Виды осложнений при кесаревом сечении. Корпоральное (классическое) кесарево сечение
Виды операций кесарева сечения:
По срокам беременности:- малое кесарево сечение (при сроке выкидыша);
- кесарево сечение (при сроке родов).
По показаниям:
- абсолютным и относительным показаниям;
- экстренным показаниям и плановым.
По доступу:
- абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения);
- влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется).
По методике вхождения в брюшную полость:
- срединно-латеральная лапаротомия,
- поперечный надлобковый разрез.
По разрезу матки:
- разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика);
- редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный.
По отношению к брюшине:
- интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция);
- экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее.
Показания к операции:
Абсолютные показания:3-4-я степень сужения таза;
непроходимость родовых путей в связи с Рубцовыми изменениями шейки или опухолями матки и влагалища;
полное предлежание плаценты и кровотечение при неполном предлежании плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
поперечное положение плода при жизнеспособном плоде;
аномалии вставления головки: лобное вставление и др.;
клиническое несоответствие между головкой и тазом;
угрожающий и начавшийся разрыв матки и некоторые другие.
Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно.
Когда операция кесарева сечения была сама по себе очень опасна и вызывала много осложнений, перечень показаний был резко ограничен. Постепенно по мере развития оперативного акушерства кесарево сечение стало распространенной и гораздо более безопасной операцией, и перечень абсолютных показаний значительно увеличился.
Стали учитывать не только результат для матери, но и ребенка. Например, при клиническом несоответствии в старое время могли выполнить плодоразрушающую операцию, обрекая ребенка на гибель, при поперечном положении - поворот плода на ножку, а при частичном предлежании плаценты применяли амниотомию, кожно-головные щипцы и другие малые операции. Теперь к абсолютным показаниям можно причислить эклампсию и тяжелую преэклампсию, серьезные экстрагенитальные заболевания, при которых в случае родоразрешения через естественные родовые пути возможны тяжелые осложнения. Правда, при указанной патологии возможно применение акушерских щипцов, но эта операция достаточно травматична и может ухудшить ситуацию.
Относительные показания:
ножное предлежание плода;крупный плод;
узкий таз 1-2-й степени сужения;
перенашивание беременности;
угроза гипоксии плода;
рубец на матке;
рубцовые изменения шейки после диатермоэксцизии;
некоторые экстрагенитальные заболевания и др.
Относительными показаниями называют такие, при которых возможно родоразрешение и через естественные родовые пути, но результаты для матери и плода будут гораздо лучше вследствие оперативного родоразрешения. Например, родоразрешение при ножном предлежании, угрожающей гипоксии плода. При рубце на матке в подавляющем большинстве случаев в плановом порядке проводится операция кесарево сечения. В случае несостоятельного рубца операция проводится уже по абсолютным показаниям. В последние годы показанием к операции может быть возраст женщины (первородящая старше 30 лет), отягощенный акушерский анамнез, особенно бесплодие в анамнезе, применение экстракорпорального оплодотворения.
Одно только желание женщины не должно быть показанием к операции кесарево сечения, необходимо медицинское обоснование. Несмотря на успехи оперативного акушерства, вследствие операции вероятны осложнения для матери и ребенка. К тому же после операции женщина несколько дней ощущает боли, страдает от беспомощности, не может сама ухаживать за ребенком. Необходимо помнить, что и операция, и уход после нее обходятся очень дорого, и неоправданно прибегать к ней без наличия показаний.
Пример экстренных показаний к операции: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий разрыв матки, начавшаяся гипоксия плода. Пример плановой операции: заранее диагностированное сужение таза, крупный плод, рубец на матке, миопия высокой степени.
Противопоказания к операции:
признаки любой инфекции - клинические или по данным анализов;повышение температуры;
длительный безводный период;
мертвый плод;
нахождение головки в полости малого таза - в этом случае родоразрешение проводится через естественные родовые пути.
Иногда возникают ситуации, когда показания важнее противопоказаний, например, если имеется обширная отслойка плаценты при неготовых родовых путях, то операция кесарева сечения показана по абсолютным, жизненным показаниям даже при признаках инфекции.
Однако так как в данной ситуации могут возникнуть септические осложнения, то операция делается под прикрытием антибактериальной терапии, выполняется экстраперитонеальная методика операции, возможно даже удаление матки. И наоборот, если показания относительны, а противопоказания очень серьезны, то кесарево сечение не проводится.
Подготовка к плановой операции:
Плановые операции всегда более безопасны, так как заранее проведены меры профилактики. Необходима досрочная госпитализация за од-ну-две недели до планируемого родоразрешения. Помимо стандартных обследований, которые проводятся всем беременным, уже в стационаре проводятся дополнительные обследования: мазки на выявление влагалищной флоры, кровь на RW, форму 50, гепатит, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, контроль группы крови, резус-фактора, анализ мочи, УЗИ. Проводится консилиум по поводу выбора метода родоразрешения, необходима консультация терапевта, анестезиолога. При выявлении инфекции проводится санация. При выявлении патологии свертывания - коррекция. При неготовых родовых путях - их подготовка, так как необходимо обеспечить отхождение лохий после родов через шейку матки.Необходимо согласие женщины как на плановую, так и на экстренную операцию. При плановой операции заранее выбирается день, проводится она в утреннее время, обычно в 10 часов. Заранее подготавливаются лекарственные средства, в том числе инфузионные средства, кровезаменители, плазма и кровь необходимой группы, индивидуальный подбор крови.
Накануне операции проверяется полная готовность. Выбор тактики и метода родоразрешения делает врач по согласованию с женщиной. Ответственность же за подготовку к операции возложена на акушерку. После раннего легкого ужина беременной не рекомендуется принимать пищу, а с утра и жидкость. Вечером рекомендуется опорожнить кишечник самостоятельно или после клизмы. Вечером проводится санитарная обработка, женщина принимает душ.
Анестезиолог назначает вечернюю премедикацию - средства для уменьшения тревожности и обеспечения сна, которые выполняет акушерка. Обычно это средства со снотворным или седативным действием: фенобарбитал, седуксен, димедрол или др. Задача акушерки проследить за тем, чтобы женщина спала, исключить волнующие беседы с другими женщинами. Необходимо помочь женщине собрать вещи (обеспечить доставку на послеродовое отделение после операции).
Утром провести контроль АД, пульса и температуры, выполнить дополнительную санитарную обработку, переодеть женщину в стерильную рубашку, убрать волосы под шапочку, позаботиться, чтобы были убраны глазные линзы, зубные протезы. Перед операцией женщину осматривает врач-акушер и анестезиолог. За полчаса до операции выполняется премедикация по назначению анестезиолога (обычно димедрол 1% - 1, 0-2,0 мл и атропин 0,1% - 0,5-1,0 мл).
В последнее время для профилактики осложнений регургитации применяют дроперидол, церукал и антацидные средства. Переводят беременную на каталке в предоперационную комнату, где выпускают мочу и устанавливают постоянный мочевой катетер. Очень важно подготовить женщину к операции психологически, настроить на благополучный исход, уверить в ответственности и компетентности операционной бригады. Последний этап - уложить женщину на операционный стол, после чего ею занимается анестезиолог.
Подготовка к экстренной операции:
По возможности выполнить минимальную санитарную обработку, учесть обследование, взять срочно необходимые анализы. Если женщина недавно принимала пищу, провести промывание желудка. Обязательна премедикация и катетеризация мочевого пузыря. Количество осложнений при экстренных операциях больше, так как они выполняются на фоне более тяжелого состояния женщины, чем при плановой операции, и в спешке.Обезболивание:
В течение пятидесяти последних лет операция кесарево сечение проводится чаще всего под эндотрахеальным наркозом, реже под перидуральной анестезией. В современных условиях более примитивные методы обезболивания практически не применяются. Но совсем недавно, еще лет двадцать назад, иногда проводили эту операцию под местной новокаиновой анестезией или ингаляционным масочным наркозом.Техника операции кесарево сечение:
1. Обработка операционного поля.2. Лапаротомия.
3. Вскрытие матки.
4. Извлечение ребенка и последа.
5. Кюретаж и профилактика кровотечения.
6. Зашивание матки.
7. Ревизия и санация брюшной полости.
8. Счет инструментов и перевязочного материала.
9. Восстановление брюшной стенки.
10. Обработка послеоперационной раны.
11. Санация влагалища и контроль мочи.
Акушерка не должна выполнять операцию, но обязана в экстремальной ситуации обеспечить подачу инструментов. Операционная сестра готовится для операции первой: накрывает стол по общим принципам подготовки к хирургической полостной операции; подготавливает стерильные инструменты, перевязочный материал, шприцы, дезинфицирующие растворы, перчатки, белье, халаты. Она помогает одеться акушерам, подает средства для обработки операционного поля.
Обработка операционного поля проводится дезинфицирующими растворами (это может быть йод и спирт, йодонат, дегмицид, хлоргексидин и др.). Для обработки используют корнцанг и ватно-марлевые тампоны. Врач вместе с операционной сестрой покрывают женщину стерильными простынями, которые закрепляют вокруг операционного поля при помощи цапок. Место разреза дополнительно обрабатывают йодом при помощи палочки-помазка.
При лапаротомии рассекается последовательно кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и прямые мышцы живота. Нижнесрединная лапаротомия выполняется сейчас очень редко. Это очень быстрый доступ, при нем не рассекаются мышцы, однако заживление брюшной стенки идет медленно, иногда с осложнениями, остается заметный рубец. Сейчас часто выполняют поперечный надлобковый разрез по Пфаненштилю.
Кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на 16-18 см. Скальпель, которым вскрывается кожа, больше не используется. Апоневроз надрезается посередине другим скальпелем, затем отслаивается в поперечном направлении и рассекается, для этого этапа применяются помимо скальпеля ножницы и пинцет.
Края апоневроза захватываются зажимами Кохера, апоневроз тупо отслаивается от мышцы кверху и внизу. По модификации Черни, апоневротические ножки прямых мышц рассекаются в обе стороны на 2-3 см. При вскрытии брюшной стенки кровопотеря незначительна по сравнению с хирургическими и гинекологическими операциями в связи с особенностью свертывания крови, в случае необходимости накладывают на кровоточащие сосуды кровоостанавливающие зажимы и лигатуры, используют ватно-марлевые тампоны для просушивания раны. Может применяться и диатермокоагуляция.
Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении сначала скальпелем, а затем ножницами. Для того чтобы не повредить петли кишечника, брюшину поднимают двумя мягкими пинцетами с помощью ассистента. Края брюшины фиксируются зажимами Микулича к стерильным салфеткам для отграничения раны. Для лучшего обзора и защиты мочевого пузыря в рану вводят надлобковое зеркало, которое вынимают перед извлечением ребенка, но потом снова вводят во время зашивания матки и ревизии брюшной полости.
Вскрытие матки производится обычно по методике Гусакова с предварительным вскрытием пузырно-маточной связки и частичной отслойкой мочевого пузыря. В области нижнего сегмента матки делается небольшой поперечный разрез на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см, иногда больше при больших размерах плода. Рана получается лунообразная в связи с характерным мышечным строением матки. Дугообразный разрез матки в модификации Дерфлера делается редко. Осторожно вскрывают плодный пузырь. Иногда в брюшную полость за матку предварительно вводят полотенце, в которое впитываются околоплодные воды и кровь. Возможно применение отсоса.
Извлегение ребенка за головку или тазовый конец проводится рукой. В некоторых странах, например в Англии, головку извлекают при помощи акушерских щипцов. Послед извлекают потягиванием за пуповину или извлекают рукой. Кюретаж полости матки проводится большой кюреткой, для профилактики кровотечения в мышцу вводят утеротонические средства: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, 1 мл или 5 ЕД окситоцина. Если шейка закрыта, необходимо ее расширение расширителем Гегара или пальцем, чтобы обеспечить отток крови и лохий.
Зашивание матки проводится различными методиками. Часто накладывают два ряда мышечно-мышечных швов и третьим рядом проводят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки (серо-серозный шов). Все эти швы кетгутовые, причем для мышц берется более толстый, а для брюшины - тонкий кетгут. Швы могут быть отдельные или непрерывные. Брюшину обычно зашивают непрерывным швом. Раньше мышцу матки чаще зашивали отдельными швами. При методике Ельцова-Стрелкова сначала накладывают первые швы на углы раны.
При наложении первого ряда в кол с одной стороны делают со стороны слизистой, а выкол через мышцу, а с другой стороны в кол через мышцу, а выкол через слизистую, таким образом, узлы оказываются внутри полости матки. Второй шов накладывают так, чтобы покрыть первый, образуется валик. Многие акушеры предпочитают накладывать швы без протыкания слизистой матки. В последние годы в связи с производством новых шовных материалов рекомендуют зашивать мышцу матки однорядным швом. В. И. Краснопольский получил хорошие результаты заживления матки при наложении однорядного непрерывного викрилового шва. Непрерывный шов более надежен, когда его выполняют с захлестом по Ревердену.
Для зашивания матку часто выводят в рану, но не всегда. Для лучшего сокращения на матку накладывают салфетку с горячим физиологическим раствором. На этапе зашивания используют иглодержатели, иглы, анатомический пинцет, шовный материал, салфетки и тампоны для просушивания раны (для их фиксации используют корнцанг или окончатый зажим).
Ревизия и санация брюшной полости. Матку погружают в рану, осматривают ее и придатки, удаляют промокшее полотенце, просушивают при помощи салфеток брюшную полость. Проводится счет инструментов и перевязочного материала.
Восстановление брюшной стенки проводится обратным образом. Сначала непрерывным кетгутовым швом зашивают париетальную брюшину, затем мышцы (для этих целей используют кетгут). Затем зашивают апоневроз отдельными шелковыми швами или непрерывным викриловым швом. Ассистент улучшает обзор при помощи крючков Фарабефа.
На подкожную клетчатку накладывают редкие кетгутовые швы. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки. При зашивании кожи используют хирургический пинцет. Перед зашиванием апоневроза и кожи края кожи обрабатывают йодом.
В последние годы иногда применяют методику операции кесарева сечения в модификации Штарка с использованием чревосечения по Джоэл-Кохену. Кожу разрезают поперек на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем проводят углубление по срединной линии в подкожной жировой клетчатке, надсекают и рассекают в стороны апоневроз.
Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении. Матку зашивают одноразовым непрерывным швом по Ревердену. Оба листка брюшины и прямые мышцы не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают редкими швами по Донати. Модификация, по мнению авторов, позволяет сократить время от начала операции до извлечения плода, так же как и время самой операции, уменьшить объем кровопотери и процент осложнений, однако, это многими акушерами не признается.
Некоторыми авторами предлагаются специальные аппараты для сшивания тканей, но они у нас применяются редко.
В выписном эпикризе для анализа эффективности различных методик операции кесарева сечения необходимо указывать, по какой именно методике проведена операция, в противном случае трудно оценить результат лечения.
Обработка послеоперационной раны проводится йодом. На рану накладывают спиртовую салфетку. Затем покрывают сухой салфеткой, которую фиксируют при помощи клеола. Либо используют специальные современные послеоперационные бактерицидные самоклеющиеся салфетки.
Санация влагалища проводится для профилактики инфекции. Для этого ноги женщины сгибают в коленных и тазобедренных суставах и раздвигают. Вводят зеркала, при помощи корнцанга сначала убирают кровяные сгустки сухим ватно-марлевым шариком, потом обрабатывают влагалище шариком со спиртом. Проводится контроль мочи. При наличии примеси крови в моче возникает подозрение на травму мочеточника или мочевого пузыря.
Акушерка обязана:
Подготовить женщину к операции, принять ребенка из рук врача, выполнить первичный туалет после осмотра ребенка педиатром, наблюдать за ребенком до перевода его в отделение новорожденных. В случае отсутствия ассистента, операционной сестры, анестезистки акушерка обязана по назначению врача выполнить ее обязанности (в условиях районной больницы, маленького родильного дома, при внезапной болезни кого-либо из персонала). Акушерка должна уметь ухаживать за родильницей после кесарева сечения в послеоперационной палате и на послеродовом отделении.Акушерка обязана знать показания к операции кесарево сечение, чтобы своевременно госпитализировать женщину, вызвать врача. Она обязана понимать экстренность операции и способствовать быстрейшему оказанию помощи. Она должна знать осложнения операции кесарева сечения и уметь проводить профилактику их в послеоперационном периоде.
Послеоперационные осложнения:
Осложнения наркоза (регургитация, рвота, аспирация, дыхательные осложнения, пневмония).Аллергические осложнения в связи с введением лекарственных средств вплоть до анафилактического шока.
Осложнения, связанные с большой кровопотерей, так как минимальная кровопотеря при кесаревом сечении составляет 500 мл.
Нарушения свертывания, тромбофлебит, анемия.
Кровотечение.
Субинволюция матки.
Осложнения, связанные с массивной инфузионной терапией и трансфузией.
Инфекционные осложнения, вызванные оперативным вмешательством: перитонит, параметрит, осложнения послеоперационной раны, септицемия.
Нарушения мочеиспускания и функции кишечника, парез кишечника.
После операции кесарево сечения, так же как после родов, вероятны любые послеродовые осложнения.
Могут быть также редкие осложнения, связанные с травмой во время операции мочевого пузыря, но они обычно выявляются в операционной.
Послеоперационный уход:
Первые сутки после операции родильница наблюдается в послеоперационной палате. Особенности ухода определяются тяжестью состояния, кровопотерей, сопутствующей патологией. При неосложненном течении примерная схема наблюдения будет следующей.Режим:
В первые сутки женщина лежит, в связи с последействием наркоза и введением обезболивающих средств она много спит. Положение головы должно быть такое, чтобы не западал корень языка, и чтобы в случае рвоты в дыхательные пути не попали рвотные массы. Нужно хорошо ее укрыть, согреть (грелки к рукам и ногам). На матку лед и груз. По разрешению врача можно к концу первого дня, в крайнем случае на второй день, посадить женщину и дать ей постоять, походить вокруг кровати. На 2-3-й день женщина должна ходить сначала под контролем акушерки, потом самостоятельно. В последующие дни назначается обычный режим, выписка раньше осуществлялась на 10-е сутки. Теперь возможна выписка в день снятия швов или на следующий день, т. е. на 7- 8-й день.Диета:
В первые сутки диета 0. Разрешается прием небольшого количества жидкости, например несладкий клюквенный морс. Во второй день бульон, пюре, обильного питания не требуется, так как женщина получает инфузионную терапию, которая и является парентеральным питанием. С 3-го дня назначается разнообразное диетическое питание, а с 5-го дня может быть обычный общий стол.Уход:
Необходим интенсивный общий уход, особенно в первые сутки, помогать в уходе во 2-й и 3-й день. С 3-4-го дня здоровая женщина может осуществлять самоуход. На 1-2-е сутки уход за новорожденным проводит детская сестра или акушерка. С 3-го дня женщина должна попытаться делать это сама, но она нуждается в поддержке и помощи. При наблюдении и уходе за женщиной следует учитывать, что пациентка является одновременно и послеоперационной больной, и родильницей. Уход и назначения выполняются с целью профилактики следующих осложнений.Профилактика инфекционных осложнений:
Профилактика инфекционных осложнений (наиболее рационально начинать антибактериальную терапию во время операции и продолжать в послеоперационном периоде). Выбор антибиотика и продолжительность курса определяет врач. В настоящее время у здоровых женщин стараются назначать антибиотики короткими курсами, чтобы к моменту начала кормления исключить воздействие на новорожденного. Если нет такой возможности, курс определяется состоянием здоровья матери. В среднем к моменту снятия швов курс заканчивается.Чаще всего сейчас назначают цефалоспорины третьего поколения, полусинтетические пенициллиновые препараты, т. е. препараты широкого спектра действия, эффективные против аэробной инфекции. Для профилактики развития анаэробной инфекции внутривенно капельно вводят метрагил. Остальными мерами профилактики являются меры асептики и антисептики, применяемые в операционной, в послеоперационной и послеродовой палате.
В целях профилактики инфекционных осложнений в области послеоперационной раны проводят ежедневную обработку до снятия швов. Область послеоперационного шва закрыта стерильной салфеткой, которая меняется ежедневно. Швы обрабатываются перекисью водорода, просушиваются и затем обрабатываются 5% раствором перманганата калия. В случае высокого риска обработка может быть более интенсивная. Проводят облучение операционной раны ультрафиолетовыми лучами, которые обладают бактерицидным и эпителизирующим действием.
Профилактика кровотечения:
Риск кровотечения после операции кесарева сечения без специальных назначений выше, чем после нормальных родов. С профилактической целью назначаются утеротонические средства. Обычно назначается окситоцин по 1 мл (5 ЕД) 2 раза в день в течение 5 дней. Этот препарат способствует также лучшей перистальтике кишечника и нормальному мочевыделению, отхождению молока. Возможно назначение других сокращающих средств. Кормление ребенка, раннее вставание и опорожнение кишечника на вторые или третьи сутки также способствуют лучшей инволюции матки.Профилактика боли:
В первые часы после операции действуют средства, вводимые во время операции. Затем по назначению врача акушерка вводит назначенные обезболивающие средства. Наркотические анальгетики назначаются не более 3 дней, не более 3 раз в первые сутки, не более 2 во вторые и третьи. (Обычно применяют промедол 1% не более 1-2 мл.) Необходимо помнить о строгом учете наркотиков, записи в истории родов и специальном журнале, хранение ампул. Возможно применение с целью обезболивания тригана, торгестика. Часто используется анальгин 50% - 2 мл в сочетании с димедролом 1% - 1-2 мл.Профилактика дыхательных расстройств:
:После любого эндотрахеального наркоза, особенно при экстренной операции, возможны дыхательные осложнения. Раньше с этой целью назначали в первый день после операции горчичники и банки. Сейчас их применяют гораздо реже. Зато больше внимания уделяют дыхательной гимнастике, массажу грудной клетки, постуральному дренажу (родильнице помогают повернуться на бок в одну и другую сторону). Акушерка должна научить женщину выполнять дыхательные упражнения, проконтролировать их выполнение. Дыхательной гимнастике способствует надувание воздушных шариков, резиновых игрушек, использование специальных тренажеров. В некоторых случаях приходится применять отхаркивающие средства.
Профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе пареза кишечника. После операции могут быть тошнота и рвота. Это может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому в целях профилактики во время обезболивания могут применять дроперидол и церукал, обладающие противорвотным действием. Церукал в послеоперационном периоде способствует и нормальной перистальтике нижележащих отделов. Парезу кишечника после операции способствует гипокинезия (относительная неподвижность), использование миорелаксантов во время операции.
Поэтому раннее вставание, повороты в постели, продуманная диета способствуют нормальной работе желудочно-кишечного тракта. На вторые и при необходимости на третьи сутки назначают по 1 мл 0,5% раствора прозерина. Через полчаса после его введения назначают гипертоническую клизму (на вторые сутки) и очистительную (на третьи сутки). Меры профилактики могут быть несколько другие по назначению врача. В любом случае акушерка должна контролировать состояние физиологических отправлений. Введение прозерина полезно также для профилактики маточного кровотечения.
Профилактика расстройств мочеиспускания:
Обычно в течение первого дня в мочевом пузыре установлен постоянный катетер, который в конце первого дня лучше удалить и способствовать нормальному мочеотделению. Профилактике инфекционных осложнений способствует проводимая антибактериальная терапия, факторы, стимулирующие сокращения матки и кишечника, активизируют также работу мочевыделительных органов. При наличии остаточных явлений гестоза проводится соответствующая терапия.Профилактика тромбоэмболических расстройств:
Учитывая множество факторов риска, проводится контроль свертывающих факторов, сосудов на конечностях. При наличии риска проводится антикоагулянтная терапия по назначению врача (от аспирина до гепарина).Профилактика анемии:
Проводится гемостимулирующая терапия. Для более быстрого восстановления сил назначается инфузионная терапия, витамины.Профилактике спаек способствует активное движение женщины:
С 3-го дня назначают физиотерапию: ультразвук в области послеоперационной раны, электрофорез с рассасывающими и противоспалительными средствами.При наблюдении в первые сутки используется мониторинг, постоянный контроль сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, температура измеряется через 3 часа, а после переливания крови первые 4 часа каждый час. Сначала измеряют почасовой, а потом суточный диурез.
При наблюдении ежедневно контролировать:
самочувствие и жалобы, оценивать состояние;
температура, АД, пульс;
контроль за кожными покровами;
контроль за состоянием молочных желез;
контроль живота, послеоперационной раны;
контроль за инволюцией матки на основании высоты стояния дна матки и лохий;
контроль за физиологическими отправлениями.
В первые трое суток наблюдается слабость, вялость, ощущаются боли в области послеоперационной раны. Поэтому в течение трех дней назначаются обезболивающие средства. При пальпации живота наблюдается болезненность по периферии раны (близко дотрагиваться не разрешается). Повязка должна быть сухая.
Реабилитация после операции кесарево сечения:
В послеоперационном периоде проводятся беседы на те же темы, что и с другими родильницами. Нужно объяснить родильнице, что ей необходимо особенно строго избегать физических нагрузок, половой жизни, опасности инфицирования в первые два месяца. В связи с наличием рубца на матке во время следующей беременности, особенно в ближайшие месяцы, высока вероятность разрыва матки. Поэтому необходимо убедить женщину предохраняться от беременности. Предохранение при помощи внутриматочной спирали не рекомендуется. Следующие роды не ранее чем через 3 года. Послеродовый декретный отпуск 86 дней.Медицина не стоит на месте, поэтому не следует лишний раз переживать за течение и последствия этой обыденной операции. Самое главное, что данная мера сведет к минимуму все возможные осложнения как у беременной женщины, так и у малыша.
Итак, существует несколько разновидностей кесарева сечения
Абдоминальное хирургическое вмешательство. Эта разновидность операции является самой распространенной, проводится путем разреза передней брюшины (надлобкового или продольного от пупка до лона) и последующего поперечного рассечения матки в нижнем сегменте. Такой вид хирургического вмешательства показан в случаях, когда у беременной женщины:
- узкий таз
- неподготовленные родовые пути
- отслойка плаценты
- повышенная вероятность разрыва матки
- тазовое либо поперечное предлежание плода
- гипоксия плода
- заболевания матки и иных органов, которые участвуют в родовом процессе.
Операция выполняется под наркозом. От проведения данной операции до извлечения малыша должно пройти минимальное количество времени, не более 10 минут для того, чтобы в организм новорожденного не попало чрезмерное количество медицинского препарата.
Корпоральное кесарево сечение подразумевает нижнесрединный разрез брюшной стенки. Матка беременной женщины разрезается скальпелем или специальными ножницами вдоль точно посередине, что гарантирует минимальную кровопотерю. После того, как разрез был осуществлен, брюшная полость изолируется для того, чтобы туда не попали околоплодные воды, фрагменты плаценты и иные продукты родовой деятельности, которые могут стать причиной внутреннего воспалительного заболевания у женщины.
Такое оперативное вмешательство показано тем беременным женщинам, у кого:
- не имеется доступа к нижнему участку матки из-за спаек либо заболеваний
- начались преждевременные роды.
Экстраперитонеальное кесарево сечение осуществляется без вмешательства в брюшную полость беременной женщины, надрез делается продольно немного левее центра живота, при этом рассечению подвергаются исключительно мышцы. Показания к проведению такой разновидности операции таковы:
- продолжительный безводный период у плода
- явные инфекционные процессы в брюшной полости
- некоторые острые заболевания беременной женщины.
Такое хирургическое вмешательство противопоказано беременным женщинам, у которых наблюдается разрыв матки, отслойка плаценты, рубцы от операций, опухоли на яичниках либо на матке.
Влагалищное кесарево сечение применяют крайне редко, потому что проведение подобной операции требует большого хирургического опыта. Назначается такое оперативное вмешательство в качестве аборта на сроке 3 – 6 месяцев беременности или же когда у рожающей женщины наблюдается рубцевание на шейке матки, неожиданное ухудшение состояния здоровья, начинает отслаиваться верно лежащая плацента.
Техника проведения такой операции подразделяется на 2 типа:
- Делается надрез влагалищной стенки беременной женщины, передней маточной стенки, а также нижнего сегмента.
- Рассекается лишь небольшой участок передней маточной стенки беременной женщины. В таком случае шейка матки остается неповрежденной, женщина получает минимум травм и быстрее идет на поправку.
Малое кесарево сечение является одним из способов аборта на поздних сроках беременности (13 – 22 недели), если у беременной женщины либо плода наблюдаются опасные нарушения функционирования. Для малышей – это генетические заболевания, различные аномалии в физическом развитии либо смерть, для беременной женщины – заболевания, связанные с нервной и сердечно-сосудистой системой, острая почечная недостаточность, необходимость проведения стерилизации, заболевания крови.
Такое оперативное вмешательство затрагивает шейку матки и ее переднюю стенку, через надрез вынимают плаценту и зародыш. Такой аборт весьма травматичен и назначается исключительно в тех случаях, когда невозможны искусственные роды.
В большинстве случаев кесарево сечение продолжается 20 – 40 минут, проводится под общей или же эпидуральной анестезией.
Беременность после кесарево сечения
Беременность после кесарева сечения требует пристального внимания специалиста, потому что может наблюдаться самопроизвольное прерывание беременности, в особенности после влагалищного кесарева сечения. Это связанно с нарушением целостности района внутреннего зева, неверным прикреплением плаценты. Особенно неблагоприятно прикрепление плаценты в область рубца от прошлого хирургического вмешательства, что увеличивает риск разрыва матки женщины по рубцу в период беременности и в особенности при родах. Рубцы после такой операции, при абортах, после перфорации стенки матки, после консервативного устранения глубоко расположенных миоматозных узлов, после ранее уже бывшего разрыва матки — это все ведет в последствие к неполноценности маточной стенки и способствует разрыву матки при беременности и родах.
Чаще всего подвержена различным осложнениям беременность после корпорального кесарева сечения. Особенно велика угроза осложнений, если было отмечено неблагоприятное течение послеоперационного периода (вторичное заживление шва, когда рубец связан с подлежащими тканями). Частота разрывов матки после предыдущего хирургического вмешательства, особенно если наступила беременность сразу после кесарева сечения, достигает 20 % и более после корпорального кесарева сечения и приблизительно 5 % после кесарева сечения в нижнем сегменте.
В том случае, если наступила повторная беременность после кесарева сечения, и беременная женщина начинает чувствовать болевые ощущения в районе операционного рубца либо в маточной стенке, которые появляются самопроизвольно, при шевелении малыша либо при пальпации, у беременной женщины появились сукровичные выделения, то ей необходимо срочно обратиться к специалисту, т. к. это всё симптомы угрожающего разрыва матки. За такой беременной женщиной необходимо тщательно наблюдать.
Беременных женщин, которые ранее пережили такую операцию, даже при благоприятном течении беременности, необходимо госпитализироваться недели за 2 – 3 до родов.
Ранняя беременность после кесарева сечения
С такой ситуацией, как ранняя беременность после кесарева сечения, сталкиваются многие женщины. И в первую очередь они почему-то спешат заглянуть на форум и пообщаться с женщинами, которые попадали в такую же ситуацию.
И если повезет, то беременная женщина попадет на хороший форум, где на вопросы будут отвечать медики, но, к сожалению, это не всегда так. Многие беременные женщины не понимают того, что у каждой женщины ранняя беременность после кесарева сечения протекает по-разному и, если кому-то повезло и беременность после кесарева сечения завершилась удачно, то это не значит, что так будет и со всеми.
Если все-таки женщина столкнулась с тем, что у нее наступила ранняя беременность после кесарева сечения, то ей, в первую очередь, сразу же следует обратиться к квалифицированному специалисту, который назначит обследование и сделает УЗИ и только потом скажет имеется ли смысл рисковать и оставлять беременность после кесарева сечения. Но, конечно же, решение всегда будет за беременной женщиной, т. к. врач не вправе ее заставлять поступать так или иначе. Также следует помнить, что аборт тоже не является безопасным, если наступила ранняя беременность после кесарево, поэтому паре лучше всего не забывать предохраняться.
Вторая беременность после кесарева сечения
После такого оперативного вмешательства для женщины крайне важно, чтобы последующая беременность была запланированной. Еще до наступления беременности женщина должна обратиться к специалисту для того, чтобы он смог дать объективную оценку состояния рубца. Из всех существующих способов особую практическую значимость имеют гистероскопия и гистерография.
Гистерография представляет собой рентгеновские снимки в боковой и прямой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Данное исследование выполняется не ранее, чем через полгода после оперативного вмешательства.
Гистероскопия является визуальным осмотром и изучением рубца на матке. Производится данное исследование посредством эндоскопа, который вводится в полость матки через год после кесарева сечения.
Наиболее благоприятная картина, когда на матке рубца практически не видно. Это свидетельствует о том, что организм максимально восстановился.
Специалисты оценивают и иные показатели, к примеру, из какой ткани сформировался рубец после хирургического вмешательства. Наилучшим вариантом считается, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и уж тем более соединительная.
В конце первого года после хирургического родоразрешения необходимо провести оба исследования либо хотя бы одно из них. Считается, что рубец способен окончательно сформироваться к финалу первого года после кесарева сечения и в последствие он уже не изменяется.
Однако, если у женщины в планах вторая беременность после кесарева сечения, то провести гистероскопию ей необходимо непременно, потому что только после данного обследования станет понятно, возможна ли беременность после кесарева у женщины вообще. Следует помнить о том, что беременность после кесарева сечения у женщины, рубец которой сформировался из соединительной ткани, крайне опасна как для жизни беременной женщины, так и для жизни малыша.
Если причина первого хирургического родоразрешения не была сразу устранена, например, у беременной женщины сильная близорукость, то, соответственно, вторые роды будут исключительно оперативными. Если же причиной первого кесарева сечения было то, что малыш принял неправильное положение, то вторые роды могут пройти естественным путем, но решение о способе родоразрешения должен принимать только наблюдающий беременную женщину специалист.
Из-за опасности беременности с рубцом на матке, акушеры считают, что 3 кесаревых сечения – максимум. Каждая последующая операция кесарево сечение протекает несколько тяжелее предыдущей и для хирурга в чисто техническом плане, и для беременной женщины с малышом.
В тот же момент, повторное кесарево сечение у беременной женщины с рубцом на матке, с учетом отсутствия абсолютных показаний к хирургическому вмешательству, вовсе не является безопасной альтернативой естественным родам. Более того, именно естественное родоразрешение после такой операции на данном этапе развития медицины являются наиболее безопасными как для беременной женщины, так и для малыша.
Беременность после кесарева сечения протекает практически также, как и у женщин, которые рожали естественным путем. Разумеется, крайне важно найти специалиста, который поддержит желание беременной женщины после хирургического родоразрешения рожать естественным способом.
Повторная беременность после кесарева сечения должна протекать под присмотром специалиста. В это время необходимо исследовать рубец на матке посредством УЗИ, которое назначается, как правило, с 35 недели беременности, прибором, который оснащен влагалищным датчиком.
Уже после 35 недель беременности можно вести речь о возможности родоразрешения естественным путем. С помощью УЗИ оцениваются габариты плода, его положение, предлежание, состоятельность рубца и расположение плаценты относительно внутреннему маточному зеву и рубцу.
Беременность после корпорального кесарева сечения
Беременность после корпорального кесарева сечения женщине обязательно следует планировать.
Беременность после корпорального кесарева или, как его еще называют классического, возможна по истечении 2 лет с момента предыдущего оперативного вмешательства. Это необходимо для того, чтобы шов как следует зажил. При таком варианте хирургического родоразрешения велика вероятность летального исхода, поэтому беременной женщине необходимо хорошо подумать над тем, следует ли ей рожать или нет и непременно обратиться к специалисту.
Беременность после корпорального кесарева сечения всегда разрешается хирургическим путем.
Многоплодная беременность
Как же проходят роды у женщин, которые ждут 2 малышей? Какие абсолютные и относительные показания существуют для проведения кесарева сечения, а в каких случаях роды могут пройти естественным путем?
Одним из важных фактором является предлежание плодов. Если оба малыша лежат вниз головками, то роды у беременной женщины будут естественными.
Если один малыш находится в головном предлежании, а второй в ножном виде тазового предлежания, то в таком варианте у беременной женщины также возможны естественные роды. После рождения одного малыша врач может перевернуть второго. Но, правда, данным метод не всегда возможно осуществить, поэтому имеется вероятность экстренного оперативного родоразрешения.
Также немаловажную роль играет вид двойни. Если у 2 близнецов одна плацента, то многоплодная беременность у женщины разрешится хирургическим путем.
Наличие на матке рубцов означает, что беременной женщине гарантированно пристальное внимание специалистов в период всей беременности. Если рубец один, то при условии того, что после предыдущего оперативного родоразрешения прошло 2 – 3 года, роды могут быть естественными, а вот если у беременной женщины 2 рубца и более, то ей предстоит хирургическое вмешательство.
Сама операция хирургического родоразрешения при условии того, что беременность у женщины многоплодная, практически ничем не отличается от обычного кесарева сечения, за исключением того, что за беременной женщиной наблюдает большее количество специалистов. Помимо хирургов, анестезиологов и гинекологов, в родильном зале присутствует еще и команда неонетологов и реаниматологов, на случай, если возникнут какие-либо осложнения.
Вид применяемой анестезии беременная женщина, как правило, выбирает самостоятельно за несколько часов до плановой операции. Это может быть общий наркоз либо спинальная анестезия. Если же операция экстренная, то анестезию выбирает уже специалист.
Оперативное родоразрешение под общим наркозом проходит для женщины незаметно. Она просто засыпает и видит сны, а просыпается уже мамой 2 детишек.
Спинальная же анестезия предполагает введение специальных медицинских препаратов в вену на руке и в спину. Через некоторое время беременная женщина перестает ощущать нижнюю часть собственного тела. При применении такой анестезии в период родов женщина может ощущать некоторые недомогания: тошноту, рвоту, острую боль в височной зоне, озноб, вплоть до скучания зубов. Но зато имеется возможность услышать первые крики своих малышей и хотя бы щекой к ним прижаться.
Беременность после второго кесарева сечения
Для любой здоровой женщины третья беременность после двух оперативных родоразрешений является огромным риском, потому что при неблагоприятном стечении обстоятельств это может стоить жизни беременной женщине и малышу. По этой причине специалисты призывают женщин отнестись к третей беременности после двух хирургических родоразрешений очень ответственно и в случае, если женщина все-таки желает забеременеть, заблаговременно посетить гинеколога для того, чтобы получить оценку состояния послеродовых рубцов и спланировать все возможные опасения.
Женщине перед беременностью непременно предложат пройти гистероскопию и гистерографию.
В случае, если беременность у женщины после оперативного родоразрешения наступила до обследования, то необходимо на ранней стадии беременности обратиться в женскую консультацию для того, чтобы специалист мог при помощи УЗИ и зрительного осмотра рекомендовать женщине прервать или сохранить беременность.
Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, частота ее колеблется от 25 до
17%. В своем развитии эта операция прошла много этапов. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди не имеющие медицинского образования. В 1521 году Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые достоверно известные операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. И немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали, исходы операции всегда были смертельными. С конца XVI и начала XVII веков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др. В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 года (по данным А.Я. Крассовского) в России насчитывалось всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали, как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко, женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и септической инфекции. Это был до антисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной такой высокой летальности. Впервые зашивание раны матки было применено Kehrer
ў
ом в 1881 г.
Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии и открытие новых эффективных антибиотиков привели к резкому снижению материнской смертности. Операция прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.
Материнская заболеваемость и смертность
зависят в большей степени от факторов, приводящих к хирургическому вмешательству, чем от самой операции. Уровень материнской смертности составляет 0,2 %.
Перинатальная смертность
. Низкий уровень перинатальной смертности регистрируют в странах, где врачи широко применяют кесарево сечение, особенно при малой массе плода (700-1500 г). Факторы, способствующие снижению перинатальной смертности:
Контроль за состоянием плода;
Применение стероидных гормонов и токолитических средств;
Современное оборудование;
- квалифицированный персонал.
ПОКАЗАНИЯ
Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на
абсолютные
и
относительные
. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.
Абсолютные показания
- Полное предлежание плаценты.
Абсолютно узкий таз.
Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.
Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.
Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.
Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.
Несостоятельность рубца на матке.
Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).
Относительные показания
- Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии.
Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.
Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.
Неправильные вставления и предлежания плода.
Пороки развития матки.
Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии
Предлежание и выпадение пуповины.
Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.
Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.
Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Внутриутробная гибель плода.
Терминальное состояние.
Уродство или глубокая недоношенность плода.
Острое инфекционное заболевание у женщины.
Затяжные роды (более 24 часов).
Большое количество влагалищных исследований.
Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
- Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).
Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний).
У беременной нет признаков инфицирования.
Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.
Экстраперитонеальное кесарево сечение
применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.
Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение
.
В настоящее время – это основной доступ.
Подготовка пациентки
Если Нt у пациентки меньше 30 %, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости. Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Часто проводят профилактику антибиотиками. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют антациды (для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время наркоза). Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее согласие.
Анестезия
Может быть общей или региональной (спинномозговая или эпидуральная). Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.
Ход операции
Пальпация матки и плода
Рассечение брюшной стенки
Разрез брюшной стенки может проходить по средней линии (нижнесрединный) или надлобковый в поперечном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но требует больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. Следующий этап - отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента. Разрез матки производят по показаниям или по выбору хирурга.
Разрез стенки матки
Разрез по Керру - Гусакову
(низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки.
Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки.
Разрез по Сангеру
(классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки. Показания
: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, при необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения
: послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах.
Извлечение ребенка и отделение плаценты
Ребенка бережно извлекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д.
Зашивание разреза на матке
Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову
с применением рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины зашивают непрерывным рассасывающимся швом.
Зашивание передней брюшной стенки
Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати
.
В последние 4-5 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другими предпосылками явились широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, и, в связи с этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.
McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных равной, 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.
Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления уменьшения продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 году модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по
Штарку
. При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции, как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относят быстрое извлечение плода, значительное сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений, более раннюю выписку и экономию шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число послеоперационных осложнений - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения – эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).
Отдаленные последствия кесарева сечения
Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (1957) составила при низком поперечном разрезе - 8,3%, при истмико-корпоральном - 12,9%, при классическом разрезе - 18,2%. В настоящее время разрывы матки возникают со следующей частотой: при разрезе в нижнем сегменте матки - 1%, при классическом разрезе - 2%.
РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В АНАМНЕЗЕ
Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути.
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений; в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
1-ые сутки
- диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели.
2-ые сутки
- диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида.
3-и сутки
- диета 1, можно ходить, производят туалет шва.
В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями.
книзу и кверху(!) - до места плотного прикре
пления брюшины к матке.
3. Рассечение нижнего сегмента матки производят
в поперечном направлении, для чего первоначально ос
торожно делают небольшой поперечный разрез стенки
матки на расстоянии 2 см ниже складки брюшины, а
Затем указательными пальцами разводят края раны в стороны.
4. Извлечение плода. Перед извлечением удаляют
боковое зеркало, а зеркало, которым фиксируется пу-
зырно-маточная складка, остается. Этим облегчается
доступ к нижнему маточному сегменту и уменьшается
риск травмы мочевого пузыря и кровотечения. Плод
извлекается за головку, а при ягодичном предлежании
- за ножной конец (паховые сгибы, ножку, ножки).
Вводятся сокращающие средства. На края раны с обеих
боковых сторон накладывают два узловатых кетгутовых
(иных) шва, причем первый выполняют отступая на 1
см в сторону от угла разреза, а второй - на угол раны.
Послед удаляют потягиванием за пуповину.
Примечание. При выполнении операции Е. Н. Морозов особенно настаивал на необходимости акушеру и педиатру быть готовыми к приему родов (инструментарий, медикаментозное и другое обеспечение) .
Зашивание раны на матке производят наклады
ванием двухэтажного шва рассасывающимися нитя
ми, причем первый - отдельными швами с прокалыва
нием изнутри кнаружи и спереди внутрь всех слоев и
завязыванием узлов в сторону полости; второй этаж -
мышечно-мышечный слой в виде П-образных швов - на
углы разреза, а между ними, в центре, - 1-2 узловатых
шва. Проверяют целостность брюшины.
Брюшную стенку зашивают послойно, наглухо.
Накладывают асептическую повязку. Мочу выводят ка
тетером.
^ 7.5. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО
СЕЧЕНИЕ ПО В. И. КУЛАКОВУ, В. И. КРАСНОПОЛЬСКОМУ, Л. С. МАРЕЕВОЙ (1979)
Особенностями предложенного способа являются объем отсепарирования мочевого пузыря и методика ушивания разреза стенки матки.
^ Техника проведения операции
После разреза кожи по Пфаннештилю отсепаро-
вывают мочевой пузырь после его предварительного на
полнения физиологическим раствором в количестве
100-150 мл, для чего перед операцией вводят в мочевой
пузырь постоянный катетер. Отсепарирование напол
ненного мочевого пузыря проходит менее травматично,
при этом легче вскрыть предпузырную фасцию и можно
полнее обнажить нижний сегмент матки.
После достаточного обнажения места предпола
гаемого разреза на матке дополнительно отсепаровыва-
ют вверх пузырно-маточную складку на расстояние не
менее 6-7 см, что дает возможность легко извлечь плод,
кроме того, не травмируется брюшина переходной
складки и не создаются условия для попадания содер
жимого матки в брюшную полость.
Зашивание разреза на матке: первый шов на
кладывают на угол разреза через слизистую оболочку и
мышечный слой с выведением узла в просвет матки.
Далее вкол осуществляют все время со стороны слизи
стой оболочки матки, а выкол - на середине мышечного
края разреза. Противоположный угол разреза дополни
тельно прошивают через все слои и фиксируют. ^ Вто
рой ряд швов (мышечно-мышечный шов) накладывают,
также непрерывным скорняжным швом или используют
отдельные кетгутовые швы.
4. Переднюю брюшную стенку зашивают так же,
как и при способе операции по Е. Н. Морозову.
^ 8. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕДЕЛЬ
тяжелых экстрагенитальных заболеваний матери;
ряда наследственных заболеваний плода и приоб
ретенной патологии;
тяжелого, прогрессирующего, некорригируемого
гестоза;
злокачественных новообразований половых орга
нов;
ряда социальных показаний, в том числе у несо
вершеннолетних.
Малое кесарево сечение выполняют в двух вариантах:
В виде брюшностеночного
С влагалищным доступом.
Брюшностеночное малое кесарево сечение применимо к прерыванию беременности в случаях, когда показана стерилизация, после имевшего место кесарева сечения с послеоперационными осложнениями в виде метроэндометрита, создающими анатомо-функциональ-ную неполноценность либо несостоятельность рубца. Выполняется и при анатомических деформациях верхней трети влагалища. Представляем этапы проведения операции с некоторыми дополнениями перешечно-шеечного малого кесарева сечения (Зелинский А. А., 1993).
^ Техника проведения операции
Проводят лапаротомию по Пфанненштилю, а при
большом спаечном процессе и других состояниях, де
лающих невозможным поперечный надлобковый разрез,
может быть использована нижнесрединная лапарото-
мия.
После вскрытия брюшной полости ограничивают
салфетками переднюю стенку матки от остальных отде
лов брюшной полости.
В зависимости от срока беременности и других
сопутствующих анатомических условий (функциональ
ного состояния матки, миоматозных узлов, опухолей
малого таза) определяют направление разреза матки и
его длину.
Рассекают pi. vesicouterina в поперечном на
правлении с обязательным последующим отслаиванием
мочевого пузыря книзу, максимально обнажая зону па-
раметрального отдела.
5. Разрез матки проводят лишь на глубину мышцы
длиной до 7 см.
Примечания:
При наличии фиброматозных узлов в пере
шеечном отделе, обширном спаечном процессе, за
болевании мочевого пузыря не исключен продоль
ный разрез, по возможности, ближе к пузырю,
маточной складке и перешейку.
^ Максимальная длина разреза для извлечения
плода определяется сроком беременности и мо
жет быть до 7 см.
В целях предупреждения или уменьшения за
текания околоплодных вод и крови в брюшную
полость перед разрезом матки ее выводят в опе
рационную рану.
или ладонь и аккуратно отслаивают плодное яйцо от
Стенок путем создания равномерного давления на матку, способствующего выхождению плодного яйца через раневое отверстие.
Примечание. В случае же самостоятельного или хирургического (при разрезе матки) вскрытия плодного пузыря его удаляют мануально, после введения сокращающих препаратов в мышцу матки послед удаляют легким потягиванием за пуповину.
7. Накладывают зажимы на углы маточного разреза
и посередине верхнего и нижнего краев. Матку слегка
приподнимают, в ее полость вводят салфетку и осуще
ствляют протирание стенок. При сомнении в полном
извлечении плодного яйца можно провести удаление
остатков большой кюреткой.
Примечание. Ревизия стенок матки в области ее углов должна проводиться более тщательно и с большой осторожностью.
8. Зашивание матки производят после первоначаль
ного наложения на углы разреза двух узловатых расса
сывающихся швов через все слои. На мышцу матки
накладывают два этажа мышечно-мышечных узловатых
либо непрерывных швов. Выбор способа ушивания дик
туется анатомическими условиями, характерными для
каждого срока беременности, исходным акушерским
статусом, наличием инфицирования.
Примечание. При отсутствии инфицирования мы накладываем однорядный викриловый шов по Ревердену (мышечно-мышечный).
9. Перитонизацию зоны разреза проводят краем пу-
зырно-маточной складки.
10. Зашивание передней брюшной стенки произво
дят типичным способом. Возможно наложение внутри-
кожного непрерывного шва.
^ 8.2. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПО СПОСОБУ ЛЕЙБЧИКА
Данный способ дает лучшие результаты по сравнению с трансперитонеальным доступом, так как предоставляет наилучшие возможности для доступа к перито-
Неальному отделу и очень значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний брюшной полости и спаечных процессов.
^ Техника проведения операции
После соответствующей дезинфекции portio vagi-
nalis uteri обнажают зеркалами и захватывают пулевы
ми щипцами.
На слизистой передней стенки влагалища, на
расстоянии 2-3 см ниже отверстия, посредине делается
продольный разрез или поперечный дугообразный на
уровне пузырной складки.
Мочевой пузырь тупым путем отслаивают от
шейки матки. Брюшину plica vesicouterina отсепаровы-
вают от нижнего сегмента матки, по возможности вы
ше, и, оттеснив ее подъемником, передают последний
для удерживания ассистенту.
Посередине обнаженной поверхности нижнего
сегмента матки и части шейки производят продольный
разрез, не доводя его до наружного зева шейки на 2-
2,5 см.
Разрез увеличивают вверх, по направлению к дну
матки, прямыми ножницами (не вскрывая plicae
vesicouterinae!) под контролем пальца, введенного в по
лость матки через сделанное скальпелем отверстие.
Длина разреза должна сообразовываться со сроком бе
ременности, но во всех случаях не должна быть менее
длины поперечника двух пальцев.
Снимают пулевые щипцы, удаляют зеркала, и
хирург введенными через разрез в полость матки двумя
пальцами делает поворот на ножку и извлекает плод до
головки.
ножом основание черепа и удаляет весь мозг кюреткой,
введенной в его полость.
Примечание. Необходимо тщательно удалять мозг, так как иначе головка не спадется, при ее извлечении не сможет пройти через сделанный разрез и оторвется от туловища.
Спавшую головку извлекают.
Послед удаляют по Креде-Лазаревичу.
10. Шейку снова захватывают пулевыми щипцами и
оттягивают книзу.
11. Края раны матки захватывают пулевыми щипцами ближе к верхнему углу разреза и при оттягивании их книзу хорошо обнажается вершина разреза.
Накладывают ряд узловатых кетгутовых швов
на мышцу передней стенки матки, начиная с вершины,
не касаясь слизистой полости; каждый в отдельности
завязывается тот час по мере наложения и коротко
срезается.
Накладывают непрерывный кетгутовый шов на
слизистую влагалища, причем у вершины разреза за
хватывают не мышцу стенки матки, а предпузырную
клетчатку. Далее ниже расположения пузыря захваты
вают непрерывным швом и мышцу передней стенки
нижнего сегмента матки.
1. Если разрез слизистой влагалища дугооб
разный, то края слизистой влагалища соединяют
узловатыми кетгутовыми швами.
2. Для лучшего заживления раны нижнего сег
мента матки слизистую влагалища зашивают
узловыми шелковыми съемными швами, подхва
тывая ими ниже расположения пузыря мышцу
стенки нижнего сегмента и шейки.
3. Во избежание образования гематомы в
предпузырной клетчатке (при дугообразном раз
резе) и для лучшего заживления краев раны сле
дует по бокам дренировать предпузырную клет
чатку двумя полосками марли. По указанному
способу влагалищного кесарева сечения можно
удалять и субмукозную миому.
^ 9. ВАРИАНТЫ ЗАШИВАНИЯ СТЕНКИ МАТКИ
Если на начальных этапах развития операции кесарева сечения (XVIII-XIX и начало XX вв.) разработка технологии выполнения родоразрешения шла в направлении обоснования различных доступов к матке, выбора зоны разреза матки, направления разреза и лишь отчасти способов ушивания матки, то на современном этапе разработкам вариантов восстановления целостности матки придается первостепенное значение, как и использованию нового типа рассасывающихся нитей, используемых для зашивания.
В 90-е г. на практике было доказано, что багаж современных фармакологических препаратов антибактериального (бактерицидного и бактериостатического) действия позволяет довольно успешно бороться с септическими осложнениями путем их превентивной профилактики и раннего начала лечения. В то же время восстановление оптимального анатомо-функционального состояния матки в большей степени способствует профилактике послеоперационных осложнений, в том числе и воспалительного характера, благодаря достижению лучшей коаптации краев маточной раны и созданию возможностей для зашивания.
В зависимости от риска и степени инфицирования матки и фетоплацентарного комплекса в целом, тем не менее, существуют различные способы доступа, такие как трансперитонеальный и экстраперитонеальный, при которых также имеются свои варианты накладывания шва на мышцу матки.
Существует до 20 вариантов модификаций техники зашивания матки, однако основные принципиальные положения остаются довольно стабильными.
До последнего времени более часто использовалась методика наложения мышечно-мышечных кетгутовых швов в два этажа. Она производится в двух вариантах: /) с прокалыванием слизистой оболочки матки; 2) накладыванием узловатых швов без захватывания слизистой
^ 1. Зашивание стенки матки наложением отдельного мышечно-мышечного кетгутового шва
в один этаж. Для этого производят вкол в мышцу матки без захватывания слизистой и выкол снаружи на расстоянии 0,5-1 см от края разреза. Изменяют положение иглы и другим свободным концом нити производят аналогичные вкол и выкол на латеральной стороне раны, захватывая таким образом всю толщину матки. Расстояние между краями должно быть не более 0,5 см, что обеспечивает максимальную герметичность шва.
2. Зашивание стенки матки с помощью нало
жения двухэтажных кетгутовых швов без за
хватывания слизистой матки.
Двухэтажное заши
вание раны с расположением узловатых швов один над
другим выполняется методологически по-разному.
Классически производят вкол со стороны слизистой мышцы матки с вколом по направлению кверху и. выко-лом в средней части разреза стенки с обеих сторон и завязывают хирургическим или иным узлом. После накладывания первого ряда аналогично накладывают второй ряд непосредственно над первым с вколом с внутренней стороны мышцы матки на уровне узлов первого ряда и выколом на передней поверхности матки наружного края раны с последующим завязыванием узла раны, при этом ассистент тщательно помогает правильному сопоставлению краев разреза мышцы матки.
3. Зашивание стенки матки в модификации
Л. С. Персианинова (1971), А. С. Слепых (1986),
В. И. Кулакова (1990).
Накладывание узловатых швов производится ана логично, согласно выше описанному способу, в два ряда, однако швы второго ряда накладываются между швами первого ряда.
Примечания:
Накладывание одноэтажного и двухэтажно
го рассасывающих швов способствует доста
точной кооптации краев раны, в значительно
меньшей степени приводит к ишемизации тканей.
Наложение узловатых швов на матку может
быть недостаточным при нарушениях состояния
свертывающей и антисвертывающей систем крови,
когда кровоточит каждый участок ткани в зоне
разреза.
4. Способ зашивания стенки матки с прока
лыванием эндометрия по Л. С. Персианинову
(1979):
Для оптимального формирования рубца вначале
накладывают два П-образных шва на углы разреза.
При формировании первого этажа швов прока
лывают все слои матки и завязывают узел в ее полости.
накладыванием отдельных узловатых мышечно-мышеч-
ных швов.
Примечания:
При операции трансперитонеального кеса
рева сечения с изоляцией брюшной полости так
же используется шов с захватыванием эндомет
рия в вариантах 3. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе
(1979), В. И. Кулакова, В. И. Краснопольского и
J1. С. Мареевой(1980), И. Д. Свиридова (1983).
Нужно помнить, что шов накладывают че
рез все слои матки!
сегменте по В. И. Ельцову-Стрелкову (1974).
Первый этаж швов- отдельные кетгутовые сли-
зисто-мышечные швы. При этом прокалывают толщу
слизистой, а прилегающий мышечный слой захватывают
минимально. Вкол и выкол иглы производят со сторо
ны слизистой, вследствие чего, узлы после завязывания
оказываются расположенными со стороны полости мат
ки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчи
вать в средней части раны, расстояние между швами
должно быть более 1 см.
Второй этаж швов - мышечно-мышечные швы, с
помощью которых сопоставляется вся толща мышечного
слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладывают
таким образом, чтобы они располагались между швами
предыдущего ряда также на расстоянии 1 см друг от
друга. Узлы этого ряда швов выводят на поверхность
матки.
3. Перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом на уровне 1,2-2 см выше разреза.
6. Способ зашивания разреза на матке по
М. Д. Сейродону с прокалыванием слизистой
матки.
Цель способа - уменьшить риск развития эндомет-риоза рубца.
Накладывают первый ряд мышечно-слизистых
узловатых швов, используя нить, вдетую с обеих кон
цов в иглодержатели. При этом вкол осуществляют со
стороны мышечного слоя и узлы связывают в полости
матки.
Второй ряд швов - узловатые мышечно-мышеч-
ные.
Перитонизируют рану непрерывным швом с ис
пользованием рассасывающихся нитей.
сегменте накладыванием непрерывного узловатого
шва по методикам А. А. Зелинского, В. Н. Цы-
бульского, Шауаши Моэз.
Для наложения шва используют длинную нить.
Производят вкол - выкол из внутреннего края раны, за
хватывая слизистую оболочку поочередно в верхнем и
нижнем краях раны, и завязывают узел со стороны по
лости матки.
Одной ниткой прошивают один край раны от
средины миометрия в сторону его полости, другой нит
кой точно так же прошивают противоположный край
раны и завязывают узел. Используя оба конца длинной
нити, продолжают последовательно накладывать швы до
формирования первого ряда.
Нити не срезают, а ими же формируют второй
ряд узловатых швов, при этом вкол производят со сто
роны миометрия, а выкол - последовательно на перед
ней стенке нижнего и верхнего краев раны завязывая
каждый раз узел.
Рану перитонизируют пузырно-маточной склад
кой непрерывным швом.
Примечания:
1. Преимущество непрерывного узловатого
шва - в достижении полной герметичности мыш
цы между обоими рядами швов благодаря исполь
зованию одной длинной нити для обоих рядов
швов.
2. Вторая особенность - отсутствие стягива
ния раны по длиннику разреза, что происходит
при накладывании непрерывного шва.
8. Способ зашивания разреза на матке по
В. И. Кулакову, В. И. Краснопольскому, Л. С. Ма-
реевой с захватыванием слизистой матки.
1. Первый узловатый шов накладывают на угол
разреза через слизистую оболочку и мышечный слой с
выведением в просвет матки.
Далее вкол осуществляют со стороны слизистой
оболочки матки, а выкол - на середине мышечного края
разреза.
Противоположный угол разреза прошивают до
полнительно через все слои и фиксируют.
Второй ряд - мышечно-мышечный - накладывают
с помощью непрерывного скорняжного шва (по Шмиде-
ну). Возможно использование отдельных кетгутовых
швов.
Перитонизацию раны на матке осуществляют пу-
зырно-маточной складкой (непрерывный кетгутовый или
иной рассасывающийся шов).
Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.
Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.
В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.
Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.
Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. - 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. - 29,1%), в Канаде в 2003 г. - 24%, в Италии - 32,9%, во Франции - 18%.
Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. - 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.
Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.
· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.
В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) - возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.
· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.
Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.
Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).
· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе.
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.
· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.
При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.
Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).
Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).
Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.
По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).
При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.
При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).
При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.
· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.
· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.
· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.
Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой -анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.
Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).
При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.
Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).
Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).
Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.
· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.
Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.
Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки - рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки - доступ по Джоэл–Кохену.
В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.
Корпоральное кесарево сечение
Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.
· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).
Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.
Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.
При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.
На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.
Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.
При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).
Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.
Правильное сопоставление краёв раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.
Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).
Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.
После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.
После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.
Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шёлковые отдельные швы.
Истмикокорпоральное кесарево сечение
При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря
При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).
Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а - рассечение апоневроза;
Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в - отслойка апоневроза.
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а - рассечение апоневроза;
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б
Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в - отслойка апоневроза.
Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.
Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.
Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.
Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.
Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.
На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).
Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.
Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.
Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.
Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).
Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.
Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.
Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.
При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].
Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.
Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.
Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.
Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.
Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.
При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря
В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.
Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).
Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)
| Этап операции | Действия участников операции | |
| Хирург | Ассистенты | |
| Лапаротомия поДжоэл–Кохену | Поперечный разрез на коже длиной 15 см | |
| Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4–5 см) | ||
| Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницамиапоневроза | ||
| Вскрытие брюшины пальцем и её разведение пальцами в поперечномнаправлении | ||
| Введение широкогозеркала | ||
| Вскрытие матки | Устранение возможной ротации тела матки | |
| Разрез на матке длиной 3–4 см в средне-верхней части нижнегосегмента и расширение раны по Гусакову | Удержание матки посредней линии | |
| Рождение плода | Введение ладони в полость матки и размещение её в областиоснования затылочной кости головки плода | |
| Удаление зеркала | ||
| Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке примаксимальном сгибании головки | ||
| Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении,совпадающем с осью плода | ||
| Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони надно матки | ||
| Указательными пальцами, введёнными в подмышечные впадины,извлекает туловище плода | Наложение зажимов ипересечение пуповины | |
| Передача новорождённого акушерке | ||
| Рождение последа | Путём медленного потягивания за пуповину способствует рождениюпоследа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценты ивыделение последа | Потягивание за пуповину |
Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)
| Этап операции | Действия участников операции | ||
| Хирург | I ассистент | II ассистент | |
| Зашиваниеразреза наматке | Введение зеркала | ||
| Для наложении шва на разрез матки еёможно вывести из брюшной полостиили оставить в ней | Разводит края раны наматке для осмотрахирургом угла раны | Сушит угол раны на матке передвколом иглы | |
| Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны с захватом эндометрия и всейтолщи миометрия | |||
| Завязывает нить на 4узла | |||
| Отсекает короткий конец нити | |||
| Продолжает зашивание непрерывнымшвом по Ревердену | Ведёт нить | Сушит края разреза перед вколами | |
| Последний вкол и выкол в областиипсилатерального угла раны на матке | |||
| Завязывает нить на 4узла | Отсекает концы нити | ||
| Ревизия итуалет | Удаляет зеркало | ||
| Вправляет тело матки в брюшнуюполость | |||
| Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшнойполости при помощи тупферов на корнцангах | |||
| Получает от операционной сестрыиглодержатель с заряженной иглой ипинцет | Сушит противоположныйот хирурга угол раны наапоневрозе | Расширителями Фарабефараскрывает противоположный отхирурга угол раны на апоневрозе | |
| Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны апоневроза | Завязывает нить на 4узла | Отсекает короткий конец нити | |
| Продолжает зашивание апоневрозанепрерывным швом по Ревердену | Ведёт нить | Сушит край разреза передвколами, раскрывает рану,показывает края апоневроза вместе следующего вкола иглы | |
| Зашиваниепереднейбрюшнойстенки | Последние вкол и выкол в областиипсилатерального угла раныапоневроза | Раскрывает угол раны со стороныхирурга | |
| Завязывает нить на 4узла | |||
| На подкожную клетчатку накладываетнесколько отдельных тонких швов | Отсекает концы нити | ||
| Кожу ушивают по одному из следующихвариантов | |||
| Непрерывный подкожныйкосметический шов | Ведёт нить | ||
| Металлические скобки | |||
| Наложение 4 нерассасывающихсяотдельных швов на кожу и клетчатку поДонати | Завязывает узлы | ||
| Конец операции | Накладывает асептическую наклейку назашитую рану кожи | ||
| Проводит влагалищное исследование итуалет влагалища тупферами | Разводит согнутые ноги пациентки в стороны | ||
При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.
· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.
В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).
Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.
Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.
Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.
Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.
Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Осложнения возможны на всех этапах операции.
· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.
· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении - кровотечение.
- Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
- Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
- При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.
· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.
При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.
В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.
Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.
Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.
Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.
Внедрение и использование УМК «Изучаем русский язык» в двуязычной образовательной среде
Система образования в индии как фундамент знаний и жизни
Роман Вишневский – трейдер и владелец брокерской компании
Николай Кольцов – биолог из будущего