Тест CAGE на определение склонности к алкоголизму. Диагностика зависимостей – критерии и методики
Северный Форум
Министерство здравоохранения РС(Я)
Якутский республиканский наркологический диспансер
МУ «Поликлиника №1 г.Якутска»
Роль врача первичного звена
в профилактике алкоголизма
Методическое пособие для врачей общемедицинской сети
2009 год
Выпуск подготовили старший научный сотрудник Якутского научного центра СО РАМН Матвеева Н.П., эксперт Северного Форума по вопросам лечения и профилактики алкоголизма, доктор клинической психологии, профессор Бернард Сегал, шт. Аляска, США при поддержке Комитета по делам семьи и детства при Президенте РС(Я). При подготовке данного выпуска использовались материалы Регионального бюро ВОЗ, Европейская серия № 64, Республиканской конференции с международным участием «Раннее выявление алкогольной зависимости. Алгоритмы диагностики», 2006г., г.Якутск.
В пособии изложен метод выявления лиц с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) на уровне первичного звена. Установлено, что диагностика состояния ХАИ не требует обязательного участия нарколога или документально подтвержденного наркологического анамнеза и доступна врачу любой специальности. Метод выявления состояния ХАИ основан на использовании комплекса высокочувствительных стандартизированных опросников и может быть применен специалистами первичного звена.
Пособие разработано в ГУ ЯНЦ СО РАМН (директор - д.м.н., профессор М.И. Томский).
Рецензенты: гл. врач МУ «Поликлиника№1», к.м.н., А.В. Эверстова.
Руководитель отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи в РС(Я), к.м.н., Л.Д. Неустроева
Утверждено главным врачом ГУ ЯРНД П.С. Тумусовым
I. Введение
Алкоголизация населения, особенности клиники и патогенеза хронического алкоголизма в настоящее время достигли уровня, представляющего реальную угрозу здоровью населения России. Показатель потребления алкоголя в нашей стране является одним из самых высоких в мире, что особенно негативно отражается на всех сторонах жизни общества. В Республике Саха(Якутия) проблему алкоголизма стоит считать достаточно острой. Отмечается повышение розничной реализации алкогольных напитков и пива в пересчете на абсолютный алкоголь, с учетом неформального на душу населения составила в 2007г. 8,23л. против 8,14 2006г., когда по данным ВОЗ критический уровень составляет 8литров.
В качестве факторов, определяющих напряженность алкогольной ситуации, называют высокий уровень потребления алкоголя, преобладание крепких напитков в общей структуре потребляемых алкогольных напитков.
Объективным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении хронического алкоголизма является показатель распространенности острых алкогольных психозов, частота которых за последние годы постоянно возрастает.
Потребление алкоголя имеет негативные социальные, экономические, медицинские, психологические, профессиональные, семейные последствия. По оценке ВОЗ, болезни, возникшие по вине алкоголя (не обязательно из-за алкоголизма) занимают на мировом уровне третье место. Практически нет ни одной системы органов, которая была бы в состоянии противодействовать следствиям потребления алкоголя.
В этой связи особенно актуальной задачей становится оказание адекватной медицинской помощи больным, страдающим алкогольной зависимостью, на уровне первичного звена здравоохранения - участковых врачей терапевтов. Важно своевременно распознать тяжелые соматические проявления хронической алкогольной интоксикации и предпринять меры по предотвращению инвалидизации и смертности больных.
Специально проведенные исследования в нашей стране показали, что из всего числа доставляемых больных скорая медицинская помощь оказывается в больницах общего профиля в 16,35 случаев лицам с алкогольной интоксикацией. В 70,2% случаев у пациентов с соматической патологией последняя была осложнена алкогольной интоксикацией. Однако, все эти больные в последующем не получали специализированной наркологической помощи. Показано, что у 81,8% больных алкогольное опьянение сочеталось с травмами, ожогами, отравлениями, переохлаждениями. Наркологические расстройства в целом установлены в 1,4%: осложненный абстинентный синдром - в 0,7%, алкогольная кома - 0,2%, не осложненный абстинентный синдром – 0,2%, прочие состояния - 0,3% случаев. Из всего числа стационированных больных в 14,8% случаев они нуждаются в экстренной наркологической помощи, которая по существу им не оказывается, в силу чего они часто дезорганизуют работу больницы общего профиля (Зиньковский А.К., Руднев И.Е., Виноградов Р.Н., 1997). По данным В.Н.Козырева (1997), почти половина больных, доставленных по скорой помощи, в соматопсихиатрические отделения и 48% пациентов многопрофильных больных, которые обнаружили психические расстройства, ранее не лечились у психиатра.
Полагают, что у 25-35% мужчин среднего возраста причиной легкой или умеренной гипертензии является регулярное употребление алкоголя. Также известно, что алкогольное поражение сердца протекает с кардиалгиями и изменениями реполяризации на ЭКГ(псевдоишемическая форма), нарушениями ритма(синдром «праздничного сердца») и тяжелой сердечной недостаточностью.
Преобладание «северного» типа алкоголизма у нас в республике и особенности алкогольного рынка(потребление преимущественно крепких алкогольных напитков), большое количество фальсифицированной винно-водочной продукции отечественного и импортного производства позволяют предполагать, что алкоголь стал одним из ведущих этиологических факторов развития и потенцирования разнообразных соматических заболеваний.
^ II. Показания и противопоказания к применению метода выявления состояния хронической алкогольной интоксикации с использованием комплекса тестов
2.1. Показания к применению стандартизированных опросников «CAGE», AUDIT, LeGo, ПАС.
Алкогольобусловленная соматическая патология
Отсутствие эффективности проводимой терапии
Внезапное ухудшение состояния особенно в постпраздничные дни
2.2. Противопоказания
Отказ пациента от участия в опросе.
III. Материально-техническое обеспечение метода
3.1. Тесты применялись для ранней диагностики расстройств здоровья, возникающих вследствие скрытого злоупотребления алкоголем, и оценки распространенности алкогольобусловленной патологии внутренних органов.
Тесты, отвечали следующим требованиям, предъявляемым при проведении скрининга:
Приемлемость вопросов;
Отсутствие необходимости обязательного забора крови;
Экономическая доступность;
Простота при воспроизведении и быстрота при оценке полученных результатов;
3.2. Лабораторно-инструментальное подтверждение состояния хронической алкогольной интоксикации.
Наиболее информативной для объективной лабораторной диагностики хронической алкогольной интоксикации является определение нескольких биохимических параметров, в частности активности алкогольдегидрогеназы АДГ, гамма-глютамилтрансферазы ГГТ.
^ IV. Описание метода
Распознавание состояния хронической алкогольной интоксикации может осуществляться в общемедицинской сети в условиях амбулаторно-поликлинических отделений в рамках скрининга (массовые обследования), а также на приеме участкового терапевта, узких специалистов. При подозрении алкогольобусловленной соматической патологии, пациент может быть направлен на специальные инструментальные и биохимические методы исследования и осмотрен врачом психиатром-наркологом, клиническим психологом поликлиники. При распознавании состояния ХАИ врачи могут применять комплекс стандартизированных опросников.
4.1.Одним из хорошо апробированных в мире (прежде всего в США) и достаточно информативных методов является тест «CAGE». Он прост для заполнения больными, легко и быстро оценивается врачом. Тест «CAGE» имеет преимущественно по сравнению с другими тестами аналогичного назначения, такими как: «Brief MAST (Brief Michigan Alcoholism Screenig Test»), «TWEAK» (Tolerance, Worry, Eye-open, Amnesia, Cut down), «AUDIT» (Alcohol Use Disorders Identification Test), «CIDI-ICD-10» (Сomposite International Diagnostic Interview- International Classification Disease-10) и др. Он в наибольшей мере учитывает особенности «российского менталитета» и национальные особенности отношения к алкоголю.
^ Тест «CAGE»
Ответьте на поставленные вопросы, таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе - «Да», при отрицательном ответе - «Нет».
1.Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков? Да Нет
2. Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Да Нет.
3. Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? Да Нет
4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после имевшего место употребления алкогольных напитков?
^ Да Нет
Оценка теста:
Положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний четвертый) не дает оснований для конкретных выводов;
Положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употреблении спиртных напитков (эпизодическое пьянство;
Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя (бытовое пьянство);
Положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывает на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму). Советуем обратиться к специалистам.
4.2. Проверить искренность отвечающего в случае всех четырех отрицательных ответов по «CAGE» и обоснованно заподозрить наличие ХАИ помогают другие тест-приемы. В частности, судить о наличии ХАИ можно посредством выяснения степени тяжести постинтоксикационного алкогольного состояния. Это состояние известно в фармакологии и токсикологии как «последействие» или, в данном случае, как «постинтоксикационный алкогольный синдром» (ПАС). Так, с помощью анкеты «ПАС», разработанного Огурцовым П.П., Покровским А.Б., Успенским А.Е можно получить дополнительные сведения в отношении не только употребления алкоголя вообще, но и степени выраженности патологической реакции на это употребление (ПАС) у конкретного индивида (табл2).
^ Анкета ПАС
Из представленных ниже симптомов отметьте те, которые Вы замечали или ощущали на следующий день после употребления напитков, содержащих алкоголь, в количествах, приводящих к появлению одного или более из нижеперечисленных симптомов.
Наличие таковых отметьте знаком плюс (+), а отсутствие – знаком минус (-). Если Вы не можете дать однозначный ответ, оставьте графу свободной.
^ Табл.2 Отвечать на вопросы следует самостоятельно, не советуясь с другими лицами.
| № | Симптомы | Шифр по МКБ-10 |
|
| 1 | Беспокойство и возбуждение | R45.1 |
|
| 2 | Бледность(холодная и влажная кожа) | R23.1 |
|
| 3 | Боль в области сердца | R07.2 |
|
| 4 | Гиперемия(чрезмерное покраснение лица) | R23.2 |
|
| 5 | Головная боль | R51 |
|
| 6 | Головокружение | R42 |
|
| 7 | Дрожание пальцев рук | R25.1 |
|
| 8 | Желание принять алкоголь | ||
| 9 | Желтушность кожных покровов | ||
| 10 | Изменение кожной чувствительности (повышение, понижение)
| ||
| 11 | Нарушение стула(понос, запор) | ||
| 12. | Недомогание и утомляемость | R53 |
|
| 13 | Нервное напряжение | R45.0 |
|
| 14. | Носовые кровотечения | R04.1 |
|
| 15. | Обморочные состояния | R55 |
|
| 16. | Одышка | ||
| 17 | Отеки на ногах | R60.9 |
|
| 18 | Отечность лица | R60.9 | |
| 19 | Отсутствие аппетита | R63.0 | |
| 20 | Ощущение сердцебиения | R00.2 | |
| 21 | Перебои в работе сердца | R00.2 | |
| 22 | Повышенное отделение слюны | ||
| 23 | Потребность закурить | ||
| 24 | Потребность принять лекарство | ||
| 25 | Провалы в памяти о происходившем накануне | ||
| 26 | Раздражительность и озлобление | R45.4 | |
| 27 | Рвота и тошнота | R11 | |
| 28 | Рвота кровавая | ||
| 29 | Снижение полового влечения | ||
| 30 | Сухость во рту | ||
| 31 | Сыпь на коже | R23.3 | |
| 32 | Чрезмерный аппетит | R63.2 | |
| 33 | Чрезмерная жажда | R63.1 | |
| 34 | Чрезмерная потливость (ночные поты) | R1.9 | |
| 35 | Шатающаяся походка | R26.0 | |
При использовании анкеты «ПАС» критерием ХАИ служит наличие большого количества положительных ответов о симптомах постинтоксикационного алкогольного состояния (15 и более симптомов).
4.3. Для более подробной информации о потреблении алкоголя за последнее время ВОЗ разработала тест по выявлению приносящего вред потребления алкоголя (AUDIT) (Табл.3). Если врач после проведения предыдущих анкет сомневается в искренности ответов пациента, то может провести опрос по AUDIT. Основной инструмент скрининга состоит из десяти простых вопросов (см. вопросник).
Каждый пункт оценивается путем выбора категории ответа, которая ближе всего к ответу пациента.
^ Высокие баллы ответов на первые три вопроса при отсутствии повышенных баллов на все остальные вопросы предполагают наличие опасного потребления алкоголя.
^ Повышенные баллы ответов на вопросы 4-6 подразумевают наличие алкогольной зависимости.
Высокие ба ллы ответов на вопросы 7-10 предполагают вредное потребление алкоголя.
Табл.3. Вопросник AUDIT
| ^ Обведите число, которое наиболее точно соответствует ответу пациента |
||||
| 1. Как часто Вы пьете напитки, содержащие алкоголь? |
||||
| (0) Никогда | (1) Раз в м-ц или реже | (2) 2-4 раза в неделю | (3) 3-4 раза в неделю | (4) 4 и более раз в неделю |
| 2.* Сколько напитка, содержащего алкоголь, Вы употребляете обычно в день, когда пьете? (обозначьте количество стандартных доз) |
||||
| (0) 1 или 2 | (1) 3 или 4 | (2) 5 или 6 | (3) 7 или 8 | (4) 10 и более |
| 3. Как часто Вы выпиваете шесть или более доз за один раз? |
||||
| (0) Никогда | (1)Менее раза в месяц | (2)Ежемесячно | (3)Еженедельно | (4)Ежедневно или почти |
| 4.Сколько раз за прошедший год Вы обнаружили, что не сможете прекратить пить, если уже начали? |
||||
| (0) Никогда | (1)Менее раза в месяц | (2)Ежемесячно | (3)Еженедельно | (4)Ежедневно или почти |
| 5. Сколько раз за прошедший год Вы не могли выполнить то, что обычно должны делать, из-за выпивки? |
||||
| (0) Никогда | (1)Менее раза в месяц | (2)Ежемесячно | (3)Еженедельно | (4)Ежедневно или почти |
| 6. Сколько раз за прошедший год Вам нужно было выпить с утра, чтобы заставить себя делать что-то после крупной выпивки вчера? |
||||
| (0) Никогда | (1)Менее раза в месяц | (2)Ежемесячно | (3)Еженедельно | (4)Ежедневно или почти |
| 7. Сколько раз за прошлый год Вы ощущали чувство вины или угрызения совести после выпивки? |
||||
| (0) Никогда | (1)Менее раза в месяц | (2)Ежемесячно | (3)Еженедельно | (4)Ежедневно или почти |
| 8. Сколько раз за прошлый год Вы не могли вспомнить, что было вчера из-за того, что вы были пьяны? |
||||
| (0) Никогда | (1)Менее раза в месяц | (2)Ежемесячно | (3)Еженедельно | (4)Ежедневно или почти |
| 9. Случалось ли у Вас или у кого-то другого травмы из-за вашего употребления спиртного? |
||||
| (0) Нет | (2) Да, но не в прошлом году | (4) Да, в прошлом году |
||
| 10. Выражал ли кто-нибудь из Ваших родственников или врач или другие медработники озабоченность по поводу Вашей выпивки или предлагали вам сократить потребление? |
||||
| (0) Нет | (2) Да, но не в прошлом году | (4) Да, в прошлом году |
||
| * При определении категории ответа предполагалась, что одна «доза» содержит 10 г чистого алкоголя (30-35г.водки). Здесь запишите сумму всех ответов_______________________________ |
||||
^ 4.4 Выявление хронической алкогольной интоксикации
по объективным физическим признакам
Объективным критерием состояния ХАИ может служить наличие комплекса физических симптомов, встречающихся при систематическом массивном потреблении алкоголя и отражающих его органические последствия.
В интернстской практике апробирован модифицированный О.Б. Жарковым, П.П. Огурцовым, В.С. Моисеевым тест «Сетка leGo»(P.M. LeGo, 1976), включающий объективные физические признаки ХАИ. Физические признаки ХАИ легко определяются при внешнем осмотре и несложном обследовании
Модифицированный тест «Сетка LeGo» (P.M. LeGo, 1976)
Ожирение
Дефицит массы тела
Транзиторная артериальная гипертония
Тремор
Полинейропатия
Мышечная атрофия
Гипергидроз
Гинекомастия
Увеличение околоушных желез
Обложенный язык
Наличие татуировки
Контрактура Дюпюитрена
Венозное полнокровие конъюнктивы
Гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров
Гепатомегалия
Телеангиоэктазии
Пальмарная эритема
Следы травм, ожогов, переломов костей, отморожений.
Наличие отдельных из перечисленных физических признаков у пожилых пациентов следует оценивать крайне осторожно в связи с, как правило, неизбежным возрастным накоплением соматоневрологического неблагополучия, проявлением которого могут быть большинство из перечисленных признаков. Так, например, контрактура Дюпюитрена, полинейропатия, повышение или снижение массы тела, гепатомегалия, артериальная гипертония встречаются при сахарном диабете, тремор – при паркинсонизме.
Сочетание нескольких из них (7 и более) свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя и тест считается положительным на состояние ХАИ.
Сочетая тесты «CAGE», «ПАС» и комплекс физических маркеров злоупотребления алкоголем, удается выявлять 92% лиц, подвергающих себя ХАИ. Специфичность комплекса скринирующих тестов составляет 95%.
^ 4.5. Инструментальные и биохимические методы уточнения состояния ХАИ
Мировой опыт свидетельствует, что краткое анкетирование и элементарный врачебный осмотр являются более качественным диагностическим инструментарием, чем биологические маркеры. Однако дополнительное использование одного- двух лабораторных тестов повышает вероятность распознавания ХАИ. К ним относится, в первую очередь, повышение активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ).
Активность ГГТ> 85 ед/л
Заслуживают внимания такие биологические маркеры ХАИ, как одновременное повышение активности трансаминаз (при опережающем росте активности аспарагиновой трансаминазы), щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы; гиперурикемия, повышенное содержание липопротеидов высокой плотности, тромбоцитопения.
По одному лабораторному признаку невозможно сделать какой-либо вывод в отношении злоупотребления алкоголем. Объективные патологические признаки ХАИ, выявленные при помощи инструментальных методов, могут быть дополнительным подтверждением злоупотребления алкоголем или стать поводом для выяснения алкогольного «портрета» пациента.
^ Возможные осложнения при использовании метода и пути их профилактики.
Профилактика: до проведения опроса обязательно письменное согласие пациента.
^ Эффективность использования метода Клиническое наблюдение
Данное исследование проводилось с целью оценки возможностей первичного звена здравоохранения в профилактике алкоголизма среди населения г. Якутска.
Для достижения поставленной цели были выдвинуты задачи:
1. Провести сплошное обследование больных, обращающихся в поликлинику №1 г. Якутска с 1 января по 1 февраля 2008г.
2. Проанализировать уровень обращаемости лиц с хронической алкогольной интоксикацией в общемедицинскую сеть.
3. Выявить основные «диагнозы-маркеры» обращения больных с признаками хронической алкогольной интоксикации.
Материалы и методы:
С 1 января по 1 февраля 2008г. на базе МУ «Поликлиника №1» г. Якутска по утвержденному графику врачи наркологического диспансера вели прием больных по направлению специалистов поликлиники (невролога, терапевта, кардиолога, хирурга, гастроэнтеролога). Перед проведением проекта врачи выслушали информацию по использованию методик, тестов и шкал. Во время новогодних каникул работали по методу скрининга, при котором отметилась высокая выявляемость. В последующие дни врачи-наркологи принимали в отдельном кабинете по направлению специалистов. Терапевты и узкие специалисты направляли больных к наркологам по результатам тестирования по анкете «Cage», а также по объективным физическим признакам состояния хронической алкогольной интоксикации. Объективные физические признаки ХАИ оценивались по шкале «Сетка leGo», которые находились у каждого врача. Критериями направления больных к наркологу явились 2 и более или один положительный ответ на 4-ый вопрос анкеты «Cage». Анкетирование проводили медицинские сестры.
Результаты исследования обрабатывались с применением пакета статистических программ SPSS11.5. Результаты представлены в виде М±m, где М-среднее, m-ошибка среднего. Для оценки достоверности применяли критерий t- Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p
Результаты: Всего выявлено 92 больных с признаками хронической алкогольной интоксикации, в том числе на приеме- 69 (из них 15 женщин, 54 мужчины), на вызовах 23 больных, в возрасте от 18 до 71 года, из которых добровольно сознается в злоупотреблении алкоголем лишь каждый третий. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,5(этот показатель по РС(Я), РФ 1:4).
В группе мужчин средний возраст составил 43,1±1,95 лет.
Среди больных с ХАИ обследованных на приеме, наиболее часто обращались лица с острыми респираторными заболеваниями(ОРЗ), часто встречались сердечно-сосудистые заболевания(ССЗ), неустановленные артриты и другие заболевания опорно-двигательного аппарата(ОДА), болезни желудочно-кишечного тракта(ЖКТ) и различные травмы, расстройства центральной нервной системы (симптоматическая эпилепсия и нейроциркуляторная дистония (НЦД)). См. рис 1.
Из числа обратившихся мужчин доля лиц злоупотребляющих алкоголем составила 13%(7чел.), средний возраст составил 26 лет. При этом мужчины часто обращались с НЦД (3 чел.-43,3%, одинаково часто обращались с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) и по поводу обследования – по 14,2%, с не уточненными артритами обратилось 2 чел.- 29%.
Диагноз хронический алкоголизм I стадии был выставлен 8 мужчинам(14,8%), средний возраст составил 28 лет. Травмы и заболевания ЖКТ прибавились к причинам обращений этой категории лиц.
Хронический алкоголизм II стадии был выявлен среди 72,2% мужчин(39чел.), средний возраст составил 48 лет. При беседе выяснилось, что 6 мужчин ранее лечились анонимно, 1 состоит на диспансерном учете в наркологическом диспансере. К вышеперечисленной соматической патологии присоединились нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и заняли ведущее место. См. рис 2.
Определенные сложности наблюдались при интервьюировании женщин. Обследуемые часто скрывали истинное состояние, отрицали злоупотребление алкоголем, давали ложные ответы на вопросы. Средний возраст женщин составил 47,13± 3,5 лет. Среди всей группы женщин наиболее часто обращались по поводу острых респираторных заболеваний, обследования, заболеваний ССС, ЖКТ, ОДА, различных травм. См. рис 3.
Хронический алкоголизм I стадии обнаружился у 2(13,3%) женщин, II стадии-3чел.(20%), 10-ти(66,7%) обследованным выставлено злоупотребление алкоголем. Среди женщин со второй стадией алкоголизма достоверно чаще наблюдалась патология желудочно-кишечного тракта-66,7%, р=0,042. Ранее анонимно обращались за специализированной помощью 2чел.(13,3%), женщины получили направления в амбулаторно-поликлиническое отделение ЯРНД.
Таким образом, в результате анализа можно определить причины по которым обращаются лица с ХАИ в общемедицинскую сеть:
Злоупотребляющий алкоголем молодой человек, примерно 26 лет обращается по поводу ОРЗ, НЦД, не уточненного артрита.
Хронический алкоголизм I стадии может быть выявлен среди мужчин 28-30 лет с различными травмами, перенесших острые респираторные заболевания, болезни суставов.
Мужчина со II стадией хронического алкоголизма – это лицо трудоспособного возраста, средний возраст 48 лет, обращающийся по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, травм, нейроциркуляторной дистонии, артритов, острых респираторных заболеваний.
Выводы:
В нашей республике в условиях дефицита врачей психиатров-наркологов выявление лиц с ХАИ можно проводить на базе городских поликлиник, центральных районных больниц, обучив специалистов первичного звена применению тестов и проведению интервьюирования.
Анкетирование может проводить средний медицинский персонал.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать алкогольобусловленную соматическую патологию:
Неуточненная эпилепсия под шифром G 40.9 по МКБ-10 часто является причиной злоупотребления алкоголем;
Артериальная гипертензия, ухудшение общего состояния на фоне проводимого лечения, особенно в «постпраздничные» дни могут быть причиной алкогольных эксцессов. В связи с чем данная категория больных нуждается в консультации нарколога.
Исходя из всего вышесказанного следует отметить, что сектор первичного звена обладает огромным потенциалом в профилактике алкоголизма и его нежелательных последствий.
Во многих странах считается, что службы первичной медико-санитарной помощи являются достоверным источником информации, а также более половины населения в своих ответах при опросах указывают, что врач общей практики является единственным наиболее важным источником советов по связанным с алкоголем вопросам. В связи с этим все больше повышаются ожидания населения, что службы первичной медико-санитарной помощи будут предоставлять поддержку и советы по проблемам образа жизни.
Многочисленные исследования в европейских странах продемонстрировали эффективность действий служб первичного звена при профилактике алкоголизма. Эффективность проведения обследования на выявления состояния ХАИ зависит от правильного первичного интервьюирования врача общемедицинской сети.
Короткая беседа с пациентом, в ходе которой разъясняется связь его соматического неблагополучия с объективными признаками ХАИ, оказывается подчас эффективной и достаточной. Если улучшение состояния не происходит и имеются объективные признаки продолжающегося состояния ХАИ, необходимо приложить усилия для встречи с его родственниками или людьми, пользующимися у него авторитетом, с целью убедить его незамедлительно обратиться за наркологической помощью. После расспроса, на время осмотра, родственника просят выйти и больной может дать дополнительные сведения, оставаясь наедине с врачом, но когда врач делает рекомендации, целесообразно вновь пригласить сопровождающих больного лиц, чтобы они знали рекомендации и назначения врача.
Для установления психотерапевтического контакта с больным и выявления его личностных особенностей, беседу целесообразно начинать с получения сведений о семейной отягощенности, дошкольном и школьном периодах жизни, военной службе, семейно-бытовых условиях, профессиональной деятельности, перенесенных заболеваниях, интересах и склонностях больного, особенностях характера и других сведений, составляющих общий анамнез жизни.
Необходимо умело выявлять формирование основных симптомов и синдромов алкоголизма. Больные как правило, дают правильные сведения о нарастании доз употребляемых спиртных напитков, о переходе на употребление более крепких напитков, об утрате защитного рвотного рефлекса, но могут умалчивать о скандалах в семье, нарушениях общественного порядка, трудовой дисциплины. Неохотно больные раскрывают такие важные симптомы алкоголизма, как болезненное влечение к алкоголю и утрата количественного контроля потребления спиртных напитков. Поэтому наличие этих симптомов целесообразно выяснять косвенными вопросами, например, какая доза спиртных напитков вызывает желание пить еще, поскольку оказывается недостаточной. Очень важный вопрос о наличии и выраженности первичного патологического влечения к алкоголю: возникает ли повышенная раздражительность, неустойчивость настроения, чувство неопределенного беспокойства, тревоги в периоды воздержания от алкоголя и ликвидируются или облегчаются эти состояния после приема спиртных напитков.
Больные зная, что потребность в опохмелении является свидетельством далеко зашедших форм алкоголизма, умышленно ее отрицают. Поэтому на заданный непосредственно, «в лоб» вопрос «Когда начали опохмеляться?», больной отвечает, что он вообще не опохмеляется. Целесообразно подходить к вопросу об опохмелении исподволь: спросить у больного, какое у него состояние на следующий день после выпивки, бывает ли общее недомогание, головная боль, тошнота, неприятный вкус во рту, подавленное настроение, беспокойство, сердцебиение, потливость, дрожание рук и пр. и каким образом он устраняет эти неприятные ощущения. На этот вопрос больной обычно отвечает, что он опохмеляется «кружкой пива или рюмкой водки». Некоторые, поняв, что врач хочет вынудить их признаться в наличии опохмеления, активно отрицают опохмеление, это свидетельствует о попытке больного скрыть потребность в опохмелении.
Поскольку абстинентный синдром является важнейшим признаком хронического алкоголизма, следует выяснить тяжесть, наличие сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений(расстройства сна, чувство страха, тревоги, расстройство восприятий и пр.) В ряде случаев необходимо бывает разъяснить больному, в чем проявляется каждая форма пьянства, чтобы он правильно оценил свое состояние. Нередко больные пытаются скрывать запойный характер своего пьянства. Отрицают и употребление суррогатов (одеколона, политуры и пр.), продавали вещи, случаи, когда они пропивали зарплату. Ответы на эти вопросы следует уточнить при беседе с родственниками. Также в присутствии родственников выявляются характерологические особенности больного-грубость, безразличное отношение к семье, злобность, склонность к аффективным вспышкам и пр. Выясняется, как сказывается злоупотребление алкоголем на отношение в семье, на работе, наличие семейных и служебных конфликтов. При выяснении всех этих обстоятельств, врач не должен выступать с позиций «моралиста», осуждающего больного, а проявлять участие в его судьбе и судьбе его семьи. После опроса больного проводится объективное обследование больного.
Работники первичного звена здравоохранения должны уметь предложить клиентам альтернативные способы снятия стрессов, хронической нервной усталости, депрессии, невротических состояний, а для этого им необходима психиатрическая компетентность, контакты с психиатрами, психологами, социальными работниками.
^ ПРОСТОЙ СОВЕТ – необходимо твердо, но дружески посоветовать сократить потребление алкоголя. Пациента нужно убедить, что вы не считаете его алкоголиком, но если он собирается продолжать пить в тех же количествах, у него повышается риск ущерба для здоровья и возникновения производственных и личных проблем.
Можно разъяснить пациенту типы ущерба, которые могут возникнуть в результате излишнего потребления. Сюда входят:
похмелье, раздражительность;
повышенное артериальное давление, головные боли;
расстройства желудка, заболевания печени;
беспокойства и депрессии, проблемы со сном, неспособность сконцентрироваться;
сложности в сексуальном плане;
излишний вес;
ухудшение выполнения работы;
травмы в результате аварий;
финансовые проблемы.
После беседы и назначения дополнительных обследований, пациент направляется к врачу психиатру-наркологу.
^ 6.2. СТРАТЕГИИ. Краткое мотивационное интервью пациента
Данный подход включает в себя набор из восьми стратегий, выполнение каждой из которых занимает 5-15 минут:
^ 1. Вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя.
2. Вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя.
3. Типичный день (неделя), случай потребления.
4. Хорошее и не очень.
5. Предоставление информации.
^ 6. Будущее и настоящее.
7. Исследование опасений.
8. Помощь в принятии решения.
По мере продвижения медработника вниз по списку стратегий, требуется все большая степень готовности пациента к изменению. В то время как стратегии из верхней части схемы могут использоваться со всеми пациентами, то стратегии из нижней части схемы могут использоваться только с небольшим числом пациентов, которые принимают решение меняться.
Стратегии 1 и 2 - вводные стратегии. Стратегии 3 и 4 формируют доверительные отношения и помогают медработнику понять обстоятельства жизни пациента. Дальнейшее продвижение по списку зависит от степени готовности к изменению. Если пациент открыто выражает озабоченность своим потреблением, можно воспользоваться стратегиями 7 и 8. Если пациента не очень волнует его потребление – то стратегиями 5 и 6.
^ Вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя.
Эта стратегия включает в себя общую беседу об образе жизни пациента на данный момент и затем затрагивает темы о потреблении алкоголя с открытым вопросом: «Какова роль алкоголя в Вашей повседневной жизни?».
^ Вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя.
Эта стратегия особенно полезна для применения на участках общей практики, когда медработник считает, что потребление алкоголя пациентом приводит к проблемам. За общим опросом о состоянии здоровья следует простой, открытый вопрос, например, - «Какова роль алкоголя в Вашей повседневной жизни?» или «Как Ваше потребление алкоголя влияет на ваше здоровье?».
Типичный день (неделя), случай потребления.
В функцию этой стратегии входит следующее: установить доверительные отношения, помочь пациенту детально рассказать о его нынешнем поведении без связи с какой-либо патологией и оценить более детально степень его готовности к изменению. Так как медработник не ссылается ни на какую проблему или опасение, эта стратегия особенно полезна для пациентов, которые, по-видимому, не готовы обдумывать изменения.
Определяется типичный день, неделя или случай потребления. Медработник начинает следующим образом:
- «Можем мы потратить следующие 5-10 минут и описать весь этот день (неделю, случай) потребления от начала и до конца? Что тогда происходило, что Вы чувствовали и какова роль алкоголя в Вашей повседневной жизни? Давайте начнем сначала ». Основная цель этой стратегии – провести пациента через последовательность событий, обращая внимание на поведение и чувства, с простыми и открытыми вопросами, что и будет основным вкладом медработника в беседу.
^ Хорошее и не очень.
Эта стратегия помогает установить доверительные взаимоотношения, предоставляет информацию и помогает произвести оценку готовности к изменению. Здесь мы приближаемся к оценке сомнений, избегая при этом таких слов, как проблемы или озабоченность.
Пациента можно спросить – «Что хорошего Вам дает потребление алкоголя?» . Затем его спрашивают – «Что не особо хорошего Вы находите в потреблении алкоголя?».
Или – «Что Вам не нравится в связи с Вашим потреблением алкоголя?». После ответов на эти вопросы медработник должен подвести итог хороших и плохих сторон, сказав, например, - «Итак, потребление алкоголя помогает Вам расслабиться, Вам нравится выпивать с друзьями и это помогает Вам при угнетенных состояниях. С другой стороны, Вы отмечаете, что алкоголь контролирует Ваше поведение, и по утрам в понедельник Вам сложно выполнять любую работу».
^ Предоставление информации.
Предоставление информации пациенту является обычной задачей медработника. Тем не менее, способ подачи информации может оказывать решающее влияние на то, как пациент отвечает и реагирует. Существуют три фазы предоставления информации: сообщение информации в нейтральном, общем ключе и исследование реакции пациента с помощью открытых вопросов, таких как – «Что Вы думаете по этому поводу?». Вначале полезно спросить разрешения у пациента на сообщение информации, используя такие вопросы, как - «Скажите, интересно ли Вам узнать немного больше о влиянии алкоголя на здоровье?». Информацию лучше всего сообщать нейтрально, ссылаясь на то, что обычно случается с людьми в общем, а не с конкретными лицами.
^ Будущее и настоящее.
Эта стратегия может использоваться только с теми пациентами, кто хоть немного озабочен своим потреблением. Сосредоточив внимание на контрасте между обстоятельствами жизни пациента на данный момент и тем, как он (она) хотят быть в будущем, можно обнаружить противоречие, которое может быть мощной мотивирующей силой. Полезный вопрос – «Как бы Вы хотели, чтобы положение дел изменилось в будущем в лучшую сторону?». Затем медработник переключает внимание на настоящий момент следующим вопросом – «Что мешает вам сейчас сделать то, что Вы хотите?» и «Как Ваше потребление алкоголя влияет на Вас в данный момент?». Это часто приводит к прямому изучению озабоченности потреблением алкоголя и к постановке вопроса об изменении питейных привычек.
^ Исследование опасений.
Эта стратегия является самой важной, так как она определяет направление работы, цель которой – получить информацию от пациента о его опасениях, касающихся потребления алкоголя. Ее можно использовать только с пациентами, у которых есть такие опасения, и, таким образом, она не может быть использована с пациентом, не имеющим опасений.
После вводного вопроса пациенту, – «Какие опасения у Вас есть по поводу Вашего потребления алкоголя?» , стратегия просто состоит в подведении итога первому опасению и в последующем вопросе – «Какие еще опасения у Вас имеются?» и так далее, до тех пор, пока все опасения не будут высказаны. Эта стратегия завершается общим подведением итогов, где подчеркиваются не только эти опасения, но также высказанные пациентом преимущества потребления алкоголя. Это делается, чтобы сравнить контрастные элементы баланса сомнений пациента.
^ Помощь в принятии решения.
Эта стратегия может быть использована только с пациентами, где наблюдается некоторое желание принять решение измениться. Пациента не нужно торопить с принятием решения. Нужно представить для начала варианты планов на будущее, чем единственное направление действий. Можно рассказать в качестве примера, что другие пациенты делали в сходной ситуации. Медработник должен подчеркнуть, что «Вы сами являетесь лучшим судьей того, что для Вас лучше». Информацию нужно сообщать в нейтральном, общем ключе. Неудачная попытка достичь решения об изменении, не означает неудачу консультации. Решения измениться часто срываются. Пациент должен понимать это, и ему необходимо сказать о том, что будущий контакт состоится даже в том случае, если все пойдет не так как намечено. Приверженность пациента изменению часто неустойчива. Медработник должен ожидать этого и сочувствовать, если пациент попал в затруднительное положение.
Этот метод индивидуального подхода к пациенту при обсуждении изменения поведения является новым навыком для многих медработников. И хотя временные затраты на него больше, тем не менее метод индивидуального подхода является более эффективным, чем просто совет, и, таким образом, будет более полезным для пациента в длительной перспективе.
В случае выявления тяжелой степени абстиненции и при наличии серьезной соматической патологии в результате злоупотребления алкоголем, больной должен быть направлен на специализированное лечение.
Работа по снижению потребления алкоголя и минимизации ущерба от последствий потребления алкоголя должна проводиться активнее на уровне первичного звена, в связи с чем необходимо обучить персонал общемедицинской сети методам выявления ХАИ;
Используя опыт выявления лиц с алкогольными проблемами на уровне первичного звена, необходимо проведение скрининговых обследований в постпраздничные дни с применением высокочувствительных стандартизированных опросников среди пациентов, обращающихся в общемедицинскую сеть районов республики;
^ Список сокращений:
ХАИ - хроническая алкогольная интоксикация
ПАС - похмельно- абстинентный синдром
АДГ - алкогольдегидрогеназа
ОРЗ - острые респираторные заболевания
^ ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ОДА – опорно-двигательный аппарат
НЦД- нейроциркуляторная дистония
Список литературы
Гудвин Д.У. Алкоголизм. М., 2002.
3. Минко А.И., Линский И.В. Алкогольная болезнь. М., 2004.
4. Огурцов П.П., Жиров И.В. Неотложная алкогольная патология. СПб.: «Невский Диалект», 2002.
5. Разводовский Ю.Е. Оценка общего уровня потребления алкоголя в Беларуси за 25 лет. Вопросы наркологии. 2008.№1. С.68-75.
6. Разводовский Ю.Е.Скрининг распространенности алкогольных проблем среди населения. Вопросы наркологии. 2008.№2.С.54-65.
7. Рихтер Г. Злоупотребление алкогольными напитками и его медицинские последствия. Фармамедикум, №3, 1994
8. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г, Хайман С.Е. Наркология.М., 1998.
9. Энтин Г.М., Крылов Е.Н. Клиника и терапия алкогольных заболеваний. М., 1994.
Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 -4
Показания и противопоказания к применению метода. . . 4
Материально-техническое обеспечение метода. . . . . . .4
Описание метода. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
Возможные осложнения при использовании метода и пути их профилактики.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...10
Эффективность использования метода. . . . . . . . . .10-20
Рекомендации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Список сокращений…………………………… ……………...21
Список литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Инструкция: ответьте на следующие вопросы таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе поставьте крестик в квадрате «Да», при отрицательном ответе в квадрате «Нет». В случаях затруднения с ответом не обводите ничего.
Тест оценивается следующим образом:
Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;
Положительные ответы на четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающегося к состоянию зависимости.
Поскольку тест «CAGE» предлагается использовать в комплексе с другими методами, то в целях обеспечения высокой специфичности скрининга в целом тест считается положительным лишь при высоком количественном пороге признаков злоупотребления алкоголем.
Проверить искренность отвечающего в случае отрицательных ответов по «CAGE» и установить ХАИ помогают другие тест-приемы. Судить о ХАИ можно через выяснение степени тяжести постинтоксикационных алкогольных состояний опрашиваемого после алкогольного эксцесса на основе опросника "ПАС" (постинтоксикационный алкогольный синдром).
Анкета "ПАС"
Инструкция: из перечня неприятных физиологических ощущений или проявлений отметьте те, которые Вы замечаете на следующий день после употребления напитков, содержащих алкоголь.
Наличие неприятных физиологических ощущений или проявлений отметьте в рядом стоящем квадрате «крестом». Отвечать на вопросы следует самостоятельно, не советуясь с другими лицами.
Оценка результатов. 15 и более положительных ответов по анкете «ПАС» предполагает высокую вероятность длительного и регулярного употребления алкоголя в опасных для здоровья дозах (утрата количественного контроля, срыв базального метаболизма печени с гиперпродукцией ацетальдегида, тяжелые похмельные и абстинентные состояния и т.п.), и в этом случае тест считается положительным.
Карта физических признаков ХАИ
Модифицированный тест «Сетка LeGO» заполняется по данным объективных физических признаков, выявляемых при внешнем осмотре.
Оценка результатов. Наличие 6-7 и более физических признаков, специфичных для злоупотребляющих алкоголем, свидетельствует о регулярном употреблении алкоголя, и тест считается положительным на состояние ХАИ.
Общая оценка результатов
Состояние хронической алкогольной интоксикации считается высоковероятностным, если хотя бы один из трех тестов, входящих в комплекс, дает положительный результат.
Так как вынесение диагноза – алкоголизм – является прерогативой врачей наркологов и психиатров, окончательный вывод по результатам обследования по методу экспресс-диагностики хронической алкогольной интоксикации не должен быть синонимом алкоголизма во избежание этических проблем, но в тоже время и не исключать его полностью. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) ХАИ может быть классифицирован под рубрикой Т51.0 –токсическое действие алкоголя (острые отравления алкоголем в эту рубрику не входят), либо как Р10.1 – пагубное употребление психоактивного вещества или Z72.1 – проблемы, связанные с образом жизни (употребление алкоголя).
Ответьте на вопросы так, как вы их понимаете.
Поставьте крестик (Х) в квадратик с выбранным ответом «Да» или «Нет».
При затруднении с ответом не отмечайте ничего.
Из перечня нижеследующих симптомов крестиком (Х) в квадратике отметьте те, которые Вы замечаете на следующий день после употребления напитков, содержащих алкоголь.
| 5. Беспокойство и возбуждение | □ | 23. Отсутствие аппетита | □ |
| 6. Бледность (холодная влажная кожа) | □ | 24. Ощущение сердцебиения | □ |
| 7. Боль в области сердца | □ | 25. Перебои в работе сердца | □ |
| 8. Сильное покраснение лица | □ | 26. Повышенное отделение слюны | □ |
| 9. Головная боль | □ | 27. Потребность закурить | □ |
| 10. Головокружение | □ | 28. Потребность принять лекарство | □ |
| 11. Дрожание пальцев рук | □ | 29. Провалы в памяти | □ |
| 12. Желание принять алкоголь | □ | 30. Раздражительность и озлобление | □ |
| 13. Желтушность кожных покровов | □ | 31. Рвота и тошнота | □ |
| 14. Изменение чувствительности кожи | □ | 32. Рвота кровавая | □ |
| 15. Нарушение стула (понос, запор) | □ | 33. Снижение полового влечения | □ |
| 16. Недомогание и утомляемость | □ | 34. Сухость во рту | □ |
| 17. Нервное напряжение | □ | 35. Сыпь на коже | □ |
| 18. Носовые кровотечения | □ | 36. Чрезмерный аппетит | □ |
| 19. Обморочное состояние | □ | 37. Чрезмерная жажда | □ |
| 20. Одышка | □ | 38. Чрезмерная потливость | □ |
| 21. Отеки на ногах | □ | 39. Шатающаяся походка | □ |
| 22. Отечность лица | □ |
Нижеследующий раздел заполняется психологом или врачом
Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения РФ
А.И.ВЯЛКОВ
Согласовано
Начальник Управления
научно-исследовательских
медицинских учреждений
С.Б.ТКАЧЕНКО
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА (СКРИНИНГ) ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ СОМАТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Аннотация
Методические рекомендации предлагают способ экспресс-диагностики злоупотребления алкоголем, минуя неудобные, настораживающие вопросы о количестве и частоте употребления алкоголя. Диагностика основывается на распознавании состояния хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). Это значительно упрощает скрининг злоупотребляющих алкоголем лиц, поскольку позволяет существенно снизить влияние на результат таких переменных как пол, возраст, вес, генетический полиморфизм, особенности пищевого рациона, культуры, неискренних ответов и т.д. Метод высокочувствителен и специфичен (92% и 95%, соответственно), прост, экономически доступен и позволяет получить алкогольный "портрет" пациента в считанные минуты.
Организации разработчики
Научно-исследовательский институт наркологии МЗ РФ
Российский университет дружбы народов.
Огурцов Павел Петрович - кандидат медицинских наук, доцент, руководитель межкафедрального курса наркологической токсикологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов .
Нужный Владимир Павлович - доктор медицинских наук, руководитель лаборатории токсикологии, НИИ наркологии МЗ РФ.
Введение
В настоящее время уровень потребления алкоголя в Российской Федерации на человека в год составляет 13 литров (Госкомстат РФ, 1998) при среднеевропейском показателе - 9,8 литра (ВОЗ, 1995). При сравнении числа мужчин, умирающих ежегодно в России, с тем, каким оно могло бы быть при "западных" уровнях возрастной смертности 90-х годов получается, что свыше 700 тысяч смертей наших мужчин избыточны. Демографы считают, что 80% этих избыточных смертей прямо или косвенно связаны с чрезмерным потреблением алкоголя. При этом основной массив алкогольной смертности образуется за счет разнообразной соматической патологии, часто протекающей под маской, казалось бы, напрямую не связанных с алкоголем заболеваний (пневмоний, нарушений мозгового кровообращения, желудочно-кишечных кровотечений и т.д.).
Главное условие снижения алкогольных потерь - прекращение злоупотребления алкоголем. Выявление злоупотребления алкоголем (в качестве причины болезни или предрасполагающего фактора) является необходимой предпосылкой успешного лечения.
Во всем мире распознавание лиц злоупотребляющих алкоголем среди пациентов общемедицинской сети представляет значительные трудности поскольку часто отсутствуют клинически очевидные признаки алкогольной зависимости, наркологический анамнез. Опросы пациентов о количестве и частоте потребляемого алкоголя дают заниженную картину злоупотребления. Количество выпиваемого спиртного, о котором сообщают респонденты составляет не более 40-60% от реального потребления. Это ведет к ошибочной диагностике, возникновению диагнозов- "масок" алкогольной болезни, неадекватному лечению, назначению несовместимых с систематическим приемом алкоголя препаратов, ухудшению прогноза.
В России особенно сложно выявлять злоупотребляющих алкоголем лиц, поскольку общественное сознание еще находится под влиянием стереотипов, сложившихся в советский период отечественной истории. Добровольное признание в чрезмерном употреблении алкоголем, как правило, ассоциируется больными с боязнью общественного неприятия и применения к ним медицинских мер репрессивного характера. Демократические преобразования затронули и медицинское законодательство. В настоящее время допускается установление инвалидности в связи с алкоголизмом или наркоманией, однако как врачи, так и сами пациенты из-за инерции стереотипов и не помышляют об этом.
В условиях массивного потребления населением алкоголя и его токсичных суррогатов врачи общемедицинской сети (главным образом терапевты, неврологи и хирурги) все чаще в своей повседневной практике сталкиваются с пациентами, соматическая патология у которых в значительной мере обусловлена злоупотреблением алкоголем при отсутствии у них типичных признаков алкогольной зависимости (алкоголизма).
Такие больные достаточно долго могут оставаться не замеченными в злоупотреблении алкоголем, что ведет к развитию тяжелых поражений внутренних органов, которые не рассматриваются медиками как следствие чрезмерного потребления алкоголя.
Последнее диктует необходимость по возможности более раннего выявления больных с соматической патологией, вызываемой или потенцируемой алкоголем, которые умирают, часто не доживая до диагноза "алкоголизм".
К сожалению, большинство врачей общей практики попросту не знают о существующих возможностях диагностики и лечения расстройств зд оровья, связанных с употреблением алкоголя, ошибочно полагая, что это - прерогатива исключительно психиатров и наркологов, не входящая в сферу их профессиональных обязанностей. В общемедицинской практике укоренился порочный подход: если нет установленного наркологами диагноза алкоголизм - то и нет и не может быть никаких иных алкогольобусловленных расстройств зд оровья.
Формула метода
Метод основан на сочетанном применении трех тестов. Первый из них адаптированный для российской популяции опросник "CAGE". Второй - анкета "ПАС", которая позволяет оценить выраженность патологической реакции на алкоголь (постинтоксикационный алкогольный синдром). Третий - модифицированный тест "Сетка LeGo", базирующийся на выявлении объективных признаков хронической алкогольной интоксикации. Метод неинвазивен, обладает высокой чувствительностью (92%), специфичностью (95%) и позволяет за 5 - 10 минут выявить у пациента состояние хронической алкогольной интоксикации.
Показания и противопоказания к применению метода
Противопоказаний к применению метода нет.
Описание метода
Выявление состояния хронической алкогольной интоксикации
Настоящие методические рекомендации предлагают способ диагностики злоупотребления алкоголем, минуя неудобные, настораживающие для отечественного менталитета и национального отношения к алкоголю вопросы о количестве и частоте употребления алкоголя.
Диагностика основывается на распознавании состояния хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) - индивидуального физического вреда от систематического употребления алкоголя независимо от его количества. Это значительно упрощает скрининг злоупотребляющих алкоголем лиц, поскольку позволяет существенно снизить влияние на результат таких переменных как различные пол, возраст, вес, генетический полиморфизм, особенности пищевого рациона, культуры, неискренних ответов и т.д.
Согласно официальной точке зрения Королевской Медицинской Академии Великобритании категоричность в определении границ безопасного бытового потребления алкоголя не оправдана в связи с различной индивидуальной чувствительностью к алкоголю, индивидуальными и популяционными особенностями пищевого рациона, а также другими обстоятельствами, сопутствующими употреблению алкогольных напитков.
Поэтому выяснение у больных количества и вида потребляемого ими спиртного для установления роли алкоголя в развитии у них патологии внутренних органов представляется малопродуктивным, этически трудным и может быть даже ненужным. Более существенным следует считать установление факта регулярных алкогольных интоксикаций, которые могут иметь место и при относительно небольших объемах потребляемого этанола, или, наоборот, отсутствовать несмотря на превышение среднепопуляционных доз риска в силу индивидуальных особенностей организма.
При регулярном или систематическом (1 раз в неделю и чаще) употреблении алкоголя в количествах, превышающих индивидуальные возможности дегидрогеназных систем потребителя окислить поступающий алкоголь и его метаболиты (т.е. в количествах, выходящих за рамки относительно безопасного бытового употребления спиртного для конкретного индивидуума) возникает состояние хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), при которой нередко развивается алкогольная болезнь, которая может приобрести практически любой вид как соматической так и психической патологии с преимущественным поражением так называемых "органов-мишеней".
Эпизодический прием алкогольных напитков к рассматриваемой теме прямого отношения не имеет из-за практической тождественности трезвому образу жизни. Эпизодическим считается употребление алкоголя реже, чем 1 раз в неделю. Разумеется, отдельный эпизод приема алкоголя может иметь для малопьющего индивидуума тяжелые медицинские или социальные последствия. Однако это не будет по определению считаться следствием состояния ХАИ.
Соматоневрологические осложнения ХАИ достаточно известны и нашли, в частности, свое отражение в международной классификации болезней и причин смерти последнего 10-го пересмотра, где фигурируют алкогольные полиневро- и миопатия, кардиомиопатия, гастрит, алкогольная болезнь печени, хронический панкреатит алкогольной этиологии, алкогольный синдром у плода (дизморфия).
Между тем, алкогольобусловленная соматическая патология далеко не исчерпывается перечнем заболеваний с "узаконенной" согласно МКБ алкогольной этиологией.
Многочисленные исследования показали, что ХАИ повышает риск возникновения большого числа заболеваний, напрямую как бы не связанных с алкоголем и не имеющих согласно МКБ-10 алкогольной природы. В отношении большинства таких патологических состояний алкоголь выступает в качестве кондиционального фактора (Табл. 1).
Таблица 1
Патология с повышенным относительным риском возникновения на
фоне ХАИ но, не имеющая согласно МКБ-10 алкогольной природы
Нервная система
Менингит
Геморрагический инсульт
Синдром Марчиафава-Биньями (расплавление мозолистого тела с деградацией личности и быстрым летальным исходом)
Бессонница
Ночное апноэ
Эпилепсия
Сердечно-сосудистая система
Артериальная гипертония
Аритмия ("синдром праздничного сердца")
Синдром сердечной недостаточности
Дыхательная система
Пневмония
Нагноительные заболевания легких (абсцесс, эмпиема)
Бронходеформирующие заболевания (деформ. бронхит, бронхоэктазы)
Туберкулез легких
Пищеварительная система
Острый панкреатит
Синдром Зиве (сочетание тяжелой гипохромной анемии, поражения печени, гиперлипидемии с последующим развитием психоорганического синдрома)
Синдром Мэллори-Вейсса (линейные разрывы слизистой и подслизистого слоя на стыке пищевода и желудка с кровотечением)
Синдром Берхава (разрыв всех слоев пищевода с развитием интрамуральной гематомы)
Рефлюкс-эзофагит
Рак ротоглотки, пищевода, печени
Затяжное и осложненное течение язвенной болезни
Синдром нарушенного всасывания
Эндокринная система и метаболизм
Ожирение
Гипогонадизм-снижение либидо, тестикулярная атрофия, олигоспермия, снижение оволосения по мужскому типу
Феминизация-гинекомастия, оволосение и распределение жира по женскому типу
Нарушения менструального цикла
Гипогликемия
Остеопороз
Подагра
Асептический некроз шейки бедра
Почки и урогенитальная система
IgA нефрит
Рак молочной железы
Импотенция
Кожа и подкожная клетчатка
Псориаз
Абсцессы, флегмоны
Кровь
Тромбоцитопения
Взаимодействие лекарственных веществ и алкоголя
Склонность к непереносимости лекарств
Снижение эффективности лекарственной терапии
Травмы, отравления, несчастные случаи
Обращения по поводу перечисленной патологии, особенно в молодых трудоспособных возрастах должны быть поводом для "алкогольной" настороженности врача.
Скрининг состояния ХАИ
Под скринингом (screening) принято понимать массовое обследование лиц, не считающих себя больными (например, алкоголизмом), для выявления скрыто протекающих заболеваний или других состояний (факторов риска будущих заболеваний). Обычно проводится с использованием дешевых, простых, неинвазивных диагностических процедур, имеющих высокую чувствительность.
Скрининг состояния ХАИ в российских условиях оптимален при использовании тестов, отвечающих следующим требованиям:
Приемлемости вопросов для сложившегося национального отношения к алкоголю (получение "алкогольного" портрета исследуемого лица без постановки вопросов о количестве и частоте потребления алкоголя);
Отсутствия необходимости обязательного забора крови;
Экономической доступности;
Простоты при воспроизведении и быстроты при оценке полученных результатов (особенно в отдаленных и сельских районах, массовых обследованиях).
Общепринятым мировым подходом к скринингу регулярного потребления алкоголя является использование опросников. Критериям скрининга соответствует также учет внешних физических признаков ХАИ, определяемых при элементарном осмотре больного, и являющихся объективными признаками злоупотребления алкоголем, отражающими его органические последствия.
Опросник "CAGE"
Одним из хорошо апробированных в мире (прежде всего в США) и достаточно информативных методов является тест "CAGE" (си-эй-джи-и). Аббревиатура "CAGE" происходит от начальных букв ключевых слов английского оригинала опросника, с которого сделан перевод. Он прост для заполнения больными, легко и быстро оценивается врачом (Табл 2).
Таблица 2
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Опросник "CAGE"│
│Ответьте на поставленные вопросы таким образом, как Вы их понимаете. При │
│утвердительном ответе обведите кружком "Да", при отрицательном ответе│
│обведите кружком "Нет". В случаях затруднения с ответом не обводите│
│ничего.│
│1. Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить│
│употребление спиртных напитков?│
│ДаН ет│
│2. Вызывало ли у Вас чувство раздражения если кто-то из окружающих│
│(друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление│
│спиртных напитков?│
│ДаН ет│
│3. Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных │
│напитков?│
│ДаН ет│
│4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное как только Вы просыпались │
│после имевшего место употребления алкогольных напитков?│
│ДаН ет│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Перевод с английского (NIAAA. Eighth Report to the U.S. Congress on Alcohol and Health, 1994) и адаптация текста проведены А.Е.Успенским.
Тест "CAGE" чаще всего оценивают следующим образом:
Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;
Положительные ответы на все четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму);
Тест "CAGE" имеет преимущество по сравнению с другими зарубежными тестами аналогичного назначения не только за счет простоты использования. Он в наибольшей мере учитывает особенности "российского менталитета" и национальные особенности отношения к алкоголю и не содержит настораживающих "лобовых" для наших соотечественников вопросов - "Сколько и как часто Вы выпиваете?"
Тест "CAGE" широко используется за рубежом врачами, как наркологами, так и ненаркологами, включен в некоторые учебники по диагностике и пропедевтике.
Поскольку тест "CAGE" предлагается использовать не сам по себе, а в комплексе с другими методами, то в целях обеспечения высокой специфичности скрининга данный тест следует считать положительным лишь при высоком количественном пороге признаков злоупотребления алкоголем - при наличии всех четырех утвердительных ответов.
Анкета "ПАС"
Проверить искренность отвечающего в случае отрицательных ответов по "CAGE" и обоснованно заподозрить наличие ХАИ помогают другие тест-приемы. Судить о ХАИ можно через выяснение степени тяжести постинтоксикационных алкогольных состояний.
Чем тяжелее постинтоксикационные состояния, тем тяжелее сама интоксикация. Иными словами можно выявлять ХАИ по ее биомедицинским последствиям (не расспрашивая пациента о дозах принимаемого алкоголя и частоте его потребления) через выявление особенностей состояния опрашиваемого после имевшего место алкогольного эксцесса. Это состояние известно в фармакологии и токсикологии как "последействие" или в данном случае как "постинтоксикационный алкогольный синдром" (ПАС), в быту чаще всего называемый "похмельем". Признаки его развиваются при пробуждении после алкогольного эксцесса. Тяжесть выраженности ПАС обычно прямо коррелирует с выраженностью алкогольного эксцесса, имевшего место накануне.
Опросник, который позволяет получить сведения о степени выраженности патологической реакции на употребление алкоголя (постинтоксикационного алкогольного синдрома) у конкретного индивида представлен в таблице 3.
Таблица 3
Анкета "ПАС
Из совокупности нижеперечисленных симптомов отметьте те, которые Вы замечаете или ощущаете на следующий день после употребления накануне напитков, содержащих алкоголь, в количествах приводящих к появлению одного или более из нижеперечисленных симптомов.
Наличие таковых отметьте знаком (+), а отсутствие - знаком (-). В случае неуверенности оставьте графу свободной.
Отвечать на вопросы следует самостоятельно, не советуясь с другими лицами.
|
Симптомы |
||
|
Беспокойство и возбуждение |
||
|
Бледность (холодная, влажная кожа) |
||
|
Боль в области сердца |
||
|
Гиперемия (чрезмерное покраснение) лица |
||
|
Головная боль |
||
|
Головокружение |
||
|
Дрожание пальцев рук |
||
|
Желание принять алкоголь |
||
|
Желтушность кожных покровов |
||
|
Изменение кожной чувствительности (повышение, понижение) |
||
|
Нарушение стула (понос, запор) |
||
|
Недомогание и утомляемость |
||
|
Нервное напряжение |
||
|
Носовые кровотечения |
||
|
Обморочные состояния |
||
|
Одышка |
||
|
Отеки на ногах |
||
|
Отечность лица |
||
|
Отсутствие аппетита |
||
|
Ощущение сердцебиения |
||
|
Перебои в работе сердца |
||
|
Повышенное отделение слюны |
||
|
Потребность закурить |
||
|
Потребность принять лекарство |
||
|
Провалы в памяти о происходившем накануне |
||
|
Раздражительность и озлобление |
||
|
Рвота и тошнота |
||
|
Рвота кровавая |
||
|
Снижение полового влечения |
||
|
Сухость во рту |
||
|
Сыпь на коже |
||
|
Чрезмерный аппетит |
||
|
Чрезмерная жажда |
||
|
Чрезмерная потливость (ночные поты) |
||
|
Шатающаяся походка |
Анкета разработана П.П.Огурцовым, А.Б.Покровским, А.Е.Успенским.
15 и более положительных ответов по анкете "ПАС" предполагает высоковероятное длительное и регулярное употребление алкоголя в опасных для здоровья дозах (утрата количественного контроля, срыв базального метаболизма печени с гиперпродукцией ацетальдегида, тяжелые похмельные или абстинентные состояния и т.п.), что было подтверждено при апробации данной анкеты на заведомо известных тяжелых потребителях алкоголя - пациентах наркологического отделения клиники НИИ наркологии МЗ РФ.
Таким образом, при использовании анкеты "ПАС" критерием ХАИ служит высокая развернутость симптомов постинтоксикационного алкогольного состояния (15 и более симптомов) и в этом случае тест считается положительным. Анкетирование по карте самоотчета "ПАС" позволяет судить о наличии состояния ХАИ по ее биомедицинским последствиям, избегая (также как и в тесте "CAGE") "неудобных" вопросов о количестве и частоте употребления спиртного.
Объективные физические признаки ХАИ
Простым и одновременно объективным критерием состояния ХАИ может служить комплекс физических симптомов, встречающихся при систематическом массивном потреблении алкоголя, и, отражающих его органические последствия.
В интернистской практике апробирован модифицированный тест "Сетка LeGo", состоящий из объективных физических признаков ХАИ. Физические признаки ХАИ легко определяются при внешнем осмотре и элементарном исследовании (Табл.4).
Таблица 4
Карта физических признаков ХАИ
Модифицированный тест "Сетка LeGo" (P.M.LeGo, 1976)
|
Ожирение |
|
Дефицит массы тела |
|
Транзиторная артериальная гипертония |
|
Тремор |
|
Полинейропатия |
|
Мышечная атрофия |
|
Гипергидроз |
|
Гинекомастия |
|
Увеличение околоушных желез |
|
Обложенный язык |
|
Наличие татуировки |
|
Контрактура Дюгаоитрена |
|
Венозное полнокровие конъюнктивы |
|
Гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров |
|
Гепатомегалия |
|
Телеангиоэктазии |
|
Пальмарная эритема |
|
Следы травм, ожегов, костных переломов, отморожений |
Тест модифицирован О.Б.Жарковым, П.П.Огурцовым, В.С.Моисеевым. Смысл модификации заключался в устранении наименее значимых и редко встречающихся физических признаков ХАИ, а также результатов биохимических исследований (биологических маркеров ХАИ).
Физических признаков, специфичных для злоупотребления алкоголем не выявлено. Один, реже одновременно два или три признака могут обнаруживаться и у непьющих или малопьющих людей и не являются патогномоничными симптомами алкогольной болезни. Сочетание же нескольких из них (семи и более) свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя) и тест считается положительным на состояние ХАИ.
В молодом возрасте (как правило до 30-35 лет) у многопьющих лиц нередко отсутствуют такие физические маркеры ХАИ, как гинекомастия, гигантский паротит, багровый оттенок лица. У пожилых пациентов большинство из перечисленных признаков могут быть проявлением возрастного накопления соматоневрологического неблагополучия. Так, например, контрактура Дюпюитрена, полинейропатия, повышение или снижение массы тела, гепатомегалия, артериальная гипертония встречаются при сахарном диабете, тремор - при паркинсонизме. В этой связи следует считать, что наибольшая специфичность и объективность физических маркеров ХАИ ограничивается возрастным "коридором" 30-65 лет.
Необходимо иметь ввиду, что состояние ХАИ считается высоковероятным если хотя бы один из методов, входящих в комплекс, дает положительный результат.
Этические проблемы
Больные, обращающиеся к врачам общей практики, часто отказываются из-за изложенных выше предрассудков от необходимой в ряде случаев консультации нарколога.
В соответствии с законодательством об оказании психиатрической помощи лица, не представляющие социальной опасности, принудительно не могут быть освидетельствованы. Таким образом, использование в качестве критерия злоупотребления алкоголем официального диагноза "алкоголизм" ведет к тому, что существование алкогольной патологии у конкретных соматических больных признается лишь в относительно редких случаях при наличии документально подтвержденного наркологами алкоголизма и ведет к поздней диагностике алкогольобусловленных расстройств зд оровья, ухудшению прогноза.
В этой связи при наличии медицинских проблем, связанных с систематическим злоупотреблением алкоголем, остро встает вопрос об отражении в медицинской документации основной причины неблагополучия - употребления алкоголя в опасных для здоровья дозах. Совершенно справедливо, что диагноз алкогольной зависимости (алкоголизма) - исключительная прерогатива наркологов и психиатров, требующая специальной квалификации и, не входит в круг профессиональных обязанностей врачей иных специальностей. Однако в связи с широким распространением наряду с алкоголизмом как таковым соматических алкогольных расстройств зд оровья, часто опережающих в клинической картине классические проявления алкогольной зависимости (запои, алкогольный абстинентный синдром, деградацию личности и т.д.) в интересах больных медицинским сообществом должна быть принята формулировка, настораживающая пациентов и врачей в плане злоупотребления алкоголем. Она не должна быть синонимом алкоголизма (во избежание этических проблем), но в то же время и не исключать его полностью (чтобы не выводить пациента из группы риска развития алкогольной зависимости). Такой диагноз должен базироваться на объективных критериях и быть доступным врачу любого профиля. Этим требованиям соответствует понятие ХАИ.
ХАИ (T51.0 согласно МКБ-10) может быть результатом не только патологического влечения к алкоголю (F10.2), но и злоупотребления алкоголем без зависимости ("пагубное употребление алкоголя" - "harmful use" - F10.1), что не позволяет ставить знак равенства между состоянием ХАИ и алкоголизмом.
В настоящее время категорично не утверждается, что алкоголизм - неизбежный финал злоупотребления. Вопрос о том, являются злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость фазами общего процесса или отдельными феноменами, остается открытым.
Таким образом, упоминание врачом общей практики в клиническом диагнозе состояния ХАИ не может служить упреком в гипердиагностике алкоголизма, но в то же время указывает на важный патогенетический фактор конкретного соматического заболевания.
Эффективность метода экспресс-диагностики состояния ХАИ
Разработка метода проводилась на пациентах наркологического и соматического стационаров. В наркологическом стационаре (НИИ наркологии МЗ РФ) проводилось сплошное обследование поступавших пациентов. Обследовано 50 человек, все мужчины в возрасте от 21 до 65 лет. В контрольную группу вошли 50 достоверно известных мало (эпизодически) пьющих мужчин того же возрастного состава. Результаты исследования позволили определить пороговые значения числа положительных ответов на вопросы опросника "CAGE", анкеты "ПАС", а также количества физических признаков злоупотребления алкоголем. Чувствительность метода, включающего все три теста, в наркологическом стационаре составила 92%, а специфичность - 95%. Чувствительность и специфичность тестов применяемых по отдельности была существенно ниже.
В соматическом стационаре обследовано 35 больных с типичной алкогольной патологией - алкогольной болезнью печени и полинейропатией. Алкогольная природа заболеваний подтверждена не только клинической картиной, но и результатами гистологического исследования биоптатов печени, компьютерной томографии и лабораторных исследований (АСТ, АЛТ, ГГ , ЩФ, СКОЭ). Чувствительность метода на этом контингенте больных составила 94,3%, а специфичность - 95%.
Сравнительная оценка эффективности метода проводилась на базе многопрофильной клинической больницы г. Москвы N 64. Проведено сплошное обследование 788 пациентов поступавших в терапевтическое, неврологическое, кардиологическое и травматологическое отделения. После тестирования пациентов с использованием предлагаемого метода проводился их опрос на предмет выявления частоты и размеров употребления алкоголя, а также мнения пациентов о существовании связи их заболевания с потреблением алкоголя.
Установлено, что 1/4 часть всех пациентов (25,3%) многопрофильного стационара может быть отнесена к категории лиц злоупотребляющих алкоголем (состояние ХАИ). Среди пациентов трудоспособного возраста для лиц злоупотребляющих алкоголем еще значительнее - 38,4%. Добровольно признавались в чрезмерном употреблении алкоголя и откровенно связывали с этим свою госпитализацию в три раза меньше лиц, чем это выявлялось при скрининге (р < 0,001).
Формулировка диагноза
ХАИ (или регулярное злоупотребление алкоголем в опасных для конкретного индивидуума дозах) часто сопровождается полиморфным спектром расстройств зд оровья, включающих как заболевания с признанной алкогольной этиологией и характерной клинико-морфологической картиной (согласно МКБ-10), так и заболеваниями, при которых алкоголь выступает фактором повышенного риска.
В МКБ-10 ХАИ может быть классифицирована под рубрикой T51.0 - токсическое действие алкоголя (острые отравления алкоголем в эту рубрику не входят), либо как F10.1 - пагубное употребление психоактивного вещества или Z72.1 - проблемы, связанные с образом жизни (употребление алкоголя).
Диагностика алкогольобусловленных расстройств зд оровья должна производиться на основании объективного установления факта ХАИ (положительные тесты на состояние ХАИ), регресса клинических симптомов заболеваний и быстрой положительной динамики лабораторных показателей при условии достоверного и контролируемого воздержания от алкоголя.
В случае выявления патологии, имеющей согласно МКБ-10 алкогольную этиологию, диагноз следует формулировать, начиная с ХАИ, а затем указывать орган- "мишень" и осложнения. Например, "Хроническая алкогольная интоксикация: алкогольная кардиомиопатия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность".
При выявлении заболеваний на фоне признаков ХАИ, но не имеющих согласно МКБ-10 прямой причинной связи с алкоголем, диагноз следует формулировать обычным образом, но в качестве фоновой патологии выделять ХАИ, заканчивая осложнениями основного заболевания. Например, "Пневмония затяжного течения. Хроническая алкогольная интоксикация. Дыхательная недостаточность".
Заключение
Потребление алкоголя российской популяцией в целом сохраняется на аномально высоком по международным меркам уровне, а в наиболее трудоспособных возрастах нередко имеет характер хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), прочно ассоциирующейся с избыточной заболеваемостью и смертностью.
Проблема соматических последствий ХАИ - их поздняя диагностика. Существующая практика диагностики алкогольобусловленных расстройств зд оровья в общемедицинской сети - либо через констатацию алкоголизма наркологом, либо через констатацию грубой официально признанной (согласно МКБ) соматоневрологической патологии (цирроз, энцефало-полиневропатия и т.д.) по сути, представляет собой позднюю диагностику.
Между тем, диагностика ХАИ в отличие от установления диагноза алкогольной зависимости, которая часто (но отнюдь не всегда) стоит за регулярным потреблением алкоголя, не требует обязательного участия нарколога или документально подтвержденного наркологического анамнеза и доступна врачу любой специальности.
Пациентов с признаками ХАИ следует предупреждать о том, что лица, злоупотребляющие алкоголем, как правило, не доживают до преклонного возраста из-за избыточной смертности данной категории лиц в трудоспособных возрастах. Им следует рекомендовать уменьшить массивность и регулярность приема алкоголя, а в случае наличия грубой соматоневрологической патологии - полностью отказаться от последнего. Регресс симптомов хронических заболеваний, улучшение лабораторных показателей на фоне воздержания от алкоголя будут убедительно свидетельствовать в пользу правоты врача.
Короткая беседа с пациентом, указывающая на связь его соматического неблагополучия с объективными признаками ХАИ, оказывается вполне эффективной и достаточной для большинства пациентов соматического профиля. Если улучшения состояния больного не происходит и имеются объективные признаки продолжающегося состояния ХАИ, необходимо приложить усилия для встречи с родственниками больного или с людьми, пользующимися у него авторитетом с целью убедить его незамедлительно обратиться за наркологической помощью.
Протективное действие алкоголя, по имеющимся в настоящее время данным, ограничивается узким спектром нетравматической соматической патологии - острыми сосудистыми катастрофами в пожилом возрасте (главным образом инфаркта миокарда). При этом риск смерти от всех причин растет линейно по мере увеличения дозы систематически принимаемого алкоголя.
Профилактика гиподинамии, сбалансированное питание, контроль за массой тела и артериальным давлением, отказ от курения не менее эффективно снижают риск ишемической болезни сердца.
Пациентов, обращающихся за медицинской помощью (особенно с признаками систематического злоупотребления алкоголем), необходимо предупреждать о риске неблагоприятных последствий взаимодействия некоторых лекарств и алкогольных напитков, что может приводить к опасным последствиям.
Так, тетурамоподобным действием обладают фуразолидон, метронидазол, хлорпропамид, левомицетин и ряд антибиотиков цефалоспоринового ряда. Одновременный с ними прием алкоголя способен вызывать тетурам-алкогольную реакцию (нарушения сосудистого тонуса, сердечной деятельности и дыхания, возникающие при употреблении незначительного количества алкоголя), что часто ошибочно принимается за побочный эффект лекарства или аллергию, а в пожилом возрасте может вызвать летальный исход.
Поражение печени достоверно ускоряется при сочетании алкоголя с лекарствами, обладающими собственной гепатотоксичностью - изониазидом, тетрациклинами, анаболическими стероидами, пероральными контрацептивами.
Прием одновременно с алкоголем резерпина, метилдофы, нитроглицерина может вызвать опасные для жизни коллапсы с ослаблением коронарного кровообращения.
Гипотиазид или фуросемид вместе с алкоголем способны вызывать ортостатическую гипотонию, обмороки.
Антидепрессанты усиливают угнетающее действие алкоголя, и антидепрессивный эффект в сочетании с ним не достигается.
Прием транквилизаторов с алкоголем вызывает избыточную седацию.
Барбитураты, бета-блокаторы и антигистаминные средства ослабляют психомоторные реакции в сочетании даже с небольшим количеством алкоголя.
Летальная концентрация этанола при одновременном приеме алкогольных напитков и лекарственных средств, обладающих психотропным и аналгетическим действием, снижается на 30-40%. Острая токсичность этанола резко возрастает на фоне приема гормональных препаратов гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез.
Вероятность риска развития язвы желудка и желудочных кровотечений при приеме стероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных средств одновременно с алкоголем увеличивается.
Н2-блокаторы снижают уровень алкогольдегидрогеназы желудка. Прием алкоголя на фоне терапии тагаметом, зантаком или другими Н2-блокаторам может приводить к опасным его концентрациям в крови.
Наркотическое действие алкоголя используется для снятия ангинозных болей со времен Гебердена (1786 г.). Вместе с тем, доказано, что он не обладает коронаролитическим ("коронарорасширяющим") действием. У лиц, страдающих коронарной болезнью сердца прием алкоголя на фоне физических нагрузок может приводить к безболевым инфарктам миокарда.
Лицам, воздерживающимся от алкоголя, следует придерживаться своего выбора. Нетрезвеннический образ жизни помимо угрозы гибели от разнообразной соматической патологии связан с повышением риска общей смертности за счет присоединения риска стать жертвой насилия, травм, отравлений, несчастных случаев, риском развития алкогольной зависимости - алкоголизма. У женщин даже малые дозы алкоголя при систематическом приеме повышают риск рака молочной железы.
В условиях клинической практикипсиходиагностика выполняет следующие
основные задачи:
описание личности и поведения пациента;
классификация клинико-психологических данных;
оценка и измерение клинических и психологических
переменных;
прогноз поведения, выявление предикторов и детерминант
психотерапии и терапевтического альянса;
планирование и структурирование психотерапевтических,
коррекционных и реабилитационных мероприятий;
выбор вида и метода психологического вмешательства;
мониторинг изменений и оценка эффективности терапии;
психодиагностика как собственно психологическая
интервенция.
Задачи психодиагностики в наркологической клинике
Изучение употребления ПАВ - характер, частота,массивность и проч.
Изучение отдельных психических функций, в том числе в
динамике – память, внимание, мышление.
Изучение личности и личностного пространства, в том числе
исследование внутренней картины болезни и ожидаемых ее
последствий, отношения пациента к болезни, лечению,
референтному окружению, к своей профессии, к ситуации на
работе и к личной ситуации, определение зоны
конфликтных переживаний, способов разрешения
конфликтов и механизмов психологической компенсации и
т.д.
В настоящее время в мире существует очень много тестовых инструментов наркологической оценки и наблюдается тенденция к росту их использо
В настоящее время в мире существует очень многотестовых инструментов наркологической оценки и
наблюдается тенденция к росту их использования.
США - Национальный институт исследований
злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA)
одобряет использование 89 тестовых методик для
работы с наркологическими пациентами.
Европа - Европейский центр мониторинга
наркотиков и наркомании (EMCDDA) приводит
данные о 250 тестовых методиках, 150 из которых
были отобраны для базы данных Европейского
инвестиционного банка (после оценки их
характеристик и научных достоинств).
Классификация психодиагностических методов может происходить по-разному, в зависимости от классификационных оснований.
Если использовать клинические основания для классификации,то психодиагностические инструменты можно разделить
следующим образом:
1. Инструменты для скрининга.
2. Инструменты для диагностики.
3. Инструменты для оценки проблем, связанных с
употреблением ПАВ.
4. Инструменты для оценки коморбидных психических
расстройств
5. Инструменты для оценки мотивации и эмоциональных
характеристик.
Наркологический скрининг
Методы краткого и быстрого выявления лиц,предположительно употребляющих ПАВ с
риском для собственного здоровья.
Психометрические. Лабораторные.
Доклиническая диагностика.
Тест «2-ух вопросов»
M. G. Cyr, S. A. Wartman (1988) предложили включать в сборинформации при составлении истории болезни два
скринирующих вопроса:
«Имелись ли у вас когда-нибудь проблемы из-за
выпивки?»
Если ответ «ДА», второй вопрос:
«Когда вы выпивали последний раз?»
По мнению авторов их метод, обнаружил чувствительность
70,2%, при ответе: «да» на первый вопрос, а при
комбинировании с вопросом при ответе: «в течение последних
суток» чувствительность достигла 91,5% в выявлении
проблемного пьянства.
Опросник CAGE
В процессе обследования больных, поступивших впсихиатрическую клинику, с помощью теста CAGE было
идентифицировано 95% больных алкоголизмом (Steinweg
D. L., Worth H., 1993).
Некоторые исследователи оценивают диагностическую
ценность теста CAGE даже при одном положительном ответе
на 62% и считают его простым, чувствительным и
специфичным скрининг-тестом для выявления
злоупотребления алкоголем (Moret V. с коллегами 1993).
Главным достоинством теста является простота и
доступность использования, легкость проведения,
однозначность получаемой информации и ее оценки (Liskow
B. с кол. 1995).
Опросник CAGE
Название опросника составлено из первые букв английских ключевых словчетырех следующих вопросов (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener).
Перед тем, как непосредственно задавать вопросы, нужно спросить
разрешения поговорить об употреблении алкоголя пациентом и убедиться,
что он/а алкоголь употребляет (Например: Вы не против, если мы
поговорим об употреблении алкоголя? Вы употребляете алкоголь?).
Продолжать опрос в случае, если пациент согласен и употребляет алкоголь.
1. Вы когда-либо чувствовали, что Вам необходимо меньше пить? (да/нет)
(Cut down)
2. Вас раздражают люди, которые осуждают или негативно оценивают Ваше
употребление алкоголя? (да/нет) (Annoyed)
3. Вы когда-нибудь испытывали чувство вины по поводу Вашего
употребления алкоголя? (да/нет) (Guilty)
4. У вас когда-нибудь возникало желание выпить с утра, как только вы
проснулись, чтобы привести в порядок нервы и взбодриться? (да/нет) (Eyeopener).
Опросник CAGE
Оценка ответов: 0 баллов (нет) или 1 балл (да).Общая сумма 2 балла или больше означает
наличие проблем с употреблением алкоголя.
Модификация теста CAGEAID (CAGE questions Adapted to Include
Drugs) включает в себя дополнительно следующие вопросы:
Употребляли ли Вы алкоголь в прошлом году?
Употребляли ли Вы наркотические вещества в
прошлом году?
Когда Вы употребляли алкоголь и/или ПАВ в последний
раз?
Возникала ли в Вашей семье, у кого-либо из Ваших
родственников, зависимость от алкоголя или
психоактивных веществ?
10. Стандартная доза алкоголя
1 кружкасветлого
1
ст. доза
=
пива
330 мл,
крепость
~5%
1 рюмка
водки,
коньяка,
виски
40 мл,
крепость
~40%
1 бокал столового
вина
140 мл, крепость
~12%
или крепленого
вина
90 мл, крепость
~18%
1 бокал
ликера,
настойки или
наливки
70 мл,
крепость
~25%Для здоровых мужчин в возрасте до 65 лет –
не больше, чем 4 стандартные дозы за 1 раз и не больше 14
стандартных доз за неделю.
Для здоровых женщин и здоровых мужчин старше 65 лет –
не больше, чем 3 стандартные дозы за 1 раз и не больше, чем
7 стандартных доз за неделю.
Не рекомендованы для групп пациентов с повышенной
уязвимостью к действию алкоголя, а также пациентам, которые
принимают лекарства и пациентам, состояние здоровья которых
может быть ухудшено алкоголем.
12. Опросник AUDIT (Babor et al., 2001)
Опросник AUDIT был разработан как простой метод скринингазлоупотребления алкоголем, алкогольной зависимости и вредных
последствий употребления алкоголя.
Достоинства этого опросника:
международная стандартизация (единственный опросник,
который используется для скрининга, разработанный для
международного применения);
позволяет определить опасные и вредные последствия
злоупотребления алкоголем, а также возможную зависимость от
алкоголя;
относительно краткий, быстрый и универсальный;
предназначен для работников первичной медицинской помощи;
нацелен на оценку употребления алкоголя за последнее время.
13. Опросник AUDIT
Обведите число, которое наиболее точно соответствует ответу пациента.1. Как часто вы пьете напитки, содержащие алкоголь?
(0) Никогда
(1)Раз в месяц или реже
(2)2-4 раза в месяц
(3)3-4 раза в неделю
(4) 4 или более раз в неделю
2. Сколько напитка, содержащего алкоголь, вы потребляете
обычно в день, когда вы пьете? (обозначьте количество
стандартных доз)
(0) 1 или 2 (1) 3 или 4 (2) 5 или 6 (3) 7 или 8 (4) 10 или более
14. Опросник AUDIT
3. Как часто вы выпиваете шесть или более доз за один раз?(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
4. Сколько раз за прошедший год, вы обнаруживали, что не можете
прекратить пить, если уже начали?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно
15. Опросник AUDIT
5. Сколько раз за прошедший год вы из-за выпивки не могливыполнить то, что обычно должны делать?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно
6. Сколько раз за прошедший год вам нужно было выпить с утра,
чтобы заставить себя делать что-то после крупной выпивки
накануне?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно
16. Опросник AUDIT
7. Сколько раз за прошлый год вы ощущали чувство вины илиугрызения совести после выпивки?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно
8. Сколько раз за прошлый год вы не могли вспомнить, что
было вчера из-за того, что вы были пьяны?
(0)Никогда
(1)Менее раза в месяц
(2)Ежемесячно
(3)Еженедельно
(4)Ежедневно или почти ежедневно
17. Опросник AUDIT
9. Случались ли у вас или у кого-то другого травмы из-за вашегоупотребления спиртного?
(0) Нет
(2) Да, но не в прошлом году
(4) Да, в прошлом году
10. Выражал ли кто-либо из ваших родственников или врач или
другие медработники озабоченность по поводу вашей выпивки
или предлагали ли вам сократить потребление?
0) Нет
(2) Да, но не в прошлом году
(4) Да, в прошлом году
18. Опросник AUDIT
Результат, равный 8 баллам у мужчин и 7 баллам у женщин, говорит овероятном проблемном употреблении алкоголя. Результат 13 баллов и
выше вероятно означает злоупотребление алкоголем.
Степень риска
Первая степень –
несущественный риск
или трезвость
Вторая степень –
умеренный риск
неблагоприятных
последствий
Третья степень –
высокий риск вреда
для здоровья
Четвертая степень –
высокая вероятность
алкогольной
зависимости
Количество
баллов AUDIT
Необходимая
помощь
1-7
-
8-15
Краткая
рекомендация
16-19
Краткая
консультация с
мониторингом
20 и более
Направление к
специалистунаркологу
19. Опросник CRAFFT
Скрининговый опросник для выявленияподростков, входящих в группу риска по развитию
зависимости от ПАВ.
Перед тем, как начинать опрос, спросите у подростка разрешения
поговорить об употреблении ПАВ (например: «ты/Вы не против,
если мы поговорим об употреблении алкоголя и наркотиков?») и
дайте гарантии конфиденциальности той информации, о которой
Вы узнаете (например: «я хочу задать несколько вопросов и надеюсь
на твои/Ваши искренние ответы – все останется между нами и не
станет известно родителям или учителям»). Используйте
обращение «ты» или «Вы» в зависимости от ситуации.
20. Опросник CRAFFT
Часть А.Сначала спросите, есть ли у подростка недавний опыт
употребления ПАВ (например: в течение последнего года
употреблял ли ты алкоголь – больше, чем пара глотков?
Коноплю/марихуану или гашиш? Какие-то другие вещества
для опьянения, изменения сознания?). Отметьте ответы:
Алкоголь __
Марихуана, конопля, гашиш __
Другие ПАВ __ (какие именно)
21. Опросник CRAFFT
Если подросток отрицает употребление ПАВ на протяжениипоследнего года, задайте ему первый вопрос из части Б. В
случае отрицательного ответа поблагодарите его за участие и
похвалите стремление вести здоровый образ жизни. В случае
положительного ответа выразите озабоченность и
порекомендуйте избегать таких ситуаций.
Если у подростка есть опыт употребления ПАВ на протяжении
последнего года, поблагодарите его за искренний ответ
(например: спасибо, что рассказал/а мне об этом) и
перейдите к вопросам части Б.
22. Опросник CRAFFT
Часть Б.1.(C) Ездил ли ты/Вы когда-либо в машине, которой управлял человек в
состоянии алкогольного или наркотического опьянения (включая тебя/Вас)?
2.(R) Было ли так, что ты/Вы употребляли алкоголь или наркотики чтобы
расслабиться, почувствовать себя лучше, а не только соответствовать
компании (за компанию)?
3.(A) Случалось ли так, что ты/Вы употреблял наркотики или алкоголь в
одиночку?
4.(F) Были ли у тебя/Вас провалы в памяти во время употребления алкоголя
или наркотиков?
5.(F) Твои/Ваши знакомые, родственники или друзья говорили когда-либо,
что тебе/Вам стоит перестать употреблять алкоголь или наркотики?
6.(T) У тебя/Вас были когда-либо неприятности из-за употребления алкоголя
или наркотиков?
23. Опросник CRAFFT
За каждый положительный ответ на вопросы части Б засчитывается 1 балл.0 или 1 балл – не обнаружен высокий риск возникновения зависимости.
Поблагодарите подростка за ответы, укажите на важность воздержания от
приема ПАВ в подростковом возрасте. Предложите подростку обращаться к
Вам в случае, если возникнут проблемы с употреблением ПАВ.
2 и более баллов – высокий риск развития зависимости. Чтобы оценить
ситуацию, предложите подростку подробнее поговорить об этом:
Предложите ему/ей рассказать какие именно ПАВ и как часто он/а
употребляет.
Спросите о возможных жизненных проблемах, связанных с употреблением
ПАВ.
Спросите о попытках прекратить/сократить употребление ПАВ.
Поблагодарите подростка за ответы (например: «спасибо, что поделился со
мной этим»). Обсудите с ним\ней какие изменения в употреблении ПАВ он/а
для себя считает возможным. Порекомендуйте воздерживаться от приема
ПАВ. Договоритесь о следующем визите.
Внедрение и использование УМК «Изучаем русский язык» в двуязычной образовательной среде
Система образования в индии как фундамент знаний и жизни
Роман Вишневский – трейдер и владелец брокерской компании
Николай Кольцов – биолог из будущего