Верхушечный толчок в норме расположен. Верхушечный толчок

Пальпация области сердца позволяет определить свойства верхушечного толчка, его точную локализацию, величину, силу, а также определить сердечный толчок, другие пульсации и дрожание стенки грудной клетки в области сердца и крупных сосудов. В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье. Пальпация помогает уточнить и выявить верхушечный толчок, сердечный толчок, болевые точки, пульсации, звуковые феномены. В норме верхушечный толчок в половине случаев не пальпируется. Для прощупывания верхушечного толчка необходимо положить ладонь на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между III и IV ребром. Ладонью улавливается зона наибольшего колебания, затем уже кончиками пальцев локализуется верхушечный толчок. Иногда определяют верхушечный толчок при наклоне туловища кпереди или пальпации на выдохе, когда сердце более тесно прилегает к грудной клетке.

Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
При положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом - вправо на 1-1,5 см.

При увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до подмышечной впадины и вниз до VI и VII межреберья.

При расширении правого желудочка он смещается вправо. При врожденном положении сердца справа верхушечный толчок располагается на 1-1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

К экстракардиальным причинам смещения верхушечного толчка относятся:

1) увеличение давления в брюшной полости при беременности, асците, метеоризме, опухоли;

2) низкое стояние диафрагмы после родов, при исхудании, опущении органов брюшной полости.

Плевро-перикардиальные спайки и сморщивание легких - последствия разрастания в них соединительной ткани - оттягивают сердце в больную сторону.

При схождении жидкости в перикарде верхушечный толчок исчезает.

При увеличении размеров сердца появляется верхушечный толчок.

При пальпации верхушечного толчка учитываются следующие параметры:

1) ширина, площадь;

2) высота;

4) резистентность.

Ширина верхушечного толчка составляет 1-2 см.
Уменьшение ширины определяется при узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца. Сила верхушечного толчка зависит от толщины грудной клетки, расположения верхушки и от силы сокращения левого желудочка. Резистентность возникает за счет увеличения плотности левого желудочка.

При пальпации области сердца можно определить пульсацию патологических изменений аорты. Пульсация аорты при расширении ее восходящей части ощущается справа от грудины. Пульсация аорты определяется там же при недостаточности аортальных клапанов, высоком кровяном давлении.

При аневризме аорты пульсацию определяют пальпированием яремной ямки за рукояткой грудины. Надчревная пульсация определяется по приподниманию и втяжению надчревной области. При набухании печени происходит обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и печеночные вены. Это вызывает истинную пульсацию печени. Передаточная пульсация печени происходит при сокращениях сердца.

При пальпации области сердца можно уловить:

1) шум трения перикарда;

2) при стенозе устья аорты и легочной артерии систолический шум;

3) шум при аневризме аорты и открытом Боталловом протоке;

4) пресистолическое дрожание (“кошачье мурлыканье”) при стенозе предсердно-желудочного отверстия..

1. Локализация верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок расположен по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберном промежутке. Соотношение с другими анатомическими ориентирами (такими, как левая передняя подмышечная линия или парастернальная область) должно учитываться для обнаружения смещения толчка или патологических пульсаций.

2. Продолжительность верхушечного толчка является одной из его важнейших характеристик. Действительно, длительный верхушечный толчок всегда патологический и позволяет предположить повышенную нагрузку давлением на левый желудочек (например, у больных с аортальным стенозом или тяжелой или длительно текущей артериальной гипертензией).

3. Площадь верхушечного толчка. В норме диаметр области верхушечного толчка не превышает 1 см. Если диаметр верхушечного толчка превышает 2-2,5 см в положении больного лежа на спине или более 3 см у больного в положении лежа на левом боку, то это патологический признак. Обычно он свидетельствует об увеличении левого желудочка.

4. Важна также сила верхушечного толчка. Гипердинамический верхушечный толчок, приподнимающий палец исследователя, - явно патологический. Он отражает гипертрофию левого желудочка при хорошей систолической функции.

5. Нормальная форма верхушечного толчка - это короткий резкий толчок, совпадающий по времени с ранней систолой.

ЦЕЛИ

ПАЛЬПАЦИЯ

♦ Определить наличие сердечного толчка;

♦ определить верхушечный толчок и оценить его свойства (ло­кализацию, распространенность и силу);

♦ выявить симптом «кошачьего мурлыканья»;

♦ исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, напол­нение, напряжение, синхронность).

Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Оп­ределение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.

Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие ко-ш-бания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловлен­ные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.

1. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину груд­ной клетки больного в области III-IV ребер между около-грудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.

2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определя­ют наличие или отсутствие пульсации.

Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется нали­чие сердечного толчка.

Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.

3. Затем определяют свойства "верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II-IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье (рис. 856) и по
ощущениям оценивают:

а) локализацию верхушечного толчка,

б) его распространенность (оценивается по площади или ди­аметру зоны пульсации),

в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).

NB! Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключе­нием редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не I более 2 см, умеренной силы.

Оценка результатов

V Непальпируемый сердечный толчок - это информация об от­сутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.

V Выраженный сердечный толчок - признак усиленной рам ты правого желудочка.

Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия- дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.

V Смещение верхушечного толчка влево определяется:

♦ при заболеваниях, сопровождающихся увеличением лево­го желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая бо­лезнь, недостаточность митрального клапана);

♦ при увеличении правого желудочка, который оттесняет ле­вый желудочек влево;

♦ при скоплении жидкости или воздуха в правой плевраль­ной полости;

♦ при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смеще­нию левого желудочка влево (у гиперстеников, при асци­те, метеоризме, беременности).

V Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.

V «Разлитой» верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при сме­щении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилата­ции левого желудочка.

V Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполо­образным (приподнимающим) и является характерным при­знаком аортальных пороков.

V Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе лег­ких).

V Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикар­дите, левостороннем экссудативном плеврите.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»

При выраженном аортальном и митральном стенозах пальпа­ция области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», которое появ­ляется в связи с толчкообразным продвижением крови через су­ке иное отверстие.

Для определения этого симптома ладонь правой руки (поло­жение пальцев горизонтальное) прикладывают последовательно на участки грудной клетки, где принято выслушивать соответствую­щие клапаны сердца (см. рис. 88). При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности (систола или диастола), в которую оно происходит.

Оценка результатов

V «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период диастолы (диастоличе ское дрожание), - признак мит­рального стеноза.

V «Кошачье мурлыканье» во Пмежреберье справа у края груди­ны во время систолы (систолическое дрожание) определя­ется при аортальном стенозе.

Сердечный толчок – колебание на ограниченном участке груди в районе нахождения сердца, вызванное сокращением органа и является внешним проявлением его деятельности.

Измененная форма и величина сердца при его напряжении приводит к возникновению колебаний в момент соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой.

В период диастолы (расслабления) желудочков, сердце уменьшается в размерах и несколько отстраняется от грудины, что приводит к исчезновению выпячивания.

Методика определения

Определение сердечного толчка происходит при помощи осмотра и пальпации и предшествует выслушиванию издаваемых им звуков.

Правильно проведенная перкуссия также является довольно информативным методом, но на сегодняшний момент она практически не применяется.

С помощью кардиографии также возможна фиксация колебаний, которые возникают на груди и являются следствием сердечной деятельности.

Для обследования пациента методом кардиографии специалисты прибегают к зеркальному кардиографу Франка

Однако, результаты кардиографии при определении сердечного толчка не всегда могут быть точными и зависят различной проекции толчка на грудь, толщины подкожного слоя, воспринимающих свойств аппарата и т. д.

Визуальный осмотр и пальпация

Визуальный осмотр и пальпация пригодны исключительно для выявления верхушечного толчка. Он возникает, когда левый желудочек и межжелудочковая перегородка совершают движение к грудной клетке.

Дополнительные сердечные толчки возможны при патологических изменениях в желудочках, предсердиях и крупных сосудов. Важно системное нахождение этой симптоматики.

Визуальный осмотр пациента является первоначальным этапом исследования сердечной деятельности и в некоторых случаях более эффективна, чем пальпация.

Необходимо направить луч света по касательной к предполагаемому месту пульсации, который будет способствовать наилучшему выявлению толчков при сердечной работе.

Следует учесть, что при некоторых особенностях тела человека, визуальное наблюдение толчка может отсутствовать, например:

• избыточный вес;
• маленькие промежутки между ребрами;
• развитая мускулатура;
• молочные железы больших размеров или в них находятся имплантаты.

У людей астенического телосложения, вибрации заметны наиболее ярко.

Пальпация является методом диагностики, осуществляемая путем прощупывания тканей и органов руками. Обследование не имеет противопоказаний и применяется для всех категорий пациентов

После осмотра переходят к методу пальпации, который включает в себя следующие действия:

• Расположение правой руки в районе предполагаемого толчка (между 3 и 6 ребрами области верхней части органа).
• Первоначально пульсация определяется всей ладонью с дальнейшей локализацией указательным пальцем (подушечкой).
• Распространенная пульсация предполагает определение ее крайней левой области в нижней части. В этом месте собственно и проявляется толчок.

Наиболее результативным является прощупывание, когда пациент наклоняется или находится лежа на левом боку после глубокого выдоха. Если человек располагается на правом боку, левое легкое отодвигает сердце от грудной клетки, что делает невозможным прослушивание толчков.

Обследование женщин предполагает поднятие левой молочной железы.

В результате под пальцем возникает ощущение ритмичных колебаний, возникающих при ударах левого желудочка об грудную клетку.

Локализация толчка

Верхушка сердца при сокращении формирует вибрации грудной клетки. Верхушка довольно свободно располагается и ритмично двигается. При перемещении тела, соответственно отклоняется и положение маятника.

Осмотр и пальпация сокращений правого желудочка невозможны, т. к. они не приводят к возникновению видимых и ощущаемых колебаний груди. В некоторых случаях наблюдается слабая пальпация движений правого желудочка в детском или юношеском возрасте при небольших переднезадних размерах грудной клетки.

Нормальным расположением толчка считается пятое межреберье медиальней левой мамиллярной линии на 1–1,5 см.

Смещение вибраций может свидетельствовать о патологических процессах в организме или наблюдаться при беременности, метеоризме, чрезмерной потере веса.

Верхушечный толчок, смещенный влево, возникает вследствие:

• заболеваний, одним из симптомов которых является увеличенный левый желудочек: аортального стеноза , гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана;
• оттеснение левого желудочка в левую сторону правым при увеличенных размерах последнего;
• наполнения жидкостью или воздухом плевральной полости с правой стороны;
• высокого стояния диафрагмы, которая смещает левый желудочек в левую сторону в период вынашивания ребенка, при избыточной массе тела, повышенном содержании газов в кишечнике, скоплении жидкости в брюшной полости.

Аортальная недостаточность приводит к смещению колебаний в левую сторону и вниз.

Смещенный толчок в правую сторону и вниз вызывает низкое стояние диафрагмы, к которому может привести эмфизема легких и пониженной массе тела.

Выпотный перикардит и левосторонний экссудативный плеврит вообще не дают проявиться сердечным толчкам.

Площадь

Площадь сердечного толчка в норме должна составлять 2 кв. см. Отклонения от нее может свидетельствовать о патологии.
Как правило, у человека в положении лежа на левом боку идеальная величина площади – 1,8 кв. см.

Превышение данного показателя в большую сторону говорит о разлитом верхушечном толчке, который наблюдается:

• при увеличенных размерах сердца, преимущественно левого желудочка;
• тонкой грудной клетке;
• широких межреберных промежутках;
• сморщенном нижнем крае левого легкого;
• смещении сердца вперед новообразованиями в средних отделах грудной полости;
• высоком стоянии диафрагмы.

Если вибрации имеют площадь меньше 2 кв. см, можно говорить об ограниченном толчке, который присущ:

• эмфиземе легких;
• низкому стоянию диафрагмы;
• гидро- или пневмоперикардиту.

Кардиомегалия может способствовать увеличению площади вибраций более 4 см.

Продолжительность

В нормальном состоянии верхушечный толчок не отличается продолжительностью и проходит до середины систолы. Более длительные вибрации считаются патологическими и требуют более детального медицинского обследования.

Как правило, к увеличению продолжительности вибраций приводит увеличение сердца, или повышенная на него нагрузка как давлением, так и объемом.

Если патологические шумы отсутствуют, возможно развитие кардиомегалии или снижение объема крови, выталкиваемой левым желудочком в просвет аорты в период систолы.

Появление систолического шума может быть вызвана перегрузкой миокарда давлением.

Аортальная регургитация, приводящая к диастолическому шуму при непостоянном характере толчка, как правило, свидетельствует о легких поражениях.

Амплитуда

Повышение силы толчка наблюдается, когда он приподнимает палец специалиста. На показатели влияют сократительная способность миокарда, особенности строения грудной клетки, ширина ребер и т. д.

Появлению гипердинамической пульсации могут способствовать:

• перегрузка миокарда объемом и повышением сердечного выброса (аортальная регургитация, дефектами между правым и левым желудочками);
• застойная кардиомиопатия;
• ожирение;
• тонкая грудная стенка без сопутствующих патологий;
• физическая и нервная перегрузки;
• тахикардия.

К ослаблению вибраций могут привести:

• широкое строение грудной клетки;
• перикардит;
• расширение сердца;
• эмфизема легких и др.

Ритм

Нормальный сердечные толчки должен носить единичный характер и быть ритмичными: обладать одинаковыми по силе ударами через одинаковые периоды времени. Если он становится удвоенным или утроенным, это свидетельствует о наличии патологий.

Воспалительные или дегенеративные процессы в сердце способствуют нарушению ритма

Отрицательный толчок

«Кошачье мурлыканье»

Аортальный и митральный стенозы приводят к выявлению при пальпации своеобразного дрожания грудной клетки, так называемого кошачьего мурлыканья. Оно вызвано толчками при движении крови через суженые сосуды сердца.

Наблюдается возникновение:

• систоло-диастолического дрожания;
• диастолического дрожания;
• систолического дрожания.

Синдром «кошачьего мурлыканья» может свидетельствовать:

• о стенозе устья аорты;
• стенозе легочной артерии;
• митральном и трикуспидальном стенозе;
• дефекте перегородки между желудочками;
• открытом артериальном протоке.

Другие виды нежелательных вибраций

Возникновение резистентного сердечного толчка связано с пороками аорты или гипертензией. При пальпации специалист ощущает плотную, толстую мышцу. Если пульсации присуща гипердинамичность и увеличенная площадь, можно говорить о куполообразном верхушечном толчке.

Возникновение пульсации крупных магистральных сосудов наблюдается во втором межреберье справой и левой стороны от грудины и в области яремной вырезки может свидетельствовать о патологиях легочной артерии и аорты грудного отдела.

Также передача ритмичных сокращений сердца в отдел аорты брюшного отдела (пульсация в эпигастральной области) в норме не должна определяться.

Заболевания, выявляемые при пальпации

Нарушения расположения, площади, силы, амплитуды, ритма и продолжительности сердечного толчка могут свидетельствовать:

• о врожденных и приобретенных пороках сердца;
• чрезмерно повышенном артериальном давлении (свыше 200 мм рт. ст.);
• аневризме грудного отдела аорты;
• перикардите (хроническом воспалении перикарда);
• заболеваниях дыхательной системы;
• об увеличенном объеме брюшной полости вызванным асцитом, опухолевыми образованиями, беременностью, вздутием.

Для более точной диагностики патологических изменений в организме, выявленных при пальпации, требуется дополнительное обследование пациента с использованием техники.

Что такое сердечный толчок? Медицинским работникам хорошо знакомо это понятие. Тем же, кто не имеет отношения к медицинской деятельности, это определение мало о чем говорит. Как производить пальпацию, чтобы узнать местонахождение сердечного толчка, а также некоторые нюансы этой процедуры будут интересны каждому, при этом информация, представленная в настоящей статье, будет полезна и тем, кто только желает научиться медицинским азам.

Сердечный толчок

Сердечный толчок - это пульсация участка передней грудной стенки, которая совпадает с сокращениями сердца. Она может быть видна при осмотре больного. Хотя в некоторых случаях верхушечный толчок можно не увидеть:

• при ожирении;
• узких межреберных промежутках;
• развитой мускулатуре;
• больших молочных железах.

Лучше всего он заметен у людей с Чтобы обнаружить его, помимо осмотра, пальпируют предсердечную область и определяют расположение сердечного толчка, оценивают его свойства для получения дополнительной информации.

Техника пальпации

Правую руку располагают в проекции предполагаемого толчка, между 3 и 6 ребром в области верхушки сердца. Определяют пульсацию всей ладонной поверхностью, а затем локализуют ее кончиком указательного пальца. Его необходимо устанавливать перпендикулярно грудной клетке. При распространенной пульсации определяют наиболее левую и нижнюю ее область. Эта точка и является местом сердечного толчка. Кстати, выбирают место, где определяется выпячивание грудной клетки, мякотью концевой фаланги ощупывающего пальца, а не его боковыми поверхностями.

Если почувствовать верхушечный толчок сердца из-за особенностей грудной клетки затруднительно, то проводят пальпацию с наклоненной вперед грудной клеткой, или пациента укладывают на левый бок. Мышца сердца в этих положениях плотно прилежит к грудной клетке и отодвигает край левого легкого.

В положении на левом боку, сердечный толчок опускается ниже и левее на 2 см, поэтому местом толчка принимают то межреберье, где определено сокращение, но на 2 см медиальнее от области толчка. Пальпация верхушечного толчка на выдохе повышает шансы определения его местоположения, потому что в момент подъема диафрагмы, сердце, совершая маятникообразное движение влево и вверх, переходит в более горизонтальное положение, отодвигая край левого легкого.

Медиками определяются определенные свойства сердечного толчка:

• расположение;
• резистентность;
• распространенность;
• высота.

Расположение сердечного толчка

Сокращения верхушки сердца формируют сердечный толчок. Верхушка лежит чуть медиальнее срединно-ключичной линии, в 5-м межреберье слева. Она располагается относительно свободно и совершает маятникообразные движения. Если изменяется положение тела, смещается и локализации толчка. Некоторые варианты смещения толчка были описаны выше.

При повороте человека на правый бок выраженного смещения области предсердной пульсации не происходит, а левое легкое, в это время, надвигаясь на сердце, может полностью отодвинуть его от грудной стенки. Поэтому, в норме, на правом боку, предсердная пульсация может почти исчезать.

Патологическое смещение пульсации сердца

Смещение пульсации разделяют на два типа:

1. Смещение, не связанное с сердечной патологией (пневмоторакс, гидроторакс, сморщивание легкого, эмфизема легких, измененный уровень стояния диафрагмы - асцит, беременность, метеоризм, исхудание)
2. Патологическая пульсация, связанная с сердечной патологией.

В последнем случае смещение происходит влево из-за увеличения левого желудочка, иногда до передней подмышечной линии, и вниз, до 6,7,8 межреберий. Расширение правого желудочка тоже дает смещение границы сердца влево, однако толчок остается в 5 межреберье.

Распространенность сердечной пульсации

Площадь выпячивания сердечного толчка составляет около 2 см². Если же она оказывается большей, то говорят о разлитом или распространенном толчке. При меньшей площади он является ограниченным.

Распространенная пульсация возникает, если сердце большей своей поверхностью прилежит к грудной стенке. Это наблюдается:

• при глубоком вдохе;
• беременности;
• при и др.

В отсутствии этих состояний разлитой толчок может являться результатом расширения сердца (всего или любых его отделов).

Ограниченный сердечный толчок возникает, когда сердце меньшей площадью прилежит к грудной клетке. Причиной этому может служить:

• эмфизема легких;
• низкое стояние диафрагмы;
• гидро-, пневмоперикард.

Высота сердечного толчка

Высота сердечного толчка - амплитуда пульсирующего участка грудной клетки. Различают высокий, низкий и нормальный сердечный толчок. Причины низкого такие же, как и для ограниченного. Соответственно, причины разлитого формируют высокий верхушечный толчок. Он также возникает при тахикардии, вследствие тиреотоксикоза, лихорадки, у курильщиков, при сильном напряжении.

Резистентный сердечный толчок - пульсация, которая дает ощущение толстой, плотной мышцы при пальпации, нелегко поддающейся давлению рукой. Так, в случае если она носит еще и разлитой, сильный характер, то ее определяют как куполообразный верхушечный толчок. В норме он не определяется, а формируется при аортальных пороках или гипертензии, когда развивается

Отрицательный сердечный толчок

Втягивание грудной стенки в области сердечного толчка во время систолы - это отрицательный верхушечный толчок. Он появляется при выраженном расширении правого желудочка, который оттесняет кзади верхушку левого желудочка. Систолическое сокращение его может формировать подобный феномен.

Втягивание межреберных промежутков возникает при слипчивом перикардите.

Другие пульсации

Диагностически значимыми пульсациями являются пульсация аорты, легочной артерии и надчревная пульсация. Первая из них незаметна в норме. Патологическая же пульсация появляется во II межреберье справа у края грудины. К причинам ее возникновения относят:

• сморщивание правого легкого;
• (сифилис, аневризма восходящей аорты, пороки аортальных клапанов).

Пульсация легочной артерии (II межреберье слева от грудины) - результат легочной гипертензии при пороках митрального клапана.

Надчревная пульсация обнаруживается в подложечной ямке. Причины ее появления:

• опущение правого желудочка;

Заключение

Вышеописанные методы исследования важны для практического врача, однако в связи с развитием аппаратной диагностики, приверженность врачей к определению патологии путем осмотра и пальпации последние десятилетия значительно снизилась.

Вместе с тем, необходимость в продолжении вышеописанной практики весьма велика. Специалистов, определяющих верхушечный толчок путем пальпации, следует поощрять и распространять более активно информацию о применении этого метода в медицине.

Во многих случаях применение пальпации приводило к положительным результатам, в том числе и к раннему диагностированию болезни. Определяемый специалистом верхушечный толчок (в норме и при различных патологиях) является серьезным показателем для установления методов лечения пациентов.