Соли оксалаты в моче лечение содой. Оксалаты в моче

В моче всегда есть осадочные примеси, в их числе и оксалат кальция — соль щавелевой кислоты.

Когда уровень солей превышает допустимый предел, это сигнализирует о нарушении работы почек, возможно - почечнокаменной болезни (оксалурии).

Что же такое оксалаты? Это, образующиеся в результате обмена веществ, соли и представляющие собой соединения кальция, а также соли калия, натрия и аммония. Они выводятся почками, 85-95% этих солей моча уносит из организма.

Если норма оксалатов в моче превышена, начинают появляться кристаллы солей в моче. Это может быть вызвано употреблением в пищу продуктов со щавелевой кислотой, наследственной предрасположенностью, некоторыми болезнями.

Из излишка солей формируются кристаллы оксалата кальция в моче с неровной поверхностью и шипами, которые травмируют слизистую мочевыводящих путей. Поэтому примеси крови в моче (микрогематурия), боли в пояснице, спазмы — результат повреждения кристаллами оксалатов в моче стенок мочевыводящих органов.

Иногда эта патология не проявляется болезненными симптомами, и обнаружить оксалурию удается лишь в анализе мочи.

Причины образования

Появление в осадке мочи оксалантов может сигнализировать:

о поражении почек бактериями;
об отравлении токсичными жидкостями (например, этиленгликолем, антифризом);
о первичной или вторичной оксалурии при диабете.

Первичную оксалурию вызывает неправильный обмен веществ, часто возникающий при наследственной предрасположенности

Вторичную (приобретенную) оксалурию могут вызвать:

сахарный диабет;
пиелонефрит;
болезнь Крона;
неспецифический язвенный колит;
воспалительные болезни кишечника;
хирургическая операция на кишечнике;
излишек в организме витаминов D, C;
обезвоживание организма.

Способствует развитию этой патологии использование в рационе продуктов (щавель, цитрусовые, шпинат и др.) с большим содержанием щавелевой кислоты, недостаток магния, витамина B6.

Диагностика

Для диагностирования оксалурии проводится лабораторный анализ мочи. Обследование предполагает УЗИ, что дает возможность визуализировать конкременты оксалатов в почках, которые сильно отличаются от других видов камней по своей форме.

Если обнаружено чрезмерное количество оксалатов в моче, что это значит? Это – признак нарушения обменных реакций в организме, начало развития некоторых заболеваний. Твердые, нерастворимые кристаллы в ЖКТ повреждают слизистую кишечника, а оксалаты кальция в почках формируют камни, что еще более опасно для здоровья.

Иногда мочу необходимо проверить несколько раз или провести суточный сбор мочи для анализа. Людям, генетически предрасположенным к оксалурии, рекомендуется регулярно сдавать урину для своевременного обнаружения патологии и профилактики МКБ почек.

Чтобы предотвратить образование конкрементов в почках, необходима ранняя диагностика осадочных примесей в моче. Поэтому при песке в почках и малейших подозрениях на МКБ в первую очередь надо сделать лабораторный анализ мочи.

Симптомы

Длительное время оксалаты могут накапливаться в организме, не проявляя никаких ощутимых симптомов. Поэтому только при проведении анализа мочи на оксалаты можно обнаружить превышение нормы солей и заподозрить начало заболевания. Когда же острые шиповатые кристаллы начинают проходить по мочеточнику, раня слизистую и стенки мочевыводящих путей, проявляются следующие симптомы:

боль внизу живота и пояснице;
почечные колики;
учащенное мочеиспускание;
вкрапления крови и слизь в моче;
быстрая утомляемость и слабость.

Единичные кристаллы формируют большие конкременты в почках, лечение просто необходимо. Иначе боли становятся все сильнее, солевые кристаллы закупоривают протоки, возникает опасность проникновения бактерий на раневые поверхности слизистой, может возникнуть воспалительный процесс внутренних органов.

Еще опаснее процесс образования конкрементов внутри лоханок почек. А очищение почек от оксалатных камней сложный процесс, иногда требующий хирургического вмешательства для их удаления.

Лечение

Норма выведения солей оксалатов до 40 мг в день у взрослых, 1-1,3 мг у детей. Лечить оксалатурию надо с помощью специальной диеты и медикаментозной терапии, а также используя народные средства.

Чтобы снизить уровень оксалатов кальция в моче, рекомендуется:

Придерживаться диеты.

Урологи всегда назначают диету при обнаружении повышенного уровня любых солей в моче. Но при превышении содержания оксалатов, надо ограничить попадание с пищей щавелевой кислоты.

Надо употреблять продукты с большим содержанием витаминов B1, B6, магнием. Употреблять в ограниченном количестве мясо или рыбу нежирных сортов (100 г за один прием). Нельзя много есть продукты, в которых много щавелевой кислоты (крыжовник, сливы, инжир, петрушка, щавель). Есть специально разработанные диеты, способствующие растворению оксалатных камней в почках или препятствующих их образованию, которые необходимо строго соблюдать.

Наладить правильный питьевой режим.

Для вымывания кристаллов соли из почек и разбавления мочи и, чтобы избежать образования конкрементов, необходимо наладить питьевой режим. Выпивать не менее 1,5-2 литров жидкости (слабого чая, негазированной воды, соков, морсов). Для снижения концентрации солей в моче, скапливающейся ночью, важно перед сном выпить стакан негазированной воды или слабого чая или другой рекомендованной жидкости.

Применять народные средства для ощелачивания мочи.

Надо строго соблюдать дозы и длительность приема, применяя соки и отвары трав для ощелачивания мочи, так как их превышение может спровоцировать образование фосфатных конкрементов.

Растворить оксалатные камни в почках, вывести небольшие конкременты помогут средства народной медицины. Отвары и настои лекарственных трав и ягод вымывают из почек соли, способствуют удалению кристаллов и небольших камней с уриной из организма.

для приготовления отваров настоев применяют:

цветки липы;
березовые почки;
плоды шиповника;
листья крапивы;
ягоды брусники.

Способствуют растворению камней соки (рябиновый, морковный). Прежде, чем использовать народные рецепты, обязательно проконсультируйтесь у лечащего врача.

Некоторые соки и отвары могут спровоцировать усиленное движение камней, закупорку проходов мочевыводящей системы, что вызовет сильные боли и даже угрозу для жизни. Их надо употреблять умеренно, соблюдая дозы, предписанные врачом.

Применяется медикаментозная терапия с приемом антиоксидантов, мембраностабилизаторов и антибактериальных препаратов.

Лечебные препараты, применяемые при оксалурии, содержат большие дозы калия и магния (аспаркам, магне B6), витамины E и B, антиоксиданты (цитрат калия), ретинол, мочегонные средства. Только врач может посоветовать, как избавиться от оксалатных камней в почках, назначить необходимое лечение.

Иногда, чтобы вывести оксалатные камни из почек, приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Удалить камни из мочевого пузыря или почек возможно только с помощью операции.

Оксалурия при беременности

Почки – важнейшие органы человека. При нарушении их работы возникают: отечность, боли в пояснице, слабость и потеря аппетита.

Особенно важно регулярно проверять мочу при беременности. Почки в этот период испытывают двойную нагрузку и правильное их функционирование чрезвычайно важно при беременности. В практике врачей обычно наблюдается снижение оксалатов в моче во время беременности. Но бывают и случаи, когда уровень солей повышен. Поэтому, чтобы не пропустить отклонения в работе почек и избежать риска осложнений для ребенка и плода, надо регулярно сдавать анализ мочи.

Оксалоз (оксалат) у детей

Повышенный уровень солей оксалатов в анализе новорожденных или грудничков может возникнуть из-за врожденного неправильного обмена веществ (в частности, оксалата кальция). Возникает заболевание оксалоз (редкое наследственное заболевание) и как следствие – отложение солей.

Это в дальнейшем приводит к образованию конкрементов в почках, мочевом пузыре. В начальный период это никак не проявляется у новорожденных детей. Оксалатные кристаллы чаще выявляются в почках, но могут обнаружиться и в миокарде, суставах, легких, печени, костном мозге, буквально в каждом органе человека.

Заболеванию больше подвержены мальчики. Первые симптомы проявляются у 65% детей до 5-летнего возраста. Ребенок жалуется на боль в нижней части живота, испытывает учащенные позывы к мочеиспусканию. Если к тому же вы заметите, что моча темного цвета, надо немедленно обратиться к педиатру.

В связи с перестройкой организма у ребенка старше 5-летнего возраста нередко наблюдается повышение оксалатов в моче. Могут возникать те же симптомы оксалурии, что и у взрослых.

В таком случае надо пройти обследование у педиатра, для определения причины заболевание и, при необходимости пройти специальное лечение.

Профилактика

Здоровому человеку 2 раза в год нужно сдавать ОАМ, чтобы проверить уровень солей в урине и не пропустить патологий сердца, почек, мочевыводящих органов.

Людям, имеющим генетическую предрасположенность к МКБ (в частности к образованию оксалатов) сдавать анализ надо чаще.

Им следует:

сократить употребление в пищу кислых и содержащих большое количество витамина C продуктов.
употреблять много жидкости – 1,5-2 л в день.
при сидячей работе делать активные разминки и перерывы;
вовремя посещать туалет при позывах к мочеиспусканию, чтобы избежать скопления урины и застойных процессов в мочевыводящей системе;
обратиться за советом к врачу, как вывести оксалаты;
периодически проводить очищение почек с помощью рецептов народной медицины (используя отвары трав, соки и морсы), учитывая рекомендации врача.

Оксалаты в моче – это соли щавелевой кислоты, выделяемые почками. Они поступают в организм человека с некоторыми продуктами растительного происхождения, а также образуются в процессе различных биохимических реакций. В норме за сутки с мочой человек выделяет 20-40 мг оксалатов. Выделение большего количества этих солей называется оксалурией и является важным диагностическим признаком ряда патологических процессов. Особенно большое значение соли оксалаты в моче имеют в диагностике урологических заболеваний.

В зависимости от разновидности металла, образующего соль щавелевой кислоты, различают следующие виды оксалатов: оксалат кальция, оксалат натрия, оксалат калия, оксалат аммония. Оксалат кальция в моче является основным маркером нарушения обмена веществ либо наличия определенного заболевания в организме человека.

Причины

Основные причины солей оксалатов в моче:

Употребление в пищу большого количества продуктов, их содержащих. Богаты такими солями многие растения: щавель, шпинат, спаржа, томаты, свекла, ревень, какао.
Сахарный диабет, особенно при неадекватном его лечении.
Пиелонефрит, мочекаменная болезнь и другие заболевания почек, сопровождающиеся нарушением выделительной функции.
Отравление этиленгликолем.
Оксалоз – наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена веществ.
Удаление отрезка подвздошной кишки по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний.
Повышенное употребление аскорбиновой кислоты и витамина Д.

Симптомы и последствия

Основные симптомы оксалатов в моче возникают на фоне признаков, сопутствующих основному заболеванию, вызвавшему их появление. Наиболее часто это:

Появление крови в моче. Чаще всего это выявляется только при микроскопическом исследовании. Возможно также увеличение белка и лейкоцитов в моче.
Почечные колики – характерные приступообразные боли в области поясницы.
Повышенная утомляемость, слабость, плохой сон.
Увеличенное мочеиспускание.

Оксалаты и ураты в моче приводят к образованию камней. Ураты также являются солями, но не щавелевой, а мочевой кислоты. При нахождении в жарком климате концентрация оксалатов в моче увеличивается, что вызывает образование камней в почках и мочевыводящих органах. Также этому способствует повышение в питьевой воде различных известковых соединений, употребление избыточного количества мясной пищи. Оксалаты в почках, принявшие вид камней, крайне трудно впоследствии вывести из организма. Они являются основной причиной развития почечной колики или обструкции мочевыводящих путей.

Диагностика

Основными методами распознавания оксалурии являются:

Определение количества оксалатов в моче. Для анализа берется суточная моча.
Исследование свежей мочи под микроскопом с выявлением характерных кристаллов солей.

Оксалаты в моче у ребенка имеют те же причины, что и у взрослых. Проблемой для диагностики является то, что у детей до 5 лет симптомы оксалурии могут иметь очень стертый характер или вообще никак не проявляться. Поэтому, при появлении малейших подозрений рекомендуется собрать суточную мочу ребенка для анализа.

Лечение

Лечение оксалатов в моче в первую очередь включает в себя лечение заболевания, послужившего первопричиной избыточного появления кристаллов оксалата кальция в моче. При значительном повышении оксалатов в моче для предупреждения осложнений обычно назначают окись магния, витамин В6 и витамин В1. Для профилактики камнеобразования показаны препараты, способствующие ощелачиванию мочи: цитраты натрия или калия, лимонная кислота. В некоторых случаях показано применение мочегонных средств. Из фитотерапии рекомендуется прием марены красильной и пол-палы.

Диета при оксалатах в моче

Специальная диета при оксалатах в почках является обязательным пунктом лечения. Ее основной принцип – уменьшить поступление в организм щавелевой кислоты, не уменьшая при этом достаточного поступления всех необходимых веществ. С лечебной целью из рациона исключают следующие продукты: щавель, бобовые, свеклу, помидоры, шпинат, ревень, крепкий чай, какао, натуральный кофе, шоколад, красную смородину, крыжовник, сельдерей.

Употребление около 100 грамм нежирного мяса, рыбы или птицы. Желательно в отварном или тушеном виде.
Достаточное количество в ежедневном рационе молочных и кисломолочных продуктов.
Замена хлеба из муки высшего сорта на хлебобулочные изделия из муки грубого помола с высоким процентом содержания клетчатки и отрубей.
Введение в меню каш или супов из гречневой, овсяной, пшенной, перловой крупы.
Кушать фрукты и овощи с достаточно низким содержанием щавелевой кислоты: капуста, огурцы, баклажаны, тыква, репа, бананы, абрикосы.
Заменить чай или кофе на компоты из сухофруктов.

Необходимо ограничить в рационе:

Мясные, рыбные, грибные бульоны.
Крепкий чай, все продукты, содержащие какао.
Перец, хрен, горчицу.
Копченоcти, соленые закуски, консервы.

Корректирующая диета при оксалатах в моче зависит также от того, повышен или понижен уровень содержания кальция в моче. При его повышении необходимо увеличить прием жидкости и уменьшить употребление соли и мясных продуктов. При снижении уровня кальция необходимо увеличить количество молочных и молочнокислых продуктов, принимать биологически активные добавки, содержащие кальций. В обоих случаях необходимо уменьшить или исключить прием витамина С.

Повышение оксалатов в анализах беременных

Оксалаты в моче при беременности требуют особого внимания, так как основное осложнение оксалурии – мочекаменная болезнь может осложнить период вынашивания ребенка почечной коликой или развитием гидронефроза. Поскольку беременности является серьезной нагрузкой для почек, то в это время женщина должна особенно тщательно следить за своим питанием и по возможности минимизировать употребление продуктов, богатых щавелевой кислотой.

При обнаружении в период беременности большого количества солей оксалатов в моче, необходимо проведение УЗИ почек и контрольных анализов мочи.

Профилактика

Чтобы ликвидировать причины избыточного появления солей оксалатов в моче, необходимо правильное сбалансированное питание и своевременная диагностика и лечение заболеваний мочевыделительной системы, а также коррекция различных нарушений обмена веществ.

Уролитиаз, или сопровождается формированием конкрементов (камней) в органах мочевыделительной системы, в частности – почках (в этом случае говорят о нефролитиазе). Причиной развития заболевания является ряд экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих метаболические нарушения.

По своему составу камни в почках могут быть фосфатными, или оксалатными. Именно оксалатные конкременты выявляются при нефроролитиазе более чем в 70% случаев. Специфической особенностью данных образований является то, что они практически не растворяются.

Причины образования оксалатных камней в почках

Оксалатные камни и песок в почках появляются при избыточном (алиментарном) поступлении щавелевой кислоты и нарушениях процесса ее обмена и выведения. Одним из важных факторов является нарушение кислотно-щелочного баланса в организме. Большое значение имеют также наследственная (генетическая) предрасположенность и различные эндокринные патологии, а также гиподинамия, т. е. малоподвижный образ жизни, дефицит магния и витамина В6. Щавелевая кислота, попадающая в мочу, образует соединения с кальцием, что приводит к формированию кристаллов-оксалатов. На здоровой слизистой оболочке они не задерживаются, но если имеет место воспаление, то они откладываются в чашечках почек. На их поверхности формируется бляшка, которая постепенно увеличивается в размерах, образуя камень.

Хронические заболевания, приводящие к развитию оксалатурии:

болезнь Крона;
(воспаление почечной лоханки).

Обратите внимание: оксалатные камни в почках – это довольно распространенная патология; от данного недуга по данным медицинской статистики страдают до 5% населения.

Особенности оксалатных камней

Размеры оксалатных образований характерной бугристой формы могут варьировать от 1-2 мм до 4 см. В отдельных случаях камень занимает весь просвет почки, что является безусловным показанием к экстренной операции.

У оксалатных конкрементов обычно имеются острые края, шипы и отростки. Данные виды камней представляют наибольшую опасность, поскольку часто травмируют ткани, что приводит к развитию кровотечения.

Важно: характерным признаком, свидетельствующим о повреждении камнем тканей мочевыводящих путей, является гематурия, т. е. присутствие крови в моче.

Именно кровь определяет характерную черную или темно-коричневую окраску оксалатов. Структура образований слоистая, поскольку помимо солей кальция в формировании конкремента принимают участи и другие соединения.

Симптомы

При нефролитиазе у пациентов возможны следующие клинические проявления заболевания:

болевой синдром;
затрудненное мочеиспускание;
гематурия;
изменение цвета мочи;
наличие в моче гноя.

Важно: симптомы почечной колики вызывает закупорка протока камнем.

Локализация болей может быть различной – , в или слева. Боли также могут иррадиировать в область бедер (внутренней части), паха и гениталий.

Гематурия на фоне повреждения слизистых оболочек мочевыводящих путей проявляется окрашиванием мочи в красный цвет.

Соли щавелевой кислоты могут также вызывать потемнение мочи.

Присутствие в моче гноя свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции.

Обтурация протока затрудняет отхождение мочи; нередко мочеиспускание становится возможным только в горизонтальном положении или с приподнятым тазом. Полная закупорка становится причиной анурии, при которой быстро развивается уремия (попадание токсинов в кровь), ведущая к выраженной и опасной для жизни интоксикации организма.

Диагностика

Основным и наиболее информативным методом диагностики заболевания является ультразвуковое исследование почек. В силу своей плотной консистенции оксалатные камни лучше, чем конкременты другого состава, «просматриваются» при УЗИ, а также в ходе рентгенологического исследования органов мочевыделительной системы.

Характерные кристаллы, состоящие из оксалатов кальция и солей щавелевокислого аммония, обнаруживаются при лабораторном исследовании мочи.

Как избавиться от оксалатных камней в почках

Обратите внимание : дробление таких камней в почках довольно затруднительно, в связи со спецификой их структуры.

Диета при камнях в почках

При оксалатных камнях в почках лечение длительное; оно предполагает строгое соблюдения особой диеты и питьевого режима.

Что нужно исключить из своего рациона больному:

продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты ( , болгарский перец; ; помидоры, лук, цитрусовые);
продукты, богатые аскорбиновой кислотой (витамином С), в том числе – крыжовник, красную смородину и прочие фрукты и ягоды с кислым вкусом;
крепкий чай;
жирную животную пищу с высоким содержанием холестерина;
копчености;
консервы;
квас;
какао;
рыбные и мясные бульоны;
холодец.

зачерствевшие хлебобулочные изделия;
различные крупы (каши);
макаронные изделия;
нежирное мясо;
запеченная рыба;
вареный картофель;
молочные продукты (в т. ч. творог и простокваша);
капуста (цветная и белокочанная);
яблоки;

Обратите внимание : отварной картофель особенно полезен больным с нефролитиазом, поскольку он способен связывать излишки солей кальция и сдвигать рН мочи в щелочную сторону.

В течение дня пациенту рекомендуется выпивать не менее двух литров жидкости. Такой питьевой режим помогает продвижению мелких камней и песка в почках с их последующим выведением с мочой. Кроме того, из организма «вымываются» излишки солей щавелевой кислоты.

Обратите внимание: потребление больших объемов жидкости противопоказано при диагностированной , и склонностью к отекам.

Из овощных соков предпочтение следует отдавать кабачковому, тыквенному и огуречному. Содержащиеся в них активные вещества помогают расслоению оксалатов. Потребление свекольного и томатного сока при таких камнях, напротив, может привести к нежелательным последствиям. Рекомендованы щелочные минеральные воды - «Нарзан», «Ессентуки № 4» и «Обуховская».

Как выводят крупные камни из почек?

Если оксалатные конкременты достигли больших размеров и консервативные методики не дали положительного результата, могут быть показаны:

разрушение камней в почках лазером;
дробление камней в почках ультразвуком;
оперативное (в т. ч. эндоскопическое) удаление конкремента.

Важно: при оксалатных камнях в почках операция нередко является единственным действительно эффективным методом лечения.

Лечение оксалатных камней в почках таблетками

Пациентам с нефролитиазом показаны фармакологические средства, которые влияют на структуру конкрементов, т. е. способствуют растворению камней в почках. Показаны также препараты с антибактериальным и противовоспалительным эффектом. Спазмолитические средства (Но-шпа, Платифиллин и т. д.) способствуют купированию спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, что ускоряет продвижение конкрементов и их выведение естественным путем. Кроме того, спазмолитики уменьшают интенсивность болевого синдрома.

Присоединение вторичной инфекции является показанием к назначению сульфаниламидов (Бисептол, Сульфадиметоксин) и широкого спектра действия.

Важно: если установлено, что камни именно оксалатные, следует с особой осторожностью применять мочегонные препараты! Их следует использовать только после курсового лечения средствами, способствующими дроблению конкрементов.

При выявлении в анализах мочи соединений-оксалатов, показаны курс витаминов В1 и В6 (ежемесячно, 10-дневными циклами по 3 раза в день).

Необходима также курсовая терапия с применением окиси магния (10 дней) или Аспаркама в таблетках или Ксидефона в виде 2% раствора (2-3 недели).

На протяжении 3-4 недель необходим прием препаратов витамина Е, а 1 раз в 3 месяца показан 3-4 недельный курс ретинола.

Народное лечение камней в почках

Народная медицина предлагает применять фитопрепараты, т. е. средства на растительной основе.

Целебные отвары готовят на основе сборов, в состав которых входят:

Важно: ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Применение средств народной медицины возможно только после консультации со специалистом-урологом!

Для того чтобы избавиться от песка и небольших оксалатных камней, а также, чтобы предупредить формирование новых конкрементов, рекомендуется по утрам до завтрака пить молоко (лучше – козье) с медом. На 200 мл теплого молока добавляют 2 десертные ложки натурально меда и пьют жидкость мелкими глотками регулярно (ежедневно) на протяжении двух и более месяцев.

Скорейшему отхождению мелких конкрементозных образований способствует ЛФК (лечебная физкультура). Комплекс, включающий ходьбу, бег, наклоны и прыжки, может быть рекомендован только лечащим врачом. При наличии острых симптомов самостоятельно практиковать физические упражнения не рекомендуется во избежание развития осложнений.

Пациентам с нефролитиазом показано санаторно-курортное лечение.

Предупреждение образования оксалатных камней

В качестве мер по профилактике нефролитиаза рекомендованы ведение здорового образа жизни и соблюдение питьевого режима с потреблением достаточных объемов чистой воды. Необходимо ограничение потребления сдобных мучных изделий и шоколада, отказ от фаст-фуда и (по возможности) от продуктов, содержащих консерванты и искусственные красители. Исследования показали, что нефролитиазом чаще страдают люди, предпочитающие питаться не дома, а в «Макдональдсах» и прочих т. н. «ресторанах быстрого питания».

Конев Александр, терапевт

… человек, у которого в почках обнаружили оксалатные камни, должен максимально собраться и настроиться на продолжительное лечение, ведь оксалатный уролитиаз излечиваются очень трудно.

Актуальность . Оксалат можно с уверенностью назвать королем камней. При мочекаменной болезни (МКБ) чаще врачам всего встречаются именно оксалаты. Любой уролог при лечении нефролитиаза сталкивается примерно в 60% - 75% случаях именно с оксалатными камнями. Оксалатные камни плохо поддаются химическому воздействию из-за высокой твердости. Их очень сложно растворять или раздробить при литотрипсии почек. Следует знать, что оксалатные конкременты - это особые почечные образования, возникшие благодаря мочекислой реакции. Поэтому в состав оксалатов обязательно входят соли щавелевой кислоты. Чаще всего оксалаты в почках содержат кальций. В этой статье будет дана общая оценка оксалатам, приведены сведения об оксалатах и о мерах, которые необходимо предпринимать при обнаружении оксалатов (далее - Ox, от греч. oxalis - щавель) в моче.

Цвет Ox. Обычно Ox по цвету черно-желтые (из-за наличия щавелевой кислоты), либо коричнево-красные (кровоизлияние), поверхность камней может иметь бугры (шипы). Ранее уже отмечалось, что Ox по консистенции очень тверды. Из-за твердости Ox своими острыми краями повреждают окружающие ткани, либо раздражают соседние органы. Пациент при этом испытывает приступы боли в пояснице, иррадирующие в пах, в область бедер и гениталий. В мочу могут примешиваться гной и кровь (гематурия). Кровь, выходящая вследствие ранения слизистой оболочки, окрашивает Ox, придавая ему мрачный красноватый оттенок. Если же Ox не травмировал соседние ткани, его окраска не имеет красного оттенка. Если к химическому составу Ox примешались другие соединения, помимо кальциевых солей, распил оксалатного камня показывает многослойное строение.

Размеры Ox. Оксалаты могут быть самых различных размеров. Урологи сталкиваются с оксалатными конкрементами, начиная с размеров песчинки и заканчивая 4 - 5 см в диаметре. Ox могут в определенных ситуациях перерождаться в крупные коралловидные камени (занимающие просвет почки целиком), например из-за последствий пиелонефрита, выраженной оксалатурии, а также ограничений в приеме питьевой жидкости.

Проблемы , вызываемые Ox. Оксалатный камень может частично закупорить мочеиспускательный канал, надежно удерживаясь в нем острыми буграми. Это сильно нарушит отток мочи, а пациент начнет испытывать признаки почечной колики. Часто боли можно уменьшить только изменив положение тела, сам организм будет его подсказывать. Именно этим можно объяснить совершенно экзотические позы, какие вынужден принимать больной МКБ с закупоренным мочеиспускательным каналом. Самый опасный случай - это анурия, абсолютная закупорка мочеиспускательного канала конкрементом. При анурии значительно возрастает давление на почку. В почке быстро накапливаются вредные продукты обмена веществ, что заканчивается уремией, то есть самоотравлением организма.

Причиной образования кристаллов кальция оксалата (CaOx) и оксалатных конкрементов в почках может быть избыточное поступление Ox с пищей, усиленный синтез щавелевой кислоты в организме, повышение кишечной проницаемости в результате дефицита кальция в просвете кишечника. При употреблении большого количества жира с пищей жирные кислоты связывают кальций. Это вызывает повышенное проникновение щавелево-уксусной кислоты через слизистую оболочку кишечника и увеличенное ее поступление через почки в мочу. В норме оксалаты, которые содержатся в продуктах питания, связываются с кальцием в просвете кишечника и выводятся из организма с калом в виде нерастворимого кальция оксалата. Чрезмерная абсорбция оксалатов в кишечнике, которая связана с нарушением переваривания жиров, - наиболее частая причина оксалатурии (оксалурии). Поэтому при оксалатурии, связанной с патологией органов пищеварения, рекомендуют снизить потребление жира для предотвращения усиленного всасывания солей щавелевой кислоты. Важную роль в развитии оксалатных мочевых камней играет нарушение выделения почками защитных коллоидов, содержащих щавелевую кислоту в растворимом состоянии. К дефициту защитных коллоидов приводит недостаточное поступление с пищей витаминов А, В, D и особенно витамина В6 и магния (исследования причин возникновения МКБ подтверждают многократно, что Ox в моче выявляются преимущественно у жителей областей с природным дефицитом витамина В6 и нехваткой магния в питьевой воде и продуктах). Витамин В6 способствует переходу гликокола в серин, что предотвращает образование альдегида, из которого в организме человека путем оксидации образуется щавелевая кислота (Ox). В химической реакции, ведущей к образованию кристаллов, принимают участие только ионизированные формы камнеобразующих веществ. Так, количество ионизированного кальция в моче составляет 40 - 50 %. В нормальных условиях ион магния связывает 30 - 40 % оксалатов в моче, конкурируя таким образом с кальцием. В связи с химическим антагонизмом кальция и магния дополнительное употребление магния уменьшает образование оксалата кальция. Экспериментальные, эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют, что недостаток магния в пище может способствовать образованию оксалатов, а обогащение диеты магнием способствует экскреции оксалатов. Повышение продукции Ox в организме вызывает также чрезмерное употребление аскорбиновой кислоты, которая метаболизируется в организме в щавелевую кислоту. Рассмотрим более подробно этиологию, патогенез гипероксалурии и оксалатного нефролитиаза.

Гипероксалурия . Прежде чем переходит к рассмотрению причин оксалатного нефролитиаза отметим, что согласно современным представлениям, важнейшим звеном патогенеза оксалатного нефролитиаза является образование в интерстициальном пространстве между базальными мембранами тонкого отдела петли Генле и почечного сосочка минерал-органических отложений ( бляшек Рэндалла ); их открытие в мочевое пространство вследствие повреждения или гибели нефроцитов, и формирование на них под действием движущих сил кристаллизации оксалатных камней. В условиях наличия метаболических нарушений (гиперкальциурия, гиперфосфатурия) этот факт, по-видимому, приобретает ключевое значение в развитии оксалатного нефролитиаза.

Важнейшим метаболическим нарушением, определяющим синтез оксалатных камней. Является гипероксалурия. Под гипероксалурией понимают состояние, когда за сутки у человека с мочой экскретируется более 40 мг аниона щавелевой кислоты. В этих условиях в нефроне возникает сверх-насыщение оксалатом, который вступает в реакцию с ионами кальция и образует минералы вевеллита и веделлита, в последствии откладывающихся на апатитном ядре бляшек Рэндалла. Гипероксалурия может быть первичной и вторичной. Первичная гипероксалурия (ПГ) возникает в результате мутации хотя бы одного из двух генов – AGXT (ПГ 1-го типа) и GHHPR (ПГ 2-го типа), что приводит к чрезмерной продукции Ох в печени и соответственно - к увеличению его экскреции с мочой. Установлено, что ген AGXT кодирует образование фермента аланин-глиоксилат-амино-трансферазы в пероксисомах клеток печени, функция которого – преобразование глиоксалевой кислоты в глицин. Мутация этого гена приводит к дефициту фермента, и, как следствие, в органеллах и цитоплазме гепатоцитов накапливается глиоксилат, из которого, как известно, в дальнейшем синтезируется оксалат-ион. В свою очередь, мутация гена GHHPR обуславливает рецессию синтеза двух ферментов: глиоксилат-редуктазы и гидрокси-пируват-редуктазы, которые необходимы для метаболизма глиоксалевой кислоты до гликолата и пирувата соответственно. В результате – накопление глиоксилата и последующее увеличение синтеза щавелевой кислоты (оксалата). Образовавшийся таким образом избыток ионов СхО4(2-) выводится через почки, что и приводит к развитию мощной гипероксалурии – вплоть до 100 – 200 мг/день. Первичная гипероксалурия (ПГ) является тяжелым метаболическим нарушением. У людей с ПГ уже в раннем возрасте наблюдается выраженный нефрокальциноз, а конечным этапом чаще всего становится почечная недостаточность. В этих условиях н фоне другой, зачастую более сложной патологии, значимость нефролитиаза как бы теряется, в связи с чем больший вес в патогенезе оксалатного нефролитиаза придается вторичной гипероксалурии.

Вторичная гипероксалурия может быть обусловлена целым рядом факторов. Во-первых – это избыточное потребление пищевых продуктов, содержащих большое количество щавелевой кислоты: зеленые овощи, цитрусовые, виноград, слива, шпинат, ревень, шоколад, чай, кофе, какао, газированные напитки. Во-вторых, причиной повышенной экскреции Ox может стать чрезмерное потребление витамина С, поскольку давно известно, что 30% эндогенного Ox синтезируется именно из аскорбиновой кислоты. В-третьих, гипероксалурия может развиваться вследствие снижения активности кишечной микрофлоры Oxalobacter formigens. Эти бактерии расщепляют примерно 50% экзогенного Ох, и несложно подсчитать, что их частичный или полный недостаток может обусловить двукратный рост всасывания алиментарной щавелевой кислоты. Добавим, что на современном этапе роли этих бактерий в патогенезе МКБ придается довольно большое значение. Более того, некоторыми авторами предлагается использовать культуру данных микроорганизмов в комплексном лечении оксалатного нефролитиаза. В-четвертых, рассматривая механизмы вторичной гипероксалурии, нельзя не отметить важную роль клеточных транспортеров, определяющих перенос оксалат-ионов через мембраны. К таковым относится обменник SLC2A6 Cl-/Ox2-. Этот транспортер находится на апикальной мембране клеток проксимальных канальцев. Его главная задача – реабсорбировать ионы хлора строго в обмен на анионы щавелевой кислоты. В результате нарушений нормальной работы SLC2A6 Cl-/Ox2- (вследствие мутаций или функциональных изменений, например, повышения концентрации хлора в моче) увеличивается экскреция оксалат-ионов в просвет канальцев почек, что влечет за собой развитие гипероксалурии. Другим важным транспортером является обменник SLC4A, находящийся а мембране эритроцитов, котрый в литературе чаще встречается под названием band3. Функционирует он сходным образом, т.е. переносит ионы хлора в обмен на оксалат-ион, а значит, тоже может принимать участие в развитии гипероксалурии, что было подтверждено рядом экспериментов. Установлено, что нарушение нормального функционирования band3-транспортера в высокой степени коррелируется с вероятностью развития гипероксалурии и нефролитиаза. В-пятых, причиной вторичной гипероксалурии может явиться дефицит витамина В6, поскольку он выступает в качестве кофермента аланин-глиоксилат-амино-трнсферазы, метаболизирующего глиоксилат до глицина. В условиях нехватки пиридоксина (витамина В6) активность фермента снижается и, как следствие, накапливается глиоксалевая кислота, превращающаяся затем в Ох.

Таким образом, гипероксалурия в сочетании с гиперкальциурией является мощной движущей силой оксалатного литогенеза (камнеобразования), поскольку её результатом становится пересыщение нефрона слаборастворимыми солями CaOx. Однако этим роль гиперокслурии в патогенезе нефролитиаза не ограничивается. Согласно современным преставлениям, не менее важным является токсическое действие оксалата на клетки уротелия. Каскад событий, развивающихся внутри клеток после воздействия на них оксалат-ионов, можно представить следующим образом. Инициирующим моментом, по-видимому, следует считать активацию цитозольной фосфолипазы А2, что приводит к накоплению в клетке трех сигнальных молекул: арахидоновой кислоты, лизофосфатидилхолина и церамида. Параллельно наблюдается увеличение продукции в цитоплазме активных форм кислорода, главным образом – Н2О2. Правда, пока не совсем ясно, насколько тесно связаны эти процессы причинно-следственными взаимоотношениями (если вообще связаны!). Как бы то ни было, накапливающиеся метаболиты провоцируют снижение заряда и увеличение проницаемости мембран митохондрий, вызывая тем самым дисфункцию этих органелл. В результате гомеостаз клетки нарушается, и возникает мощный клеточный ответ: возрастает активность циклооксигеназы 2 (ЦОГ2), что влечет за собой увеличение синтеза простагландинов (главным образом ПГЕ2); активируется цитохром С; наблюдается деградация IkappaBalpha – эндогенного ингиитора NK-kappaB фактора транскрипции; активируется перекисное повреждение мембранных липидов и ядерного аппарата. Кроме того, показано, что Ох может вызывать активацию p 38 MAPK/JNK сигнального пути. Результатом описанных процессов становятся активация апоптоза и некроз клеточного эпителия.

Для полноты картины различных метаболических нарушений в генезе оксалатных камней отметим, что в последние годы стали появляться сведения, указывающие на связь между риском развития нефролитиаза и нарушениями углеводного обмена.

В последние годы появляется всё больше сведений о нанобактериях как об одном из этиологических факторов оксалатного нефролитиаза. Первые данные о наночастицах, обладающих свойствами пробактерий и присутствующих в крови млекопитающих, появились в 1997 году. Они представляют собой мельчайшие частицы (80 – 200 нм), напоминающие по форме снежинки, обладающие уникальным свойством учасвовать в процессе биоминерализации. При этом они играют роль своеобразных центров, инициирующих преципитацию апатита в самых разных тканях, что обуславливает развитие множества заболеваний, связанных с эктопической кальцификацией: от атеросклероза до образования желчных камней, от простатита и камней предсттельной железы до болезни Альцгеймера, от рака яичников до заболеваний периоднта, от камней мочевого пузыря до МКБ и поликистоза почек. Недавно проведенные эксперименты показали наличие прямой корреляции между присутствием бляшек Рэндалла и наличием описываемых наночастиц в почках пациентов с оксалатным нефролитиазом. Это позволяет некоторым авторам высказывать предположение о том, что нанобактерии являются первопричиной образования бляшек Рэндалла и дальнейшего развития МКБ.

Диагностика Ох в моче. Основной метод диагностики, дающий возможность выявить оксалаты в моче - обычный общий анализ мочи. Этого вполне хватает для постановки правильного диагноза. Также диагностировать камни в мочевыводящих путях возможно при помощи инструментальных исследований: рентгенологическое исследование почек, урография и ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

Лечение оксалатных камней. Если диагностика показала наличие оксалатов в моче, дальнейшее лечение происходит согласно строгому плану. При выявлении крупных оксалатов в почках уролог назначает пациенту операцию. Удаление камней из почек выполняется различными методами, оперативными, с литотрипсией почек и т.д., какой вариант предпочесть - подскажет врач-уролог, исходя из картины болезни, самочувствия и возможностей организма больного.

Диета. Диетотерапия оксалатного уролитиаза направлена на значительное ограничение или полное исключение из рациона продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты, уменьшение всасывания оксалатов в кишечнике, снижение синтеза оксалатов в организме, нормализацию обмена оксалатов, содействие активному выведению оксалатов с мочой без осаждения солей щавелевой кислоты, преодоление дефицита магния и витамина В6. Ограничительная оксалатная диета (с запрещением субпродуктов - печени, почек, соленой рыбы, бульона, холодца; кофе, чая, какао, шоколада, колы, орехов, шпината, щавеля, сельдерея, ревеня, бобов и фасоли, горчицы, перца, свеклы, киви, абрикосов, консервированных помидоров и томатной пасты, продуктов из сои, салата) позволяет снизить экскрецию щавелевой кислоты до 40 %. Необходимо выделить 4 группы продуктов питания по количеству щавелевой кислоты:

большое (> 1 г/кг) количество содержится в какао-бобах, шоколаде, сельдерее, шпинате, щавеле, петрушке, ревене;
умеренное (0,3 - 1,0 г/кг) - в моркови, свекле, цикории, зеленой фасоли, луке, помидорах, чае;
небольшое (0,05 - 0,3 г/кг) количество - в свежей капусте, абрикосах, бананах, смородине, брюссельской капусте, картофеле;
наименьшее количество щавелевой кислоты содержат баклажаны, огурцы, тыква, грибы, цветная капуста, листья салата, горох.

Вместе с тем необходимо отметить, что содержание щавелевой кислоты в растительных продуктах зависит от типа почвы, на которой выращиваются овощи и фрукты, а также от технологий выращивания.

Для уменьшения всасывания оксалатов при кишечной патологии рекомендуется ограничить употребление жиров, обеспечить рацион продуктами с достаточным содержанием кальция и магния: сухофрукты, хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби. Некоторые пациенты считают, что если много кальция выделяется с мочой, то следует просто сильно ограничить прием продуктов, богатых кальцием. Однако это не так. Исследования показывают, что значительное ограничение кальция приводит к усилению камнеобразования за счет повышения выведения оксалатов, которые в норме связываются кальцием в кишечнике (кальций связывает оксалат в кишечнике и препятствует его всасыванию, поэтому употребляйте достаточное количество кальция). Кроме того, кальций является основным элементом костной ткани. Для поддержания необходимого баланса кальция употребляйте не менее 800 - 1200 мг в сутки. При оксалатурии нет острой необходимости в соблюдении преимущественно молочно-растительной («щелочной») или мясо-рыбно-зерновой («кислой») диеты. Но вместе с тем необходимо учитывать, что показатели рН мочи 5,5 - 6,5 (щелочная) являются наиболее оптимальными для осаждения солей щавелевой кислоты.

Терапевтическое лечение оксалатных камней. Врач-уролог назначает больному цитрат натрия и цитрат калия, благодаря чему уменьшится образование комплексов трудно-растворимых солей кальция, снизится концентрация его ионов и образуются комплексы с цитратом. Для последующего лечения мочекаменной болезни целесообразно посещение санаторно-курортных комплексов РФ и СНГ, таких как Трускавец, Пятигорск, Железноводск, Ессентуки, Кисловодск, Арзни, Джермук.

Цитратная терапия при мочекаменной болезни.

Проблема лечения мочекаменной болезни (МКБ) остается одной из самых актуальных и сложных в современной урологии. Распространенность мочекаменной болезни среди взрослого населения планеты составляет 1-3 % . В структуре урологической патологии МКБ занимает второе место по частоте встречаемости после неспецифических воспалительных заболеваний и составляет 30-45 % от общего числа урологических больных. Количество госпитализированных больных с уролитиазом превышает 50 % от общего числа стационарных пациентов. Заболеваемость мочекаменной болезнью среди взрослого населения Украины растет и в 2006 году составила 658 на 100 000 населения .

Частота рецидивов МКБ в течение первых 3 лет после лечения составляет 53 %, из них 90-95 % фиксируются на первом году наблюдения. В отдаленном периоде наблюдения частота рецидивного камнеобразования достигает 77 % . Ураты и оксалаты составляют основную массу мочевых камней. 70-85 % конкрементов мочевых путей содержат соли щавелевой кислоты .

Цельная моча является перенасыщенным солевым раствором. Присутствие в моче ингибиторов камнеобразования блокирует процесс кристаллизации мочевых солей. Цитрат является одним из важнейших природных ингибиторов, содержащихся в моче. Гипоцитратурия в сочетании с гиперурикозурией и гипероксалурией являются патологическими состояниями, при которых резко увеличивается риск образования камней в мочевых путях, особенно при низких значениях рН мочи . По данным ряда авторов, частота гипоцитратурии при нефролитиазе составляет от 19 до 63 % .

Экскреция цитрата с мочой зависит от состояния кислотно-щелочного баланса. При метаболическом ацидозе содержимое просвета нефронов имеет резко кислую реакцию, что ведет к усилению окисления цитрата в митохондриях эпителия канальцев, снижению его цитозольной фракции. Это приводит к усилению реабсорбции цитрата и уменьшению его количества в моче, т.е. к гипоцитратурии .

Гипокалиемия, вызывая интрацеллюлярный ацидоз, тем же механизмом также приводит к снижению экскреции цитрата . Органические кислоты, такие как сукцинат, малат, фумарат стимулируют интраренальный синтез цитрата, выступая как субстрат. Показатель нормы для экскреции цитрата с мочой составляет не менее 320 мг в сутки, независимо от пола и возраста .

Понятие хемотерапии МКБ и профилактики повторного камнеобразования не являются новыми . Литолиз мочевых камней достигается путем алкализации мочи. Множество терапевтических средств разного механизма действия, включая гидрохлортиазид, целлюлозы фосфат, аллопуринол, ортофосфат, препараты лития, магния и цитрат, использовались с этой целью. Натриевые соли лимонной, уксусной и других органических кислот широко использовались для лечения мочекислого уролитиаза. Традиционно больным с уратурией рекомендовали лимоны. Суждение о целебном эффекте лимонной кислоты основано на ее способности образовывать с ионами кальция комплексные соли, растворимые в воде .

Основные трудности при растворении камней связаны с тем, что препарат, растворяющий камень in vitro, в клинических условиях агрессивно воздействует на слизистые оболочки мочевых путей. Также необходимо учесть, что большинство камней имеют смешанный химический состав, что ведет к растворению только части камня . Доставка препарата к камню возможна двумя путями: или приемом per os (нисходящий литолиз), или введением в лоханку почки через мочеточниковый катетер (восходящий литолиз).

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации урологов, пероральная хемолитическая терапия является не только полезным дополнением к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), чрескожной нефролитотрипсии, эндоуретеролитотрипсии или открытому хирургическому вмешательству для более полного удаления фрагментов конкрементов, но и терапевтической альтернативой для удаления камней, состоящих из мочевой кислоты . Высокая концентрация уратов и низкий уровень рН определяют формирование конкрементов из мочевой кислоты. Важной профилактической мерой образования уратов является употребление большого количества жидкости для обеспечения суточного диуреза свыше 2 л. Решающим фармакологическим моментом является алкализация мочи с помощью 3-7 ммоль цитрата калия или 9 ммоль цитрата натрия-калия 2-3 раза в сутки. Если уровень мочевой кислоты в крови и моче повышен, лечение дополняется назначением аллопуринола в суточной дозе 300 мг. Для растворения камней мочевой кислоты рекомендуется назначать 6-10 ммоль цитрата калия или 9-18 ммоль цитрата натрия-калия трижды в день, а также 300 мг/сут аллопуринола даже при нормальном уровне мочевой кислоты .

До недавнего времени считалось, что только камни из мочевой кислоты подвергаются литолизу цитратом, поэтому противопоказанием к цитратной терапии (ЦТ) расценивалось обнаружение на обзорной урограмме даже малоинтенсивной тени камня почки, свидетельствующей о смешанном его составе .

В отличие от уратов, для кристаллизации которых обязательна высокая кислотность мочи, оксалаты кальция выпадают при любом значении рН, чаще - при 5,4-6,6. Предполагается, что нарушения щавелевокислого обмена малозначимы для развития МКБ. Гораздо большее значение имеет нарушение кальциевого обмена, то есть сам кальций, а не кислотный радикал .

В группе добровольцев и больных МКБ исследованы физико-химические механизмы профилактики оксалатного уролитиаза . Доказано, что ощелачивание мочи за счет перорального лечения препаратом Уралит-У дозо-зависимо вызывает три эффекта:

1. Нейтрализацию или ощелачивание мочи.

2. Увеличение выведения цитрата с мочой.

3. Уменьшение общей концентрации кальция в моче.

Количество цитрата, выводимого с мочой, может быть существенно увеличено за счет перорального ощелачивания мочи. Смещение рН мочи на 1,5 единицы из кислого в нейтральный или щелочной диапазон в среднем увеличивает экскрецию цитрата на 100 %. Параллельно происходит уменьшение общей экскреции кальция на 30 %. Степень насыщения мочи солями кальция определяется фракцией «ионизированного» кальция, с ростом которой снижается растворимость кальция оксалата в моче.

Ионизация кальция существенно уменьшается при смещении рН из кислого в нейтральный диапазон. Согласно исследованиям, проведенным на 10 здоровых добровольцах, доля ионизированного кальция составляла 38,0+ 5,0 % при рН 5,3 и 23,0+ 6,0 % при рН 7,0. У 12 нелеченных пациентов с рецидивом оксалатного уролитиаза среднее значение рН мочи составляло 5,8+ 0,4, при этом доля ионизированного кальция была 46,0+ 6,0 %, что значительно выше, чем у здоровых контрольных лиц.

12 пациентов принимали Уралит-У на протяжении 14 дней. Дневная доза, разделенная на 3 приема, составляла 8,25-12,5 г/день, что соответствовало дополнительному приему 1,25-1,4 ммоль основания/кг массы тела.

В результате лечения достоверно изменились следующие показатели. Уровень общего кальция снизился с 2,3 + 1,1 ммоль/л до 0,6+0,2 ммоль/л, что составило 73 %. Концентрация цитрата возросла на 90 % и составила 2,4+ 1,0 ммоль/л при исходном уровне 1,3 + 0,9. Содержание активного иона кальция оксалата до лечения составляло 4,2х10 -7 моль 2 /л 2 , что в 4 раза превышает значение растворимости кальция оксалата. Под влиянием ощелачивания мочи его величина составила 1,1х10 -7 моль 2 /л 2 , что приближается к значению полной растворимости (1,0х10 -7).

В последние годы цитратные смеси все чаще рекомендуются как наиболее эффективные для лечения кальциевого нефролитиаза . Экспериментально доказано, что цитрат угнетает рост и агрегацию кристаллов кальция оксалата в различных неорганических водных растворах . Наблюдение за больными, принимающими цитрат калия в течение 1 года, выявило значительное снижение экскреции кальция с тенденцией к усилению этого эффекта. Случаи МКБ уменьшились до 0,6 на пациента в год . После 3-летней терапии нефролитиаза цитратами 70 % больных полностью избавились от камней .

В результате рандомизированного, двойного слепого исследования применения цитрата калия при кальциевом нефролитиазе установлено, что в исследовательской группе частота камнеобразования уменьшилась с 1,2+ 0,6 до 0,1+ 0,2 на пациента в год. 72 % пациентов освободились от камня. В остальных 28 % случаев уровень камнеобразования снизился .

Hallson P.C. и соавторы , используя цитрат, обнаружили уменьшение количества не только оксалата кальция, но и фосфата кальция, преципитированных из цельной человеческой мочи. Имеются указания на повышение растворимости в моче комплексных магний-аммониевых фосфатов под влиянием цитрата .

Яркой демонстрацией преимуществ хемотерапии перед другими методами лечения МКБ является исследование, проведенное у 67 больных мочекислым нефролитиазом . Применяя Уралит-У в комбинации с аллопуринолом, авторам удалось полностью растворить 93 из 107 (86,9 %) конкрементов, в том числе коралловидных. Еще 6 камней (5,6 %) отошли самостоятельно после уменьшения их размеров. Терапия длилась от 6 до 12 месяцев и требовала высокого уровня комплаентности пациентов и УЗИ-контроля. 8 камней, которые пришлось удалять хирургическим путем или ЭУВЛ, были смешанными уратно-оксалатными камнями.

Как известно, задержка фрагментов конкремента в почке после ЭУВЛ остается основным недостатком этого метода. Эта проблема особенно остра, когда определенные анатомические отклонения и/или расположение камня в нижней почечной чашке препятствуют выведению отломков из почек . У 50% пациентов можно ожидать повторного образования конкрементов, в 15 % случаев рецидив МКБ происходит в течение первого года после ЭУВЛ . Более того,парадокс состоит в том, что ЭУВЛ, которая сумела преодолеть большинство недостатков других хирургических методов, в то же время увеличивает вероятность повторного возникновения камней почек .

Одним из подходов для предупреждения и снижения уровня повторного камнеобразования является применение хемотерапии. Экспериментально in vitro проведена оценка способности натрий-калия цитрата (Уралит-У) угнетать образование и рост кристаллов оксалата кальция на поверхности фрагментов камней, отошедших у пациентов после ЭУВЛ . Установлено, что Уралит-У дозо-зависимо угнетает осаждение новых кристаллов оксалата кальция в искусственной моче при концентрации последнего выше 2 ммоль/л, что достижимо при терапевтическом применении.

В отсутствии цитрата после инкубации отломков в растворе на протяжении 3 часов вес фрагментов возрос на 4,3 %. Может показаться, что это относительно небольшое увеличение камней. Но если учесть, что у большого процента пациентов отломки конкрементов остаются в почках в контакте с перенасыщенной мочой на протяжении месяцев после проведения ЭУВЛ, становится понятным, что этот процесс является клинически значимым. Электронные микрофотографии отчетливо показали вновь сформированные кристаллы кальция оксалата на поверхности всех камней. Электронная микроскопия в то же время позволила установить, что концентрация цитрата 10 ммоль/л способна вызывать эффект «вытравливания» поверхности фрагментов, то есть их растворение. Авторы сделали вывод, что применение цитратов может служить эффективной профилактикой формирования новых почечных камней.

Имеются сообщения об использовании цитратных препаратов как перед сеансом ЭУВЛ , так и после литотрипсии . Усиление лечебного эффекта связывают с увеличением суммарной поверхности фрагментов камня и сглаживанием их контуров.

А.В.Люлько и соавт. проведено комплексное лечение 45 больных с уратным и оксалатным нефролитиазом с использованием ЭУВЛ и литолитической цитратной терапии, которая назначалась за 10 дней до проведения литотрипсии и продолжалась 1 месяц после процедуры. Установлено, что комплексное лечение ускоряет разрушение камней, сокращает время дробления, количество импульсов, общие затраты энергии на единицу объема камня, ускоряет отхождение фрагментов. Лучшие результаты получены в группе больных с уратным литиазом, чем с оксалатным.

Дзюрак В.С. и соавт. изучили возможности цитратной терапии для профилактики повторного камнеобразования у больных оксалатным нефролитиазом. Установлено, что у больных с самостоятельным отхождением камня коррекция указанных параметров до физиологической нормы наступает через 2 месяца лечения, тогда как после применения малоинвазивных и хирургических методик удаления камня нормализация изучаемых величин наблюдалась только через 6 месяцев противорецидивной ЦТ. Отсюда авторы делают вывод о минимальной длительности курсов метафилактической цитратной терапии - 2 и 6 месяцев соответственно. Кроме того, установлено, что экскреция цитрата, независимо от метода освобождения верхних мочевых путей от камня, достоверно увеличивается во время получения ЦТ и остается высокой еще 10 дней после курса лечения. Это дало основание авторам предложить рациональную цитратную терапию десятидневными циклами с последующими десятидневными перерывами на протяжении одного года после освобождения от камня. Впечатляет разница в эффективности лечения исследовательской и контрольной групп: 1,9 % и 9,4 % рецидивного камнеобразования соответственно.

Таким образом, цитратная терапия является неинвазивным методом лечения и метафилактики МКБ, который осуществляется двумя механизмами: воздействием непосредственно на камень и на процесс камнеобразования без механического повреждения почки, присущего другим методикам лечения заболевания. Хемотерапия должна сочетаться с диетотерапией, водным питьевым режимом (2-3 л жидкости) и, при необходимости, - фитотерапией и коррекцией пуринового обмена аллопуринолом. Во время лечения рекомендуется принимать, в связи с возможным дефицитом, до 2 г калия. Уменьшение размеров или исчезновение камня оценивают не раньше, чем через 4 месяца непрерывного лечения . Важно понимание процесса литолиза, как сложного биохимического механизма с участием энзимных систем организма. Растворяет камни не сам цитрат. Происходит замещение водорода гидроксильных групп пуринового ядра во 2 и 6 положениях на щелочные металлы, преимущественно калий, поступающий из цитрата, в результате чего образуются растворимые соли мочевой кислоты .

По мнению Н.К.Дзеранова и соавт. , на современном уровне знаний об МКБ цитратная терапия представляет собой научно обоснованный подход к лечению уратного и оксалатного нефролитиаза и является самым эффективным и приемлемым методом метафилактики. В лечении уратного нефролитиаза, когда удается растворить до 60 % мочекислых камней, ее можно считать «золотым стандартом». Отсутствие эффекта от лечения нефролитиаза цитратными препаратами, приводящее к прекращению терапии, связано со следующими факторами:

1. Не удается добиться оптимального значения рН мочи.

2. Отсутствует эффект от терапии в течение 4 месяцев.

3. Рецидивируют обострения пиелонефрита.

4. В результате смещения камня развивается обструктивная уропатия.

5. Рецидивирует макрогематурия.

6. Болевой синдром снижает качество жизни и/или лишает больного трудоспособности.

В связи с успешностью нисходящего литолиза вызывает интерес препарат Уралит-У («Madaus», Германия). В 1 мерной ложке препарата, вмещающей 2,5 г, содержится 2,4 г гексакалий-гексанатрий-тригидропентацитратного комплекса в виде гранул для перорального применения. Дозу препарата подбирают индивидуально для каждого больного, определяя величину рН мочи с помощью полосок лакмусовой бумаги и растворяя в воде или фруктовом соке. Суточная доза колеблется в значительных пределах от 5 до 15 г препарата. Доза считается правильно подобранной, если трижды измеренное значение рН мочи перед приемом препарата находятся в пределах 6,2-7,0 для мочекислых и 6,2-7,4 для камней, содержащих кальций.

У кардиологических больных необходимо учитывать поступление в организм с суточной дозой препарата в среднем 1,5 г калия и 0,9 г натрия. Учет калия важен для пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих сердечные гликозиды. Избыток натрия нежелателен во время бессолевой диеты при гипертонической болезни и другой кардиопатологии. Уралит-У не противопоказан при компенсированной стадии почечной недостаточности без задержки калия в организме. Препарат не содержит углеводов и может назначаться при сопутствующем сахарном диабете. Побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта в виде отрыжки, изжоги, метеоризма, боли в животе и диареи встречаются редко, непродолжительны и не требуют отмены препарата .

Целью нашей работы было изучение эффективности применения Уралит-У для консервативного лечения мочекислого нефролитиаза и включения его в комплекс терапевтических мероприятий после ЭУВЛ мочекислых и смешанных уратно-оксалатных конкрементов.

Материалы и методы. Исследование проведено у 30 больных с уратными и смешанными уратно-оксалатными камнями почек, среди которых было 16 (53,3 %) женщин и 14 (46,7 %) мужчин. Средний созраст пациентов составил 47+ 6,3 лет. Длительность заболевания МКБ от первого обращения за медицинской помощью в среднем составила 3,9 лет. Всем больным проведено общеклиническое обследование согласно действующих стандартов обследования больных МКБ . Выполняли УЗ-исследование, обзорную и экскреторную урографию, при необходимости, - радиоизотопную ренографию. Также определяли диурез и проводили рН-метрию средней порции утренней мочи . Впервые выявленные камни наблюдались у 26 (86,7 %) больных, рецидивные - у 4 (13,3 %) пациентов. В 9 (30,0 %) случаях размеры камня были до 1,0 см, у 14 (46,7 %) - 1,1-1,5 см и у 7 (23,3 %) пациентов - 1,6-2,0 см.

У 20 больных с мочекислыми камнями почек консервативное лечение проводили, используя нисходящий литолиз препаратом Уралит-У. У 10 больных со смешанными уратно-оксалатными камнями Уралит-У применяли после ЭУВЛ камня почки с целью как литолиза оставшихся фрагментов, так и ранней метафилактики рецидивов нефролитиаза. Доза подбиралась индивидуально, составляя в среднем 10 г/сутки, и распределялась на два-три приема.

Всем больным назначался курс лечения, который включал симптоматическую медикаментозную терапию, фитотерапию, диетотерапию с ограничением продуктов, богатых на ураты и оксалаты, питьевой режим.

Период лечения составлял 4 месяца . Контрольные обследования для оценки эффективности цитратной терапии проводились с интервалом 2 мес. Кроме общеклинических параметров, эффективность лечения оценивалась путем определения рН мочи, суточного диуреза, проведения эхосканирования почек и мочевых путей.

Результаты и их обсуждение. Анализ клинических показателей свидетельствовал, что в группе консервативного лечения нефролитиаза уже через 2 месяца цитратной терапии препаратом Уралит-У произошло значительное улучшение общего состояния у 24 (80,7 %) больных, уменьшилась боль в поясничной области, снизилась частота эпизодов макрогематурии. К концу лечения у 17 (85,0 %) пациентов отсутствовали клинические симптомы МКБ и сонографические признаки нарушения уродинамики. У всех больных размеры камня уменьшились, вплоть до полного растворения у 9 больных (45,0 %). У 8 больных (40,0 %) сонографически документировано уменьшение размеров камня с перспективой их дальнейшего растворения при продлении сроков хемотерапии.

У 3 больных не удалось добиться эффекта от проводимой терапии. Лечение пришлось прекратить из-за невозможности установить оптимальное значение рН мочи у 1 больного; частых рецидивов пиелонефрита в связи со смещением камня и окклюзией лоханочно-мочеточникового сегмента - у 1 больного. 1 пациент отказался от консервативной терапии, как таковой, в связи с выраженным болевым синдромом и рецидивирующей макрогематурией, существенно снижавшими качество его жизни и трудоспособность.

Отмечена позитивная динамика показателей общего анализа мочи уже через 2 месяца с начала терапии (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика лабораторных данных больных нефролитиазом

во время хемотерапии Уралитом-У (%+m)

Лабораторные показатели	До лечения	2 месяца терапии	4 месяца терапии
Протеинурия	80,0+ 9,4	30,0+ 9,8 *	25,0+ 9,5*
Эритроцитурия	90,0+ 7,3	70,0+ 10,3	30,0+ 9,8 *
Лейкоцитурия	60,0+ 11,4	50,0+ 11,7	35,0+ 10,6*

< 0,05).

Через 2 месяца, в частности, прием препарата Уралит-У привел к достоверному снижению протеинурии и предопределил тенденцию к уменьшению интенсивности лейкоцитурии и эритроцитурии. Через 4 месяца лечения степень лейкоцитурии и эритроцитурии также достоверно снизилась по сравнению с исходными результатами.

Нормализация одного из основных факторов риска МКБ - рН мочи, особенно важна для эффективного лечения мочекислого нефролитиаза. Как показали исследования, исходное среднее значение рН утренней мочи в группе больных мочекислым нефролитиазом, представленой 20 пациентами, составило 5,6+ 0,3. У 10 больных со смешанными уратно-оксалатными камнями средняя величина рН мочи составила 6,2+ 0,4 (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика рН мочи у больных нефролитиазом

на фоне терапии Уралитом-У

*- разница достоверная в сравнении с исходными данными (р < 0,05)

Как видно из таблицы 2, прием препарата Уралит-У привел к статистически значимому повышению рН мочи уже через 2 месяца с момента начала лечения в группе больных с мочекислым нефролитиазом. В группе больных со смешанными уратно-оксалатными камнями статистически значимые отличия от исходного уровня показатель рН достиг к 4 месяцу терапии.

Повышение суточного диуреза у больных МКБ имеет очень большое значение, поскольку, благодаря этому, снижается удельный вес мочи и, соответственно, концентрация растворимых в ней солей.

В течение периода лечения у всех больных 1 и 2 групп отмечен достоверный (р < 0,05) рост суточного диуреза, достигший в среднем 1,9+ 0,2 л/сут к концу 4 месяца наблюдения (рис. 1).

После проведения ЭУВЛ уратно-оксалатных камней у 10 больных нисходящая литолитическая терапия существенно повышала эффективность лечения, позволив достигнуть полного освобождения мочевых путей от фрагментов камня уже через 2 месяца после ЭУВЛ у всех больных. Авторы объясняют это тем, что после фрагментирования в сотни раз возрастает площадь соприкосновения мочи с поверхностью камня, существенно способствуя процессу его растворения. Дальнейший прием Уралита-У обеспечивает уже метафилактику нефролитиаза после ЭУВЛ.

Нежелательные явления, связанные с приемом Уралита-У, наблюдались у 3 пациентов (10,0 %): развившиеся в начале лечения тошнота, изжога, диарея после 1-2-дневного перерыва в приеме препарата не возобновлялись и не потребовали его отмены.

У 4 больных в связи с уменьшением размеров камня развилась обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента и последующее обострение калькулезного пиелонефрита, что потребовало мероприятий по восстановлению пассажа мочи, в частности - установки стента (3) и хирургического вмешательства (1). Во всех 4 случаях применение препарата было продолжено с целью нисходящего литолиза (в условиях стентирования мочеточника) или метафилактики камнеобразования (после оперативного удаления камня).

1. Применение цитратной терапии Уралитом-У у больных с мочекислым нефролитиазом в течение 4 месяцев приводит к полному растворению камней у 45 % и уменьшению размеров конкрементов у 40 % пациентов.

2. Применение Уралита-У в комплексной терапии мочекаменной болезни, вместе с ЭУВЛ, и как средства ранней метафилактики после литотрипсии способствует быстрому и полному освобождению мочевых путей от фрагментов камня, и отсутствию ранних рецидивов МКБ у всех обследуемых больных.

3. Отсутствие серьезных и/или требующих отмены препарата побочных эффектов позволяет считать применение Уралита-У безопасным средством консервативного лечения и метафилактики МКБ.

4. Клинические результаты применения Уралита-У для консервативного лечения мочекислого нефролитиаза и включения препарата в комплекс терапевтических мероприятий после ЭУВЛ мочекислых и смешанных уратно-оксалатных конкрементов позволяет рекомендовать его для эффективного лечения и метафилактики нефролитиаза.

Цитратная терапия препаратом Уралит-У проведена 30 больным в течение 4 месяцев. У 20 пациентов с мочекислыми камнями использован только нисходящий литолиз. У 9 больных, что составило 45,0+ 9,7 %, камни растворились полностью. У 8 (40,0+ 9,6 %) больных документировано уменьшение размеров камня, что обеспечило перспективу их дальнейшего растворения при продлении терминов терапии Уралитом-У. У 10 больных со смешанными уратно-оксалатными камнями хемотерапия проводилась после ЭУВЛ. У всех больных достигнуто полное освобождение мочевых путей от фрагментов камня.

Уралит-У хорошо переносится больными, практически не имеет побочных эффектов и может применяться как препарат выбора для лечения мочекислого нефроуролитиаза и метафилактики смешанного уратно-оксалатного нефролитиаза после ЭУВЛ.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, цитратная терапия, Уралит-У.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агафонов Н.В., Мокрий Г.Б. Метафилактика оксалатного нефролитиаза и оксалурии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- Кривой Рог, 1990.- С. 71-73.

2. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Васильев П.В. Показания к цитратной терапии с целью подготовки к ДЛТ // Материалы Пленума правления Российского общества урологов.- Москва, 2003.- С. 59-60.

3. Возіанов О.Ф., Павлова Л.П., Сайдакова Н.О., Дзюрак В.С. Епідеміологія сечокам"яної хвороби як базис до її профілактики та організації медичної допомоги // Праці YIII Пленуму асоціації урологів України.- Київ, 1998.- С. 3-8.

4. Дзеранов Н.К. и соавт. Современный подход к лечению уратного нефролитиаза // Лечащий врач.- 2005.- № 10.- С. 59-61.

5. Дзюрак В.С. Мочекаменная болезнь: патогенез. диагностика, лечение // Журнал практикующего врача.- 1998.- № 2.- С. 2-4.

6. Дзюрак В.С., Возіанов С.О., Савчук В.Й. Застосування цитратної суміші «Блемарен» у комплексному лікуванні сечокислого нефролітіазу // Урологія.- 1999.- Т. 3, № 1.- С. 29-32.

7. Дзюрак В.С., Крикун А.С., Когут В.В., Бойко А.І. Патофізіологія цитратів та їх роль у виникненні каменів у сечових шляхах // Здоровье мужчины.- 2006.- № 3.- С. 98-107.

8. Люлько А.В., Горев Б.С., Агафонов Н.В. К вопросу об особенностях рецидивного нефролитиаза // Тезисы республиканской научно-практической конференции, посвященной санаторно-курортному лечению больных с заболеваниями почек и мочеполовых органов.- Трускавец, 1984.- С. 66-68.

9. Люлько О.В., Стусь В.П., Дніпрова О.А. Застосування літолітичної терапії у лікуванні та метафілактиці сечокам"яної хвороби // Урологія.- 2000.- № 3.- С. 76-82.

10. Люлько О.В., Стусь В.П., Дніпрова О.А., Молчанов Р.М. Вплив блемарену на результати дистанційної літотрипсії у хворих на уратний та оксалатний уролітіаз // Урологія.- 1999.- Т. 3, № 4.- С. 28-31.

11. Пасєчніков С.П., Андрєєв А.О. Роль низхідного літолізу при використанні препарату блемарен у комплексному лікуванні хворих на сечокислий нефролітіаз // Урологія.- 1999.- № 4.- С. 99-103.

12. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз.- М.: Медицина, 1995.- 176 с.

13. Сайдакова Н.О., Старцева Л.М., Кравчук Н.Г. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2005-2006 роки (відомче видання).- К., 2007.

14. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь.- «Питер», 2000.- 379 с.

15. Черненко В.В., Штільвасер Л.М., Желтовська Н.І. Сучасні підходи до про- та метафілактики сечокам"яної хвороби // Урологія.- 2005.- № 4.- С. 5-11.

16. Barcelo P., Wuhl O., Servitge E. et al. Randomized double-blind of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis // J. Urol.- 1993.- V. 150, N 6.- P. 1761-1764.

17. Butz M., Fitzner R. Alkalization of the urine and its effects on the ionization and excretion of calcium in the urine of patients with oxalate stones (Clinical Report).- Univers. Klinikum Steglitz.- Berlin, 1983.

18. Chronic treatment with potassium citrate in recurrent calcium urolithiasis / Caudarella R., Dormi A., Rizzoli E. et al.- Urolithiasis.- 1996.- P. 496-497.

19. Chugtai M.N. et al. Management of uric acid stone // J. Pak. Med. Accoc.- 1992.- Vol. 42, N 7.- P. 153-157.

20. Cieerello E., Merlo F., Fandella A., Maccatrozzo L., Anselmo G. Does alkaline citrate therapy decrease stone reccarence rate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis? // Procceding of the 7 th European symposium on urolithiasis / Renal stone disease (P.Jungers und M. Daudon, Hrsg.).- Paris, 1997.- S. 202-

21. Diederichs W. Residual stones after ESWL: a long-term follow-up in 1000 patients // Urol. Res.- 1987.- Vol. 15.- P. 129.

22. Guidelines on Urolithiasis / H.G.Tiselius et al.- EAU, 2007.

23. Hallson P.C., Rose G.A., Sulaiman S. Raising urinary citrate lowers calcium oxalateand calcium ph.sphate crystal formation in whole urine // Urol. Int.- 1983.- Vol. 38.- P. 179-181.

24. Hamm L.L., Simon E.E. Roles and mechanisms of urinary buffer excretion // Am. J. Physiol.- 1987.- Vol. 253.- P. 595-605.

25. Mulley A.G., Carlson K.J., Dretler S.P. ESWL: slam-bang effects, silent-side effects?// A.J.R. - 1988.- Vol. 150.- P. 316-318.

26. Pak C.Y.C. Citrate and renal calculi // Miner. Electrolite Metab.- 1987.- Vol. 13.- P. 257-266.

27. Pettersson B. ESWL of renal and ureteral stones-studies on indications, methods and results // Scand. J. Urol. Nephrol.- 1989.- Vol. 120.- P. 1-80.

28. Rodman J.S., Williams J.J., Peterson C.M. Dissolution of uric acid calculi // Urol.- 1984.- Vol. 131.- P. 1039-1044.

29. Sharma S.K., Indudhara R. Chemodissolution of urinary uric acid stones by alkaline therapy // Urol. Int.- 1992.- P. 81-86.

30. Soygur T., Akbay A., Kupeli S. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceol calcium oxalate urolithiasis: a randomized controlled trial // J. Endourol.- 2002.- Vol. 16, N 3.- P. 149-152.

31. Suzuki K., Tsugawa R. Ingibitory effect of CG-120 on the formation, growth and aggregation of calcium oxalate crystals in vitro // Acta Urol. JPN.- 1988.- Vol. 34.- P. 1073-1076.

32. Suzuki K., Tsugawa R., Ryall R.L. Inhibition by Sodium-potassium (CG-120) of Calcium Oxalate Crystal Growth on to Kidney Stone Fragments Obtained from Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy // British J. Urol.- 1991.- Vol. 68.- P. 132-137.

33. Дзюрак В.С. та співавт. Галузевий стандарт «Протоколи ведення хворих. Сечокам"яна хвороба. Камені нирки (№ 20.0).- Наказ МОЗ України № 604 від 06.12.2004 р.

34. Уралит-У. Инструкция по медицинскому применению. Утверждено МЗ Украины 05.03.2007.

С.П. Пасечников, М.В. Митченко, Современные аспекты цитратной терапии при мочекаменной болезни. Опыт применения препарата Уралит-У. // Здоровье мужчины,- №3,- 2007,- C .109-113.