Варианты течения вич ассоциированного туберкулеза. Особенности протекания вич ассоциированного туберкулеза

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Симптомы, свидетельствующие о двух недугах

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

стандартные процедуры:

осмотр фтизиатра,
общие клинические анализы крови и мочи,
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
бактериологическое исследование мокроты,
оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;

специальные процедуры:

иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
бронхоскопия с биопсией по необходимости,
УЗИ органов брюшной полости,
МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
МСКТ органов грудной клетки,
биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность сочетания туберкулеза и ВИЧ

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
Профилактические осмотры и обследования.
Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

Туберкулез у ВИЧ-зараженных пациентов проходит злокачественно , имеет склонность к генерализации и прогрессированию из-за выраженного иммунодефицита.

Если у больного обнаружили эту патологию, то его направляют на сдачу анализов для диагностирования ВИЧ-инфекции. В то же время заболевших СПИДом необходимо расценивать как вероятных больных туберкулезом, с коинфекцией.

При вирусе иммунодефицита человека возникает благоприятная почва для развития туберкулеза . При ВИЧ туберкулез протекает в разы сложнее, и предвидеть развитие болезни намного тяжелее.

Причины развития

ВИЧ и туберкулез максимально связанные между собой заболевания. Оба недуга способны осложнить друг друга и нанести непоправимый вред организму . У больного с вирусом иммунодефицита туберкулез осложняется на фоне и без того слабой иммунной системы и происходит поражение других жизненно важных органов и систем.

Организм пациента не вырабатывает необходимые антитела для борьбы с микобактерией, а она, в свою очередь, активно размножается . Все это приводит к тому, что туберкулез начинает поражать многие органы человека, не останавливаясь на легких, а иногда и минуя их.

Способы передачи

Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем. В процессе чихания и во время приступа кашля от больного к здоровому человеку передается бактерия, вызывающая болезнь.

При этом пациент должен иметь активную форму туберкулеза.

Заражение может произойти и в процессе обычного разговора с больным, если человек выделяет большое количество заразной мокроты при общении. В результате чрезмерно эмоционального разговора мокрота может попасть на слизистые здорового индивида, и произойдет заражение .

Симптомы

Если речь идет о легочной форме туберкулеза, то, прежде всего, человека беспокоит сильный кашель. Этот длительный по времени симптом - главный повод для обращения к врачу.

Имеются и другие важные симптомы, на которые необходимо обратить внимание:

ночной гипергидроз;
астения;
резкая потеря в весе;
увеличение размеров лимфоузлов;
лихорадочное состояние;
тяжелое дыхание.

Формы при коинфекции

У больных ВИЧ туберкулез приобретает сложные формы. Бактерия проникает в головной и костный мозг . В отдельных случаях возникает менингит . Часто болезнь затрагивает лимфоузлы . Может развиться туберкулез сердца при поражении перикарда . Течение заболевания многократно осложняется и часто приводит к летальному исходу.

Важно! При ВИЧ-инфекции туберкулез способен поразить огромное количество органов человека и привести больного к смерти .

Латентная

При латентной форме туберкулеза организм человека поражен микобактерией, но ее активного размножения не происходит. Чаще всего при этой форме нет выраженных симптомов, и болезнь протекает скрытно . Основные жалобы приходятся на общую утомляемость.

Фото 1. Препарат Рифампицин, 10 ампул, от производителя РУП «Белмедпрепараты».

Люди с ВИЧ в обязательном порядке получают профилактическую терапию при этой форме, так как высок риск ее перехода в активную фазу. Чаще всего назначаются Пиразинамид и Рифампицин .

Для людей без ВИЧ эта форма туберкулеза не столь опасна, как для ВИЧ-положительных индивидов.

Внимание! ВИЧ-положительный пациент должен быть немедленно отправлен на обследования , которые позволят исключить риск перехода латентной формы заболевания в активную фазу, борьба с которой будет уже не столь эффективной.

Вам также будет интересно:

Активная

При активном туберкулезе микобактерия быстро размножается в организме человека и может поражать различные органы. ВИЧ-инфицированные пациенты получают то же самое лечение, что и неотягощенные вирусом больные. Отличие терапии заключается лишь в том, что ВИЧ-положительным назначается Бисептол . Это позволяет значительно снизить смертность среди ВИЧ-больных. В остальном, терапия ничем не отличается.

Фото 2. Лекарство Бисептол, 28 таблеток в блистере, от производителя «Pabianice».

Результаты лечения напрямую зависят от стадии развития ВИЧ, а также от сроков активной фазы болезни легких. И ВИЧ, и туберкулез разрушают иммунную систему организма и жизненно важные органы, поэтому прогноз при данной форме болезни неблагоприятный.

Туберкулез лимфоузлов ВИЧ-инфицированных

Очень часто вместе с патологией легких развивается туберкулез лимфоузлов у больных ВИЧ.

Лимфоузлы становятся плотными и очень хорошо прощупываются . Бывают болезненными, а могут и не приносить никакого дискомфорта. При обследовании УЗИ показывает бугристость лимфоузлов и значительное увеличение в размерах. Часто температура больного становится субфебрильной, и наблюдается ночная потливость .

Для лечения данной формы туберкулеза используют антибиотики широкого спектра действия , способные подавлять микобактерии. В запущенных случаях консервативное лечение не показано, так как необходимо оперативное вмешательство. Лимфоузлы подлежат удалению на хирургическом столе. Довольно часто при тяжелых формах туберкулеза, а также после операций, сделанных на лимфоузлах, назначается очень сильный антибиотик Амикацин .

Фото 3. Препарат Амикацин, 250 мг/мл, 10 ампул по 2 мл, от производителя «Курган Синтез».

Он выписывается в случаях, когда существует реальная угроза жизни пациента . Антибиотик имеет ряд побочных действий и это, безусловно, необходимо учитывать врачу, когда он назначает данный препарат больному, имеющему статус ВИЧ.

Важно! Как только появилось подозрение на туберкулез, необходимо провести обследование на определение сопутствующих заболеваний. Советуют сразу же применять препараты для укрепления иммунной системы. Нелишним будет и ведение правильного образа жизни.

Туберкулез и СПИД

Вирус иммунодефицита человека уничтожает моноциты, которые противостоят бактерии туберкулеза. Поэтому заболеть ВИЧ-инфицированному туберкулезом не составляет особого труда. Если при этом произошел переход из стадии ВИЧ в стадию СПИД, то заболевание туберкулезом несет в себе катастрофическую угрозу для жизни больного, и спасти его бывает крайне затруднительно.

Очень часто при СПИДе туберкулез поражает лимфоузлы, сердце и другие органы, но не оказывает пагубного влияния на легкие. Это основная особенность туберкулеза при синдроме приобретенного иммунодефицита.

Лечение этих двух совместных заболеваний крайне затруднительно. Основной препарат для терапии - Рифампицин . Он имеет противотуберкулезный потенциал, а также проявляет широкую антибактериальную активность.

При применении данного лекарства отмечается значительное улучшение состояния больных туберкулезом. Но, если случай осложнен СПИДом, то эффект и ремиссия после терапии этим медикаментом будут непродолжительными.

Вирус-ассоциированная форма

ВИЧ-ассоциированный туберкулез - это заболевание, которое вызывается микобактериями и протекает на фоне ВИЧ-инфекции, которая значительным образом ослабляет организм . Особенность такого слияния заболеваний состоит в том, что поражаются туберкулезом не только легкие, но и другие жизненно важные органы человека. В результате этого течение заболевания часто бывает сложным и приводит к летальному исходу для пациента.

Анализы и обследования на выявление болезни

При диагнозе ВИЧ больного сразу тестируют на туберкулез. Человек может и должен пройти рентгенологические исследования грудной клетки . По данным исследований врач определяет вероятность и риск того, что ВИЧ-положительный пациент получит осложнение в виде туберкулеза.

Больной должен сдать туберкулиновую пробу , которая определит риск заражения микобактерией. Все эти данные заносятся в диспансерную карту ВИЧ-больного и хранятся в виде архива.

Если пациент выделяет мокроту, то она должна быть обследована на наличие микобактерий. Для этого существует анализ мокроты . Его можно провести во всех крупных туберкулезных диспансерах.

В противотуберкулезном диспансере должны быть организованы отдельные референс-кабинеты, в которых проходят обследования ВИЧ-положительные пациенты. Это необходимо для того, чтобы исключить возможность их заражения от больных туберкулезом, не связанным с ВИЧ.

Обращение к врачу

Врач, который осматривает ВИЧ-больных с подозрением на наличие туберкулеза, называется фтизиатром. Он обязан указать стадию ВИЧ, а после этого расписать результаты обследований . В обязательном порядке проводятся скрининговые осмотры, призванные помочь в выборе тактики лечения.

Необходимые исследования, на прохождение которых отправляет фтизиатр или инфекционист:

рентген органов грудной клетки;
компьютерная томография органов грудной клетки.

Анализы, которые необходимо пройти ВИЧ-инфицированному с подозрением на туберкулез:

тест на выявление микобактерий туберкулеза;
анализ на антитела к возбудителю туберкулеза в крови;
тест на обнаружение вируса иммунодефицита человека.

Необходимо комплексное исследование иммунной системы ВИЧ-положительного больного.

Так как в большинстве случаев сопутствующие заболевания у ВИЧ-пациентов развиваются стремительно , то для более качественного обследования больной должен быть помещен в стационар, где лечащий врач-фтизиатр примет решение о необходимости каждого вида обследований. А после них специалист выберет тактику лечения туберкулеза на фоне прогрессирующего ВИЧ.

Полезное видео

В видео люди рассказывают, как они боролись с ВИЧ и туберкулезом, какие результаты достигнуты.

Антиретровирусная терапия

Антиретровирусная терапия преследует несколько важных целей : продление жизни пациента, улучшение качества его жизни, снижение степени вероятности развития сопутствующих заболеваний на фоне ВИЧ. Неадекватно назначенная терапия может привести больного к лекарственной резистентности. Очень важно оценить способность ВИЧ-положительного пациента пройти курс такого рода терапии. Здесь врачу необходимо учитывать и социальные, и психологические моменты.

Слишком ранняя антиретровирусная терапия может окончательно разрушить иммунитет больного, а слишком поздняя не даст хорошего результата . Поэтому врач должен назначать ее только при абсолютных показаниях.

Статистика говорит о том, что чаще всего страдающие СПИДом больные умирают от микобактерий туберкулёза (МБТ). При этом африканцы страдают от ВИЧ и ТБ в трёх случаях из четырёх, а европейцы и американцы дополнительно инфицированы вирусом иммунодефицита лишь в 10-15% случаев. Внимание этой проблеме уделяется достаточно давно, однако в России эпидемиологическая обстановка оставляет желать лучшего - доля пациентов, которые больны одновременно двумя инфекциями, растёт из года в год.

Сложности борьбы с двойной инфекцией продиктованы специфичностью развития туберкулёза в организме, страдающем от ВИЧ. Микобактерия туберкулёза, попадая в кровеносную систему, может проникнуть, к примеру, во внутренние органы и нанести тем самым совершенно непредсказуемый удар. Обычное диагностирование (стандартный анализ мокроты) в таком случае не приносит должного результата.

Американские исследователи ещё в начале текущего века открыли культуральный метод анализа крови, который позволяет гораздо эффективнее обнаруживать палочку Коха. Важность новой методики была подтверждена в 2013 году медиками из Ленинградской области. Стоит отметить, что этот регион является особенно показательным: число двойных инфекций там растёт, а общее число больных туберкулёзом планомерно сокращается.

В рамках независимого исследования, проведённого российскими специалистами, подтвердились заключения о том, что диагностировать туберкулёз среди больных ВИЧ лучше всего методом анализа посева крови. Такой подход оказался эффективнее изучения мокроты почти в два раза. Следует подчеркнуть, что наилучшим образом культуральный метод помогает именно на поздних стадиях заболевания, и анализ мокроты не теряет своей актуальности, особенно на начальном этапе развития ВИЧ. В итоге исследователями противотуберкулёзного диспансера были сделаны выводы о необходимости комплексной диагностики, которая сочетала бы преимущества обоих способов.

С 2013 года в России действует правительственное постановление о финансировании противотуберкулёзных учреждений. Эта важная помощь имеет рациональное основание, потому что своевременная профилактика и диагностика обходится бюджету в десятки раз дешевле, чем дорогостоящее и длительное лечение больных с активной формой туберкулёза.

Нет никаких сомнений, что дальнейшее улучшение эпидемиологической обстановки положительно скажется и на сокращении числа ВИЧ-ассоциированных случаев. Обе эти инфекции взаимно усиливаются, поэтому крайне важно уберечь больных ВИЧ от заражения палочкой Коха. Финансирование комплексных диагностических процедур повышенной точности позволит также сократить смертность среди тех, кто уже стал носителем обеих инфекций. План-максимум - общее эпидемиологическое оздоровление и недопущение распространения столь опасных заболеваний среди остальных групп населения.

Возбудителем-С11ЦДа_является ретровирус, открытый в 1983 г. в г. Париже Р.К. Галло и соавт. и

обозначенный символом HTLV-Ш, который в настоящее время известен как ВИЧ-1, в некоторых регионах

Африки у больных СПИДом выделен ВИЧ-2. СПИД (AIDS) вызывается ВИЧ, который инфицирует СД4"

клетки, включая хелперы-индукторы Т-клеток. Таким образом, формируется необратимее нарушение

иммунных механизмов, особенно со стороны клеточного иммунитета, имеющего основное значение при

туберкулезе. При этом нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической

1 рануляционной ткани, вследствие чего на ранних стадиях инфицировании ВИЧ изменяется морфология

туберкулезного воспаления, на поздних - не происходит формирование специфической гранулемы.

Патогенез: прогрессирования ВИЧ-инфекции -> количество СД4-лимфоцитов уменьшается, их функция

нарушается -* ослабляется макрофагальный фагоцитоз и активность естественных киллеров -■>

ослабляется иммунный ответ макроорганизма на выделение и размножение МБТ.

Туберкулезная инфекция ускоряет репликацию ВИЧ (тем самым уменьшает

продолжительность жизни больных, что особенно выражено при заражении лекарственно-устойчивыми

формами МБТ), которая стимулируется прямо микобактериями и (или) опосредованно цитокинами.

Активный туберкулезный процесс, в отличие от латентной инфекции, ведет к клеточной _ . coy, -ov r

активации и выбросу цитокинов, которые ускоряют репликацию вируса. Этот процесс развивается

относительно рано в течении ВИЧ-инфекции и может быть наиболее ранним клиническим проявлением

ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких доминирует при относительно более высоком уровне СД4" -клеток,

но по мере снижения их количества в крови (до 200 10 6 /л) наряду с легочными поражениями (или

вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации с поражением печени, почек,

поджелудочной железы, сердца и костей.

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом путем проведения:

1. Планового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева;

2 раза в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом с наличием отягощающих факторов:

Заключенных лиц, освободившихся из ИТУ в течение 3-х лет;

Мигрантов;

Лиц, контактирующих или контактировавших с больными туберкулезом;

Внутривенных наркоманов;

Больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получавших кортикостероидную или иммуносупрессируюгцую терапию;

1 раз в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом без наличия вышеперечисленных отягощающих факторов.

2. Внепланового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева при наличии симптомов, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, повышенная потливость, кровохарканье), сохраняющимися в течение 3-х недель и более;

3. Бактериоскопического, бактериологического, молекулярно-генетического (ПЦР) и морфологического исследований крови, спинномозговой и плевральной жидкости, мочи, биоптатов печени, кожи и различных других биологических жидкостей и тканей, а также эндоскопического, ультразвукового, компьютерно-томографического исследования органов и систем при подозрении на наличие внелегочной локализации туберкулезного процесса.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом:

К достоверным диагностическим критериям туберкулеза относятся:

Обнаружение (и идентификация) возбудителя туберкулеза в биологическом материале (мокроте, бронхоальвеолярном смыве, биологических жидкостях и др.) бактериологическим методом (обнаружение кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка не позволяет окончательно отдифференцировать МБТ от других и атипичных микобактерий);

Выявление характерных для туберкулеза морфологических (гисто-логических) изменений в органах и тканях.

К относительно достоверным диагностическим критериям туберкулеза относится:

Констатация положительной клинико-рентгенологичсской динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких или других органах и тканях, выявляемых с помощью рентгенологических, эндоскопических, эхоскопических методов исследования, под влиянием противотуберкулезной тест-терапии (курсового приема 3-4 противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 месяцев).

Клинические проявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:

Наиболее общими особенностями клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфинированных лиц являются:

""остропрогрессирующее течение заболевания;

^диссеминированный или милиарный характер поражения с вовлечением лимфатической

системы, серозных и мозговых оболочек, желудочно-кишечного тракта;

Высокий удельный вес внелегочных форм заболевания (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%);

"снижение туберкулиновой;.

Высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания (до 60% и более);

.^высокая контагиозность больных.

Туберкулез у ВИЧ-серопозитивных лиц проявляется выраженной клинической симптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночными потами, потерей веса, кашлем. реже - хронической диареей, болями в груди и одышкой.

Наиболее частыми внелегочными формами у ВИЧ-инфицированных лиц является:

1. туберкулезная лимфоаденопатия,

2. менингит,

3. плеврит или перикардит,

4. милиарный ТБ.

Специфический процесс у ВИЧ-инфицированных детей при выраженной иммунодепрессии наиболее часто проявляется диссеминированным поражением легких, а также менингитом или генерализованной лимфоаденопагией.

Лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:

1. Лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводиться медицинским персоналом, имеющим опыт работы с данными инфекциями. Первый этап химиотерапии (до прекращения бактсриовыделения) больной должен находиться в специализированном стационаре. Весь период лечения прием медикаментов необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала!

2. Пациент ВИЧ-ассоциированного туберкулеза должен быть мониторирован на ТБ/ВИЧ с целью выявления парадоксальных и побочных реакций на действие назначаемых медикаментов.

3. Необходимо полностью исключить применение тиоацетазона^ использовать менее токсичные аналоги противотуберкулезных препаратов (рифабутин вместо рифампицина, амикацин вместо канамицина). чаще практиковать интермиттирующий прием химионрепаратов.

4. Одновременно с и зон и азидом в обязательном порядке надо назначить пиридоксин (Vitamin В6) 25-50 мг ежедневно илй 50-100 мг 2 раза в неделю.

5. Необходимо использовать резервные противотуберкулезные препараты в зависимости от наличия и степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ.

6. При выявлении мультирезистентности или отсутствии эффекта от лечения необходимо удлинить сроки начальной и последующих фаз лечения до 4-5 и 9-18 месяцев соответственно.

7. В случае, если антиретровирусная терапия (APT) ТБ/ВИЧ пациент}" не проводится, для лечения туберкулеза используются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии с использованием рифампицина в соответствии с категориями к которым относится пациент.

8. При применении API необходимо исключить прием рифампицина, заменив его на рифабутин. либо вообще на препарат другой группы. Поэтому на фоне APT возможно применение трех различных

схем приема противотуберкулезных препаратов: схема № 1 - с применением высоких доз рифабутина. схема № 2 - с применением низких доз рифабутина и схема № 3 (стрептомициновая, без рифабутина).

Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: Используют в основном, химцопрофилактику (XII) и только в крайне редких случаях специфическую иммунопрофилактику вакциной БЦЖ (из-за высокой частоты осложнений). Назначается врачом- фтизиатром всем ВИЧ-инфицированным лицам, положительно реагирующим на туберкулин, а также контактирующим с больными активными формами туберкулеза (даже при наличии туберкулиновой анергии), больным с уровнем СД4+< 200. Длительность должна составлять не менее 3-6 месяцев. Более длительные (9-12 месяцев) курсы лечения назначаются ВИЧ-инфицированным лицам при наличии отягощающих факторов или их сочетания:

Контакт с больным туберкулезом;

Положительная реакция Манту папула (> 5 мм); положительная реакция Манту в прошлом папула (>

Наличие остаточных посттуберкулезных изменений;

Нахождение в пенитенциарных учреждениях.

Длительность курса химиопрофилактики туберкулеза может быть также увеличена до рекомендуемой ВОЗ продолжительности (9-12 месяцев) в индивидуальном порядке.

Кратность курсов химиопрофилактики устанавливается индивидуально. Однако, при продолжительности превентивного приема противотуберкулезных препаратов 9 и более месяцев, рекомендуется назначать повторные курсы лечения не ранее, чем через 3 года.

Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида (300 мг/день у взрослых и 10-15 мг/кг в день у детей).

В регионах с высокими показателями множественной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам назначаются индивидуальные схемы химиопрофилактики, например: пиразинамид (25-30 мг/кг/день) + офлоксацин (400 мг) или ципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15-25 мг/кг/день).

При невозможности осуществлять ежедневный контроль приема противотуберкулезных препаратов, проведение химиопрофилактики должно проводится интермиттирующим методом 2-3 раза в неделю (в соответствующих этому методу дозах) под непосредственным контролем медработника.

Похожая информация.

Проблемы здоровья и экологии

21. Perez, J. Other supportive therapies in sepsis / J. Perez, R. P. Dellinger // Intensive Care Med. - 2001. - Vol. 27. - P. 116-127.

22. Surviving Sepsis Campaing guidelines for management of severe sepsis and septic shock / R. P. Dellinger // Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32. - P. 858-873.

23. Guidelines for the management of acute pancreatitis / J. Toouli // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Vol. 17 (Suppl.). - Р. 15-23.

24. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: cutting-edge information / T. Takada // J. Hepatobiliary Pan-creat. Surg. - 2006. - Vol. 13. - P. 2-6.

25. Царенко, С. В. Доказательная медицина и критические состояния / С. В. Царенко, Г. К. Болякина // Вестн. инт. терапии - 2003. - № 1. - С. 79-82.

26. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines / S. H. Woolf // BMJ. - 1999. - Vol. 318. - P. 527-530.

27. Ledingham, I. M. Evidence based medicine: physicians" perceptions / I. M. Ledingham // Intensive Care Med. - 2001. - Vol. 27. - P. 467-466.

28. Evidence-based treatment of acute pancreatitis. A look at established paradigms / S. Heinrich // Ann. Surg. - 2006. - Vol. 243. - Р. 154-168.

29. UK guidelines for management of acute pancreatitis: is it time to change? / K. S. Gumsamy // Gut. - 2005. - Vol. 54.-P. 1344-1345.

30. Зильбер, А. П. Научно-доказательная медицина: реальная польза или исследовательская мода? Актуальные проблемы медицины критических состояний. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2001. - Вып. 8. - 123 c.

Поступила 11.06.2008

УДК 616.24-002.5:]616.98:578.828HIV(048.8)

ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (литературный обзор)

В. Н. Бондаренко, Д. Ю. Рузанов Гомельский государственный медицинский университет

Приведены современные данные по эпидемиологии, патогенезу, клинике и диагностике ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Описаны схемы сочетанной терапии при двойной инфекции ВИЧ/ТБ, схемы химиопрофилактики латентного туберкулеза.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез, ВИЧ-оппортунистические инфекции.

HIV-ASSOCIATED TUBERCULOSIS (literature rewiew)

V. N. Bondarenko, D. J. Ruzanov

Gomel State Medical University

The review dedicated to a problem of a tuberculosis at the HIV-infected persons. The modern data on epidemiology, pathogenesis, clinic and diagnostics of the HIV-associated tuberculosis are resulted. The article described treatment HIV/ТB-infection, chemoprophylaxis the latent tuberculosis.

Key words: HIV-infection, tuberculosis, HIV-opportunistic infections.

Эпидемиология инфекции ВИЧ/ТБ

С конца 80-х годов ХХ века в связи с распространением ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом (ТБ) начала стремительно возрастать, занимая в настоящее время лидирующее положение среди оппортунистических инфекций у людей с ВИЧ/СПИД в странах с ограниченными ресурсами .

В конце 2006 года 39,5 млн. человек в мире были ВИЧ-инфицированы, от СПИДА умерло примерно 2,9 млн. человек. Почти треть из 40 млн. человек, инфицированных ВИЧ, инфицированы также M. tuberculosis (МБТ). В странах Африки, южнее Сахары, МБТ инфицированы две трети ВИЧ-инфицированных. Максимальные показатели инфицированности отмечены в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Восточной Европы.

ВИЧ-инфекция стимулировала распространение множественного лекарственноустойчивого ТБ (multiple drug resistance, MDR-TB) и суперустойчивого ТБ (extensively drug resistance, XDR-TB). XDR-TB определяется как ТБ, резистентный к двум самым сильнодействующим лекарствам основной группы - изониазиду и ри-фампицину, а также к резервным препаратам - фторхинолонам и, по крайней мере, к одному из трех инъекционных форм: капреомицину, канамицину или амикацину. Эта проблема приняла глобальный характер, значительно снизив контроль над распространением ТБ . Полирезистентный ТБ в Восточной Европе встречается примерно в 10 раз чаще, чем в Африке . В отличие от стран Африки, этот рост был не за счет ВИЧ-инфицированных, а по причинам перестройки системы здравоохранения, плохо-

Проблемы здоровья и экологии

го снабжения противотуберкулезными препаратами, снижения государственных профилактических мер. Эксперты ВОЗ считают, что на страны постсоветского пространства приходится 15% мировых случаев MDR-ТВ и только 5% от ТБ в целом. Россия стоит на третьем месте в мире по распространенности MDR-ТВ. По данным ВОЗ, в России имеют место около 35000 случаев MDR-ТВ в год, а на Украине - около 8000 случаев. Высокой является и распространенность штаммов ТБ, резистентных к препаратам первой и второй линии (XDR-ТВ). В Латвии, по данным национального бюро статистики за 2006 г., XDR-ТВ составлял 4% среди больных с MDR-ТВ.

Считалось, что вследствие поражения иммунной системы ВИЧ-инфицированные являются группой риска развития MDR-TB. Центром по контролю над болезнями (Centers for Disease Control, CDC) за последние 10 лет было проведено 9 крупномасштабных исследований, включающих анализ опубликованных научных статей и данных медицинской статистики по оценке взаимодействия эпидемий ТБ и ВИЧ-инфекции. Не было найдено прямых доказательств того, что ВИЧ-инфекция является фактором риска развития лекарственной резистентности МТБ .

По данным Института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Г. Яновского АМН Украины, ТБ развивается у 49,5 % больных СПИДом, причем через год наблюдения из них умирает 58%, при наличии множественной лекарственной устойчивости смертность повышается до 85%. На Украине отмечается наиболее высокая распространенность ВИЧ-инфекции среди больных ТБ - 8,3%, а в Киеве - 10,1%. В России также отмечается рост ВИЧ-инфекции среди ТБ больных - с 0% в 1997 г. до 3,9% в 2005 г., а среди больных МЛР-ТБ - с 0% в 1998 г. до 5,6% в 2005 г.

В Республике Беларусь на 1 января 2007 года на диспансерном учете с активным ВИЧ-ассоциированным ТБ находилось 563 человека, из них в Гомельской области - 117 пациентов, что составило 20,8% от всех больных с ТБ. Среди впервые выявленных больных в 2006 году 50,6% проживали в Гомельской области. За год умерло 44,4% пациентов с ВИЧ/ТБ, находящихся на диспансерном наблюдении.

Несмотря на неуклонный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией во всем мире, в странах, где доступна антиретровирусная терапия (ВААРТ), заболеваемость ТБ снижается. В то же время сочетание ВААРТ с лечением ТБ у ВИЧ-инфицированных вызвало ряд проблем, связанных с широким спектром лекарственных взаимодействий и побочных эффектов .

Патогенез ВИЧ/ТБ

У ВИЧ-инфицированных взрослых с положительной пробой Манту риск развития активного туберкулеза может достигать 8-12% в год, а у ВИЧ-неинфицированных риск заболеть на протяжении жизни составляет всего 5-10% . Сочетание двух инфекций в организме приводит к их взаимному прогрессированию . В отличие от других оппортунистов, которые проявляют себя на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, ТБ может развиться в любое время. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции это локальные формы ТБ легких, на поздних стадиях преобладает распространенный и внелегочный ТБ, смертность в этих случаях значительно выше. Более 50% случаев туберкулеза легких возникают у пациентов с числом СД4+ Т-лимфоцитов свыше 200 в мкл.

Установлено, что одним из факторов риска развития туберкулеза служит полиморфизм некоторых генов, в том числе HLA, рецепторов витамина D и белка Nramp (natural resistanceassociated macrophage protein), регулирующего бактерицидные свойства макрофагов и завершенность фагоцитоза . При инфицировании МБТ происходит активация макрофагов. Для этого требуется секреция лимфокинов CD4+ Т-лимфоцитами под воздействием антигенов микобактерий, связанных с HLA-комплексом класса II. По мере снижения числа CD4+ в результате ВИЧ-инфекции повышается вероятность развития активных форм туберкулеза. У ВИЧ-инфицированных даже с нормальным содержанием лимфоцитов CD4+ повышается риск развития активного туберкулеза. Лимфоциты ВИЧ-инфицированных при контакте с M. tuberculosis продуцируют примерно такие же количества ИЛ-4 и ИЛ-10, что и лимфоциты людей, не инфицированных ВИЧ, однако производят меньше у-интерферона. На основании этих данных можно предполагать, что ВИЧ-инфекция усиливает предрасположенность к заболеванию туберкулезом ввиду снижения T-хелперного ответа типа 1. Когда у ВИЧ - инфицированных восстанавливается иммунитет в результате ВААРТ, у них снижается риск развития туберкулеза, а при наличии туберкулезной инфекции повышается выживаемость. Это служит дополнительным свидетельством в пользу того, что нарушения иммунитета, вызванные ВИЧ, снижают способность организма эффективно сдерживать развитие инфекции .

Большое значение имеет также воздействие туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции. Было показано, что при заболевании туберкулезом активизируется иммунный ответ, усиливается репродукция ВИЧ, уменьшается число CD4+-лимфоцитов, повышается риск развития

Проблемы здоровья и экологии

оппортунистических инфекций и летального исхода. Несмотря на то, что иммунный ответ на M. tuberculosis играет важную роль в сдерживании развития туберкулеза, активация этого ответа одновременно вызывает увеличение вирусной нагрузки и тем самым способствует прогрессированию ВИЧ-инфекции. В острой фазе нелеченного ТБ уровень РНК ВИЧ в плазме повышается в 5-160 раз . Предполагается, что ТБ оказывает также местное действие на репродукцию ВИЧ, поскольку уровень вирусной РНК в пробах, полученных при бронхоальвеолярном лаваже пораженных сегментов легкого, оказывается выше, чем в пробах, взятых из непораженных сегментов . В рассматриваемой работе уровень вирусной РНК в пробах, полученных с помощью лаважа, был также выше, чем в плазме. Кроме того, были получены данные, свидетельствующие о дивергенции нуклеотидной последовательности ВИЧ. Другие авторы показали, что гетерогенность нуклеотидной последовательности ВИЧ в легких при туберкулезе может усиливать изменчивость ВИЧ, выявляемого в плазме больных, и тем самым повышать риск появления штаммов ВИЧ, устойчивых к лекарственным препаратам .

Клиническое течение ВИЧ - ассоциированного туберкулеза

Клиника ВИЧ-ассоциированного ТБ тесно связана со степенью иммуносупрессии, которая определяется уровнем СД4+Т-лимфоцитов . Порогом для выраженного иммунодефицита является уровень СД4+-клеток 200 в мм3. Выше этого уровня гранулема имеет характерное строение. Рентгенологически в легких обнаруживают ограниченные формы с типичной локализацией в верхних долях и частым распадом. Здесь редки поражения плевры, лимфатических узлов или экстрапульмональная локализация.

При снижении СД4+-клеток ниже 200 в мм3 гранулемы могут не формироваться, возрастает риск гематогенной диссеминации M. tuberculosis с поражением периферических лимфатических узлов, центральной нервной системы и мозговых оболочек, внутренних органов. Частота внелегочного ТБ увеличивается до 50% .

Изменяется рентгенологическая картина ле-точного ТБ: отсутствие распада, милиарная диссе-минация, плевральные и перикардиальные выпоты, изолированное увеличение прикорневых лимфоузлов, поражение нескольких долей легких и диффузная интерстициальная инфильтрация. ТБ приобретает черты первичного с увеличением прикорневых и средостенных лимфоузлов, что может приводить к компрессии бронхов и сегментарным ателектазам. В очаге поражения могут одновременно наблюдаться ателектаз и инфильтра-

ция. В 10% случаев ТБ может протекать без изменений на снимках даже при массивном бактерио-выделении . Бронхолегочные симптомы, такие как кашель и кровохарканье, нередко отсутствуют.

Самыми распространенными внелегочными формами ТБ являются поражения серозных оболочек (плеврит, перикардит, ТБ брюшины), периферических лимфатических узлов, костей и мозговых оболочек .

Среди периферических лимфатических узлов чаще поражаются затылочные и подчелюстные. ТБ органов брюшной полости может вовлекать печень, илиоцекальный отдел кишечника, мезентериальные лимфоузлы, брюшину. Среди костносуставного ТБ доминирует поражение позвонков грудного и пояснично-крестцового отделов (болезнь Потта). Наиболее тяжелой формой внелегочного ТБ является туберкулезный менингит, летальность при нем достигает 100% .

Краеугольным камнем диагностики ТБ является выделение МБТ из биологических сред и биопсийного материала. Для экспрессдиагностики на современном этапе применяют выявление ДНК микобактерий в биологических образцах с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот метод особенно ценен для уточнения вида и определения лекарственной устойчивости выделенных при микроскопии микобактерий. Положительная ПЦР на МТБ подтверждает диагноз ТБ с 95% вероятностью. К сожалению, чувствительность ПЦР на микобактерии ТБ в образцах, где при простой микроскопии МБТ не обнаружены, составляет всего 40-77% . При внелегочном ТБ, при котором микроскопия окрашенных на кислотоустойчивые бактерии часто дает отрицательные результаты, или при необходимости быстрого уточнения диагноза (например, при ТБ менингите), ПЦР на МТБ должна быть одним из первых исследований.

Разработано множество тест-систем для обнаружения M. tuberculosis в биологическом материале, основанных на методе амплификации нуклеиновых кислот . Тест-система Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct (MTD) (Gen-Probe, США) выявляет рибосомальную РНК M. tuberculosis в мокроте (независимо от результатов микроскопии). Тест-системы AMPLICOR® Mycobacterium tuberculosis (Roche Molecular Systems, США), «Туб-амплитест», «Ампли-Сенс МБТ-390/ВКО 750» (Россия) позволяют обнаружить рибосомальную ДНК M. tuberculosis в биологическом материале.

Лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза

В 1996 году ВОЗ приняла программу «Глобальная стратегия по предотвращению ТБ», которая включает 5 положений :

Проблемы здоровья и экологии

1. Правовые государственные обязательства.

2. Качественная доступная микроскопия мокроты на КУБ.

3. Краткосрочная контролируемая химиотерапия ТБ (DOTS-терапия).

4. Непрерывное обеспечение качественными препаратами.

5. Регистрация и систематизация всех впервые заболевших больных.

В начале лечения оптимальным является госпитализация в специализированный стационар для подбора препаратов и наблюдения за больным. При выраженной иммуносупрессии и высокой вирусной нагрузке противотуберкулезное лечение должно начинаться незамедлительно, так как от этого зависит жизнь пациента.

В свою очередь, комбинация противотуберкулезного лечения с ВААРТ значительно улучшает прогноз для больных, так как восстанавливается иммунная система. Но сочетанное лечение увеличивает опасность токсичности препаратов. Кроме того, большинство пациентов одновременно принимают терапию по поводу других оппортунистических инфекций .

Если ТБ вызван чувствительными МБТ, международные организации рекомендуют стандартные схемы химиотерапии - на 2 месяца назначают изониазид (INH), рифампицин (RIF), пиразинамид (PZA) и этамбутол (EMB), затем на 4 месяца INH и RIF. При развитии милиарного ТБ и менингита курс лечения продляется до 9 месяцев: 2 месяца INH+ RIF+ PZA+ EMB, после этого 7 месяцев INH и RIF .

Некоторые авторы рекомендуют продлять всем ВИЧ-инфицированным вторую фазу лечения до 7 месяцев ввиду высокой частоты обострений ТБ . Если посевы мокроты положительны спустя 2 месяца лечения или лечение начинается не с четырехкомпонентной схемы, включающей RIF и INH, лечение продлевают до 9 месяцев и более.

Дозировки препаратов соответствуют общепринятым. В фазе продолжения лечения лекарства назначаются ежедневно при количестве СД4+-клеток менее 100 в мм3, в других случаях может применяться интермиттирующий прием препаратов через день, но при этом возрастает риск развития лекарственной устойчивости . Если СД4+-лимфоциты не определены, обязателен ежедневный прием препаратов.

В странах с высокой распространенностью MDR-TB обязательным является бактериологическое исследование материала с определением лекарственной чувствительности возбудителя. При получении устойчивости к препаратам первого ряда лечение становится индивидуальным, начальная фаза длится от 2 до 6 месяцев

и включает назначение 4-5 препаратов, к которым сохранена чувствительность. Вторая фаза длится 18-24 месяца, лечение прекращается после получения 5 отрицательных посевов мокроты на МБТ.

Нет четких рекомендаций по поводу начала ВААРТ у больных с ВИЧ-ассоциированным ТБ. В 2006 году Международное общество по СПИД рекомендовало начинать ВААРТ после 1 месяца лечения ТБ у больных с СД4+ менее 100 в мм3 и после первого этапа лечения ТБ у пациентов с СД4+-клетками более 100 в мм3 .

Если при лечении ТБ используется RIF, применяют комбинацию двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидову-дин с ламивудином) плюс ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ифавиренц или уступающую по эффективности комбинацию из трех препартов первой группы. Оптимальный режим ВААРТ включает ингибитор протеазы в комбинации с двумя нуклеозидны-ми или нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы с обязательной отменой RIF. Один из самых эффективных противотуберкулезных препаратов - рифампицин фармакологически несовместим с ненуклеозидны-ми ингибиторами обратной транскриптазы и ингибиторами протеазы. При сочетанной терапии в комбинации с ингибиторами протеазы рекомендуют применять рифабутин, который слабо активирует цитохром P450-3A и может использоваться вместе с ингибиторами протеазы, однако при этом требуется коррекция доз. Сейчас создана новая группа антиретровирусных препаратов - ингибиторы фузии (энфувиртид или тенофовир), которые не взаимодействуют с RIF и могут комбинироваться в лечении.

У 25% больных в первые 4-8 недель от начала противотуберкулезной или ВААРТ терапии развивается синдром иммунного восстановления, который проявляется парадоксальным ухудшением клинической картины, отрицательной рентгенологической картиной, утяжелением симптоматики ТБ или развитием новых оппортунистических инфекций. Наиболее часто синдром развивается у пациентов с числом СД4+ до начала терапии менее 50 в мм3. У больных, получающих ВААРТ, с началом противотуберкулезной терапии парадоксальные реакции развиваются в пять раз чаще, чем у больных, не получающих ВААРТ . Синдром иммунного восстановления связан с восстановлением патогенспецифического клеточного и гуморального иммунного ответа против МБТ. При его развитии важно не прерывать сочетанное лечение, при выраженной реакции организма применяют жаропонижающие препараты или преднизолон в дозе 20-40 мг/сут.

Проблемы здоровья и экологии

Латентный туберкулез у ВИЧ - инфицированных пациентов

Золотого стандарта для диагностики латентного ТБ не существует. Классическим методом диагностики инфицирования МБТ считается проба Манту . По рекомендациям ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) пробу ставят с двумя туберкулиновыми единицами (0,1 мл) очищенного туберкулина (PPD) RT23/Tween 80. В США и ряде других стран вводят 5 туберкулиновых единиц очищенного туберкулина PPD-S, что считается равным по активности 2 ТЕ PPD-L. Инфицированными МБТ считаются лица с папулой 5 мм и более .

Однако проба Манту имеет недостаточные чувствительность и специфичность, особенно при выраженной иммуносупрессии. Так, у ВИЧ-инфицированных с числом CD4+ Т-лимфоцитов менее 200 в мкл, туберкулиновая проба обычно бывает ложноотрицательной . В этом случае применяют новые тесты крови на ТБ: T-SPOT.TB и QuantiFERON-TB Gold.

T-SPOT.TB - энзимо-опосредованный иммуноспот (англоязычная аббревиатура ELISPOT), направлен на выявление секретирующих у-интерферон мононуклеаров, специфичных к антигенам микобактерий ТБ, таким как ESAT-6 и CFP-10. Этот метод более чувствителен и специфичен, чем проба Манту. Однако пока не ясно, превосходит ли он туберкулиновую пробу у ВИЧ-инфицированных с низким числом лимфоцитов CD4+ .

QuantiFERON-TB Gold - иммуноферментный анализ с применением фиксированных ферментов (ELISA) . Процедура тестирования с помощью QuantiFERON-TB Gold осуществляется путем забора 5 мл цельной гепаринизированной крови, которая затем обрабатывается в течение 12 часов и инкубируется с двумя синтетическими антигенами M. tuberculosis плюс неспецифическим митогеном (полиме-тагглютинином) в течение 18-24 часов. Количество у-интерферона определяется с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Результат интерпретируется как позитивный, негативный или промежуточный. Новый тест высокоспецифичен, поскольку он определяет иммунный ответ на белки, имитирующие протеины микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцине БЦЖ. Иммунизация БЦЖ не приводит к позитивному результату, что является очевидным преимуществом теста в сравнении с PPD. Таким образом, положительные результаты теста QuantiFERON-TB Gold являются достаточно достоверным подтверждением инфицированности туберкулезом. Техноло-

гия QuantiFERON-TB Gold применяется более чем в 30 странах мира .

Пациентам с латентным ТБ должна проводиться химиопрофилактика. Эффект от химиопрофилактики доказан многими исследованиями . INH, назначаемый на протяжении 9-12 мес. взрослым больным, инфицированным ВИЧ, снижает риск развития активного туберкулеза примерно на 80%. Сходные результаты получены и для детей. Однако показано, что у пациентов, не получавших ВААРТ, с отрицательной пробой Манту ни первичная профилактика ТБ, ни вторичная пользы не приносят. Улучшения общей выживаемости этих пациентов при химиопрофилактике INH не отмечено .

Химиопрофилактика состоит из 6-9 месяцев курса INH. Альтернативой является 4-месячный курс приема RIF . Необходимо помнить, что у пациентов с уровнем СД4+ менее 100 в мм3 ТБ может протекать скрыто, в этом случае назначение одного препарата вызовет формирование лекарственноустойчивых штаммов МБТ. Поэтому в этой группе предпочтительно профилактику проводить в течение 2 месяцев с использованием комбинации RIF+PZA .

Последний Кокрановский обзор показал, что по сравнению с монотерапией INH многокомпонентные схемы гораздо чаще приходится отменять из-за побочных эффектов со стороны печени . Однако другие авторы показали, что короткий курс RIF+PZA у ВИЧ-инфицированных вредного воздействия на печень не оказывал . В Великобритании приняты две схемы лечения латентной туберкулезной инфекции и для взрослых, и для детей: RIF плюс INH в течение 3 мес. или монотерапия INH в течение 6 мес. Если известно или есть подозрение, что микобактерии устойчивы к INH, рекомендуется назначить RIF на 6 мес.

Таким образом, проблема ВИЧ - ассоциированного ТБ остается дискутабельной. Изучаются механизмы развития двойной инфекции, апробируются новые методы диагностики, определяются стандарты химиопрофилактики и лечения ВИЧ/ТБ.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Клинико-иммунологические особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией / Р. Ш. Валиев [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 10. - С. 31-34.

2. Раннее выявление и профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / М. П. Ворожцова [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 10. - С. 45-46.

3. Ерохин, В. В. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / В. В. Ерохин, З. Х. Корнилова, Л. П. Алексеева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 10. - С. 20-28.

4. Карачунский, М. А. Туберкулез при ВИЧ-инфекции / М. А. Карачунский // Проблемы туберкулеза. - 2000. - № 1. - С. 47-52.

Проблемы здоровья и экологии

5. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом / А. Г. Рахманова [и др.] // Клиническая медицина. - 2003. - № 12. - С. 71-73.

6. Щелканова, А. И. Особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / А. И. Щелканова, А. В. Кравченко // Терапевтический архив. - 2004. - № 4. - С. 20-25.

7. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - № 167. - Р. 603-662.

8. Latent tuberculosis in HIV positive, diagnosed by the M. tuberculosis specific interferon-gamma test / I. Brock // Respir. Res. - 2006. - № 7. - Р. 56.

9. Caminero, J. A. World Health Organization; American Thoracic Society; British Thoracic Society. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis: evidence and controversies / J. A. Caminero // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 2006. - № 10. - Р. 829-837.

10. Cecchini, D. Tuberculous meningitis in HIV-infected patients: drug susceptibility and clinical outcome / D. Cecchini, J. Am-brosioni, C. Brezzo // AIDS. - 2007. - № 21. - Р. 373-374.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. // MMWR. - 2000. - № 49 (№RR-6). - Р. 1-51.

12. HIV Infection and Multidrug-Resistant Tuberculosis - the Perfect Storm / D. Charles // The Journal of Infectious Diseases - 2007. - № 196. - Р. 86-107.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection // MMWR. - 2000. - № 49 (No.RR-6). - Р. 1-51.

14. Human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) quasispecies at the sites of Mycobacterium tuberculosis infection contribute to systemic HIV-1 heterogeneity / K. Collins // J. Virol. - 2002. - № 76:4. - Р. 1697-1706.

15. Daley, C. L. The typically «atypical» radiographic presentation of tuberculosis in advanced HIV disease / C. L. Daley // Tuber. Lung. Dis. - 1995. - № 76. - Р. 475^76.

16. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy / G. L. Dean // AIDS. - 2002. - № 16 - Р. 75-83.

17. Performance of a T-cell-based diagnostic test for tuberculosis infection in HIV-infected individuals is independent of CD4 cell count / K. Dheda // AIDS. - 2005. - № 19. - P. 2038-2041.

18. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study / G. Ferrara // Lancet. - 2006. - № 367. - P. 1328-1334.

19. Tuberculin Skin Testing in Patients with HIV Infection: Limited Benefit of Reduced Cutoff Values / G. Frank // Clinical Infectious Diseases Sep. 1. - 2006. - № 43. - P. 634-639.

20. Effectiveness of Isoniazid Treatment for Latent Tuberculosis Infection among Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infected and HIV-Uninfected Injection Drug Users in Methadone Programs / N. Jerod // Clinical Infectious Diseases. - 2003. - № 37. - P. 1686-1692.

21. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infections / B.E. Jones // Am. Rev. Respir. Dis. - 1993. - № 148. - P. 1292-1297.

22. Manifestations and outcome of extra-pulmonary tuberculosis: impact of human immunodeficiency virus co-infection / Е. Kwara // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 2005. - № 9. - P. 485-493.

23. Lipman, M. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV / M. Lipman, R. Breen // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2006. - № 19. - P. 20-25.

24. Increased survival of persons with tuberculosis and human immunodeficiency virus infection, 1991-2000 / M. K. Leonard // Clin. Infect. Dis. - 2002. - № 34:7. - P. 1002-1007.

25. Schluger, N. W. Recent advances in our understanding of human host responses to tuberculosis / N. W. Schluger // Respir. Res. - 2001. - № 2:3. - P.157-163.

26. World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for National Programmes. - Geneva, 2003. - WHO/CDS/TB/2003. - Р. 313.

27. World Health Organization. TB/HIV. A clinical manual. - Geneva, 2004. - WHO/HTM/TB/2004. - Р. 329.

28. World Health Organization. The Stop TB strategy. Building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. - Geneva, 2006. - WHO/HTM/STB/2006. - Р. 37.

29. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. - Geneva, 2006. - WHO/HTM/TB/2006. - Р. 361.

Поступила 12.03.2008

УДК 616.329-002

ПИЩЕВОД БАРРЕТТА: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

(обзор литературы)

А. Д. Борсук, Э. Н. Платошкин, Е. Г. Малаева

Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель Гомельский государственный медицинский университет

Пищевод Барретта продолжает быть актуальной темой для клиницистов и исследователей. Актуальность обусловлена тем, что это заболевание рассматривается как предраковое состояние и ассоциируется с повышением риска развития аденокарциномы нижней трети пищевода. В связи с этим своевременная диагностика пищевода Барретта и мониторинг этих пациентов позволят улучшить прогноз заболевания и снизить частоту смертельных исходов.

Ключевые слова: пищевод Барретта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аденокарцинома.

BARRETT"S OESOPHAGUS (literature review)

A. D. Borsuk, E. N. Platoshkin, E. G. Malaeva Gomel State Medical University

Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel

The Barrett esophagus is proceeding to be an urgent theme for the clinicians and researchers. Topicality is stipulated that this sickness rates as precancerous condition and associates with increasing risk of the lower third