Патологические изменения при ущемлении кишки развиваются. Симптомы ущемленной грыжи живота

Грыжа – это заболевание, сопровождающееся выпячиванием частей органов за пределы анатомического положения. Код МКБ: К40-К46. Вентральный грыжевой мешок образуется в брюшной полости (вентрум – полость лат.). Одним из осложнений грыжи является сдавливание частей внутренних органов, вследствие которого пережатые ткани страдают от нарушения кровообращения, происходит частичное отмирание эпителия, что взывает сильный воспалительный процесс. Для своевременного лечения при защемлении грыжи живота важно вовремя распознать симптомы осложнения.

Как происходит защемление

В брюшной области есть анатомически слабые места, через которые по различным причинам могут выпячиваться внутренние органы. Чаще всего патология возникает в районе пупочного кольца, области паха, просвете белой линии живота, анатомические отверстия диафрагмы.

В зависимости от места расположения выпячивания, в грыжевые ворота, а именно так называют отверстие в мышцах, могут попадать подвижные органы брюшной полости: петли кишечника, часть желудка, большой сальник.

Грозным осложнением заболевания является ущемление внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке. В зоне сжатия образуется воспалительный очаг, переходящий в гангрену, которая распространяется по всей брюшной полости.

Где может случиться сдавливание

Защемление органов может произойти в любом месте живота, где образовалось выпячивание. К наиболее слабым местам стенки брюшины принадлежат:

1. Кольцо в связках в области пупка.
2. Белая линия живота – вертикальная линия, проходящая точно посередине: от солнечного сплетения до лобка.
3. Паховый канал с левой и правой стороны.
4. Патологические образования – бедренные каналы.
5. Рубцы после операционного вмешательства.

Наиболее часто диагностируется ущемление в области паха, пупка, бедренной ямки. Реже встречается сдавливание при грыжах белой линии живота и в области послеоперационных швов.

Строение грыжи

Каждая грыжа имеет одинаковое строение. Выпячивание состоит из следующих частей:

1. Мешок – участок кожи и внутренней фасции живота, окружающий органы, подвергшиеся выпячиванию.
2. Ворота – отверстие между связками и мышцами, в которые продавливаются части внутренних органов.
3. Содержимое – петли кишечника, сальник, желудок.

Внешне грыжа напоминает округлое образование, которое может иметь незначительный или достаточно крупный размер. В состоянии покоя выпячивание может скрываться из поля зрения, объем образования увеличивается при физических нагрузках, в положении стоя, при беге и ходьбе.

Ущемление может произойти независимо от месторасположения и размера выпячивания. Осложнение может случиться в любой момент, поэтому грыжу в медицинской практике называют миной замедленного действия.

Виды патологии

Клиническая картина заболевания зависит от вида ущемления и того, какой орган пострадал вследствие сдавливания. Классифицируются ущемления по месту расположения (внутренние, внешние), характеру и степени сдавливания (ретроградное, пристеночное, грыжа Литтре), органам, попавшим в грыжевые ворота (часто попадающие органы, редкие виды сдавливания). Компрессия может носить первичный и вторичный характер.

По механизму развития встречается ущемление эластичного и калового характера.

Эластичное

При наличии выпячивания внезапное сдавливание органов может произойти под влиянием нагрузок на область брюшины, при поднятии тяжести, во время сильного кашля, чихания и других видах нагрузок. Следствием напряжения мышц является резкое расширение грыжевых ворот, что провоцирует выход значительной части внутреннего органа в брюшную полость. При этом защемленный участок не вправляется, так как ворота закрываются и их содержимое оказывается изолированным. Все это сопровождается сильной болью и мышечным спазмом.

Каловое

Механизм калового ущемления отличается тем, что здесь причинами сдавливания являются не физическое напряжение мышц брюшины, а постепенное скопление каловых масс в петлях кишечника, попавших в грыжевой мешок. Чаще всего этот вид защемления встречается у пожилых пациентов и людей с нарушенной перистальтикой желудка.

По характеру сдавливания выделяют:

• ретроградное;
• пристеночное,
• грыжу Литтре.

Ретроградное

Характеризуется нарушением кровообращения в участке петли кишечника, которая располагается не в грыжевом мешке, а внутри брюшной полости. Во время неотложной операции хирург осматривает содержимое грыжевого мешка и обнаруживает, что ущемленный конец кишечника оказывается вполне жизнеспособным. Тем временем, поврежденная петля кишечника погружается глубоко в брюшную полость.

Пристеночное

Особенностью является не полное попадание петли кишечника в грыжевые ворота, а сдавливание ее определенной части. Кишечная непроходимость не возникает, но существует большой риск отмирания одной из стенок кишки.

Грыжа Литтре

Такой вид компрессии очень схож с пристеночным сдавливанием, с той разницей что здесь симптомы развиваются гораздо быстрее. Некроз и другие осложнения могут возникать в течение первого часа сдавливания.

Независимо от видов сжатия, симптомы патологии имеют схожий характер. Защемление сопровождается сильной болью, невозможностью самостоятельного вправления выпячивания и диспепсическими нарушениями со стороны работы пищеварительной системы.

Общие признаки защемления грыжи живота

При сжатии органа происходит нарушение кровообращения, что влечет за собой развитие многих негативных симптомов. Признаки патологии можно условно разделить на ранние и поздние проявления болезни.

Ранние симптомы

Сразу после сдавливания органа человек испытывает резкую боль, часто развивается болевой шок. Интенсивность симптомов зависит от того, какой орган подвергся компрессии. При защемлении большого сальника, клинические проявления могут быть слабыми, пациент испытывает ноющую, схваткообразную боль.

Если сжатию поддаются петли кишечника, процесс может сопровождаться следующими проявлениями:

1. Резкая интенсивная боль приступообразного характера.
2. Многократная рвота, не приносящая облегчения.
3. Сильное вздутие живота, отсутствие отхождения газов.
4. Снижение, переходящее в полное отсутствие перистальтики кишечника.
5. Тошнота, длительная икота, отрыжка, изжога.

По внешним признакам для защемления характерно покраснение кожных покровов, повышение температуры в области выпячивания, плотность грыжи и ее болезненность. Важным симптомом, по которому можно диагностировать сдавливание, является отсутствие симптома на кашлевого толчка.

Поздние признаки

При отсутствии необходимой медицинской помощи, ущемленная вентральная грыжа может сопровождаться такими проявлениями:

1. Гиперемия кожи – локальный приток крови к пораженному участку.
2. Сильное повышение температуры.
3. Скопление экссудата в месте сдавливания.
4. Слабость, апатия, хроническая усталость.

Часто у пациентов наблюдается гнойное поражение (флегмона) грыжевого мешка, который также может ущемляться с последующим расплавлением стенки петли кишечника.

Ущемление внутренних грыж

Внутренние выпячивания встречаются редко, диагностируются случайно, при осмотре других внутренних органов. Образовывается патология из-за слабости естественных отверстий диафрагмы. Проявления патологии следующие:

1. Незначительная болезненность при пальпации пораженного участка.
2. Нарушение дыхания.
3. Смещение сердца противоположно от стороны защемления.
4. Наличие перистальтического шума в нижнем отделе грудной клетки.

Тяжело диагностировать защемление грыжи диафрагмы. Этот вид патологии нередко обнаруживают при ее значительном осложнении, так как признаки заболевания схожи с симптомами нарушения работы сердца, болезни легких, функции желудка.

Симптомы ущемления паховой грыжи

Ущемление паховой грыжи часто диагностируется при выпячивании в области пахового кольца. При эластичном защемлении появляются такие признаки:

• острая боль;
• невозможность самостоятельного вправления;
• общее ухудшение самочувствия.

При каловом сдавливании у больного наблюдаются следующие симптомы:

• развитие тошноты, рвоты;
• отсутствие стула;
• метеоризм.

При ущемлении правосторонней паховой грыже необходим дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.

Признаки сдавливания пупочной грыжи

Патология чаще встречается у младенцев. Грыжевое образование в районе пупка может не беспокоить ребенка длительное время, но при развитии защемления симптомы имеют ярко выраженный характер. К ним относятся:

• интенсивная схваткообразная боль в месте сдавливания;
• сбой в работе органов желудочно-кишечного тракта;
• тошнота, рвота;
• запоры;
• кишечная непроходимость;
• присутствие крови в каловых массах;
• невозможность самостоятельного вправления выпячивания.

Часто присоединяется повышение температуры тела, признаки интоксикации, слабость.

Проявления защемления бедренной грыжи

Сдавливание грыжевого содержимого при бедренном выпячивании сопровождается такими признаками:

• покалывающие, схваткообразные боли, усиливающиеся при физической нагрузке;
• ощущение давления в области паха;
• метеоризм, тошнота, рвота;
• отек и покраснение тканей в области выпячивания;
• запоры, острая кишечная непроходимость.

При развитии осложнений, таких как некроз и перитонит, могут отмечается резкое повышение температуры тела, общая слабость, резкое падение артериального давления, спутанное сознание, остановка дыхания и сердца.

Защемление грыжи белой линии живота

При таком виде грыжи кишечная непроходимость встречается редко. Главными признаками компрессии органов при таких грыжах являются:

• болевой синдром;
• бледность пациента;
• общее ухудшение самочувствия;
• тошнота, рвота;
• лихорадка;
• вздутие живота.

Нередко у больного возникает шоковое состояние, возникающее на фоне сильного болевого синдрома, понижения кровяного давления, учащенного сердечного ритма.

Симптомы компрессии послеоперационных грыж

Послеоперационные грыжи возникают в местах рубцов, образовавшихся после оперативного лечения. Осложнением болезни является сдавливание внутренних органов грыжевыми воротами. Клиника ущемления грыж после операции включает следующие симптомы:

• внезапно развивающаяся боль;
• повышенное потоотделение;
• тахикардия;
• тошнота, рвота;
• отек и покраснение пораженных тканей;
• нарушение пищеварения;
• вздутие живота с невозможностью отхождения газов;
• местное или общее повышение температуры тела.

Независимо от видов сдавливания при возникновении вышеописанных признаков следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Осложнения патологии

При развитии патологии риск возникновения осложнений достаточно велик. Тяжелые последствия могут появиться, если больной обратился за медицинской помощью слишком поздно. Наиболее распространенными осложнениями являются:

1. Некроз тканей.
2. Перитонит.
3. Флегмона грыжевого мешка.

Некроз

При эластичном виде патологии очень быстро происходит некроз – отмирание тканей вследствие нарушения в них тока крови и лимфы. Вначале поражается слизистый слой органа, подслизистые ткани, затем процесс отмирания распространяется на мышечный и серозный слой.

Перитонит

Грозное осложнение, встречающееся при всех видах ущемлений. При развитии патологии состояние больного резко ухудшается, нарушается функционирование всех органов и систем. Наблюдаются признаки интоксикации – слабость, тошнота, рвота, повышение температуры, апатия. Во многих случаях спасти больного не удается даже в условиях стационара.

Флегмона

Вследствие некроза кишки, попавшей в грыжевые ворота, развивается сильнейший воспалительный процесс, который со временем поражает все окружные ткани, переходит на органы брюшины. Флегмона развивается как при эластическом, так и каловом виде патологии.

Диагностика

Диагностика осложнения не составляет большого труда. Защемление легко обнаруживается методом пальпации. При визуальном осмотре больного врач обращает внимание на следующие признаки:

1. Твердость грыжевого выпячивания, болезненность образования.
2. Грыжа не исчезает при смене положения тела пациента.
3. Отрицательный симптом кашлевого толчка.
4. Перистальтика не прослушивается.

Среди инструментальных методов применяют обзорную рентгенографию, реже ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.

После постановки диагноза врач принимает решение о срочности проведения хирургического вмешательства и других необходимых манипуляциях для нормализации состояния больного.

Особенности операционного лечения

Хирургическое вмешательство при ущемлении органа проводится в экстренном порядке и заключается в следующем:

1. Ликвидация ущемления и высвобождение органа способом рассечения тканей в области грыжевых ворот.
2. Обследование пораженного органа, принятие решения о его иссечении в случае необходимости.
3. Резекция (удаление) тканей, подвергшихся некрозу.
4. Вправление органа в брюшную полость.
5. Пластика грыжевых ворот.

После операции больной проходит реабилитационный период, который заключается в приеме медикаментозных средств для исключения инфицирования тканей, соблюдении диеты (правильного питания), ношении специального бандажа.

При своевременном лечении и соблюдении профилактических мер, прогноз на выздоровление благоприятный. Рецидивы заболевания отмечаются редко и больной скоро возвращается к нормальной жизнедеятельности.

Дата публикации статьи: 20.04.2015

Дата обновления статьи: 08.11.2018

Ущемленная паховая грыжа – внезапное или постепенное сдавливание (ущемление) органов, содержащихся в брюшной полости (обычно это кишечник) в наружном паховом кольце.

Ущемление – наиболее частое и самое опасное осложнение любой грыжи. От 10% до 40% больных с грыжами впервые попадают на осмотр к хирургу уже в состоянии ущемления, до 60% всех ущемлений происходит в паховом канале.

Лечение данной патологии – только хирургическое, т. к. это потенциально смертельное заболевание. Даже при своевременно проведенной операции смертность колеблется от 4% до 37%.

Из хороших новостей – обычно операция проходит успешно.

Если вы обнаружили у себя симптомы ущемления паховой грыжи – немедленно вызывайте «скорую» и даже не думайте отказываться от операции.

Образование и ущемление грыжи

Причины ущемления и его виды

По механизму возникновения ущемленная грыжа в паху, как и любая другая, бывает 4-х видов.

1. Эластическое ущемление

Эластическое ущемление происходит при внезапном резком увеличении внутрибрюшного давления. Причины этого банальны: кашель, чихание, резкие повороты туловища, подъем тяжестей, натуживание при дефекации и т. д.

При данной разновидности ущемления в грыжевой мешок выходит больше содержимого, чем обычно, и оно не может вернутся обратно. Вышедшие органы передавливаются грыжевым кольцом, в них возникает кислородное голодание (ишемия), которое при отсутствии адекватной помощи переходит в омертвление тканей (некроз).

Непременный атрибут эластического ущемления – очень узкие грыжевые ворота.

2. Каловое ущемление

Каловое ущемление появляется при переполнении кишечной петли внутри грыжевого мешка. В этом случае нарушается кровообращение в петлях кишечника внутри грыжевого мешка.

При каловом ущемлении физические усилия и нагрузки больного гораздо менее значимы, чем при эластичном. Главное значение имеет нарушение моторной функции кишечника и спаечный процесс* в брюшной полости.

* Спайки – это сращения тканей, соединяющие места длительного воспалительного процесса.

Данный вид патологии характерен для пожилых людей.

3. Ретроградное ущемление

Данный вид ущемления возникает, если в грыжевом кольце ущемилась не одна петля кишечника, а несколько, при этом ишемии подвергается та часть кишки, которая находятся между ущемленными петлями.

4. Пристеночное ущемление или грыжа Рихтера

При данном виде патологии ущемлению подвергается не вся кишка, а только ее край.

При паховых грыжах встречается редко.

Четыре признака ущемленной грыжи

Боль – главный признак ущемления. Она возникает резко, ощущается в паху на стороне грыжи, а в некоторых ситуациях может болеть весь живот. Иногда боль настолько сильная, что может привести к болевому шоку.

Болевой синдром сохраняется около 4–6 часов.

Если ущемление не ликвидировано, а боль уменьшилась – это плохой признак, т. к. он может свидетельствовать о некрозе кишки.

Невправимость грыжи – косвенный, но весьма значимый признак, особенно в сочетании с болью.

Напряжение и болезненность грыжевого мешка свидетельствует о развитии воспаления в нем.

Отсутствие симптома кашлевого толчка. При отсутствии ущемления, если в положении лежа ввести палец в паховый канал и покашлять, то вы почувствуете, что ваш палец выталкивается наружу. При ущемлении данные толчки ощущаться не будут.

Описанные симптомы являются локальными, но у пациента могут присутствовать и общие признаки катастрофы в животе:

• рвота,
• распространение боли на весь живот,
• жажда,
• сухость во рту,
• падение артериального давления.

При длительном мешок подвергается нагноению (флегмона грыжевого мешка). Появляются симптомы общей воспалительной реакции (лихорадка, озноб, слабость, апатия и др.), а также местные признаки инфицирования (отек и покраснение кожи, болезненность тканей при ощупывании вокруг грыжи).

Если операция не проведена, то в финале ущемленной паховой грыжи возникает:

• разлитой перитонит (воспаление брюшины), причиной которого является переход инфекции с грыжевого мешка на всю брюшную полость;
• образование отверстия кишки в результате ее омертвления с излитием в живот кишечного содержимого.

Если пациенту и удается выжить после этого, то инвалидность ему почти гарантирована.

Омертвение части кишечника в результате ущемления грыжи

Оперативное лечение – единственный выход

Ущемленная паховая грыжа, как и любая другая, лечится исключительно хирургически.

Анестезия, как правило, общая.

Примерный план операции:

В начале хирург делает разрез кожи и вскрывает грыжевой мешок.

Фиксирует ущемленную кишку рукой или инструментом, а затем рассекает ущемляющее кольцо.

Доктор проводит оценку состояния кишки, причем не только в зоне ущемления. Если изменения в ней необратимы – производится удаление части кишки.

Пластика пахового канала.

Если произошло самостоятельное разущемление грыжи, то госпитализация в хирургический стационар все равно необходима, т. к. некроз кишки мог уже наступить. Сам пациент может сразу и не заметить симптомы перитонита – для этого необходимо наблюдение хирурга.

Доврачебная помощь

Если вы почувствовали внезапную резкую боль в паху и ваша грыжа перестала вправляться – это могут быть симптомы ущемления. Вам необходимо срочно вызвать «скорую» и отправиться в дежурную хирургическую клинику.

Не пытайтесь насильно вправить грыжу, не принимайте обезболивающих (это может смазать симптомы), а главное – не надейтесь, что «пройдет само».

Если возникнут осложнения ущемления – операция не пройдет бесследно для вашего здоровья.

Все что вы можете для себя сделать – как можно быстрее добраться до хирурга.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей .

При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще в области шейки грыжевого мешка (странгуляционная борозда). Ущемление может наблюдаться также и в самом грыжевом мешке при наличии рубцовых тяжей (перетяжек), между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой грыжевого мешка, так и органов между собой. Ущемления наблюдаются также и в так называемых много­камерных грыжах, чаще пупочных.При ущемлении развиваются расстройства крово- и лимфо­обращения с угрозой омертвения ущемленных органов. На явления венозного застоя указывают отек стенки кишки, субсерозные кровоизлияния, багровый цвет петли. Из переполненных венозных и лимфатических сосудов пропотевают плазма крови, лимфа в полость грыжевого мешка. Этот выпот („гры­жевая вода") в начальном периоде ущемления прозрачен, но в дальнейшем, когда начинающиеся некротические изме­нения в ущемленных участках кишечника приводят вследствие транслокации микрофлоры кишечника к инфицированию выпота, последний мутнеет, приобретает спе­цифический каловый запах. Патологоанатомические изменения при ущемлении раз­виваются не только в петлях кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но также и в приводящем участке кишки, который резко переполняется содержимым, газами и выпо­том. Функция кишечника значительно нарушается, разви­вается парез кишечной стенки с последующими паралити­ческими явлениями, продолжающимися и после операции. Одновременно происходят изменения в сосудах брыжейки, кишечных петель (венозная гиперемия, кровоизлияния, явле­ния тромбоза).Некротические изменения сопровождаются гангреной стен­ки кишки, перфорацией с развитием воспалительных измене­ний в окружности с последующей так называемой каловой флегмоной, которая является результатом длительного, „за­пущенного" ущемления. Одновременно развивающийся пери­тонит приводит к смертельному исходу.Различают два вида ущемления - эластическое и кало­вое (рис, 8 а, б). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. При каловом ущемлении кишечное содержимое, накапливаясь в большем количестве, значительно увеличивает на­полнение грыжевого мешка и тем самым усиливает давление грыжевого кольца, вследствие чего развивается непроходи­мость кишечника.Основную роль в ущемлении играет само ущемляющее кольцо, неподатливость которого в большей или меньшей степени благоприятствует как эластическому, так и каловому ущемлению. Диагностика ущемленной грыжи. Для ущемления грыжи характерна резка боль в области грыжи, появляющаяся, как правило, после поднятия тяжести, кашля, н6атуживания. Грыжа увеличивается в размерах и становится невправимой. При ущемлении петель кишечника быстро развивается клиника кишечной непроходимости (рвота, задержка стула и газов), что подтверждается и рентгенологически (чаши Клойбера). При ущемлении сальника, естественно, отсутствует картина кишечной непроходимости. С течением времени сальник некротизируется и развивается флегмона грыжи. Одной из форм ущемления грыж, представляющей значи­тельные трудности для своевременной диагностики, является так называемая грыжа Рихтера (Richter) (пристеночное ущемление). При этой разновид­ности в грыжевом мешке ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки (рис. 9, а). Симпто­мы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовле­творительным, поскольку брыжейка соответственно ущемлен­ному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен.Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. В окружности ущемления наблюдается отек, инфильтрация тканей. До рассече­ния ущемляющего кольца необходимо фиксировать ущем­ленный участок кишки, а после рассечения кольца - вы­вести кишечную петлю на достаточном протяжении с обяза­тельным осмотром состояния брыжейки (тромбоз, кровоиз­лияния). Выведение кишечной петли бывает затруднитель­ным при бедренных грыжах, когда становится необходимым рассечение паховой связки, а при показаниях - и лапарото-мия. Резекция неполноценного участка кишки должна быть произведена на протяжении не менее 10-15 см как в дистальном, так и в проксимальном направлении от ущем­ленного участка кишки. Клиновидная резекция некротизированного участка кишки, а также погружение его кисетным швом должны быть оставлены как методы неполноценные и опасные.

Ретроградное ущемление является одной из разновидностей ущемления. При обычном ущемлении ки­шечных петель омертвение их развивается в пределах грыже­вого мешка, а на кишечные петли, располагающиеся в брюш­ной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются.При ретроградном ущем­лении омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца (рис. 10). Кишечные петли, явля­ющиеся содержимым грыже­вого мешка, могут при этом быть жизнеспособными или же некротизироваться позд­нее, чем кишечные петли, располагающиеся в брюш­ной полости. Омертвение кишечных петель развива­ется в течение 2-14 часов. Ретроградно ущемляется ча­ще тонкий кишечник, но описаны случаи ретроград­ного ущемления толстой кишки, сальника, червеобразного отростка, маточной трубы. Диагноз ретроградного ущемления до операции представляет значительные трудности. Нераспознанное и во время операции ретроградное ущемление заканчивается перитонитом, поэтому хирург должен обратить внимание на характер выпота в грыжевом мешке, а после рассечения ущемляющего кольца - на выпот, выделяющийся из брюшной полости. Мутный выпот в брюшной полости и прозрачный в грыжевом мешке будут указывать на омертвение петли кишки, располагавшейся в брюшной полости. О возможности ретроградного ущемления сигнализирует наличие в грыжевом мешке двух кишечных петель, и хирург должен подумать о наличии третьей, „соединительной", петли (см. рис. 10), извлечь ее и убедиться в ее жизнеспособности.Разрез в сомнительных случаях должен быть достаточно широким, чтобы иметь возможность обеспечить осмотр вышележащего участка кишечника.

12.Анатомо – физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Влияние вариантов расположения червеобразного отростка на клиническую картину заболевания.

Слепая кишка является той частью толстой кишки, которая находится ниже места впадения конечного отдела тонкой кишки. Обычно слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеально), поэтому она подвижна. Иногда наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной кишки, начального отдела восходящей кишки. В этих случаях говорят об избыточной подвижности слепой кишки, что может отразиться на клинических проявлениях острого аппендицита, а также привести к завороту слепой кишки. В редких случаях слепая кишка может занимать мезоперитонеальное положение, а червеобразный отросток вследствие этого располагается ретроперитонеально. Длина слепой кишки равна 5 – 7 см, поперечным диаметром 6 – 8 см. На поверхности слепой кишки видны ленты (taenie), у места схождения которых начинается червеобразный отросток.Червеобразный отросток в своем развитии образуется из стенки слепой кишки. Его формирование начинается на третьем месяце эмбрионального развития и генетически является суженным концом слепой кишки и возникает в результате отставания в росте ее нижнего отдела. По своему строению стенка отростка соответствует стенке слепой кишки. Она состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Отросток, как правило со всех сторон покрыт брюшиной и имеет брыжейку. Благодаря ей отросток подвижен и может занимать в брюшной полости различное положение. Большинством авторов принято выделять шесть положений отростка:переднее;медиальное;латеральное;нисходящее (тазовое);ретроцекальное;ретроперитонеальное. Так при переднем положении отростка будет классическая симптоматика острого аппендицита и, наоборот, при ретроцекальном – смазанная, при тазавом расположении червеобразный отросток может спаяться с прямой кишкой и симулировать клиническую картину острой дизинтерии, спаявшись с придатками матки – симптоматику аднексита, а с мочевым пузырем – клинические проявления, характерные для цистита. При ретроцекальном положении отросток может близко прилежать к мочеточнику и воспалившись вовлечь в процесс последний, что может симулировать клиническую картину мочекаменной болезни, пиелонефрита и тд. Длина отростка колеблется от 1 до 20 см, в среднем 5 – 8 см, толщина от 5 до 7 мм.Специфической особенностью гистологической структуры червеобразного отростка является обилие лимфоидных фолликулов. отросток с возрастом подвергается изменениям. В его стенке развиваются склеротические процессы, а его просвет может частично или полностью облитерироваться, брыжейка сморщиваться.С практической точки зрения (при выполнении аппендэктомии) большое значение имеет расстояние от червеобразного отростка до нижней губы баугиневой заслонки. В среднем это расстояние составляет 2 – 4 см. Когда устье отростка находится вблизи нижней губы баугиневой заслонки возникает опасность деформации заслонки при погружении его культи, выполняя аппендэктомию, что может привести к нарушению кишечной проходимости. КРОВОСНАБЖЕНИЕ червеобразного отростка осуществляется артерией червеобразного отростка, которая является ветвью подвздошно – ободочной артерии. Кровь оттекает по одноименным венам затем в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену, что создает предпосылки для распространения инфекции по системе воротной вены. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Отток лимфы происходит в лимфоузлы илеоцекальной области. Подвздошные лимфоузлы анастомозируют с лимфоузлами других областей, что создает предпосылки для распостранения инфекции с червеобразного отростка в другие области и, наоборот – при воспалении внутренних органов (аднексит, эндометрит) в воспалительный процесс может вовлекаться червеобразный отросток (вторичный аппендицит). ИНЕРВАЦИЯ червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, которое имеет тесную связь с солнечным сплетением. Этим объясняется различная локализация боли при остром аппендиците. Важное практическое значение имеет учет особенностей положения слепой кишки. При подвижной слепой кишке отросток может оказаться в левой подвздошной области или в других отделах брюшной полости. У детей слепая кишка находится выше чем у взрослых. При беременности она смещается увеличенной маткой кверху. Для отыскивания червеобразного отростка следует вначале определить слепую кишку. Она отличается от тонкой цветом, наличием продольных лент. На ней отсутствуют или слабо выражены жировые привески в отличии от поперечно – ободочной, сигмовидной кишки, которые от слепой кишки отличаются и тем, что имеют брыжейку. Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является отыскивание илеоцекального угла. Вторым способом является отыскивание места схождения трех продольных лент слепой кишки, однако достаточно определить одну переднюю (свободную) ленту слепой кишки, прямым продолжением которой является червеобразный отросток. Большие трудности могут возникнуть при ретроцекальном и особенно ретроперитониальном положении отростка. В таких случаях понадобится рассечь брюшину к наружи от слепой кишки и мобилизовав ее обнаружить червеобразный отросток по ее задней поверхности. В связи с вариабельностью положения червеобразного отростка при его воспалении клиника может быть атипичной и симулировать заболевания других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.В процессе эмбриогенеза кишечная трубка совершает несколько поворотов: Первый период – Примерно с 5 – той недели внутриутробной жизни кишечная трубка растет быстрее целомной (зародышевой) полости, в связи с чем, часть средней кишки располагается вне брюшной полости и возникает временная «физиологическая пупочная грыжа». При этом кишечник находится в сагиттальной плоскости. Затем петля средней кишки из сагиттальной плоскости переходит в горизонтальную, совершая поворот против часовой стрелки на 90 градусов.Второй период – После 10 – той недели петли кишечника продолжают поворачиваться против часовой стрелки, и, таким образом, подвздошная, слепая и часть ободочной кишки из левой половины живота перемещаются в правую и к концу 2 периода кишечник поворачивается на 270 градусов, а слепая кишка доходит до подпеченочного пространства. Весь кишечник уже находится в брюшной полости.Третий период – Слепая кишка постепенно опускается в правую подвздошную область. Нарушение нормального поворота кишечника может вызвать ряд аномалий в положении илиоцекального угла и червеобразного отростка.

• Вопрос 1: Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж.
• Вопрос 2: Классификация, общая симптоматология свободных грыж живота. Диагностика. Показания и противопоказания к операции. Результаты лечения. Причины рецидивов.
• Вопрос 3: Невправимая грыжа. Причины. Клиника, диагностика, лечение. Подготовка больных к операции. Ведение послеоперационного периода. Профилактика.
• Вопрос 4: Послеоперационная грыжа. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Профилактика. Методы операций. Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца.
• Симптомы
• Лечение послеоперационной грыжи
• Вопрос 5: Ущемленная грыжа. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Ложное ущемление. Особенности оперативной техники.
• Вопрос 7: Тактика хирурга при сомнительном диагнозе ущемления грыжи, при самопроизвольном вправлении. Осложнения насильственного вправления.
• Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.
• Вопрос 9: Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.
• Вопрос 10: Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Анатомические данные. Клиника и диагностика пупочных грыж в детском возрасте.
• Вопрос 11: Ущемленная грыжа. Виды ущемлений (Каловое, эластическое, ретроградное, пристеночное), патологические изменения в ущемленном органе и общие изменения в организме при ущемленной грыже.
• Вопрос 12: Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Влияние вариантов расположения червеобразного отростка на клиническую картину заболевания.
• Вопрос 13: Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Классификация.
• Вопрос 14: Острый аппендицит. Клиника, дифференциальная диагностика, особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста. Лечение.
• Вопрос15: осложнения острого аппендицита (инфильтрты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника. Диагностика, лечение. Профилактика.
• Вопрос 16: Острый аппендицит. Подготовка больных к операции. Выбор оперативного доступа и обезболивания при остром аппендиците и его осложнениях.
• 17 Ведение больных после аппендэктомии:
• 18Хронический аппендицит:
• 20 Язвенный стеноз привратника-
• 21 Прободная язва желудка и 12 кишки -
• 22 Кровоточащая язва желудка и 12 кишки
• 23 Показания к оперативному лечению ябж
• 24 Осложнения язвенной болезни:
• 25 Предоперационная подготовка у больных с ябж
• 26 Предоперационная подготовка у больных с заболеваниями желудка:
• 27 Жкб. Хронический холецистит
• 28 Острый холецистит
• 29 Осложнения острого холецистита:
• 30 Холедохолитиаз
• 33 Методы исследования внепеченочных желчных путей:
• 41. Анатомо-физиологические сведения о селезенке. Травма, инфаркт селезенки. Тромбоз селезеночной вены. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
• Причины
• Симптомы
• Течение болезни
• 42. Кишечная непроходимость. Классификация. Методы обследования больных.
• 43. Кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
• 44. Механическая кишечная непроходимость. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
• 45. Механическая кишечная непроходимость. Особенности нарушения водно – электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния в зависимости от уровня и вида кишечной непроходимости.
• 50. Странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, узлообразование, ущемление). Особенности патогенеза. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к резекции кишечника.
• Типы по локализации
• Внекишечные проявления[править | править исходный текст]
• Внекишечные проявления
• Диагностические исследования
• Хирургические осложнения
• 24.1. Методы исследования
• 69. Острые парапроктиты. Причины возникновения. Классификация. Клиника. Д-ка. Лечение.
• 70. Предраковые заболевания прямой кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы обследования. Лечение.
• 72. Рак прямой кишки. Этиология. Клиника. Д-ка. Методы лечения (паллиативные и радикальные операции)Лучевая терапия, химиотерапия.
• 73. Рак прямой кишки. Классификации. Пути метастазирования. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.
• 74. Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования щитовидной железы. Профилактика.
• 75. Тиреоидиты и струмиты. Зоб Хашимото. Зоб Риделя. Определение понятия. Этиология, патогенез. Клиника. Диф. Д-ка. Лечение.
• 76. Эндемический и спорадический зоб. Определение понятия. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника,Диагностика. Профилактика и лечение.
• Спорадический зоб (простой нетоксический зоб)
• 77.Тиреотоксикоз. Классификация, этиология, патогенез. Клиника. Диагностика и дифф. Д-ка.
• 78. Тиреотоксикоз. Показания к операции и предоперационная подготовка. Методы операции. Осложнения во время и после операции.
• 79. Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифф. Диагноз. Течение.
• Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы)
• Злокачественные опухоли.

• Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.

  Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи. При эласти­ческом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

  Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

  Ретроградное ущемление . Чаще ретроградно ущем­ляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе вы­ше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

  Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем коль­це, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепле­ния брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже - в пупочных. Рас­стройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

  Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссу­дация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинают­ся со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим коль­цом.

  С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка киш­ки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и пе­ритонита. Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

  Ущемление кишечника сопровождается существенными из­менениями в его приводящей петле, в которой накапливается много кишечного содержимого. Оно растягивает кишку, сдавливает внутристеночные сосуды, нарушая крово- и лимфообращение, что вызывает повреждение слизистой оболоч­ки. Одновременно с этим нарушение крово- и лимфообращения происходит и в отводящей части ущемленной кишки. Накопив­шиеся в результате разложения токсины всасываются в кровь, вызывая интоксикацию организма. Возникающая при ущемлении рефлекторная рвота способствует быстрому развитию дефицита воды и микроэлементов. Прогрессирование некроза кишки, флегмоны и грыжевого мешка приводит к гнойному перитониту.

28011 0

Ущемленная грыжа. Это та грыжа, при которой в грыжевом мешке ущемляется какой-либо орган. Ущемление грыжи обычно является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого или в воротах грыжевого мешка, или среди сращений в грыжевом мешке, или во входе в естественный, а также приобретенный карман в брюшной полости. Ущемлению подвергаются кишечные петли, сальник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки, иногда лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления.

Примерно таким же оказывается и ущемление малоподвижных отделов ОК, в частности слепой, при обычной и при «скользящей» грыже. Иногда ущемляется лишь брыжейка. Тогда расстройства кровообращения развиваются на большом протяжении в кишечной петле, расположенной в брюшной полости и невидимой в мешке (ретроградное ущемление). Для ущемленной грыжи характерна внезапная сильная боль в месте грыжевого выпячивания и увеличение грыжи в объеме. Ущемление является наиболее часто встречающимся и опасным осложнением грыжи. При этом осложнении грыжи в результате ущемления петли кишки развивается картина странгуляционной НК.

При рихтеровском (пристеночном) ущемлении петли кишки имеются только местные симптомы — болезненность или невправимость грыжи; признаки НК при этом отсутствуют, но в поздние сроки ущемление грыжи может стать эластическим, если через узкое внутреннее отверстие в грыжевой мешок внезапно внедряются петли кишечника или другой орган; каловым, когда петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются обильным каловым содержимым.

При эластическом ущемлении имеет место сдавление органа сократившимся отверстием, которое при внезапном первоначальном его расширении пропустило участок внутренностей, не соответствующий его размерам. При каловом ущемлении приводящий отдел кишечной петли растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При поступлении в приводящее колено кишки новых порций содержимого она растягивается еще больше и начинает сдавливать не только отводящий конец кишки, но и питающие сосуды. Таким образом может происходить ущемление даже в широких грыжевых воротах.

Различают также прямое ущемление петли кишки в грыжевом мешке; ретроградное ущемление, когда две петли находятся в грыжевом мешке, а ущемляется третья (средняя петля), находящаяся в брюшной полости. Встречается также комбинированное ущемление. Значительную опасность представляет пристеночное ущемление петли кишки — грыжа Рихтера (рисунок 1).

При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению. Чаще оно происходит на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в грыжевом мешке возможно в одной из камер самого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы, при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком.

Рисунок 1. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера)

Последнее часто происходит при невправимых грыжах. Ущемление грыжи чаше возникает у лиц пожилого и старческого возраста.

Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаше, чем паховые и пупочные. Чаше ущемляются небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка. При вправимых грыжах это происходит относительно редко. Ущемление не происходит при возникновении грыжи. Ущемление возникает при паховых грыжах (43,5%), послеоперационных грыжах (19,2%), пупочных грыжах (16,9%), бедренных грыжах (1б%), грыжах белой линии живота (4,4%) (М.И. Кузин, 19871. Ущемляются чаше ТК и большой сальник, но может ущемиться любой орган (мочевой пузырь, яичник, ЧО, дивертикул Меккеля).

Эластическое ущемление происходит внезапно, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, при физической нагрузке, кашле, натуживают и в других ситуациях. При этом в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрибрюшных органов. Это происходит в результате перерастяжения грыжевых ворот. Возвращение грыжевых ворот в прежнее положение приводит к ущемлению содержимого грыжи (рисунок 2). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Рисунок 2. Виды ущемления кишечника:
а — эластическое ущемление; б — каловое ущемление; в — ретроградное ущемление ТК

Патологическая анатомия. Чаше всего ущемляется кишечная петля. В ущемленной петле кишки различают три отдела, претерпевающие неравномерные изменения: центральный отдел, приводящее колено и отводящее колено. Наибольшие изменения возникают в странгуляционной борозде, петле, лежащей в грыжевом мешке, и в приводящем колене, в отводящем колене они выражены в меньшей степени.

Основные нарушения происходят в СО. Это обусловлено тем, что сосуды, питающие стенку кишки, проходят в подслизистом слое. В серозном покрове патологические изменения проявляются в меньшей степени и возникают обычно позднее. В приводящем колене патологические изменения стенки кишки и СО наблюдаются на протяжении 25-30 см, в отводящем — на расстоянии около 15 см. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Ущемленная грыжа по существу является одной из разновидностей острой странгуляционной НК.

При сильном и длительном ущемлении и полном прекращении кровообращения в артериях и венах возникают необратимые патоморфологические изменения в ущемленном органе. При ущемлении кишки возникает венозный стаз, в результате чего происходит транссудация в стенку кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка (грыжевая вода). При быстром сдавлении ущемляющим кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, может развиваться сухая гангрена без накопления грыжевой воды.

В начале ущемления кишка цианотична, грыжевая вода прозрачная. Патоморфологические изменения в стенке кишки с течением времени постепенно прогрессируют. Ущемленная кишка приобретает сине-черный цвет, серозная оболочка становится тусклой, возникают множественные кровоизлияния. Кишка становится дряблой, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, с геморрагическим оттенком, отмечается каловый запах. Возникающие некротические изменения стенки кишки могут осложниться перфорацией с развитием каловой флегмоны и перитонита.

В результате НК повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются, просвет кишки переполняется кишечным содержимым, что еще больше усугубляет и без этого нарушенное кровообращение. В результате поражения СО кишечная стенка становится проницаемой для микробов. Проникновение микробов в свободную брюшную полость приводит к развитию перитонита.

Ущемление кишки по типу грыжи Рихтера опасно тем, что сначала при нем нет НК, и потому клиническая картина развивается медленнее, по иному плану. Из-за этого диагноз ставится труднее и позже, что чревато катастрофическими последствиями для больных.
Определенную опасность представляет собой и ретроградное ущемление грыжи (рисунок 3).

Ущемленная грыжа может осложняться флегмоной грыжевого мешка, а после вправления — кишечным кровотечением, в поздние сроки — развитием рубцовых стриктур кишечника.

Рисунок 3. Ретроградное ущемление

Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика ущемленной грыжи зависит от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными клиническими признаками ущемления являются внезапная боль на месте резко напряженного и болезненного грыжевого выпячивания, быстрое увеличение размеров грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, которая ранее свободно вправлялась. Боли бывают различной интенсивности. Резкие боли могут вызвать коллапс, шок.

При ущемлении петли кишки развивается картина странгуляционной НК, а нередко и разлитого перитонита, особенно в тех случаях, когда некротизированная петля кишки отходит от ущемляющего кольца.

Клиническая картина имеет свои особенности при ущемлении мочевого пузыря, яичника, сальника и других органов.

При обследовании больного обнаруживают резко болезненное грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость.

Следует отметить, что в случае давно невправимых грыж симптом внезапно исчезнувшей возможности вправления грыжи может оказаться затушеванным. Ущемленная кишка может внезапно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, будучи уже нежизнеспособной; при настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может иметь место смешение вглубь всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавлением содержимого в нерассеченном ущемляющем кольце. Такое «ложное» вправление крайне опасно, омертвение содержимого грыжи при этом прогрессирует, может возникнуть тромбоз сосудов и перитонит. Вслед за возникновением перечисленных признаков ущемления развивается картина НК с характерными для нее признаками.

Следует иметь в виду, что иногда местные изменения в области грыжевого выпячивания могут быть незначительными и не привлекут к себе внимания ни больного, ни врача. Грубой ошибкой врача будет, если он, наблюдая лишь общие симптомы, не осмотрит у больного все места расположения наружных грыж.

Симптом кашлевого толчка отсутствует. При перкуссии области грыжевого выпячивания выявляется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то перкуторный звук бывает тимпаническим.

При эластическом ущемлении внезапно возникающая сильная и постоянная боль в области грыжевого выпячивания обусловлена сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки.

Ущемление проявляется признаками НК: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики кишечника, задержка стула и газов, рвота. При аускультации живота выслушиваются усиленные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши» Клойбера). Несколько позже появляются признаки перитонита.

Выделяют три периода клинического течения ущемленной грыжи. Первый период — болевой или шоковый, второй период — мнимого благополучия, третий период — разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая нередко вызывает шок. В этом периоде пульс становится слабым, частым, АД снижается, дыхание частое и поверхностное. Этот период бывает более выражен при эластическом ущемлении.

В период мнимого благополучия интенсивные боли несколько стихают, что может ввести в заблуждение врача и больного о якобы улучшении течения заболевания. А между тем уменьшение боли объясняется не улучшением состояния больного, а омертвением ущемленной петли кишки.

При неоказании помощи больному состояние его резко ухудшается, развивается разлитой перитонит, т.е. наступает третий период. Температура тела при этом повышается, пульс учащается. Появляется вздутие живота, рвота с фекальным запахом. В области грыжевого выпячивания развивается отек, появляется гиперемия кожи, возникает флегмона.

Диагностика в типичных случаях не трудна и осуществляется на основании характерных признаков: остро, внезапно возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. При исследовании больного в паховой области выявляют (у наружного отверстия пахового канала) болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. При ущемлении петли кишки к указанным симптомам присоединяются и явления странгуляционной НК.

Следует думать и о возможности ущемления во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное ущемление). В связи с этим при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо произвести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться лишь исследованием наружного пахового кольца. Введенным в паховый канал пальцем удается прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. В диагностике ущемленных грыж нередко допускаются ошибки. Иногда за ущемление принимают заболевания мочеполовой сферы (орхит, эпидидимит), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах или метастазы опухоли в эти узлы, натечные абсцессы в паховой области и т.п.

Ретроградное ущемление (см. рисунок 3). Ретроградному ущемлению чаще подвергается ТК. Возможно ретроградное ущемление толстой кишки, большого сальника и др.

Ретроградное ущемление возникает тогда, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. При этом ущемленная кишечная петля лежит не в грыжевом мешке, а в полости брюшины, т.е. ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли, находящиеся в брюшной полости. Некротические изменения развиваются в большей степени и раньше в этих кишечных петлях, расположенных выше ущемленного кольца.

Кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, при этом могут быть еще жизнеспособными. При таком ущемлении ущемленная кишечная петля не видна без добавочной лапаротомии. Устранив ущемление, надо извлечь кишечную петлю, убедиться, что ретроградного ущемления нет, а при сомнении рассечь грыжевые ворота, т.е. произвести герниолапаротомию.

Диагноз установить до операции невозможно. Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление (см. рисунок 1). Такие ущемления возникают в узком ущемляющем кольце. При этом ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.

Пристеночное ущемление тонкой кишки чаще наблюдается при бедренных и паховых грыжах, реже — при пупочных. В результате наступающего расстройства крово- и лимфообращения в ущемленном участке кишки наступают деструктивные изменения, некроз и перфорация кишки.

Диагностика представляет большие трудности. Пристеночное ущемление кишки клинически отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой. При пристеночном ущемлении не развивается шок. Симптомы НК могут отсутствовать, так как проходимость по кишечнику не нарушена. Иногда наблюдается понос. Отмечается постоянная боль в месте грыжевого выпячивания. Здесь можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль выражена не резко, так как брыжейка ущемленного участка кишки не сдавливается.

Диагностические трудности возникают особенно тогда, когда ущемление бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных больных (особенно женщин) не легко прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Если общее состояние больного вначале остается удовлетворительным, то затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны тканей, окружающих грыжевой мешок.

Развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях у больных с запушенной формой пристеночного ущемления может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При тромбозе этого узла у больного возникает боль и выявляется болезненное уплотнение под паховой связкой, имеется варикозное расширение вен голени.

Внезапное появление и ущемление грыж. Подобное состояние возникает тогда, когда на брюшной стенке в типичных для образования грыж участках после рождения остается выпячивание брюшины (предсуществующий грыжевой мешок). Чаше таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Внезапное появление грыжи и ее ущемление может произойти в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при физическом напряжении, сильном кашле, натуживании и др.

У больных в анамнезе отсутствуют указания на ранее существующие грыжи, выпячивания, болезненные ощущения в характерных местах локализации грыж. Основным признаком внезапно возникших ущемленных грыж является острая боль в типичных местах выхождения грыж. При обследовании больного с такими болями можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, плотную консистенцию, болезненное.

Дифференциальный диагноз . Ущемление грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухоли яичника и семенного канатика, заворота кишок, случаев «ложного» ущемления, когда в грыжевом мешке скапливается воспалительный экссудат при перитоните; метастазов опухоли. Дифференциальный диагноз в последнем случае особенно важен, так как «диагностированное заболевание органов брюшной полости может привести к ошибочной хирургической тактике и смерти больного. В сомнительных случаях во время операции брюшную полость осматривают с помощью лапароскопа, введенного через грыжевой мешок.

Флегмона грыжевого мешка. Развивается при тяжелом ущемлении грыжи. Наблюдается в основном у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу. Флегмона грыжевого мешка может носить серозный, гнилостный или анаэробный характер.

Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, а затем переходит на ткани брюшной стенки. При этом осложнении отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над грыжей отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь, цианотичны. Отек и гиперемия распространяются на окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние может страдать значительно. Имеются признаки гнойной интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, общая слабость, потеря аппетита.

В области грыжевого выпячивания определяется гиперемия кожных покровов, при пальпации — опухоль плотноэластической консистенции, отечность тканей, увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Каловый застой и каловое ущемление. Это осложнение часто возникает у тучных больных пожилого и старческого возраста со склонностью к запору. Каловый застой (копростаз) — осложнение грыжи, возникающее когда содержимым грыжевого мешка бывает ОК. Развивается в результате расстройства моторной функции, ослабления перистальтики кишечника, связанного с понижением тонуса кишечной стенки.

Каловое ущемление происходит вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке. В результате этого происходит сдавление отводящей петли этой кишки (см. рисунок 2).

К каловому ущемлению присоединяется и эластическое ущемление. Таким образом, возникает комбинированная форма ущемления.

Копростазу способствует невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах. При этой форме ущемления по мере заполнения ОК каловыми массами грыжевое выпячивание почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. В кишечных петлях определяются плотные комки каловых масс.

Копростаз может возникнуть вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей легли и перейти в каловое ущемление. При возникновении калового ущемления нарастают признаки обтурационной НК. Боль при этом усиливается и приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки.

В отличие от эластического ущемления при копростазе ущемление возникает медленно и постепенно нарастает, грыжевое выпячивание мало болезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряженное, кашлевый толчок определяется, закрытие кишечного просвета неполное, рвота наблюдается редко; общее состояние больного вначале страдает незначительно. В запущенных случаях может присоединяться боль в животе, общее недомогание, интоксикация, тошнота, рвота, т.е. возникает клиника обтурационной НК.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях одного из органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная гастродуоденальная язва, НК) образующийся экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней воспалительный процесс. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным, напряженным и трудно в правимым.

Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи.

При ложных ущемлениях поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости и исключить ущемление грыжи помогает анамнез этих заболеваний и тщательно проведенное объективное обследование больного. При этом необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области грыжи, начало боли и ее характер, уточнить первичную локализацию болей в животе (позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной грыжи).

У больного язвенной болезнью (ЯБ) для прободения язвы характерно внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием перитонита.

Для ОХ характерны внезапное возникновение острой боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и напряжение мышц наблюдаются в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи положительные.

Для острого аппендицита характерно появление боли в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область, в этой области определяются наибольшая болезненность и напряжение мышц.

Последовательное появление вначале признаков НК, затем перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяет трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявление ложных ущемлений.

Если не поставлен диагноз ложного ущемления и операция начата как при грыже, то во время операции необходимо правильно оценить характер содержимого грыжевого мешка. Даже при малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости следует произвести срединную лапаротомию с целью выявления истинной причины заболевания. Если ограничиться лишь грыжесечением и вовремя не устранить причину перитонита, то из-за диагностической ошибки прогноз будет неблагоприятным.

Профилактика и лечение наружных грыж живота. Основным методом лечения неосложненных, а тем более осложненных грыж является оперативный. Своевременно произведенная операция является единственным надежным средством профилактики ущемления, следовательно, противопоказания к ней должны быть серьезно обоснованы. Длительное существование грыжи приводит к разрушению окружающих тканей (особенно задней стенки грыжевого канала) и растяжению грыжевых ворот. В связи с этим не следует долго откладывать оперативное лечение больных с грыжей. Самой эффективной мерой профилактики ущемления и рецидива грыжи является ранняя плановая операция.

Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендовано лишь тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не допустимо, так как длительное применение его ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую.

Для профилактики грыжи необходимо по мере возможности устранить все причины, которые способствуют систематическому повышению внутрибрюшного давления. Укреплению брюшной стенки способствуют систематически проводимые спортивные упражнения. Необходимо избегать ожирения и резкого похудания.

Оперативное лечение неосложненных грыж. Принцип операции при неосложненных грыжах заключается в выделении грыжевого мешка, вскрытии его, ревизии и вправлении органов, содержащихся в грыжевом мешке, в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Дистальную часть мешка иссекают. Производят пластику грыжевых ворот различными способами — от простых узловых швов до сложных методов пластики. Для пластики больших грыжевых ворот применяют полоски широкой фасции бедра, деэпителизированные полоски кожи, аллопластические материалы.

Лечение ущемленных грыж. Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция — ликвидация ущемления. Основные этапы операции при ущемленных грыжах такие же, как и при плановой операции. Отличие заключается в следующем: на первом этапе послойно рассекают ткани, обнажают грыжевой мешок, вскрывают его. Для предупреждения соскальзывания ущемленных органов в брюшную полость их удерживают марлевой салфеткой. Потом рассекают ущемляющее кольцо с учетом анатомических взаимоотношений. Жизнеспособные органы вправляют в брюшную полость. Недопустимым считается рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Если рассечь ущемляющее кольцо прежде вскрытия грыжевого мешка, то ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.

При бедренных грыжах разрез производят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, располагающейся у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Наиболее ответственным этапом операции после вскрытия грыжевого мешка является определение жизнеспособности ущемленных органов. При вскрытии грыжевого мешка из его полости может вылиться серозная или серозно-геморрагическая жидкость (грыжевая вода). Обычно она прозрачна и не имеет запаха, в запущенных случаях, при гангрене кишки, она носит характер ихорозного экссудата.

После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости осторожно, без сильного подтягивания выводят те части ущемленных органов, которые находятся выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции являются: темная окраска кишки, тусклость серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки и наличие симптома «мокрой бумаги».

Наличие глубоких изменений по ходу странгуляционной борозды также служит показанием к резекции кишки. Ушивание таких борозд считают рискованным мероприятием. В случае пристеночного ущемления кишки, при малейшем сомнении в жизнеспособности бывшего в ущемлении участка, рекомендуют произвести резекцию кишки. Консервативные мероприятия, как, например, погружение измененного участка в просвет кишки, производить не следует, так как при погружении маленького участка, если швы проведены близко к его краям, они могут легко разойтись, а при погружении более обширного участка кишки становится сомнительной ее проходимость.

При необходимости производят резекцию нежизнеспособной кишки. Независимо от протяженности измененного участка резекцию следует проводить в пределах, безусловно, здоровых тканей. Удаляют не менее 30-40 см приводящего и 15-20 см отводящего участка кишки. Анастомоз накладывают бок в бок или конец в конец, в зависимости от диаметра проксимального и дистального участка кишки. Резекцию кишки, как правило, выполняют из лапаротомного доступа.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. Отсекают некротизированную петлю кишки, накладывают межкишечный анастомоз, ушивают брюшную полость, затем удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок, дренируют рану.

При ущемлении скользящих грыж рекомендуют оценить жизнеспособность той части органа, которая не покрыта брюшиной. При этом имеется опасность повреждения ОК или мочевого пузыря. При обнаружении некроза СК производят срединную лапаротомию и резецируют правую половину ОК с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря производят ее резекцию с наложением эпицистостомы.

Ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника может соскользнуть лигатура, что приведет к опасному кровотечению в брюшную полость. После этого выделяют грыжевой мешок и удаляют с зашиванием его культи любым способом. Улиц пожилого и старческого возраста не рекомендуется выделять и удалять грыжевой мешок во что бы ни стало. Достаточно выделить его только в области шейки и несколько выше ее, рассечь поперечно по всей его окружности, перевязать у шейки, а дистальную часть мешка оставить на месте, вывернув наизнанку.

Следующим важным этапом операции является выбор метода пластики грыжевых ворот. При этом предпочтение отдают наиболее простым методам пластики. При небольших паховых косых грыжах у молодых лиц применяют способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. При прямых и сложных паховых грыжах применяют способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии, что направлено на уменьшение опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка ушивают, наложив между приводящей и отводящей петлями анастомоз конец в конец или бок в бок. При этом изолируют полость брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см.

После прошивания приводящей и отводящей петель резецированной кишки вблизи грыжевых ворот, между швами или лигатурами, пересекают петли резецированной кишки и удаляют вместе с частью их брыжейки. Затем сшивают висцеральную брюшину над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, и края отпрепарованной париетальной брюшины, тем самым изолировав полость брюшины от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

После этого производят хирургическую обработку гнойного очага, т.е. грыжевой флегмоны. При этом разрез производят с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны.

После вскрытия и удаления гнойного экссудата из грыжевого мешка осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки, отделения устья и шейки грыжевого мешка от грыжевых ворот его удаляют вместе с измененными тканями. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов (пластику не производят) с целью предотвращения эвентрации в послеоперационном периоде. Для завершения хирургической обработки гнойного очага рану дренируют перфорированным дренажем, концы которого выводят из раны через здоровые ткани.

Через дренажную трубку осуществляют длительное постоянное промывание рапы антибактериальными препаратами, обеспечив при этом достаточный отток отделяемого из раны. Только такой подход к лечению гнойного очага при грыжевой флегмоне дает возможность снизить летальность и произвести раннее закрытие раны с помощью первичных отсроченных или ранних вторичных швов. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Исход оперативного вмешательства при ущемленных грыжах в основном зависит от сроков ущемления и от изменений, произошедших в ущемленных внутренних органах. Чем меньше времени прошло с момента ущемления до операции, тем лучше результат оперативного вмешательства, и наоборот. Летальность при ущемленных, но своевременно (2-3 ч от ущемления) оперированных грыжах не превышает 2,5%, а после операций, во время которых производили резекцию кишки, составляет 16%. Особенно серьезен исход при флегмоне грыжевого мешка и лапаротомии. Летальность при этом составляет 24% (М.И. Кузин, 1987).

Консервативное лечение, т.е. насильственное ручное вправление грыжи, запрещено, оно опасно и весьма вредно. Следует помнить, что при насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки. Грыжевой мешок при этом может сместиться в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка; может наступить отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка и погружение ущемленной, нежизнеспособной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство (рисунок 4).

После насильственного вправления наблюдаются и другие тяжелые осложнения: кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от кишки, так называемое мнимое, или ложное, вправление.

Очень важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи. Анамнестические данные: боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния (признак насильственного вправления грыжи) — позволяют думать о мнимом вправлении грыжи и произвести неотложную операцию.

Рисунок 4. Мнимое вправление ущемленной грыжи живота (схема):
а — отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка, погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость: б — смещение грыжевого мешка вместе с ущемленным содержимым в предбрюшинное пространство

Консервативное лечение, т.е. насильственное вправление грыжи без операции, считается допустимым только в исключительных случаях, когда существуют абсолютные противопоказания к операции (острый инфаркт миокарда, тяжелое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность и т.п.) и если с момента ущемления прошло минимальное количество времени. Среди допустимых для таких случаев мероприятий можно указать на придание больному в кровати положения с приподнятым тазом, подкожное введение промедола, пантопона, атропина, местное применение холода на область грыжевого выпячивания, а также новокаиновую инфильтрацию тканей в области ущемляющего кольца.

Отсутствие эффекта от перечисленных мер в пределах 1 ч служит показанием к оперативному вмешательству и у этих больных, но его объем должен быть минимальным, соответствующим состоянию больного. Ручное вправление противопоказано при длительных сроках ущемления (свыше 12 ч), подозрении на гангрену кишки, пристеночном ущемлении, при флегмоне грыжевого мешка. Если у больного произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи, он должен быть тут же госпитализирован в хирургическое отделение.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи пораженная кишка может стать источником инфицирования брюшной полости, кровотечения и тл. При подозрении на перитонит или внутреннее кровотечение необходимо произвести неотложную операцию. За остальными больными с самопроизвольно вправленной грыжей устанавливают длительное неослабное наблюдение с целью раннего выявления признаков перитонита и внутреннего кровотечения.