Уровни внутренней картины болезни (по В.В. Николаевой).

Структура внутренней картины болезни (ВКБ), по В.В.Николаевой , включает четыре уровня:

- чувственный, или сенситивный, – комплекс субъективных болезненных ощущений;

- эмоциональный – эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

- интеллектуальный – знания о болезни и ее рациональная оценка, глубина осознания остроты, тяжести, последствий заболевания;

- мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной – доболезненной – мотивационной структуры и восстановлению здоровья (или отношение пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации.

Для исследования ВКБ используют беседы с больным, анкеты, опросники, интервью и др.

Рассмотрим сущность и деонтологическую значимость каждого уровня ВКБ с точки зрения их важности в диагностике, лечении, уходе, общении с больными.

Чувственный уровень отражает весь комплекс субъективных ощущений больного, вызванных болезнью. Это могут быть боль, зуд, тошнота, головокружение и др. Субъективные ощущения пациенты динамичны, они то ослабевают, то снова набирают силу, нередко связаны с положением тела, приемом пищи, физической нагрузкой и др. Следует учитывать способность больного детально рассказать о своих болезненных ощущениях, поскольку подробный анамнез является залогом правильной диагностики. Беседуя с больным, следует быть максимально внимательным к его рассказу, проявляя терпение и выдержку. Недопустимы спешка, прерывание рассказа больного, повышенный тон и повелительный голос. Пациент ожидает не только помощи, но и внимания. Облегчать страдания можно с помощью не только лекарств или других медицинских манипуляций, но и рациональной психотерапии. Доброе слово, успокаивающая беседа, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни, уверенные действия медицинского работника приносят неоценимую пользу.

Эмоциональный уровень отражает переживание больного своего заболевания. Он взаимосвязан с чувственным уровнем. Эмоциональное переживание болезненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продолжительности и характера субъективных проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь, особенно вначале, не бывает источником положительных эмоций (радости, восторга, удовлетворения т.д.). Следовательно, речь может идти только об отрицательных эмоциях – о снижении настроения от боли, грусти, тоске из-за необходимости прерывать работу, жизненных сложностей из-за госпитализации и др. Эмоциональное состояние больного также динамично.

По мере стихания острых проявлений болезни на смену отрицательным эмоциям приходят положительные; пациент успокаивается, у него улучшается настроение, он радуется предстоящему выздоровлению и др. Положительные эмоции могут возникать и тогда, когда пациент узнает о меньшей опасности заболевания, например, врач отвергает инфаркт миокарда при болях в области сердца или устанавливает диагноз излечиваемой гонореи вместо предполагавшегося СПИДа и т.д. Медицинский персонал должен чутко и внимательно относится к любым эмоциональным переживаниям больного, не оставаясь безучастным к его жалобам и просьбам, проявлять сочувствие, по возможности нейтрализовать отрицательные эмоции. Следует использовать свой опыт, чтобы поднять настроение больного, успокоить, вселить надежду на благоприятный исход заболевания. Эмоциональные переживания больного динамичны, поэтому не следует ограничиваться впечатлениями от первых встреч с ним.

Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о ее причинах, сущности, тяжести, течении и возможных последствиях. Естественно, что этот уровень зависит от общей культуры пациента и его интеллекта. За последние десятилетия культурный и интеллектуальный уровень пациентов заметно вырос. Можно отметить существенные различия в осознании своего заболевания некоторыми категориями больных. В частности, больные хроническими заболеваниями, часто обращаются за помощью в различные медицинские учреждения, о своем заболевании знают, как правило, много. Эти сведения они черпают из бесед с медицинскими работниками, из популярной и специальной медицинской литературы, СМИ и т.д. Такие пациенты охотно вступают в беседу, высказывают свое отношение (согласие и несогласие) к проводимым обследованиям и лечению. Естественно, медицинскому работнику любого уровня следует грамотно использовать знания больного о своем заболевании, в пределах разумного пользоваться опытом лечения, приобретенным пациентом, строить свои индивидуальные взаимоотношения на принципах партнерства, не отвергать категорически просьбы и сведения, которыми располагает пациент.

Мотивационный уровень играет важнейшую роль в формировании ВКБ. Это в свою очередь ставит определенные деонтологические задачи перед медицинским работником, который должен помочь больному в выборе путей борьбы с болезнью. Сирийский врач Абуль Фарадж, живший в XIII веке, говорил больному: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от больного, от его оценки собственной болезни, выбора путей борьбы с ней и умения медицинских работников привлечь пациента на свою строну. ВКБ есть отражение внутренней картины здоровья. Доказано, что люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Будучи больным, человек должен по возможности продолжать заботится о себе сам, продолжать какую-нибудь деятельность, не относящуюся к болезни. Помогать пациенту надо уметь. Поддержка не должна превращать человека в беспомощного ребенка.

Важно, считает ли вообще человек себя больным. К.Ясперс по этому поводу замечает, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующей в данной культуре установок. Болезнь, по Ясперсу, - это понятие общественное, а не научное. Нет общепринятого понятия и четкого ограничения болезни, которое можно обозначить совершенно объективно.

3. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни (пол, возрастные особенности, профессиональный статус, особенности темперамента, воспитания, личности больного). Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.

Пол . Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Возраст . А. Для детей и подростков, в общем, свойственен более повышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Однако, заболевания вызывающие изменения внешности (эндокринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем пациентами других возрастных групп. Частые аллергические высыпания, упорный фурункулез могут вызывать у них отчаяние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфомания» - убеждение в своей некрасивости и даже уродстве (чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродливая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь и т.д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчиво добиваются пластических операций.

В зрелом возрасте . Наибольшую озабоченность вызывают инвалидизирующие заболевания, снижающие работоспособность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдными» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душевного расстройства).

У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них ни тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. У ряда индивидуумов тревога может достигнуть степени психотической.

Профессиональный статус . Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот.

Особенности темперамента . По определению, темперамент – это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметров темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли , как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности , отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физической нагрузке. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Фактор воспитания . В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Особенности личности . К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Верующие люди более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти; им не свойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновника заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяют несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая – болезнь может восприниматься:

Как кара;

Как испытание;

Как назидание другим;

Как расплата за грехи предков.

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грех.

Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

Болезнь как неизбежность;

Болезнь как стечение обстоятельств;

Болезнь как собственная ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезни) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе – не жуй жвачку – вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражаю обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки происхождения заболеваний базирует на мистицизме:

Болезнь вследствие зависти;

Болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия . Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность ». Суть ее заключается в особенности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всему. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный – исход событий («это – не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования и культуры человека как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

В истории психологии и медицины внимание к понятию внутренней картины болезни (ВКБ) связано с 50-ми годами ХХ века. Во время войны наблюдались как массовые такие явления: отсутствие хронических болезней (болезней мирного времени), разный темп заживления ранений у военных и гражданских, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к этому. После войн у людей длительное время сохранился военный синдром, типичный для участников любых войн. Эффективное средство для снятия синдрома войны – психотерапия, в критических ситуациях – применение мощных психотропных средств. Позднее появились работы, которые использовали понятие, введённое для исследовательских целей А. Р. Лурией и А. Гольдшейдером.

Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) - возникающий у больного целостный образ своего заболевания - введено в 1977 году . По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным (5).

Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней : 1. Чувственный - комплекс болезненных ощущений;

2. Эмоциональный - переживание заболевания и его последствий;

3. Интеллектуальный - знание о болезни и ее реальная оценка;

4. Мотивационный - выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В одних случаях ВКБ направляет поведение на преодоление болезни, а в других наоборот, она является тем фактором, который создаёт отрицательные эмоции и усугубляет течение болезни.

Хотелось бы выделить следующие особенности проблемы. Наличие ВКБ как отношения человека к собственному заболеванию связано с реальными или мнимыми поражениями органов человека. ВКБ обязательно характеризуется присутствием наблюдателя и сочувствующего человека, то есть ВКБ обязательно связана с внешним или внутренним диалогом человека. Это переживание, которое ориентировано на другого: на себя как на другого, или на другого человека как присутствующего, как лечащего.

Таким образом, ВКБ – это отражение внутренней картины здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений:

Гипонозогностический тип - больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.

Гипернозогностический тип - у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).

Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания :

Нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)

Обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных компонентов)

Неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)

Искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений)

Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:

Адекватное понимание и активная установка на лечение

- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными болезненными переживаниями

- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания

- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение

- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения

- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения

Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника - рационализаторство и пассивность).

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня: 1.сенситивный (идентиф. ситуацию к-л. неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. 2.оценочный (переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе. 3.этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формир ®то ВКБ не счит. завершенной®неврозы). ВКБ зависит от стадий течения б-ни: 1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стресса®запускаются механизмы адаптации). 2. разгар (взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния) 3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - б-нь уходит, а ВКБ остается; Задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза®фаза протеста®введение торга или самогипноз®примирение). Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)

У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.

Соматонозогнозия (С.) - влияние телесных заболеваний на психику больного, особенности личности. Типы строится на основании оценки, отношен., активности и адаптации к б-ни. 1. норма с . - адекватная оценка ВКБ, сущ. активность направл. на лечение, адаптации и т.п., ®человек адаптируется.2.Гиперсоматогнозия - переоценка тяжести симптомов, тревожное, паническое отношение к б-ни, но сохран. активность в связи с б-нью, остается свои переживания.3. Гипосоматогнозия - болезнь оценивается адекватно, соотв. отнош., но снижена активность. 4.Диссоматогнозия - отрицание б-ни (люэс). Патологические ф. : дисморфофобии (например после удаления гр. железы); фобии страха диагноза; истерическое переживание; гипохондрическое переживание; анозогнозия. Факторы, вл. на ВКБ: самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и эйфорическая) и, соответственно, признание б-ни и роль пациента; типы реакции на б-нь при различной патологии; зависимость реакции на б-нь от социального статуса; понимание б-ным причин болезни; зависимость ВКБ от локализации очага поражения в мозге (при задн. отд. лев. полушария - адекватн. когнитивн. ур. с неадекв. эмоц.); формы эмоц.-личностн. реагирования на б-нь (а. адекватн => устан. на лечение - чаще у личностно зрелых пациентов; б. с рационализирующим отношением - чаще у б-ных, у кот. значимым было следование соц.нормам; в. с выраженной фиксацией на болезн. ощущениях =>избирательный подход к лечебн. процедурам; г. паническое => настрой на лечение и хаотич. поведение; д.. формальное признание при пассивном восприятии лечения - чаще у б-ных с истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем притязаний; е. игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, с преобл. демонстративного поведения). Существует взаимосвязь между отношением к б-ни и социально-трудовой адаптации: при ипоходнр. и паническом - дезадаптация; при рационализирующем и пассивном - незначит. снижение соц. функцион; Искаженное восприятия б-ни было > в семьях, где у родителей были неадекватные представления о б-ни и неправильное отношение к лечению. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнощ-я - при отрицании)

Концепцию внутренней картины болезни (ВКБ) предложил Л.Р. Лурия (1930). Основной формой влияния соматического заболевания на психи ку человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», которая характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), концепцией болез­ни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогно за и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлени и больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувству­ют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культур ного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Отражение болезни в психи ке человека

Термин, автор, год	Содержание термина	Характеристика (Гольдшейдер А., 1926)	Создается самим боль­ным на основе его ощу­щений и переживаний, связанных с его физичес­ким состоянием	Уровни: 1) «сенситивный» - основан на ощу­щениях; 2) «интеллек­туальный» - размышлени я о своем физическом состоянии.
Внутренняя картина болезни (Лурия А.Р., 1944; 1977)	Все то, что испытывает и переживает больной – его общее самочувствие, само­наблюдение, его представ­ление о своей болезни; это сочетание восприятия, ощущений, эмоций, аффек­тов, конфликтов, психи чес­ких травм и переживаний.	Выделяет те же уровни переживания. Особое значение отводит интеллектуальной части.
Переживание болезни (Ковалев В.В., 1972)	Общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, связанные с болезнью.	Типы пе­реживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондричес­кий, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический
Реакция адаптации ( Шевалев Е.А., 1936)	Комплекс приемов, выраба­тываемых личностью в це­лях преодоления сознания неполноценности, пережи­ваний ограничения своих физических и психи ческих возможностей для преодо­ления изменившегося само­чувствия и различных про­явлений болезни.	Реакции компенсаторного типа определя­ются концепцией бо­лезни, которую создает пациент.
Позиция к болезни (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970)	Реакция личности по отношению к болезни.	Наиболее важна реакция больных на существен­ные симптомы, обраща­ющие патогенетическую сущность болезни.
Отношение к болезни (Рахлин Л.Л., 1971)	Сознание болезни - гнозис болезни, сдвиг в психи ке, отношение к за­болеванию.	Составляющие: восприятие своей болез­ни, ее оценка и пережи­вания по ее поводу.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлени ями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Масштаб переживания болезни

1. Нормонозогнозия - адекватн ый тип реагирования, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

2. Гипернозогнозия - больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом.

3. Гипонозогнозия – склонность больных недооценивать заболевание.

4. Диснозогнозия - у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

5. Анозогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для наркологических больных и онкологических заболеваний).

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культур ного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях). Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватн ая внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватн ого когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватн ым эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватн ая внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача (медицинского психолога) – коррекция модели болезни, коррекция «масшта­ба переживании». Однако при этом, следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидиро­вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Психологическое реагирование на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватн о реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психи ки на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватн ы, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватн о неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, неже­лание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопоэтический – «уход от болезни в работу», желание сохра­нить работоспособность.

3. Анозогностический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъектив­ных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного дей­ствия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встреч­ного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный – чувствительный к межличностным отношени­ям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, бо­язнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный – уверенность, что болезнь является ре­зультатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настрое­ние, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло­гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти­ческий контакт и ободряет больного.

Ряд авторов описывают нозофильно-утилитарную личностную реакцию, которая связана с опреде­ленным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. С этой точки зрения выделяется аггравация (преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб), симуляция (притвор­ство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляция (скрывание болезни и ее признаков).

Реакция на информацию о заболевании зависит от «значения болез­ни» для больного:

1) болезнь – угроза: типы реакций – противодействие, тревога, уход или борьба;

2) болезнь – утрата: типы реакций – депрес­сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни­мание, нарушения режима;

3) болезнь – выигрыш или избавлении: типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь – наказании: типы реакции - угне­тенность, стыд, гнев.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла­данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност­ной значим ости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление, либо капитуляция перед болезнью).

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогно зе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряжен­ности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Влияние конституциональных и индивидуально-психологических особенностей на отношение к болезни

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъек­тивное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреля ции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состояний длительной ограни­ченности движений или обездвиженности. Выделен реестр ценностей различных частей тела. По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. В другом исс­ледовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значим остью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств мо­жет изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в пси­хологическом отношении оказываются болезни, которые изменя­ют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реа­гировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные по­требности, как потребность в благополучии, благосостоянии, неза­висимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значим ой группой заболеваний для зрело­го человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к кото­рым обычно относят венерические и психи ческие заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть боль­ным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с воз­можностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значим ыми явля­ются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, ин­сульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента. По мнению ряда авторов, экстраверты и интраверты различно реагируют на боль: экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Огра­ничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззре ние, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены.

В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состо­ятельность . Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реак­ции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоя­тельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную про­грамму включается готовность к любому исходу болезни (худше­му, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает не­сколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем.

Г.С. Абрамова и Ю.А. Юдчиц подробно анализируют историю понятий «внутренняя картина болезни» и «параметры внутренней картины болезни» .

В истории психологии и медицины внимание к понятию внутренней картины болезни связано с 50-ми гг. XX в. Во время войны наблюдались массовые явления отсутствия хронических болезней (болезней мирного времени), разный темп заживления ранений у военных и гражданских лиц, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к жизни. После войны у людей длительное время сохранялся военный синдром, типичный для участников любых войн. Суть его в том, что у человека, пережившего военные сражения, через определенные промежутки времени происходило обострение самосознания, ему начинали сниться кошмары, он заново начинал все переживать. Эффективное средство для снятия синдрома войны - психотерапия, в критических ситуациях - применение мощных психотропных средств. Позднее появились работы, которые использовали понятие, введенное для исследовательских целей А.Р. Лурией и А. Гольдшейдером, - понятие внутренней картины болезни.

Сегодня в описании этого понятия можно видеть научную и научно-практическую проблему, в центре которой находятся не только медицинские, но и психологические аспекты внутренней картины болезни. В одних случаях она направляет поведение на преодоление болезни, а в других, наоборот, является тем фактором, который создает отрицательные эмоции и усугубляет течение болезни.

Наличие внутренней картины болезни как отношение человека к собственному заболеванию связано с реальными или мнимыми поражениями органов человека. Внутренняя картина болезни обязательно характеризуется присутствием наблюдателя и сочувствующего человека, т.е. внутона обязательно связана с внешним или внутренним диалогом человека. Это переживание, которое ориентировано на другого: на себя как на другого, обладающего внутренней картиной здоровья, или на другого человека, как присутствующего, как лечащего.

Внутренняя картин болезни не зависит от течения самой болезни, т.е. может воспроизводиться в виде фантомных болей или создаваться при объективном отсутствии медицинских симптомов. Она предполагает восприятие человеком самого себя как страдающего, как требующего участия другого человека - лечащего. Внутренняя картина болезни обладает высокой степенью устойчивости, так как является естественным продолжением одного из устойчивых образований сознания человека - внутренней картины здоровья.

Внутренняя картина здоровья - это самоощущение человека, переживание себя как существующего, как обладающего силой, непроницаемостью для других (плотностью). Так, если слепоглухонемого ребенка с рождения все время носить на руках, его тело не приобретет даже автономной терморегуляции, так как он не был отдален от матери, у него не была запущена в действие присущая ему как человеческому существу внутренняя картина здоровья. Внутренняя картина здоровья - это и переживание своей возможности к автономному существованию, переживание своей силы, одновременно сила духа и сила тела.

Внутренняя картина болезни - отражение внутренней картины здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Когда было зафиксировано существование внутренней картины болезни и ее характеристики, в современной медицине стало развиваться представление о влиянии мыслей о смерти на здоровье человека, которое стало определять многие действия врачей (например, решение вопроса о том, надо ли сообщать человеку информацию о степени тяжести его болезни, о прогнозе заболевания).

В результате большого числа исследований, описанных в книге Ф. Арьеса «Человек перед лицом смерти», было показано, что современный человек страшно боится смерти и он настолько инфантилен, что стремится оттолкнуть смерть на границу сознания, хотя она становится доступной, «прирученной». Каждый знает, как достичь собственной смерти. Даже дети знают, как лишить жизни себя и другого человека. В то же время считается приличным уходить от разговоров о смерти. В концепции смерти сама смерть воспринимается как несуществующая. В свое время поэт Н. Коржавин писал о том, что «если смерти нет, то и жизни нет».

Вытеснение смерти из сознания человека приводит к тому, что во внутренней картине болезни, когда возникает болезнь, отсутствует реальный образ того, с чем человек должен бороться. Чтобы во внутренней картине болезни выстроить такую концепцию смерти, где есть борьба с ней, человек должен видеть источник собственной силы в себе. Он один на один не может бороться со смертью. Для этого должен присутствовать тот внутренний наставник, который создаст дополнительный источник сил для человека, чтобы он мог воздействовать на собственную жизнь и смерть.

Впервые работа с внутренним наставником применена в психоаналитической школе К.Г. Юнга. Он говорил о том, что иногда во время медитации или состояния задумчивости возникают образы, существующие как бы самостоятельно, независимо. Он уделял большое внимание установлению связи с этими, как он считал, положительными источниками бессознательного.

Один из способов, позволяющих соприкоснуться с внутренним наставником, - символ-драма , или направляемый сон наяву, - особая работа с воображением. Установление контакта с внутренним наставником - одно из условий личностного роста и самопознания человека.

Как отмечают К. и С. Саймонтоны, пациенты часто лучше реагируют на озарение, которое приходит к ним во время разговора с внутренним наставником, чем на наблюдение врача. Они считают, что, так как внутренний наставник является частью их собственной личности, доверие к нему как к руководителю - это шаг на пути принятия на себя ответственности за собственное физическое и психическое здоровье.

Когда человек начинает вступать в отношения со своей смертью, смерть начинает материализовываться, и тогда человеку легче сопротивляться. Это доказано работами многих психотерапевтов.

Изучение понятия внутренней картины болезни представлено в работах как отечественных, так и зарубежных авторов 1 . Это одна из основополагающих идей, связанных с необходимостью изучения ответственности человека за собственное заболевание - аутопатологии. Болезнь понимается как реализация в определенных жизненных условиях специфического личностного профиля человека, который является индивидуальным для каждого человека, определяется его конституцией, наследственностью. В этом смысле можно говорить об аутопатологии.

В истории изучения внутренней картины болезни было много вариантов понимания субъективных характеристик заболевания, дни обозначались разными авторами несхожими терминами, но все описывали одно и то же явление, в табл. 8.1 эти данные систематизированы и позволяют выделить те специфические особенности явления, которое сегодня терминологически обозначается, как внутренняя картина болезни.

Таблица 8.1

Отражение болезни в психике человека

		Характеристика содержания переживания больного
Аутоклассическая картина болезни. А. Гольдшейде р (1926 г.)	создается самим больным на основе его ощущений и переживаний, связанных с его физическим состоянием	два уровня картины болезни: 1) сенситивный - основан на ощущениях; 2) интеллектуальный - результат размышлений о своем физическом состоянии
Внутренняя картина болезни. А.Р. Лурия (1944 и 1977 гг.)	все то, что испытывает и переживает больной: его общее самочувствие, са- монаблюдеие, представление о своей болезни. Сочетание восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических травм и переживаний	те же уровни переживания. Особое значение отводят ее интеллектуальной части

1 См., например: Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997.

Окончание табл. 8.1

Переживание В.В. Ковалев (1973 г.)	общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления связанные с болезнью	шесть типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфориче- ски-анозогнозический
Реакция адаптации. Е.А. Шевалев (1936 г.)	комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполноценности, переживаний ограничения своих физических и психических возможностей для преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни	реакции компенсаторного типа псевдоаутичного, псевдокомпенсаторного характера. Они определяются концепцией болезни, которую создает пациент
Позиция к болезни. Л.П. Фрумкин, И.А. Мизру- хин (1970 г.)	реакция личности по отношению к болезни	наиболее важна реакция больных на существенные симптомы, обращающие патогенетическую сущность болезни
Отношение к болезни. Л.Л. Рохлин (1971 г.)	сознание болезни, т.е. гнозис болезни. Сдвиг в психике, отношение к заболеванию	важные составляющие - восприятие своей болезни, ее оценка и переживания по ее поводу

Сегодня понятие внутренней картины болезни в отечественной психологии и медицине становится одним из способов мышления о психосоматической проблеме. Оно охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания и, по мнению В.В. Николаевой, включает в себя несколько уровней отражения болезни в психике заболевшего человека. Это:

• чувственный уровень ощущений;
• эмоциональный - связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
• интеллектуальный, или когнитивный, - связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях, т.е. собственная концепция болезни, которую человек начинает развивать по отношению к заболеванию;
• мотивационный - связан с отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезнии актуализации деятельности по возвращению и сохранению внутренней картины здоровья.

Между этими компонентами возможны различные соотношения. В современных работах по изучению внутренней картины болезни анализируются переживания человека как особый вид активности, возникающий при формировании внутренней картины болезни . Суть этой активности состоит в том, чтобы преодолеть диссонанс, вызванный болезнью, как в организме, так и психике человека. Этот диссонанс еще называют соматопсихическим.

Переживание, связанное с построением внутренней картины болезни, направлено на упорядочение своего внутреннего мира, чтобы восстановить душевное равновесие, нарушенное болезнью справиться с критической ситуацией. Внутренняя картина болезни и отражает достижение этого равновесия за счет переживания.

Ряд современных авторов предлагают модель внутренней картины болезни , которая развивает идеи А. Лурия и А. Гольдшейдера о ее составляющих. Они связывают содержание внутренней картины болезни с элементом самосознания человека, сформированном в результате самопознания. Составляющие этой модели как любое теоретическое знание может помочь в понимании изменений структуры личности, которые определяются новыми, часто трагическими условиями жизни, продиктованными болезнью.

В модели внутренней картины болезни выделяется прежде всего функциональная структура, которая основывается на долговременной памяти человека, сохраняющей информацию о болезни, всех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности, в центральных отделах мозга и таким образом создает церебральное информационное поле болезни. Это поле существует благодаря матрицам долговременной памяти и может оказывать влияние на все информационные системы мозга, в том числе те, которые отвечают за принятие решения с учетом этой информации.

Считается, что наиболее стабильным элементом в информационном поле мозга является самосознание, «Я» человека. По отношению к нему ранжируются все остальные виды информации как более близкие к «Я» или более далекие от него.

Авторы модели предполагают, что церебральное информационное поле болезни способно влиять на информационные процессы мозга, контролирующие состояние внутренней среды организма и поведения, которое ведет к адаптации или дезадаптации. Психологическая зона информационного поля болезни формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений.

Благодаря деятельности «схемы тела» (важнейшего мозгового аппарата, одним из главных звеньев которого является таламо- париетальная система) ощущения человека и состояние его организма получают пространственную отнесенность, и человек может определить их эмоциональный тон. Он может сказать, где болит и как болит. «Схема тела» постоянно формирует и сопоставляет движущийся и неподвижный образы тела, а также образы будущих движений. Благодаря «схеме тела» человек овладевает движениями, воспринимает других людей, совершенствует двигательные навыки. Образы тела становятся предметом самопознания и самосознания («Какой я?», «Как выгляжу?», «Каким я могу стать?» и т.п.).

При нарушении этих процессов может возникнуть недооценка или переоценка заболевания. На восприятие образа тела и его состояния существенно влияет и функциональная асимметрия мозга.

Существуют несколько уровней развития «схемы тела»: физиологический, психологический и социальный. Физиологический связан с переживанием ощущений, идущих от организма (приятно - неприятно, комфортно - дискомфортно и т.п.). Психологический определяется представлениями, воображением, мышлением человека о свойствах его тела, что создает пристрастность в восприятии одних органов и игнорирование других. Социальный включает в себя моральные оценки, стандарты моды, ролевые ожидания, что рождает такое явление, как социальную престижность заболевания, выражающуюся даже в метафорах, например «царская болезнь».

«Схема тела», по мнению ее авторов, является основой структуры «Я». Для понимания внутренней картины болезни следует иметь в виду, что психологический образ тела имеет большее значение, чем сенсорный, так как в большей степени определяет поведение больного человека и имеет большое значение для прогноза заболевания и формирования жизненных планов.

Кроме «схемы тела», больной формирует информационную модель болезни. Она в зависимости от болезни может развиваться очень быстро или очень медленно. В нее обычно входят два блока: сенсорно-эмоциональный и логический. Сенсорно-эмоциональный основан на непосредственных впечатлениях и переживаниях, вызванных болезнью, а в логический блок включается еще информация, которую больной использует для понимания причин возникновения болезни и описания ее признаков, т.е. концепция болезни.

Во внутренней картине болезни концепции болезни могут быть реальные или ложные. Реальные модели тоже отличаются степенью адекватности в отражении расстройства и динамики заболевания. Среди ложных моделей встречаются мнимые болезни или симуляции. При аггравации модель болезни частично фиктивная, а при симуляции и ятрогении - полностью фиктивная. У симулянта нет церебрального информационного поля болезни, а ее психологическое поле является фиктивным, тогда как у больного с психогенным расстройством основой фиктивной модели болезни является матрица долговременной памяти, сформированная в результате внушения или самовнушения. Они-то и содержат психогенную информацию.

Модель прогноза заболевания - одна из составляющих внутренней картины болезни, так же, как и модель ожидаемых результатов лечения. Она носит явно адаптационный характер и формируется на основе тех медицинских знаний, которые хочет, может и умеет использовать больной человек. Модель прогноза заболевания может включать в себя ориентацию как на выздоровление, так и на смерть или на инвалидность.

Модель ожидаемых результатов лечения создается самим больным, но в отличие от других, образующих внутреннюю картину болезни в ней большое значение имеет воздействие врача или окружающих людей, которые оказывают на человека влияние. Эта модель во многом определяет отношение больного к врачу - степень доверия, уровень открытости и т.п.

Во время лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения. Это то эмоциональное содержание оценки результатов лечения, которое связано со сличением модели ожидаемых результатов и моделью полученных результатов.

Эмоции могут быть причиной свертывания или разрушения модели ожидаемых результатов лечения, что приведет к отказу от лечения данным методом или от лечения вообще, может стать причиной депрессии. Эмоциональное отношение к болезни играет очень большую роль в формировании внутренней картины болезни.

Конечно, чтобы получить данные о внутренней картине болезни как психологу, так и врачу, надо иметь теоретическое представление о ее компонентах и возможных структурно-функциональных отношениях между ними. Конкретный сбор информации о внутренней картине болезни начинается с выслушивания жалоб больного в беседе с ним . Выясняется прежде всего, что заставило больного обратиться к врачу: дискомфорт, тревога за состояние здоровья невозможность трудиться и т.п.

Всегда важно помнить о том, что язык жалоб больного отличается от объективных медицинских критериев. Понимание внутренней картины болезни, как и психотерапевтический контакт, возможны, если врач и больной говорят на одном языке. Во время беседы врач и психолог получают информацию о модели ведущих симптомов. Во всех случаях важен врачебный деонтологический подход при исследовании внутренней картины болезни.

При выявлении внутренней картины болезни нужно изучать уровни осознания ее элементов и источники их формирования: личный опыт переживания; суждения других больных с аналогичным заболеванием; использование научной и научно-популярной литературы; впечатления и мнения окружающих людей немедицинских специальностей и т.п. Для более глубокого научения внутренней картины болезни желательно изучить ее динамику в онтогенетическом аспекте - с детства до момента заболевания.

Внутренняя картина болезни тесно связана с механизмом принятия решения и системой ценности личности. Для больного ценность симптомов болезни имеет не клинический, а личностный характер, поэтому они во внутренней картине болезни имеют место, отличное от клинической картины болезни.

Для психотерапевтической работы изучение этого различия является существенным основанием для принятия решения о стратегии воздействия на больного с целью создания у него адекватной «схемы тела». Для изучения «схемы тела» применяются как вопросы о чувстве телесного дискомфорта, его локализации, интенсивности и динамике, так и нейропсихологические методики, которые дают возможность выявить поражения теменных, теменно-височных или лобных отделов мозга. Эти данные полезно сопоставлять с результатами электроэнцефалографии.

Внутреннюю картину болезни надо исследовать как динамическое образование, все элементы которого обладают определенной эмоциональной окраской и могут перестраиваться под воздействием разных источников информации. В изучении внутренней картины болезни обязательно надо определять тип эмоционального отношения человека к своему телу и проявлениям болезни. При этом желательно дифференцировать стабильный фоновый тип эмоциональных отношений и эмоциональное отношение к конкретному заболеванию в целом и его отдельным симптомам. Это важно для выявления аггравантов, симулянтов и других лиц, не адекватно реагирующих на болезнь.

В модели прогноза надо обратить внимание на исследование психологического отсчета времени, которое возникло у больного в связи с болезнью в целом или при появлении ее отдельных симптомов. Это важный момент в проецировании болезни в будущее. В этой же модели надо знать и представление больного об ожидаемом результате лечения, времени его появления и путях достижения желаемого результата. Это дает возможность определить наличие у больного веры в целях лечения, узнать источники его надежды на выздоровление.

Внутренняя картина болезни может существовать в виде образа или логического утверждения. В любом случае, если это требуют задачи лечения, на нее может быть оказано воздействие психотерапевтическими средствами с целью создания оптимальных медикопсихологических условий лечения больного человека. Так, у некоторых групп больных с длительно текущими заболеваниями центральной нервной системы внутренняя картина болезни содержит модели синдромов, прогноза, ожидаемых и полученных результатов лечения. Большое место в ней занимает тревога, если внутренняя картина болезни формировалась без психотерапевтического влияния врачей. Если тревога выражена, то внутренняя картина болезни нестабильна, в ней превалирует отрицательная модель прогноза.

При некоторых поражениях центральной нервной системы нередко появляется неадекватное представление о состоянии своего тела, его размерах, строении, соотношении разных его частей. У больных неврозами внутренняя картина болезни характеризуется разнообразными психологическими механизмами защиты, которые «корректируют» любую информацию о болезни.

Большинство практически здоровых людей сохраняют внутреннюю картину болезни после перенесенного заболевания в своей памяти в обобщенном, свернутом виде. Это имеет адаптивное значение и позволяет в то же время строить адекватные отношения с больными людьми.

Если у психически здоровых людей внутренняя картина болезни мгновенно реагирует на изменение их состояния и является регулятором поведения, то у олигофренов она строится иначе. Внутренняя картина болезни олигофренов, страдающих соматическими и неврологическими расстройствами, бедна, статична, инертна и не способна участвовать в механизме регуляции поведения. В ней выпадают отдельные симптомы, нет проекции в будущее. Тревога относительно заболевания встречается крайне редко. Большинство из них осознают свой психологический дефект, свое низкое место в системе социальных отношений и переживают его.

Уровень интеллекта играет важную роль в построении структуры внутренней картины болезни. Знание о внутренней картине болезни дает возможность анализировать отношение его к болезни и позволяет определить его возможности в самостоятельной борьбе с нею, которую он может вести, используя внутреннююй картину здоровья как ресурс своего личностного индивидуального существования. Именно о них упоминали К. и С. Саймонтоны, обращаясь к своим читателям с просьбой поощрять здоровье, а не болезнь, т.е. не лишать больного возможности самому заботиться о себе, обязательно обращать внимание на любое улучшение состояния; заниматься с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни; продолжать проводить время с больным, когда он начнет поправляться. Лучше помогать, чем спасать, только делать это надо умело. Для этого и надо психологам и врачам работать вместе, пользоваться информацией друг друга и не бояться признаться в своей некомпетентности, когда речь идет о недостатке этой информации.

Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) - возникающий у больного целостный образ своего заболевания - введено Р.А. Лурия.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания. На формирование «внутренней картины болезни» оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. Изучение «внутренней картины болезни» используется в медицинской психологии для выявления особенностей личности при различных заболеваниях и раскрытия их динамики в течение болезни.

Внутренняя картина болезни — это совокупность представлений пациента о болезни. Такие представления существенным образом влияют на медицинские, профессиональные, семейные и иные последствия соматического страдания.

Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего:

— чувственный — комплекс болезненных ощущений;

— эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;

— интеллектуальный — выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная оценка, размышления о её причинах и возможных последствиях;

— мотивационный — выработка определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью бо­лезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос­приятии больного может как преувеличиваться, так и приумень­шаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Выделяют следующие типы реагирования на болезнь:

При адекватном типе реагирования {нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия - полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­ лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не мо­жет не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна­ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез­ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни.