заболеваний поликлиники ежемесячно в период с мая по сентябрь и один раз в 3 месяца в остальное время года производит осмотр реконвалесцента и при подозрении на наличие рецидива назначает анализ крови с целью выявления малярийных плазмодиев.
Прогноз при своевременной и правильной терапии благоприятный. В большинстве случаев малярия заканчивается полным выздоровлением. Летальность составляет в среднем 1%. Летальные исходы в подавляющем большинстве случаев наблюдаются при осложненном течении тропической малярии.
Профилактика малярии
Профилактика малярии проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров. Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин (лариам) по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в нед. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага. При приеме мефлохина возможны нежелательные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение.
Противопоказания к применению мефлохина: беременность, деятельность, связанная с вождением транспорта, психическое заболевание. Делагил, который применялся для предупреждения заражения до последнего времени, не гарантирует от заражения лекарственноустойчивой тропической малярией. Для защиты от укусов комаров в местах, где распространена малярия, следует спать в комнатах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом.
Вопросы и ответы по теме "Малярия"
Вопрос: Каким образом происходит инфицирование малярией?
Вопрос: Когда обратиться к врачу?
Ответ: Незамедлительно обратитесь за медицинской помощью, если проживаете на территории, где распространена малярия, вас кусали комары (москиты) и возникли симптомы, напоминающие простуду (повышение температуры, озноб, головная боль, тошнота).
Вопрос: Здравствуйте! Как уберечься от малярии?
Ответ: Малярия передается только через комара, поэтому нужно защищать себя от укусов кровососов: ставить сетки на окна, пользоваться репеллентами, применять фумигаторы. Перед выездом в страны, где постоянно регистрируются заболевания, принимать противомалярийные препараты за неделю до отъезда и на протяжении всей поездки (но не больше чем четыре месяца) и еще три недели после возвращения. В Африке есть группа стран, где малярия выработала устойчивость к большинству препаратов. В этих странах самый высокий риск заражения.
Вопрос: Здравствуйте! Какие профилактические препараты принимать от малярии при поездке в Африку? И стоит ли их принимать, насколько они вредны для здоровья. Что легче для организма - прием профилактических препаратов или лечение болезни?
Ответ: Здравствуйте! Для профилактики малярии у выезжающих в тропики применяется мефлохин (лариам). Тропическая малярия протекает тяжело. При несвоевременной диагностике и поздно начатом лечении заболевание может завершиться летальным исходом. Поэтому прием противомалярийных препаратов с профилактической целью у выезжающих в тропики считается обязательным. Список территорий, где распространена малярия должен быть во всех поликлиниках.
Вопрос: Добрый день,еду в командировку (предположительно побережье индийского океана). Как обезопаситься от малярии, так как сказали что прививок не делают. В аптеке посоветовали доксициклин, но это антибиотик. Еду на 6 месяцев, не уверена, что его можно так долго пить. Сказали что можно еще мефлохин (лариам), делагил и прогуанил. Какое лекарство больше всего подойдет мне в данной ситуации.
Ответ: Здравствуйте! В данной ситуации Вам больше подойдет делагил!
Малярия (итал. mala aria - «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») - группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных комаров») и сопровождающихся лихорадкой, ознобами, спленомегалией (увеличением размеров селезёнки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией. Характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Вызывается паразитическими протистами рода Plasmodium (80-90 % случаев - Plasmodium falciparum).Малярия ежегодно вызывает около 350-500 миллионов инфицирований и около 1,3-3 миллиона смертей у людей. На районы Африки южнее Сахары приходится 85-90 % этих случаев, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет. Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет.
Первые летописные свидетельства лихорадки, вызванной малярией, были обнаружены в Китае. Они датируются приблизительно 2700 годом до н. э., временем правления династии Ся.
Что провоцирует Малярия
Возбудителями малярии являются простейшие рода Plasmodium (плазмодии). Для человека патогенны четыре вида этого рода: P.vivax, P.ovale, P.malariae и P.falciparum В последние годы установлено, что малярию у человека в Юго-Восточной Азии вызывает также пятый вид - Plasmodium knowlesi. Человек заражается ими в момент инокуляции (впрыскивания) самкой малярийного комара одной из стадий жизненного цикла возбудителя (так называемых спорозоитов) в кровь или лимфатическую систему, которое происходит при кровососании.
После кратковременного пребывания в крови спорозоиты малярийного плазмодия проникают в гепатоциты печени, давая тем самым начало доклинической печёночной (экзоэритроцитарной) стадии заболевания. В процессе бесполого размножения, называемого шизогонией, из одного спорозоита в итоге образуется от 2000 до 40 000 печёночных мерозоитов, или шизонтов. В большинстве случаев эти дочерние мерозоиты через 1-6 недель снова попадают в кровь. При инфекциях, вызываемых некоторыми североафриканскими штаммами P.vivax, первичный выход в кровь мерозоитов из печени происходит примерно через 10 месяцев от момента заражения, в сроки, совпадающие с кратковременным периодом массового выплода комаров в следующем году.
Эритроцитарная, или клиническая, стадия малярии начинается с прикрепления попавших в кровь мерозоитов к специфическим рецепторам на поверхности мембраны эритроцитов. Эти рецепторы, служащие мишенями для заражения, по-видимому, различны для разных видов малярийных плазмодиев.
Эпидемиология малярии
В естественных условиях малярия - природно-эндемичная, протозойная, антропонозная, трансмиссивная инфекция.
Возбудители малярии находят хозяев у разных представителей животного мира (обезьян, грызунов и др.), но как зоонозная инфекция малярия встречается крайне редко.
Существует три пути заражения малярией: трансмиссивный, парентеральный (шприцевой, постгемотрансфузионный) и вертикальный (трансплацентарный).
Главный путь передачи трансмиссивный. Переносчиками малярии человека являются самки комаров рода Anopheles. Самцы питаются нектаром цветов.
Основные переносчики малярии в Украине:
An. messae, An. maculipennis, An. atroparvus, An. sacharovi, An. superpictus, An. pulcherrimus и др.
Жизненный цикл комаров состоит из ряда стадий: яйцо - личинка (I - IV возраста) - куколка - имаго. Оплодотворенные самки нападают на человека вечером или ночью и питаются кровью. У самок, не напитавшихся кровью, яйца не развиваются. Напитавшиеся кровью самки остаются в темных углах жилых или хозяйственных помещений, зарослях растительности до конца переваривания крови и созревания яиц. Чем выше температура воздуха, тем быстрее завершается развитие яиц в организме самки - (гонотрофический цикл): при температуре +30°С - до 2-х суток, при + 15°С - до 7 у P. vivax. Затем они устремляются на водоем, где откладывают яйца. Такие водоемы называют анофелогенными.
Созревание водных стадий развития переносчика также зависит от температуры и длится 2-4 недели. При температуре ниже +10°С комары не развиваются. За теплый сезон года может появиться в средних широтах до 3 - 4 поколений комаров, на юге 6 - 8, в тропиках до 10 - 12.
Для спорогонии требуется температура не ниже +16°С. Спорогония P. vivax при +16°С завершается за 45 суток, при +30°С - за 6,5 суток. Минимальная температура для спорогонии P. falciparum +19 - 20°С, при которой она завершается за 26 суток, при +30°С - за 8 суток.
От этого зависит сезон передачи малярии. В тропиках сезон передачи малярии достигает 8-10 месяцев, в странах экваториальной Африки - круглогодичный.
В зонах умеренного и субтропического климата сезон передачи малярии ограничен летне-осенними месяцами и длится от 2 до 7 месяцев.
В комарах, находящихся на зимовке, спорозоиты погибают, поэтому вылетевшие весной самки не являются носителями малярийных плазмодиев, и в каждый новый сезон заражение комаров происходит от больных малярией.
Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту при наличии инфекции у беременной матери, но чаще это происходит во время родов.
При этих формах заражения развивается шизонтная малярия, при которой отсутствует фаза тканевой шизогонии.
Восприимчивость к малярии всеобщая. Только к P. vivax невосприимчивы представители негроидной расы.
Распространение малярии обусловлено географическими, климатическими и социальными факторами. Границами распространения являются 60 - 64° северной широты и 30° южной широты. Однако видовой ареал малярии неравномерен. Самый широкий ареал имеет P. vivax - возбудитель трехдневной малярии, распространение которого определяется пределами географических границ.
Ареал тропической малярии меньше, т. к. для развития P. falciparum требуется более высокая температура. Он ограничен 45° - 50° с. ш. и 20° ю. ш. Мировым очагом тропической малярии является Африка.
Второе место по распространению в Африке занимает четырехдневная малярия, ареал которой достигает 53° с. ш. и 29° ю. ш. и которая имеет очаговый, гнездный характер.
P. ovale встречается преимущественно в странах Западной и Центральной Африки и на некоторых островах Океании (Новая Гвинея, Филиппины, Таиланд и др.).
В Украине малярия практически ликвидирована и регистрируется главным образом завозная малярия и единичные случаи местного заражения - вторичные от завозных.
Завозят малярию на территорию Украины из тропических стран и из ближнего зарубежья - Азербайджана и Таджикистана, где существуют остаточные очаги.
Наибольшую часть завозных случаев составляет трехдневная малярия, которая наиболее опасна в связи с возможной передачей комарами, чувствительными к этому виду возбудителя. На втором месте стоит завоз тропической малярии, наиболее тяжелой клинически, но менее опасной эпидемиологически, так как комары Украины к P. falciparum, завозимым из Африки, не чувствительны.
Регистрируются случаи завоза с неустановленной причиной заражения - «аэропортная», «багажная», «случайная», «трансфузионная» малярии.
Европейское бюро ВОЗ в связи с политической и экономической нестабильностью в мире, ростом миграции и осуществлением широкомасштабных ирригационных проектов выделяет малярию как приоритетную проблему в связи с возможностью возврата инфекции.
Под влиянием этих факторов возможно формирование новых очагов малярии, т. е. населенных пунктов с прилегающими анофелогенными водоемами.
В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют 5 типов очагов малярии:
псевдоочаг - наличие завозных случаев, но нет условий для передачи малярии;
потенциальный - наличие завозных случаев и есть условия для передачи малярии;
активный новый - появление случаев местного заражения, произошла передача малярии;
активный стойкий - наличие случаев местного заражения в течение трех лет и более без перерыва передачи;
неактивный - передача малярии прекращена, в течение последних двух лет случаев местного заражения не было.
Показателем интенсивности риска заражения малярией по классификации ВОЗ является селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет. Согласно этой классификации различают 4 степени эндемии:
1. Гипоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет до 10%.
2. Мезоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет составляет 11 - 50%.
3. Гиперэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет выше 50% и высокий у взрослых.
4. Голоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет постоянно выше 50%, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) или высокий (новогвинейский тип).
Патогенез (что происходит?) во время Малярии
По способу заражения различают спорозоитную и шизонтную малярию. Спорозоитная инфекция - это естественное заражение через комара, со слюной которого в организм человека проникают спорозоиты. В этом случае возбудитель проходит тканевую (в гепатоцитах), а затем эритроцитарную фазы шизогонии.
Шизонтная малярия обусловлена введением в кровь человека уже готовых шизонтов (гемотерапия, шприцевая малярия), поэтому в отличие от спорозоитной инфекции здесь отсутствует тканевая фаза, что определяет особенности клиники и лечения этой формы болезни.
Непосредственной причиной приступов малярийной лихорадки является поступление в кровь при распаде морул мерозоитов, представляющих собой чужеродной белок, малярийного пигмента, гемоглобина, солей калия, остатков эритроцитов, которые изменяют специфическую реактивность организма и, воздействуя на теплорегулирующий центр, вызывают температурную реакцию. Развитие приступа лихорадки в каждом случае зависит не только от дозы возбудителя («пирогенный порог»), но и от реактивности организма человека. Характерное для малярии чередование приступов лихорадки обусловлено длительностью и цикличностью эритроцитарной шизогонии ведущей генерации плазмодиев того или иного вида.
Циркулирующие в крови чужеродные вещества раздражают ретикулярные клетки селезенки, печени, вызывают их гиперплазию, а при длительном течении - разрастание соединительной ткани. Усиленное кровенаполнение этих органов приводит к их увеличению и болезненности.
Важное значение в патогенезе малярии имеет сенсибилизация организма чужеродным белком и развитие аутоиммунопатологических реакций. Распад эритроцитов при эритроцитарной шизогонии, гемолиз в результате образования аутоантител, повышенный фагоцитоз эритроцитов ретикулоэндотелиальной системы селезенки являются причиной анемии.
Типичны для малярии рецидивы. Причиной ближних рецидивов в первые 3 месяца после окончания первичных острых симптомов является сохранение части эритроцитарных шизонтов, которые в связи с падением иммунитета начинают вновь активно размножаться. Поздние или отдаленные рецидивы, характерные для трехдневной и овале-малярии (через 6-14 месяцев), связаны с завершением развития брадиспорозоитов.
Симптомы Малярии
Все клинические проявления малярии связаны лишь с эритроцитарной шизогонией.
Существует 4 видовых формы малярии: трехдневная, овале-малярия, четырехдневная и тропическая.
Каждая видовая форма имеет свои особенности. Однако типичными для всех являются приступы лихорадки, спленогепатомегалия и анемия.
Малярия - полициклическая инфекция, в ее течении выделяют 4 периода: период инкубации (первичный латентный), первичных острых проявлений, вторичный латентный и период рецидивов. Длительность инкубационного периода зависит от вида и штамма возбудителя. В конце инкубационного периода появляются симптомы - предвестники, продромы: разбитость, мышечная, головная боль, познабливание и др. Второй период характеризуется повторяющимися приступами лихорадки, для которых типично стадийное развитие - смена стадий озноба, жара и пота. Во время озноба, который длится от 30 мин. до 2 - 3 ч, температура тела повышается, больной не может согреться, конечности синюшны и холодны, пульс учащен, дыхание поверхностное, артериальное давление повышенное. К концу этого периода больной согревается, температура достигает 39 - 41°С, наступает период жара: лицо краснеет, кожа становится горячей и сухой, больной возбужден, беспокоен, отмечается головная боль, бред, спутанность сознания, иногда судороги. В конце этого периода температура быстро падает, что сопровождается профузным потоотделением. Больной успокаивается, засыпает, наступает период апирексии. Однако затем приступы повторяются с определенной цикличностью, зависящей от вида возбудителя. В ряде случаев начальная (инициальная) лихорадка имеет неправильный или постоянный характер.
На фоне приступов увеличиваются селезенка, печень, развивается анемия, страдают все системы организма: сердечно-сосудистая (миокардиодистрофические расстройства), нервная (невралгии, невриты, потливость, зябкость, мигрени), мочеполовая (симптомы нефрита), кроветворная (гипохромная анемия, лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, тромбоцитопения) и др. После 10 - 12 и более приступов инфекция постепенно затухает, наступает вторичный латентный период. При неправильном или неэффективном лечении спустя несколько недель - месяцев возникают ближние (3 мес), поздний или отдаленные (6-9 мес.) рецидивы.
Трехдневная малярия . Длительность инкубационного периода: минимальная - 10 - 20 дней, при заражении брадиспоро-зоитами - 6 - 12 и более месяцев.
Характерны продромальные явления в конце инкубации. За несколько дней до начала приступов появляется познабливание, головная боль, боли в пояснице, разбитость, тошнота. Заболевание начинается остро. Первые 5-7 дней лихорадка может носить неправильный характер (инициальная), затем устанавливается интермиттирующего типа лихорадка с типичным чередованием приступов через день. Для приступа свойственна четкая смена стадий озноба, жара и пота. Период жара длится 2 - 6 ч, реже 12 ч и сменяется периодом потения. Приступы возникают, как правило, в первой половине дня. Селезенка и печень после 2-3 температурных пароксизмов увеличиваются, при пальпации чувствительны. На 2 - 3-й неделе развивается умеренная анемия. Для этой видовой формы характерны ближние и отдаленные рецидивы. Общая продолжительность болезни составляет 2-3 года.
Малярия овале . По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с малярией трехдневной, но отличается более легким течением. Минимальный инкубационный период 11 дней, может иметь место длительная инкубация, как при трехдневной - 6 - 12 - 18 месяцев; из публикаций известен крайний срок инкубации - 52 месяца.
Приступы лихорадки наступают через день и в отличие от 3-х дневной малярии возникают преимущественно в вечернее время. Возможны ранние и отдаленные рецидивы. Длительность болезни составляет 3-4 года (в отдельных случаях до 8 лет).
Тропическая малярия . Минимальная продолжительность инкубационного периода составляет 7 дней, колебания до 10 - 16 суток. Характерны продромальные явления в конце инкубационного периода: недомогание, усталость, головная боль, боли в суставах, тошнота, потеря аппетита, чувство познабливания. Начальная лихорадка имеет постоянный или неправильный характер, инициальная лихорадка. У больных тропической малярией часто отсутствуют типичные для малярии симптомы приступа: нет или слабо выражен озноб, лихорадочный период длится до 30 - 40 часов, температура падает без резкого потоотделения, выражены мышечные и суставные боли. Отмечаются церебральные явления - головная боль, спутанность сознания, бессонница, судороги, нередко развивается гепатит с холемией, возникают признаки респираторной патологии (явления бронхита, бронхопневмонии); довольно часто выражен абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота, рвота, диарея); нарушается функция почек.
Такое разнообразие органных симптомов затрудняет диагностику, является причиной ошибочных диагнозов.
Длительность тропической малярии от 6 мес. до 1 года.
Малярийная кома - церебральная патология при тропической малярии отличается быстрым, бурным, иногда молниеносным развитием и тяжелым прогнозом. В ее течении выделяют три периода: сомноленции, сопора и глубокой комы, летальность при которой близка к 100%.
Нередко церебральная патология отягощается острой почечной недостаточностью.
Не менее тяжелым течением характеризуется гемоглобинурийная лихорадка, патогенетически связанная с внутрисосудистым гемолизом. Чаще всего она развивается у лиц с генетически обусловленной энзимопенией (дефицитом фермента Г-б-ФД) на фоне приема противомалярийных препаратов. Может закончиться гибелью больного от анурии вследствие развития острой почечной недостаточности.
Алгидная форма тропической малярии встречается реже и характеризуется холероподобным течением.
Смешанная малярия
.
В эндемичных по малярии районах встречается одновременное заражение несколькими видами плазмодиев. Это приводит к нетипичному течению болезни, затрудняет диагностику.
Малярия у детей
.
В эндемичных по малярии странах малярия является одной из причин высокой смертности детей.
Дети до 6-месячного возраста, рожденные иммунными женщинами, в этих районах приобретают пассивный иммунитет и заболевают малярией очень редко. Наиболее тяжело, нередко с летальным исходом, болеют дети в возрасте от 6 мес. до 4 - 5 лет. Клинические проявления у детей этого возраста отличаются своеобразием. Нередко отсутствует самый яркий симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдаются такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, отсутствуют ознобы в начале пароксизма и потение в конце.
На коже - высыпания в виде геморрагии, пятнистых элементов. Быстро нарастает анемия.
У детей старших возрастных групп малярия обычно протекает так же, как и у взрослых.
Малярия у беременных
.
Весьма неблагоприятно влияет малярийная инфекция на течение и исход беременности. Она может быть причиной абортов, преждевременных родов, эклампсии беременных и летальных исходов.
Прививная (шизонтная) малярия
.
Эта малярия может быть вызвана любым видом возбудителя малярии человека, однако превалирующим видом является P. malariae.
В прошлые годы для лечения больных шизофренией, нейросифилиса применяли метод пиротерапии, заражая их малярией путем введения крови малярийного больного. Это так называемая терапевтическая малярия.
В настоящее время в зависимости от условий заражения инфицированной плазмодиями кровью выделяют гемотрансфузионную и шприцевую малярию. В литературе описаны случаи акцидентной малярии - профессионального заражения медицинского и лабораторного персонала, а также случаи заражения реципиентов трансплантируемых органов.
Жизнеспособность плазмодиев в крови доноров при 4°С достигает 7-10 дней.
Следует отметить, что посттрансфузионная малярия может протекать и в тяжелой форме, а при отсутствии своевременного лечения давать неблагоприятный исход. Диагностика ее затруднительна прежде всего из-за отсутствия у врача предположения о возможности внутрибольничного заражения малярией.
Рост случаев шизонтной малярии в настоящее время связан с распространением наркомании.
При лечении таких больных нет необходимости назначать тканевые шизонтоциды. Одной из форм шизонтной малярии является врожденная инфекция, т. е. заражение плода во время внутриутробного развития (трансплацентарно при повреждении плаценты) или во время родов.
Иммунитет при малярии
.
В процессе эволюции у человека выработались разные механизмы устойчивости к малярии:
1. врожденный иммунитет, связанный с генетическими факторами;
2. приобретенный активный;
3. приобретенный пассивный иммунитет.
Приобретенный активный иммунитет обусловлен перенесенной инфекцией. Он связан с гуморальной перестройкой, выработкой антител, повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Защитную роль играет лишь малая часть антител; кроме того, антитела вырабатываются только против эритроцитарных стадий (ВОЗ, 1977 г.). Иммунитет нестойкий, быстро исчезает после освобождения организма от возбудителя, имеет видо- и штаммоспецифический характер. Одним из существенных факторов иммунитета является фагоцитоз.
Не теряют значения попытки создания искусственного приобретенного активного иммунитета путем применения вакцин. Доказана возможность создания иммунитета в результате вакцинации аттенуированными спорозоитами. Так, иммунизация людей облученными спорозоитами предохраняла их от заражения на протяжении 3-6 мес. (D. Clyde, V. McCarthy, R. Miller, W. Woodward, 1975 г.).
Предприняты попытки создания мерозоитных и гаметных противомалярийных вакцин, а также синтетический мультивидовой вакцины, предложенной колумбийскими иммунологами (1987 г.).
Осложнения малярии: малярийная кома, разрыв селезенки, гемоглобинурийная лихорадка.
Диагностика Малярии
Диагностика малярии базируется на анализе клинических проявлений болезни, данных эпидемиологического и географического анамнеза и подтверждается результатами лабораторного исследования крови.
Окончательный диагноз видовой формы малярийной инфекции основан на результатах лабораторного исследования крови.
При режиме исследований, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований, необходимо тщательно просмотреть 100 полей зрения в толстой капле. Исследование двух толстых капель в течение 2,5 мин. на каждую более эффективно, чем исследование одной толстой капли в течение 5 мин. При выявлении плазмодиев малярии в первых же полях зрения просмотр препаратов не прекращают до тех пор, пока не будут просмотрены 100 полей зрения, чтобы не пропустить возможную микст-инфекцию.
При выявлении у больного косвенных признаков малярийной инфекции (пребывание в малярийной зоне, гипохромная анемия, наличие пигментофагов в крови - моноцитов с глыбками малярийного пигмента почти черного цвета в цитоплазме) надо исследовать толстую каплю более тщательно и не две, а серию - 4 - 6 при одном уколе. Кроме того, при отрицательном результате в подозрительных случаях рекомендуется забор крови проводить многократно (4-6 раз в сутки) в течение 2-3 дней.
В лабораторном ответе указывают латинское название возбудителя, родовое название Plasmodium сокращается до «Р», видовое не сокращается, а также стадии развития возбудителя (обязательно при обнаружении P. falciparum).
Для контроля эффективности лечения и выявления возможной резистентности возбудителя к применяемым противомалярийным препаратам проводят подсчет численности плазмодиев.
Обнаружение в периферической крови зрелых трофозоитов и шизонтов - морул при тропической малярии свидетельствует о злокачественном течении болезни, о чем лаборатория должна срочно сообщить лечащему врачу.
В практике нашли большее применение первые. Чаще других тест-систем применяется непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ). В качестве антигена для диагностики трехдневной и четырехдневной малярии служат мазки и капли крови с большим количеством шизонтов.
Для диагностики тропической малярии антиген готовится из культуры P. falciparum in vitro, поскольку у большинства больных в периферической крови шизонты отсутствуют. Поэтому для диагностики тропической малярии французская фирма BioMerieux производит специальный коммерческий набор.
Трудности получения антигена (препарат крови больного или из культуры in vitro), а также недостаточная чувствительность затрудняют внедрение НРИФ в практику.
Новые методы диагностики малярии разработаны на основе люминесцирующих иммуноферментных сывороток, а также с применением моноклональных антител.
Иммуноферментная тест-система с использованием растворимых антигенов плазмодиев малярии (РЭМА или ELISA), как и РНИФ, применяется в основном для эпидемиологических исследований.
Лечение Малярии
Самым распространенным медикаментом для лечения малярии сегодня, как и раньше, является хинин. На какое-то время он был заменен хлорохином, но с недавнего времени хинин снова приобрел популярность. Причиной этому стало появление в Азии и, затем, распространение по Африке и другим частям света, Plasmodium falciparum с мутацией устойчивости к хлорохину.
Экстракты растения Artemisia annua (Полынь однолетняя), которые содержат вещество артемизинин и его синтетические аналоги, имеют высокую эффективность, но их производство дорого. В настоящее время (2006) изучаются клинические эффекты и возможность производства новых препаратов на основе артемизинина. Другая работа команды французских и южноафриканских исследователей разработала группу новых препаратов, известных как G25 и TE3, успешно испытанных на приматах.
Хотя противомалярийные лекарства присутствуют на рынке, болезнь представляет угрозу для людей, которые живут в эндемичных областях, где нет надлежащего доступа к эффективным препаратам. Согласно данным организации «Врачи без границ», средние затраты на лечение человека, зараженного малярией, в некоторых африканских странах составляют всего 0,25 - 2,40 долларов США.
Профилактика Малярии
Методы, которые используются для предотвращения распространения болезни или для защиты в областях, эндемичных для малярии, включают профилактические лекарственные средства, уничтожение комаров и средства для предотвращение укусов комаров. В настоящий момент нет вакцины против малярии, но ведутся активные исследования для её создания.
Профилактические лекарственные средства
Ряд препаратов, используемых для лечения малярии, могут также применяться и для профилактики. Обычно эти лекарственные препараты принимают ежедневно, или еженедельно в меньшей дозе, чем для лечения. Профилактические лекарственные средства, обычно, используются людьми, посещающими области с риском заражения малярией и практически не используются местным населением из-за высокой стоимости и побочных эффектов этих лекарств.
С начала XVII века для профилактики используют хинин. Синтез в XX веке более эффективных альтернативных веществ, таких как хинакрин (акрихин), хлорохин и примахин, сократило использование хинина. С появлением штамма Plasmodium falciparum, резистентного к хлорохину, хинин вернулся в качестве средства для лечения, но не для профилактики.
Уничтожение комаров
Усилия по борьбе с малярией путем уничтожения комаров достигли успеха в некоторых областях. Когда-то малярия была распространена в Соединенных Штатах и Южной Европе, но осушение болот и улучшение санитарных условий, вместе с контролем и лечением зараженных людей, вывели эти области из ряда небезопасных. Например, в 2002 году в США было зарегистрировано 1 059 случаев малярии, в том числе 8 смертей. С другой стороны, не удается искоренить малярию во многих частях света, в первую очередь в развивающихся странах - проблема наиболее распространена в Африке.
Эффективным химическим препаратом против комаров зарекомендовал себя ДДТ. Он был разработан во время Второй мировой войны как первый современный инсектицид. Сначала его использовали для борьбы против малярии, а затем он распространился и на сельское хозяйство. Со временем контроль за численностью сельскохозяйственных вредителей, вместо уничтожения комаров, стал преобладать в использовании ДДТ, особенно в развивающихся странах. На протяжении 1960-х количество свидетельств негативных последствий его неправильного применения увеличилось, что в конце концов привели к запрету ДДТ во многих странах в 1970-х. До этого времени его широкое использование уже привело к появлению стойких к воздействию ДДТ популяций комаров во многих областях. Но сейчас есть перспектива возможного возврата ДДТ. Всемирная организация охраны здоровья (ВОЗ) сегодня рекомендует использовать ДДТ против малярии в эндемичных областях. Наряду с этим, предлагается применять альтернативные инсектициды в областях, где комары устойчивы к ДДТ, чтобы контролировать эволюцию резистентности.
Противокомариные сетки и репелленты
Противокомариные сетки помогают оградить людей от комаров и тем самым значительно уменьшить количество инфицирований и передачу малярии. Сетки - не идеальный барьер, поэтому они часто используются вместе с инсектицидом, который распыляется, чтобы убить комаров перед тем, как они найдут путь через сетку. Поэтому сетки, пропитанные инсектицидами, намного более эффективны.
Для персональной защиты также эффективны закрытая одежда и репелленты. Репелленты подразделяются на две категории: натуральные и синтетические. Распространенные натуральные репелленты - эфирные масла некоторых растений.
Примеры синтетических репеллентов:
ДЭТА (действующее вещество - диэтилтолуамид) (англ. DEET, N,N-диэтил-m-толуамин)
IR3535®
Bayrepel®
Перметрин
Трансгенные комары
Рассматриваются несколько вариантов возможных генетических модификаций генома комара. Один из потенциальных методов контроля численности комаров - метод выращивания бесплодных особей. Сейчас достигнут значительный прогресс в направлении разработки трансгенного или генетически изменённого комара, стойкого к малярии. В 2002 году две группы исследователей уже объявили о разработке первых образцов подобных комаров.
25.04.2019
Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...
Как защитить себя и своих близких от коклюша? 05.04.2019
Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...
20.02.2019
Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез
18.02.2019
В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...
Медицинские статьи
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Малярия, вызванная plasmodium falciparum (B50), Малярия, вызванная plasmodium malariae (B52), Малярия, вызванная plasmodium ovale (B53.0), Малярия, вызванная plasmodium vivax (B51)
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Тропическая малярия
Код протокола:
Код (ы) МКБ- 10:
В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax (B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ - глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ- искусственная вентиляция легких
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОПН - острая почечная недостаточность
СМЖ - спинномозговая жидкость
ЦВД - центральное венозное давление
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.
Классификация
Клиническая классификация
I. По этиологии:
Малярия, вызванная P. vivax (vivax-малярия, трехдневная малярия);
Малярия, вызванная P. ovale (ovale-малярия);
Малярия, вызванная P. falciparum (тропическая малярия);
Малярия, вызванная P. malariae (четырехдневная малярия);
Малярия- микст (смешанная, с указанием возбудителей).
II. По эпидемиологии:
Завозной - случай заражения за пределами данной территории (страны);
Вторичный от завозного - случай, источником которого послужил завозной случай;
Местный - случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи;
Рецидивный - случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне.
III. По механизму передачи инфекции:
Трансмиссивная (через укус комара);
Прививная (шизонтная) (через кровь).
IV. По клиническим проявлениям:
Трехдневная (vivax - малярия, ovale - малярия и тропическая малярия);
Четырехдневная: (malariae - малярия).
V. По выраженности клинических проявлении:
. клинически выраженная (типичная);
VI. По тяжести:
Легкая;
Среднетяжелая;
Тяжелая;
Крайне тяжелая.
VII. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии
:
. неосложненная;
. осложненная:
Церебральная форма (малярийная кома);
Инфекционно-токсический шок (малярийный алгид);
Гемоглобинурийная лихорадка;
Острый отек легких
Нефротический синдром
Разрыв селезенки
ДВС-синдром
VIII. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:
Резистентная
Не резистентная
IX. По течению:
Первичная (начальный период, период разгара, период реконвалесценции);
Повторная;
Рецидивы: (по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные) по срокам: ранние - до 2 мес. и поздние - после 2 мес.)
X. По сочетанности с другими заболеваниями:
Малярия + соматическое заболевание;
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевина, креатинин);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи (моча на желчные пигменты);
Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин);
УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Биохимический анализ крови (электролиты крови - калий, определение уровня РО2, РСО2);
Коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III в крови).
ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
Спинномозговая пункция (при развитии малярийной комы);
Измерение суточного диуреза;
Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на бронхит, пневмонию);
ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч. эпидемиологического;
Физикальное обследование.
Диагностические критерии
Жалобы:
Характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение;
Интоксикация: головная боль, слабость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, боли в пояснице, при тяжелом течении: головокружение, тошнота, рвота, жидкий стул;
В периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.
Анамнез:
Острое начало;
Течение заболевания:
В начальный период: инициальная лихорадка неправильного типа (до 38-39С); в период разгара: правильно перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка через 48 часов при трехдневной и 72 часа при четырехдневной малярии;
Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений (без приема жаропонижающих препаратов);
Указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив);
Нарушение схемы лечения малярии (рецидив).
Эпидемиологический анамнез:
Пребывание/укусы комаров в эндемичных по малярии странах в течение последних 3 лет (Приложение 2);
Переливание крови;
Пересадка органов (в эндемичных странах);
Доноры крови, посетившие в течение последних 3-х лет эндемичные по малярии страны;
Использование медицинских инструментов многоразового пользования при нарушении правил асептики и антисептики (группа риска - потребители инъекционных наркотиков);
Заражение плода во время родов вертикальным путем от больной матери;
. «аэропортная» или «багажная» малярия (прибытие зараженных людей/комаров из эндемичных регионов, в том числе «транзитных» пассажиров через крупные транспортные узлы);
Работники международных аэропортов и морских портов;
Физикальное обследование
Во время приступа:
В период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь, акроцианоз;
В период лихорадки: гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа, одышка, тахикардия, гипотония;
Выраженная потливость/профузное потоотделение после критического снижения лихорадки.
После двух-трех приступов обнаруживается:
Бледность кожных покровов;
Желтуха (субиктеричность);
Увеличение селезенки;
Увеличение печени;
При тяжелом течении болезни:
Аускультативно: сухие хрипы в легких при развитии бронхита, пневмонии влажные - при отеке легких;
Умеренный метеоризм;
Жидкий стул;
Олигурия (при развитии ОПН)
Отеки, гипертония (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);
Галлюцинации, бред, судороги, нарушение сознания (при церебральной форме).
Вторичный латентный период:
после прекращения приступов: температура нормализуется, но у части больных - субфебрильная температура при отсутствии плазмодиев в крови за счет вегетативных расстройств или присоединения вторичной инфекции.
Ранние рецидивы (эритроцитарные):
Развиваются через 2 недели - до 2 месяцев после окончания первичных малярийных пароксизмов;
Сопровождаются характерными клиническими проявлениями, но отсутствует инициальная лихорадка, отмечается более легкое течение и меньшее количество пароксизмов.
Поздние рецидивы (экзоэритроцитарные):
Развиваются через 2 и более месяцев;
Сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.
Малярия у беременных:
Риск тяжелого течения особенно во 2-м и 3-м триместрах;
Частые осложнения в виде отека легких и гипогликемии;
Выраженная анемия, особенно при тропической малярии;
Резкое увеличение селезенки и печени;
Рождение детей с низким весом;
Заражение плода малярией (рождаются слабые, недоразвитые, анемичные дети со значительно увеличенными селезенкой и печенью);
Риск развития аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода (50%);
Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.
Малярия у детей:
Малярия у грудных детей теряет свои типичные черты;
Приступы болезни выражены мало или отсутствуют;
После озноба, свойственного началу приступа, может возникнуть синюшность, похолодание конечностей;
Нет обильного пота, которым обычно заканчиваются приступы малярии у взрослых;
Мало выражены межприступные периоды, так как температура остается повышенной;
Могут наблюдаться менингеальные явления;
Симптомы менингоэнцефалита (рвота, судороги, тяжелый токсикоз с сердечно-сосудистой недостаточностью);
Нередко кишечная дисфункция;
Быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.
Клиника малярии у детей старшего возраста такая же, как и у взрослых:
Более выраженная интоксикация (головная боль, головокружение);
Кратковременные тонические судороги;
Жидкий стул без патологических примесей;
Умеренная боль в животе, без определенной локализации;
Быстрое развитие анемии (после 2-3 приступов);
Лейкоцитоз в пределах 10,0-15,5х109 г/л;
Трудности дифференциальной диагностики;
Малярию следует предполагать в следующих случаях
:
Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе;
Лихорадка в период 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий;
Лихорадка у новорожденного в первые 3 мес. жизни;
Лихорадка неясного генеза;
Спленомегалия неясного генеза;
Анемия неясного генеза;
Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза;
Острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).
Определение тяжелой малярии
:
Если у пациента в крови обнаруживаются бесполые формы P. falciparum и нет других причин для одного или более следующих клинических или лабораторных признаков, то можно классифицировать как тяжелую малярию
:
клинические данные:
Нарушение сознания, кома
Прострация, общая слабость (пациент не в состоянии ходить или сидеть без помощи)
Анорексия
Генерализованные судороги (более 2 эпизодов в течение 24 часов)
Одышка, респираторный дистресс синдром (респираторный ацидоз)
Циркуляторный коллапс или шок (систолическое АД < 70 мм рт.ст. у взрослых и < 50 мм рт. ст. у детей).
Желтуха в сочетании с проявлениями недостаточности других жизненно важных функций
Гемогобинурия
Спонтанные кровотечения
Отек легких (рентгенологически)
Лабораторные данные:
Гипогликемия (глюкоза крови < 2.2 ммоль/л)
Метаболический ацидоз (бикарбонаты плазмы < 15 ммоль\л)
Тяжелая нормоцитарная анемия (Hb < 50 г/л, гематокрит < 15%)
Гемоглобинурия
Гиперазотемия (> 2%/100 000/мкл в регионах с низким уровнем передачи малярии или > 5% или 250 000/мкл в регионах с стабильной интенсивной передачей малярии)
Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)
Почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).
Лабораторные исследования:
ОАК
:
Снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо- и пойкилоцитоз;
Увеличение содержания ретикулоцитов;
Тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тропической малярии);
Увеличение СОЭ;
Снижение гематокрита в зависимости от тяжести заболевания.
ОАМ:
Протеинурия (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);
Цилиндрурия, эритроцитурия (при тропической малярии).
Биохимические анализы крови:
Повышение билирубина за счет непрямого (гемолиз эритроцитов); прямого (при развитии токсического гепатита);
Повышение уровня аминотрансфераз (при развитии токсического гепатита);
Повышение креатинина, остаточного азота, мочевины (при развитии ОПН);
Гипогликемия (интоксикация);
Повышение калия;
Снижение бикарбонатов плазмы < 15 ммоль\л (метаболический ацидоз);
Гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)
Коагулограмма:
снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).
Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости
: спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);
Рентгенография органов грудной клетки:
признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии);
ЭКГ:
признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.
Показания для консультации специалистов:
Консультация реаниматолога (развитие неотложных состояний при тропической малярии (отёк легких, ДВС-синдром, ОПН, острая печеночная недостаточность, отёк мозга, малярийная кома);
Консультация невролога (при развитии симптомов поражения нервной системы, малярийная кома);
Консультация офтальмолога (для осмотра глазного дна при отёке мозга, при тропической малярии);
Консультация уролога и/или нефролога (при развитии нефротического синдрома при четырехдневной малярии, ОПН - при тропической малярии);
Консультация гематолога (при анемии тяжелой степени);
Консультация акушера-гинеколога (беременные);
Консультация хирурга (при развитии симптомов «острого живота»).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 1 . Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии
Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии
| Нозология\ критерии | Начало | Тип температурной кривой | Наличие периода апирексии между приступами | Патология со стороны внутренних органов и их сочетание | Гемограмма | Верификация диагноза |
| Малярия | Острое |
интермитти- рующий |
есть | Гепатомегалия спленомегалия | Анемия, лейкопения | Обнаружение плазмодий малярии при микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови |
| Брюшной тиф | Постепенное, реже-острое | постоянный | нет | Розеолезная сыпь, метеоризм, диарея, боли в правой подвздошной области |
Лейкопения, анэозинофи- лия, палочкоядер- ный сдвиг |
Гемокультура, уринокультура, копрокультура, Билиокультура, РНГА с брюшнотифоз- ным антигеном с нарастанием титров более 2 раз |
| Бруцеллез острый | Острое |
ремитти- рующий |
нет | Суставной синдром, невралгии, невриты, орхит | Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ | Гемокультура, реакция Райта, реакция Хеддльсона, ИФА, ПЦР |
| Лептоспироз | Острое |
ремитти- рующий |
нет | Выраженные боли в икроножных мышцах, поясничной области, поражение почек, печени, нервной системы | лейкоцитоз | Микроскопия в темном поле |
| Грипп | Острое |
ремитти- рующий |
нет | Трахеит Пневмония (вирусная) | лейкопения | РИФ, ИФА ПЦР |
| Лейшманиоз висцеральный | Постепенное, Реже-острое |
Волнообраз- ный (ундулирую- щий) |
нет | Гипофункция надпочечников, потеря веса, периаднит, гепато-спленомегалия |
Анэозинофи- лия, нейтропения со сдвиглм влево до миелоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, агранулоцитоз |
Микроскопия пунктата костного мозга |
| Сепсис острый | Острое |
Интермитти- рующий, ремитти- рующий, гектический |
нет | Наличие трех и более очагов | Лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов ТЗН анемия |
Положитель- ная гемокультура |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Купирование острых клинических проявлений;
Радикальное излечение;
Предупреждение заражения комаров.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим:
Полупостельный (малярия без осложнений);
Постельный (при развитии осложнений).
Диета
(легкоусвояемая);
Диета №5
Диета №7 (при развитии нефротического синдрома).
Обильное питье
до 2,5-3,0 л жидкости.
Медикаментозное лечение:
Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) :
. Купирование острых клинических проявлений проводится гематошизотропным препаратом
Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей
:
| Возраст больного | Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг | |||||||
| 0-3 мес. | 4-11 мес. | 1-2 года | 3-4 года | 5-7 лет | 8-10 лет | 11-13 лет | 14лет | |
| Вес больного (кг) | 5-6 | 7-10 | 11-14 | 15-18 | 19-24 | 25-35 | 36-50 | 50 |
| 1-й день | 0,5 | 0,5 | 1 | 1 | 1,5 | 2,5 | 3 | 4 |
| 2-й день | 0,25 | 0,5 | 1 | 1 | 1,5 | 2,5 | 3 | 4 |
| 3-й день | 0,25 | 0,25 | 0,5 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 |
Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.
Радикальное излечение vivax- и ovale-малярии и радикальная химиопрофилактика vivax-малярии с длительной инкубацией:
Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate-PQ) по 0,25 мг/кг взрослым и 300 мкг∕кг∕сут основания детям per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней).
Если пациент прибыл из стран Океании и Юго-Восточной Азии, доза примахина - 0,5 мг / кг массы тела.
Для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, резистентной к примахину (штаммы Chesson) длительность курса примахином в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При тропической малярии назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты.
При легкой или умеренной степени дефицита G6PD примахин в дозе 0,75 мг база / кг массы тела следует применять один раз в неделю в течение 8 недель. При тяжелой недостаточности G6PD примахин противопоказан.
Сокращение курса лечения примахином менее 14 дней приводит к рецидивам малярии.
Препарат должен быть употреблен больным в присутствии медицинского персонала по принципу «в рот больному».
Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) - 17 дней (3+14).
Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц
:
Мефлохин Mefloquine
- 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг);
- 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова - Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину: 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).
Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину
(в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):
. Купирование острых клинических проявлений
Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.
Для детей
- до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.
Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.
Лечения тропической малярии, устойчивой к хинину:
Основной стратегией ВОЗ в лечении данной формы малярии является учет чувствительности возбудителя к препаратам в стране, откуда прибыл больной. Наилучшим имеющимся лечением, особенно в случае малярии P. falciparum, является основанная на артемизинин комбинированная терапия (АКТ) . артемизинин (Artemisinin) (экстракт полыни) и его производные:
Для взрослых:
1) артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с доксициклином (3,5 мг / кг один раз в день) или клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.
Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
- в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.
Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.
Для взрослых первоначальную дозу хинина можно вводить двумя способами:
Хинин*, Quinine. 7 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 30 мин., затем 10 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 4 часов (суточная доза 17 мг соли/кг в течение 4,5 часов);
Хинин*, Quinine. 20 мг соли/кг на 0,9% растворе натрия хлорида (10 мл/кг) внутривенно в течение 4 часов.
Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения - 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.
Для детей:
Терапия первой линии - Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней
Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).
Альтернативная терапия
(при отсутствии эффекта рекомендуется):
Для взрослых:
Артесунат* 2,4 мг/кг в/в (60 мг в ампуле растворяют в 0,6 мл 5% бикарбоната натрия, затем в 5 мл 5% глюкозы немедленно вводится в/в струйно). Затем по 1,2 мг/кг - 1 раз в день через 12 -24 ч. в течение 6 дней.
Затем мефлохин 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.
Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг, можно вводить внутримышечно с последующим инъекциями в дозе 1,2 мг/кг через 12 и 24 часа, а затем 1,2 мг/кг ежедневно в течение 6 дней. Если больной может проглотить лекарство, дневная доза может быть дана перорально.
Затем мефлохин* 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.
Для детей:
. Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).
Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными .
При развитии гемоглобинурийной лихорадки (массивный внутрисосудистый гемолиз в результате интенсивной инвазии или применения некоторых противомалярийных препаратов - хинин, примахин, у лиц с дефицитом Г6ФДГ) отменяют препарат, вызвавший гемолиз.
Лечение рецидивной малярии
проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.
Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.
Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.
Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:
Дезинтоксикационная терапия - парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы, трисоль, Рингера раствор под контролем ЦВД;
При гипогликемии менее 2,2 ммоль\л - 40% раствора декстрозы;
Оксигенотерапия;
При развитии уремического синдрома: некорригируемая олигурия более 48 часов, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и др. признаки уремии - гемодиализ;
При тяжелой анемии (снижении гематокрита до 15-20%) - переливание эритроцитарной массы или цельной крови;
При развитии гемоглобинурийной лихорадки - преднизолон 1-2 мг\кг в сутки, внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней;
При гипертермии выше 38,5С: для детей - парацетомол (ацетаминофен) 15 мг/кг каждые 4 часа (перорально или в виде суппозиториев);
При развитии септицемии - антибиотики широкого спектра действия Цефтриаксон в\м или в\в
При развитии ДВС- витамин К, СЗП
Пи судорожном синдроме - диазепам 10 мг/2 мл в\м
При развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром - по протоколу лечения неотложных состояний).
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine, CQ) (форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания)
Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate,PQ) (форма выпуска: таблетки по 3 мг и 9 мг)
Хинин* (дигидрохлорид) (форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 1 мл 50% раствора).
Клиндамицин (форма выпуска: желатиновые капсулы по 75 мг -для детей, 300 мг и 150 мг - для взрослых)
Доксициклин (форма выпуска: капсулы по 100 мг)
Мефлохин* (форма выпуска: таблетки по 250 мг основания)
Артесунат* (AS) (форма выпуска: таблетка по 50 мг, 200 мг, ампулы для внутримышечных и внутривенных инъекции по 60 мг и растворитель: ампулы с 5% бикарбонатом соды)
Примечание: * - препараты, закупаемые в рамках разового ввоза.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл
Раствор декстрозы 5% - 400,0;
Раствор декстрозы 40% - 20,0;
Раствор бикарбоната натрия 5%
Рингер раствор для инфузий, 200 мл и 400мл
Трисоль раствор для инфузий 200 и 400 мл
Свежезамороженная плазма (СЗП)
Парацетамол таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г
Витамин К, ампулы 1% - 1,0 мл
Цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1г, 2г;
Преднизолон, ампулы 30 мг/мл, 25 мг/мл;
Фуросемид, ампулы 10мг/мл по 2,0 мл.
Диазепам, ампулы 10 мг/2 мл
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома - по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Спленэктомия.
Показания к операции:
Разрыв селезенки.
Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики - воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда .
Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии (Приложение 5).
Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.
Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.
Меры первичной профилактики:
Установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).
Меры по своевременному выявлению малярии
:
Обследование методом микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови следующего контингента:
- лиц, прибывших из эндемичных по малярии территорий и посетивших эндемичные территории в течение последних трех лет: при постановке на учет или по клиническим показаниям при появлении любых из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия (Приложение 2);
- больных, лихорадящих в течение трех дней в эпидемический сезон по малярии и в течение пяти дней в остальное время года;
Больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
- реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;
- лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
- доноров перед сдачей крови.
Дальнейшее ведение
Условия выписки
:
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Отсутствие клинических проявлении малярии;
Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.
Информация
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, внештатный инфекционист МЗСР РК
2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»
3) Ихамбаева Айнур Ныгымановна - АО «Медицинский университет Астана» врач - клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии
Указание на отсутствие конфликтов интересов:
отсутствует.
Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
Страны, эндемичные по малярии
| Континент, регион | Страна |
| Азия и Океания | Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка |
| Африка | Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Коморские Острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР |
| Центральная и Южная Америка | Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор |
Приложение 2
Лабораторная диагностика малярии
При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.
Препараты крови от лиц с подозрением на малярию исследуют в клинико-диагностической лаборатории медицинской организации с подтверждением результата исследования в территориальной организации санэпидслужбы. Все положительные и 10 % от общего числа просмотренных препаратов направляют для контрольного исследования в территориальную организацию санэпидслужбы, а те, в свою очередь - в вышестоящую организацию санэпидслужбы .
2. По экстренным показаниям: быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (достоинства - простота и скорость получения результата через 5—15 минут и не требуют использования микроскопа, недостаток - чувствительность и специфичность ниже микроскопического метода, высокая стоимость). Исследуемый материал- кровь (сывортока/плазма) .
Приложение 3.
Лекарственные препараты для лечения малярии
Доксициклина гидрохлорид, Doxycycline (Вибрамицин)
- антибиотик, полусинтетическое производное окситетрациклина. Выпускается фирмой «Pfizer», химфармкомбинатом «Акрихин» ОАО. Желтый кристаллический порошок. Медленно растворяется в воде. Быстро всасывается и медленно выделяется из организма. Хорошо проникает в органы и ткани, слабо в спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Назначают взрослым и детям старше 8 лет.
Показания: тропическая хлорохин-резистентная малярия, амебиаз, диентамебиаз.
Предосторожности: очень осторожно назначают больным с заболеваниями почек и печени, т.к. возможна кумуляция препарата.
Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота, понос, глоссит, стоматит, гастрит, аллергические кожные реакции, отек Квинке и др., отложение препарата в зубной эмали и дентине, кандидоз.
Форма выпуска: в желатиновых капсулах по 50 и 100 мг.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре.
Клиндамицин (Clindamycin) препарат из группы антибиотиков - линкозамидов, обладает широким спектром действия, бактериостатик, связывается с 50S субъединицей рибосомы и ингибирует синтез белка в микроорганизмах.
Побочные действия: диспептические явления, эзофагит, желтуха, нарушение функции печени и почек, гипотония, тромбофлебит, псевдомембранозный колит, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, аллергические реакции; макулопапулезная сыпь, крапивница, зуд.
Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные нарушения функции печени и почек.
Форма выпуска: капсулы желатиновые 150 мг.
Условия хранения: при температуре 15-25 °C.
Мефлохин, Mefloquine (Лариам)
- 4-хинолин-метанол, антипротозойный препарат, структурно близок к хинину. Выпускается фирмой «Roche».
Является активным гемашизонтоцидным препаратом при всех формах малярии, включая тропическую, устойчивую к хлорохину и комбинации пириметамина-сульфаниламида. Непригоден для парентерального применения, хорошо всасывается в ЖКТ. Серьезное преимущество - назначение однократной дозы препарата, принимаемой предпочтительно в два приема.
Побочные действия: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, боли в животе, анорексия, синусовая брадикардия и аритмия, сыпь, кожный зуд, нарушение координации, помутнение зрения, галлюцинации, судороги, острые психозы. Одновременное назначение хинина может усиливать побочные действия мефлохина.
Противопоказания: нельзя лицам, получающим β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нельзя работающим на самолетах, с опасным или тяжелым оборудованием.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг основания, 8 шт. в упаковке.
Хранение: в хорошо закрытых контейнерах, защищенных от влаги.
Примахина дифосфат, Primachinum Diphosphate
- антипротозойный препарат, производное метоксихинолина. Мелкокристаллический порошок, ярко-желтого цвета, горького вкуса, растворим в воде.
Примахин и его аналог хиноцид - единственные препараты, обладающие сильным гипнозоитным действием, что делает их незаменимыми при радикальной терапии и радикальном профилактическом лечении трехдневной малярии с длительной инкубацией, оказывают также выраженное гаметоцитоцидное действие на половые клетки Р.falciparum. Применяют во время еды.
Противопоказания: нежелательно назначать беременным, кормящим матерям, а также лицам с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, при острых инфекционных заболеваниях, в период обострения ревматизма, при заболеваниях кроветворных органов и почек, стенокардии. Нельзя применять одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.
Побочные действия: боли в животе, диспепсия, боли в сердце, метгемоглобинемия, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (при дефиците Г6ФДГ).
Предосторожности: не назначать примахин одновременно с сульфаниламидами, учитывать возможный дефицит Г6ФДГ.
Форма выпуска: таблетки по 3 и 9 мг.
Хранение: список Б. В банках темного цвета.
Хлорохина хлорид или хлорохина фосфат, (Делагил, Резохин, Маларекс, Арален)
- наиболее широко применяемый противомалярийный препарат. Выпускается фирмами «Sanofi» и другими.
Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок, очень горького вкуса. Легко растворим в воде, очень мало - в спирте.
Показания: основной препарат для лечения и химиопрофилактики лекарственно чувствительной тропической и всех остальных видовых форм малярии. Хорошо всасывается в ЖКТ. Не противопоказан при беременности.
Противопоказания: при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени, поражениях кроветворных органов. Нельзя больным с эпилепсией и псориазом.
Побочные действия: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, анорексия, боли в животе, умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице. Быстрое в/в введение может привести к коллапсу.
Предосторожности: часто проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени, периодически - офтальмологические обследования.
Форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания, порошок, ампулы по 5 мл 5% раствора.
Хранение: список Б, порошок - в хорошо закрытой таре, защищенной от света; таблетки и ампулы - в защищенном от света месте.
Хинин, Quinine (хинина гидрохлорид, хинина сульфат)
- противома-лярийный препарат. Белый кристаллический порошок, без запаха, очень горького вкуса. Легко растворим в воде (хинина гидрохлорид) и спирте. Обладает гемашизонтоцидным действием, выраженным тропизмом к кровяным стадиям, питающимся гемоглобином.
Показания: препарат первой линии для лечения полирезистентной тропической малярии, для парентерального применения у больных с непереносимостью перорального приема препаратов.
Побочные действия: шум в ушах, головокружение, рвота, сердцебиение, дрожание рук, бессонница. Эритема, крапивница, маточные кровотечения, гемоглобинурийная лихорадка. При в/в введении возможно падение артериального давления или развитие сердечной аритмии. При в/м введении возможно нарушение стерильности.
Предосторожности: нельзя при идиосинкразии к хинину.
Противопоказания: гиперчувствительность, дефицит Г6ФДГ, декомпенсация сердечной деятельности, поздние месяцы беременности.
Формы выпуска: таблетки хинина гидрохлорида по 250 и 500 мг, ампулы хинина дигидрохлорида по 1 мл 50% раствора.
Хранение: в хорошо закрытой таре, защищенной от света.
Правила:
1) При появлении рвоты ранее чем через 30 мин после приема внутрь противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.
Приложение 4
Распространение тропической малярии, устойчивой к противомалярийным препаратам
| Страна | Отмечена устойчивость к | |
| Хлорхину | Мефлохину | |
| Ангола | + | - |
| Афганистан | + | - |
| Бангладеш | + | - |
| Бенин | + | - |
| Боливия | + | - |
| Ботсвана | + | - |
| Бразилия | + | - |
| Буркина-Фасо | + | - |
| Бурунди | + | - |
| Бутан | + | - |
| Джибути | + | - |
| Заир | + | - |
| Замбия | + | - |
| Зимбабве | + | - |
| Индия | + | - |
| Индонезия | + | - |
| Иран | + | - |
| Йемен | + | - |
| Камбоджа | + | + (в западных провинциях) |
| Камерун | + | - |
| Кения | + | + |
| Китай | + | - |
| Колумбия | + | - |
| Коморские Острова | + | - |
| Кот-д*Ивуар | + | - |
| Лаос | + | - |
| Либерия | + | - |
| Мавритания | + | - |
| Мадагаскар | + | - |
| Малави | + | - |
| Малайзия | + | - |
| Мали | + | - |
| Мьянма (бывшая Бирма) | + | - |
| Мозамбик | + | - |
| Намибия | + | - |
| Непал | + | - |
| Нигер | + | - |
| Нигерия | + | - |
| Оман | + | - |
| Пакистан | + | - |
| Папуа-Новая Гвинея | + | - |
| Перу | + | - |
| Руанда | + | - |
| Сан - Томе и Принсипи | + | - |
| Саудовская Аравия | + | - |
| Свазиленд | + | - |
| Сенегал | + | - |
| Соломоновы острова | + | - |
| Сомали | + | - |
| Судан | + | - |
| Суринам | + | - |
| Сьерра- Леоне | + | - |
| Таджикистан | + | - |
| Таиланд | + | + (пограничные с Мьянмой и Камбоджей районы) |
| Танзания | + | - |
| Того | + | - |
| Уганда | + | - |
| Филиппины | + | - |
| Французская Гвиана | + | - |
| Центрально- Африканская Республика | + | - |
| Чад | + | - |
| Шри- Ланка | + | - |
| Экваториальная Гвинея | + | - |
| Эритрея | + | - |
| Эфиопия | + | - |
| Южная Африка | + | - |
Растущая устойчивость к противомалярийным препаратам распространяется быстрыми темпами, что подрывает усилия по борьбе с малярией.
Если устойчивость к артемизинину получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, как это случилось ранее с хлорохином и сульфадоксином-пириметамином (СП), последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств в ближайшие пять лет не появится.
Приложение 5.
Профилактика малярии
Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии на уровне отдельных сообществ. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля. В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.
В самых разных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками.
1. Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки (ОИС).
Предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску и в большинстве мест. Самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является бесплатное предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек каждую ночь спал под СИДД.
2. Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия. Распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев.
Схемы личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по малярии страны в зависимости от особенностей ситуации в их очагах
|
Варианты очагов |
Препараты | Схемы приема | Типовые страны |
| Очаги тропической малярии без устойчивости к хлорохину | хлорохин* | 300 мг основания (2 таблетки) еженедельно | Гаити, Доминиканская Республика, Центральная Америка северо-западнее Панамского Канала |
| Очаги тропической малярии с устойчивостью к хлорохину | мефлохин* | 250 мг основания еженедельно | Тропическая Африка, Бразилия, Колумбия и др. |
| Очаги с мультире- зистентностью P.falciparum | доксициклин | 100 мг (1 таблетка/капсула) ежедневно | пограничные районы Таиланда с Камбоджей и Мьянмой |
| Очаги трехдневной малярии | Хлорохин* | Турция, Ирак, Сирия, Азербайджан | |
| Очаги трехдневной и лекарственно-чувствительной тропической малярии | Хлорохин* | 300 мг основания (2 табл.) еженедельно | Мексика, Центральная Америка, Гаити, Доминиканская республика, Парагвай, Ар-гентина, Таджикистан |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Внедрение и использование УМК «Изучаем русский язык» в двуязычной образовательной среде
Система образования в индии как фундамент знаний и жизни
Роман Вишневский – трейдер и владелец брокерской компании
Николай Кольцов – биолог из будущего