Не пальпируются лимфоузлы. Как самостоятельно прощупать лимфоузлы на шее

Современная медицина имеет целый арсенал методов диагностики. Однако не всегда новые методы доступны и целесообразны. Поэтому многие заболевания исследуются благодаря стандартным методам диагностики: аускультация, перкуссия, пальпация. Пальпация - один из самых необходимых методов диагностики многих заболеваний.

Лимфатические узлы

Лимфоузлы - круглые или овальные образования. Они находятся по ходу движения лимфы по организму человека. Располагаются гроздьями (до 10 штук), рядом с кровеносными сосудами или венами. Всего у человека около пятнадцати таких групп. Они делятся на две части. Поверхностные (их видно, если они увеличены, их можно нащупать) и глубокие (они располагаются внутри тела, визуально их не видно, и их нельзя нащупать). Проводя пальпацию с целью медицинского исследования, надо учитывать, какие группы лимфоузлов пальпируются в норме, какие при отклонении от нормы. Название группы лимфоузлов определяется местом, где находится эта группа: подъязычные, подключичные, затылочные, паховые и т. д.

Лимфа, поступающая в узел, приносит антигены. В ответ на это в лимфоузле возникает иммунный ответ. Лимфоузел - преграда для распространения инфекций и раковых клеток, это фильтр. В лимфоузле созревают лимфоциты. Они защищают организм от инородных клеток и элементов.

Цель пальпации лимфоузлов

Пальпация (ощупывание) лимфоузлов - это основной метод исследования. Он дает максимум информации и проводится при воспалениях и болезнях крови. Для такого исследования доступны периферические узлы. Данная диагностическая процедура - одна из составных частей общего клинического исследования организма. При постановке диагноза следует учитывать, какие лимфоузлы пальпируются в норме у взрослых, какие - при патологиях. Цель пальпации - найти - это предупреждение об определенных заболеваниях. При пальпации заостряется внимание на размерах, консистенции, наличии конгломератов, болезненности при надавливании. Но первейшей характеристикой является размер лимфоузла.

Лимфоузлы в норме

Заметить трудно. Поэтому вопроса, пальпируются ли лимфоузлы в норме, даже не возникает. В норме лимфоузлы пальпируются плохо. Если даже можно это сделать, то на ощупь это холмик размером не больше 1 см. По консистенции узел как тесто (мягкий, упругий). Узлы между собой не соединяются (не спаяны). При надавливании на них боль не чувствуется. Какие лимфоузлы пальпируются в норме? Подчелюстные, подмышечные, паховые.

Подчелюстные лимфоузлы

Увеличение подчелюстных лимфоузлов свидетельствует о болезнях ротовой полости, носа, горла, ушей, различных воспалениях. Количество их - от 6 до 8. Находятся в подчелюстном треугольнике (спереди), сзади поднижнечелюстной слюнной железы. Какие лимфоузлы пальпируются в норме в этой области? Только размером не более полсантиметра. Узлы втягивают лимфу от губ, щек, носа, языка, верхнего неба, слюнных желез, миндалин. Лимфа от них утекает в шейные боковые лимфоузлы.

Подчелюстные лимфоузлы в норме человека не беспокоят. Границы прощупываются отчетливо, консистенция мягкая, кожа нормального цвета. Температура в этой части соответствует общей температуре тела.

Подмышечные лимфоузлы

Они расположены в подмышечном углублении. Общее количество - от 35 до 45. К подмышечным узлам притекает лимфа от рук, плечевого пояса, груди, верхней части живота. При нормальном состоянии здоровья узлы человек никак не ощущает. Но при появлении патологий они становятся чувствительными. Прощупать свои подмышечные лимфоузлы может любой. При надавливании ощущаются маленькие шарики, которые катаются под кожей. Если есть отклонение от нормы, то будет боль. Если болезнь развивается, то узлы болят при движении и при сжатии. Боль может отдаваться в руку или в грудь.

Очень важно пальпировать лимфоузлы в подмышках. Такое значение придается их исследованиям потому, что отклонение от нормы свидетельствует об онкологии молочных желез. Опасность в том, что увеличенные узлы до 3-4 см не всегда бывают болезненными. Человек считает себя здоровым, а онкология в организме уже развивается.

Кроме того, подмышечные лимфоузлы воспаляются из-за простудных, инфекционных, онкологических, иммунных заболеваний. ВИЧ-инфекция в организме иногда очень долго не проявляет себя. Поэтому выявить ее бывает трудно. Но есть симптом, благодаря которому можно определить присутствие этой инфекции. Этот симптом - увеличение подмышечных лимфатических узлов.

Какие лимфоузлы пальпируются в норме в области подмышек? Латеральные, медиальные, задние подмышечные, центральные подмышечные, нижние подмышечные, верхушечные подмышечные.

Паховые лимфоузлы

Расположены узлы на верхнем сегменте бедра, под паховой складкой. Часть в виде цепочки тянется вдоль складки. Другие параллельно вене (сафены) на бедре (на широкой фасции). Расположены симметрично с двух сторон. Паховые лимфоузлы пальпируются в норме всегда. Их обнаруживают круговыми движениями пальцев (маленькие шарики, перекатываются под кожей). Их количество - 3-5, иногда может быть от 10 до 15. Нормальная величина - не более 2 см. На ощупь мягкие, упругие.

К узлам лимфа поступает от ног, ягодиц, брюшной стенки (нижней части), промежности, половых органов.

Воспаленные паховые лимфоузлы набухают, это видно просто при визуальном осмотре. На коже в области узлов видны бугорки. Кожа краснеет. Ощущается боль при надавливании. На ощупь это уже не шарик. Размеры увеличиваются до размера фасоли или даже перепелиного яйца. Увеличенные узлы все равно легко перекатываются под кожей. Но если этого не происходит, то, может быть, в организме развивается онкология.

Может возникнуть из-за венерических инфекций, аллергии, инфекций, заражения грибком кандида, опухолей, грыжи (паховой или бедренной), кисты, артрита, красной волчанки. Если узлы в паху увеличены, но не болезненны, то это симптом венерического заболевания (сифилис). Воспаленные увеличенные узлы - показатель патологии ног, промежности, ягодиц.

Лимфоузлы у взрослых

У женщин в период беременности и лактации часто увеличиваются подмышечные лимфоузлы. Не всегда это симптом болезни. У беременных меняется гормональный фон, перестраивается организм, снижается иммунитет. Организм в целом ослаблен. Если беременность протекает нормально, лимфоузлы уменьшатся.

В период кормления ребенка грудным молоком у матери продолжается гормональная перестройка в организме. Часто возникает в груди. Возникают застойные явления в молочных железах. От этого подмышечные узлы увеличиваются, становятся болезненными. После того как застойные явления пройдут, узлы вернутся в норму.

Лимфоузлы у детей

Какие лимфоузлы пальпируются в норме у детей? У новорожденных лимфатические узлы маленькие, мягкие. В норме у детей пальпируются лимфоузлы слабо, практически не пальпируются. К 6 месяцам размеры увеличиваются, их количество тоже. Особенностью маленьких детей (примерно до трех лет) является то, что рисунок узлов абсолютно четкий. Это из-за перетяжек там, где еще не сформировались клапаны. Узлы у детей реагируют на инфекцию примерно с 3 месяцев.

Подмышечные лимфоузлы у ребенка могут увеличиться в момент прорезывания зубов, но это не означает болезнь. В этот период иммунитет снижен, узлы становятся больше, но они не болезненны.

К году объем узлов постепенно увеличивается. Их можно нащупать пальцами. В первые год-два жизни ребенка защитная функция слабая, поэтому дети в этом возрасте часто болеют. К 12-13 годам лимфатические узлы у детей окончательно формируются. При половом созревании их рост прекращается. У них происходит обратное развитие. К 7-8 годам лимфоузлы приобретают способность подавлять инфекцию.

Лимфоузлы и онкология

Лимфатические узлы длительное время сдерживают процесс разрастания онкологических опухолей. Этим они дают возможность организму справиться с ними. Если бы узлы не стояли на пути движения лимфы, раковые клетки, сразу попадая в кровь, разносились бы по организму и четвертая стадия рака наступала бы сразу.

Раковая опухоль дает метастазы в лимфоузлы. В них раковые клетки задерживаются и уничтожаются. Но неубитые раковые клетки размножаются, и возникает вторичный очаг метастазов. Очаг разрастается, но защитные свойства лимфоузла какое-то время сдерживают их. Если у организма мощные защитные силы, то раковые клетки в лимфоузле будут подавлены, если нет, то они будут с некоторой задержкой распространяться дальше. И так до полного распространения по всему организму.

Если у человека доброкачественные заболевания, лимфоузлы размеры имеют небольшие, консистенция у них мягкая, при надавливании боли не возникает. Четко определяются границы. Если человек поражен злокачественными образованиями, то лимфоузлы большие, очень плотные, имеются конгломераты. При надавливании боли нет. Под кожей не перекатываются. Иногда срастаются друг с другом.

Поскольку увеличение лимфоузлов и другие отклонения от нормы свидетельствуют о разных заболеваниях, то обращаться надо к разным специалистам. Это инфекционисты, гематологи, онкологи, маммологи, хирурги, венерологи, эндокринологи.

Очень полезно периодически ощупывать у себя лимфатические узлы. Это не требует специальных знаний и умений. Любой может определить размер, болезненность, твердость, неподвижность лимфоузлов. Особенно это касается женщин. Отклонение от нормы лимфоузлов - это признаки многих заболеваний. Вовремя выявленные симптомы и незамедлительное обращение к врачу - первый и главный шаг к выздоровлению.

Итак, мы выяснили, какие лимфоузлы пальпируются в норме у взрослых.

Нормальные размеры лимфоузлов, расположенных у взрослого человека на шее, составляют не более 1 см (в среднем – 5-7 мм). Здоровые звенья лимфатической системы отвечают еще нескольким критериям, о которых речь пойдет ниже.

Какого размера должны быть лимфоузлы на шее

Шейные лимфоузлы не только принимают участие в функционировании иммунной системы, но и подают сигналы о том, что организм столкнулся с патогенными микробами, с которыми ему тяжело справиться. Они отвечают за здоровье ЛОР-органов, реагируют на воспалительные процессы зубов, ротовой полости и респираторного тракта.

Лимфоузлы на шее, сосредоточенные в области крупных кровеносных сосудов, продуцируют иммунные клетки, и, таким образом препятствуют распространению патогена по организму. При атаке или бактерии, они увеличиваются в размерах, кожа над ними приобретает красный цвет. Кроме того, «защитники», отражающие инфекционный процесс, становятся болезненными и хорошо заметными.

Нормальный размер шейных лимфатических узлов у взрослого человека, как правило, составляет 5-7 мм (максимум 1 см). При этом они имеют эластичную консистенцию и ровные границы, слегка перемещаются при пальпации, цвет кожного покрова над ними не изменен, а их прощупывание не доставляет болезненных ощущений. Вторжение в организм патогена сопровождается увеличением «защитников» в размерах.

Во время инфекционных заболеваний, проявляющихся лихорадкой и формированием гнойных очагов, лимфоузлы становятся больше нормы в 5-10 раз, иногда достигая более 5 см в диаметре. При этом они становятся железистыми и неоднородными, хорошо заметными под кожей. Такие шейные лимфатические узлы обычно препятствуют комфортным движениям головы и нижней челюсти.

Должны ли пальпироваться лимфоузлы на шее

У здорового человека большинство лимфатических узлов на шее, как правило, не прощупывается. Допустимо, если они немного ощущаются при надавливании, но при этом не возникает никакого дискомфорта. Размеры заушных лимфоузлов в норме у взрослых на шее не превышают 1 см. Такие звенья лимфатической системы подвижны и легко пальпируются.

При инфекционных патологиях шейные лимфоузлы (вплоть до размеров грецкого ореха или гусиного яйца). В зависимости от того, какое заболевание развивается в организме, они становятся слишком твердыми, или, напротив, чересчур мягкими, причиняют боль при шевелении головой, нижней челюстью, жевании или глотании, а кожный покров над ними приобретает красный цвет.

Во время инфекционных заболеваний не только меняется размер лимфоузлов, но и появляются другие симптомы (лихорадка, апатия, усталость, слабость и т. д.). Обнаружив, что лимфатический узел увеличился, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Для диагностики причины патологии потребуется сдать ОАК с лейкоцитарной формулой, пройти УЗИ, а, возможно, и другие обследования.

Что шейные лимфатические узлы «расскажут» о болезни

В зависимости от локализации воспалительного процесса, увеличиваются определенные лимфоузлы на шее. Ниже представлена таблица, отражающая эту закономерность.

Область поражения	Какие лимфоузлы увеличиваются
Десны, зубы, язык	Подбородочные
Кости, мягкие ткани лица	Поднижнечелюстные
Глотка, миндалины, ткани шеи	Переднешейные
Глотка	Заглоточные
Голова, верхние сегменты легких, шея	Надключичные
Легкие, верхняя часть плечевого пояса	Подключичные
Шея, голова	Заднешейные
Уши	Околоушные

Лимфоузлы на шее у взрослых увеличиваются в размерах ближе к инфекционному или воспалительному очагу. Так, если у человека развивается воспаление щитовидной железы слева, то и лимфатические узлы становятся больше сначала с этой стороны.

Увеличение звеньев лимфатической системы справа обычно свидетельствует о респираторных заболеваниях, патологиях ротовой полости или поражении правой миндалины патогенными микроорганизмами. Изменение размеров шейных лимфоузлов (в большую сторону) с левой стороны иногда указывает на заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если лимфатические узлы быстро увеличились, стали твердыми на ощупь и неподвижными, а их пальпация не доставляет дискомфорта, то это может указывать на развитие онкологического заболевания и требует срочного обращения к специалисту.

Размеры лимфатических узлов в зависимости от степени лимфаденита

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Существует три степени недуга, каждая из которых характеризуется определенными показателями. Данные предоставлены в таблице.

Степень лимфаденита	Степень увеличения лимфатических узлов	Другие характеристики лимфоузлов
Легкая	Умеренная	Имеют плотную эластичную консистенцию, доставляют болезненные ощущения, определяются при пальпации
Среднетяжелая	До размеров грецкого ореха	Почти неподвижны, крайне болезненны, температура кожного покрова в пораженной области повышена
Тяжелая	До размеров гусиного яйца и более	Мягкие (как правило, при наличии внутри гнойного содержимого) или твердые, спаянные с соседними тканями. Кожный покров в пораженной области имеет красный цвет

Размеры шейных лимфоузлов при инфекционных и онкологических заболеваниях

Чаще всего лимфаденит развивается при инфекционных заболеваниях. Иногда он наблюдается при аллергических реакциях (различного происхождения) и злокачественных опухолях. В последнем случае поражаются непосредственно шейные лимфатические узлы. Лимфосаркома или лимфогранулематоз приводят к тому, что звенья лимфатической системы становятся больше на несколько сантиметров, а прощупывание пораженных участков не доставляет дискомфорта.

Периферические лимфоузлы у здоровых людей очень маленькие, мягкие и поэтому не пальпируются. Но абсолютно здоровых людей чрезвычайно мало. Чаще всего мы пользуемся термином практически здоровый, т.е. речь идёт не об идеально здоровом человеке. У большинства взрослых пальпируются небольшие две группы периферических лимфоузлов: подчелюстные и паховые. Увеличение первых обусловлено широкой распространённостью пародонтоза, кариеса и других заболеваний ротовой полости. Паховые лимфоузлы увеличиваются и остаются увеличенными многие годы из-за широкого распространения эпидермофитии стоп и сопутствующей ей бактериальной инфекции стоп, а также в результате частой микротравматизации ног.

В перечисленных случаях лимфатические узлы увеличены до размера 0,5 – 1 см, мягко-эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, кожа над ними не изменяется. Обратите внимание, что перечислены основные пальпаторные характеристики лимфоузлов. В таком же стиле следует описывать любые обнаруженные лимфоузлы.

Искать необходимо следующие периферические лимфоузлы: подчелюстные, околоушные, затылочные, группы лимфатических узлов, расположенных перед и за m. sternocleidomastoideus, над- и подключичные, подмышечные и локтевые, паховые и подколенные. При значительном увеличении могут прощупываться мезентериальные и забрюшинные лимфоузлы (например, при лимфосаркоме). Важно определить, имеется ли системное или локальное увеличение лимфоузлов. Сочетается ли оно с увеличением селезёнки или печени.

В ряде случаев пальпаторные свойства лимфоузлов позволяют поставить предварительный диагноз (окончательный должен подтверждаться биопсией и заключением морфолога). Так, метастазы опухоли в лимфоузлы пальпируют в виде твёрдых, болезненных узлов, которые спаиваются с подлежащими тканями, могут прорастать в кожу. При лимфогранулематозе лимфоузлы нередко соединяются между собой, образуя пакеты. На одной из стадий в них может определяться бугристость. При туберкулёзном лимфадените наблюдается болезненность значительно увеличенных узлов. На стадии казеоза лимфатические узлы приобретают тестоватый характер, т.е. пальпаторно ощутимо его размягчение. Со временем лимфоузел припаивается к коже, она краснеет, в центре некротизируется с образованием свища. В настоящее время такая динамика туберкулёзного лимфаденита встречается довольно редко. Процесс диагностируется обычно рано, задолго до образования свища.

Пальпация щитовидной железы

Пальпацию щитовидной железы проводят по передней и боковым поверхностям шеи ниже щитовидного хряща. Исследуют 2 – 4-ми пальцами обеих рук, которыми оттесняют грудино-ключично-сосцевидные мышцы назад, и доходят до задне–латеральной поверхности боковых долей железы. Больному предлагают при этом сделать глотательное движение, что облегчает её пальпацию. Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев по его поверхности сверху вниз. Отмечают размеры железы, характер её увеличения (диффузный, узловой, диффузно-узловой), особенности поверхности, смещаемость при пальпации, пульсацию.

Степени увеличения щитовидной железы: О – щитовидная железа не пальпируется; I степень – увеличен перешеек щитовидной железы, который чётко прощупывается и виден при осмотре во время глотания; II степень – хорошо определяются доли железы и перешеек как при ощупывании, так и при глотании; III степень – щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает её контуры и видна при осмотре, так называемая толстая шея; IV степень – форма шеи резко изменена, увеличенная щитовидная железа выступает в виде опухоли; V степень – щитовидная железа очень больших размеров.

Лимфатические узлы - органы лимфоцитопоэза и образования антител, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов.

В организме имеется 600-700 лимфатических узлов , наибольшее их количество находится в брыжейке (200-500), в корне легкого (50-60), в подмышечной ямке (8-37).

Вес лимфатических узлов составляет 500-1000 г, что соответствует примерно 1% массы тела.

Величина лифмоузлов колеблется от 1 до 22 мм в длину. Лимфоузлы располагаются в рыхлой соединительной ткани между кожей и мышцами, нередко рядом с крупными кровеносными сосудами. Они имеют соединительнотканную капсулу с примесью гладкомышечных волокон, что позволяет узлу сокращаться и перемещать лимфатическую жидкость. Паренхима лимфоузла подразделяется на корковое и мозговое вещество.

Лимфоузлы, через которые протекает лимфа от внутренних органов, называются висцеральными, узлы, находящиеся на стенке полостей — париетальными или соматическими. Лимфоузлы, принимающие лимфу от внутренних органов и конечностей, называются смешанными.

Наибольшего роста лимфоузлы достигают к 25 годам, после 50 лет количество функционирующих лимфоузлов уменьшается, мелкие атрофируются, некоторые срастаются с рядом лежащими, в результате чего у лиц старших возрастов преобладают крупные лимфоузлы.

Функции Лимфатических узлов

Лимфатические узлы выполняют функцию

лимфоцитопоэза (продуцируют лимфоциты),
барьерно-фильтрационную,
иммунологическую функцию.
участие в процессах пищеварения и обмена веществ,
выполняют функцию депо лимфы,
участвуют в лимфооттоке.

Функция лимфоузлов находится под контролем нервной системы и гуморальных факторов.

Исследование Лимфатических узлов

Физическому исследованию - осмотру и пальпации доступны в основном периферические узлы, из внутренних - лишь мезентериальные (узлы брыжейки кишечника).

Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области (Таблица 4. ).

Проводя осмотр, необходимо обратить внимание на:

величину лимфоузлов,
окраску кожи над лимфоузлами,
целостность кожи над лимфоузлами (наличие свищей и рубцов).

У здорового человека при осмотре любого места наибольшего скопления лимфоузлов увидеть их контуры невозможно, так как они достаточно глубоко расположены в рыхлой подкожной клетчатке. Окраска кожи над лимфоузлами обычная, отека кожи и подкожной клетчатки, покраснения и нарушения целостности кожи нет.

При осмотре можно увидеть лишь значительное увеличение лимфоузлов - более 2-5 см в диаметре. Покраснение кожи - безусловный признак воспалительного процесса в лимфоузлах и окружающих их тканях. Свищи и рубцы - свидетельство их настоящего или прошлого воспаления с нагноением.

Пальпация лимфатических узлов - основной и наиболее информативный метод их исследования. Она проводится последовательно по правилу «сверху вниз» - начиная с затылочных, поднижнечелюстных и заканчивая подколенной ямкой.

Принцип пальпации заключается в том, чтобы отыскать лимфоузлы в соответствующем регионе, прижать их подушечками конечных фаланг к плотной поверхности и сделать скользящее движение с перекатом через узлы, можно делать круговые движения над узлами. Прием повторяется 2-3 раза, пальцы обследуют весь регион. Обращаем внимание на положение конечных фаланг - они должны ложиться на кожу плоско и погружаться параллельно поверхности кожи.

По результатам пальпации даются характеристики лимфоузлов по следующим критериям:

величина в мм,
форма,
консистенция (эластичность),
характер поверхности,
подвижность,
спаянность между собой и с кожей,
наличие флюктуации,
местная температура,
болезненность.

Исследование обязательно проводится в симметричных регионах одновременно левой и правой рукой, либо сначала с одной стороны, затем с другой. Топография, количество лимфоузлов в исследуемом регионе, максимальные размеры наибольших из них представлены в

Лимфоузлы лица, головы и шеи

Пальпацию узлов желательно проводить в той же последовательности, как и в таблице. Локализация лимфоузлов лица, головы и шеи представлена на рис. 39.

Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.

Затылочные лимфоузлы

Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости.

В норме эти узлы не пальпируются (рис. 40).

Рис. 40. Пальпация затылочных лимфоузлов .

Заушные лимфоузлы

Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков.

В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 41).

Рис.41. Пальпация заушных лимфоузлов.

Околоушные лимфоузлы

Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти.

В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 42).

Рис. 42. Пальпация околоушных лимфоузлов.

Поднижнечелюстные лимфоузлы

Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области (рис. 43).

Рис. 43. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов.

Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.

Подбородочные лимфоузлы

Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад (рис. 44).

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов

Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования.

Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Шейные лимфоузлы

Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон (рис. 45).

Рис. 45. Пальпация шейных лимфоузлов

А - в переднем шейном треугольнике;
Б - в заднем шейном треугольнике.

При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель- ной мышцы. Лучше пальпировать 1-2 пальцами - указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости - к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.

Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы

Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы (рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Рис. 46. Пальпация предгортанных лимфоузлов.

Подмышечные лимфоузлы

Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки (рис. 47).

Рис. 47. Пальпация подмышечных лимфоузлов.

Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5-7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2-3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.

В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5-10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

Надключичные и подключичные лимфоузлы

Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48).

Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключичноакромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Кубитальные (локтевые) лимфоузлы

Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны (рис. 49). Врач находится перед пациентом.

Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубитальной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки. При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.

Существует способ пальпации локтевых ямок при расположении врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преимущества этого способа сомнительны. В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.

Межреберные лимфоузлы

Исследование проводится по межреберьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.

Паховые лимфоузлы

Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие - ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра. Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).

Рис. 50. Пальпация паховых лимфоузлов

Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами.

Подколенные лимфоузлы

Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпировать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки.

Рис. 51. Пальпация подколенных лимфоузлов.

Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются. У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» - на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5-7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях - до 20 мм.

Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.

Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.

Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить - либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания, либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным - лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным - настоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По консистенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, гемабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного воспаления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадените, актиномикозе.

Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность - признак воспаления, неподвижность - о спаенности с окружающими тканями.

Пальпация брыжейки

Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфоузлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным сочленением (рис. 52). Длина корня 13-15 см.

А — проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стен ку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного поз вонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня бры жейки 13-15 см.
Б — пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпации живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти устанавливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2-4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кожная складка, а на выдохе пациента - пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2-3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3-5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2-3 раза. При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболезненная, а лимфоузлы не прощупываются. Появление боли свидетельствует о воспалении - мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат — это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии - от правой подвздошной области косо до левого подреберья.

Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.

Помнить: При пальпации лимфоузлов необходимо определить их:

величину в сантиметрах;

количество (единичные или множественные);

Консистенцию (мягкие, эластичные, плотные и т.п.);

подвижность (спаянность с подлежащими тканями);

чувствительность (болезненные или безболезненные).

У здоровых детей обычно пальпируются только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, размером до 0,5 см.

Затылочные лимфоузлы (собирают лимфу с волосистой части головы, шеи)

Расположить руки на затылке.

Провести поиск лимфоузлов круговыми движениями пальцев по затылочной кости.

Подбородочные лимфоузлы (собирают лимфу с кожи подбородка, губ, полости рта).

Слегка наклонить голову вперед и вниз.

Провести поиск лимфоузлов 2-3 пальцами правой руки в подбородочной области.

Подчелюстные лимфоузлы (собирают лимфу с полости рта, зева)

Одну руку положить на теменную область головы ребенка так, чтобы большой палец вашей руки находился на лбу.

Слегка наклонить голову ребенка вперед и на исследуемую сторону.

Четырьмя пальцами полусогнутой кисти другой руки провести легкую пальпацию под нижней челюстью, как бы извлекая лимфоузлыиз подчелюстной области и прижимая их к кости нижней челюсти.

Повторить обследование на другой стороне.

Передне- и задне/шейные лимфоузлы(собирают лимфу с кожи лица, околоушных слюнных желез, носоглотки, зева, шеи)

Наклонить голову ребенка в сторону,. противоположную исследованию (для лучшего контурирования грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Пропальпировать лимфоузлы по переднему и заднему краям данной мышцы.

Повторить исследование на противоположной стороне.

Подмышечные лимфоузлы (собирают лимфу с кожи верхних конечностей, кожи и органов грудной клетки)

Отвести руку ребенка в сторону.

Ввести направленные вверх 4 пальца глубоко в подмышечную впадину и прижать их к грудной клетке (в данный момент необходимо отвлекать ребенка от исследования разговорами во избежание ощущения им щекотки).

Опустить руку ребенка.

Провести пальпацию лимфоузлов скользящими вниз движениями вдоль подмышечной впадины.

Повторить исследование на другой стороне.

Локтевые лимфоузлы (собирают лимфу с верхних конечностей)

Одной рукой взять кисть ребенка (положение «пожатие руки при встрече»).

Указательным и средним пальцами другой руки прощупать лимфоузлы в области локтевого сгиба и несколько выше.

Повторить исследование на другой руке ребенка.

Паховые лимфоузлы (собирают лимфу с нижних конечностей, живота, ягодиц)

2-3-4 пальцами правой руки пропальпировать паховые лимфоузлы в области паховых складок с двух сторон.

Образец записи пальпации лимфоузлов: «Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, подвижные, эластичные, безболезненные» или «Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфоузлы справа, размером 1,0 х 1,5 см, плотной консистенции, подвижные, безболезненные» и т.п.