«планирование семьи и контрацепция.

ДОБРОВОЛЬНАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ

На современном этапе добровольная хирургическая контрацепция или стерилизация, является наиболее распространенным методом планирования семьи как в развитых, так и в развивающихся странах.

Добровольная хирургическая стерилизация для женщин (ДХС) Наиболее распространенным является метод трубной окклюзии - хирургическое блокирование проходимости маточных труб, в результате которого процесс оплодотворения становится невозможным.

Методы стерилизации:

- лапаротомия;

- лапароскопия.

Для блокировки маточных труб осуществляют их перевязку, перерезания, наложения скобок, колец, или проводят электрокоагуляцию.
Консультант обязан подробно объяснить все этапы хирургической стерилизации и указать ее возможные побочные явления и осложнения. Пациент должен добровольно письменно согласиться на проведение ДХС.

Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин

Вазэктомия - это мужская добровольная стерилизация (ДС), осуществляется стандартным методом (один или два небольших разреза) или с помощью безкальпельнои техники. После блокирования семявыносящего протока сперматозоиды в эякуляте отсутствуют. Вазэктомия не обеспечивает защиты от беременности в течение первых 3-х месяцев после операции, или если при рассмотрении семенной жидкости под микроскопом в ней присутствуют сперматозоиды.

Форма добровольного согласия на стерилизацию.

Я, нижеподписавшийся (-лась), ______________________________________

(Фамилия и имя пациента)

прошу провести мне операцию хирургической стерилизации.

Я обращаюсь с этой просьбой по своему желанию, без принуждения или влияния со стороны любого. Я осознаю, что:

1. Я и мой партнер можем воспользоваться имеющимися временными методами контрацепции.

2. Процедура, которой я подлежу, представляет собой хирургическую операцию, датали которой мне были детально объяснены.

3. Как и любая хирургическая операция, эта процедура, кроме положительных результатов, несет в себе определенный риск, который был мне объяснен.

4. Если операция пройдет удачно, то я больше не смогу иметь детей.

5. Процедура является необратимой.

6. Я могу принять решение об отмене операции в любой момент до ее проведения.

___________________ ____________________

(Подпись пациента) (дата)

(Подпись лечащего врача (дата)

или назначенного сотрудника)

НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Неотложная (посткоитальная) контрацепция используется после незащищенного полового акта в том случае, когда беременность не планируется или нежелательна. Следует отметить, что достаточно высокая эффективность метода экстренной контрацепции достигается за счет введения доз гормонов, которые значительную превышают дозу имеющихся в обычных контрацептивных препаратах. К посткоитальной контрацепции относятся: Постинор, мифепристон, эксклютон.

Рождение ребенка, особенно если оно запланировано, является чрезвычайно важным событием для каждой семейной пары. В то же время появление на свет нежеланного ребенка, когда родители (родитель) не готовы к этому, превращается нередко в трагедию, прежде всего для малыша. В связи с этим большое значение имеет планирование семьи, планирование деторождения, что в большой мере определяется контрацепцией (мерами, направленными на предупреждение беременности). Концентрация важна также, когда беременность противопоказана или отмечается чрезвычайно частое наступление беременности и родов, которые небезразличны для здоровья матери.

Контрацепция приводит к снижению частоты абортов, способствуя сохранению здоровья женщины, а при последующем наступлении беременности - уменьшению частоты невынашивания и других акушерских осложнений.

Использование контрацепции позволяет выбрать оптимальный промежуток между рождением детей. Предположительно некоторые средства предохранения от беременности обладают защитными свойствами против рака, воспалительных заболеваний женских половых органов, а некоторые предупреждают заражение такими инфекциями, как ВИЧ, сифилис, гонорея и др.

Большое значение имеет половая гигиена и применение мер контрацепции у подростков, для которых аборты чрезвычайно опасны.

К методам контрацепции предъявляются следующие требования: они должны быть надежны, безопасны для здоровья женщины и партнера, не приводить к бесплодию после отмены их, не обладать тератогенностью, быть простыми в употреблении.

Степень надежности, эффективности использования контрацептивов выражается индексом Перля : количество беременностей, наступивших в течение года у 100 женщин, применявших один и тот же метод предохранения от беременности. Чем ниже индекс Перля, тем выше эффективность применяемого контрацептива.

Методы контрацепции подразделяются на:

Биологические (календарные);

Барьерные;

Внутриматочные;

Гормональные;

Хирургические (стерилизация).

БИОЛОГИЧЕСКИЙ (КАЛЕНДАРНЫЙ) МЕТОД

Биологический (календарный) метод основан на воздержании от половой жизни или использовании каких-либо методов контрацепции в периовуляторные дни менструального цикла. Использование этого метода предохранения от беременности связано со знанием даты овуляции, которая высчитывается либо по календарю в зависимости от продолжительности менструального цикла, либо по данным ректальной температуры. При этом следует учитывать, что сперматозоиды в половом тракте остаются жизнеспособными в течение 8 дней, а яйцеклетка - 24 часа.

Индекс Перля для этого метода чрезвычайно высок (до 40).

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ

Барьерные методы некоторые авторы относят к традиционным, так как большинство из них используются в течение многих столетий. Сущность барьерной контрацепции заключается в создании механического препятствия для проникновения сперматозоидов в шейку матки. С появлением новых современных гормональных и внутриматочных контрацептивов интерес к ним на какое-то время снижался. Однако с ростом инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, они вновь стали весьма популярны. Различают механические и химические средства защиты от беременности.

Механические средства контрацепции делятся на мужские и женские. К мужским средствам защиты относятся мужские презервативы (кондомы) -

тонкий мешочек цилиндрической формы, изготовленный из латекса или винила. Некоторые презервативы обработаны спермицидами - веществами, разрушающими сперматозоиды (см. ниже). Презерватив надевают на эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания презерватива и попадания спермы в половые пути женщины.

Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении: повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к макро- и микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д. Презервативы являются хорошей защитой от инфекций, передающихся половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу. Индекс Перля для данного вида контрацепции составляет от 2 до 20.

К женским средствам защиты от беременности относятся влагалищная диафрагма и шеечный колпачок. Влагалищная диафрагма представляет собой латексный куполообразный колпачок с гибким ободом, диаметр которого колеблется от 50 до 150 мм. Диафрагму целесообразно покрывать снаружи спермицидами. Врач осуществляет индивидуальный подбор диафрагмы и проводит обучение пациентки методу введения ее во влагалище. Ободок диафрагмы должен быть расположен в заднем своде влагалища, а затем противоположный его край размещается спереди так, чтобы он касался изнутри лонной кости. Чаще для нерожавших используется диафрагма диаметром 60-65 мм, а для рожавших - 70-75 мм.

Женщина вводит себе диафрагму, сидя на корточках или лежа на спине. Левой рукой разводит половые губы, а правой рукой доводит сжатую с боков диафрагму по задней стенке влагалища до свода, а затем, подталкивая ее спереди, располагает так, чтобы она соответствовала внутренней части лонной кости. После введения во влагалище диафрагмы пациентка должна проверить пальцами, введенными во влагалище, прикрывает ли она шейку.

После полового акта диафрагму следует оставлять во влагалище не менее чем на 6 ч и не более чем на 24 ч.

Извлекать диафрагму следует пальцем правой руки, потягивая ее за передний край. После извлечения диафрагму необходимо промыть в теплой воде с мылом и высушить. Диафрагма может использоваться многократно.

Противопоказаниями к применению диафрагмы являются: эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки.

К побочным эффектам относятся инфицирование мочевых путей и воспалительные изменения стенки влагалища в месте контакта с кольцом диафрагмы.

Индекс Перля при правильном применении диафрагмы равен 2. Непра-вильное введение диафрагмы значительно увеличивает этот показатель.

Шеечные колпачки являют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами. Вводят колпачки до полового акта, удаляют через 6-8 ч, максимально через 24 ч. Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовой период (рис. 33.1).

Индекс Перля выше, чем при использовании диафрагмы.

Химические методы контрацепции (спермициды) заключаются во введении во влагалище веществ, способных разрушать клеточную мембрану сперматозоидов в течение нескольких секунд. С этой целью можно использовать промывание влагалища сразу же после полового сношения уксусной, борной, молочной, лимонной кислотами. Основными в настоящее время спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются хлорид бензалкониум, которые разрушают клеточную мембрану сперматозоидов.

Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интравагинального введения. Контрацептивное действие их проявляется сразу же после введения. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.

Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные спермицидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов и выделяют спермициды, создавая механический барьер для прохождения сперматозоидов. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена.

Индекс Перля при использовании химических методов контрацептивов достаточно велик - до 20. Более эффективно применение спермацидов вместе с механическими средствами.

Положительной стороной барьерных методов является легкое их применение партнерами. Могут использоваться в период лактации.

К недостаткам относится возможность аллергических реакций, необходимость мануальных манипуляций на гениталиях перед или во время полового акта.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Огромным шагом вперед стало внедрение в генекологическую практику гормональной контрацепции, которая представляет собой не только средство предотвращения нежелательной беременности, но и метод лечения некоторых гинекологических заболеваний.

Все гормональные контрацептивы содержат либо эстрогены и гестагены, либо только гестагены. В качестве эстрогена в настоящее время чаще используется этинилэстрадиол.

Механизм действия гормональных контрацептивов в конечном итоге происходит за счет блокады овуляции, так как извне вводимые ежедневно гормоны нарушают циклическую деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. В эндометрии при этом происходят регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация яйцеклетки, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной.

Кроме того, гестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов; замедляют перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки.

На протяжении последних 45 лет постоянно проводится работа по совершенствованию качества гормональных контрацептивов: за счет выбора оптимального соотношения эстрогенов и гестагенов, а также подбора дозы каждого из препаратов.

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы:

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК);

Гестагенные контрацептивы:

а) оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);

б) инъекционные;

в) имплантанты;

г) влагалищные кольца, содержащие гормоны;

Посткоитальная конрацепция (большие дозы эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов), применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.

Комбинированные оральные контрацептивы представляют собой таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. В настоящее время стремятся использовать низкодозированные (30-35 мкг) или микродозированные (20 мкг) препараты, содержащие чрезвычайно малые дозы эстрогенов.

Комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные.

К монофазным относятся препараты, в которых содержатся строго дозированные эстрогены и гестагены. К ним относятся мерсилон, марвелон,фемоден, регулон, ханин, новинет, логест.

Двухфазные и трехфазные содержат комбинации эстрогенов и гестагенов, доза которых зависят от дня менструального цикла, имитируя его.

Двухфазный (антевин) контрацептив виду больших доз как эстрогенов, так и гестагенов с целью предохранения от беременности не применяется.

К трехфазным КОК, часто применяемым в практике, относятся следующие: тризистон, триквилар, трирегол.

Трехфазные оральные контрацептивы особенно показаны женщинам моложе 18 лет и старше 35-40 лет, а также пациенткам высокого риска развития тромботических осложнений в связи с курением, сердечно-сосудистой патологией, нарушением обмена веществ.

Особого внимания заслуживает препарат Ярина, который помимо 30 мг этинилэстрадиола содержит 3 мг дроспиренона (верошпирон). Дроспиренон обладает антиминералкортикоидной и антиандрогенной активностью. В связи с этим при приеме Ярины не происходит увеличения массы тела, снижается напряженность молочных желез перед менструацией, нередко исчезают неприятные кожные проявления: ас ne vulgaris .

Комбинированные оральные контрацептивы следует применять с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно, лучше в одно и то же время суток. Затем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподобная реакция. Далее вновь проводится 21-дневный прием КОК.

В практике чаще всего используются оральные контрацептивы, но, как было отмечено, гормональные препараты можно вводить и другим способом: инъекциями под кожу, в виде имплантов, внутриматочно вводимых средств или в виде шеечного кольца, нагруженных гормонами.

Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, не желающим применять гормональные препараты ежедневно или в период лактации. С этой целью может быть рекомендован препарат депо-провера, являющийся прогестероном. Препарат в качестве контрацептивного средства вводят 1 раз в 3 месяца в дозе 150 мг. Первая инъекция производится в течение первых 5 дней от начала менструации или сразу же после аборта, а у некормящих грудью - после родов. Если осуществляется грудное вскармливание, то депо-провера с целью предохранения от возможной беременности вводится не раньше чем через 6 недель после родов.

Недостатком подобной контрацепции является возможность ациклических кровотечений и восстановление фертильности только через 0,5 года, а иногда и через 1-2 года после отмены препарата депо-провера.

Эффективность метода достаточно высока - индекс Перля - 1-2.

Подкожный имплант подразумевает введение под кожу капсул, содержащих гестагены (левоноргестрел), постоянно поступающие в организм в малых дозах. Примером импланта служит норплант, состоящий из силастиковых капсул, которые вводятся под кожу внутренней стороны предплечья через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под местной анестезией. Действие контрацептива начинается через 24 часа и продолжается до 5 лет.

Индекс Перля свидетельствует о высокой эффективности, составляя 0,2-1,6.

Недостаток метода заключается, во-первых, в возможном появлении кровяных выделений из матки вне менструального цикла и, во-вторых, необходимости хирургическим путем удалять капсулы.

В качестве внутриматочного средства , имеющего оболочку, в которой содержатся гестогены, выделяющиеся дозировано в организм, служит "Мирена".

Гормоносодержащее покрытие применяется также в виде влагалищного кольца - Нова-Ринг. Способ предохранения от беременности гормональной контрацепции заключается в постоянном выделении гормонов кольцом, которое располагается во влагалище. Легко сжимаемое кольцо, состоящее из вещества, не вызывающего аллергию, вводится во влагалище (методика введения не отличается от таковой при введении диафрагмы). Находясь во влагалище, сложная система мембран Нова-Ринг непрерывно выделяет эстрогены и метаболит прогестерона в дозе, обеспечивающей стабильный гормональный фон, на котором основана контрацепция.

Значительным преимуществом подобного введения в организм гормонов является отсутствие необходимости ежедневного приема комбинированных оральных контрацептивов, и гормоны при таком поступлении в организм не поступают в печень.

Эффективность метода достаточно высокая. Индекс Перля равен 0,6. наблюдающиеся беременности (6 на 1100 женщин) определяются нарушением применяемого метода.

Осложнения при приеме гормональных контрацептивов. В связи с применением новых низко- и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестогены, побочные эффекты встречаются редко. У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые три месяца приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. У некоторых женщин наблюдаются тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные ментструальноподобные кровотечения, раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо, головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез. Эти признаки рассматриваются как симптомы адаптации, они обычно не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема препарата.

Наиболее серьезное осложнение при приеме гормональных контрацептивов заключаются в изменении свертывающей системы крови: увеличение образования и активация фибриногена, тромбина, факторов VII и X, что повышает риск развития венозных тромбозов в коронарных и церебральных сосудах, а также тромбоэмболий. Возможность тромботических изменений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в гормональный контрацептив.

К факторам риска развития нарушений свертывающей системы под влиянием гормональных контрацептивов относятся возраст старше 35 лет, артериальная гипертония, ожирение, варикозное расширение вен.

Противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов являются:

Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;

Выраженные нарушения функции печени и почек;

Заболевания печени;

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания; сосудистые заболевания головного мозга; кровотечения из половых путей неясной этиологии;

Тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 180/110 мм рт. ст.);

Мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

Лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:

Внезапная сильная головная боль;

Внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

Острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;

Острая боль в животе, особенно продолжительная;

Внезапная боль в ногах;

Значительное повышение артериального давления;

Зуд, желтуха;

Кожная сыпь.

Эффективность гормональных контрацептивов чрезвычайно велика -

индекс Перля составляет 0,05-0,5.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Чаще всего используется либо комбинированная оральная контрацепция, либо чистые гестагены.

Первый прием гормонов следует осуществлять не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема.

Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский препарат постинор, содержащий 750 мг левоноргестрела.

Эффективность данной контрацепции недостаточно высока - индекс Перля составляет 2-3.

После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате - выбрать один из методов плановой контрацепции. Если все-таки наступает беременность, то ее следует прервать, так как возможно тератогенное действие больших доз гормонов.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Внутриматочная контрацепция (ВМК)связана с введением в матку внутриматочных средств (ВМС), изготовленных из инертных веществ (серебро; золото; пластмасса; пластмасса; содержащая медь или серебро). Некоторые ВМК содержат гормоны, которые постепенно выделяются в организм. История создания и широкого внедрения в практику ВМК началась с 60-х годов прошлого столетия. В настоящее время формы ВМК и материалы их самые различные. Заканчиваются внутриматочные контрацептивы нитями, за которые при необходимости потягиванием возможно удалить ВМС из полости матки.

Наиболее часто используются следующие ВМК (рис. 33.2): медь содержащие (Copper T-380, Мультилоад); Мирена, представляющая собой T-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, выделяющей ежедневно гестагены (левоноргестрел).

Методика введения ВМК заключается в следующем: шейка матки обнажается зеркалами, обрабатывается дезинфицирующим веществом, передняя губа ее захватывается пулевыми щипцами. Измеряют длину полости матки зондом и подбирают соответствующий размер контрацептива. ВМС размещают в матке специальную трубку - проводник, которая без расширения шеечного канала вводится в полость матки до дна и специальным пушером контрацептив выталкивается. Нити подрезают, оставляя 2-3 см их длины.

Обычно контрацептив располагается в ее полости без труда, если его размер сопоставим с размером матки.

После родов ВМС целесообразно применять через 2-3 месяца, после кесарева сечения - через 5-6 месяцев. Перед использованием ВМС чрезвычайно важно исключить инфицирование половых путей. При введении ВМС следует соблюдать правила асептики и антисептики.

К преимуществам внутриматочной контрацепции относятся:

Высокая эффективность;

Возможность длительного использования;

Немедленное контрацептивное действие;

Быстрое установление фертильности после удаления ВМК;

Низкая стоимость;

Возможность использования в период лактации.

К сожалению применение ВМК не исключает наличия серьезных ослож-нений. Наиболее частым и неблагоприятным осложнением ВМК являются воспалительные заболевания внутренних половых органов, нередко с развитием гнойных трубно-яичниковых образований, эндометрита, перитонита. Однако чаще эти осложнения возникают при использовании внутриматочных средств без учета противопоказаний.

Противопоказания :

Беременность;

Воспалительные заболевания женских половых органов;

Нарушение менструального цикла;

Опухолевые заболевания половых органов;

Аллергия на ВМК.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Хирургические методы контрацепции заключаются в стерилизации женщин или мужчин. У женщин создается непроходимость труб.

Такая стерилизация у женщин заключается в следующем: путем мини-лапаротомии или лапароскопии входят в брюшную полость и осуществляют либо коагуляцию участка маточной трубы, либо на маточную трубу накладывают лигатуры, кольца, специальные зажимы.

У женщин в последующем возможно восстановить проходимость труб, осуществляя пластическую операцию.

У мужчин перевязывают и пересекают семенные канатики (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут попасть в эякулят.

Индекс Перля составляет 0-0,2. Единичные случаи беременности могут быть при нарушении операций на трубах.

Лекция № 2

Тема 1.109. Охрана репродуктивного здоровья населения. Планирование семьи.

План лекции

1. Актуальность темы.

2. Определение понятия «планирование семьи» по ВОЗ (1970 г.);

3. Организация работы службы планирования семьи в России и регионе;

4. Роль медицинской сестры в охране здоровья женщины;

5. Деятельность медицинской сестры в улучшении и сохранении репродуктивного здоровья населения;

6. Основные методы контрацепции.

Образовательные цели:

• Познакомить студентов с организацией работы службы планирования семьи в России и регионе;
• Сформировать знания о методах контрацепции.

Актуальность темы: К сожалению в нашей стране основным методом планирования беременности остается – аборт!!! Поэтому медицинские сестры должны хорошо знать преимущества и достоинства разных современных методов контрацепции. Поскольку многие из них относительно просты, то могут быть распространены медсёстрами.

Конспект лекции

Демографическая ситуация в России в настоящий период неблагополучная. Снижается рождаемость и повышается смертность. Прослеживается старение населения России.

Факторы, определяющие старение:

Ÿ Снижение рождаемости

Ÿ Повышение смертности

Ÿ Рост заболеваемости и инвалидности детей

Ÿ Увеличение детской смертности.

В 1992г. смертность впервые превысила рождаемость.

Снизилась средняя продолжительность жизни. В 2005г. она составила у мужчин – 59 лет и у женщин – 73,3 лет соответственно.

Рождаемость - за 2007 год родилось 1610 тыс. детей, а в 2008 году – 1717 тыс. детей. За 2008 год в Алтайском крае на 9% увеличилась рождаемость. Это на 2547 новорожденных больше, чем в 2007 году. Всего родилось почти 33 тыс. детей.

В последние годы изменилась демографическая политика государства, издаются новые законы, направленные на улучшение социального положения, обращается внимание на молодую семью.

С 2007 года женщина, родившая второго ребёнка, имеет право на матерински капитал. Государство даёт возможность получить на семейные нужды около 500 тыс. рублей, размер выплаты каждый год будет пересматриваться в зависимости от роста инфляции. Право на распоряжение капиталом может быть реализовано только через три года после рождения или усыновления ребёнка.

Потрачены деньги, могут быть, только на одно из трёх дел:

1. Приобретение жилья.

2. Получение образования одним из детей.

3. На формирование накопительной части трудовой пенсии женщины.

В 1994 году была разработана и принята Федеральная (Президентская) программа «Дети России», одним из разделов этой программы является «Планирование семьи».

Планирование семьи по ВОЗ – это те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам и супружеским парам достичь определённых результатов: избежать нежелательной беременности; произвести на свет желанных детей; регулировать интервал между беременностями; контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье. Виды обслуживания, которые делают эту практику возможной, включают санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи; обеспечение противозачаточными средствами; просвещение по вопросам семьи и брака, а также организацию соответствующих служб и мероприятий.

Планирование семьи - это комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и сохранения здоровья женщин и детей.

Комплекс мероприятий, имеющих своей целью способствовать супружеской паре в решении следующих задач:

1. Избежать наступления нежелательной беременности;
2. Иметь только желанных детей;
3. Регулировать интервалы между беременностями;
4. Установить количество детей;
5. Контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей.

Часть этих задач решается за счет:

1. Обеспечения противозачаточными средствами;
2. Лечения бесплодия;
3. Лечения невынашивания.

В узком понимании планирование семьи:

Это дети по желанию, а не по случаю;

Это ответственное родительство;

Это обеспечение здоровья женщины для рождения желанных и здоровых детей.

Определение возрастного периода женщины для рождения ребенка имеет большое значение. Женщины, рожающие в возрасте моложе 20 лет, составляют группу риска в отношении возникновения осложнений в период беременности, родов и после родов. При родах у женщины в возрасте старше 35 лет повышается риск рождения ребенка с генетическими "поломками" (например, ребенок - даун).

Планирование семьи играет важную роль в снижении материнской смертности, одной из причин которой являются нелегальные искусственные аборты. Прерывание незапланированных беременностей путем искусственных абортов порой наносит непоправимый вред репродуктивному здоровью женщины. Исследования показали, что, если у женщины моложе 16 лет первая беременность закончилась абортом, то в последующем высокий процент неудачных вторых беременностей (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды).

Здоровье детей и детская (перинатальная) смертность тесно связана с возрастом матери, интервалами между рождениями детей. Смертность среди детей, рожденных с интервалом менее одного года вдвое выше, чем среди детей, рожденных с интервалом в 2 и более лет.

Планирование семьи – это государственная программа по охране репродуктивного здоровья населения. В России в настоящее время проводится работа по организации службы планирования семьи. Созданы и функционируют центры, клиники планирования семьи, аналогичные кабинеты в женских консультациях. Эти центры рассчитаны на все категории женщин и мужчин, на подростков в период полового созревания.

Основные направления работы службы «Планирование семьи»:

1. Профилактика нежелательной беременности.

2. Борьба с абортами.

3. Профилактика ИППП и СПИДа.

4. Пропаганда методов контрацепции.

5. Половое воспитание и просвещение подростков.

6. Пропаганда ЗОЖ.

Роль медицинской сестры в службе планирования семьи.

Успешное функционирование службы планирования семьи зависит от совместной работы врачей и среднего медицинского персонала. Медицинские сёстры вносят большой вклад в разработку и осуществление этой важнейшей медико-социальной проблемы. Медсёстры проводят санитарно-просветительную работу.

Особое внимание следует уделять разъяснению необходимости ограничения искусственных абортов, которые многие годы традиционно являлись ведущим методом регулирования рождаемости. Каждой женщине необходимо понимать, что аборт может быть использован в качестве крайнего средства ограничения незапланированных беременностей лишь в случае несостоятельности контрацепции. Необходимо разъяснять опасность искусственного прерывания беременности, ближайшие (перфорация матки, воспаление женских половых органов, кровотечения) и отдаленные (бесплодие, невынашивание) последствия абортов. Осложнения абортов составляют около 1/3 причин материнской смертности. Если нежелательная беременность всё-таки наступила, необходимо обратиться к врачу как можно раньше – это снизит риск возможных осложнений.

Медицинские сёстры принимают участие в индивидуальном консультировании пациентов по вопросам планирования семьи. Поэтому они должны хорошо знать преимущества и достоинства разных современных методов контрацепции. Поскольку многие из них относительно просты, то могут быть распространены медсёстрами. В случае, если метод контрацепции может применяться только по назначению врача (гормональные, ВМС, хирургическая стерилизация), медсестре необходимо знать преимущества и возможные побочные действия метода для разъяснения пациентам.

В предупреждении непланируемой беременности особенно большая роль принадлежит медицинским сёстрам работающим самостоятельно в сельской местности на ФАПах, в амбулаториях и участковых больницах, где нет акушеров-гинекологов. В обязанности этих медсестёр входит пропаганда методов рационального планирования семьи, отбор женщин для назначения современных контрацептивов и направление их к врачу.

Некоторые методы планирования семьи (операция стерилизации, искусственного аборта) выполняются в условиях стационара. В этом случае медицинская сестра оказывает помощь в операционной в качестве сестры-анестезистки или операционной сестры.

Медицинские работники участвуют в половом воспитании и сексуальном образовании детей и подростков, что помогает сохранить их здоровье, подготовить к будущей семейной жизни и воспитать чувство ответственного родительства.

Большую роль в планировании семьи играет пропаганда методов контрацепции. Контрацепция делает интимную жизнь более гармоничной, устраняет ненужные волнения и ожидания.

Основные методы контрацепции

Контрацепция - это метод предупреждения беременности у женщин репродуктивного возраста.

В настоящее время существуют следующие методы контрацепции:

1. Традиционные низкоэффективные методы контрацепции:
1. барьерные, или механические (презерватив, влагалищная диафрагма);
2. химические, или спермициды (вагинальные шарики, свечи, таблетки, пасты);
3. ритмические, или биологические (календарный, температурный методы);
4. прерванный половой акт;
2. Современные (гормональная контрацепция, внутриматочная контрацепция);
3. Необратимая контрацепция – добровольная хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб).

В России, к сожалению, основным методом регуляции рождаемости является искусственный аборт.

Медицинские показания к применению контрацепции:

• Обеспечение интервала в 2-3 года между родами;
• После кесарева сечения, внематочной беременности;
• Частое проведение абортов;
• Возраст моложе 18 лет;
• Алкоголизм и наркомания;
• Злокачественные новообразования;
• Экстрагенитальная патология.

Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям:

· Обладать высокой контрацептивной активностью;

· Не оказывать патологического воздействия на организм женщины и полового партнера;

· Не иметь тератогенного действия на последующее потомство;

· Быть простыми в употреблении;

· Обладать обратимостью действия (т.е. обеспечивать временную стерильность);

· Являться доступными, недорогими, а также эстетичными и конфедициальными.

Ведущим критерием при выборе метода контрацепции является эффективность (надежность) метода , которая определяется индексом Перля. Индекс Перля показывает процент контрацептивных неудач при использовании метода в течение одного года.

Индекс Перля рассчитывается - это количество беременностей у 100 женщин за год. Величина индекса обратно пропорциональна эффективности метода.

Чем ниже индекс Перля, тем выше его контрацептивная эффективность:

Презерватив – 20

Спермициды – 30

Ритмический метод – 24

Прерванный половой акт – 18

КОК – меньше 1

А теперь остановимся на каждом из методов контрацепции.

Традиционные методы:

Барьерные (механические):

• диафрагмы;
• шеечные колпачки;
• губки со спермицидами;
• презервативы – единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами.

Барьерный метод основан на предотвращении проникновения сперматозоидов через шеечный канал в верхний отдел репродуктивной системы.

Индекс Перля при использовании презервативов составляет 12 - 20 %. Барьерные методы дополнительно к контрацептивному эффекту защищают от инфекций передаваемых половым путем, в том числе от СПИДа. Презервативы - это профилактика рака шейки матки (защита от инфицирования вирусом папилломы человека онкогенных типов).

Недостатки и побочные эффекты презервативов:

ü Иногда отмечается аллергия на латексную резину или смазку, либо на спермициды, применяемые с презервативом;

ü Возможно снижения сексуального ощущения у одного или обоих партнеров;

ü Возможен разрыв презерватива;

ü Необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта.

Химические методы (спермициды): спермициды уничтожают сперматозоиды или снижают их активность и подвижность. Активный ингридиент спермицидов способен разрушит сперматозоиды в иечение нескольких секунд. Это требование объясняется способностью сперматозоидов проникать в шеечный канал после эякуляции, а через 90 секунд достигать маточных труб.

Спермициды выпускают в виде гелей, пены, кремов, паст (Фарматекс, Патентекс-Овал, Контрацептин-Т). Индекс Перля 15 - 30 %. .

Ритмические (биологические) методы: основан на воздержании от половой жизни на протяжении периовуляторного периода или использования в эти сроки других методов контрацепции.

Принципы:

ª овуляция происходит на 14-15 день,

ª яйцеклетка живет 24-48 часов после овуляции,

ª сперматозоид жизнеспособен 48 часов.

1. Календарный метод (соблюдение ритма). Перед использованием метода обязательно ведение менструального календаря, в котором отмечается продолжительность каждого менструального цикла в течении не менее 8-12 месяцев. Применяется метод у женщины с нормальным менструальным циклом. Устанавливается самый короткий и самый длинный менструальные циклы. Начало фертильного периода определяется вычитанием 18 дней из самого короткого менструального цикла, а конец – вычитанием 11 дней из самого длинного цикла.

Например:

26-18=8-й день цикла – начало фертильного периода

30-11=19-й день цикла – конец фертильного периода.

2. Температурный метод . Метод основан на измерении температуры тела вскоре после овуляции (измерение базальной температуры тела в прямой кишке). После овуляции повышается базальная температура тела, и повышенный уровень сохраняется до следующей менструации. Западение температурной кривой - это день овуляции, принимают за "0" день. Женщина должна не жить половой жизнью 6 дней до и 3 дня после овуляции (9 дней опасного периода).

3. Цервикальный метод - определение фертильного периода по характеру изменений в слизистом отделяемом из шейки матки.

4. Многокомпонентный метод (сочетание всех вышеперечисленных биологических методов).

Индекс Перля при использовании биологических методов составляет 14 - 50 %.

Прерванный половой акт: основан на извлечении полового члена из влагалища перед эякуляцией. Обладает низким контрацептивным эффектом, при постоянном использовании может привести к сексуальным расстройствам.

Индекс Перля составляет 15-30 %. Побочные эффекты:

• у женщины страх нежеланной беременности;
• нарушение оргазма у мужчины;
• психоэмоциональный срыв у мужчины.

Современные методы контрацепции:

1. Внутриматочная контрацепция (ВМС или ВМК) - это достаточно надежный способ контрацепции, но инвазивный метод, который провоцирует и поддерживает инфекцию половой сферы. В настоящее время создано более 50 видов ВМС. Выделяют нейтральные, или инертные ВМС и медикаментозные (содержащие медь, золото, прогестерон). В настоящее время широко используется качественно новое внутриматочное гормональное средство – система «Мирена», содержащая левоноргестрела (52г).

ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнера. Применение ВК у молодых не рожавших женщин нежелательно.

Механизмы действия ВМС обоснованы в нескольких теориях:

ü Абортивная

ü Теория ускоренной перистальтики труб

ü Лютеолитический эффект

ü Асептическое воспаление

ü Сперматотоксическое действие

ü Энзимные нарушения в эндометрии

Преимущества: высокая эффективность (индекс Перля составляет 0,3 - 0,8 %)

Абсолютные противопоказания к введению ВМС:

1) острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов;

2) беременность;

3) подростковый период;

4) отсутствие родов в анамнезе;

5) рак эндометрия;

6) не диагностированные маточные кровотечения.

Относительные противопоказания к введению ВМС:

1) миома матки,

2) эндометриоз,

3) аномалии развития матки,

4) деформация шейки матки,

5) эндоцервицит,

6) альгодисменорея,

7) гиперполименорея,

8) анемия,

10) аллергия к компонентам ВМС,

11) внематочная беременность в анамнезе,

12) стеноз шеечного канала.

ВМС вводится:

ü на 3-8-й день менструального цикла,

ü не позднее 5-го дня после незащищенного полового акта,

ü через 2 месяца после родов,

ü после абортов.

Осложнения:

· Нарушение менструального цикла;

· Наступление беременности, в т.ч внематочной;

· Болевой синдром;

· Перфорация матки;

· Инфицирование;

· Воспаление придатков матки;

· Выпадение (экспульсия) из полости матки.

У женщин, которые пользовались ВМС 3-5 лет, генеративная функция не нарушается.

2. Гормональная контрацепция.

Обладает рядом преимуществ:

Ø Высокая контрацептивная эффективность. Индекс Перля составляет 0,0-0,9 %.

Ø Предохранение от рака яичников и матки.

Ø Уменьшение вероятности развития доброкачественных опухолей молочных желез.

Недостатки или побочные реакции сугубо индивидуальны, зависят от особенностей рецепторного аппарата:

ü появление межменструальных выделений;

ü тошнота, рвота, головная боль;

ü напряжение молочных желез;

ü изменение веса тела, либидо;

ü подавленное настроение, депрессия,

ü патологические косметические дефекты (акне, гирсутизм, пигментация кожи).

Механизм контрацептивного действия:

v подавление овуляции или её предотвращение.

v уплотнение и сгущение цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов в полость матки.

v тормозит секреторные изменения в эндометрии, что приводит к нарушению имплантации.

Противопоказания:

1) тяжелая соматическая патология;

2) маточные кровотечения неизвестной этиологии;

3) мигрень, депрессии;

4) беременность;

5) сверхчувствительность к составным частям препарата;

6) курящие женщины старше 35 лет.

Классификация:

• комбинированные – эстроген-гестагенные контрацептивы:
• оральные (КОК):
• монофазные;
• многофазные (двухфазные, трехфазные)

1) высокодозированные – 50 мкг ЭЭ/сут (нон-овлон, овидон);

2) низкодозированные – 30-35 ЭЭ/сут (Диане-35, жанин, ярина, марвелон);

3) микродозированные – 15-20 ЭЭ/сут (логест, мирелль);

o парентеральные:

§ инъекционные (Депо-провера, мезигин);

§ влагалищное кольцо (Нова-Ринг);

§ пластыри (норплант).

· Чисто гестагенные контрацептивы:

o Оральные мини-пили – микролют, чарозетта, эксклютон. Рекомендуются кормящим матерям и женщинам старшего репродуктивного возраста.

o Парентеральные – внутриматочная гормональная система «Мирена», влагалищные кольца с прогестероном.

· Посткоитальная контрацепция. Заключается в прерывистом выделении больших доз гормонов, приводящих к десинхронизации физиологического цикла и менструальному хаосу.

o Постинор – 1 таблетка в течении часа, затем – через 3 часа.

Комбинированные оральные контрацептивы бывают: монофазные, двухфазные, трехфазные. Монофазные препараты содержат два вида гормонов, доза гормонов постоянная. (Микрогинон, Марвелон, Ригевидон, регулон, Новинет, Логест, Диане-35 и т.д.)

Двухфазные препараты содержат постоянную дозу эстрагенов и меняющуюся дозу гестагенов в разные фазы менструального цикла. (Антеовин).

Трехфазные препараты содержат переменные дозы гормонов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает течение циклических процессов приближенное к естественному. (Три-регол, Тризистон и д.р.)

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. По определению экспертов ВОЗ это те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов: – избежать нежелательной беременности, – произвести на свет желанных детей, регулировать интервал между беременностями, – контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определить количество детей в семье. Для этого используют санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи; обеспечение противозачаточными средствами; просвещение по вопросам семьи и брака; организация служб и мероприятий, таких как генетические консультации. Большое значение имеет работа в сохранении здоровья подростков, включает предоставление информации о вреде раннего начала половой жизни, риске наступления беременности, особенностях исходов родов и абортов, обеспечение контрацептивными средствами, анонимность услуг. Хорошо поставленная работа с подростками приводит в последующем к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, связанных с ранним началом половой жизни, профилактике СПИДа и венерических заболеваний.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. Данный вид контрацепции используют в Англии 22% женщин репродуктивного возраста, во Франции – 36%, в Германии – 48%, в Италии – 23%, в России – 8, 6%. КОК могут быть использованы не только в целях предупреждения беременности, но также в лечебных и профилактических целях. КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ. КОМБИНИРОВАННЫЕ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРОГЕСТАГЕННЫЕ ОРАЛЬННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПАРАНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПОДКОЖНЫЕ ИМПЛАНТЫ ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

КОК – каждая таблетка содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК содержит синтетический эстроген – этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного – различные синтетические прогестагены (прогетины). Клинические особенности КОК: Высокая контрацептивная надежность Хорошая переносимость Доступность и простота применения Отсутствие связи с половым актом Адекватный контроль менструального цикла Обратимость ановуляторного цикла Безопасность для большинства соматически здоровых женщин

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК: Регуляция менструального цикла Устранение или уменьшение тяжести дисменореи Лечебное действие при предменструальном синдроме Устранение овуляторных болей Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии, дисфункциональных маточных кровотечений Уменьшение частоты ВЗОМТ Лечебное действие при гиперпластических состояниях Лечение эндометриоа ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОК: Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы Снижение риска развития железодефицитной анемии Снижение риска внематочной беременности Снижение «стража нежелательной беременности» Возможность «отсрочки» очередной менструации, например во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям

КЛАССИФИКАЦИЯ КОК (подразделяют по количеству эстрогенного компонента и в зависимости о схемы комбинации эстрогена и гестагена). по количеству эстрогенного компонентов: - высокодозированные – ЭЭ 50 мкг/сут - низкодозированные – ЭЭ не более 30 – 35 мкг/сут - микродозированные – ЭЭ 20 – 15 мкг/сут в зависимости от схемы комбинации эстрогена и прогесагена: - монофазные – с неизменной ежедневной дозой эстрогена и гестагена во вех таблетках одной упаковки - двухфазные – 2 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген - трехфазные – 3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогстаген

Комбинированные однофазные оральные контрацептивы Препарат Состав ЭЭ Гестаген Высокодозированные Нон-овлон 50 мкг Норэтистерон 1 мг Овидон 50 мкг Левоноргестрел 0, 25 мг Низкодозированные Микрогинон 30 мкг Левоноргестрел 0, 15 мг Ригевидон 30 мкг Левоноргестрел 0, 15 мг Минизистон 30 мкг Левоноргестрел 0, 125 мг Фемоден 30 мкг Гестоден 0, 075 мг Марвелон 30 мкг Дезогестрел 0, 15 мг Регулон 30 мкг Дезогестрел 0, 15 мг Силест 30 мкг Норгестримат 0, 25 мг Диане-35 35 мкг Ципротерон 2 мг Жанин 30 мкг Диеногест 2 мг Ярина 30 мкг Дроспиренон 3 мг Белара 30 мкг Хлормадинон 2 мг Микродозированные Мерсилон 20 мкг Дезогестрел 0, 15 мг Новинет 20 мкг Дезогестрел 0, 15 мг Логест 20 мкг Гестоден 0, 075 мг Мирелль 15 мкг Гестоден 0, 060 мг

Комбинированные многофазные оральные контрацептивы Препарат Состав ЭЭ Гестаген Антеовин 50 мкг (11 табл.) 50 мкг (10 табл.) Левороргестрел 0, 05 мг Левоноргестрел 0, 125 мг Трикилар Три-регол Тризистон 30 мкг (6 др.) 40 мкг (5 др.) 30 мкг (10 др) Левороргестрел 0, 05 мг Левороргестрел 0, 075 мг Левороргестрел 0, 125 мг Три-мерси 35 мкг (7 др.) 40 мкг (7 др.) 30 мкг (7 др.) Дезогетрел 0. 05 мг Дезогестрел 0, 15 мг

Механизм контрацептивного действия КОК подавление овуляции сгущение цервикальной слизи изменение эндометрия, препятствующего имплантации Контрацептивное действие КОК обеспечивает в основном прогестагеновый компонент. Синтетические прогестагены обладают высоким сродством к прогестероновым рецепторам гипоталамо-гипофизарной области, вызывают эффект отрицательной обратной связи блокируют выброс гонадотропинов и обуляцию. Некоторые гестагены блокируют рецепторы других стероидных гормонов – андрогенов, глюкокорикоидов и минералокортикоидов. Благоприятными для оральной контрацкпции являются антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты, нежелательными – андрогенный. ЭЭ в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия, т. е. обеспечивает «контроль цикла» - отсутствие промежуточных кровотечений приеме КОК.

ПРОГЕСТАГЕННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Классификация и фармакологические эффекты прогестагенов: по происхождению (естественные, синтетические) КЛАССИФИКАЦИЯ СИНТЕТИЧЕКИХ ПРОГЕСТИОВ: производные тестостерона – 19 норстероиды. А. содержащие этинильную группу: 1. поколение – НОРЭТИСТЕРОН, ЭТИНОДИОЛ ДИАЦЕТАТ, ЛИНЕСТРЕНОЛ (обладают высокой андрогенной активностью – используют ограниченно). 2. поколение – НОРГЕСТРЕЛ, ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ (гестагенная активность выше, андрогенные свойства значительно меньше) 3. поколение – ГЕСТОДЕН, ДЕЗОГЕСТРЕЛ, НОРГЕСТРИМАТ (гестагенна активность очень высокая, андрогенная активность не имеет клинического значения) Б. не содержащие этинильную группу 1. гибридный гестоген - ДИЕНОГЕСТ производные прогестерона – ЦИПРОТЕРОН АЦЕТАТ (обладает сильным антиандрогенным эффектом –Диане-35), ДИДРОГЕСТЕРОН, МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОН, ХЛОРМАДИОН АЦЕТАТ (слабый антиандрогенный эффект) производные спиролактона – ДРОСПИРЕНОН (Ярина)

Фармакологические эффекты прогестагенов: Эффект Прогестаген Гестагенный Андрогенный Антиандрогенный Антиминералокортикоидный Натуральный прогестаген + - +/- + Ципротерона ацетат + - +++ - Норэтистерона ацетат + - - - Левоноргестрел + + - - Дезогестрел + + - - Гестоден + + - + Норгестримат + + - - Дроспиренон + - + ++ Хлормадион + - Диеногест + - ++ -

ПАРАНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ДЕПО-ПРЕПАРАТЫ) К депо-препаратам относят «ДЕПО-ПРОВЕРА» , содержит 150 мг медроксипрогестерона. Преимущества: длительное действие удобство использования высокая надежность (отсутствие ошибок пользования) Недостатки: отсроченное восстановление фертильности невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациентке время необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций

ПОДКОЖНЫЕ ИМПЛАНТЫ (КАПСУЛЫ) Система «НОРПЛАНТ» состоит из 6 цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гестаген (левоноргестрел). Капсулы устанавливают подкожно, на внутренней поверхности левого плеча. Гормон диффундирует сквозь силастиковую стенку с постоянной скоростью – вначале 80 мкг/сут, затем постепенно снижается до 30 – 34 мкг/сутк концу первого года использования. Длительность действия до 5 лет. Механизм действия: подавление овуляции за счет ингибирующего действия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и подавление гонадотропинов ЛГ и ФСГ торможение пролиферативных процессов в эндометрии с развитием атрофических изменений в слизистой оболочке матки, что препятствует имплантации изменение концентации цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает пенетрацию сперматозоидов

ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ Система «ЕВРА» - пластырь бежевого цвета, площадь контакта с кожей составляет 20 см 2 это комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив, который содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэлгестромина. По дозам поступающих в кровь гормонов система «ЕВРА» соотвествует микродозированным КОК. Механизм действия: подавление овуляции и повышение вязкости шеечной слизи. Преимущества «ЕВРА»: высокая эффективность при минимальных дозах гормонов отсутствие необходимости ежедневного приема (необходимо еженедельное переклеивание пластыря) возможность применения у женщин разного возраста выделение минимальных доз гормоновотсутствие эффекта первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт быстрое восстановление фертильности после отмены возможность самостоятельно использования небольшое количество побочных эффектов Недостатки: иногда пластырь может отклеиться возможность местных побочных реакций ограниченное число зон тела, на которые можно наклеивать пластырь

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК Избыточное влияние эстрогенов Избыточное влияние прогестагенов Головная боль, Повышение АД Раздражительность, Тошнота, рвота Головокружение. Мастодиния Хлоазма (пигментация кожы) Ухудшение состояния варикозных вен Ухудшение переносимости контактных линз Увеличение массы тела Головная боль, Депрессия Утомляемость, Угревая сыпь Снижение либидо Сухость слизистой оболочки влагалища Ухудшение состояния варикозных вен Увеличение массы тела Недостаточный эстрогенный эффект Недостаточный прогестагенный эффект Головная боль. Депрессия Раздражительность Уменьшение размера молочных желез Снижение либидо Сухость слизистой оболочки влагалища Межменструальные кровотечения в начале и середине цикла Скудные менструации Обильные менструации Межменструальные кровотечения во второй половин цикла Задержка менструации

Выбор КОК Клиническая ситуация Препараты Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения Препараты с антиандрогенными прогестагенами – Диане-35, Ярина, Белара Наршение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональное маточное кровотечение, олигоменорея) КОК с выраженным прогестагенным эффектом (микрогенон, фемоден, марвелон, жанин), при сочетании с гиперадрогенией – Диане-35. при сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластичекими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 месяцев Эндометриоз Монофазные КОК с диеногестом, или левоноргестрелом, или гестоденом или гестагенные оральные контрацептивы показаны при длительном использовании. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции. Сахарный диабет без осложнений Препараты с минимальным содержанием эстрогена – 20 мкг/сут Первичное или повторное назначение оральных контрацептивов пациентке, которая курит Курящим пациенткам моложе 35 лет – КОК с минимальным содержанием эстрогена, курящим пациенткам после 35 лет КОК противопоказаны Предыдущие приемы оральных контрацептивов сопровождались прибавкой массы тела, задержкой жидкости в организме, мастодинией Ярина При предыдущих приемах оральных контрацептивов наблюдался плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме оральных контрацептивов, исключены) Монофазные или трехфазные КОК

Принципы подбора препаратов КОК Клиническая ситуация Тактика при подборе КОК Эстрогензависимые побочные эффекты Снижение дозы ЭЭ, переход с 30 на 20 мкг/сут, переход с трехфазных на монофазные КОК Гестагензависимые побочные эффекты Снижение дозы прогестагена, переход на тркхфазный КОК, переход на КОК с другим прогестагеном Снижение либидо Переход на трехфазный КОК, переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ Депрессия Переход на трехфазный КОК, переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ Угревая сыпь Переход на КОК с антиандрогенным эффектом Нагрубание молочных желез Переход с трехфазного на монофазный КОК, переход на Ярину, переход с 30 на 20 мкг/сут ЭЭ Сухость слизистой оболочки влагалища Переход с трехфазный КОК, переход на КОК с другим прогестагеном Боли в икроножных мышцах Переход на 20 мкг/сут ЭЭ, отмена КОК Скудные менструации Переход с монофазного на трехфазный КОК, переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ Обильные менструации Переход на монофазный КОК с левоноргестрелом, переход на 20 мкг/сут ЭЭ Межменстуальные кровянистые выделения в начале менструального цикла Переход на трехфазный КОК, переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ Межменструальные кровянистые выделения во второй половине цикла Переход на КОК с большей дозой прогестагена Аменорея на фоне приема КОК (Требуется исключить беременность) Совместно с КОК микрофоллин в течение всего цикла, переход на КОК с меньшей дозой прогестерона и большей дозой эстрогена, например трехфазный

Противопоказания к применению КОК Абсолютные противопоказания тромбоз глубоких вен или высокий риск тромбоза тромбоэмболия легочной артерии ишемическая болезнь сердца, инсульт артериальная гипертензия (АД 160/100 мм. рт. ст.) мигрень с очаговой неврологической симптоматикой осложненные заболевания клапанного аппарата сердца заболевания печени сахарный диабет рак молочной железы лактация беременность

«ПРАВИЛА ЗАБЫТЫХ И ПРОПУЩЕННЫХ ТАБЛЕТОК» Если пропущена 1 таблетка: опоздание в приеме менее 12 ч – принять пропущенную таблетку и продолжить прием по прежней схеме опоздание в приеме более 12 ч - принять пропущенную таблетку + в течение последующих 7 дней презерватив. Если пропущено 2 таблетки и более: принимать по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс 7 дней презерватив. Если после пропущенных таблеток начнется кровянистые выделения – прием таблеток лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

ГОРМОНСОДЕРЖАЩЕЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ КОНТРАЦЕПТИВНОЕ КОЛЬЦО НОВА-РИНГ Кольцо НОВА-РИНГ - это инновационный метод контрацепции, в основе которого лежит влагалищный способ введения гормонов. Его диаметр 54 мм. В сутки выделяется 15 мкг ЭЭ и 120 этоногстрела, который является активным метаболитом дезогестрела. Механизм действия: – подавление овуляции – сгущение цервикальной слизи Влагалищный способ введения имеет преимущества: – достигается стабильный гормональный фон – отсутствует первичное прохождение через печень и желудочно-кишечный тракт – минимальное системное влияние на организм женщины – не влияет на массу тела

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Более 60 млн. женщин используют ВМС. В России данный метод используют 14, 5% женщин репродуктивного возраста. КЛАССИФИКАЦИЯ ВМС: - НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ (инертные или нейтральные) изготавливают из полиэтилена с добавлением сульфата бария - МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ (содержит медь ли гестагены) Механизм действия ВМС: в эндометрии при использовании ВМС развивается асептичекое воспаление (как на инородное тело). Наблюдается несоответствие морфофункциональных изменений эндометрия фазе менструального цикла, что характерно для НЛФ (недостаточности лютеиновой фазы). ТЕОРИИ ДЕЙСТВИЯ ВМС: теория абортивного действия теория септического воспаления теория энзимных нарушений и подавления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотоксического действия ионов меди Нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирующую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМС играют роль нескольких механизмов.

Преимущества внутриматочных контрацептивов: высокая эффективность отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМС отсутствие связи с половым актом отсутствие влияния на грудное вскармливание экономическая выгода (низкая стоимость метода, вводят на длительный срок) Недостатки внутриматочных конртацептивов: боли внизу живота, особеннов течение первого года применения ВМС обильные менструации, могут привести к ЖДА (анемии) риск развития воспалительных заболеваний (ВЗОМТ) ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин

Противопоказания к применению внутриматочных конртацептивов: Абсолютные противопоказания: острые, подострые и часто рецидивирующие ВЗОМТ злокачественные образования тела матки или шейки матки кровотечения из половых путей неясной этиологии предполагаемая или существующая беремнность Относительные противопоказания: нарушения менструального цикла гиперплазия и полипоз эндометрия миома матки эндометриоз внематочная беременность в анамнезе врожденные пороки развития матки наличие нескольких половых партнеров инфекционно-вопалительные заболевания после прерывания беременности в течение последних 3 месяцев экстрагенитальные заболевания: анемия, коагулопатия, ревматическая болезнь сердца, подострый эндокардит, пороки клапанного аппаратасердца, лечение иммунодепрессантами.

ГОРМОНОСОДЕРЖАЩИЕ ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ - «МИРЕНА» представляет собой левоноргестрелрилизинговую систему. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг). Непрерывное выделение препарата в количестве 20 мкг/сут. Срок использования «МИРЕНЫ» составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется 7 лет. Механизм действия: тормозит пролиферацию эндометрия, что препятствует имплантации происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов повышается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах

Преимущества метода и лечебные эффекты «МИРЕНЫ»: надежный контрацептивный эффект высокая безопасность обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6 – 24 мес после извлечения ВМС) способствует уменьшению кровопотери лечебный эффект при идиопатической меноррагии альтернатива хирургическим методам лечения при кровотечении возможно применение при миоме матки небольших размеров и внутреннего эндометриоза матки профилактика гиперпластических проессов и рака эндометрия возможность использования в качестве компонента заместительной терапии в перименопаузе

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ЭК) Метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности: после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т. д. Контрацептивный эффект возможен применении ЭК в течение первых 24 – 72 часов после незащищенного полового акта. ЭК называют еще посткоитальной или аварийной контрацепцией. В настоящее время для ЭК используются: комбинированные оральные контрацептивы прогестагены медьсодержащие ВМС Механизм действия: подавление или задержка овуляции нарушение процессов оплодотворения нарушение транспорта йцеклетки нарушение имплантации бластоцисты

МЕТОД ЮЗПЕ - двукратный прием 100 мкг ЭЭ и 0, 5 мг левоноргестрела. Первую дозу необходимо принять в течение 72 часов после незащищенного полового акта, вторую – через 12 часов. Можно использовать: - 8 таблеток низкодозированного КОК (содержащего 30 – 35 мкг ЭЭ), принятые в 2 приема с 12 -часовым интервалом; - 4 таблетки высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг/сут) принятые в 2 приема с 12 -часовым интервалом. Противопоказания: беременность тромбоэмболии в анамнезе тяжелые заболевания печени кровотечения неясной этиологии рак молочной железы и эндометрия

ЭК ПРОГЕСТАГЕНАМИ – используют ПОСТИНОР (1 таблетку принять через в течение 48 часов после незащищенного полового акта, 2 таблетку - через 12 часов) и ЭСКАПЕЛ (1 таблетка прием не позднее 72 часов после незащищенного полового акта). ЭК С ПОМОЩЬЮ МЕДЬСОДЕРЖАЩИХ ВМС – вводят в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Метод противопоказан нерожавшим женщинам и пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ - все способы контрацепции, которые механически препятствуют попаданию спермы в канал шейки матки и/или способствуют химической инактивации спермы во влагалище. Эти методы используют 30 – 35% женщин. Классификация: - по половой принадлежности: мужские – презерватив женские – диафрагма, шеечный колпачок, женский презерватив (фемидон), спермицидные средства в различных форах: таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены. - по характеру: механические химичекие барьерные методы контрацепции, сочетающие механические и химические составляющие.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНРТАЦЕПЦИЯ Информированность женщины о наиболее вероятном времени овуляции)а значит, и возможности наступления беременности) в ходе менструального цикла позволяет избежать не планируемой беременности. Классификация: методы, основанные на определении дня овуляции – календарный (ритмический) метод, температурный метод, метод оценки состояния цервикальной слизи, симптомометрический метод, иммуноферментные тесты лактационная аменорея прерванный половой акт

Иммуноферментные тесты на овуляцию: бытовые тестсистемы, позволяют определить день овуляции. Наиболее популярный – «FRAU-TEST» для определения овуляции. Календарный (ритмический) метод основан на определении фертильной фазы при ежедневных наблюдениях за длительностью менструального цикла. Температурный метод – способ определения фертильной фазы по измерениям базальной (ректальной) температуры. Метод оценки состояния цервикальной слизи – специфический секрет, вырабатываемый в шейке матки и изменяющий вои свойства в течение менструального цикла, под воздействием гормонов эстрогенов. В периовуляторный период слизь становится более водянистой, прозрачной, тягучей, похожей на яичный белок. Этот период наибольшей фертильности. Метод прерванного полового акта исключает попадание спермы во влагалище и оплодотворение не происходит.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ - женская добровольная хирургическая стерилизация – хирургическая операция, приводящая к невозможности оплодотворения яйцеклетки и ее транспорта в матку. В настоящее время этот метод используют более 166 млн. женщин. Этот метод относят необратимым методам контрацепции. Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин. Сахарный диабет (тяжелая форма) Лейкоз Пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II – III стадии или легочной гипертензией Дыхательная недостаточность Хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности Повторное кесарево сечение при наличии детей и др.

Мужская стерилизация: Вазэктомия – операция в создании непроходимости семявыносящих протоков, предотвращающий миграцию сперматозоидов (навсегда или на желаемый для пациента срок). Операция, несомненно, предпочтительнее анлогичных методов женской контрацепции. Физические методы. Использование ультразвука - можно блокировать сперматогенез, однако при этом изменения необратимы. Тепловое воздействие. На сперматогенез и созревание сперматозоидов отрицательно влияет тепло. Гормональная мужская контрацепция. Принципы гормональной мужской контрацепции - подавление выработки ЛГ и ФСГ (тестостерон – теоретически идеальное средство для гормональной мужской контрацепции, подавляет секрецию ЛГ и ФСГ, уменьшается и/или прекращается выработка эндогенного тестостерона и уменьшается сперматогенез. - элиминация внутритестикулярного тестостерона - введение тестостерона для поддержания андрогенных эффектов