Повышены клостридии в кале. Клостридии в кале у ребенка что значат

Клостридии диффициле (лат. Clostridioides difficile , традиционное наименование Clostridium difficile , синоним Peptoclostridium difficile ) - вид повсеместно распространенных бактерий. Инфекции, вызванные Clostridioides difficile , являются основной причиной диарей и смертности в больницах.

Клостридии диффициле в современной систематике бактерий*

До недавнего времени вид клостридии диффициле относился к роду клостридии (Clostridium ) , который входит в семейство Clostridiaceae , порядок Clostridiales , класс Clostridia и именовался Clostridium difficile . В последнее время место этого вида в систематике бактерий несколько раз менялось, его реклассифицировали в род Peptoclostridium , присвоили наименование Peptoclostridium difficile , а в 2016 году перенесли во вновь организованный род Clostridioides который был включён в семейство Peptostreptococcaceae , те же порядок Clostridiales и класс Clostridia , тип Firmicutes , <группу без ранга> Terrabacteria group , царство Бактерии и поэтому стал именоваться Clostridioides difficile (допустимое эквивалентное имя Clostridium difficile.

*Исходя из соображений определённости и удобства пользования мы ориентируемся на систематику Национального центра биотехнологической информации США (National Center for Biotechnology Information), не утверждая, что она чем-то лучше или хуже других.

Clostridioides difficile. Общие сведения

Clostridioides difficile - грамположительные спорообразующие строго анаэробные бактерии, по форме представляющие собой большие удлиненные палочки с выпуклостью в середине. Clostridioides difficile способны длительное время сохраняться во внешней среде. Его споры устойчивы к тепловой обработке.

Clostridioides difficile обладает природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Токсикогенные штаммы Clostridioides difficile продуцируют несколько патогенных факторов. Наиболее изученными среди них являются:

токсин А (энтеротоксин)
токсин B (цитотоксин)
белок, угнетающий перистальтику кишечника

Clostridium (Clostridioides) difficile у здорового человека

Clostridium difficile входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (в основном заселяет толстую кишку , но может встречаться в тонкой кишке и в ротовой полости) и женских половых путей и, иногда, кожи. Clostridium difficile имеется в кишечнике примерно половины новорожденных, и у 3–15 % здоровых детей старше 2 лет и взрослых. Количество Clostridium difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001 %. Однако при приеме антибиотиков последняя цифра может возрастать до 15–40 %.

Антибиотикоассоциированные диареи и псевдомембранозный энтероколит, вызываемые Clostridium (Clostridioides) difficile

Анитибиотикоассоциированные диареи (ААД) - одно из осложнений, встречающееся у 5–25 % пациентов, принимающих антибиотики. Clostridium difficile - не единственная причина ААД, хотя и достаточно распространенная (примерно одна треть случаев). Причиной ААД также могут быть Salmonella spp . , Clostridium perfringens тип А, Staphylococcus aureus , Klebsiella oxytoca , грибы рода candida и другие микроорганизмы. ААД - одна из широко распространенных внутрибольничных инфекций. Только в США ежегодно регистрируется до 1 млн. случаев ААД. Несмотря на значительное носительство Clostridium difficile, дети младенческого возраста практически не болеют ААД, вызванными Clostridium difficile .

Возникновение ААД обусловлено тем, что антибиотики подавляют не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника, которая в обычных условиях не дает размножаться патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. В результате воздействия антибиотиков на нормальную микрофлору количество устойчивых к лекарственным препаратам патогенных и условно-патогенных микробов (в том числе Clostridium difficile ) в организме человека может значительно увеличиваться.

Причиной ААД может быть практически любое антимикробное средство, однако частота заболеваний существенно зависит от типа антибиотика (при этом почти не зависит от дозы). Наиболее часто ААД вызывает прием клиндамицина , цефалоспоринов, ампициллина.

Проявления ААД варьируются от легких диарей до тяжелого энтероколита, называемого «псевдомембранозный колит ». Причиной псевдомембранозного колита в абсолютном большинстве случаев является инфекция Clostridium difficile .

Основным фактором риска возникновения тяжелых форм ААД, обусловленных Clostridium difficile является антибиотикотерапия. Даже однократный прием антибиотика широкого спектра действия, вне зависимости от дозы и способа введения, может привести к развитию ААД и псевдомембранозного колита. Фактором риска также является продолжительное пребывание в стационаре, особенно в одной палате с носителями Clostridium difficile .

Псевдомембранозный колит характеризуется обильным частым водянистым поносом, иногда с примесью крови, слизи, гноя. Как правило, понос сопровождается лихорадкой, повышенной до 38,5–40°С температурой, умеренными или интенсивными болями в животе схваткообразного или постоянного характера. Летальность при отсутствии лечения заболевших псевдомембранозным колитом - 15–30 %

Особенностью инфекции Clostridium difficile являются ее частые рецидивы - в среднем 20–25%, причиной которых является связанные с нахождением в кишечнике спор Clostridium difficile или повторным заражением. Обычно после проведения лечения наступает выздоровление или улучшение, однако на 2–28-й день (в среднем через 3–7 дней) развивается рецидив, идентичный первоначальному эпизоду.

Диагностика и лечение ААД, вызываемых Clostridium (Clostridioides) difficile

Основными поражающими факторами человеческого организма при заболеваниях, вызываемых Clostridium difficile являются токсины А и В. Не все штаммы Clostridium difficile продуцируют эти токсины. С целью выявления инфицирования токсигогенными штаммами Clostridium difficile выполняют анализ кала на наличие в нем токсинов А и В или анализ кала - посев на Clostridium difficile . В норме результаты анализов должны быть отрицательны.

При выявлении ААД обязательно отменяют антибиотик, вызвавший заболевание. Лечение тяжелых случаев ААД и пседомембранозного колита включает терапию ванкомицином или метронидазолом , к которым чувствительны большинство штаммов Clostridium difficile . Не допустим прием антидиарейных лекарств и спазмолитиков из-за опасности развития тяжелого осложнения - токсического мегаколона.

Всемирная гастроэнтерологическая организация отмечает эффективность применения для лечения Clostridium difficile -ассоциированной диареи штамма Lactobacillus casei DN-114 001, а также для её профилактики следующих пробиотческих штаммов (Пробиотики и пребиотики. Практические рекомендации):

Lactobacillus casei DN-114 001 в ферментированном молоке с Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus 10 10 Кое, 2 раза в день
Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (специальные штаммы) - 2 х 10 10 Кое каждого, 1 раз в день
Saccharomyces cerevisiae (boulardii ). Возраст 1 год - 2 х 10 10 Кое в день
Олигофруктоза - 4 гр, 3 раза в день по 4 г.

Антисекреторные препараты, как причина Clostridium (Clostridioides) difficile-ассоциированной диареи

В настоящее время доказана связь между лечением антисекреторными препаратами и развитием Clostridium difficile -ассоциированной диареи

Имеются исследования, показывающие, что у пациентов, получающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), применяемые для подавления кислотопродукции в желудке, частота диарей, ассоциированных с инфекцией Clostridium difficile , увеличивается на 65% (Самсонов А.А., Одинцова А.Н.). Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) опубликовало 8 февраля 2012 года сообщение , в котором предупреждает пациентов и врачей о том, что использование ингибиторов протонной помпы, возможно увеличивает риск Clostridium difficile -ассоциированных диарей. Для пациентов, принимающих ИПП и страдающих не проходящей диареей , необходимо рассматривать, как возможный диагноз, Clostridium difficile -ассоциированную диарею.

Также существует связь между терапией Н2-блокаторами и Clostridium difficile -ассоциированной диареи. При этом у пациентов, дополнительно получавших антибиотики, вероятность развития такой диареи значительно выше. Количество пациентов, которое надо пролечить Н2-блокаторами одного случая Clostridium difficile -ассоциированной диареи к 14 дню после выписки из стационара у пациентов, получавших или не получавших антибиотики, составило 58 и 425, соответственно (Tleyjeh I.M. et al, PLoS One. 2013;8(3):e56498).

Clostridium (Clostridioides) difficile - причина внутрибольничных инфекций

Clostridium difficile является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта. В США на них приходится до 90 % всех случаев заражений болезнями ЖКТ при пребывании в стационаре (или примерно 1 заболевший гастроэнтеритом по причине внутрибольничного заражения Clostridium difficile на 1000 госпитализированных). Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента через руки медицинского персонала и через обсемененное медицинское оборудование или объекты окружающей среды к другому пациенту.

Антибиотики, активные в отношении Clostridium (Clostridioides) difficile

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении Clostridium difficile :

Бактерия Клостридиум диффициле обитает в организме каждого человека. Имеет склонность к интенсивному размножению, из-за чего становится опасной, так как приобретает патогенные свойства и вызывает определенные заболевания. Относится к облигатным анаэробам и может существовать без кислорода. Задействуется в работе важнейших процессов, таких как расщепление белков, стимуляция и тонизирование стенок кишечника.

Что представляет собой клостридиум диффициле?

Слово «клостридия» в переводе на русский язык означает «веретено». Подобное название микробы получили за особенность раздуваться посередине при спорообразовании. Ещё бактерии способны приобретать форму веретена. Разделяются на четыре вида, это:

является возбудителем ботулизма;
Клостридиум тетанум, способствует возникновению столбняка;
Клостридиум перфриндженс, влияет на появление анаэробной инфекции;
Клостридиум диффициле, вызывает псевдомембранный колит.

Клостридия имеет палочковидную форму. Может располагаться цепочками и попарно. Достаточно подвижна. В условиях полного отсутствия кислорода начинает интенсивно размножаться. Микробы создают споры, что дает им устойчивость к антибиотикам, нагреванию и различным препаратам для дезинфекции. Центральная спора имеет форму веретена, а та, что расположена терминально, - форму барабанных палочек.

Клостридиум диффициле вызывает диарею от антибиотиков. Обычно обитает в кишечной среде. При хорошем здоровье полезные микроорганизмы сдерживают рост этой бактерии. После использования антибиотиков полезных бактерий становится меньше, а численность Клостридиум возрастает, что может спровоцировать появление колита, стать причиной развития серьезной патологии и даже смерти человека. Особенно это касается пожилых и ослабленных болезнью пациентов.

Все разновидности клостридий формируют токсины, провоцирующие появление определенной патологии. В результате своего размножения вырабатывает токсин А и В Клостридиум диффициле. Первый называется энтеротоксином, а второй - цитотоксином. Именно они становятся причиной диареи и колита у многих людей.

Заражение инфекцией

Клостридиум диффициле чаще всего обитает в больницах и домах престарелых. Может находиться где угодно: на полу, подоконниках, прикроватных столиках, в постели и туалетах. Споры микроорганизма беспрепятственно попадают на руки при соприкосновении с зараженной поверхностью. Преимущественно распространяются фекально-оральным путем.

После того как споры проникли в тело, они с легкостью проходят через среду желудка и остаются в кишечнике. В среде тонкого кишечника преобразуются в вегетативную форму и активно начинают размножаться. В толстом кишечнике бактерия оседает в кишечных складках и начинает выделять токсины А и В, в результате чего происходит тяжелое воспаление кишечной среды, что вызывает вытеснение продуктов распада и слизи. Происходит образование псевдомембран. Токсин А начинает притягивать лейкоциты, в то же время токсин В участвует в разрушительных действиях клеток эпителия. Указанные процессы провоцируют появление колита, водянистый стул и появление псевдомембран.

В основном все патологии с участием Клостридиум диффициле возникают после лечения антибиотиками, а также после операций. Особенно подвержены воздействию микроорганизмов пожилые люди после 60 лет и лица, находящиеся на продолжительном лечении в стационаре, а также пациенты, принимающие иммунодепрессивные медикаменты.

Клостридиум диффициле провоцирует слабую или умеренную диарею и незначительные спазмы желудка. Но в исключительных случаях заболевание переходит в более тяжелую форму колита. Что вызывает такие симптомы, как:

водянистый стул;
болевые ощущения в области живота;
вздутие;
повышение температуры тела;
обезвоживание;
тошноту.

В 3% случаев у пациентов появляется тяжелая форма болезни. Из них 30-85 % умирают. У 20-25% больных заболевание может возникать повторно. Рецидивы патологии происходят из-за тех бактерий, что остались в толстом кишечнике после терапии или из-за нового заражения Клостридиум диффициле. Заболеванием могут страдать дети, особенно ослабленные.

Болезни, вызываемые бактерией

Клостридиум диффициле в одной трети случаев провоцирует диарею, связанную с приемом антибиотиков. В остальных ситуациях на появление болезни влияют другие бактерии. Чаще всего заболевание встречается в больницах. Дети практически не страдают при этом

(ААД) может иметь различные стадии развития, от легкого расстройства кишечника вплоть до тяжелой формы энтероколита, который называют псевдомембранозным колитом. Причиной возникновения данной патологии является инфекция, вызванная Клостридиум диффициле, которая появляется в ряде случаев из-за применения антибиотикотерапии.

Вызвать диарею или псевдомембранозный колит способен даже однократный прием антибиотика, обладающего широким спектром действия. Причем появление заболевания не зависит от дозировки и способа введения лекарственного средства.

Клостридиум диффициле: симптомы инфекции

Клостридиоз, вызванный Clostridium difficile, может протекать в следующих формах:

бессимптомное заражение;
легкая диарея;
тяжелая форма развития болезни, перешедшая в псевдомембранозный колит.

ААД возникает у больных, которые прошли курс длительной терапии - более четырех недель в условиях стационара. Клостридии в кишечной среде приобретают определенную устойчивость к лекарствам. При возникновении данной патологии наличествует болезненность в околопупочной зоне, которая в дальнейшем затрагивает весь живот. Стул пациентов становится более частым, но в целом самочувствие остается удовлетворительным.

Псевдомембранозный колит, вызванный клостридиум диффициле, симптомы имеет более тяжелые. У больных появляется дисбактериоз, причем деятельность Clostridium difficile преобладает. Бактерия заселяет слизистую кишечника и производит цитотоксин и энтеротоксин. Начинается воспалительный процесс слизистой оболочки с формированием псевдомембран. При отсутствии своевременного лечения болезнь прогрессирует и дает более тяжелые осложнения. Происходит прободение стенки кишечника, что вызывает перитонит. В некоторых случаях болезнь ведет к летальному исходу.

Подобному заболеванию наиболее подвержены онкобольные, пожилые люди и пациенты, перенесшие операцию. Развитие патологии сопровождается лихорадкой, болями в животе и голове, метеоризмом, отрыжкой, рвотой. Наблюдаются и другие симптомы интоксикации организма. Больные теряют в весе, у некоторых появляется анорексия, моральная подавленность, возникает депрессия. Ещё отмечается кахексия, потуги, тенезмы, диарея с гнилостным запахом и наложением фибрина до 20 раз в сутки.

При отравлении токсинами может развиться В этом случае на стенках кишечника образуются эрозии и язвы, очаги некроза. Повышается температура тела. Возникает озноб. Наблюдается диспепсия, стул становится жидким, с примесью крови. Диагностируется гепатоспленомегалия, парез кишечника, сопровождающийся вздутием живота. Возможны кишечные кровотечения, прободение язв, а также тромбоз венул и артериол.

Часто вызывают пищевую токсикоинфекцию клостридии, в том числе Клостридиум диффициле. Клинические симптомы данного заболевания проявляются в форме отравления. Как правило, это лихорадка, боль в диарея, потеря аппетита, диспепсия. При этом заболевании проявляются все формы диспепсической и интоксикационной симптоматики. Пациенты становятся раздражительными, вялыми и беспокойными. Отрицательная симптоматика длится около 4 дней и постепенно утихает.

Основной особенностью инфекции являются рецидивы, которые проявляются в 25% случаев. Причиной их возникновения служат находящиеся в кишечной среде споры. Нельзя исключать случаи повторного заражения. Как правило, сразу после проведенной терапии наступает выздоровление, но на 2-28 сутки может развиться рецидив, схожий по своей симптоматике с начальным проявлением болезни.

Причины возникновения

При обнаружении в организме Клостридиум диффициле лечение нужно начинать незамедлительно. Причинами возникновения данной инфекции служат следующие факторы:

плохая экология;
стрессы, депрессия, неврозы;
продолжительная терапия гормонами и антибиотиками;
иммунодефицит;
нарушение функционирования центрально-нервной системы;
недоношенность у детей;
бессонница, перешедшая в хроническую форму развития;
респираторные заболевания;
возбудители инфекций, живущие в больничных стенах;
хирургические операции.

Указанные причины ослабляют организм и способствуют размножению Клостридиум диффициле. Лечение недуга должно проходить только после тщательной диагностики пациента.

Диагностика

Диагностика заболевания базируется на выявлении симптомов патологии и причин её возникновения. Учитывается анамнез, а также эпидемиологические факторы. Обращают внимание на клинические проявления болезни. Для установления диагноза используют инструментальные и лабораторные методики.

Делается анализ кала на Клостридиум диффициле. В лабораторных условиях определяют грамположительные палочки и их споры. При микроскопическом исследовании биоматериал засевают особым образом и на основе этого определяют колонии патогенных микроорганизмов. Специальная подготовка для сдачи подобного анализа не нужна. Численность клостридий определяют по мазку Грамма. После этого идентифицируют вид бактерии. Кал на Клостридиум диффициле исследуют в бактериологической лаборатории.

При диагностировании болезни проводят на белых мышах, которая определяет стадию интоксикации организма, выявляет токсин и помогает определиться с методами лечения болезни. При диагностике заболевания делают антигенный тест в особых иммунологических лабораториях.

В особых случаях назначается экспресс-диагностика, помогающая определить наличие энтеротоксина в фекалиях. Проводится биопсия кишечного органа, позволяющая узнать о расположении очагов воспаления.

Серодиагностика позволяет выявить наличие токсина в РНГА. Он определяется совместно с антительным диагностикумом. Наблюдают за реакцией, которая происходит в результате встречного иммуноэлектрофореза.

Инструментальная диагностика - это не что иное, как рентгенография кишечного органа, позволяющая определить, где скопился газ в тканях человеческого организма.

Наиболее точным считается томографическое и эдоскопическое обследование. Оно показывает воспалительный процесс, а также образование псевдомембран.

Повышенная активность клостридии у грудничков говорит о наличии дисбактериоза. У грудного ребенка при данной патологии может наблюдаться вздутие живота, уменьшение аппетита, срыгивания. Иногда беспокоит нарушение сна и нерегулярный стул. Количество бактерий у грудничков не должно быть более 103-104 КОЕ/г. Превышение показателя считается патологией, которую нужно лечить.

Можно провести исследование на Клостридиум диффициле в «Инвитро». Стоит анализ около 1200 рублей. На его основе чаще всего и назначают необходимые медицинские процедуры.

Как проявляется недуг у детей?

Бактерия Клостридиум диффициле редко затрагивает новорожденных детей и крох первого года жизни. Это связано с тем, что молоко матери содержит особые антитела, которые эффективны в отношении клостридий.

При возникновении антибиотик-ассоциированной диареи в детском возрасте возникают все те же симптомы, что и у взрослых людей. Энтероколит и нетяжелый протекает без интонсикации и лихорадки. Пациентов могут беспокоить болевые ощущения в области живота, которые возникают при методе пальпации в этом районе.

Иногда возникает учащение стула, которое провоцирует диарея, что приводит к водно-электролитным сбоям в организме.

Бактерия может вызвать повторяющиеся рецидивирующие формы клостридиоза, сопровождающегося колитом. Это возникает, когда болезнь не излечена до конца. В этом случае клостридиоз возникает по прошествии 7-14 дней после прекращения лечения.

Псевдомембранозный колит в детском возрасте развивается в острой форме. В начальной стадии развития болезни отсутствует аппетит. Появляется лихорадка, отрыжка и спазмы в животе. Наблюдается интоксикация организма, диарея и вздутие живота. При пальпации области живота наблюдается болезненность. Стул учащается. В нем появляется кровь и слизь. Могут наблюдаться обрывки фибринозных наложений. Если диарея частая, то возникает эксикоз, сопровождающийся сбоями кровообращения. В единичных случаях отмечался коллапс.

Развитие псевдомембранозного колита иногда усугубляется перфорацией, кровотечением и возникновением перитонита. В таких случаях за детьми должен наблюдать не только педиатр, но и хирург.

Недуг, вызываемый Клостридиум диффициле: методы лечения

Клостридиоз лечат только в стационаре. При возникновении интоксикации, а также диспепсических расстройств назначают промывание желудка и очищают кишечник при помощи клизмы. В первый день рекомендуют водно-голодную диету.

Среди медикаментов используют антибиотики-макролиты. Именно к ним чувствительны клостридии. Среди таких лекарств наиболее часто используют «Кларитромицин» и «Азитромицин». Токсин Клостридиум диффициле в (симптомы и лечение устанавливает в индивидуальном порядке врач, опираясь на состояние пациента) медицине способны убрать цефалоспорины, среди которых - «Цефазолин» и «Цефтриаксон». Часто для борьбы с патогенными бактериями задействуют антибиотики пенициллинового ряда, это «Ванкомицин», «Амоксиклав». Используется также "Метронидазол".

Чтобы восстановить микрофлору кишечной среды, врачи прописывают пробиотики и пребиотики. Наиболее популярными являются «Хилак форте», «Аципол», «Лактофильтрум», «Бифиформ», «Энтерол», «Линекс», «Энтерол».

Чтобы убрать интоксикацию, внутривенно вводят «Реополиглюкин». Если есть необходимость, назначают антигистаминные медикаменты и кортикостероиды.

Проводится симптоматическое лечение энтеросорбентами, гепатопротекторами, витаминами, ноотропами, сердечными гликозидами, а так же жаропонижающими препаратами.

Считается, что проводимая терапия эффективна, если:

снижается частота стула;
консистенция стула становится более густой;
происходит улучшение общего состояния;
наблюдаются положительные изменения в клинических и лабораторных анализах;
не происходит развитие болезни.

Если при применении антибактериальной терапии не проходят симптомы Клостридиум диффициле, лечение корректируют.

Иногда колит, спровоцированный Clostridium difficile, лечат хирургическим путем. Обычно это происходит при перфорации ободочной кишки и когда наблюдается развитие воспалительного процесса с возникновением токсического мегаколона, а также имеет место кишечная непроходимость. Операцию делают только в том случае, если адекватное консервативное лечение не дало результата.

Можно ли вылечить Clostridium difficile?

Инфекция Клостридиум диффициле проявляется в различной степени тяжести. Имеет определенный характер течения и степень осложнений.

Когда болезнь не запущена и имеет легкую или среднюю степень тяжести, то заболевание излечивается на 100%. Лихорадка исчезает на 1-2 сутки, а диарея прекращается на 4-7 день. При непроходимости кишечника, почечной недостаточности и псевдомембранозном колите ситуация утяжеляется.

Профилактические меры

Анализ на Клостридиум диффициле позволяет вовремя предупредить развитие болезни, а избавить от патологии совсем помогут своевременные профилактические мероприятия, которые проявляются в:

соблюдение правил личной гигиены;
мытье продуктов;
тепловой обработке продуктов питания;
повышении иммунитета;
стабилизации микрофлоры кишечника;
своевременном выявлении зараженных лиц;
применение антибактериальной терапии.

Патогенные микроорганизмы устойчивы к воздействию аммиака, но погибают от воздействия гипохлорита натрия, этиленоксидсодержащих веществ, а также при обработке щелочным глутаральдегидом. При заражении Клостридиум диффициле необходимо тщательно очищать все поверхности указанными средствами, для того чтобы уничтожить бактериальные споры микроба. Бактерии не погибают при обработке спиртом, но мытье рук с мылом способно предупредить возникновение патологии.

Что такое клостридии. Чем опасны для человека клостридии. Болезни вызванные ростом клостридий. Симптомы заболевания и лечение болезней. Профилактика заболевания — клостридиоза.

В организме человека живут различные микроорганизмы. Каждая группа способна отвечать за определённое состояние человека. К примеру – Клостридии, это обширный вид микроорганизмов. Они могут быть как полезны, так и причинить вред человеку.

При многочисленных размножениях, эти микроорганизмы способны поразить человека различными инфекциями. Живут они, как правило, в кишечнике, в толстой кишке, но могут находиться и в других местах человеческого организма – в пищеводе, в половой сфере, на коже.

Врачи указывают какое количество этих микроорганизмов должно быть в человеке, например, у грудничка их количество составляет – 100 000. С возрастом количество клостридий меняется. Если же у взрослого человека в организме произошло резкое их увеличение, то вероятность инфицирования следующих заболеваний очень высока:

Инфекция столбняка.
Заболевание ботулизмом.
Поражение участков кожи газовой гангреной.

Если подробно рассматривать микроорганизмы в теле человека, то можно сказать следующее – они сине-фиолетового цвета, относятся к грамположительным микробам. Это палочки очень подвижные, и способны вырабатывать ферменты.

Они способные образовывать так называемые – эндоспоры, которые практически недоступны для антибиотика и могут выдерживать высокие температуры. Кроме этого они прекрасно размножаются без кислорода. К роду «Clostridium» можно отнести более ста видов бактерий. Самыми распространенными являются такие микроорганизмы, который вызывают ряд тяжелых заболеваний –

Ботулиум – способствует развитию ботулизма.
Тетани – являются возбудителем столбняка.
Клостридии перфрингенс – возбудитель газовой гангрены и токсичных инфекций.

Многие микроорганизмы, например, диффициле – это нормальные представители кишечной флоры. Чаще всего диффициле живут на коже человека, в кишечнике, во рту, в женской половой сфере.

Еще один вид – Клостридии перфрингенс, прекрасно переносят высокие и низкие температуры, ультрафиолетовые лучи. Количество клостридий в организме человека зависит от возраста.

Микроорганизмы клостридии, в природе встречаются повсеместно. Их можно увидеть под микроскопом в водоемах, в почве, ну а основное место обитания, остается кишечник, где для них благоприятная атмосфера жизни.

Опасность размножения клостридий

Если число клостридий в норме, то опасности для человека они не представляют. Но когда рост их увеличивается, то возникают в организме различные патологические состояния. При размножении они выделяют токсины и белок, который угнетает перистальтику кишечника. Кроме этого, активное развитие и увеличение микроорганизмов может вызвать состояние – клостридиоз. Проверяют рост и активность клостридий в фекалиях. Если их рост повышен, врачи назначают дополнительную диагностику.

Очень часто рост микроорганизмов провоцирует курс лечения антибиотиками. Такое медикаментозное лечение, является риском для организма, так как антибиотики способны уничтожить не только вредные микроорганизмы, но и болезнетворные микробы.

В условиях стационара может произойти, так называемое инфицирование. С применением в стационарах различных антибактериальных и дезинфицирующих препаратов, провоцируется рост и размножение микроорганизмов, стойких к таким профилактическим мерам.

Размножение бактерий – клостридий, опасно для человека, так как они провоцируют развитие страшных для организма человека, возбудителей.

Острое инфекционное заболевание ботулизм – способно поражать нервную систему человека. Приводит к параличу различных участков тела.
Инфекция – столбняк, также поражает нервную систему человека. Эта инфекция имеет отличительную черту, она вырабатывает сильный токсин. В результате само заболевание протекает в тяжелой форме.
Инфекция, поражающая участки кожи – газовая гангрена. Очень часто она развивается после травм, ранений, ампутаций. Гангрена представляет собой пораженный и мёртвый участок кожи, который постепенно переносится на здоровые участки.

Как уже писалось, рост и развитие клостридий проверяют по фекалиям человека. Если они были там обнаружены, это не значит, что требуется срочное лечение. Они стимулируют перистальтику, и в то же время расщепляют белки, главное, чтобы их количество не превышало. Поэтому нужно постоянно следить за их количеством, периодически сдавая кал.

Симптомы заболевания и лечение

Первыми признаками заболевания и ростом клостридий, проявляется в нарушении стула взрослого и ребенка. При более тяжелых формах инфицирования может возникнуть – псевдомембранозный колит. Он возникает на 10 -е сутки после интенсивного применения антибиотиков. Основные симптомы заболевания клостридиозом проявляются в следующих признаках:

Повышение температуры тела до 39,5.
Вздутие живота.
Снижение или потеря аппетита.
Резкая потеря веса.
Беспричинная рвота.
Колики в области живота.
Водянистый кал, с зеленоватым оттенком и гнилым запахом.

При первых таких проявлениях, необходимо срочное лечение. Сначала доктора определяют инфицирование и выявляют болезнь, если это острая форма и развитие ботулизма, столбняка, газовой гангрены, то, как правило, лечение проходит в стационаре. Это тяжелые формы поражения, и они напрямую влияют на жизнь человека.

Кроме этого некоторые виды диареи, также требуют стационарного лечения. Как уже писалось в организме человека могут жить более 30 видов клостридий, в зависимости от вида и роста, той или иной бактерии и назначается лечение.

Вводятся специальные препараты, которые нейтрализуют токсины в организме. Токсины требуют строго расчета и наблюдения врача, чтобы не было передозировки препаратом.
Терапия, направленная на антибактериальное снижение, к котором клостридии имеют чувствительность.
Хирургическое вмешательство (газовая гангрена) – в этом случает поврежденные участки тела ампутируются.
Пациенту даются противовоспалительные, жаропонижающие препараты – это зависит от синдрома.

Каждый человек может снизить риск заболевания клостридиозом . Для этого достаточно придерживаться элементарных правил личной гигиены. Необходимо постоянно мыть руки перед едой, после прогулок с посещением общественных мест. Свежие плоды и овощи желательно обдавать кипятком. Принимать антибиотики строго по назначению доктора, следить за своим кишечником.

Инфекция клостридиум диффициле (Clostridium difficile) представляет собой грамположительные, анаэробные, спорообразующие бактерии

Инфекция клостридиум диффициле (Clostridium difficile) представляет собой грамположительные, анаэробные, спорообразующие бактерии, ассоциированную с недавней антибиотикотерапией и наиболее часто ответственное за ассоциированные с антибиотиками диарею и колит. Инфекция клинически варьирует от бессимптомных состояний носительства до сильного песвдомембранозного колита.

Хотя классически ассоциированный с использованием клиндамицина, колит вследствие клостридиум диффициле может вызываться почти любым антибиотиком, в том числе цефалослоринами и пенициллинами. Симптомы могут развиваться в течение нескольких дней, или даже 6-10 недель после окончания лечения антибиотиками. Риск возникновения колита зависит от количества одновременно используемых антибиотиков и количества дней их применения.

Характерные для клостридиум диффициле симптомы

Любой из этих проявлений может отсутствовать, а также у любого пациента с необъяснимой диареей следует рассматривать псевдомембранозный колит.

Профузная водянистая диарея, может иметь плохой запах.

Абдоминальная боль, спазмы и чувствительность.

Стул могут быть положительным на наличие крови, а иногда открыто кровянистым.

Лихорадка.

Количество белых кровяных клеток 12 000-20 000.

В сильных случаях могут развиваться токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и перитонит. Другие осложнения: электролитные аномалии, гиповолемический шок, вызванный гипоальбуминемией анасарка, сепсис и кровотечение.

Определение токсина клостридиум диффициле возможно путем латексной агглютинации, пробы иммуносвязывания или метода ELISA для установления диагноза. Поскольку Clostridium difficile может быть нормальным кишечным микроорганизмом (особенно у детей), простое культивирования микроорганизма не означает, что диарея вызвана Clostridium difficile.

Лечение клостридиум диффициле

У пациентов с мягкими симптомами инфекция обычно будет исчезать спонтанно с прекращением применения антибиотика, что ее вызывает. Более сильные случаи оправдывают пероральную антибиотикотерапию. Метронидазол (250 мг п/о 4/день) в течение 10 дней представляет собой эффективное начальное лечение. Пероральный ванкомицин (500 мг п/о 4/день) может использоваться у пациентов, не отвечающих на метронидазол. Пациентов с рецидивом можно лечить другим курсом вышеупомянутых антибиотиков.

Некоторые заболевания легче предупредить, чем лечить, к таким заболеваниям относится и вызванный клостридиум диффициле колит. Принимайте антибиотики только в том случае, если Вам их назначил врач. Ни в коем случает длительность лечения не должна превышать рекомендованные врачом сроки применения антибиотика. Если после лечения появились характерные для инфекции Clostridium difficile симптомы (диарея, абдоминальная боль, высокая температура и т.д.), обязательно обратитесь к врачу. Вы должны знать, что инфекция клостридиум диффициле – это опасное заболевание, которое очень трудно поддается лечению.

Ю.О. Шульпекова
ММА имени И.М. Сеченова

Современная медицина немыслима без применения различных антибактериальных средств. Однако к назначению антибиотиков необходимо подходить обдуманно, помня о возможности развития многочисленных побочных реакций, одной из которых служит антибиотикоассоциированная диарея.

Уже 50-е годы ХХ столетия, с началом широкого применения антибиотиков, была установлена причинно-следственная связь между применением антибактериальных средств и развитием диареи. И сегодня поражение кишечника рассматривается как один из наиболее частых нежелательных эффектов антибиотикотерапии, который наиболее часто развивается у ослабленных больных.

Понятие антибиотикоассоциированной диареи включает случаи появления жидкого стула в период после начала антибактериальной терапии и вплоть до 4-недельного срока после отмены антибиотика (в тех случаях, когда исключены другие причины ее развития). В зарубежной литературе в качестве синонимов также используются термины «нозокомиальный колит», «антибиотикоассоциированный колит».

10-25% - при назначении амоксициллина/клавуланата;
15-20% - при назначении цефиксима;
5-10% - при назначении ампициллина или клиндамицина;
2-5% - при назначении цефалоспоринов (кроме цефиксима) или макролидов (эритромицина, кларитромицина), тетрациклинов;
1-2% - при назначении фторхинолонов;
менее 1% - при назначении триметоприма - сульфаметоксазола.

В качестве причин развития антибиотикоассоциированной диареи в развитых странах лидируют производные пенициллина и цефалоспорины, что обусловлено их широким применением. Диарея чаще возникает при пероральном назначении антибиотиков, но ее развитие возможно и при парентеральном и даже трансвагинальном применении.

Патогенез

Антибактериальные препараты способны подавлять рост не только патогенных микроорганизмов, но и симбионтной микрофлоры, населяющей желудочно-кишечный тракт.

Симбиотная микрофлора, населяющая просвет желудочно-кишечного тракта, вырабатывает вещества с антибактериальной активностью (в частности, бактериоцины и короткоцепочечные жирные кислоты - молочную, уксусную, масляную), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и избыточный рост, развитие условно-патогенной флоры. Наиболее выраженными антагонистическими свойствами обладают бифидобактерии и лактобациллы, энтерококки, кишечная палочка. При нарушении естественной защиты кишечника возникают условия для размножения условно–патогенной флоры.

Говоря об антибиотикоассоциированной диарее, с практической точки зрения важно проводить различие между ее идиопатическим вариантом и диареей, обусловленной микроорганизмом Clostridium difficile.

Идиопатическая антибиотикоассоциированная диарея. Патогенетические механизмы развития идиопатической антибиотикоассоциированной диареи остаются недостаточно изученными. Предполагают, что в ее развитии принимают участие различные факторы.

При назначения антибиотиков, содержащих в своем составе клавулановую кислоту, диарея может развиваться за счет стимуляции двигательной активности кишечника (то есть в таких случаях диарея носит характер гиперкинетической).

При назначении цефоперазона и цефиксима вероятно развитие диареи, носящей характер гиперосмолярной, за счет неполного всасывания этих антибиотиков из просвета кишечника.

Все же наиболее вероятным универсальным патогенетическим механизмом развития идиопатической антибиотикоассоциированной диареи представляется негативное воздействие антибактериальных средств на микрофлору, населяющую просвет желудочно–кишечного тракта. Нарушение состава кишечной микрофлоры сопровождается цепью патогенетических событий, приводящих к нарушению функции кишечника. Название «идиопатическая» подчеркивает, что при этом состоянии в большинстве случаев не удается выявить конкретного возбудителя, вызывающего развитие диареи. В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются Clostridium perfrigens, бактерии рода Salmonella, которые удается выделить в 2–3% случаев, стафиллококк, протей, энтерококк, а также дрожжевые грибки. Однако патогенная роль грибков при антибиотикоассоциированной диарее остается предметом дискуссий.

Другим важным последствием нарушения состава кишечной микрофлоры является изменение энтерогепатической циркуляции желчных кислот. В норме первичные (конъюгированные) желчные кислоты поступают в просвет тонкой кишки, где подвергаются чрезмерной деконъюгации под действием измененой микрофлоры. Повышенное количество деконъюгированных желчных кислот поступает в просвет толстой кишки и стимулирует секрецию хлоридов и воды (развивается секреторная диарея).

Клиническая картина

Риск развития идиопатической антибиотикоассоциированной диареи зависит от дозы применяемого препарата. Симптоматика не имеет специфических особенностей. Как правило, отмечается нерезко выраженное послабление стула.

Заболевание, как правило, протекает без повышения температуры тела и лейкоцитоза в крови и не сопровождается появлением патологических примесей в кале (крови и лейкоцитов). При эндоcкопическом исследовании воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки не выявляются. Как правило, идиопатическая антибиотикоассоциированная диарея не приводит к развитию осложнений.

Лечение

Главным принципом лечения идиопатической антибиотикоассоциированной диареи служит отмена антибактериального препарата или снижение его дозы (при необходимости продолжения лечения). При необходимости назначают антидиарейные средства (лоперамид, диосмектит, алюминий–содержащие антациды), а также средства для коррекции дегидратации.

Целесообразно назначение препаратов–пробиотиков, способствующих восстановлению нормальной микрофлоры кишечника (см ниже).

Диарея, обусловленная микроорганизмом Clostridium difficile

Выделение этой формы антибиотикоассоциированной диареи обосновано ее особым клиническим значением.

Наиболее тяжелое острое воспалительное заболевание кишечника, вызванное микроорганизмом Clostridium difficile и, как правило, связанное с применением антибиотиков, носит название «псевдомембранозный колит». Причиной развития псевдомембранозного колита почти в 100% случаев является инфекция Clostridium difficile.

Clostridium difficile – облигатно–анаэробная грамположительная спорообразующая бактерия, обладающая природной устойчивостью к большинству антибиотиков. Clostridium difficile способна длительное время сохраняться в окружающей среде. Его споры устойчивы к тепловой обработке. Данный микроорганизм впервые описан в 1935 г. американскими микробиологами Hall и O’Tool при исследовании кишечной микрофлоры новорожденных и первоначально не рассматривался как патогенный микроорганизм. Видовое название «difficile» («трудный») подчеркивает трудности выделения данного микроорганизма культуральным методом.

В 1977 г. Larson и соавт. выделили из кала больных тяжелой формой антибиотикоассоциированной диареи – псевдомембранозным колитом – токсин, обладающий цитопатическим действием в тканевой культуре. Несколько позже установлен возбудитель, вырабатывающий данный токсин: им оказался Clostridium difficile.

Частота бессимптомного носительства Clostridium difficile у новорожденных составляет 50%, среди взрослого населения – 3–15%, при этом его популяция в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001%. Она существенно возрастает (до 15–40%) при приеме антибиотиков, угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые в норме подавляют жизнедеятельность Clostridium difficile (в первую очередь клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов).

Clostridium difficile в просвете кишечника продуцирует 4 токсина. Инвазии микроорганизма в слизистую оболочку кишечника не наблюдается.

Энтеротоксины А и В играют основную роль в развитии изменений со стороны кишечника. Токсин А обладает просекреторным и провоспалительным действием; он способен активировать клетки – участники воспаления, вызывать высвобождение медиаторов воспаления и субстанции Р, дегрануляцию тучных клеток, стимулировать хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов. Токсин В проявляет свойства цитотоксина и оказывает повреждающее действие на колоноциты и мезенхимальные клетки. Это сопровождается дезагрегацией актина и нарушением межклеточных контактов.

Провоспалительное и дезагригирующее действие токсинов А и В приводит к значительному повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника.

Интересно, что тяжесть течения инфекции напрямую не связана с токсигенностью различных штаммов возбудителя. У носителей C. difficile может выявляться значительное содержание токсинов в кале без развития клинической симптоматики. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин, у бессимптомных носителей C. difficile стимулируют продукцию токсинов А и В без прироста общей популяции микроорганизма.

Для развития диареи, обусловленной инфекцией C. difficile, необходимо наличие так называемых предрасполагающих, или триггерных, факторов. Таким фактором в подавляющем большинстве случаев служит антибиотики (прежде всего линкомицин и клиндамицин). Роль антибиотиков в патогенезе диареи сводится к подавлению нормальной микрофлоры кишечника, в частности резкому снижению количества нетоксигенных клостридий, и созданию условий для размножения условно–патогенного микроорганизма Clostridium difficile. Сообщалось, что даже однократный прием антибиотика может послужить толчком к развитию этого заболевания.

Однако диарея, обусловленная инфекцией C. difficile, может развиваться и в отсутствие антибиотикотерапии, при других условиях, при которых наблюдается нарушение нормального микробного биоценоза кишечника:

в пожилом возрасте;
при уремии;
при врожденных и приобретенных иммунодефицитах (в том числе на фоне гематологических заболеваний, применения цитостатических препаратов и иммунодепрессантов);
при кишечной непроходимости;
на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита и болезни Крона);
на фоне ишемического колита;
на фоне сердечной недостаточности, при нарушениях кровоснабжения кишечника (в том числе при шоковых состояниях);
на фоне стафилококковой инфекции.

Особенно велика угроза развития псевдомембранозного колита после операций на органах брюшной полости. Сообщалось о развитии псевдомембранозного колита на фоне активного применения слабительных средств.

Место предрасполагающих факторов в патогенезе инфекции C. difficile, по–видимому, можно определить следующим образом: «воздействие предрасполагающих факторов → угнетение нормальной микрофлоры → рост популяции С. difficile → продукция токсинов А и В → повреждение слизистой оболочки толстой кишки».

Основная масса случаев диареи, обусловленной C. difficile, представляет собой случаи внутрибольничной диареи. Дополнительными факторами внутрибольничного распространения инфекции C. difficile служат заражение фекально–оральным (перенос медицинским персоналом или при контакте между больными). Возможно также заражение при эндоскопическом исследовании.

Проявления инфекции C. difficile варьируют от бессимптомного носительства до тяжелых форм энтероколита, которые обозначают термином «псевдомембранозный колит». Распространенность инфекции C. difficile, по данным разных авторов, составляет среди госпитальных больных от 2,7 до 10% (в зависимости от характера фоновых заболеваний).

У 35% больных псевдомембранозным колитом локализация воспалительных изменений ограничены толстой кишкой, в остальных случаях в патологический процесс вовлекается и тонкая кишка. Преимущественное поражение толстой кишки, по–видимому, можно объяснить тем, что это преимущественное место обитания анаэробных клостридий.

Клинические проявления могут развиваться как на фоне приема антибиотика (чаще с 4–го по 9–й день, минимальный срок – спустя несколько часов), так и спустя значительный срок (до 6–10 нед.) после прекращения его приема. В отличие от идиопатической антибиотикоассоциированной диареи, риск развития псевдомембранозного колита не зависит от дозы антибиотика.

Начало псевдомембранозного колита характеризуется развитием обильной водянистой диареи (с частотой стула до 15–30 раз в сутки), нередко с примесью крови, слизи, гноя. Как правило, наблюдается лихорадка (достигающая до 38,5–40°С), умеренные или интенсивные боли в животе схваткообразного или постоянного характера. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (10–20 х 10 9 /л), в отдельных случаях наблюдается лейкемоидная реакция. При выраженной экссудации и значительной потере белка с калом развиваются гипоальбуминемия и отеки.

Описаны случаи развития реактивного полиартрита с вовлечением крупных суставов.

Осложнения псевдомембранозного колита включают: дегидратацию и электролитные нарушения, развитие гиповолемического шока, токсический мегаколон, гипоальбуминемию и отеки вплоть до анасарки. К редким осложнениям относятся перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, развитие перитонита, сепсиса. Для диагностики сепсиса обязательным условием является выявление устойчивой бактериемии при наличии клинических признаков системной воспалительной реакции: температура тела выше 38°С или ниже 36°С; частота сердечных сокращений свыше 90 уд. в минуту; частота дыхательных движений свыше 20 в минуту или PaCO 2 меньше 32 мм рт.ст.; количество лейкоцитов в крови свыше 12х10 9 /л или меньше 4х10 9 /л или число незрелых форм превышает 10%. Крайне редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру, в этих случаях в течение нескольких часов развивается резкое обезвоживание.

При отсутствии лечения летальность при псевдомембранозном колите достигает 15–30%.

У пациентов, которым для лечения основного заболевания необходимо продолжать антибактериальную терапию, в 5–50% случаев наблюдаются рецидивы диареи, а при повторном применении «виновного» антибиотика частота повторных атак возрастает до 80%.

Диагностика псевдомембранозного колита базируется на 4 основных признаках:

возникновение диареи после приема антибиотиков;
выявление характерных макроскопических изменений толстой кишки;
своеобразная микроскопическая картина;
доказательство этиологической роли C. difficile.

Среди методов визуализации применяются колоноскопия и компьютерная томография. Колоноскопия позволяет выявить достаточно специфичные макроскопические изменения толстой кишки (в первую очередь прямой и сигмовидной): наличие псевдомембран, состоящих из некротизированного эпителия, пропитанного фибрином. Псевдомембраны на слизистой оболочке кишки обнаруживаются при среднетяжелых и тяжелых формах псевдомембранозного колита и имеют вид желтовато–зеленоватых бляшек, мягких, но плотносвязанных с подлежащими тканями, диаметром от нескольких мм до нескольких см, на слегка приподнятом основании. На месте отторгающихся мембран могут обнаруживаться язвы. Слизистая оболочка между мембранами выглядит не измененной. Образование подобных псевдомембран служит достаточно специфичным признаком псевдомембранозного колита и может служить дифференциально–диагностическим отличием от неспецифического язвенного колита, болезни Крона, ишемического колита.

При микроскопическом исследовании определяется, что псевдомембрана содержит некротизированный эпителий, обильный клеточный инфильтрат и слизь. В мембране происходит размножение микроорганизмов. В подлежащей интактной слизистой оболочке и подслизистой основе видны полнокровные сосуды.

При более легких формах заболевания изменения слизистой могут ограничиваться лишь развитием катаральных изменений в виде полнокровия и отека слизистой оболочки, ее зернистости.

При компьютерной томографии можно выявить утолщение стенки толстой кишки и наличие воспалительного выпота в брюшной полости.

Использование методов, позволяющих доказать этиологическую роль C. difficile, представляется наиболее строгим и точным подходом в диагностике антибиотикоассоциированной диареи, вызванной этим микроорганизмом.

Бактериологическое исследование анаэробной порции микроорганизмов фекалий малодоступно, дорогостояще и не отвечает клиническим запросам, т.к. занимает несколько дней. Кроме того, специфичность культурального метода низка вследствие широкой распространенности бессимптомного носительства данного микроорганизма среди госпитальных больных и пациентов, принимающих антибиотики.

Поэтому методом выбора признано выявление токсинов, продуцируемых C. difficile, в кале больных. Предложен высокочувствительный и специфичный метод выявления токсина В с использованием тканевой культуры. При этом можно количественно оценить цитотоксическое действие фильтрата фекалий больного на тканевую культуру. Однако применение этого метода экономически невыгодно, он используется лишь в немногих лабораториях.

Реакция латекс-агглютинации для выявления токсина А C. difficile позволяет менее чем за 1 ч установить наличие токсина А в фекалиях. Чувствительность метода - около 80%, специфичность - более 86%.

С начала 90-х годов XX века в большинстве лабораторий используется иммуноферментный анализ для выявления токсина А или токсинов А и В, что повышает информативность диагностики. Преимуществами метода служат простота и быстрота выполнения. Чувствительность составляет 63-89%, специфичность - 95-100%.

Лечение антибиотикоассоциированной диареи, обусловленной инфекцией Clostridium difficile

Поскольку антибиотикоассоциированную диарею, обусловленную микроорганизмом C. difficile, можно квалифицировать как инфекционную диарею, при установлении этого диагноза целесообразно изолировать пациента в целях профилактики заражения окружающих лиц.

Обязательным условием является отмена антибактериального средства, вызвавшего появление диареи. Во многих случаях уже эта мера приводит к купированию симптомов болезни.

При отсутствии эффекта и при наличии тяжелого течения клостридиального колита необходима активная тактика лечения.

Назначаются антибактериальные препараты (ванкомицин или метронидазол), подавляющие рост популяции C. difficile.

Ванкомицин плохо всасывается из просвета кишечника, и здесь его антибактериальное действие осуществляется с максимальной эффективностью. Препарат назначают по 0,125-0,5 г 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 7-14 суток. Эффективность ванкомицина составляет 95-100%: в большинстве случаев инфекции C. difficile при назначения ванкомицина лихорадка исчезает через 24-48 ч, к концу 4-5-х суток прекращается диарея. При неэффективности ванкомицина следует задуматься о другой возможной причине диареи, в частности, дебюте неспецифического язвенного колита.

В качестве альтернативы ванкомицину может выступать метронидазол, обладающий сравнимой с ванкомицином эффективностью. Преимущества метронидазола - существенно меньшая стоимость, отсутствие риска селекции ванкомицинустойчивых энтерококков. Метронидазол назначают внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки или по 0,5 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Еще один антибиотик, эффективный при псевдомембранозном колите - бацитрацин, относящийся к классу полипептидных антибиотиков. Его назначают по 25000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта, в связи с чем в толстой кишке создается высокая концентрация препарата. Высокая стоимость этого препарата, частота развития побочных эффектов ограничивают его применение.

При невозможности перорального назначения этих антибактериальных средств (при крайне тяжелом состоянии больного, динамической кишечной непроходимости), метронидазол применяется внутривенно по 500 мг каждые 6 ч; ванкомицин вводится до 2 г в сутки через тонкокишечный или ректальный зонд.

При наличии признаков дегидратации назначают инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса.

С целью сорбции и удаления клостридиальных токсинов и микробных тел из просвета кишечника рекомендуется назначение энтеросорбентов и препаратов, понижающих адгезию микроорганизмов на колоноцитах (диосмектит).

Назначение антидиарейных средств и спазмолитиков противопоказано из-за опасности развития грозного осложнения - токсической мегаколон.

У 0,4% больных с наиболее тяжелыми формами псевдомембранозного колита, несмотря на проводимую этиотропную и патогенетическую терапию, состояние прогрессивно ухудшается и возникает необходимость проведения колэктомии.

Лечение рецидивов инфекции Clostridium difficile проводят по схеме ванкомицин или метронидазол per os в течение 10-14 дней, затем: холестирамин по 4 г 3 раза в сутки в сочетании с лактобактерином по 1 г 4 раза в день в течение 3-4 нед. и ванкомицин по 125 мг через день в течение 3 нед.

Для профилактики рецидивов показано назначение лечебных дрожжей Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед.

Сравнительная характеристика клинических особенностей идиопатической антибиотикоассоциированной диареи и антибиотикоассоциированной диареи, обусловленной инфекцией C. difficile, и подходов к лечению представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Сравнительная характеристика идиопатической антибиотикоассоциированной диареи и диареи, связанной с инфекцией C. difficile

Характеристика	Диарея, связанная с инфекцией C. difficile	Идиопатическая антибиотикоассоциированная диарея
Наиболее частые «виновные» антибиотики	Клиндамицин, цефалоспорины, ампициллин	Амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефоперазон
Вероятность развития в зависимости от дозы антибиотика	Слабая	Сильная
Отмена препарата	Диарея часто персистирует	Обычно ведет к разрешению диареи
Лейкоциты в кале	Выявляются у 50–80%	Не выявляются
Колоноскопия	Признаки колита у 50%	Патологии нет
Компьютерная томография	Признаки колита у 50% больных	Патологии нет
Осложнения	Токсическая мегаколон, гипоальбуминемия, дегидратация	Крайне редко
Эпидемиология	Внутрибольничные эпидемические вспышки, хроническое носительство	Спорадические случаи
Лечение	Ванкомицин или метронидазол, лечебные дрожжи	Отмена препарата, антидиарейные средства, пробиотики

Возможность применения пробиотиков в профилактике и лечении антибиотикоассоциированной диареи

В настоящее время большое внимание уделяется изучению эффективности различных препаратов класса пробиотиков, в состав которых входят представители основной микрофлоры кишечника.

Лечебный эффект пробиотиков объясняется тем, что микроорганизмы, входящие в их состав, замещают функции собственной нормальной кишечной микрофлоры в кишечнике:

создают неблагоприятные уcловия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов за счет продукции молочной кислоты, бактериоцинов;
участвуют в синтезе витаминов В 1 , В 2 , В 3 , В 6 , В 12 , Н (биотина), РР, фолиевой киcлоты, витаминов К и Е, аскорбиновой киcлоты;
создают благоприятные уcловия для всасывания железа, кальция, витамина D (за счет выработки молочной кислоты и снижения рН);
лактобациллы и энтерококк в тонкой кишке осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и cложных углеводов (в том чиcле при лактазной недостаточности);
выделяют ферменты, облегчающие переваривание белков у грудных детей (фосфопротеин-фосфатаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока);
бифидум–бактерии в толстой кишке расщепляют не всосавшиеся компоненты пищи (углеводы и белки);
участвуют в метаболизме билирубина и желчных киcлот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот; способствуют реабсорбции желчных киcлот).

Сложность организации оценки эффекта и сравнения действий различных пробиотиков заключается в том, что в настоящее время отсутствуют фармакокинетические модели для исследования у человека сложных биологических веществ, состоящих из компонентов с различной молекулярной массой и не поступающих в системный кровоток.

Все же в отношении некоторых лечебных микроорганизмов получены убедительные данные в отношении профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи.

Saccharomyces boulardii в дозе 1 г/сут. предотвращает развитие антибиотикоассоциированной диареи у пациентов, находящихся на искусственном питании через катетер; также они предотвращают рецидивы инфекции Clostridium difficile.
Назначение Lactobacillus GG приводит к значительному уменьшению выраженности диареи.
Saccharomyces boulardii в сочетании с Enterococcus faecium или Enterococcus faecium SF68 показали себя как эффективные агенты в профилактике антибиотикоассоциированной диареи.
Enterococcus faecium (10 9 КОЕ/сут.) cнижает частоту развития антибиотикоассоциированной диареи с 27% до 9%.
Bifidobacterium longum (10 9 КОЕ/сут.) предупреждает эритромицин–ассоциированные нарушения функций желудочно–кишечного тракта.
При сравнительной оценке эффективности Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: все пробиотики оказались эффективнее плацебо в профилактике антибиотикоассоциированной диареи.

В качестве пробиотика для профилактики развития антибиотикоассоциированной диареи и восстановления функции кишечника после отмены антибактериального средства можно рекомендовать препарат Линекс. В состав препарата входит комбинация живых лиофилизированных молочнокислых бактерий – представителей естественной микрофлоры из разных отделов кишечника: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Для включения в состав препарата отобраны штаммы, характеризующиеся устойчивостью к большинству антибиотиков и химиотерапевтических средств и способные к дальнейшему размножению в течение нескольких поколений, даже в условиях антибактериальной терапии. В специальных исcледованиях было показано, что переноса резистентности от данных микробов к другим кишечным обитателям не происходит. Состав Линекса можно охарактеризовать как «физиологичный», поскольку в состав комбинации входят виды микробов, относящиеся к классам основных обитателей кишечника и играющие наиболее важную роль в продукции короткоцепочечных жирных кислот, обеспечении трофики эпителия, антагонизма по отношению к условно патогенной и патогенной микрофлоре. За счет включения в состав Линекса молочнокислого стрептококка (Enterococcus faecium), обладающего высокой ферментативной активностью, действие препарата распространяется также на верхние отделы кишечника.

Линекс выпускается в форме капсул, содержащих не менее 1,2х10 7 КОЕ живых лиофилизированных бактерий. Все три штамма бактерий Линекса устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка, что позволяет им беспрепятственно достичь всех отделов кишечника, не теряя свою биологическую активность. При применении у детей раннего возраста содержимое капсулы можно развести в небольшом количестве молока или другой жидкости.

Противопоказанием к назначению Линекса служит гиперчувствительность к компонентам препарата. О передозировке Линекса сообщений нет. Побочные эффекты не зарегистрированы. Проведенные исcледования показали отсутствие тератогенного эффекта лиофилизированных бактерий. Нет сообщений о побочных эффектах использования Линекса в периоды беременности и лактации.

Нежелательные лекарственные взаимодействия Линекса не отмечены. Препарат можно применять одновременно с антибиотиками и химиотерапевтическими средствами.

Список литературы Вы можете найти на сайте rmj.ru