Рак мочевого пузыря - описание, причины, лечение. Рак мочевого пузыря - обзор информации Питание и народное лечение, как вспомогательная терапия

Эпидемиология

Опухоль относят к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30- 50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин отмечают в 3- 4 раза чаще. Наиболее часто регистрируют в 40- 60 лет. Заболеваемость: 8, 4 на 100 000 населения в 2001 г.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• C67 - Злокачественное новообразование пузыря
• D09 - Карцинома in situ других и неуточненных локализаций

Рак мочевого пузыря: Причины

Этиология

Возникновение рака мочевого пузыря связано с курением табака, а также с действием некоторых химических и биологических канцерогенов. Промышленные канцерогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве, причастны к возникновению рака мочевого пузыря. Бильгарциоз мочевого пузыря довольно часто приводит к возникновению плоскоклеточного рака . Прочие этиологические агенты — циклофосфамид, фенацетин, почечные камни и хроническая инфекция.
Морфология (опухоли мочевого пузыря чаще всего переходноклеточного происхождения) . сосочковый. переходноклеточный. плоскоклеточный. аденокарцинома.

Классификация

TNM . Первичный очаг: Ta — неинвазивная папиллома, Tis — рак in situ, T1 — с прорастанием в подслизистую соединительную ткань, T2 — с прорастанием в мышечную оболочку: T2a — внутренний слой, T2b — наружный слой, T3 — Опухоль прорастает околопузырные ткани: Т3а — определяется только микроскопически; Т3b — определяется макроскопически; T4 — с прорастанием смежных органов: T4a — предстательной железы, уретры, влагалища, T4b — стенки таза и живота. Лимфатические узлы: N1 — единичный до 2 см, N2 — единичные от 2 до 5 см или поражение более 5 узлов, N3 — более 5 см. Отдалённые метастазы: М1 — наличие отдалённых метастазов.
Группировка по стадиям . Стадия 0а: TaN0M0 . Стадия 0is: TisN0M0 . Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2N0M0 . Стадия III: T3- 4aN0M0 . Стадия IV . T0- 4bN0M0 . T0- 4N1- 3M0 . T0- 4N0- 3M1.

Клиническая картина

Гематурия. Дизурия (поллакиурия, императивные позывы) . При присоединении инфекции возникает пиурия. Болевой синдром встречается не всегда.

Диагностика

Физикальное исследование с обязательным пальцевым ректальным исследованием и бимануальным исследованием органов таза. ОАМ. Экскреторная урография: дефекты наполнения при больших размерах опухолей, признаки поражения верхних мочевых путей. Уретроцистоскопия — ведущий метод исследования при подозрении на рак , абсолютно необходима для оценки состояния слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Для определения объёма поражения и гистологического типа проводят эндоскопическую биопсию опухоли. Осматривают слизистую оболочку. При наличии карциномы in situ слизистая оболочка внешне не изменена, либо диффузно гиперемирована, либо напоминает булыжную мостовую (буллёзное изменение слизистой оболочки) . Цитологическое исследование мочи информативно как при опухолевых поражениях тяжёлой степени, так и при карциноме in situ . УЗИ: внутрипузырные образоваия и состояние верхних мочевых путей. КТ и МРТ наиболее информативны для определения распространённости процесса. Рентгенография органов грудной клетки, костей скелета выполняют для выявления метастазов. Поражения костей при высокозлокачественных формах рака они могут быть первыми признаками заболевания.

Рак мочевого пузыря: Методы лечения

Лечение зависит от стадии заболевания, не выработано однозначных стандартов лечения рака мочевого пузыря.
. При карциноме in situ происходит злокачественная трансформация клеток слизистой оболочки. Возможно применение местной химиотерапии. В случае распространённого поражения (уретра, протоки простаты) и прогрессирования симптоматики показана ранняя цистэктомия с одномоментной пластикой мочевого пузыря или пересадкой мочеточников в кишечник.
. Трансуретральная резекция: применяют при поверхностном росте опухоли без поражения мышечной оболочки органа. При этом достаточно часты рецидивы. Внутрипузырная химиотерапия снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря. Эффективны доксорубицин, эпирубицин и митомицин С. Препарат разводят в 50 мл физиологического р - ра и вводят в мочевой пузырь на 1- 2 ч. При степени дифференциации G1 достаточно однократной инстилляции непосредственно после трансуретральной резекции. При опухолях G1- G2 стадии проводят 4- 8 - недельный курс инстилляций. Местная иммунотерапия при помощи БЦЖ снижает частоту рецидивов. Дистанционная лучевая терапия не даёт длительной ремиссии (рецидивы в течение 5 лет в 50% случаев). Интерстициальную лучевую терапию применяют редко. Цистэктомию применяют при лечении больных с диффузными поверхностными поражениями, если трансуретральная резекция и внутрипузырная химиотерапия не дают результата.
. Инвазивный рак мочевого пузыря. Интенсивное местное лечение цитостатиками назначают пациентам для ликвидации быстропрогрессирующей опухоли без метастазирования. Лучевая терапия. При некоторых опухолях оказалось эффективным облучение в суммарной дозе 60- 70 Гр на зону мочевого пузыря. Радикальная цистэктомия — метод выбора в терапии глубоко инфильтрирующих опухолей. Включает удаление мочевого пузыря и простаты у мужчин; удаление мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин. После радикальной цистэктомии, мочу отводят по одному из способов: подвздошный резервуар, кишечная стома для самостоятельных катетеризаций, реконструкция мочевого пузыря или уретеросигмостомия. При ворсинчатых опухолях, локализованных опухолях " in situ" лечение чаще начинают с трансуретральной резекции, адъювантной иммунотерапии (БЦЖ), внутрипузырной химиотерапии. При рецидиве таких опухолей, необходимо решить вопрос о выполнении цистэктомии.

Послеоперационное наблюдение . После трансуретральной резекции первая контрольная цистоскопия через 3 мес, затем в зависимости от степени дифференцировки опухоли, но не менее 1 р/год в течение 5 лет при степени TaG1 и в течение 10 лет в остальных случаях. После реконструктивных операций — УЗИ почек и мочевого резервуара, биохимический анализ крови: первый год через каждые 3 месяца, второй- третий год через каждые 6 мес, с 4 года — ежегодно.
Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведённого лечения. После радикальной операции 5 - летняя выживаемость доходит до 50%

МКБ-10 . C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря. D09 Преинвазивный рак мочевого пузыря

Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 1134 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Рак мочевого пузыря (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Мочевого пузыря неуточненной части (C67.9)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Рак мочевого пузыря"

Рак мочевого пузыря - одно из самых распространенных злокачественных опухолей мочевыводящего тракта. Занимает 17-е ранговое место по частоте встречаемости среди населения Казахстана (Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Ж., 2010 г.). Среди всех онкологических больных на его долю приходится 4,5% среди мужчин и 1% среди женщин.

Код протокола: РH-S-026 «Рак мочевого пузыря»

Код МКБ-Х: С.67 (С67.0-С67.9)

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

СМП - специализированная медицинская помощь

ВСМП - высокоспециализированная медицинская помощь

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ПЭТ - позитронно-эмирсионная томография

ТУР - трансуретральная резекция

RW - реакция Вассермана

ВИЧ - вирус иммунитета человека

ЭКГ - электрокардиография

CIS - карцинома in situ

БЦЖ - Бацилла Кальметта-Герена (Bacillus Calmette—Guérin, BCG)

РОД - разовая очаговая доза

Гр - Грей

СОД - суммарная очаговая доза

Дата разработки протокола: 2011 г.

Пользователи протокола: онкологи, онкохирурги, онкоурологи, химиотерапевты и радиологи онкологических диспансеров.

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчиками подписана декларация конфликта интересов об отсутствии финансовой или другой заинтересованности в теме данного документа, отсутствии каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Классификация

Международная гистологическая классификация рака мочевого пузыря:

1. Рак in situ.

2. Переходно-клеточный рак.

3. Плоскоклеточный рак.

4. Аденокарцинома.

5. Недифференцированный рак.

Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2009)

Т - первичная опухоль.

Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс m. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т, добавляется аббревиатура is.

ТX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - признаки первичной опухоли отсутствуют.

Та - неинвазивная папиллярная карцинома.

Tis - преинвазивная карцинома: carcinoma in situ ("плоская опухоль").

Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

Т2 - опухоль распространяется на мышцы.

Т2а - опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).

Т2b - опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).

Т3 - опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:

Т3а - микроскопически.

Т3b - макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань).

Т4 - опухоль распространяется на одну из следующих структур:

T4a - опухоль распространяется на простату, матку или влагалище.

T4b - опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.

Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.

N - регионарные лимфоузлы.

Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.

NX - определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.

N0 - метастазы в регионарных узлах не определяются.

N1 - метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе.

N2 - метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе.

N3 - метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.

М - отдаленные метастазы.

МX - определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.

М0 - признаки отдаленных метастазов отсутствуют.

М1 - есть отдаленные метастазы.

Гистологическая классификация рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

Классификация ВОЗ 1973 г.

G - гистопатологическая градация.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

1. G1 - высокая степень дифференцировки.

2. G2 - средняя степень дифференцировки.

3. G3-4 - низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.

Классификация ВОЗ 2004 г.

1. Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом.

2. Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности.

3. Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

Согласно классификации ВОЗ 2004 г. опухоли мочевого пузыря подразделяют на папиллому, папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой и высокой степенью злокачественности.

Группировка по стадиям

Стадия 0а Стадия 0is	Tis	N0	M0
Стадия I	T1	N0	M0
Стадия II	T2а T2b	N0	M0
Стадия III	Т3a-b Т4а	N0 N0	M0 M0

Мочевой пузырь

Та Tis Т1 Т2 Т2а Т2b T3 Т3а Т3b Т4 T4а Т4b

Неинвазивная папиллярная Carcinoma in situ: «плоская опухоль» Распространение на субэпителиальную соединительную ткань Мышечный слой Внутренняя половина Наружная половина За пределы мышечного слоя Микроскопически Околопузырные ткани Распространение на другие окружающие органы Простата, матка, влагалище Стенки таза, брюшная стенка Один лимфатический узел ≤ 2 см Один лимфатический узел > 2 < 5 см, множественные ≤ 5 см Метастазы в регионарные л/у > 5 см в наибольшем измерении

Диагностика

Диагностические критерии

Клинические проявления в зависимости от стадии и локализации: гематурия, макро- или микрогематурия, чаще безболевая гематурия; дизурические явления, такие как затрудненное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, боли в надлобковой области, слабость, потливость по ночам, субфебрильная температура, похудание.

Физикальное обследование . При осмотре может отмечаться локальная болезненность над лоном. Обязательно бимануальный осмотр с определением состояния прямой кишки, предстательной железы (у мужчин), определение врастания, подвижности данных структур; у женщин вагинальный осмотр.

Лабораторные анализы: норма или снижение показателей красной крови; могут быть незначительные, не патогноманичные изменения (такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, гипергликемия, склонность к гиперкоагуляции и др).

Инструментальные методы исследования:

1. Цистоскопия с целью выявления источника гематурии, расположения опухолевого процесса в мочевом пузыре. Взятие биопсии из образования и/или с подозрительных участков.

2. Цитологическое и/или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования.

3. УЗИ органов малого таза для подтверждения локализации образования и распространенности процесса.

4. Рентгенологические методы исследования - в случае необходимости уточнения диагноза (обзорно-экскреторная урография, цистография, КТ, МРТ).

Показания для консультации специалистов:

1. Уролог, цель - консультации исключения неопухолевых заболеваний (туберкулез, хронический цистит, геморрагический цистит, язвы и лейкоплакии мочевого пузыря).

2. Кардиолог - для выявления и коррекции лечения сопутствующей кардиологической патологии.

3. Рентгенолог - проведение рентгенологических исследований, описание рентгенологических исследований.

Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря: острый или хр. цистит, цистолитиаз, туберкулез мочевого пузыря, аденома предстательной железы, ос. или хр. простатит, дивертикул мочевого пузыря; такие состояния как рак простаты, рак прямой кишки, рак шейки матки с прорастанием в мочевой пузырь.

Основные и дополнительные диагностические мероприятия

Обязательный объем обследования до плановой госпитализации:

Анамнез;

Физикальное обследование;

Бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;

Лабораторные исследования: общий анализ мочи (при необходимости цитологическое исследование осадка мочи), общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза), RW, кровь на ВИЧ, кровь на австралийский антиген, группа крови, Rh-фактор;

Коагулограмма;

Цистоскопия с биопсией опухоли и из подозрительных участков слизистой мочевого пузыря;

Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования;

УЗИ органов малого таза (у мужчин - мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы; у женщин - мочевой пузырь, матка с придатками, тазовые лимфоузлы);

УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства;

Рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Трансуретральное, трансректальное и/или трансвагинальное УЗИ;

КТ/МРТ органов малого таза для определения распространенности процесса;

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

Лабораторные анализы: ионы К, Na, Ca, Cl; и др.;

Экскреторная урография с нисходящей цистографией;

Фиброгастроскопия и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии - по показаниям;

Диагностическая лапароскопия;

Радиоизотоная ренография;

Остеосцинтиграфия;

Консультации смежных специалистов и другие обследования - по необходимости.

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря (категория А) должна выполняться всем пациентам с наличием образования в мочевом пузыре с лечебно-диагностической целью (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1-1,5 см слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря.

При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения рака мочевого пузыря: устранение опухолевого процесса.

Тактика лечения

Немедикаментозные методы: режим 1 (общий), диета - стол №7.

Тактика лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболевания	Методы лечения
Стадия I (T1N0M0, TisN0M0, Та N0M0)	1. Радикальная операция, ТУР* (категория А) Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия (категория А) или внутрипузырная химиотерапия 2. Резекция мочевого пузыря 3. Радикальная цистэктомия** - при мультифокальном росте и неэффективности ранее проводимого лечения (категория А)
Стадия II (T2аN0M0, T2бN0M0)	1. Радикальная цистэктомия (ТУР* при Т2а; резекция мочевого пузыря с лимфодиссекцией***)
Стадия III (T3аN0M0, T3бN0M0, Т4а N0M0)	1. Радикальная цистэктомия 2. Химио-лучевая терапия - в качестве компонента мультимодального лечения или при противопоказаниях к проведению радикальной цистэктомии
Стадия IV (T любое N любое M1)	1. Химиолучевая терапия с паллиативной целью 2. Цистпростатэктомия (с циторедуктивной или паллиативной целью) 3. Паллиативные оперативные вмешательства

* В случае отсутствия ТУР аппарата может производиться резекция мочевого пузыря. Если данная операция проведена в урологическом отделении общей лечебной сети, необходимо получение гистологических материалов, подтверждающих глубину инвазии опухоли мочевого пузыря.

** Радикальная цистэктомия должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении. Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов.

*** Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии.

Рекомендации

1. Существуют доказательства того, что применение только лучевой терапии является менее эффективным, чем проведение радикального лечения (уровень рекомендации В).

Лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1)

Органосохраняющая тактика (преимущественно применяется ТУР - трансуретральная резекция). В качестве адъювантного воздействия в течение 24 часов (лучше в течение первых 6-ти часов) проводят однократную внутрипузырную инстилляцию химиопрепаратами на 1-2 часа.

При диффузном нерезектабельном поверхностном раке мочевого пузыря и рецидивах опухоли Т1G3, низкодифференцированные опухоли с сопутствующей CIS, в случае неэффективности проводимого лечения должна выполняться органоуносящая операция (радикальная цистэктомия).

Лучевая терапия показана: Т1G3, мультицентричный рост (при отказе от радикальной цистэктомии).

Хирургическое лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря

Проведение органосохраняющих операций возможно с помощью высокочастотных токов (ТУР) и хирургического скальпеля (резекция мочевого пузыря).

Трансуретральная резекция (ТУР) - это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания.

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. В гистологическом заключении следует указать степень дифференцировки, глубину инвазии опухоли и присутствует ли в материале собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань (уровень рекомендации С).

В случае когда первичная ТУР была неполной, например, при множественных или больших опухолях, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, или при отсутствии мышечной оболочки, а также, при опухоли G3 рекомендуется через 2-6 недель провести повторную ТУР (“second look” - терапия). Показано, что выполнение повторной ТУР может увеличивать безрецидивную выживаемость (уровень доказательности 2а).

5-летная выживаемость при первичном лечении РМП в стадии Та-Т1 посредством одной только ТУР составляет 60-80%. ТУР полностью излечивает около 30% больных. В течение 5 лет у 70% развиваются рецидивы, причем у 85% из них - в течение 1 года.

Резекция мочевого пузыря - хирургический метод органосохранного лечения, применяется при отсутствии ТУР аппарата, или невозможности произведения ТУР по тем или иным причинам. Требования для резекции такие же как и для ТУР - в материалах необходимо присутствие мышечной оболочки (должна проводиться клиниовидная резекция).

Адъювантные методы воздействия:

Однократное непосредственное послеоперационное внутрипузырное введение химиопрепаратов (митомицин С, эпирубицин и доксорубицин). Однократное непосредственное послеоперационное введение химиопрепаратов следует проводить всем больным с предположительным раком мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой после выполнения ТУР. Время выполнения инстилляции является значимым. Во всех исследованиях введения проводили в течение 24 ч. Внутрипузырного введения следует избегать в случаях с очевидной или предполагаемой внутри- или экстраперитонеальной перфорацией, которая весьма вероятно развивается при расширенных ТУР.

Внутрипузырное введение химиопрепаратов.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия.

Выбор между дальнейшей химиотерапией или иммунотерапией в большинстве своем зависит от вида риска, который необходимо снизить: риска развития рецидива или риска прогрессирования. Химиотерапия предупреждает развитие рецидива, но не прогрессирование болезни. Если проводится химиотерапия, рекомендуется использовать препараты с оптимальным pH и поддерживать их концентрацию во время инстилляции путем уменьшения приема жидкости. Оптимальный режим и длительность химиотерапии остаются неясными, но ее, вероятно, следует проводить в течение 6-12 мес.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции. Наилучший эффект отмечается при немедленной (в течение 1-2 часов) внутрипузырной химиотерапии с целью предотвращения «рассеивания» и «имплантации» опухолевых клеток после ТУР, а значит и снижения рецидивирования (категория В).

В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С, цисплатин и другие химиопрепараты.

Схемы внутрипузырной химиотерапии:

1. Эпирубицин в дозе 50 мг, разведенный в 50 мл солевого раствора, 1 раз в неделю, в течение 6 недель, первое введение сразу же после проведения ТУР.

2. Доксорубицин 50 мг в 50 мл солевого раствора, внутрипузырно, на 1 ч. ежедневно, в течение 10 дней, в дальнейшем по 50 мг 1 раз в месяц.

3. Доксорубицин 50 мг в 50 мл солевого раствора, внутрипузырно, на 1 ч. еженедельно, в течение 8 недель.

4. Митомицин С 20 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутрипузырно, 2 раза в неделю, в течение 3 недель.

5. Тиофосфамид 60 мг в 50 мл или 30 мг в 30 мл 0,5%-го раствора новокаина, внутрипузырно, на 1 ч., 1-2 раза в неделю, до суммарной дозы 240-300 мг.

6. Цисплатин 60 мг в 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутрипузырно, 1 раз в месяц.

7. Метотрексат 50 мг, один раз в неделю, №3-5

При применении внутрипузырной химиотерапии с целью профилактики рецидива после ТУР при поверхностном раке мочевого пузыря используют те же препараты в аналогичных дозах, но обычно их вводят 1 раз в месяц, в течение 1-2 лет.

Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия

Внутрипузырное введение БЦЖ показано при наличии неблагоприятных факторов риска: опухоли с высокой степенью злокачественности (T1G3), рецидивные опухоли, множественные опухоли (4 и более), нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия, положительная цитология мочевого осадка после ТУР.

БЦЖ (штамм RIVM, 2 х 108 - 3 х 109 жизнеспособных единиц в одном флаконе).

Режим БЦЖ - иммунотерапии:

3. Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: содержимое флакона (2 х 108 - 3 х 109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции мочевого пузыря из-за возможности тяжелой системной инфекции. Лечение БЦЖ начинается обычно через 2-3 недели после ТУР. Чрезмерное использование лубрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому для катетеризации уретры должно использоваться малое количество лубриканта. Предпочтительно использование катетеров, не требующих смазки.

При проведении внутрипузырной БЦЖ-иммунотерапии могут отмечаться как местные, так и общие реакции, наиболее частой из которых является лихорадка. Любой пациент с лихорадкой более 39,5°С должен быть госпитализирован, и ему должно быть назначено лечение, как при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато быстро, сепсис может привести к смерти больного. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса: назначить комбинацию из трех противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и этамбутол) в сочетании с высокими дозами кортикостероидов короткого действия.

Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать БЦЖ-иммунотерапию.

Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:

Ранее перенесенный туберкулез;

Резко положительная кожная реакция на пробу Манту;

Заболевания аллергической природы;

Первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;

Емкость мочевого пузыря менее 150 мл;

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;

Выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);

Травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

В отличие от химиотерапии, БЦЖ-иммунотерапия, кроме снижения частоты рецидивов, приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным переходно-клеточным раком. БЦЖ-иммунотерапия показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря (рак in situ, стадия Т1, низкодифференцированные опухоли), а также при неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та.

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20-30% больных раком мочевого пузыря, причем у 20-70% из них (в зависимости от стадии и степени злокачественности) уже имеются регионарные, а у 10-15% - отдаленные метастазы.

Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А) . Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.

Хирургическое лечение

При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.

Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее.

Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки.

Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.

Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.

При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз (в различных модификациях).

Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой: у мужчин - предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры; у женщин - матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция (см. выше).

При развитии почечной недостаточности, обусловленной нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи, а также у неоперабельных больных выполняется паллиативная операция - перкутанная нефростомия.

Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы:

1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:

На кожу;

В кишечник.

2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.

3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).

Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря - на кожу (уретерокутанеостомия). Этот метод используется у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства.

На сегодняшний день наиболее удобным методом деривации (отведения) мочи является создания илеум-кондуита по Бриккеру. При данном способе мочеточники анастомозируются в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно, поэтому необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников. При невозможности использовать тонкую кишку в качестве проводника для отведения мочи, можно использовать толстую кишку (чаще поперечно ободочную).

Отведение мочи в непрерывный кишечник считалось удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто использовались различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода - рубцовые деформации мест анастомоза с гидронефротической трансформацией почек, а также возможность развития кишечно-мочеточниковых рефлюксов и восходящего пиелонефрита. Частые случаи дефекации и острое недержание являются дополнительными побочными эффектами при данном виде операции. Больные, как правило, погибают от ХПН чаще, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Поэтому эта методика в последнее время используется все реже.

Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой, толстой кишки и желудка с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к цистэктомии являются:

Возможность выполнения радикальной цистэктомии;

Нормальная функция почек (креатинин < 150 ммоль/л);

Отсутствие метастазов (N0M0);

Отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.

Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U. Studer), Хаутманна (E. Hautmann).

Паллиативные операции у больных раком мочевого пузыря

Показаниями к ним служат:

Угрожающие жизни кровотечения из опухоли мочевого пузыря;

Нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей и развитие почечной недостаточности, острый обструктивный пиелонефрит;

Сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения и др.).

С целью остановки кровотечения применяют: ТУР опухоли с остановкой кровечения; перевязка или эмболизация внутренних подвздошных аретерий; остановка кровотечения на открытом мочевом пузыре; паллиативная цистэктомия.

При нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей применяется: чрескожная пункционная нефростомия; открытая нефростомия; уретерокутанеостомия; надпузырное отведение мочи в изолированный сегмент тонкой кишки (операция Брикера и т.д.).

Лучевая терапия инвазивного рака мочевого пузыря

Для проведения лучевой терапии обязательно подтверждение диагноза. При лечении РМП лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного и комплексного лечения до операции или после операции.

Лучевая терапия по радикальной программе показана только при противопоказаниях к радикальной операции или если больному планируется органосохраняющее лечение и при отказе больного от хирургического лечения.

Лучевая терапия по радикальной программе осуществляется с помощью тормозного излучения линейного ускорителя или гамма-терапии в традиционном режиме фракционирования дозы (разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 60-64 Гр в течение 6-6,5 недель (ритм облучения - 5 раз в неделю) непрерывным или расщепленным курсом. При этом сначала облучается весь таз до СОД 40-45 Гр, затем в том же режиме только зона мочевого пузыря до СОД 64 Гр. Наилучшие результаты консервативного лечения рака мочевого пузыря достигаются при использовании химиолучевой терапии или при применении радиомодификаторов (электроно-акцепторных соединений, на основе кислородного эффекта и др.).

Дистанционная лучевая терапия осуществляется в традиционном режиме: РОД 1,8-2 Гр до СОД 40 Гр. Эффект лечения оценивается через 3 недели. При достижении полной или значительной резорбции опухоли химиолучевая терапия продолжается до СОД 60-64 Гр. При неполной резорбции или продолжении роста опухоли может выполняться цистэктомия (при согласии больного на операцию и функциональной переносимости оперативного вмешательства).

Показанием к паллиативной лучевой терапии является стадия Т3-4. Обычно используются меньшие дозы облучения (30-40 Гр) с разовой дозой 2-4 Гр. Плохое общее состояние (индекс Карновского ниже 50%) и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря являются противопоказаниями к паллиативной лучевой терапии. Такое лечение, в основном, имеет симптоматический эффект, который преимущественно ограничивается уменьшением выраженности макрогематурии. Какого-либо влияния на продолжительность жизни не наблюдается. Через 3 недели выполняется цистоскопия и УЗИ. При получении эффекта возможно продолжение лучевой терапии до СОД 60- 64Гр.

При этом у части больных процесс становится резектабельным и появляется возможность выполнения радикальной операции.

Симптоматическая лучевая терапия при РМП используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома).

Использование лучевой терапии после операции показано при нерадикальных операциях (R1-R2). Используется суммарная очаговая доза 60-64 Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) при пятидневном ритме облучения.

Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100 мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70 мл, камни мочевого пузыря, обострение цистита и пиелонефрита.

Предлучевая подготовка на аппарате УЗИ или с помощью рентгенсимулятора предусматривает:

Положение больного на спине;

Пустой мочевой пузырь;

Обязательный учет информации, полученной при КТ, МРТ;

Катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея с введением 25-30 мл контрастного вещества в мочевой пузырь и 15 мл в баллон;

При планировании облучения с боковых полей обязательным является контрастирование прямой кишки.

Техника облучения

Лучевой терапевт свободен в выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения объемов облучения в 90%-ю изодозу.

I. Стандартное облучение всего таза осуществляется с 4 полей (переднего, заднего и двух боковых).

Переднее и заднее поля:

Верхняя граница - верхняя граница S2;

Нижняя граница - на 1 см ниже нижнего края запирательного отверстия;

Боковые границы - 1-1,5 см латеральнее наружного края таза (в наибольшем измерении).

Головки бедренных костей, анальный канал и прямая кишка максимально защищаются блоками.

Боковые поля:

Передняя граница - 1,5 см кпереди от передней поверхности контрастированного мочевого пузыря;

Задняя граница - на 2,5 см сзади от задней стенки мочевого пузыря.

II. Прицельное облучение (boost) предусматривает использование двух (противолежащих) или трех (прямого переднего и двух боковых) полей.

В зону облучения включается весь мочевой пузырь + 2 см за его пределами (если опухоль определяется нечетко). В случае хорошей визуализации опухоли при предлучевой подготовке поля облучения включают опухоль + 2 см за ее границами.

Стандарт планируемого объема облучения: 90%-я изодоза включает мочевой пузырь и 1,5-2 см за его пределами.

Медикаментозное лечение

Системная химиотерапия

Химиотерапия может использоваться:

В виде неоадъювантной химиотерапии до хирургического или лучевого лечения;

Адъювантная химиотерапия после радикального хирургического лечения или лучевой терапии, выполненной по радикальной программе;

Самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод.

Наибольший процент регрессий дают схемы полихимиотерапии, содержащие комбинацию цисплатина и гемцитабина, а так же схема M-VAC. При почти одинаковых показателях объективного эффекта, общей выживаемости. Схема гемцитабин+цисплатин имеет несомненное преимущество по частоте и выраженности побочных эффектов, улучшению качества жизни, снижение затрат на сопроводительную терапию.

Схема: гемцитабин 1000 мг/м 2 , в 1, 8, 15 дни, цисплатин 70 мг/м 2 , в 1, 8, 15 дни.

Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии:

1. PG: цисплатин 50-60 мг/м 2 , в/в капельно, в 1-й день; гемцитабин 800-1000 мг/м 2 , в/в капельно, в 1-й и 8-й день. Повторение цикла через 28 дней.

2. GO: гемцитабин 1000 мг/м 2 , в/в, в 1-й день; оксалиплатин 100 мг/м 2 , 2-часовая инфузия во 2-й день. Повторение циклов каждые 2 нед.

Определение

Рак мочевого пузыря - второе по распространенности злокачественное новообразование мочевых путей после рака предстательной железы. Опухоли мочевого пузыря чаще всего представлены переходноклеточным раком. В 65-75 % случаев этим опухолям свойственен неинвазивный, поверхностный рост, но в 10-20 % случаев новообразования (особенно при высокой степени злокачественности и рак in situ) прорастают мышечный слой. Более 80 % опухолей, которые инфильтрируют мышечный слой, с самого начала проявляют себя инвазивным ростом. Максимальная заболеваемость регистрируется в 50-80 лет. До 40 лет рак мочевого пузыря встречается нечасто, а ранее 20 лет - чрезвычайно редко.

Причины

Промышленные канцерогенные вещества. В 1895 году была впервые установлена связь между рани мочевого пузыря и профессиональным контактом с анилиновыми красителями. В дальнейшем подобные наблюдения сделаны в производстве резины и набивных тканей. Чаще всего встречается контакт с ароматическими аминами.

Курение. При курении сигарет риск заболеть раком мочевого пузыря увеличивается в 2-3 раз». В отношении других табачных изделий достоверных данных нет.

Противоопухолевые препараты . Химиотерапия ифосфамидом либо циклофосфамидом увеличивает риск возникновения рака мочевого пузыря до 9 раз. Преобладают инвазивные формы рака. Самый токсичный из метаболитов иофосфамида и циклофосфамида - акролеин. Введение одновременно с цитостатиками месны уменьшает вызванное акролеином поражение эпителия мочевых путей. Наличие геморрагического цистита на вероятность развития рака не влияет.

Шистосомоз . Инвазия Schistosoma haematobium эндемична для Египта, где 70 % всех злокачественных новообразований мочевого пузыря представлено плоскоклеточным раком. В типичных случаях заболевание вызывает обызвествление стенки мочевого пузыря, полипоз, изъязвление слизистой и гиперплазию эпителия, которые в конце концов приводят к сморщиванию мочевого пузыря. Возможно, этиологическим фактором рака мочевого пузыря, который обычно проявляется рано (пятое десятилетие жизни), служат N-нитросоединения. При шистосомозе более 40 % плоскоклеточных раков представлены хорошо дифференцированными формами и обычно имеют хороший прогноз, в отличие от аналогичных опухолей иной этиологии.

Облучение таза. Лучевая терапия рака шейки матки в 2-4 раза повышает вероятность развития рака мочевого пузыря.

Хроническое раздражение и инфекция . Многолетнее присутствие катетеров способствует хронической бактериальной инфекции, образованию камней и возникновению реакции на инородное тело.

Фенацетин . Не исключено, что канцерогенной активностью обладает N-гидроксиметаболит фенацетина. Обычно поражаются верхние мочевые пути. Характерны длительный латентный период и прием большого количества фенацетина внутрь (суммарно 5-10 кг).

Экстрофия (отсутствие передней стенки) мочевого пузыря. Этот редкий порок развития предрасполагает к возникновению аденокарциномы мочевого пузыря (по-видимому, из-за хронического раздражения). Опухоль возникает в том случае, если пластику выполнили поздно.

Кофе . Было проведено несколько исследований роли кофе и чая. Корреляция с развитием рака слабая, курение делает ее незначительной.

Сахарин . Установлено, что искусственные заменители сахара вызывают развитие рака мочевого пузыря у животных. В отношении человека подобных данных нет.

Симптомы

Макро- или микрогематурия присутствует у 85 % больных. Выраженность гематурии не всегда соответствует распространенности опухоли, и периодическое отсутствие гематурии не оправдывает отказ от обследования. У 10 % пожилых людей с гематурией имеется злокачественная опухоль мочевых путей, как правило переходноклеточный рак.

До 20 % больных с раком мочевого пузыря, особенно при раке in situ, жалуются на императивные позывы и учащенное болезненное мочеиспускание.

Если мочевой пузырь растянут неполностью, дефект наполнения - ненадежный признак опухоли. Важнее то, что отсутствие дефекта наполнения при экскреторной урографии, цистографии или КТ не исключает рак.

Рак мочевого пузыря иногда диагностируют во время цистоскопии, которую проводят по иной причине, например при инфравезикальной обструкции.

Диагностика

1. Трансуретральная резекция. Сомнительные участки удаляют с помощью трансуретральной резекции. Чтобы исключить инвазивный рост, частично резецируют часть мышечного слоя мочевого пузыря.
2. Биопсия. Чтобы исключить рак in situ и дисплазию, берут биоптаты слизистой вокруг опухоли, из других участков мочевого пузыря и предстательной части мочеиспускательного канала. Положительные результаты свидетельствуют о более агрессивном течении заболевания. Кроме того, если планируется выполнить ортотопическое отведение мочи, важно исключить рак мочеиспускательного канала.
3. Цитологическое исследование мочи. Специфичность цитологического исследования при диагностике переходноклеточного рака достигает 81 %, однако чувствительность составляет всего 30-50 %. Чувствительность метода увеличивается при промывании мочевого пузыря (60 %), а также при низкодифференцированных новообразованиях и раке in situ (70 %).
4. Цитофлоуметрия. Автоматизированный метод определения концентрации ДНК в клетках мочевого пузыря. Преимущества данного метода по сравнению с обычным цитологическим исследованием не установлены, так как многие злокачественные опухоли содержат диплоидный набор хромосом, а некоторые анеуплоидные новообразования не прогрессируют.
5. Опухолевые маркеры. Идеальный маркер опухоли высокочувствительный и специфичный, легко определимый, позволяет прогнозировать развитие опухоли и исход лечения, а в случае ров-дива рано становится положительным.

Профилактика

Трансуретральная резекция. Первичный и стандартный способ лечения этих новообразований. Опухоль удаляют полностью вместе с участком мышечной оболочки для окончательного определения стадии. Одновременно проводят биопсии окружающих тканей, чтобы исключить рак in situ. Возможность диссеминации опухоли не выяснена. Для профилактики диссеминации в ранние сроки после трансуретральной резекции внутрипузырно вводят противоопухолевые препараты.

Лазерная фотокоагуляция. Неодим-иитрий-алюминий-гранатовый лазер (Nd-YAG) используют для лечения поверхностного рака мочевого пузыря. Основное неудобство этого метода заключается в отсутствии ткани, доступной для патоморфологического исследования. Преимущества: меньший дискомфорт для больного, незначительное кровотечение, выпаривание тканей препятствует диссеминации опухоли.

Внутрипузырное введение препаратов. Предпосылками для проведения внутрипузырной химиотерапии послужили высокая частота рецидивов и прогрессии опухоли. Курсы химиотерапии обычно проводят еженедельно. Результаты непрерывного профилактического лечения неоднозначны. Большинство вводимых в мочевой пузырь препаратов уменьшает рецидив опухоли с 70 до 30-40 %.

Наблюдение. Обоснованная схема наблюдения больных не разработана. Оправдано проводить цистоскопию с цитологическим исследованием каждые 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение неопределенного длительного времени в отсутствие рецидива. Если признаки рецидива отсутствуют в течение длительного времени, интервал между обследованиями увеличивают. Использование недавно предложенных опухолевых маркеров может изменить эту схему в будущем; промежуток времени между цистоскопическими исследованиями увеличится. Традиционно считалось, что опухоли верхних мочевых путей у этих больных возникают редко, но распространенность этих опухолей оказалась более высокой (от 10 до 30 % в течение 15 лет), особенно у больных, леченых по поводу рака in situ.

Рак мочевого пузыря - чаще всего переходноклеточный. Симптомы включают гематурию; позже задержка мочи может сопровождаться болью. Диагноз подтверждают методами визуализации или цистоскопией и биопсией. Выделяют оперативное лечение, разрушение ткани опухоли, внутрипузырные инстилляции или химиотерапию.

Значительно реже встречаются другие гистологические типы рака мочевого пузыря, имеющие эпителиальное (аденокарцинома, плоскоклеточный рак мочевого пузыря, смешанные опухоли, карциносаркома, меланома) и неэпителиальное (феохромоцитома, лимфома, хориокарцинома, мезенхимальные опухоли) происхождение.

Мочевой пузырь может также поражаться вследствие прямого прорастания злокачественных новообразований из соседних органов (простата, шейка матки, прямая кишка) или отдалённого метастазирования (меланома, лимфома, злокачественные опухоли желудка, молочной железы, почек, лёгких).

Коды по МКБ-10

• С67. Злокачественное новообразование;
• D30. Доброкачественные новообразования мочевых органов.

Код по МКБ-10

C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря

Что вызывает рак мочевого пузыря?

В США ежегодно фиксируют более 60 000 новых случаев рака мочевого пузыря и приблизительно 12 700 смертельных исходов. Рак мочевого пузыря - четвертый по распространенности у мужчин и менее распространенный у женщин; отношение мужчин к женщинам составляет 3:1. Рак мочевого пузыря чаще диагностируют у белых, чем среди афроамериканцев, и заболеваемость его увеличивается с возрастом. У более 40 % пациентов опухоль рецидивируют в том же или другом отделе, особенно если опухоль большая, плохо дифференцированная или множественная. С прогрессией может быть связана экспрессия гена р53 в клетках опухоли.

Курение - самый распространенный фактор риска, он вызывает более 50 % новых случаев. Риск также увеличивается при чрезмерном употреблении фенацетина (злоупотребление анальгетиками), длительном использовании циклофосфамида, хроническом раздражении (в частности, при шистосомозе, конкрементах), контакте с углеводородами, метаболитами триптофана или индустриальными химическими веществами, особенно ароматическими аминами (анилиновые краски, например нафтиламин, используемый в промышленной окраске) и химическими веществами, используемыми в резиновой, электрической, кабельной, красильной и текстильной промышленности.

Симптомы рака мочевого пузыря

Большинство пациентов имеют необъясненную гематурию (макро- или микроскопическую). Некоторые пациенты имеют анемию . Гематурия выявляется при обследовании. Ирритативные симптомы рака мочевого пузыря - нарушений мочеиспускания (дизурия, жжение, частота) и пиурия также распространены при обращении. Тазовая боль встречается при распространенном варианте, когда пальпируются объемные образования в полости малого таза.

Диагностика рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря подозревают клинически. Экскреторную урографию и цистоскопию с биопсией из патологических областей обычно выполняют сразу, потому что эти тесты необходимы, даже если цитологическое исследование мочи, которое может обнаружить злокачественные клетки, отрицательно. Роль мочевых антигенов и генетических маркеров окончательно не установлена.

Для явно поверхностных опухолей (70-80 % всех опухолей) цистоскопия с биопсией достаточна для определения стадии. Для других опухолей выполняют компьютерную томографию (КТ) органов малого таза и брюшной полости и рентгенография грудной клетки для определения распространенности опухоли и выявления метастазов.

Бимануальное исследование с использованием анестезии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) может быть полезным. Используют стандартную систему определения стадийности TNM.

Лечение рака мочевого пузыря

Ранний поверхностный рак мочевого пузыря, включая начальную инвазию мускулатуры, может быть полностью удален трансуретральной резекцией или разрушением (фульгурацией) ткани. Повторные инстилляции в мочевой пузырь химиотерапевтических препаратов, например доксорубицина, митомицина или тиотепа (редко используется), могут уменьшить риск рецидива. Инстилляция вакцины БЦЖ (Bacillus Calmette Gurin) после трансуретральной резекции вообще более эффективна, чем инстилляции химиотерапевтических препаратов для рака in situ и других высокодифференцированных, поверхностных, переходноклеточныхвариантов. Даже когда опухоль не может быть полностью удалена, некоторые пациенты могут получить эффект от инстилляции. Внутрипузырная терапия БЦЖ с интерфероном может быть эффективна у некоторых пациентов, у которых возникли рецидивы после одной только БЦЖ-терапии.

Опухоли, которые проникают глубоко в стенки или за их пределы, обычно требуют радикальной цистэктомии (удаление органа и смежных структур) с сопутствующим отведением мочи; резекция возможна у менее чем 5 % пациентов. Все чаще выполняют цистэктомию после исходной химиотерапии у больных с местно распространенным заболеванием.

Отведение мочи традиционно включает отведение в изолированную петлю подвздошной кишки, выведенную на переднюю брюшную стенку, и сбор мочи в наружном мочеприемнике. Альтернативы, например ортотопический новый мочевой пузырь или кожная диверсия, очень распространены и приемлемы для многих - если не для большинства - пациентов. В обоих случаях внутренний резервуар построен из кишки. При формировании ортотопического нового мочевого пузыря резервуар связан с уретрой. Пациенты освобождают резервуар, расслабляя мышцы тазового дна и увеличивая брюшное давление так, чтобы моча проходила через уретру почти естественно. Большинство пациентов обеспечивает контроль мочеиспускания в течение дня, но некоторое недержание может быть ночью. При отведении мочи в подкожный резервуар («сухая» стома) пациенты освобождают его самокатетеризацией в течение дня по мере необходимости.

Если оперативное лечение противопоказано или пациент возражает, лучевая монотерапия или в комбинации с химиотерапией может обеспечить 5 летнюю выживаемость порядка 20-40 %. Радиационная терапия может вызвать лучевой цистит или проктит или стеноз шейки. Пациенты должны обследоваться каждые 36 мес для выявления прогрессии или рецидива.

Злокачественное образование, возникающее в мочевом пузыре, преимущественно поражает людей старшего возраста – большинство больных от 40 до 60 лет. При этом код по МКБ 10 рак мочевого пузыря считается весьма распространенной патологией. Мужская часть населения подвержена ей в большей степени, нежели женская.

Международная классификация болезней 10 просмотра подразумевает не только раковое образование в мочевом пузыре, но и в почках и мочеточнике, а также неуточненных органах, ввиду осложнения постановки диагноза. Онкологический процесс в мочевом пузыре развивается на фоне эпителиальных, тканевых и мышечных изменений. На основании этого зависит и разновидности опухолей. На сегодняшний день медицина выделяют следующие виды злокачественных образований в данном органе:

• непосредственно рак;
• миксосаркома;
• ретикулосаркома;
• фибросаркома;
• миосаркома.

В зависимости от своего происхождения, опухоль может развиваться очень быстро, проникая в органы малого таза, или же наоборот – медленно распространяться по тканям мочевого пузыря, из-за чего выявить такой процесс на ранних стадиях весьма проблематично. Быстрая инфильтрация сопровождается поражением соседних тканей и лимфатических узлов. На фоне этого состояние пациента очень быстро ухудшается. Распространение злокачественного процесса на друге органы происходит на поздних стадиях развития рака.

Метастазы преимущественно наблюдаются из-за попадания раковых клеток в лимфоузлы и кровь, благодаря чему они разносятся по всему организму.

Согласно проведенным наблюдениям, они локализуются в печени, спинном мозгу и легких. Также поражается и кровеносная система.

Чтобы избежать серьезных проблем, с учетом сложности данного заболевания, настоятельно рекомендуется регулярно посещать врача, и проходить соответствующие диагностические исследования. Также очень важно обращать внимание на возникающие симптомы, так как рак мочевого пузыря имеет достаточно выраженное проявление.

К основной симптоматике данного недуга относится:

• постоянное повышение температуры тела до субфебрильных значений или выше;
• появление устойчивого болевого синдрома в области паха, мошонки, крестце, который иррадирует в поясницу и даже ноги;
• признаки общей интоксикации организма – повышенная потливость, бледность кожных покровов, головные боли. Также отмечается сильная утомляемость и слабость, из-за чего больной не может делать элементарные вещи. Пропадает аппетит, и на этом фоне происходит быстрая потеря веса (один из главных симптомов любого вида рака);
• проблемы с функцией мочеиспускания – чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, резь при мочеиспускании, учащенные позывы (как днем, так и ночью) или наоборот – . В большинстве случаев в мочи появляются сторонние примеси, преимущественно кровь.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Рак мочевого пузыря МКБ 10, как правило, возникает на фоне длительного воздействия определенных факторов риска, а именно:

• отравления канцерогенными веществами – химические и биологические вещества различного происхождения, генномодифицированная пища, промышленные канцерогены, попадающие в организм на вредном производстве, радиоактивные вещества, табак и т.д.;
• наследственность – известно, что риск заболеть раком намного выше, если кто-то в роду уже имел проблемы со злокачественными процессами;
• врожденные аномалии – рак может развиться на фоне проблем с органами, тканями и клетками, присутствующими еще с момента рождения. Такие пациенты изначально находятся в группе повышенного риска;
• бесконтрольное употребление гормональных препаратов, что может нарушить целый ряд физиологических процессов в организме;
• хронические инфекции и прочие заболевания мочеполовой системы;
• венерические болезни репродуктивной системы.

Большую роль играют также и заболевания, которые называются предраковыми. Почти в половине случаев они маниглизируются, то есть, перерождаются в злокачественные образования. Самыми распространенными недугами такого типа считается , аденома простаты, эндометриоз матки, лейкоплакия, папиллома.

Доброкачественные образования, такие как вышеупомянутая папиллома или киста, справедливо считаются предвестниками маниглизации. Именно поэтому даже такие опухоли в обязательном порядке следует удалять. Связано это с тем, что в доброкачественных новообразованиях нарушается процесс роста новых клеток. Количество мутированных клеток становится все больше, а это прямой путь к онкологии.

С помощью современной медицины можно не только оперативно диагностировать данную проблему, но и эффективно справиться с ней. На данный момент прибегают к трем основным способам диагностики, которые дают стопроцентно верный результат исследования:

1. УЗИ – ультразвук поможет выявить любые проблемы, присутствующие в мочеполовой системе, вне зависимости от их этимологии. Опухоль, как и другие, менее заметные патологические процессы, будут детально рассмотрены опытным врачом-узистом. Все дальнейшие методы направлены на то, чтобы оценить степень риска и стадию развития недуга, так как это очень важно для назначения адекватного лечения.
2. Цистоскопия – инвазивный метод исследования, заключающийся во введении в мочеиспускательный канал специального инструмента для изучения состояния мочевого пузыря. На конце вводимого в уретру шланга есть маленькая камера, благодаря чему врач сможет собственными глазами увидеть, что происходит в данном органе. Цистоскопия – очень популярный способ, он постоянно развивается, и с каждым годом становится все более безопасным и, что немаловажно, менее болезненным и неприятным.
3. Биопсия – это метод забора тканей прямо с пораженного органа для дальнейшей отправки образца на гистологическое исследование. Биопсия в данном случае нужна для того, чтобы определить тип опухоли. Это касается не только ее вида, но и этимологии. Вполне вероятно, что речь идет о доброкачественном новообразовании. Если это не так, то биопсия гарантированно подтвердит злокачественность данного процесса.

В отличие от доброкачественных опухолей, злокачественные можно лечить исключительно хирургическим путем. Операция заключается в полном удалении пораженного органа, а также близлежащих тканей – в зависимости от того, есть ли метастазы. Особое внимание также уделяют и возрасту пациента.

Тем не менее, хирургическое вмешательство во многих случаях является лишь частью терапии, которую нужно будет пройти онкобольному. Прежде чем хирург иссечет пораженный мочевой пузырь, пациенту может быть назначена лучевая или химиотерапия. Это нужно для того, чтобы попытаться уменьшить объем опухоли, путем разрушение раковых клеток. Химиотерапия заключается в прохождении курса лечения специальными лекарственными препаратами.

Что касается лучевой терапии, то в данном случае используется радиоактивное облучение места, где находится опухоль. Обе процедуры сложны и длительны, кроме того, наносят серьезный урон человеческому организму, и выпадение волос – лишь один из самых незначительных побочных эффектов. Но избежать этого, если конечно пациент хочет жить, вряд ли удастся.

После операции лечение рака мочевого пузыря продолжается. Очень важно добиться полного угнетения всех раковых клеток, которые не были извлечены из организма вместе с пораженным органом, ведь это практически всегда приводит к рецидиву. Для этого пациенту назначаются дополнительные сеансы лучевой терапии, а также цитостатические лекарственные препараты.

Если рак был выявлен не на поздних сроках своего развития, а также если операция была проведена успешно, то прогноз для большинства пациентов будет благоприятным. Это касается и сохранения ими своей трудоспособности.