Влияние акушерских операций на плод. Акушерские операции

МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

К операциям, подготавливающим родовые пути к родам, относят:

- Наложение кожно-головных щипцов (по А. А. Иванову). Операция наложения кожно-головных щипцов заключается в захвате кожи головки специальным инструментом, к которому подвешивают груз 200-400 г. Операция в современном акушерстве показана почти исключительно на мертвом плоде, как подготовительный этап к плодоразрушающей операции.

- Метрейриз - это введение в матку специального конусообразного баллона - метрейринтера, сделанного из резины и заполняемого после введения жидкостью. Ранее эту операцию производили после заправления в матку выпавших мелких частей или петель пуповины, а также для ускорения раскрытия шейки матки и прижатия края плаценты при ее частичном предлежании.

- Кольпейриз - введение во влагалище резинового баллона овальной формы, который, так же как и метрейринтер, после введения заполняют жидкостью. Эту операцию применяли при тазовом предлежании плода для сохранения его членорасположения и стимуляции родовой деятельности за счет давления баллона на рецепторы нервного сплетения таза. В настоящее время не используют.

- Кровавое расширение (рассечение) шейки матки применяли при ригидности шейки матки или необходимости срочного родоразрешения при не полностью раскрытой шейке матки. Операция заключалась в нанесении на шейку матки радиальных разрезов.

- Не кровавое (пальцевое) расширение шейки матки производили, когда ригидность шейки матки проявлялась при значительном ее открытии (на 7-8 см).

- Инструментальное вскрытие плодного пузыря.

- Перинео- и эпизиотомия.

В современных условиях перечисленные операции, за исключением инструментального вскрытия плодного пузыря плода и перинео- и эпизиотомии, производят крайне редко.

ИСКУССТВЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

(diruptio velamentorum ovi)

Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, установить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций.

ПОКАЗАНИЯ

- чрезмерная плотность плодных оболочек;

Плоский плодный пузырь;

Частичное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление;

- многоводие;

- эклампсия.

Условия для производства операции разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению.

Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого, обычно, и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Техника операции. Во влагалище вводят указательный и средний пальцы или конусообразно сложенную кисть руки. Плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов вне схватки. При многоводии выведение околоплодных вод производят по игле, медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения - выпадение петли пуповины, самопроизвольную отслойку детского места.

Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает.

Исход для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства.

ПЕРИНЕОТОМИЯ (ЭПИЗИОТОМИЯ)

Операцией перинеотомией называют рассечение промежности в родах, которое производят по направлению от задней спайки промежности к анусу. При таком разрезе разделяют между собой правые и левые ножки леватора.

При эпизиотомии разрез производят с одной стороны, через большую половую губу. При таком разрезе ножки леватора пересекают с одной стороны.

Показания: угроза разрыва промежности в родах; оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.) при преждевременных родах; при высокой и ригидной промежности.

Министерство здравоохранения РТ

Набережночелнинский медицинский колледж

по гинекологии

на тему: «Акушерские операции»

Выполнили: студентки 131 группы

Хасаншина Л.Х.,

Шаяхмитова Г.Н.

Проверила: преподаватель

по акушерству и гинекологии

Мухаметзянова Э.К.

г. Набережные Челны

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………..…………………3

1. Предоперационный период и подготовка к акушерским операциям……….4

2. Послеоперационный период…………………………………………………...6

3. Операции для исправления положения плода………………………………..8

4. Другие операции на гениталиях в период беременности…………………..13

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………..17

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………..18

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время при производстве акушерских операций руководствуются теми же основными принципами, которые обязательны и для хирургов: строжайшая антисептика и асептика операционного поля, рук оператора и инструментов; обстоятельное знакомство с анатомией женских половых органов и с физиологическим течением родов является также одним из важнейших условий для акушера, так как при большинстве операций задача его - стремиться к восстановлению нормального течения родов. Акушерские операции могут быть разделены на 2 группы: 1) операции на плоде и 2) операции на матери, причем как те, так и другие могут быть производимы или невооруженной рукой, или помощью соответствующих инструментов.

Предоперационная подготовка, послеоперационный уход и про­филактика послеоперационных осложнений в общехирургической и акушерской практике имеют много общего и в то же время существенно раз­личаются.

Все акушерские операции можно разделить на группы по срокам их выполнения: во время беременности и в течение родов по периодам. От­дельно выделяется операция кесарева сечения, которая может быть вы­полнена как во время беременности, так и в процессе родов.

Целью данной работы является изучение основных типов акушерских операций, производимые во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

При написании данной работы были использова­ны современные научные данные и личный опыт по всем направлениям акушерства.

1. Предоперационный период и подготовка

к акушерским операциям

Предоперационный период - время от поступления больной в лечеб­ное учреждение до начала операции. Он может продолжаться от несколь­ких минут, часов до нескольких дней, что определяется срочностью опе­рации, диагнозом и состоянием матери и плода. В течение предопераци­онного периода устанавливается или уточняется диагноз, определяются показания или противопоказания к операции, ее условия, срочность, объем и проводится подготовка к оперативному вмешательству. Выполне­ние этих требований при тщательном соблюдении асептики наряду с опе­ративной техникой способствует благоприятному исходу операции.

По срочности операции условно можно разделить на неотложные (или экстренные) - выполнение немедленное или через несколько минут, срочные - выполнение в ближайшие часы или дни после установления диагноза и плановые, выполнение которых сроками не ограничивается.

Большинство акушерских операций производится по неотложным - экстренным или срочным показаниям (акушерские щипцы, разрыв матки, кровотечения и др.). Сроки выполнения операций определяются по пока­заниям, которые могут быть жизненными, абсолютными и относительны­ми. В каждом конкретном случае должно быть оценено состояние бере­менной или роженицы и плода. Для этого проводится тщательное об­щеклиническое и акушерское обследование, нередко с применением до­полнительных исследований. Часто состояние больной оценивается не только акушером-гинекологом, но и другими специалистами (анестезиоло­гом-реаниматологом, кардиологом, терапевтом и др.). С помощью допол­нительных исследований должно быть четко оценено состояние сердечно­сосудистой системы и гемодинамических показателей, функции почек, гомеостаза, фетоплацентарной системы и состояние плода. При экстренных операциях время для подготовки крайне ограничено, а в экстремальных ситуациях его практически нет и больная сразу поступает в операционную или родзал. Но и в этих случаях должны быть определены объем интен­сивной терапии, необходимой в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства.

Беременным и роженицам с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния сразу же назнача­ется инфузионная терапия (реополиглюкин, альбумин, бикарбонат нат­рия), а в ряде случаев и немедленная гемотрансфузия. Хотя шок обычно является противопоказанием к операции, при акушерском геморраги­ческом шоке операция выполняется до выведения больной из него, по­скольку кровотечение может быть остановлено только во время операции.

Подготовка органов и систем для нормализации гомеостаза должна быть комплексной. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой систе­мы и коррекция нарушений микроциркуляции достигаются применением сердечно-сосудистых средств и трансфузионной терапии (реополиглю­кин). Дезинтоксикационная терапия проводится путем введения жидкос­тей, форсированного диуреза и при необходимости с применением специ­альных методов детоксикации (оксигенотерапии, гемосорбции, внутрисо-судистого лазерного облучения крови). Осуществляется коррекция наруше­ний водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния гемостаза.

Перед операциями может возникать необходимость в выполнении ряда процедур, направленных на подготовку органов и систем. Если женщина накануне принимала пищу, то показано промывание желудка для предупреждения рвоты или регуртации во время наркоза. Катетеризация моче­вого пузыря производится для его опорожнения или исследования мочи. Кишечник очищается с помощью клизмы, а при необходимости с приме­нением сифонной клизмы.

После подготовки к операции проводится заключительное акушерское обследование для уточнения состояния плода, родовых путей, уровня стояния головки, что позволяет четко определить окончательный план операции и ее выполнение.

Особое значение в подготовке к операции имеет выбор метода обезбо­ливания, который зависит от многих факторов: состояния матери и плода, наличия экстрагенитальных заболеваний, объема оперативного вмеша­тельства и индивидуальных особенностей женщины. Во всех случаях по­казана тщательная психопрофилактическая подготовка больной, направ­ленная на ее успокоение и вселение надежды на благоприятный исход операции. Если операция плановая, накануне при необходимости могут быть назначены снотворные.

При больших акушерских операциях (кесарево сечение, по поводу раз­рыва матки и др.) применяется ингаляционный наркоз с интубацией и миорелаксантами короткого действия (до извлечения плода) с применени­ем ИВЛ. При малых акушерских операциях используются: новокаиновая анестезия, закись азота, сомбревин, калипсол, барбитураты.

2. Послеоперационный период

В послеоперационном периоде имеют место три стадии (фазы) состоя­ния больной: катаболическая, обратного развития и анаболическая. Катаболическая фаза как защитная реакция организма направлена на повышение сопротивляемости организма путем быстрой доставки необхо­димых энергетических и пластических материалов. Она характеризуется активизацией гипоталамо-гипофизарной, симпатико-адреналовой и ренинангиотензиновой систем, повышением биосинтеза глюкокортикоидов, катехоламинов, альдостерона.

Водно-электролитный обмен изменяется в связи с выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство и клетки, что приводит к сгущению крови и нарушению ее реологических свойств. Имеет место повышенный распад тканевых и ферментных белков, что необходимо учи­тывать, особенно при гипопротеинемии, перед операцией. В среднем про­должительность этой фазы составляет 3-6 дней. В первые сутки после операции за счет пролонгированного действия наркотических и седативных средств больные заторможены, сонливы. В последующем может появляться беспокойство, возбуждение или же угнетение, что обусловлено гипоксией тканей и нарушением микроциркуляции. Отмечаются блед­ность кожных покровов, учащение пульса и повышение артериального давления. Учащается дыхание при снижении его глубины и уменьшении жизненной емкости легких на 30-40%.

В фазе обратного развития снижается активность нейроэндокринной системы, восстанавливается водно-электролитный баланс. По­ложительный азотистый баланс свидетельствует об усилении биосинтеза белков в организме. Продолжается фаза обратного развития 3-5 дней. Боль­ные становятся активными, снижается частота сердцебиений и дыхания.

Анаболическая фаза характеризуется усиленным биосинтезом белков, жиров и гликогена, израсходованных в первые фазы. Это проис­ходит в связи с активизацией парасимпатической нервной системы и по­вышением активности анаболических гормонов, что обеспечивает репоративные процессы, рост и развитие соединительной ткани, прибавку массы тела. Продолжительность этой фазы зависит от тяжести операции, выра­женности катаболической фазы и составляет 2-5 недель.

В послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивном на­блюдении за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мочевой системы и желудочно-кишечного тракта, за состоянием операци­онной раны.

Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде: ис­пользование болеутоляющих средств; предупреждение и лечение дыха­тельной недостаточности (оксигенотерапия, ЛФК, ИВЛ); дезинтоксикаци-онная терапия и коррекция метаболических нарушений (переливание крови, плазмы, кровезаменителей); коррекция нарушений сердечно-сосудис­той системы и микроциркуляции (сердечные гликозиды, реополиглюкин); коррекция нарушений мочевой системы и желудочно-кишечного тракта; правильное сбалансированное питание; профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин, аспирин, никотиновая кислота). Особое вни­мание уделяется контролю за инволюцией матки, функцией лактации у женщин в послеродовом периоде.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде: воспалительные процессы (эндометрит, перитонит); внутренние кровотечения; кишечная непроходимость и тромбоэмболические осложнения.

В послеоперационном периоде должен строго соблюдаться санитарно-гигиенический режим. Продолжительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. После кесарева сечения при благоприятном течении послеоперационного периода родильницы выписываются домой на 9-10-е сутки.

3. Операции для исправления положения плода

Акушерский поворот - это операция, цель которой - исправление неправильного положения плода или неправильного предлежания голов­ки. Поворот плода применяется также при необходимости быстро закон­чить роды или остановить кровотечение при предлежаний плаценты. В на­стоящее время акушерский поворот используется крайне редко, особенно при двух последних показаниях. Различают наружный и внутренний (при полном открытии шейки матки - классический и при неполном - преж­девременный по Брэкстон - Гиксу) повороты. Внутренний по существу следует считать комбинированным, поскольку при нем сочетаются наряду с внутренними и наружные движения. Естественно, что в течение бере­менности производится только наружный поворот, а остальные - в про­цессе родов. Наружный поворот плода производится только наружными приемами без воздействий со стороны влагалища. Как правило, к входу в таз поворачивается головка для благоприятного течения родов. Показа­ниями для наружного поворота служат обычно поперечные и косые поло­жения плода, в отдельных случаях - тазовые предлежания.

Условия для наружного поворота: беременность более 35 недель с жи­вым плодом, достаточная подвижность плода, податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки, нормальные размеры таза, согласие больной и отсутствие противопоказаний (угроза преждевремен­ных родов, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты, кровянис­тые выделения из влагалища, пороки развития или рубец на матке, тяже­лые экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных).

Наружный поворот может производиться в амбулаторных и стацио­нарных условиях. Перед этим очищается кишечник и опорожняется моче­вой пузырь. Операция выполняется на твердой кушетке. Для обезболива­ния за 20-30 мин до операции вводится атропин 0,1% - 1 мл с промедолом или пантопоном 2% - 1 мл. При всех видах и позициях, косых и по­перечных положениях, а также тазовых предлежаниях плода наружные приемы должны выполняться так, чтобы ягодицы смещались в сторону спинки, спинка - в сторону головки, а головка - к брюшной стенке пло­да. Женщина находится на спине со слегка согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. Врач сидит на краю кушетки и кладет ру­ки на живот женщины так, чтобы одна легла на головку плода, а вторая на тазовый конец, после чего головка плода отталкивается книзу - ко входу в таз женщины, а ягодички кверху - к дну матки. Приемы выполняются бережно, при полном расслаблении матки.

Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому) производится по тем же прави­лам в направлении от тазового конца в сторону спинки плода таким обра­зом, что захваченные ягодицы плода вначале отводятся от входа в таз женщины, а затем смещаются в сторону (при первой позиции в сторону левой подвздошной области, при второй позиции - в сторону правой подвздошной области). Только после смещения ягодиц левой рукой захва­тывается головка со стороны подзатылочной области и смещается в про­тивоположную сторону (при первой позиции в правую, а при второй - в левую). Далее ягодицы с подвздошной области поднимаются по ребру матки (левому при первой позиции и правому при второй) кверху, а го­ловка по противоположному ребру матки опускается книзу, вначале до поперечного положения, а затем и до входа в таз. После совершения пово­рота проверяется сердцебиение плода. При повороте плода из поперечного положения накладывается бинт на живот после предварительного подкладывания двух валиков из простыней с обеих сторон от плода для фикса­ции его в таком положении. После поворота плода при тазовом предлежании такая фиксация не обязательна. В последующем до родоразрешения женщина систематически наблюдается.

Осложнения при производстве наружного поворота могут быть сле­дующие: развитие преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение (внутреннее или на­ружное), гипоксия плода вследствие прижатия или перекрута пуповины.

Наружный поворот производится исключительно по приведенным по­казаниям и является одним из средств исправления неправильного поло­жения или предлежания головки плода. На нем не следует настаивать в случае возникших затруднений при операции. Он выполняется только после точной диагностики акушерской ситуации и состояния плода с ис­пользованием ряда методов исследований (фонокардиографии, ультразву­кового исследования и др.) в очень редких ситуациях.

При внутреннем повороте плода одна рука вводится во вла­галище, а затем через цервикальный канал при его полном открытии - в матку (своевременный классический внутренний поворот при полном открытии внутреннего зева). В случае неполного открытия канала в матку вводятся только 2-3 пальца (ранний внутренний поворот по Брэкстон-Гиксу).

С помощью классического акушерского поворота (комбинированный наружно-внутренний при полном открытии зева матки) можно повернуть плод к выходу из таза головкой или тазовым концом. Поворот головкой к выходу из таза в настоящее время не производится и практического зна­чения не имеет. Поворот тазовым концом может иметь два варианта: по­ворот на ягодицы и поворот на ножку (одну или обе). Практическое значе­ние в современном акушерстве имеет поворот плода на ножку.

Показания для внутреннего поворота: поперечные положения плода, если они не были исправлены с помощью наружного поворота или он не производился; неблагоприятные предлежания головки плода (лобное, зад­ний вид лицевого, заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадения ручек или ножек, петель пуповины при головном предлежании; состояния матери или плода, требующие немедленного окон­чания родов при отсутствии других возможностей (экстрагенитальные за­болевания и поздние токсикозы беременных, предлежания или прежде­временная отслойка нормально расположенной плаценты).

Как и наружный, внутренний поворот плода на ножку в настоящее время в акушерстве используется крайне редко даже при поперечном по­ложении плода, по остальным показаниям практически не применяется. Почти во всех таких случаях производится кесарево сечение. Однако бывают ситуации, когда кесарево сечение по каким-либо причинам не может быть выполнено, тогда внутренний поворот будет единственной возмож­ностью спасения жизни женщины или плода. Широко применяется пово­рот второго плода при поперечном его положении (при многоплодии).

Условия для поворота: полное раскрытие зева матки или не менее 4 см; достаточная подвижность плода (целые околоплодные воды или только что отошедшие); соответствие размеров костного таза женщины и головки плода; живой плод.

Противопоказания для поворота: угрожающий или совершившийся разрыв матки; запущенное поперечное положение плода (неподвижность его в матке); гидроцефалия и другие аномалии плода, затрудняющие про­хождение его по родовым путям; мертвый плод.

Операция выполняется под наркозом, с помощью которого возможно достижение полного расслабления матки, в частности зева. Мочевой пу­зырь опорожняется катетером. Операция разделяется на три этапа: введе­ние руки в полость матки через влагалище; нахождение и захватывание нужной ножки плода; поворот плода с извлечением до колена. Выполняет­ся она при положении женщины на спине с подтянутыми к животу бедра­ми. В полость матки обычно вводится правая рука, так как ею удобнее выполнять внутренние манипуляции. Возможно использование правила: при поперечном положении плода вводится рука, одноименная с той сто­роной, куда отклонена головка (головка справа - правая рука, головка слева - левая рука).

Одновременно с введением руки в полость матки вторая рука врача кладется на переднюю брюшную стенку и с ее помощью матка сверху фиксируется. Введенной рукой производится вскрытие плодного пузыря. Захват ножки и поворот производится как бы интраамнионально. Поиск и определение ножки плода могут осуществляться движениями руки врача со стороны головки плода (более точный прием) или со стороны конечно­стей - по принципу захвата ножки, которая первой попадается (более бы­стрый прием).

Тракции поворота плода осуществляются двумя руками: снаружи го­ловка отталкивается кверху, а внутри плод подтягивается за ножку книзу. Движения совершаются только при расслаблении матки, в случае схватки необходимо дождаться ее окончания, затем продолжить тракции. Поворот считается законченным, когда из половой щели покажется колено плода. Иногда можно на захваченную ножку наложить петлю из бинта и пользо­ваться ею при тракциях (во избежание выскальзывания ножки плода).

Осложнения при повороте для матери: инфекция, повреждения родо­вых путей (разрывы шейки или тела матки). Прогноз для плода часто не­благоприятный ввиду возможных асфиксии и повреждений (до 30-50%). После окончания поворота при полном открытии зева производится экс­тракция плода, при неполном открытии - плод остается в таком положе­нии и роды заканчиваются спонтанно.

Внутренний поворот плода при неполном открытии зева (по Брэкстон-Гиксу) может быть выполнен только высококвалифицированным акуше­ром-гинекологом. В настоящее время он не производится.

4. Другие операции на гениталиях в период беременности

Удаление опухолей яичников. Опухоли яичников различного генеза, выявленные во время беременности, подлежат оперативному лечению не­зависимо от срока беременности. При необходимости сохранения бере­менности наиболее благоприятные исходы после оперативного вмеша­тельства имеют место в сроки беременности от 13 до 20 недель. Особен­ностью предоперационной подготовки является применение спазмолити­ческих и седативных средств для снижения сократительной активности матки.

Чревосечения выполняются поперечным (надлобковым) или продоль­ным (нижним срединным) разрезом. В поздние сроки беременности (20 недель и более) чревосечение производится только продольным разрезом. Обычно матка не должна выводиться из брюшной полости. После удале­ния опухоли брюшная стенка ушивается послойно наглухо. В послеопера­ционном периоде продолжается терапия, направленная на сохранение бе­ременности (утеролитики, седативные средства). Если операция выполняется в сроки беременности более 36 недель, то ей должно предшество­вать кесарево сечение.

Операции при нарушении питания миоматозных узлов на матке.

Выполняются эти операции в любом сроке беременности. Обычно эта па­тология наблюдается у женщин, ранее имевших фибромиому матки, хотя иногда фибромиома диагностируется впервые во время беременности.

Показанием к операции служит наличие миомы матки с болевым симптомом и явлениями воспалительного процесса, что наблюдается при некрозе опухоли (повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и др.). Некроз опухоли может сопровождаться также перитонеальными яв­лениями.

После лапаротомии производится энуклеация миоматозного узла и ушивание раны на матке тремя рядами (2 мышечно-мышечных и 1 сероз­но-мышечный) кетгутовых швов. Брюшная стенка зашивается послойно наглухо. В послеоперационном периоде применяются средства, снижаю­щие сократительную активность матки (папаверин, но-шпа). Если некроз опухоли диагностируется поздно, с развитием перитонита, операция должна быть расширена до удаления матки вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения (в более поздние сроки беременности, от 22 недель и более).

Удаление полипов, кондилом гениталий. Беременность может со­провождаться гипертоническими процессами с развитием полипов церви-кального канала или воспалительными процессами с образованием конди­лом различной локализации. Как полипы, так и кондиломы должны уда­ляться в любом сроке беременности во избежание возможной малигнизации.

В предоперационном периоде показано применение средств, предупреждающих прерывание беременности (спазмолитики, седативные препараты), а при необходимости - противовоспалительная терапия (местная и общая).

Под закисно-кислородным наркозом шейка обнажается и фиксируется пулевыми щипцами. Полип удаляется путем захвата его корнцангом или оборцангом и "выкручивания" ножки, при необходимости иссекается скальпелем, после чего накладывается кетгутовый шов. Кондиломы уда­ляются с помощью диатермокоагуляции, криотерапии или иссекаются скальпелем.

Оперативные вмешательства во время беременности по поводу аппендицита, острой кишечной непроходимости и перитонита. Все острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, ки­шечная непроходимость и др.) во время беременности у женщин протека­ют в большинстве случаев атипично: изменяется локализация болей, быстрее развиваются деструктивные процессы при невыраженной клинической симптоматике.

При всех случаях острых хирургических заболеваний во время бере­менности показано оперативное вмешательство в любом сроке.

Основные тактические моменты при указанных ситуациях:

· операция выполняется немедленно после постановки диагноза;

· при наличии разлитого перитонита наряду с хирургической операцией (аппендэктомией, резекцией кишечника и т. д.) должен быть решен вопрос о целесообразности сохранения беременности и матки;

· сохранение беременности и матки при разлитом хирургическом
перитоните нецелесообразно;

· при небольших сроках беременности (12-20 недель) следует вна­чале удалить источник перитонита, произвести санацию брюшной полости, затем решить вопрос о возможности сохранения беременности и матки;

· в более поздние сроки беременности при оценке жизнеспособности плода перед удалением матки с трубами необходимо выполнить операцию кесарева сечения;

· сохранение матки с беременностью в ранние сроки (до 12 недель) при острых хирургических заболеваниях с наличием ограничен­ ных местных перитонитов.

Более радикальное хирургическое вмешательство при указанных ситуациях может быть у женщин, имеющих детей, и максимально щадя­щее - у молодых, нерожавших женщин, хотя во всех случаях следует ру­ководствоваться степенью тяжести перитонита и вероятным прогнозом исхода болезни с учетом возможности сохранения беременности.

Ушивание шейки матки при истмикоцервикальной недостаточ­ности вне беременности. При наличии анатомических изменений шейки матки за счет старых разрывов, обусловливающих невынашивание беременности, показано оперативное вмешательство вне беременности. При этом применяется операция Лаша в модификации Ельцова-Стрелкова. Она состоит из пяти этапов.

Обнаженная в зеркалах и фиксированная пулевыми щипцами шейка
матки рассекается до внутреннего зева по краям в месте Рубцовых изме­
нений и разделяется на передний и задний лоскуты.

Каждый лоскут расслаивается на 2 листка - внутренний слизисто-
мышечный и наружный серозно-мышечный. Формируется канал шейки матки путем ушивания по бокам внутренних листков.

К сформированному каналу из внутренних листков прикрепляются
наружные листки четырьмя отдельными кетгутовыми швами спереди,
сзади и по краям.

Формируется шейка матки так, чтобы были сопоставлены правильно
края слизистых и серозных оболочек с помощью отдельных кетгутовых
швов. В результате формируется конусовидная шейка матки. Беременность возможна через 5-6 месяцев после операции.

Операции, направленные на остановку кровотечения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке нормально рас­положенной плаценты. При кровотечениях во время беременности, свя­занных с предлежанием плаценты или с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, проводятся акушерские мероприятия консервативного характера (применение спазмолитиков, гемостатических средств, гемотрансфузия). В случаях отсутствия эффекта или обильных кровотечений при любой степени предлежания плаценты (полное или час­тичное, центральное, боковое или краевое), а также при всех вариантах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты пока­зано срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, акушерские операции - это ряд действий ручными приемами или с помощью инструментов для содействия благоприятному окончанию родов как в интересах матери, так и плода, иногда их обоих. Операции имеют объектом или плод, или мать, и к ним приходится прибегнуть или при недостаточности изгоняющих сил матери, при несоответствии отношений размеров плода к родовым путям, или при существовании какого-либо механического препятствия со стороны последних.

Важную роль в исходе оперативного вмешательства играет ведение по­слеоперационного периода, т. е. время от окончания операции до выздоровления женщины.

Любое оперативное вмешательство является своеобразным стрессом, который определяется состоянием женщины до операции, ее характером (продолжительность, травматичность), степенью обезболивания. На со­стояние женщины в послеоперационном периоде особое влияние оказы­вает результат родоразрешения и состояние новорожденного. Рождение здорового ребенка в результате операции способствует благоприятному течению послеоперационного периода. При неудачном исходе родов для плода женщина переживает тяжелую психическую травму, что сказывает­ся на течении послеоперационного периода. В этом случае должны прово­диться специальные беседы и родильницы должны быть изолированы от матерей с детьми.

Различают ранний послеоперационный период - время от окончания операции до выписки больной из стационара и поздний - время с момен­та выписки до полного выздоровления.

В период беременности оперативные вмешательства применяются в следующих целях: для исправления неправильных положений плода и предлежаний головки; для прерывания беременности; для остановки воз­никших кровотечений и т. д.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айламазян Э.К. Акушерство. Гинекология –М.: Издательство СпецЛит, 2005 г,- 527 стр.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А. П. Акушерство. – М.: Медицина, 1986. - 496 с.

3. Дуда И. В., Дуда В. И. Клиническое акушерство. - Мн.: Высшая школа, 2001. - 604 с.

4. Михайленко Е.Т. Физиологическое акушерство – 2-е изд. испр. и доп. – Киев: Высшая школа, 1982 г.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ - оперативные вмешательства на половых органах женщины, на плодном яйце или плоде, производимые в связи с беременностью, осложнениями ее, осложнениями родов и послеродового периода.

Отдельные акушерские операции были известны за много веков до новой эры. Так,согласно древнейшему памятнику индийской медицины «Аюрведа» (9-3 века до нашей эры), индусы знали поворот плода на ножку и на головку при неправильном его положении, операцию эмбриотомии, применяли кесарево сечение (см.) при внезапной смерти матери в конце беременности. Об операции кесарева сечения упоминается в греческой мифологии и у древних египтян, в талмуде, в древнейших скандинавских сагах. В Риме (8 век до нашей эры) существовал закон о применении кесарева сечения для извлечения плода в случае внезапной смерти матери в конце беременности. В 1 и 2 века нашей эры врачи Авл Корнелий Цельс (см.), Соран Эфесский упоминают в своих трудах об операции акушерского поворота. В дальнейшем эта операция была забыта и вновь произведена лишь в 16 веке французским хирургом Амбруазом Паре (см.).

Для большинства акушерских операций характерна неотложность показаний (например, операции по поводу акушерского кровотечения, разрыва матки, гипоксии плода). Они имеют особенности, отличающие их от других хирургических операций: 1) проведение большинства из них без контроля зрения; 2) необходимость (при жизнеспособном плоде) бережного родоразрешения; 3) невозможность сделать асептичными родовые пути в связи с близостью прямой кишки - постоянного резервуара бактерий, в том числе и патогенных.

Для каждой акушерской операции необходимо определить показания, условия, учесть противопоказания. Все акушерские операции требуют обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от индивидуальных особенностей беременной (роженицы) и состояния плода.

Акушерские операции делятся на ряд групп.

1. Операции, сохраняющие беременность [наложение циркулярного шва в области внутреннего зева шейки матки по методу Широдкара (V. N. Shirodkar), зашивание наружного зева шейки матки по методу Сенди (В. Szendi)].
2. Операции искусственного прерывания беременности: в ранние сроки (до 12 недель) - выскабливание беременной матки кюреткой, вакуум-экскохлеация и в более поздние сроки - влагалищное кесарево сечение, малое кесарево сечение.
3. Операции наружного акушерского поворота, исправляющие неправильные положения плода.
4. Операции во время родов: а) подготавливающие родовые пути - эпизно- и перинеотомии, разрыв плодного пузыря, кольпейриз, метрейриз, рассечение шейки матки; б) операции, имеющие целью исправить положение или предлежание плода - акушерский поворот; в) родоразрешающие операции - кожно-головные щипцы по Уилету-Иванову, бинт Вербова, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, брюшностеночное кесарево сечение; г) плодоразрушающие операции.
5. Операции, применяемые в последовом и раннем послеродовом периодах (ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное, инструментальное обследование стенок полости матки, перевязка магистральных сосудов матки, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки).

Описание различных акушерских операций - см.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ - ЭМБРИОТОМИЯ

Эмбриотомия - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Их применяли даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они возможны исключительно на мертвом плоде.

К плодоразрушающим операциям приходится прибегать в тех случаях, когда извлечение не уменьшенного в объеме плода через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Производят их только на мертвом плоде. Лишь в отдельных случаях бывает необходимо произвести их и на живом плоде. В таких случаях речь идет обычно об уродствах плода (резкая гидроцефалия) или о тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы (опасность возникновения свищей, разрыва матки и др.), если при этом нет условий для родоразрешения другими способами.

Типичные плодоразрушающие операции: краниотомия, краниоклазия, декапитация и клейдотомия.

КРАНИОТОМИЯ

Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.

ПОКАЗАНИЯ

угрожающий разрыв матки;

ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);

невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;

тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;

смерть плода;

состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;

открытие маточного зева не менее чем на шесть см;

отсутствие плодного пузыря;

плотная фиксация головки.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.

Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону.

Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.

Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.

Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа.

На этом операция перфорации головки заканчивают.

Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы. В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью кразиоклазии.

Краниотомия последующей головки

Если попытка извлечь плод при тазовых предлежаниях не удалась, и плод погиб, или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.

Техника операции. Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки.

Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

КРАНИОКЛАЗИЯ

Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта. Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей. Он устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий головной кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка, окончатая, предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным, сжимающим аппаратом – винтогаечным запором.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии.

Полное или почти полное открытие маточного зева; остальные условия те же, что при краниотомии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - введение и размещение ложек. Во влагалище вводят полуруку. Под ее контролем, чтобы не поранить стенки влагалища, через перфорационное отверстие в головке вводят в полость черепа как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращенную выпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затылку) плода. Рукоятку краниокласта передают помощнику. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введенной во влагалище левой полуруки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) ложку накладывают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введенной в полость черепа (крючки Буша).

Второй момент - замыкание ветвей. Для этого вырезку замка наружной ветви надевают на шпенек внутренней ветви, на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Введенной во влагалище полурукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, чем в других частях черепа, в крайнем случае - затылочную.

Третий момент - извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время влечений, пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниопласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок.

Четвертый момент - снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели; дальнейшее извлечение плода производят обычным способом.

ДЕКАПИТАЦИЯ

Сущность операции вытекает из самого названия - обезглавливание плода.

ПОКАЗАНИЯ

Запущенное поперечное положение плода.

полное или почти полное открытие маточного зева;

отсутствие плодного пузыря;

доступность шеи плода для исследующей руки;

состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз.

Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец является рукояткой и имеет вид массивной перекладины.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка. Он слагается из следующих моментов: захватывание помощником выпавшей ручки и оттягивание ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой поясом и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка; если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту; введение в родовые пути всей руки и захватывание шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади); введение в родовые пути декапитационного крючка по ладонной поверхности внутренней руки акушера и его надевание на шею плода - крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на нее сверху. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.

Второй момент - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей тем же способом.

Третий момент - извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Введенная в полость матки рука, кроме того, проверяет целость стенок матки, в чем очень важно убедиться после такой грубой и небезопасной операции, какой является декапитация.

КЛЕЙДОТОМИЯ

Клейдотомией называют операцию рассечения ключицы плода.

ПОКАЗАНИЯ

Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков, они задерживаются в родовом канале и этим приостанавливают рождение плода. Такое осложнение чаще всего наблюдают в родах при тазовом предлежании, но возможно и при головных предлежаниях (крупный плод, ошибки при акушерском пособии). Производят острым путем (ножницы) на мертвом плоде и тупым (пальцем) на живом плоде.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции разработана Н.Н.Феноменовым, который дал ей название. Под контролем четырех пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закругленными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним-двумя ударами рассекает (ломает) ее. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если это не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.

Исходы всех перечисленных выше плодоразрушающих операций зависят главным образом от осложнений родов, которые послужили поводом к их производству.

К атипическим плодоразрушающим операциям относят: экзентерацию (удаление внутренностей плода), спондилотомию (рассечение позвоночного столба) и др.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

Наиболее серьезные осложнения при производстве плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят, в результате чего возникает травма внутренних половых органов роженицы и даже травмы соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и т.п.).

Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операции и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием является достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.

Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.

МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

К операциям, подготавливающим родовые пути к родам, относят:

Наложение кожно-головных щипцов (по А. А. Иванову). Операция наложения кожно-головных щипцов заключается в захвате кожи головки специальным инструментом, к которому подвешивают груз 200-400 г. Операция в современном акушерстве показана почти исключительно на мертвом плоде, как подготовительный этап к плодоразрушающей операции.

Метрейриз - это введение в матку специального конусообразного баллона - метрейринтера, сделанного из резины и заполняемого после введения жидкостью. Ранее эту операцию производили после заправления в матку выпавших мелких частей или петель пуповины, а также для ускорения раскрытия шейки матки и прижатия края плаценты при ее частичном предлежании.

Кольпейриз - введение во влагалище резинового баллона овальной формы, который, так же как и метрейринтер, после введения заполняют жидкостью. Эту операцию применяли при тазовом предлежании плода для сохранения его членорасположения и стимуляции родовой деятельности за счет давления баллона на рецепторы нервного сплетения таза. В настоящее время не используют.

Кровавое расширение (рассечение) шейки матки применяли при ригидности шейки матки или необходимости срочного родоразрешения при не полностью раскрытой шейке матки. Операция заключалась в нанесении на шейку матки радиальных разрезов.

Не кровавое (пальцевое) расширение шейки матки производили, когда ригидность шейки матки проявлялась при значительном ее открытии (на 7-8 см).

Инструментальное вскрытие плодного пузыря.

Перинео- и эпизиотомия.

В современных условиях перечисленные операции, за исключением инструментального вскрытия плодного пузыря плода и перинео- и эпизиотомии, производят крайне редко.

ИСКУССТВЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

(diruptio velamentorum ovi)

Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, установить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций.

ПОКАЗАНИЯ

чрезмерная плотность плодных оболочек;

плоский плодный пузырь;

частичное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление;

многоводие;

эклампсия.

Условия для производства операции разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению.

Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого, обычно, и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Техника операции. Во влагалище вводят указательный и средний пальцы или конусообразно сложенную кисть руки. Плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов вне схватки. При многоводии выведение околоплодных вод производят по игле, медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения - выпадение петли пуповины, самопроизвольную отслойку детского места.

Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает.

Исход для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства.

ПЕРИНЕОТОМИЯ (ЭПИЗИОТОМИЯ)

Операцией перинеотомией называют рассечение промежности в родах, которое производят по направлению от задней спайки промежности к анусу. При таком разрезе разделяют между собой правые и левые ножки леватора.

При эпизиотомии разрез производят с одной стороны, через большую половую губу. При таком разрезе ножки леватора пересекают с одной стороны.

Показания: угроза разрыва промежности в родах; оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.) при преждевременных родах; при высокой и ригидной промежности.

Однако иногда возникают разного рода осложнения. Предвиденные или непредвиденные, они требуют применения специальных акушерских приспособлений, или хирургического вмешательства.

Акушерский инструментарий

Случается, что при нормально протекающих в начальном периоде родах, в момент изгнания, ребенок по каким-либо причинам не может самостоятельно выйти. В таких случаях врач или акушерка прибегают к наложению на головку плода специальных приспособлений.
Щипцы
Щипцы представляют собой большой пинцет с ложкообразными концами, приспособленными к форме и размерам головки ребенка. Щипцы предназначены для извлечения ребенка при затрудненном изгнании естественным образом.
Сегодня щипцы не представляют никакой опасности ни для матери, ни для ребенка. В особо тяжелых случаях прибегают к кесареву сечению.

Щипцы применяют:

• когда ребенок слишком крупный;
• когда ребенок слишком маленький и слабый (преждевременные роды), чтобы его головка не пострадала при сильных потугах матери и чтобы он окончательно не ослаб во время изгнания;
• при перидуральной (местной) анестезии. В подобных случаях щипцы применяются не всегда. Все зависит от индивидуальной переносимости. Бывает, что ослабевает способность к потугам;
• когда пытаются избежать слишком долгого и утомительного изгнания плода.

Щипцы бывают в виде небольшого пинцета с расширенными концами. Некоторые акушеры предпочитают использовать вакуум-экстракторы, которые позволяют удерживать головку между двумя потугами и, воспользовавшись силой очередной потуги, вытянуть ребенка наружу.

Хирургическое вмешательство

Широко практикуются два вида хирургического вмешательства во время родоразрешения. Методика их проведения хорошо разработана и не представляет опасности для жизни матери и ребенка.

Кесарево сечение
Операция заключается в рассечении передней брюшной стенки, вскрытии брюшины и передней стенки матки с целью извлечения ребенка, который не может самостоятельно выйти через естественные родовые пути. Примерно 11% родоразрешений осуществляется при помощи кесарева сечения. В эти 11 % входит большинство осложненных беременностей, которые часто прерывают до окончания срока, чтобы спасти находящуюся под угрозой жизнь ребенка. Это происходит, в частности, когда мать больна тяжелой формой сахарного диабета, герпесом половых органов, гипертонией или страдает от почечной недостаточности. Кесарево сечение проводят и в случаях заболевания матери во время беременности токсикозом, токсоплазмозом или листериозом.
Иногда операцию кесарева сечения производят по чисто физиологическим причинам: когда малый таз матери слишком узок, а ребенок, наоборот, слишком крупный, или когда у ребенка обнаружены пороки развития; когда плацента частично или полностью закрывает внутренний зев матки, или когда имеет место выпадение пуповины, то есть когда пуповина выходит из матки первой и оказывается зажатой головкой ребенка, что приводит к резкому ухудшению снабжения его кровью, а значит, кислородом (пуповина также может быть слишком короткой и не давать ребенку возможности выйти); когда предлежание поперечное, лицевое или лобное.
Все перечисленные случаи диагностируются во время обследований, и необходимость проведения операции кесарева сечения обговаривается заранее.
Однако бывает, что решение принимается непосредственно в процессе родов. Это происходит при слабой родовой деятельности, или когда ребенок не может самостоятельно выйти из-за недостаточно раскрытой шейки матки. Это происходит и в тех случаях, когда врач устанавливает, в частности благодаря мониторингу, что плод испытывает кислородное голодание.
С каждым годом все реже практикуют общую анестезию. Ее делают, как правило, в.последнем периоде родов, чтобы ребенок как можно меньше времени находился под воздействием обезболивающих средств. Передняя стенка матки вскрывается в поперечном направлении в самом тонком месте, над лобковой костью. Впоследствии шрам совсем не будет заметен - он окажется скрытым волосяным покровом. При необходимости быстро действовать разрез делается во всю длину брюшной стенки, чтобы облегчить манипуляции по извлечению плода.
Все чаше и чаще кесарево сечение проводят под перидуральной (местной) анестезией. Мать при этом не лишается радости видеть рождение своего ребенка, услышать его первый крик и, возможно, прижать его на несколько минут к своей груди. Она не испытает огорчения тех матерей, которые не видят появления на свет своих детей. Впрочем, оно может быть в определенной степени компенсировано присутствием на родах отца, который затем как свидетель расскажет о рождении ребенка и о том, как он его принял.
Послеоперационный рубец заживает не дольше, чем, например, травмированные половые органы при родах через естественные пути. Молодая мать может вставать уже на следующий день,. ходить - на 2-й или 3-й день. Швы снимают на 7-й день.
Пятьдесят процентов женщин, которым была произведена операция кесарева сечения, в дальнейшем способны рожать через естественные родовые пути. Принято считать, что одной женщине делают не более 3-х операций. Однако это скорее из соображений безопасности, чем по противопоказаниям.

Рассечение промежности
Рассечение стенок влагалища и мышц промежности, расположенных между входом во влагалище и анусом, практикуется врачом в момент изгнания плода для избежания их разрыва.
Эта совершенно безобидная для роженицы операция отдельными врачами проводится систематически, в то время как другие предпочитают прибегать к ней только в случаях крайней необходимости. Операция показана, в частности, если у ребенка головка большого размера, если он испытывает кислородное голодание или создаются условия для Применения щипцов. Операция практикуется также в случаях преждевременных родов, чтобы исключить травмирование головки ребенка при сдавливании мышцами промежности.
Рассечение промежности производится при появлении головки в момент потуги. Растяжение мышц во время потуг снижает их чувствительность, поэтому анестезия не требуется. Обезболивающий укол все же делают, но уже после изгнания плода для наложения швов.
Первые 2-3 дня после операции достаточно мучительные. Особенно сильные боли женщина испытывает в сидячем положении. Спустя 3-4 недели шрам уже не вызывает болевых ощущений. В этот период необходимы строгое соблюдение гигиены и воздержание от половых сношений.
Важное значение операции по рассечению промежности заключается в том, что она позволяет избежать разрыва мышц и повреждения мочеиспускательного канала, ануса и стенок влагалища, а значит, сохранить полноценность будущих сексуальных отношений.
Если, несмотря на подготовку к родам - выполнение упражнений по тренировке мышц промежности - вы оказались перед необходимостью проведения операции, не думайте, что потратили время напрасно. Восстановление тонуса мышц промежности пройдет для вас значительно быстрее.
Восстановительный процесс проходит под руководством кинезитерапевта.

Перенесенные операции на шейке матки

Вопрос: Мне дважды замораживали шейку матки по причине дисплазии (предраковые клетки). Это повлияет на мою способность к деторождению и беременность?

Ответ: Шейка матки - это такое отверстие, которое удерживает плод, пока родовая деятельность не станет достаточно сильна, чтобы вытолкнуть ребенка, дав возможность этому отверстию расшириться. Некоторые считают, что любое разрушительное воздействие, в том числе и такое замораживание с целью вызвать «морозный ожог» предраковой ткани (криохирургия), ослабляет силу шейки матки и увеличивает вероятность преждевременных родов. В моей практике я не нашел этому подтверждения, даже в случаях многократного лечения с помощью криохирургии (и лазера также). Конечно, у некоторых женщин шейка слабая уже от рождения, поэтому трудно сказать, что послужило причиной преждевременных родов - криохирургия или лазерное лечение, или же дело в изначально плохой шейке. Теоретически, криохирургия может вызвать рубцевание, влияющее на прохождение спермы или на растяжение во время родов. Мягкое зондирование может решить первую проблему, а кесарево сечение, при необходимости, справится со второй.
Вопреки теоретическим опасностям, замораживание и другие методы разрушения предраковых клеток (дисплазия), проводимые в любых практических целях, в реальности оказываются значительно менее вредными. Так происходит потому, что реально действующая часть шейки - внутренняя, которая лежит точно в шеечном канале, далеко от находящихся на поверхности зон разрушения. Редко разрушающее воздействие заходит так глубоко. За исключением случаев клиновидной биопсии.
Клиновидная биопсия - самый агрессивный способ удаления анормальной маточной ткани. Этот метод применяется только в самых тяжелых случаях (пограничный рак), или когда невозможно установить степень распространения анормальной ткани. Чтобы удалить клиновидный кусок шейки, используют скальпель, а это удаление, наряду с дополнительными повреждениями ткани, вызванными наложением швов и прижиганием, чтобы уменьшить кровотечение, могут приблизиться к внутреннему отверстию шейки.
Но крио и лазер здесь даже рядом не стояли. Единственная проблема, которая остается, это то, что область, где берут мазки Папаниколау, может зарубцеваться, что затруднит проведение этого анализа, безусловно, важного, если у женщины уже есть дисплазия.

{module директ4}

Консервативное лечение дисплазии шейки матки обычно не влияет на беременность или роды.

Предметом оперативного акушерства служат операции, предпринимаемые в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода. Цели этих операций весьма различны и могут быть направлены на прерывание беременности, исправление положения плода, подготовку родовых.путей к прохождению через них плода, ускорение течения и окончания родового акта, разрушение плода, когда другими способами почему-либо закончить роды не представляется возможным без риска для здоровья роженицы, остановку кровотечения, возникшего в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом, восстановление целости поврежденных частей родового канала.
В большинстве случаев к операциям приходится прибегать во время родов. Однако далеко не всякое осложнение родового акта требует обязательного оперативного вмешательства. Большинство осложнений устраняется неоперативными методами или даже силами природы без всякого ущерба для здоровья роженицы и плода. Но не всегда можно рассчитывать на самопроизвольное устранение возникшего осложнения. Если возникшее осложнение представляет угрозу для здоровья роженицы или для жизни плода, расчет на благоприятный исход родов без вмешательства является необоснованным риском. В ряде случаев, оставив роженицу без немедленной оперативной помощи, обрекают на гибель либо ее (кровотечение в последовом периоде, при разрывах матки и пр.), либо плод (выпадение петли пуповины и пр.).
Перед тем как приступить к оперативному вмешательству, необходимо тщательно изучить акушерскую ситуацию, в частности решить вопрос, не является ли предполагаемая операция более опасной, чем само осложнение, для устранения которого она предпринимается. Это тем более необходимо, что любая акушерская операция сопряжена с известными опасностями, из которых главными являются инфекция и родовая травма роженицы и плода. Травма почти неминуема, если родоразрешающая операция производится с применением большой силы, насильственно, что почти всегда указывает на неправильный выбор оперативного вмешательства без учета состояния тканей родового канала и взаимоотношения между ним и плодом, особенно предлежащей его частью.
Поэтому врач должен обосновать необходимость в оперативном вмешательстве - установить показания к нему и быть уверенным в возможности бережно выполнить предполагаемую операцию без риска нанести травму матери и плоду - соблюдать необходимые условия для ее выполнения.
Показания к операции могут диктоваться интересами как матери или плода, так и обоих вместе.

Общими показаниями для оперативного родоразрешения со стороны матери являются:

1. общие заболевания - болезни важнейших органов и систем (сердце, легкие, почки и др.), тяжелые токсикозы беременности и др.;
2. кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде;
3. клинически узкий таз;
4. угроза родовой травмы или наличие последней (ущемление мягких тканей родового канала, разрыв матки и других частей родового канала);
5. неправильные положения плода и аномалии вставления головки в таз;
6. инфицирование родового канала или окружающих его тканей (эндометрит в родах, воспаление брюшины и клетчатки таза) и др.

Показаниями для оперативного родоразрешения со стороны плода являются угрожающая или развившаяся асфиксия плода, внутричерепная его травма, кровопотеря от разрыва пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении.

Общими условиями для производства акушерских операций являются:

1. согласие роженицы (беременной, родильницы) на операцию;
2. надлежащая обстановка в операционной, допускающая производство не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникших в процессе выполнения намеченной операции новых осложнений;
3. владение врачом в достаточной мере техникой акушерских операций.

Отсутствие условий для производства той или иной акушерской операции является противопоказанием к последней.
Надлежащая обстановка может быть создана в любой, даже небольшой, операционной, если она содержится в асептическом состоянии, если в ней имеется стерилизатор для инструментов и автоклав для материала, если она в достаточной степени освещена естественным или искусственным светом, а главное, обслуживается хорошо обученным, педантичным в смысле асептики медицинским персоналом (операционной сестрой, санитаркой).

Асептика и антисептика во время производства акушерских операций имеют исключительное значение. Объясняется это размозжением тканей родового канала, наличием на выстилающих их слизистых оболочках ссадин, трещин и разрывов, утомлением роженицы при тяжелых родах и другими осложняющими обстоятельствами (например, малокровие при кровотечениях) и т. п., создающими благоприятные условия для развития инфекции попавшей в родовые пути. Кроме того, родовые пути роженицы при патологических родах, почти как правило, загрязняются патогенными микроорганизмами, особенно после отхождения вод. Эти микроорганизмы скапливаются в местах, трудно доступных обеззараживанию: в складках стенок влагалища и шеечного канала, в выводных протоках желез последнего и преддверия влагалища и др. Близость мочеиспускательного и заднепроходного отверстий усиливает возможность загрязнения родового канала.
Ввиду неотложного характера большинства акушерских операций в операционной всегда должен быть подготовлен набор свежепростерилизованных инструментов и материала. Если обстоятельства позволяют, инструменты стерилизуют вторично перед самой операцией. Кроме того, всегда должно быть приготовлено всё для борьбы с асфиксией плода, шоком матери, кровотечением и его последствиями и т. п.
Руки участвующих в операции должны быть обеззаражены, как при чревосечениях, по принципам, излагаемым в курсе общей хирургии. В руководимой нами клинике обеззараживание рук производится по способу Спасокукоцкого-Кочергина.

Подготовка к операции начинается, если обстоятельства позволяют, с опорожнения кишечника с помощью клизмы. Перед каждой акушерской операцией мочевой пузырь опорожняют эластическим или металлическим катетером, вводимым под контролем пальца, расположенного вдоль мочеиспускательного канала. Если волосы на лобке и на больших половых губах не были достаточно хорошо сбриты при поступлении роженицы в родильный дом, их сбривают вторично. Наружные половые части, внутренние поверхности бедер и промежность обмывают теплой водой с мылом с помощью стерильной мочалки. На руки акушерки, производящей эту манипуляцию, должны быть надеты стерильные перчатки. После обсушивания операционное поле протирают сперва бензином или эфиром, а затем спиртом. Вместо бензина или эфира некоторые пользуются двукратной обработкой операционного поля спиртом. При чревосечениях дополнительно обрабатывают переднюю брюшную стенку. После этого операционное поле смазывают 5% настойкой йода, половую щель, а при чревосечениях - место предполагаемого разреза кожи, отгораживают стерильными салфетками, фиксированными к коже с помощью специальных инструментов-- цапок или шелковых ниток (подшивание к коже). Во избежание попадания каловых масс во влагалище тщательно отгораживают заднепроходное отверстие. Опасность загрязнения влагалища калом особенно велика при извлечении предлежащей головки плода щипцами или краниокластом, а также последующей головки при извлечении плода за тазовый конец.
Все участники операции работают в стерильных халатах, колпаках или косынках и масках, на руках должны быть стерильные резиновые перчатки (кроме наркотизатора).
Акушерские операции в большинстве случаев производят влагалищным путем. Положение роженицы (беременной, родильницы) должно быть таким, чтобы наружные половые части и влагалище были хорошо видны и легко доступны. Положение на спине с притянутыми к животу бедрами является для этого самым удобным. Оперируемая помещается на специальный операционный стол, который может быть заменен рахмановской кроватью. В отдельных, исключительных, случаях операция может быть произведена и на поперечной кровати. Ноги фиксируют ногодержателем Отта, бедра пригибают к животу. На ноги надевают стерильные чулки из белой, легко стираемой материи.
Каждую акушерскую операцию, даже кратковременную и легко выполнимую, надо обязательно производить с применением обезболивающих средств.
Исключение составляет операция наружного поворота плода на головку, когда наркоз не применяется, так как все манипуляции производятся бережно и безболезненно.
Обезболивание может быть общим и местным. Для наркоза самым испытанным и доступным средством является эфир. Необходимо отметить, что возбужденные и утомленные родами женщины легко поддаются наркозу: для достижения глубокого наркоза обычно достаточно небольшого количества эфира.
Очень эффективным и испытанным методом является и местная и инфильтрационная анестезия по Вишневскому (0,25% раствор новокаина). Операцию наложения акушерских щипцов целесообразно выполнять под ишиоректальной анестезией введением в каждое ишиоректальное пространство по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина. Правильно проведенная психопрофилактическая подготовка беременных к родам создает нужный фон для применения местной анестезии.

Другие виды анестезии - спинномозговая, перидуральная и др.- как небезопасные для роженицы вследствие возможности коллапса и внезапной смерти, а также обильного кровотечения из матки от атонии, в акушерской практике не должны применяться. Эфирный наркоз, а при наличии противопоказаний к нему - гексеналовый и местная анестезия по Вишневскому в полной мере удовлетворяют запросам оперативного акушерства.
Каждую акушерскую операцию заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в том, что в моче нет примеси крови. После всех родоразрешаюших влагалищных операций, после рождения последа производится с помощью влагалищных зеркал осмотр мягких тканей родового канала для установления их неповрежденности.
В послеоперационном периоде всем родильницам, подвергшимся в родах акушерским операциям, назначается курс пенициллинотерапии в целях предупреждения развития послеродовых септических заболеваний.
Для выполнения акушерских операций требуются инструменты и другие предметы, которые всегда должны иметься в операционной родильного блока.