Врастание плаценты. Приращение плаценты: причины, признаки, симптомы, лечение Почему место прирастает к матке

Авторы:
Марк Аркадьевич Курцер , член корр. РАМН, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, председатель совета директоров группы компаний «Мать и дитя»;
Юлия Юрьевна Кутакова , канд. мед. наук, главный врач группы компаний «Мать и дитя»;
, канд. мед. наук, зав. отделением патологии беременности Перинатального медицинского центра;
Екатерина Николаевна Сонголова , канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог организационно-методического кабинета Центра планирования семьи и репродукции (Москва)
Копирайтинг: Татьяна Рябинкина

Частота кесаревых сечений в мире довольно велика (хотя и неодинакова в разных странах), однако многие эксперты отмечают ежегодную тенденцию к дальнейшему росту удельного веса кесаревых сечений. Так, в современной России в среднем каждые четвёртые-пятые роды завершаются оперативным путём, в Великобритании частота таких вмешательств составляет 23%, в США — 31%. Неминуемое следствие - учащение случаев истинного врастания плаценты (placenta accreta), а соответственно, повышение риска кровотечений, зачастую массивных, угрожающих жизни. Тем не менее из такой, казалось бы, патовой ситуации найден выход, и стремительное развитие эндоваскулярной хирургии позволяет врачу не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и, избегая гистерэктомии, сохранять репродуктивное будущее пациентки.

Тем не менее из такой, казалось бы, патовой ситуации найден выход, и стремительное развитие эндоваскулярной хирургии позволяет врачу не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и, избегая гистерэктомии, сохранять репродуктивное будущее пациентки.

Корреляцию между растущей долей кесаревых сечений и возросшей частотой истинного врастания плаценты отмечают многие авторы во всех странах мира . За последние 50 лет число таких пациенток увеличилось десятикратно, и в настоящее время placenta accreta , по сводным данным, наблюдают у одной женщины на 2500–7000 родов . Публикуются и более тревожные сообщения —распространённость этого патологического состояния может достигать
1:533–1:2500 родов .
В формировании placenta accreta основная роль принадлежит двум факторам: это рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты [ 7,8,13].
Врастание плаценты сочетается с её предлежанием в 75–90% наблюдений , а что касается встречаемости placenta praevia в популяции, то её определили ещё в 1985 году S.L. Clark и соавт.: у 0,26% женщин с интактной маткой, у 0,65% женщин с рубцом после одного кесарева сечения и у 10% - при наличии четырёх и более вмешательств в анамнезе, т.е. зависимость от кесаревых сечений налицо и здесь.
Меньшую, но всё же заметную роль в этиологии врастания плаценты играют многократный кюретаж матки, трофобластическая болезнь в анамнезе и синдром Ашермана . В литературе также описаны случаи врастания плаценты у пациенток, подвергавшихся ранее эмболизации маточных артерий с целью лечения лейомиомы матки .

В поисках другого пути

Долгое время оперирующие акушеры-гинекологи считали необходимым отказываться от попыток отделения плаценты у пациенток с placenta accreta во избежание массивного кровотечения. Единственным путём разрешения ситуации считали плановую гистерэктомию во время кесарева сечения . С 1996 года именно placenta accreta стала ведущим показанием для гистерэктомии, опередив лидировавшие ранее разрывы матки и неконтролируемые кровотечения . Так, если при атонии матки экстирпацию выполняют лишь у 4% пациенток, то при врастании плаценты - у 71–88% .

Не следует забывать, что в условиях геморрагического шока и продолжающегося кровотечения гистерэктомия может повлечь за собой гибель женщины. Так, по данным Московского департамента здравоохранения, с 2005 по 2009 год в городе погибли 10 женщин, которым была выполнена экстирпация матки при массивном кровотечении. У двух из этих женщин причиной кровотечения стала placenta accreta.

Необходимость нового подхода к ведению таких рожениц была обусловлена в первую очередь стремлением минимизировать кровопотерю, неизбежную при данном состоянии и достигающую порой 5000–7000 мл. Ещё одна причина - желание сохранить репродуктивную функцию, проведя органосохраняющее вмешательство. Чтобы уменьшить интраоперационную кровопотерю, следует ослабить приток артериальной крови к матке. Для этого есть два пути: воздействие на сосуды снаружи (экстравазально) - перевязка магистральных сосудов таза; или изнутри (эндоваскулярно) - эмболизация или баллонная окклюзия с эмболизацией или без неё. Однако первый путь - хирургическая перевязка тазовых артерий - при врастании плаценты не особенно действенен: эффективность его едва достигает 50%, что объясняют наличием коллатерального кровоснабжения от aa. profundae femoris . Так что фактически единственным способом остаётся селективная эмболизация маточных артерий (1979) в случаях неэффективности стандартной акушерской тактики и утеротонической терапии - при placenta accreta этот метод даёт возможность остановить кровотечение у 50–87% пациенток .

Наиболее широко применяемая современная методика ведения родов у беременных с врастанием плаценты подробно отражена в работе T. Angstmann и соавт. (2010), которые рекомендуют родоразрешать пациенток с таким диагнозом в 37 нед беременности, а перед родами всем профилактически назначать глюкокортикоиды. Планируя операцию, следует создать запас эритроцитарной массы, тромбовзвеси, свежезамороженной плазмы, криопреципитата.

Перед операцией установить окклюзионные баллонные катетеры в общие подвздошные артерии.
Катетеризировать центральную вену, радиальную артерию и две периферические вены.
На фоне общей комбинированной анестезии провести срединную лапаротомию с обходом пупка, классическое кесарево сечение в верхнем сегменте матки.
Извлечь ребёнка, оставив плаценту in situ.

Важно, что при развитии массивного кровотечения такая методика сохраняет возможность быстрого вмешательства - баллонные катетеры в общих подвздошных артериях раздувают и выполняют гистерэктомию. Если кровотечения не возникает, матку и переднюю брюшную стенку ушивают и эмболизируют маточные артерии и артерии плацентарного ложа. Завершающий этап операции выполняют через неделю - проводят гистерэктомию с гистологическим исследованием материала . Кстати, некоторые зарубежные авторы предлагают устанавливать окклюзионные катетеры дополнительно в гипогастральные артерии.

Именно эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) фигурирует как современный и высокоэффективный метод лечения массивных послеродовых кровотечений в клинических рекомендациях таких авторитетных медицинских организаций, как Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG, 2006) и Британское королевское общество акушеров-гинекологов (RCOG, 2011).

В Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСР) Московского департамента здравоохранения эмболизацию маточных артерий при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты проводят с 2006 года. Ранее для остановки кровотечения с целью сохранения матки при placenta accreta широко использовали перевязку внутренних подвздошных артерий. А вот уже с 2009 года были начаты разработки новой органосохраняющей методики.

Состоит она из следующих основных хирургических этапов.

Катетеризация бедренной артерии, установка сосудистых проводников в маточных артериях.
Срединная лапаротомия.
Продольный разрез в дне матки для извлечения плода; плацента остаётся in situ - донное кесарево сечение.
Ушивание матки.
Эмболизация маточных артерий.
Разрез матки в нижнем сегменте, удаление плаценты и иссечение скомпрометированного миометрия вместе с вросшей плацентой.
Метропластика.

Была предпринята успешная попытка консервативного ведения пациенток с врастанием плаценты - хирургический этап ограничивали донным кесаревым сечением и после эмболизации маточных артерий плаценту оставляли in situ. В момент родоразрешения её не удаляли. На 52–69-е сутки послеродового периода происходила её самостоятельная экспульсия.

Портрет целевой группы

В московском ЦПСР и Перинатальном медицинском центре за 14 лет (с 1999 года по май 2013-го) было прооперировано 89 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты в рубец после предшествующих кесаревых сечений. С января 2013 года подобные операции проводят и в Клиническом госпитале «Лапино». (В среднем частота placenta accreta составила 1:1147 родов при общем числе родившихся за это время 102 056.)

Возраст участниц исследования находился в диапазоне от 25 до 44 лет, большинство (54 из 89) - моложе 35 лет. Обследованные обеих групп не отличались по возрасту, количеству беременностей в анамнезе, паритету, числу предыдущих кесаревых сечений, среднему сроку гестации на момент родов и среднему весу новорождённых.

У всех обследованных в анамнезе была операция кесарева сечения, что подтверждает литературные данные о рубце на матке как основном факторе риска патологического прикрепления плаценты.

Рубец на матке наблюдали:

после одной операции - у 39 женщин (43,8%);
после двух - у 36 (40,5%);
после трёх - у девяти (10,1%);
после четырёх - у трёх (3,4%);
после пяти и семи - у двух пациенток соответственно (2,2%).

У половины участниц исследования первое кесарево сечение было проведено в плановом порядке (48,3%), у другой половины - в экстренном (51,7%). В качестве показаний к первой операции в плановом порядке фигурировали: тазовое предлежание плода (23,3%), крупный плод (14%), заболевания сетчатки (14%) и состояние после миомэктомии (7%). Основным показанием к экстренной операции служили слабость родовой деятельности (30,4%), клинически узкий таз (17,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (13%), острая гипоксия плода (13%), тяжёлый гестоз (13%) и др.

Безусловно, большинство показаний к первому кесареву сечению было обоснованно. Тем не менее каждый врач, выносящий своё заключение о необходимости оперативного родоразрешения, должен помнить о своей ответственности за последующие возможные осложнения, поскольку повторное кесарево сечение в дальнейшем у большинства пациенток проводили вследствие несостоятельности рубца на матке.

Диагноз предлежания плаценты всем обследованным был поставлен амбулаторно. Диагноз врастания плаценты устанавливали в стационаре с помощью УЗИ и допплерографии.

Наиболее часто отмечали следующие эхо-признаки:

Разной формы лакуны в ткани плаценты с турбулентным током крови при допплерографии - у 62 пациенток (69,7%);

Расширение сосудов миометрия в зоне плацентации - у 17 пациенток (19,1%).

Менее чувствительным критерием выступало истончение или отсутствие миометрия над плацентой32 - так называемая «аневризма матки», «маточная грыжа». Несмотря на невысокую чувствительность, в проведённом исследовании этот признак был выявлен у 68 из 89 пациенток. У каждой пятой участницы исследования (20,2%) эхографических признаков врастания плаценты не отмечено; у них placenta accreta выявлена интраоперационно - при вскрытии брюшной полости обнаружен выраженный сосудистый рисунок в области нижнего сегмента матки.

У большинства женщин (74%, n=66) для подтверждения патологической инвазии плаценты выполняли МРТ. Аномальное выбухание передней стенки матки в нижнем сегменте обнаружено у девяти, истончение миометрия в этой зоне - у 56, множественные извитые сосуды, выходящие за контур матки, - у 38 обследованных. У всех пациенток врастание плаценты впоследствии подтверждено гистологическим исследованием операционного материала.

Дизайн исследования

Пациентки были разделены на две группы в зависимости от варианта рассечения матки: в первой группе (35 женщин) лапаротомию проводили по старому рубцу; разрез на матке для извлечения плода и плаценты выполняли в нижнем маточном сегменте. Во второй группе (54 пациентки) плод извлекали путём донного кесарева сечения. Сроки родоразрешения приведены в таблице. В плановом порядке операцию провели только 32 (36%) пациенткам, в экстренном - 57 (64%). У большинства показанием к экстренной операции стало кровотечение; при этом объём кровопотери до родоразрешения достигал 250 мл. При гистологическом исследовании иссечённого миометрия передней стенки матки и плаценты подтверждено врастание ворсин в мышечную ткань.

Беременность у всех была одноплодной. У одной женщины наблюдали саморедукцию двух эмбрионов в срок 8–9 нед гестации. Крупных детей при рождении не было. На свет появились 84 живых ребёнка в удовлетворительном состоянии и пять детей в состоянии асфиксии средней тяжести.

Через нижний маточный сегмент

В первой группе методом обезболивания у трёх родильниц была выбрана общая анестезия с интубацией трахеи, у пяти - эпидуральная и у большинства (n=25) - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Двум женщинам выполнили сочетание эпидуральной и общей анестезии. Почти у всех пациенток (32 из 35) плод извлекали трансплацентарно, что инициировало начало массивного кровотечения.

При истинной placenta accreta, не диагностированной до операции, попытка отделения плаценты сопровождалась массивной кровопотерей, связанной как с самим патологическим состоянием, так и с нарушением сократительной способности нижнего сегмента матки, где располагалась плацентарная площадка. В связи с этим до 2007 года почти всем таким женщинам выполняли гистерэктомию (10 женщин). Однако у 25 пациенток этой группы удалось избежать удаления матки, применив перевязку внутренних подвздошных артерий, часто в комбинации с гемостатическими швами на матку (19 рожениц) или эмболизацией маточных артерий (шесть рожениц).

Известно, что успех интенсивной терапии массивного кровотечения зависит от слаженной работы всего акушерского стационара: оперирующего акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и трансфузиолога. У всех пациенток проводили катетеризацию центральной вены, адекватную инфузионную терапию под контролем центрального венозного давления. Для инфузионной терапии использовали свежезамороженную плазму (500–4950 мл), аутоплазму (300–1200 мл), донорскую эритромассу (203–1112 мл); с 2006 года почти всем родильницам выполняли аппаратную реинфузию аутоэритровзвеси объёмом 520–5700 мл.

В группе пациенток, перенёсших кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, у 24 женщин из 35 (68,6%) общая кровопотеря превысила 3 л, причем у семи из них (21,5%) была более 5 л.

Послеоперационный период у одной пациентки осложнился пельвиоперитонитом, ей проводили санационную лапароскопию, выписали на 18-е сутки. Ещё у одной родильницы была выявлена подапоневротическая гематома, назначена консервативная терапия; женщина выписана на 20-е сутки. У одной пациентки сформировался абсцесс малого таза, на 8-е сутки была проведена пункция заднего свода влагалища с целью аспирации гноя; больная выписана на 20-е сутки. Большинство пациенток (91,4%), послеоперационный период у которых протекал без осложнений, выписаны на 7–17-е сутки.

Сквозь дно матки

Во второй группе, в которую вошли 54 пациентки, извлечение плода проводили через разрез в дне матки, не затрагивая область крепления плаценты (донное кесарево сечение). Эпидуральную анестезию использовали у девяти родильниц, у 38 применена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, у семи пациенток - эндотрахеальный наркоз. Продолжительность операции варьировала от 56 мин до 3 ч 35 мин.

Преимущество донного кесарева сечения - это меньшая кровопотеря: только у девяти (18%) пациенток второй группы объём кровопотери составил более 3 л по сравнению с 69% в первой группе. Кроме того, такой оперативный доступ создаёт более комфортные условия для хирурга при проведении метропластики, поскольку ребёнок уже извлечён и можно лучше отсепаровать мочевой пузырь и визуализировать нижний край неизменённого миометрия.

С целью гемостаза у большинства пациенток (44 женщины, 81,5%) применяли методы эндоваскулярной хирургии: эмболизацию маточных артерий (38 рожениц) и баллонную окклюзию подвздошных артерий. Десяти (18,5%) пациенткам методы эндоваскулярной хирургии не потребовались вовсе.

При планировании эмболизации маточных артерий на операционном столе перед разрезом передней брюшной стенки катетеризировали бедренную артерию и устанавливали проводники в маточных артериях.

После извлечения ребёнка плаценту оставляли, разрез на матке ушивали двухрядным викриловым швом, затем следовала эмболизация маточных артерий. При планировании баллонной окклюзии всем пациенткам, поступившим в плановом порядке, в предоперационный период выполняли дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон, чтобы оценить диаметр артерий для оптимального подбора баллона. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационный период у всех пациенток определяли степень агрегации тромбоцитов, поскольку её высокий уровень служит противопоказанием к данного рода вмешательству ввиду возможного тромбоза артерий нижнихконечностей.

У двух женщин из 38, которым провели эмболизацию маточных артерий, была предпринята попытка «консервативного» лечения оставленной в матке placenta accreta. Это всё же потребовало повторной эмболизации маточных артерий на 23-и (первая пациентка) и 42-е сутки (вторая). На 69-й и 52-й день соответственно произошла частичная экспульсия плаценты. Остатки плацентарной ткани удалены рукой, выполнено выскабливание матки. Кровопотеря составила 1000 мл (одна пациентка) и 1500 мл (вторая пациентка). У обеих женщин исход был благоприятным. У остальных 36 родильниц после редуцирования кровотока в маточных артериях выполняли разрез в нижнем маточном сегменте с целью удаления плаценты, иссечения изменённого миометрия и метропластики.
Эмболизацию маточных артерий иногда сочетали с дополнительным хирургическим гемостазом: после ушивания матки добиться окончательного гемостаза можно было, наложив компрессионные швы на нижний маточный сегмент или дополнив метод перевязкой маточных артерий. Положительный результат: у подавляющего числа пациенток при эмболизации маточных артерий объём кровопотери был меньше, чем при перевязке внутренних подвздошных артерий.

Именно благодаря описанным преимуществам метода (минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз) с декабря 2012 года в клинике стали уверенно использовать баллонную окклюзию подвздошных артерий. После извлечения ребёнка с помощью донного кесарева сечения катетеризируют бедренную артерию, баллонные катетеры под рентгенологическим контролем устанавливают во внутренние подвздошные артерии и раздувают - редукция кровотока позволяет создать лучшие визуальные условия для хирурга (Doumouchtsis S.K. et al., 2010; Allahdin S. et al., 2011).

Как и в первой группе, у всех пациенток перед операцией обязательно выполняли катетеризацию центральной вены, а адекватную инфузионную терапию проводили под контролем центрального венозного давления. У 24 женщин использовали свежезамороженную плазму (850–2400 мл), у двух - аутоплазму (600 мл). Всем родильницам осуществляли аппаратную реинфузию аутоэритровзвеси объёмом 243–4100 мл.

Важно, что во второй группе у всех наблюдаемых удалось сохранить репродуктивную функцию. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом притока v. saphena magna у одной женщины; было назначено консервативное лечение, выписана на 11-е сутки. Две пациентки с оставленной плацентой и «консервативной» терапией выписаны на 14-е и 18-е сутки соответственно. 43 (80%) родильницы, послеоперационный период у которых протекал без осложнений, выписаны на 6–13-е сутки.

Практикующему акушеру-гинекологу в наше время нужно проявлять особенную насторожённость для своевременного выявления placenta accreta, предполагая возможность этого состояния у женщин с кесаревым сечением в анамнезе, при предлежании плаценты, а также при расположении её по передней стенке матки. Для исключения врастания плаценты необходимо проводить тщательное УЗИ с допплерометрией (а по показаниям сочетать с МРТ). Важнейшие условия успешного родоразрешения пациенток этой группы - достаточное количество свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, интраоперационное применение аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, стационар III уровня.

При всех достоинствах применяемой методики следует помнить, что разрез матки вне расположения плаценты с целью извлечения плода действительно позволяет снизить объём кровопотери, однако переводит последующие беременности в разряд высокого риска.

По поводу оставления плаценты in situ пока, к сожалению, данных для окончательных выводов недостаточно. И тем не менее это мероприятие позволяет в экстренной ситуации отсрочить удаление плаценты: проведя донное кесарево сечение и не отделив плаценту, акушер получает время для организации последующей операции с привлечением подготовленной бригады и сосудистых хирургов.

В целом же именно эндоваскулярная хирургия (эмболизация маточных артерий, внутрисосудистая окклюзия подвздошных артерий) показывает наилучшие результаты в плане гемостаза и прогноза для репродуктивных планов пациентки - это метод выбора при врастании плаценты. Остаётся только внедрить эту технологию во все российские учреждения родовспоможения III уровня.

Акушер-гинеколог
Кандидат медицинских наук

В гинекологической практике часто встречается различная патология, связанная с плацентой. И одно из подобных состояний – это ее приращение к стенке матки. Такое явление сопряжено с дополнительным и порой очень внушительным риском в послеродовом периоде, а значит, требует подробного рассмотрения. И главными вопросами являются следующие: почему плацента оказывается вросшей, как это проявляется, чем грозит матери и какими методами устраняется.

Общие сведения

Плацента представляет собой особый орган, сформированный из плодных оболочек. Она образуется начиная с 5 недели беременности. Тогда ворсины хориона, имплантировавшиеся ранее в эндометрий, начинают активно преобразовываться. Растет их количество и площадь, они древообразно ветвятся, пропуская сквозь себя капилляры. Это необходимо для увеличения поверхности соприкосновения с материнской кровью.

Так называемые якорные, или закрепительные ворсины погружаются в децидуальную оболочку, не доходя до ее базального слоя, а концевые – их большинство – непосредственно погружены в лакуны с кровью. Последние образуются в стенке матки путем расплавления эндометрия протеолитическими ферментами клеток хориона. Так материнская кровь попадает к плоду, а от него возвращается венозная, впадающая в краевую пазуху плаценты и далее передающаяся в сосуды матки.

Трудно переоценить важность плацентарной функции. Она заменяет плоду многие жизненно важные органы, в частности легкие, почки и пищеварительный тракт. Через плаценту происходит газообмен, ребенок получает кислород и питательные вещества, а отдает ненужные более продукты метаболизма. Плацента защищает плод от проникновения чужеродных агентов и пропускает материнские антитела. Но, кроме этого, она вырабатывает важные биологические компоненты и гормоны: хорионический гонадо- и соматотропин, плацентарный лактоген, эстриол, пролактин, кортикотропин, прогестерон, эндорфины и энкефалины.

Причины и механизмы

Как уже было сказано, в норме плацента прикрепляется к децидуальной оболочке, т. е. функциональному слою эндометрия. Но в определенных ситуациях ворсины проникают глубже, достигая подлежащих слоев. Это не происходит на фоне полного здоровья, ведь есть определенные факторы, провоцирующие патологию. К ним относят следующие:

Перенесенные оперативные вмешательства (аборты, выскабливания, кесарево сечение, миомэктомия).
Воспалительные заболевания (эндометриты).
Осложненные роды в прошлом.
Аномалии расположения плаценты (низкое прикрепление и предлежание).
Повышение протеолитической активности хориона.

Очень часто врастание плаценты в рубец на матке наблюдается после кесарева сечения, поскольку в последнее время растет число таких операций. Разрез производится в нижнем сегменте матки, куда при определенных условиях может опускаться и плацента. А встретившись с другой тканью – плотной и неподатливой – ворсины начинают активнее синтезировать ферменты для своего прикрепления.

В группу риска также входят женщины в возрасте старше 35 лет, у которых в анамнезе было несколько операций, частые выскабливания (свыше 5) и роды (4 и более), промежуток между предшествующим кесаревым сечением составлял менее 3 лет. Важное значение играет локализация плацентарной ткани по передней поверхности и в нижнем маточном сегменте. А при ее предлежании риск плотного прикрепления и врастания становится еще выше.

Вросшая плацента может формироваться из-за состояний, связанных со структурными нарушениями в матке или функциональными изменениями в самих ворсинах.

Классификация

Чтобы понять, насколько глубоко может прорастать плацента, следует обратиться к общепринятой классификации этой патологии. Она учитывает степень инвазии ворсин в стенку матки. Так, различают следующие виды аномалий прикрепления:

Приращение (placenta accreta) – погружение в базальный слой эндометрия.
Врастание (placenta increta) – внедрение в мышечную оболочку.
Прорастание (placenta percreta) – инвазия на всю толщу стенки, нередко с проникновением в брюшную полость и соседние органы (например, мочевой пузырь).

Любая из указанных ситуаций не является нормальной, ведь плацента в третьем периоде родов не может самостоятельно отделиться от матки, создавая серьезные риски для матери.

Клиническая картина

О том, что у женщины есть плацента, вросшая в рубец на матке, могут понять только в родах, когда не происходит самостоятельного выхода последа. Из половых путей видна пуповина, но само «детское место» не появляется. Об этом говорят следующие специфические признаки:

Кюстнера-Чукалова – надавливая над лоном, пуповина втягивается обратно.
Альфельда – зажим, наложенный на пуповину, не опускается.
Клейна – при натуживании пуповина не выходит из половой щели.
Штрассмана – рукой, охватившей пуповину, чувствуется пульсация крови, возникающая при поколачивании по матке.

Кроме того, отсутствует признак Шредера: изменение контуров матки, ее уплотнение и удлинение тела, отклонение дна вправо. Но самым важным и опасным симптомом вращения плаценты является кровотечение в третьем периоде родов. Поскольку в некоторых местах ворсины не внедряются так глубоко, то определенные участки все же отделились. А через зияющие сосуды начинает выходить материнская кровь. И ситуация может быть очень опасной, поскольку при отсутствии адекватной коррекции развиваются осложнения в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Дополнительная диагностика

С учетом высокого риска для женщины, диагностировать вращение плаценты, в том числе и в область рубца необходимо как можно раньше. И лучше всего, если это сделать еще до наступления родов, чтобы врач сразу понимал, чего можно ждать и какую тактику предпринимать. В этом помогают дополнительные исследования, основанные на визуализации патологических изменений: эхография и магнитно-резонансная томография, проводимые в сроке гестации 24–28 недель. Ультразвуковыми и допплерометрическими признаками вросшей плаценты будут:

Отсутствие зоны с низкой эхогенностью позади плаценты.
Крупные сосудистые лакуны в области рубца.
Усиленная васкуляризация нижнего сегмента.
Нечеткость границы между маточной стенкой и мочевым пузырем.

По результатам томографии многие из указанных аспектов подтверждаются, а также появляются новые, в частности истончение эндометрия в нижнем сегменте и выбухание маточной стенки в зоне прикрепления плаценты.

Инструментальная диагностика играет ключевую роль в раннем выявлении аномалий прикрепления плаценты.

Лечение

При диагностировании вращения плаценты необходимо изменение тактики ведения беременности. Родоразрешение чаще всего производят путем кесарева сечения с дальнейшей метропластикой. Последняя заключается в инструментальном иссечении участка с предположительным врастанием плаценты, а также области с застарелым рубцом. С целью остановки кровотечения могут применять современные методы: эмболизацию маточных артерий и временную балонную окклюзию.

Если патология была замечена только после рождения ребенка, то можно сначала постараться отделить ее ручным способом. В случае приращения это дает хороший результат, но для более глубокой инвазии неэффективно. Чтобы остановить кровотечение, придется экстренно развертывать операционную и выполнять экстирпацию матки на фоне массивной инфузионно-трансфузионной терапии (вливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, коллоидных и кристаллоидных растворов).

Профилактика

Чтобы избежать вращения плаценты в рубец, женщине следует по возможности избегать кесарева сечения, предпочитая ведения родов через естественные пути. Но для этого следует тщательно планировать беременность с учетом всех сопутствующих состояний и акушерских рисков. В любом случае необходимо регулярно посещать врача и выполнять все его назначения. Только так можно избежать многих неблагоприятных явлений при беременности и после нее.

Плацента – это эмбриональный орган, который растет в вашей матке и через пуповину обеспечивает вашего ребенка пищей и кислородом. В норме плацента прирастает к верхней части (дне) матки, где остается, пока не родится ребенок. Во время последнего периода родового процесса плацента отделяется от стенки матки, и схватки помогают «подтолкнуть» ее во влагалище (в родовые пути). Эта стадия родов называется рождением «последа».

Но иногда плацента крепится в стенке матки слишком глубоко, и это может вызвать серьезные проблемы, в том числе:

приращение плаценты (placenta accreta) – когда плацента прикрепляется слишком глубоко и слишком сильно к матке;
врастание плаценты (placenta increta) – когда плацента врастает глубоко в мышцы стенки матки.
прорастание плаценты (placenta percreta) – когда плацента прорастает сквозь весь миометрий и растет через матку, иногда распространяется на близлежащие к матке органы, в частности, на мочевой пузырь.

В любом из этих состояний плацента после родов не может полностью отделиться от матки, что может вызвать опасные для жизни роженицы кровотечения. С такими патологиями врачи сталкиваются примерно в 1 из 530 родов ежегодно.

Признаки приращения плаценты

Патологии прикрепления плаценты часто вызывают вагинальное кровотечение в третьем триместре. Поэтому, если в любой момент беременности у вас появилось вагинальное кровотечение, незамедлительно отправляйтесь в больницу, чтобы ваш врач мог своевременно выяснить причину кровотечения.

Диагностика приращения (врастания, прорастания) плаценты проводится при помощи ультразвука. В некоторых случаях врач может использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), во время которой можно увидеть более четкую картину происходящего, чем это возможно на УЗИ. Оба метода диагностики являются безболезненными и безопасными для вас и для ребенка.

Причины приращения плаценты

В большинстве случаев причины аномального прикрепления плаценты остаются невыясненными. Тем не менее, чаще всего они бывают в местах, где у женщины есть шрам от операции (например, от удаления миомы или после кесарева сечения). Поэтому женщины, перенесшие кесарево, более подвержены риску таких осложнений, чем женщины, которые рожали естественным путем. Причем, чем больше у вас было кесаревых сечений, тем больше шансов, что у вас появятся эти плацентарные проблемы.

Есть еще несколько факторов, которые делают женщину более предрасположенной к данным аномалиям:

курение сигарет;
возраст 35 лет и старше;

Лечение приращения плаценты

Если патология обнаружена до рождения ребенка, то женщине рекомендуют сделать кесарево сечение, и сразу после него проводят гистерэктомию (удаление матки), чтобы предотвратить опасное для жизни кровотечение. К сожалению, женщина, которой была удалена матка, больше никогда не сможет забеременеть в будущем.

В некоторых случаях (при условии, что срок беременности составляет не меньше 34-ех и не больше 37-ми недель) врач может порекомендовать женщине кесарево сечение, перед которым проводится ряд специальных процедур, направленных на контроль кровотечения и сохранение матки. Но к таким манипуляциям прибегают только в тех случаях, если женщина еще хочет иметь детей.

Если приращение обнаружилось уже после того, как родился ребенок, врач может попытаться удалить плаценту хирургическим путем, чтобы остановить кровотечение. Но такое возможно только в том случае, если плацента вросла не слишком глубоко. Если же врастание сильное, то, скорее всего, потребуется гистерэктомия.

Профилактика приращения плаценты

Один из способов уменьшить вероятность того, что плацента слишком глубоко врастет в матку – это рожать детей посредством вагинальных родов, а не путем кесарева сечения. Запомните, что кесарево сечение делают только если есть проблемы со здоровьем, с вашим или вашего ребенка, то есть если есть строгие медицинские показания! Для некоторых мам и их малышей проблемы со здоровьем делают кесарево сечение более безопасным способом родов, чем вагинальные роды.

Но если ваша беременность проходит абсолютно нормально, то вам не стоит отказываться от естественных родов! Не планируйте кесарево сечение по немедицинским причинам, каким как желание родить ребенка в какой-то определенный день или потому, что вы неважно себя чувствуете, устали «быть беременной» или хотите, чтобы ваш ребенок родился на несколько дней раньше срока.

Другие плацентарные проблемы

В некоторых случаях плацента может быть слишком тонкой, слишком толстой или иметь дополнительную (лишнюю) дольку. Также к плаценте может неправильно присоединяться пуповина (так называемые аномалии пуповины).

Во время беременности женщина может столкнуться с такими проблемами в плаценте, как инфекции, тромбообразование (появление в сосудах сгустков крови) и инфаркты (появление на плаценте площадей мертвых тканей, напоминающих шрам), которые могут вызвать серьезные повреждения плаценты.

Плацентарные проблемы, как известно, приводят к осложнениям со здоровьем у матери и ее развивающегося ребенка. Такие осложнения включают в себя:

выкидыш;
отставание ребенка в росте и развитии;
кровотечения во время родов;
преждевременные роды;
врожденные дефекты у ребенка.

Ваш врач, принимавший роды, обязательно после рождения последа должен проверить состояние плаценты. Если у врача возникнут сомнения насчет ее состояния, то плаценту отправляют на исследование в лабораторию, особенно если у ребенка есть определенные проблемы со здоровьем или он при рождении имеет недостаточный рост и массу для своего возраста.

К сожалению, не всегда беременность протекает гладко и на определенных ее этапах возможна диагностика некоторых патологий. Плотное прикрепление плаценты является одним из нарушений, которое требует особого внимания, так как оно приводит к осложнениям родовой деятельности.

Плотное прикрепление плаценты - это серьезная аномалия. Диагностируют ее не слишком часто. Но в данном случае будущей маме не стоит впадать в панику, так как естественные роды и рождение здорового малыша в этом случае возможны.

Плацента - очень важный орган, который позволяет обеспечить малыша всеми необходимыми питательными веществами и кислородом в период внутриутробной жизни. Также она выполняет и защитную функцию, ограждая малыша от вредного воздействия внешней среды.

Существуют определенные нормы расположения плаценты. Любое отклонение от общепринятых стандартов считается патологией. Так, например, при низком расположении плаценты, что встречается достаточно редко, возможны кровотечения во время вынашивания ребенка, появление угрозы преждевременных родов. Такое аномальное расположение этого органа требует постоянного наблюдения.

В норме слизистая оболочка матки вырабатывает специальные вещества, выстилающие внутренний ее слой и препятствующие прикреплению к ней плаценты. Но бывают случаи, когда этих веществ вырабатывается недостаточно и "детское место" прикрепляется к матке слишком плотно, практически врастая в нее. Это грозит различного рода осложнениями в родах. Чаще всего такое плотное прикрепление усложняет нормальное протекание третьего родового периода. В норме послед должен отходить самостоятельно спустя какое-то время после изгнания плода. Если плацента прикреплена плотно, самостоятельное ее отделение становится просто невозможным. Но, если роды протекают в стенах современного медицинского учреждения, будущей маме не о чем волноваться.

При плотном прикреплении плаценты в третьем периоде родов врачи, как правило, назначают ручное отделение последа. Процедуру выполняют под общим наркозом. Она является достаточно болезненной, поэтому очень важно выбрать правильный метод обезболивания.

Более тяжелой и опасной разновидностью полного прикрепления является врастание плаценты. Эти патологии отличаются друг от друга глубиной врастания ворсинок хориона.

Плотное прикрепление последа нередко возникает вследствие низкого расположения "детского места" или даже предлежания плаценты. Сочетание этих патологий грозит возможными кровотечениями, осложнениями во время беременности. В определенных случаях врач может посоветовать будущей маме полный покой. Женщине нельзя поднимать тяжестей, полностью противопоказана интимная жизнь.

Специалисты выделяют множество причин плотного прикрепления последа. Среди них особое место занимают гормональные нарушения, индивидуальные особенности строения матки, наличие воспалительных заболеваний внутренних органов половой системы. К такого рода патологиям приводят аборты, сделанные в прошлом, а также различные гинекологические операции. Например, способность матки вырабатывать клетки, препятствующие прикреплению плаценты к ее внутреннему слою, уменьшается после процедуры выскабливания. В данном случае эндометрий становится тоньше и необходимо время на его восстановление. По этой причине врачи советуют на стадии планирования беременности всегда проходить ультразвуковое исследование, позволяющее оценить состояние стенок матки. Если недавно была перенесена операция или сделан аборт, нужно обязательно дать организму восстановиться в течении нескольких месяцев.

Плотное прикрепление плаценты не поддается лечению. Изменить расположение последа в матке при помощи какой-либо терапии просто невозможно. При сочетании патологии с предлежанием последа назначается кесарево сечение.

В особо тяжелых случаях, когда плотное прикрепление приводит к врастанию, может потребоваться даже оперативное вмешательство. К сожалению, предупредить развитие такого рода осложнений невозможно. В данном случае врачи выбирают лишь наблюдательную тактику.

Плотное прикрепление плаценты - это один из вариантов патологического расположения последа в матке. Чаще всего оно приводит к осложнениями третьего родового периода. Грамотные действия врачей, принимающих роды, способны предотвратить серьезные последствия.

В ряде случаев акушер испытывает затруднения при отслойке плаценты от стенки матки, которые зависят либо от изменений, имеющихся в стенке самой матки, либо от особенностей строения плаценты (перепончатая, краевая и добавочная плацента - placenta membranacea, marginalis, succenturiata).

Отдельные патологические формы прикреплений плаценты к стенке матки известны под названием плотно прикрепленная - приросшая плацента (placenta adhaerens), сросшаяся плацента (placenta accreta) и проросшая плацента, когда имеется глубокое врастание ворсин между мышцами (placenta increta); все эти формы представляют собой различные стадии одного и того же патологического процесса - прорастания ворсин в стенку матки при резких изменениях decidua basalis. На основании гистологических исследований установлено, что при приросшей плаценте (placenta adhaerens) ворсинки хориона интимно связаны со спонгиозным слоем, но в массе своей не переходят в базальный слой (decidua basalis). При сросшейся плаценте (placenta accreta) ворсинки уже, как правило, пронизывают основной слой слизистой оболочки, достигая мышечного слоя матки, а на отдельных участках даже проникая в него. И, наконец, при проросшей плаценте (placenta increta) ворсинки внедряются в мышечную ткань матки.

Глубокое внедрение ворсин в стенку матки, по мнению К. П. Улезко-Строгановой, связано с понижением биологических свойств децидуальной ткани, которая обладает защитными свойствами против разрушающего действия хориона. Neumann считает, что, кроме понижения биологических свойств эндометрия, имеет значение уменьшение в крови веществ, угнетающих действие ферментов, вырабатываемых трофобластом.

Причиной глубокого прорастания ворсин, вероятно, является весьма значительная ферментативная деятельность эпителия хориона и пониженная способность слизистой оболочки матки вырабатывать соответствующие защитные вещества.

Как показали исследования Е. И. Маграчевой, произведенные ею на нашей кафедре, относительное повышение ферментативной деятельности ворсин и понижение биологических свойств децидуальной ткани находятся в непосредственной связи с изменениями активности гиалуронидазы в плаценте и слизистой оболочке матки. Концентрация гиалуронидазы в плаценте, равная 0,2-0,24 условных единиц, обеспечивает физиологическое равновесие биологической системы - гиалуроновая кислота - гиалуронидаза. При понижении активности гиалуронидазы (0,7-0,8) склеивающие и цементирующие свойства гиалуроновой кислоты возрастают; при повышении активности гиалуронидазы (0,005), наоборот, эти свойства гиалуроновой кислоты уменьшаются, в результате чего ворсины могут глубоко проникать в стенку матки, а иногда прорастают последнюю; следствием этого и будет возникновение plasenta increta.

Таким образом, эти исследования доказывают, что одной из причин возникновения патологических форм прикрепления плаценты является изменение активности фермента гиалуронидазы.

При ложном приращении последа (pi. adhaerens seu accreta spuria) между плацентой и мышечной стенкой матки имеется очень нестойкая ткань или только прослойка фибрина. В таких случаях отслоить плаценту обычно удается. Ручное отделение плаценты оказывается безрезультатным в случаях истинного ее приращения (incrementum placentae verum, s. placenta increta).

Истинное полное приращение плаценты встречается очень редко. А. Д. Дмитриев на 24 506 родов видел один случай истинного приращения.

Кровотечения при placenta increta обычно не бывает. Единственной целесообразной терапией при этом осложнении является высокая (надвлагалищная) ампутация матки. Операция ручного отделения при истинном приращении плаценты - чрезвычайно опасное и бесполезное вмешательство; смертность при нем достигает 66,6 %.

При частичном приращении плаценты, которое встречается весьма редко, иногда может наблюдаться довольно сильное кровотечение из материнских сосудов, расположенных на плацентарной площадке, из так называемых межворсинчатых пространств.

Приращение плаценты обуславливается глубокими структурно-анатомическими изменениями в отпадающей оболочке, преимущественно дегенеративного и атрофического характера, которые в более легких случаях вызывают уничтожение всего губчатого и части вообще компактного слоев отпадающей оболочки, а в более тяжелых- уничтожение всей отпадающей оболочки, что и способствует врастанию ворсинок в маточную мускулатуру.

Возникновению этого патологического процесса способствуют: 1) инфекционные процессы в слизистой оболочке; 2) механическая травма слизистой оболочки (энергичное выскабливание матки); 3) рубцы после кесарева сечения (редко); 4) фибромиомы (аплазия слизистой оболочки); 5) неполноценное развитие матки и эндометрия; 6) сифилис и малярия; 7) прикрепление плаценты в области перешейка или шейки; 8) нефрит.

По наблюдениям А. Краснопольской, аборты и послеабортные заболевания вызывают в матке большие изменения, которые предрасполагают к приращению плаценты.

Особого внимания заслуживают экстравазаты и апоплектические фокусы в плодовой части плаценты, скопления бесструктурной гомогенной массы, слои фибрина с гибнущими в них ядрами синцития и в особенности белые инфаркты, которые могут привести к очень прочному соединению ткани плаценты со стенкой матки. Такое же значение имеют ретроплацентарные кровоизлияния, которые иногда возникают в первой половине беременности.

Приращение плаценты чаще всего сочетается с ее предлежанием или прикреплением вблизи маточного отверстия трубы.

При частичном приращении плаценты производится обычно ручное отделение и только в затруднительных случаях прибегают к тупой кюретке.

Если отделение плаценты производится с большим усилием, то при этом нередко вместе с ворсинками отрываются частицы мышц и даже может прорваться стенка матки. При прорыве матки и кровотечении в брюшную полость показано чревосечение (надвлагалищная ампутация или полная экстирпация матки).