Острый живот: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки. «Нехирургические» причины абдоминальной боли

Организация сестринского процесса.

План:

Понятие об «остром животе», причины возникновения, основные синдромы

Клинические и инструментальные методы исследования

Доврачебная помощь и принципы лечения

Острый аппендицит. Классификация, признаки, осложнения. Принципы предоперационной подготовки и особенности послеоперационного ухода за больными

Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных и лиц пожилого возраста

«Острый живот» - симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины, требующий срочной госпитализации больного.

«Острый живот» – собирательный термин, объединяющий ряд хирургических заболеваний, имеющих общие клинические признаки: боль, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, интоксикацию. Этим термином пользуются в качестве предварительного диагноза.

«Острый живот» приводит к развитию перитонита при несвоевременном

лечении. Причины: 1) травмы живота 2) воспалительные заболевания 3) перфорация полового органа 4) нарушение прохождения содержимого по ЖКТ (ОКН) 5) ущемленная грыжа 6) кровотечение в брюшную полость 7) острое нарушение мезентерального кровообращения 8) острые гинекологические заболевания (внематочная беременность, перекрут ножки кисты или опухоли яичника др.)

В некоторых случаях «Острый живот» приходится дифференцировать с повреждениями и заболеваниями органов, расположенных вне живота (инфаркт миокарда, неврологические заболевания и др.)

Все симптомы «Острого живота» можно объединить в 4 синдрома:

Диспептический: тошнота, рвота, нарушения стула
Воспалительный: Т, озноб, воспалительные изменения в анализе крови
Перитонеальный: связан с вовлечением в процесс брюшин; проверяется выявлением симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.)

Методы исследования:

Сбор анамнеза

Оценка общего состояния (сознание РS, t°, АД)

Наружный осмотр (внешний вид, положения б-го, цвет кожи и слизистых, состояние языка)

осмотр живота (участие в дыхании, форма, наличие выпячивания)

пальпация: поверхностная и глубокая. Проверка перитонеальных симптомов

перкуссия

аускультация

анализ крови, мочи, кала

Рентгенологические методы: обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику

Эндоскопические методы

Лапароцентез – пункция брюшной полости

Лапароскопия – осмотр брюшной полости

Диагностическая лапаротомия

Доврачебная помощь

Уложить больного в удобное положение

Успокоить

Холод на живот

Срочная госпитализация в стационар на носилках

При наличии шока в машине скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия.

Нельзя! Пить, есть, ставить клизмы, применять грелки, вводить обезболивающие, спазмолитики, антибиотики.

Все это затрудняет диагностику и может привести к осложнениям.

Лечение оперативное (экстренная или срочная операция)

Острый аппендицит

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка, относится к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Из каждых 200-250 человек населения ежегодно 1 -заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Наиболее высокая заболеваемость о. аппендицитом отмечается у лиц цветущего возраста (до 35 лет) и подростков. Люди пожилого и старческого возраста болеют реже, чем лица среднего возраста, но чаще чем дети. В раннем детском возрасте аппендицит встречается редко. Несмотря на то, что послеоперационная летальность при о. аппендиците низкая (0,16-0,20%) количество ежегодно умирающих от этого заболевания большее, чем при прободной язве желудка. Учитывая частоту заболеваемости, диагностика аппендицита на догоспитальном этапе, особенно в поликлинике, амбулатории, на дому, приобретает исключительно важную роль. Несвоевременная госпитализация больных, неправильно оказанная 1 медпомощь, приводит к развитию грозных осложнений, таких, как перитонит и др.

Анатомия: червеобразный отросток отходит от слепой кишки, которая является начальным отделом толстого кишечника. В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан (баугинева заслонка), препятствующий обратному забросу содержимого толстого кишечника в тонкий. Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, Д=6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто отросток направляется от слепой кишки к низу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников; отросток может располагаться на передней поверхности слепой кишки и восходящей, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко отросток располагается ретроцекально и даже ретроперитонеально, прилегая к правому мочеточнику или почке. Очень редко, при обратном расположении внутренних органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке. Все эти варианты расположения отростков могут видоизменять клиническую картину заболевания, вызывать затруднения в постановке диагноза. Недаром один из опытных отечественных хирургов-клиницистов И.И.Греков говорил, что аппендицит является хамелеоноподобным заболеванием, его не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят в том месте, где о нем совсем не думают.

Этиология: воспаление червеобразного отростка возникает в результате попадания инфекции в отросток энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путями, чему способствует дисфункция нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать 3 группы риска:

сенсибилизация (пищевая аллергия, глистная инвазия)

рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря)

непосредственное раздражение (инородные тела отростка, каловые камни, перегибы)

Дисфункция → спазм мышц и сосудов → нарушение кровообращения → отек → внедрение микробов → воспаление

Воспаление захватывает слои стенки отростка и переходит на окружающие ткани – брюшину – перитонит. При благоприятном течении из эксудата выпадает фибрин – склеивает петли кишечника и сальник – ограничение процесса – аппенд. и инфильтрат. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться – прорыв гнойника в брюшную полость (перитонит), в кишку в забрюшинное пространство.

Классификация: различаютпростой, деструктивный иосложненный аппендицит. Простой или катаральный – наиболее легкая форма. Деструктивный:флегмонозный ,гангренозный ,перфоративный . Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.)

Клиника: чаще всего заболевание начинается внезапно среди полного здоровья с появлением болей постоянного характера, постепенно нарастающих.

Боль локализуется вначале в эпигастрии, около пупка (висцеральная боль) через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка.

Диспептический симптом проявляется тошнотой, которая появляется после начала болей, может сопровождаться рвотой однократной. Рвота носит рефлекторный характер. Характерна задержка стула вследствие пареза кишечника (но может быть и понос при тазовом расположении отростка). Температура – субфебральная, тахикардия, частота пульса соответствует температуре тела, язык обложен, вначале влажный (с развитием перитонита – сухой).

При осмотре живота: правая половина отстает от левой при дыхании. При

поверхностной пальпации – напряжение мышц в правой подвздошной области (дефанс). При глубокой пальпации – боль в правой подвздошной области.

Определяют следующие симптомы:

Щеткина-Блюмберга

Симптом Воскресенского («рубашки»)

Симптом Ровзинга

Симптом Ситковского

Бартомье-Михельсона и др.

В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез,

ускоренное СОЭ. Анализ мочи: норма (при ретроцекальном расположении могут быть эритроциты и лейкоциты).

Каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.

Особенности течения о. аппендицита у детей: быстрое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника. В клинике преобладают такие симптомы, как высокая температура (39-40°), понос, многократная рвота. Пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки, может быть небольшим.О. аппендицит характеризуется бурным течением, напоминает по клинике гастроэнтерит, дизентерию.

У пожилых людей наблюдается стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма, температура чаще в норме или субферальная, симптом раздражения брюшины часто отсутствует. Болевой синдром незначительный. Чаще развиваются деструктивные формы.

У беременных о. аппендицит протекает атипично в связи с изменением положения слепой кишки. Во 2 половине беременности боль локализуется в области правого подреберья. Напряжение мышц передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины мало выражены.

Аппендикулярный инфильтрат : как следствие несвоевременного лечения деструктивного аппендицита (чаще всего флегмонозного) представляет собой опухолевидное образование (ограниченный перитонит), куда входят: червеобразный отросток со слепой кишкой, петли тонкого кишечника.

Весь этот конгломерат сращен с большим сальником. Общее состояние удовлетворительное, температура до 38°. Боль незначительная, при пальпации – плотное образование, болезненное. В крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево.

Лечение консервативное: 2-х сторонняя паранефральная блокада, антибиотики, холод, затем тепло, диета (без клетчатки), ромашковые клизмы, УВЧ. Через 2 мес. – хирургическое вмешательство.

Аппендикулярный абсцесс – нагноение инфильтата. Состояние больного ухудшается, высокая температура, учащение пульса, сухой язык, появление симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Лечение хирургическое: вскрытие гнойника и дренирование.

Пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены – редкое, но очень опасное осложнение, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом или сепсисом. Летальность высокая. Состояние крайне тяжелое, выражена интоксикация, температура тела высокая (гектическая), желтуха, увеличение печени. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.

Разлитой гнойный перитонит – грозное осложнение о. аппендицита (см. лекцию).

1 медпомощь при о. аппендиците: холод на живот и срочная госпитализация. Нельзя: грелку, клизмы, обезболивающие, а/б, спазмолитики. Операция экстренная – аппендэктомия. Подготовка к операции, как к экстренной (см. лекцию).

Послеоперационные осложнения: со стороны раны : нагноение, инфильтрат, гематома, расхождение краев раны, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки.Со стороны ЖКТ: острая кишечная непроходимость, кишечные свищи, острые воспалительные процессы в брюшной полости: абсцессы, перитонит.Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение в брюшную полость.Со стороны дыхательной системы : бронхит, пневмония.Со стороны выделительной системы : задержка мочи, о. цистит, о. пиелонефрит.

Уход за больными после операции: после аппендэктомии больному через 3 часа разрешают поворачиваться на бок, сгибать ноги в коленях. Вставать можно на 2 сутки. При наличии дренажей – вставать после их удаления (на 3-4 день). В первые 2 суток вводят анальгин, промедол. При деструктивных формах вводят а/б 4-5 дней. Кормить начинают через 10-12 часов – 1 а стол, на 3-4 день – 1 стол, 5 день – 1 стол. Швы снимают на 7-8 день. В течении первых 2-х суток часто бывает задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего проходит самостоятельно. В случае появления болей – газоотводная трубка, в/в 10% р-р хлорида натрия, 2-х сторонняя паранефральная блокада, гипертоническая или сифонная клизма не ранее 4-5 дня.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: пневмония, плеврит, ОРЗ, грипп, ТЭЛА и инфаркт-пневмония, спонтанный пневмоторакс.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: АГ, распространённый атеросклероз, ИБС: стенокардия и инфаркт миокарда; застойная правожелудочковая недостаточность; перикардит; расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, инсульт, мезентериальная ишемия, узелковый периартериит, системная красная волчанка, болезнь Шенлейна-Геноха.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: гастриты, пищевые отравления, гастроэнтериты, кистозный фиброз поджелудочной железы, непереносимость лактозы, боли в животе аллергической природы, мезентериальный лимфаденит, запоры, синдром раздраженного кишечника, органомегалия.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: почечная или мочеточниковая колика, пиелонефрит, цистит, эпидидимит, острая задержка мочи.

КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА: лимфома, лейкоз, кризы при серповидно-клеточной анемии, гемолитико-уремический синдром; геморрагический диатез с патологией тромбоцитов и факторов свёртывания крови, ДВС-синдром, разрыв селезёнки.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, грыжа межпозвонкового диска, опухоли спинного мозга, синдром ущемления нервов, периостит лонной кости.

ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ: диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксический криз, порфирия, электролитные нарушения.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: гиперлипидемия 1 и 5 типов, синдром отмены при употреблении наркотиков, свинцовая колика, электролитные нарушения, наследственный ангионевротический отек.

Ниже перечислены основные нозологические формы, сопровождающиеся острой абдоминальной болью.

Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у подавляющего большинства пациентов боль и симптомы раздражения брюшины локализуются в правой подвздошной области, нередко возникает тошнота и рвота, нарастают лейкоцитоз и СОЭ, симптомы интоксикации. Положительны специфические клинические симптомы: кашлевого толчка, Воскресенского, Ровзинга и др., затем становится положительным симптом Щеткина-Блюмберга. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо помнить о возможности развития нехарактерной клинической картины при атипичном расположении аппендикса. Из ранних и доступных методов инструментальной диагностики следует выделить ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно в диагностике осложнений аппендицита, в частности аппендикулярных абсцессов.

Острый холецистит. Локализация боли - в правом верхнем отделе живота, она часто иррадиирует в правое плечо и лопатку, нередко сопровождается тошнотой и многократной рвотой с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Образцова, Кера и др. Могут быть анамнстические данные о наличии билиарной патологии, желчнокаменной болезни. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные симптомы могут отсутствовать. Подобными симптомами может проявляться и острый аппендицит (при атипичном расположении или длинном аппендиксе). Наиболее надежным и доступным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование.

Острый панкреатит. Внезапно возникающая постоянная боль в верхней части живота после грубых нарушений диеты, нередко имеет опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Живот вздут, резко ослаблена перистальтика кишечника, тошнота и рвота. Показательными являются наличие положительных симптомов Чухриенко, Кача, Малле-Ги и др., значительное повышение показателей амилазы в моче и крови, специфические признаки заболевания по результатам сонографии. При необходимости проводится компьютерная томография, лапароскопия.

Дивертикулит. Воспаление дивертикула преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, в большинстве случаев обострению предшествуют стойкие запоры. Нередко встречаются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия противопоказаны. Наиболее адекватными диагностическими приемами являются сбор анамнеза, клиническое наблюдение, динамическое УЗИ и лапароскопия.

Острый мезентериальный лимфаденит. Боль чаще всего ощущается в правой подвздошной, околопупочной областях. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Сопровождается воспалительными изменениями в клиническом анализе крови. Важными дифференциально-дигностическими критериями являются: возраст до 20 лет, появление заболевания весной или осенью, стабильное течение заболевания, постепенное уменьшение боли при антибактериальной терапии. Во время проведения УЗИ в ряде случаев удается выявить признаки поражения лимфоузлов при отсутствии измененного аппендикса.

Острый гастрит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются болью, связанной с приемом пищи, время ее появления сопряжено с локализацией патологического процесса, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. При развитии перфорации характерно внезапное появление «кинжальной» боли, напряжение мышц передней брюшной стенки верхней половины или всего живота, преимущественно в надчревной области, симптомы раздражения брюшины положительные. Показано проведение рентгеноскопии, а в некоторых случаях – гастропневмокомпрессии. Выявляется наличие воздуха в брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость. При обтурации боль схваткообразная, при странгуляции наряду со схватками – постоянная (часто явления шока). Клиника зависит от уровня непроходимости. Характерны задержка стула, многократная рвота. При проведении обзорной рентгеноскопии обнаруживаются чаши Клойбера. Информативным методом является УЗИ. В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т. ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности сосудистых поражений у пациентов старше 60 лет, страдающих заболеваниями сердца и сосудов. В данном случае часто развивается острая форма абдоминального ишемического синдрома и его осложнения: тромбоэмболия мезентериальных сосудов, окклюзия верхней брыжеечной артерии, тромбоэмболия столба нижней брыжеечной артерии. В клинической картине боль часто сопровождающаяся кровотечением, непостоянной диареей. На рентгенограмме: симптом «отпечатки пальцев», часто поражение селезеночного угла.

Острый аднексит . Типичной является боль внизу живота. Чаще всего клиника развивается на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Общее состояние больных, как правило, не нарушено, они обычно активны (в случае отсутствия деструктивного процесса). Симптомы раздражения брюшины незначительны. Диагностика: клиническое наблюдение, гинекологический осмотр, УЗИ, при неэффективности – лапароскопия. В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация.

Нарушенная внематочная беременность. Типично появление боли внизу живота, нередко схваткообразного характера. Возникновение боли совпадает с субъективными признаками внутреннего кровотечения (появление общей слабости, головокружения, бледность кожи и т. д.). Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Часто появляются темно-коричневые кровянистые выделения из влагалища. Диагностические затруднения разрешаются при проведении УЗИ и пункции заднего свода влагалища.

Перекрут и разрыв кисты яичника. При разрыве большой кисты возникает выраженная клиника «острого живота»: боль в нижней части живота, иррадиирующая в спину, промежность, многократная рвота, учащение мочеиспускания и позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, защитное напряжение мышц живота. В большинстве случаев гинекологическое исследование позволяет установить причину заболевания. В такой ситуации показано экстренное хирургическое вмешательство.　

При перекруте и разрывах небольших ретенционных кист внезапно появляется умеренная боль в гипогастрии, которая никуда не иррадиирует. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. УЗИ, как правило, и в данном случае позволяет провести дифференциальную диагностику.

Перекрут яичка, ущемленная паховая грыжа. Острая боль в нижней части живота и паховой области после травмы, резкого физического усилия. Возможно напряжение мышц брюшной стенки, боль в мошонке, отечное плотное болезненное яичко. При ущемлении паховой грыжи – пальпация грыжевого образования.　

Перитонит может быть следствием любого из вышеперечисленных заболеваний. При развитии перитонита боль становится разлитой, симптомы раздражения брюшины положительные, нарастают явления интоксикации. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине заболевания (за исключением дебюта язвенной болезни у молодых). Все пациенты с подозрением на возникновение вышеперечисленных заболеваний нуждаются в обследовании и лечении в условиях хирургического стационара.

Существуют заболевания, которые начинаются с боли и сопровождаются развитием желтухи : острый и хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острый или обостренный хронический панкреатит, прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока, рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы, острый и хронический гепатит (обострение), цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастазы опухоли в печень.　

Биохимический анализ крови: повышение маркеров холестаза (билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы). Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, включает: УЗИ (возможность определения генеза желтухи – протоковый или внутрипеченочный, уровень препятствия); далее при необходимости – эндоскопия верхних отделов ЖКТ (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли гастродуоденальной зоны, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита); ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, конкременты в них, обтурирующая патология). При неэффективности вышеперечисленных методов проводится лапароскопия.

У пациентов с ложным ОЖ причиной последнего могут быть заболевания органов грудной клетки вследствие общности иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки, и наличия отраженной боли (зоны гипералгезии Захарьина-Геда); раздражения диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения. При пневмонии и других заболеваниях ОГК характерна специфическая клиника: одышка, кашель, характерная перкуторная и аускультативная картина. Показательными являются данные рентгенологического исследования ОГК.

При язвенной болезни характер боли различен: от легкого чувства давления и жжения, щемящей боли до сверлящей, режущей, схваткообразной интенсивной с локализацией в эпигастрии. Последняя вынуждает больного занять определённое положение (на боку с приведенными к животу коленями или стоя с давлением кулаком на подложечную область). При пенентрации язвы в поджелудочную железу боль иррадиирует в сторону позвоночника, реже – в виде левостороннего полупояса или опоясывающей боли; при ирритации диафрагмального нерва – в загрудинную, прекардиальную или левую подключичную область; в печёночно-дуоденальную связку – в правую половину грудной клетки. Характерны суточный ритм боли, чёткая локализация в эпигастрии, цикличность в течение суток, сезонность обострений, стереотипность болевых эпизодов без нарастания клинической симптоматики (при неосложненной язве), связь с отрицательными эмоциями и психоэмоциональным стрессом, уменьшение интенсивности после рвоты, приема антацидов, спазмолитиков.

При хроническом панкратите с панкреолитиазом (образованием камней в протоках поджелудочной железы) боль может иметь пароксизмальный драматический коликообразный характер, сопровождаться болевым шоком и психическими расстройствами.

При раке поджелудочной железы боли в эпигастрии мучительные интенсивные постоянные с иррадиацией в спину. Присоединяется и нарастает желтуха, которая приобретает темно-зелёный, почти черный цвет.

Испытывая жестокую боль при желчной колике , пациенты выражают свои страдания гримасой боли, иногда возгласом или криком. Она возникает в случае ущемления желчного камня в шейке желчного пузыря, во ВЖП, в ампуле большого дуоденального сосочка. Приступ возникает внезапно, протекает с резкими схваткообразными болями в правом подреберье и в эпигастрии справа; иррадиация вправо, вверх и кзади (в правую лопатку, в правую половину грудной клетки, в правое надплечье). Боль может распространяться по всему животу или имитировать приступ стенокардии (чаще при передвижении камня по ductus cysticus). Длительность приступа 2-6 часов и более; приступ часто осложняется механической желтухой, повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения пациенту. Приступ сопровождается повышенным потоотделением, ощущением дурноты, диспептическими явлениями (горький вкус во рту, горькая отрыжка, тошнота, склонность к запорам; иногда - хологенная диарея, анорексия, лихорадка).

Функциональные расстройства. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с синдромом раздраженного кишечника, его вариантом, характеризующимся болью и вздутием живота, или с функциональной болью (при отсутствии критериев СРК). Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. Абдоминальные боли – ведущий психосоматический симптом при всех вариантах течения СРК. Они могут быть различного характера: от легкого дискомфорта, неопределённых, тупых, ноющих, давящих, распирающих до жгучих, нестерпимых схваткообразных, имитирующих картину кишечной колики. Боли нередко мигрируют, перемещаясь с одного участка живота на другой. Чаще болевые ощущения носят схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли чаще локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левой (чаще) и правой подвздошных областях. Характерна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника и экстраабдоминальная локализация или иррадиация. Боли появляются утром или днем (сразу после еды, при активности больного, после стресса, физической нагрузки) и стихают во время сна и отдыха. Специфическая особенность абдоминальной боли – её отсутствие ночью во время сна. Боли, как правило, усиливаются перед месячными, актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника, отхождения газов, приёма спазмолитиков. Появление боли сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула.

Абдоминалгии могут отличаться по интенсивности и локализации как у разных пациентов, так и у одного больного в различные периоды.

Характер боли различен у пациентов с разными личностными особенностями. У больных с невротическими расстройствами болевые ощущения, несмотря на их отчетливую привязанность к области органов пищеварения, как правило, не имеют четкой локализации. Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции, изменчивости областей иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения жжения сменяются тянущими, спастическими или колющими болями. Алгии сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Зачастую больные ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни, перемены места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами. У пациентов с ипохондрическими особенностями болевые ощущения отличаются четкостью и стойкостью локализации, неизменностью характера ощущений (как правило, режущие, давящие, тянущие боли), детальностью в описаниях. Типичны периодические обострения алгической симптоматики, связанные с психотравмирующими воздействиями. Пациенты фиксированы на болевых ощущениях, которые нередко сопровождаются фобиями (канцерофобия).

Фиксация на состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием соответствующей научно-популярной литературы, приверженностью к немедикаментозным методам лечения. По мере течения заболевания пациенты постепенно исключают из рациона все большее количество пищевых продуктов. Причем если на начальных этапах болезни подбор диеты осуществляется в соответствии с рекомендациями врачей, то с годами этот процесс становится все менее рациональным. Подбор диеты осуществляется преимущественно в соответствии с выраженностью абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов или основывается на отрывочных сведениях, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. При этом пациенты, как правило, отказываются изменять диету в соответствии с рекомендациями врачей, мотивируя это тем, что любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств. У больных с аффективными расстройствами (соматизированной депрессией) абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в единичных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущениями экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер, лишь эпизодически отмечаются резкие спастические алгические ощущения. Характер болей тягостный, "мучительный" и "изнуряющий". Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, преимущественно в соответствии с характерным для эндогенных депрессий суточным ритмом выраженности всей депрессивной симптоматики с утяжелением в утреннее или реже вечернее время. У больных вялотекущей ипохондрической шизофренией тягостные ощущения в области живота утрачивают характер болей, отличаются необычностью и неопределенностью формулировок, используемых пациентами для их описания (чувство скручивания, переворачивания, сверления, перекатывания), приобретая характер сенестопатий. Для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника больные шизофренией прибегают к нелепым и вычурным диетическим схемам и другим средствам: сильное (до образования геморрагий) надавливание или удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.

Боль при ишемическом энтерите и колите локализуется в мезо- и гипогастрии, усиливается до интенсивных в разгар процесса пищеварения. У части больных могут быть резкие схваткообразные боли внизу живота, тенезмы, упорный метеоризм. У этих пациентов диагностируют атеросклероз брюшной аорты и ее мезентериальных ветвей; они часто сочетаются с ИБС, артериальной гипертензией; c cиндромами мальдигестии и мальабсорбции, потерей массы тела.

При гастралгическом варианте инфаркта миокарда одним из главных проявлений является боль в верхних отделах живота. Правильный диагноз помогают установить данные анамнеза (как правило, больные страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы), клинической картины (могут быть одышка, боль за грудиной и др.), результаты электрокардиографии (признаки ишемии, повреждения, некроза миокарда).　Острые язвы гастродуоденальной зоны встречаются у 8-16% больных ИМ. Они возникают при тяжёлом и осложнённом течении ИМ, его задне-диафрагмальной стенки, часто протекают малосимптомно, отличаясь наклонностью к внезапным кровотечениям, реже – к перфорациям. Острый деструктивный панкреатит при ИМ имеет сходную с крупноочаговым ИМ картину: интенсивные боли в верхней части живота с иррадиацией в спину, левую лопатку, плечо, повторная рвота в сочетании с резким вздутием живота (возможен парез тонкой кишки), коллаптоидное состояние, нарушение ритма сердца, тахипноэ, лейкоцитоз, гипергликемия, глюкозурия, гиперлипидемия, азотемия. Заподозрить истинный ОЖ при ИМ позволяют:

Головокружение, слабость, апатия;

Артериальная гипотония, тахикардия;

Видимое кровотечение;

Лихорадка;

Повторная рвота;

Нарастающее увеличение объёма живота;

Отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;

Усиление абдоминальной боли;

Напряжение мышц брюшной стенки;

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

Обмороки во время дефекации;

Боль, остро возникающая и сохраняющаяся 6 часов и более.

Возможно развитие кровоточащей язвы или острого геморрагического панкреатита на фоне ИМ или инсульта (коронарно-кишечный, коронарно-панкреатический синдром) или возникновение ИМ или инсульта у пациентов вследствие кровоточащей язвы или острого панкреатита.

Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, гипогликемия), являются одной из причин ложного ОЖ. В данном случае показательными будут соответствующие клинические симптомы и показатели глюкозы крови.

Для тиреотоксического криза характерны: повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, выраженная тахикардия, повышение пульсового давления, тахипноэ, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникает боль в животе, сопровождающаяся рвотой, диареей. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Типичными признаками тиреотоксического криза являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, повышение содержания в плазме крови связанного с белком йода; эффективность применения β-блокаторов в качестве терапии ex juvantibus.

При гипотиреоидной коме возможно развитие кишечной и желчно-пузырной формы с болевым синдромом соответствующего характера. Типичными признаками являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, понижение содержания в плазме крови связанного с белком йода; низкое АД, брадикардия, гипотермия, замедление дыхания, олигоанурия.

Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением. Этот важный феномен почти всегда выявляется случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30 лет). При проведении лабораторной диагностики всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген. Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). По данным лабораторных методов исследования определяется копропорфирин.

Системные васкулиты. Характерное наличие геморрагических высыпаний, высокая артериальная гипертензия, артралгия, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при стандартном обследовании.

Болезнь Вебера-Крисчена (ненагнаивающийся панникулит). Основной субстрат болезни – это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием втянутого рубца на коже. Это видимая часть болезни. Различают кожный, кожно-висцеральный, висцеральный (грудной и абдоминальный) варианты. В диагностике при лапароскопии необходима биопсия «подозрительных» участков сальника, жировой ткани.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии – бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

Примеры поэтапного проведения дифференциального диагноза боли в эпигастральной области с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных представлены в таблице 4, а истинного и ложного острого живота - в таблице 5.

Таблица 5. Дифференциально-диагностическая симптоматика истинного “острого живота” и прекоматозного диабетического псевдоперитонита

Симптоматика	Д И А Г Н О З
Симптоматика	Диабетический псевдоперитонит	Истинный “острый живот”
Возраст больного	Чаще юношеский, средний
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ
Начало заболевания	Постепенное	Чаще острое
	Выражена значительно- полидипсия	Менее выражена
Сухость во рту	Значительная	Менее выражена
	Полиурия	Олигурия, не изменен
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние	Возбуждение, сменяющееся общей слабостью, адинамией	Постепенно ухудшается
Температура тела	Нормальная или пониженная	Чаще нормальная или повышена
Сознание больного	Спутанное, ступор, кома	Ясное, заторможенность в терминальном состоянии

Кожа лица	Гиперемирована или цианотична
Тонус глазных яблок		Не изменен
	Шумное, глубокое (Куссмауля)	Может быть учащено
Запах ацетона	Почти всегда	Как исключение
	Гипотензия	Чаще без изменения
	Тахикардия сильная	Тахикардия или брадикардия
Вздутие живота	Как правило, чаще в эпигастрии	Редко (при динамической кишечной непроходимости)
Боль в животе	Без четкой локализации	Имеет четкую локализацию
“Шум плеска” в брюшной полости	Как правило	Как исключение
Напряжение мышц живота	Выраженное на высоте вдоха	Рефлекторное, стойкое
Симптом Щеткина-Блюмберга	Положительный, нечеткий, без четкой локализации	Резко положительный, имеет четкую локализацию
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Количество лейкоцитов	Гиперлейкоцитоз (до 80-90 х 10 9 и более в 1 мкл)	Умеренный (до 20-30 х 10 9 и более в 1 мкл)
Уровень глюкозы в крови	Всегда высокий (более 23,8 ммольл)	Нормальный (4,4 – 6,5 ммольл)
Глюкозурия	275 – 550 ммольл	Аглюкозурия
Ацетонурия	Положительная	Как исключение при тяжелой интоксикации
Почечный синдром	Резко положительный	Отрицательный

Лапароскопия	Точечные кровоизлияния на брюшине без признаков воспаления	Воспаление, фибрин, выпот
ПРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
Инсулинотерапия	Эффективна, вместе с комой исчезает и симптоматика “острого живота”	Не эффективна, возможна гипогликемия

Острый живот – комплекс симптоматических проявлений болезней хирургического профиля брюшной полости и забрюшинного пространства. Все эти заболевания требуют немедленной госпитализации и уточнения диагноза. Ведь они имеют идентичную симптоматику и клинические проявления. Больных с проявлениями «острого» живота направляют в хирургическое отделение, так как после уточнения диагноза пациенту показано оперативное вмешательство.

При остром животе неотложная помощь – единственная возможность спасти человеческую жизнь.

Возможные причины опасного состояния

Несмотря на то, что причины опасного состояния разные, симптомы и первая неотложная медицинская помощь до госпитализации идентичны. Среди главных причин возникновения «острого» живота выделяют такие болезни:

(воспаление аппендикса). Симптоматика начинается с боли в области желудка. Затем распространяется на весь живот. Характерная особенность патологии – больному не удается определить эпицентр боли. Хотя иногда ее наибольшая концентрация сосредотачивается в области пупка. При пальпации усиливается боль в , взывая сильный спазм мышц.
Кишечная непроходимость. Характер боли зависит от механических или динамических факторов, вызвавших патологию.
Перфорация как осложнения язвы желудка. Болезнь развивается из-за образования сквозного отверстия в стенке желудка. Из него в брюшную полость «изливается» все содержимое, вызывая сильную боль.
Ущемленная грыжа. В отдельную группу выделяют послеоперационную грыжу. В этом случае болевой синдром ярче всего выражен в области рубца. При других видах грыж боль не имеет четкой локализации. Она может переходить даже на бедра.
При воспалительном поражении подвздошной или слепой кишки боль сопровождается расстройством стула и повышенным газообразованием.
Прободная язва вызывает сильнейшую боль, при которой пациенту даже сложно дышать. Концентрация боли в позвоночнике, правом плече и лопатке.
Патологии желудка, селезенки, . Болезни проявляют себя по-разному, однако боли чаще всего нарастающие и сверлящие. Локализуются в пояснице или боках.
. Боль вызвана камнями в желчном пузыре или его протоках. Носит нарастающий характер, локализуется преимущественно с правой стороны.
. Локализация болевого синдрома не определяется. и животе. Иногда отдает в промежность.

Отсутствие своевременного медицинского вмешательства при этих патологиях приведет к развитию перитонита.

Следует отметить, что есть болезни некоторых внутренних органов, которые своими проявлениями «симулируют» симптомы «острого» живота. Однако они не связаны с брюшиной. К их числу относят следующие патологии:

. Может иметь нетипичные проявления боли в солнечном сплетении. В данном случае прием сердечных препаратов снижает или полностью купирует боль.
Правосторонняя пневмония. В процессе постоянного раздражения брюшины возникает болевой синдром в правой верхней части живота.
При воспалительном процессе в тканях плевры. Боль над пупком сопровождается кашлем и чиханием;
Острые инфекции кишечника. Болевой синдром приступообразный, не имеет четкой локализации.
Патологии женской репродуктивной системы (разрыв яичников, внематочная беременность, воспалительные процессы). Боль сильная, сосредоточена в нижней части поясницы и . Отдает в промежность.
. Боль сопровождают признаки интоксикации: непрерывная , нарушения стула и .
Воспалительные процессы в простате. Болевой синдром отмечается в паху, отдавая в область прямой кишки. При опорожнении кишечника усиливается, становится пульсирующей и резкой.

Учитывая схожесть проявлений патологий, рассмотрим главные симптомы «острого» живота и их отличия от «имитирующих» его заболеваний.

Особенности симптоматики

Каких внутренних органов произошло поражение, выявить с помощью осмотра часто не удается. Поэтому, обследовав стенку брюшины, пострадавшего направляют в медицинское учреждение для прохождения лабораторной и аппаратной диагностики.

Главными признаками «острого» живота являются такие симптомы:

Болевой синдром повышенной интенсивности. Любое движение, чихание или кашель усугубляют чувство болезненности. Пациент принимает статичную позу, подтянув к животу колени.
Четкая локализация боли прослеживается только в начале приступа. Затем она распространяется на всю брюшину. Что стало источником воспалительного процесса, определяют, постукивая пальцами по животу. Место наибольшей концентрации боли соответствует пораженному органу.
Главный симптом, возникающий при поражении внутренних органов брюшины, – признак Щеткина-Блюмберга. Плавное надавливание на живот вызывает боль, которая резко усиливается после одергивания руки.
Скованность мышц передней стенки брюшины. Интенсивность этого симптома зависит от весовой категории, возраста и других индивидуальных показателей пациента. Особенно ярко он выражен после разрыва органа и наличия кровотечения в брюшную полость.
Тошнота и рвота иногда сопровождают проявления «острого» живота. Также не являются специфическими и такие симптомы: повышение температуры тела, ощущение сухости во рту, икота, отсутствие стула.

Диагностические мероприятия

При особо тяжелом состоянии проводят экстренную предварительную подготовку больного. Для диагностики патологии и определения поврежденного органа используют такие исследования:

Опрос пациента и его близких;
Оценка жизненно важных показателей (температуры тела, артериального давления, ясности сознания);
Внешний осмотр кожных покровов, слизистых;
Пальпация живота;
Лабораторные , и кала;
Рентген брюшной полости;
Эндоскопия;
УЗИ-диагностика;
Пункция брюшины;
Лапароскопия;
Лапаротомия

Действия неотложного характера

«Острый» живот требует неотложной помощи медицинского персонала. Поэтому первое правильное действие очевидцев – вызов скорой помощи. Во время беседы с диспетчером опишите симптомы и поведение больного. Если вы являетесь его родственником, расскажите о наличии хронических болезней.

До того, как подоспеет медицинская помощь при «остром» животе, выполните следующие действия:

Помогите больному лечь так, как ему удобно. Не стоит заставлять его менять положение, если боль при этом усиливается.
Успокоить, объяснив, что скоро приедут медики, которые помогут.
Положить холодную грелку на живот. Ее можно заменить пакетом со льдом или замороженными продуктами из морозильной камеры. Однако нужно помнить, что в этом случае пакет или продукты заворачивают в хлопчатобумажную ткань. Помните, что через каждые 10 минут нужно убирать холодный предмет с кожи на 5-6 минут. В обратном случае наступить некроз тканей.
Если больной , следите за тем, чтобы его голова была повернута на бок. Это действие нужно, чтобы пострадавший не захлебнулся своими рвотными массами.
При зафиксированной остановке сердечной деятельности показано проведение реанимационных мероприятий: и массажа сердца.

Первую медицинскую помощь начинают предоставлять в машине «Скорой помощи». В первую очередь она направлена на устранения проявления болевого шока.

До приезда медиков самостоятельно выбирать тактику лечения запрещено!

До госпитализации больному запрещено предоставлять такую помощь:

Давать , антибиотики или другие медикаментозные средства.
Предлагать еду и питье;
Ставить клизмы;
Давать слабительное;
Согревать живот.

После доставки пострадавшего в больницу определяют необходимость экстренного вмешательства хирургов. Чтобы скорректировать нарушения жизненно важных показателей, больного интенсивно готовят к операции 2-3 часа. В экстренных случаях хирургическое вмешательство проводят сразу.

Воспаление аппендикса

Воспаление аппендикса – самая частая причина проявления «острого» живота. Несмотря на 100 % успешность операций по удалению червеобразного отростка, смертность от этой патологии наступает чаще, чем при прободной язве. Вызвана такая ситуация неправильным диагностированием, вовремя не оказанной неотложной помощью и поздней госпитализацией. Все эти факторы приводят к опасному осложнению – перитониту.

В основном патология начинается внезапно на фоне общего благополучия. Боли носят постоянный, нарастающий характер. Локализуются в пупочной области, затем перемещаются в правую сторону живота. Возможно сопровождение болевого синдрома тошнотой и однократной рвотой.

При проявлении первых симптомов аппендицита нужно немедленно вызвать скорую помощь и приложить на болезненную область живота холод.

– комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

МКБ-10

R10.0

Общие сведения

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии , травматологии , абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением , которое может сопровождать внематочную беременность , апоплексию яичника , травму живота , перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери .

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов , ущемленной грыже , кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника , некрозе миоматозного узла , перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом . При таких заболеваниях, как острый аппендицит , холецистит , острый панкреатит , сальпингоофорит , характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз , гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете , гемохроматоз , повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда , плеврите и плевропневмонии.

Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе . Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве , мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока – безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

Диагностика острого живота

В постановке диагноза острого живота огромное значение имеет правильно собранный анамнез в сочетании с грамотно проведенным физикальным осмотром. Важно выяснить, развилась ли боль остро (перфорация полого органа) или болевой синдром постепенно усиливался (перитонит); локализована ли боль в одном месте либо мигрирует; связано ли возникновение боли с приемом пищи. Рвота указывает на нарушение пассажа пищи по кишечнику механического или рефлекторного характера (кишечная непроходимость, колика). Обязательно следует выяснить, не отмечалось ли в последнее время изменения характера и частоты стула, не было ли патологических примесей в кале (кровь, слизь в виде «малинового желе» и др.).

Во время обследования уделяют пристальное внимание состоянию сердечно-сосудистой системы (ЧСС, уровень артериального давления) для своевременного диагностирования кровотечения, шока. При осмотре живота оценивается его форма (запавший или ладьевидный, напряженный - при перфорации желудка , кишечника; перераздутый и асимметричный – указывает на непроходимость кишечника), выявляются рубцовые изменения и грыжевые дефекты. Пальпация позволяет обнаружить критерии раздражения брюшины, объемные образования в животе, локализовать источник боли. При перкуссии можно определить расширение границ печени, наличие свободного газа или выпота в полости живота. При выслушивании живота кишечные шумы или значительно усиливаются (в начальных фазах непроходимости кишечника) или вообще не выслушиваются (в фазе разгара непроходимости).

Всем пациентам с подозрением на острый живот следует проводить ректальное исследование. Акцентировать внимание необходимо на обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки ампулы прямой кишки (это говорит о наличии выпота в малом тазу). При выявлении у больного даже небольших грыжевых выпячиваний рекомендуется провести пальцевое исследование через ворота грыжи. При использовании этого приема происходит непосредственное раздражение париетального листка брюшины, поэтому болезненность и напряженность брюшной стенки будут более выражены. У детей полезно производить пальпацию органов живота в состоянии сна или седации, когда можно исключить непроизвольное напряжение брюшной стенки.

Лабораторные анализы при остром животе неинформативны, выявляют гнойно-воспалительные изменения, анемию. Однин из самых простых и доступных методов верификации катастрофы в животе - обзорная рентгенография ОБП . Пациентам в крайне тяжелом состоянии снимки производятся в горизонтальном положении (в боковой проекции), в остальных случаях исполняется рентгенография в вертикальном положении. На снимках визуализируется свободный газ в полости живота, затемнение в отлогих местах (экссудат), арки и уровни в петлях кишечника, газ в забрюшинной клетчатке. Расширенный диагностический поиск включает рентгенконтрастные исследования: в желудок или кишечник вводится газ, контрастное вещество. Если воздух или контраст попадают в свободную брюшную полость, это свидетельствует о перфорации полого органа. Если при контрастировании желудка отмечается его смещение кпереди, можно думать о панкреонекрозе. Иногда может потребоваться специализированное рентгенологическое исследование (целиакография , мезентерикография).

Если у пациента предполагается острый живот, следует тщательно подойти к исключению состояний, имитирующих катастрофу в животе. Операция, проведенная пациенту с тяжелой соматической патологией, зачастую приводит к ухудшению его состояния и смерти. Именно поэтому при поступлении в приемный покой требуется исключить нехирургические факторы острого живота: инфаркт (ишемию) миокарда, воспаление легких , плеврит, пневмоторакс , мочекаменную и желчнокаменную болезнь (колику), кишечные инфекции.

Лечение острого живота

Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации в профильное хирургическое отделение. Если будет выявлен псевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патология исключена, пациент переводится в отделение гастроэнтерологии или терапии. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка и противошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средства и снотворные, делать клизмы.

Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеет следствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что в свою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованному откладыванию операции. После установления правильного диагноза пациентам с болями спастического характера разрешается ввести спазмолитические препараты.

Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота, требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомов заболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений, улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональном состоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно, одновременно с проведением реанимационных мероприятий.

Прогноз острого живота

Прогноз для здоровья и жизни при остром животе в значительной мере зависит от причины этого состояния, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, срока от начала заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства. Значительно ухудшается прогноз при длительно текущем перитоните, некрозе кишечника, тромбозе мезентериальных вен. Особенно опасны эти состояния у ослабленных и пожилых пациентов, детей раннего возраста. Летальность значительно снижается при ранней постановке диагноза и своевременном проведении оперативного вмешательства. Специфической профилактики острого живота не существует.

Код МКБ-10

Боли в животе приносят немало неприятностей как взрослым, так и детям. Гастрит, язва желудка, гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, рак желудка - это одни из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые часто переходят в стадию хронических. Особую опасность представляет синдром острого живота. Неотложная помощь обязательна. Это заболевание не просто вызывает боли, но и непосредственно угрожает жизни человека. Чрезвычайно важным является своевременное обращение за хирургической помощью.

Как возникло определение болезни

Этот термин применяется в медицине для обозначения острых болей, возникающих в брюшной полости и требующих немедленной хирургической помощи. Синдром острого живота может быть вызван закупоркой органов или заболеванием ЖКТ. Этот синдром представляет реальную опасность для жизни пациента.

Определение синдрома «острый живот» появилось в медицинской практике после публикации книги Генри Мондора «Неотложная диагностика. Живот», которая увидела свет в 1940 году. В книге хирург упомянул синоним - «брюшная катастрофа». Именно после этой публикации в медицинской практике стали обсуждать диагностику и лечение такого заболевания, как синдром острого живота. Симптомы и причины начали изучать более основательно.

Генри Мондор был не единственным хирургом, описавшим это заболевание. Российский хирург Н. Самарин изучал это состояние, и в своих книгах он утверждает, что больного этим синдромом стоит доставить в больницу очень оперативно. В своих публикациях, которые издавались несколько раз, он утверждает, что после появления первых симптомов у больного есть всего лишь 6 часов.

Симптомы

Для понимания клинической картины любого заболевания необходимо знать признаки. Когда имеется в виду синдром острого живота, симптомы следующие:

Сильная боль в области живота.
Высокая температура.
Ускоренное сердцебиение.
Рвота.
Кровотечение.

Но главной жалобой пациента остается боль. Исходя из вышеуказанных симптомов, врачи могут ошибаться и приписывать их другим болезням. К примеру, боль может свидетельствовать о генерализованном перитоните, рвота - указывать на пищевое отравление. Результат лечения напрямую зависит от того, как скоро будет установлен правильный диагноз.

Синдром острого живота: причины

Привести к возникновению заболевания могут следующие причины:

Панкреатит, холецистит, аппендицит, перитонит, рак толстой кишки, эмболия, тромбоз сосудов, абсцессы.
Разрывы или кишечника.
Разрывы поджелудочной железы, селезенки, печени, матки, придатков, которые могут сопровождаться кровотечением в брюшную полость.
Кишечная непроходимость.
Заболевание органов, которые расположены вне пределов брюшной полости.

Исходя из перечисленного, существует классификация причин этого заболевания:

Воспалительные заболевания, которые требуют неотложной хирургической помощи.
Острые кровотечения в желудочно-кишечном тракте (синдром Мэллори—Вейса, кровоточащая язва, аноректальное кровотечение, опухоль желудка, геморрагический гастрит).
Травма живота или проникающее ранение, при котором повреждается печень, селезенка, кишечник или поджелудочная железа.
Болезни органов желудочно-кишечного тракта, которые не требуют неотложной хирургической помощи (гепатит, карциноматоз брюшины, гастроэнтерит, иерсиниозы, порфирия печени, печеночные колики, острый холецистит, псевдомембранозный энтероколит).
Гинекологические болезни (дисменорея, болезненный синдром в середине менструального цикла, сальпингит).
Почечные болезни (пиелонефрит, колики, паранефрит, гидронефроз в острой стадии).
Сердечно-сосудистые болезни (аневризма аорты, инфаркт миокарда, перикардит).
Неврологические болезни (грыжа межпозвонкового диска, грыжа Шморля).
Плевролегочные (эмболия легочной артерии, плеврит, пневмония).
Урогенитальные болезни (заворот яичника, острая задержка мочи).
Повреждения спинного мозга (травмы, миелит), позвонков.
Прочие заболевания (интоксикация организма при отравлении мышьяком, свинцом, уремическая кома, лейкемический криз, диабетическая кома, болезнь Верльгофа).

Как выявить заболевание

Независимо от состояния больного врачи проводят диагностику, которая имеет определенную схему. Диагностика синдрома «острый живот» заключается в следующем:

Сбор анамнеза.
Исследование состояния организма пациента.

В анамнез включают прежде всего подобные состояния: язву двенадцатиперстной кишки или желудка, печеночные, почечные колики, проведенные операции, нарушения мочеиспускания или стула, гинекологические нарушения. Врач в первую очередь обращает внимание на время возникновения боли и ее локализацию, диспепсию, температуру, перенесенные заболевания по гинекологии, нарушения менструального цикла. Это является важным, так как синдром острого живота может возникнуть вследствие апоплексии яичника или внематочной беременности. Сбор всех этих факторов может занять долгое время, но они необходимы для правильного установления диагноза.

Исследование органов заключается в осмотре, пальпации, перкуссии, исследовании, проведенном через влагалище, прямую кишку. Врач в первую очередь обращает внимание на адинамию, бледность кожных покровов, выделения, обезвоживание. После осмотра врач назначает следующие лабораторные исследования:

Общий анализ мочи.
Определение группы крови и резус-фактора.
Уровень гемоглобина, гематокрита.
Общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой.
Энзимы поджелудочной железы и печени.

Лабораторные исследования не являются последней инстанцией, поэтому врач назначает ультразвуковое исследование органов брюшной полости, УЗИ необходимо для обнаружения патологий, которые могут не иметь четкой клинической картины. Также врач назначает аускультацию живота для выявления усиленной перистальтики кишечника пациента или отсутствия кишечных шумов. Кроме УЗИ, врач назначает ректальное обследование и вагинальное для женщин. Это является важным, так как эти обследования могут выявить боль в малом тазу, которая может маскироваться под острый живот. Немаловажной является тактика лучевого обследования при синдроме острого живота.

Пальпация в диагностике заболевания

Этот метод диагностики должен проводиться осторожно. Ощупывать необходимо теплой рукой, которая накладывается плашмя на весь живот. Сначала врач обследует безболезненные участки, приучая пациента к неприятным ощущениям. Затем врач пальпирует болезненные участки живота. Врач не должен ощупывать живот рукой под прямым углом. Этот метод диагностики позволяет выявить мышечное напряжение, острую боль, инфильтраты, опухолевые образования и инваганиты.

Инструментальное исследование заболевания

Когда больной поступает в приемное отделение, ему назначают следующие исследования:

Рентген живота и грудной клетки, что необходимо для диагностики состояния диафрагмы (ее подвижность, скопление газа, уровень жидкости в кишечнике).
Рентгеноконтрастное исследование желудка.
Ирригоскопия (при подозрении на толстокишечную непроходимость).
Лапароскопия (в трудных случаях для диагностики).

Как помочь больному

Первая помощь при синдроме острого живота заключается в немедленной госпитализации пациента. При госпитализации больной сразу должен быть определен в хирургическое отделение.

Влияние препаратов на состояние больного

Помощь при синдроме "острый живот" исключает обезболивающие препараты. Это касается как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков, которые не только смазывают клиническую картину, но и затрудняют диагностику пациента. Кроме того, препараты могут ухудшить состояние больного, отодвинуть сроки хирургической операции, могут вызвать Одди. Также не разрешается употреблять ноотропные, психотропные, слабительные препараты, антибиотики и ставить очистительные клизмы.

Лечение

Если все указывает на синдром острого живота, лечение состоит в следующих действиях. Врач может использовать спазмолитики - раствор 2 мл "Но-Шпы" или 1 мл "Атропина" внутримышечно или внутривенно. Лечением этого заболевания является хирургическое вмешательство, которое является возможным только после стабилизации основных показателей деятельности организма. В зависимости от состояния пациента подготовка к операции может занять определённое время. Пациент, который поступил с кровотечением, в шоковом состоянии, должен быть подготовлен к оперативному вмешательству только после устранения метаболических нарушений. Метаболические нарушения (снижение ОЦК, нарушение водно-солевого баланса, обезвоживание, дисфункция важных органов, нарушение кислотно-основного состояния) обязательно наступают у больных, поступающих в тяжелом состоянии.

Срок подготовки к операции зависит от состояния пациента. В приемном покое больным должны ввести зонд в желу-док для аспирации содержимого. Затем промыть желудок перед гастроско-пией и контролировать кровотечение, если пациент поступил с таковым. В мочевой пузырь вводят катетер, чтобы диагностировать возможные травмы, а главное - контролировать почасовый диурез во время трансфузионной терапии.

В случае необходимости введения препаратов внутривенно, плазмы или эритроцитной массы нужно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, нормализации кислотно-основ-ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь-ного венозного давления.

При этом заболевании показана инфузионная терапия:

Введение раствора глюкозы.
Введение раствора электролитов.
Введение плазмозамещающего раствора.
Введение раствора "Альбумина".
Введение крови, если есть необходимость.
Введение плазмы.
Введение антибиотиков при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию органов.

Чем раньше начали лечение, тем более благоприятным является исход вмешательства. Подготовка к хирургическому вмешательству проходит в одно время с непосредственной операцией.

Синдром острого живота и дети

Болевой синдром у детей может являться симптомом разнообразных заболеваний. Зачастую это может быть раздражение слизистой оболочки, брюшины, а не синдром Симптомы этого заболевания у детей такие же, как у взрослых. Источником может быть не только орган, который находится в брюшной полости.

Причины боли в животе у детей:

Дисбактериоз.
Воспаление пищевода.
Колит.
Энтерит.
Энтероколит.
Гастродуоденит.
Дуоденит.
Гастрит.
Язва желудка.
Рефлюкс-эзофагит.
Язвенный колит.
Запор.
Панкреатит.
Холецистит.
Гепатит.
Глисты, лямблии, аскариды.
Дискинезия желчевыводящих путей.
Кишечная инфекция.
ОРВИ.
Корь.
Ветрянка.
Цистит.
Пиелонефрит.
Мочекаменная болезнь.

В любом случае, если возник синдром - острая боль в животе, даже в качестве симптома любого из вышеперечисленных заболеваний, это является первым «звоночком» для обращения за помощью. Считьается, что если человек достаточно образован и обладает культурой, то он способен определить у себя симптомы хирургического заболевания в острой стадии. Зачастую это не так. Согласно статистике, причиной тяжелого осложнения аппендицита в острой стадии является игнорирование пациентом ранних проявлений заболевания. Неожиданное отсутствие болезненного синдрома - это не причина для радости, так как может указывать на разрыв стенки воспаленной кишки. Во многих случаях, когда больного доставляют поздно, исход хирургического вмешательства зависит от мастерства врача и послеоперационного лечения.

Синдром острого живота - пугающая болезнь, особенно для родителей. Поэтому стоит заметить, что, прежде чем подозревать самое страшное, необходимо знать, что частой причиной боли у детей является аппендицит в острой стадии или воспалительный процесс червеобразного отростка слепой кишки. Важно знать, что при остром аппендиците у маленьких детей болевой синдром слабо выражен. Но ребенок вялый, плохо спит, капризничает. Вскоре появляется жидкий стул, в котором присутствует слизь. Из-за подобного симптома аппендицит путают с отравлением или кишечной инфекцией.

Как отличить аппендицит от отравления или кишечной инфекции? Боль при аппендиците возникает в верхней части или околопупочной области, но никак не в правой подвздошной области (место, где располагается аппендикс). Бывают случаи, когда у маленьких детей аппендикс располагается в области прямой кишки, возле мочевого пузыря. В подобном случае распознать обычный аппендицит может только хирург с большим опытом. Другие сопутствующие симптомы (рвота, тошнота и повышенная температура) могут и не развиться в ряде случаев. В случае развития тяжелого гангренозного аппендицита лейкоциты могут быть не увеличены, а мышечное напряжение брюшной полости может отсутствовать.

Важно знать, что самолечение детей недопустимо. Не только с болевым синдромом нельзя шутить и бездумно давать фармацевтические препараты детям, но и с простой простудой шутки плохи. Клизмы, промывание желудка, прием сорбентов или других препаратов, которые могут назначаться при пищевых отравлениях, интоксикации или кишечной непроходимости, могут только усугубить острый аппендицит или возможный синдром острого живота. Стоит сразу же вызвать скорую помощь, до прибытия не смазать картину и не навести врачей на «ложный след». Ребенку нельзя давать воду или пищу. В случае, когда скорая помощь задерживается, а ребенку становится хуже, то можно позвонить врачу, чтобы он смог проконсультировать по поводу дальнейших действий. Также, в случае наличия транспорта дома, можно отвезти ребенка в приемное отделение больницы.