Юношеский полиартрит: что за болезнь и каковы ее особенности? Лечение ювенильного полиартрита у детей Причины возникновения и симптомы развития.

За последнее время количество случаев развития реактивных артритов у детей заметно возросло. Из-за воспалений в суставах, которые проявляются на фоне различных инфекций (грипп, ОРВИ), в том числе органов пищеварения и мочеполовой системы, данная проблема, не спеша, выходит на передний план.

Особенности артрита у детей

Реактивный артрит у детей (артропатия) — это не одно заболевание, а целая группа, включающая в себя негнойные воспалительные поражения суставов, прогрессирующих из-за иммунных дисфункций. Воспалению чаще подвержены коленные, голеностопные суставы, поясничный отдел позвоночного столба, а также плюснефаланговые сочленения больших пальцев ног. Отличное от взрослых развитие и течение болезни наблюдается у детей при заболевании тазобедренного сустава. Реже встречаются поражения мелких кистевых суставов.

У детей болевой синдром в области поражения возникает чаще не при двигательной активности, а при давлении на сустав и околосуставную область. Так, для заболевания характерной чертой является болезненность в области соединения ахиллесова сухожилия и кости пятки. Маленькие дети могут сохранять обычную для них подвижность, быть активными, но жаловаться на болезненность при надавливании на это
место.

Течение болезни может быть легким, без явных жалоб на самочувствие. Подозрение может вызвать лишь выраженная отечность тканей, которая иногда также отсутствует.

В более тяжелой форме реактивный артрит протекает у детей, которые подвержены аллергическим реакциям. У таких пациентов наблюдается повышение температуры и множественные суставные поражения (тазобедренного, коленного суставов), сопровождающиеся болезненностью и отечностью. Часто у таких детей из-за вовлечения в воспалительный процесс органов ЖКТ, наблюдаются такие симптомы, как расстройство стула, рвота. Очень редко патология может быть осложнена поражением сердца, что несет в себе серьезный риск для здоровья и жизни маленького пациента.

Поражение суставов у детей происходит асимметрично. Обычно воспаляется сразу несколько суставов, реже один (такое состояние называется олигоартрит)

Особенности поражения тазобедренного сустава

Особенные признаки болезни у детей отмечаются при воспалении тазобедренного сустава. Длительное время у ребенка могут присутствовать только симптомы обыкновенного конъюнктивита (как осложнение ОРВИ), из-за чего доктора долго не могут связать такие проявления с суставной болезнью. Лишь после того, как к симптомам присоединяется воспаление уретры, специалисты начинаю подозревать и лечить реактивный артрит тазобедренного сустава.

Причины возникновения и симптомы

Общей симптоматикой патологии у пациентов младшего возраста является:

припухлость ткани вокруг сустава;
локальное повышение температуры кожи в месте поражения;
болезненность при различных движениях, надавливании на сустав;
деформация сустава.

У маленьких детей заболевание проявляется:

частым, сильным плачем;
повышением температуры до 39С;
проявлениями интоксикации организма;
снижением аппетита и, как следствие, потерей веса;
беспокойным сном;
вялостью в течение дня;
дети в возрасте до 12 месяцев могут перестать ходить (особенно часто это наблюдается при воспалении тазобедренного, коленного сустава).

В данной статье рассказываем почему появляется и чем опасна о дорзальная протрузия диска.
Как опознать и лечить протрузию поясничного отдела позвоночника, можно узнать здесь, а о диагностике и лечении протрузии шейного отдела читайте тут

Виды артрита

Реактивный артрит разделяют на несколько видов, для которых характерны свои отличительные признаки и причины появления.

Инфекционный

Причиной возникновения инфекционного артрита выступают патогенные микроорганизмы, которые попадают непосредственно в сустав с кровотоком, лимфой из другого воспалительного очага или вследствие травмы. Возбудителями болезни могут выступать бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы.
Очень часто у пациентов младшего возраста артрит инфекционного происхождения возникает под воздействием золотистого стафилококка. Реже диагностируется болезнь, вызванная кишечной, синегнойной палочками. Также развитие патологии может быть спровоцировано гонококками (у детей, которые были рождены от женщин, болеющих гонореей).

Симптоматика инфекционного артрита ярко выражена, развивается стремительно.

лихорадка;
головная боль;
вялость;
потеря аппетита.

объемным увеличением сустава, в котором развивается воспаление (например, явное увеличение коленного сустава);
гипертермией кожи;
суставной болью, резко возрастающей при движении.

Вирусный

Является осложнением разных вирусных болезней, таких, как грипп, ОРВИ, краснуха, гепатиты, энтеровирусная инфекция и т. д. Болезнь, вызванная действием вирусов, протекает у детей быстро и, чаще всего, имеет обратимые последствия.

Обычно, суставные проявления патологии приходятся на пик заболевания, вызвавшего его (ОРВИ, краснуха и т.д.), или развиться немного позже.

отечность суставов;
кожное покраснение вокруг больного сустава;
повышение температуры (локальное);
боль при движении или пальпации;
незначительное снижение двигательной активности в суставе.

Поствакцинальный

Возникает через несколько недель после проведения вакцинации на фоне поствакцинальной реакции (температура, интоксикация). У детей отмечается «летучесть» поражения (в один день болит один сустав, в другой день — другой). Часто течение болезни является доброкачественным, а симптомы исчезают уже через 10-14 дней после первых проявлений (случается, что самостоятельно).

отечность ткани в области сустава;
увеличение объема сустава;
болезненность при пальпации;
нарушения двигательной активности сустава;
температура.

Также, часто симптомы проявляются вместе с покраснением, жжением и зудом, припухлостью в месте прививки.

Ювенильный

Для ювенильного (ревматоидного) артрита характерны хронические суставные воспаления, этиология которого неизвестна. Возникает недуг у больных младше 16 лет. Болезнь стремительно прогрессирует, протекает как в суставной форме, так и в системной (с вовлечением внутренних жизненно важных органов).

При суставной форме ювенильного артрита наблюдается:

симметричное поражение суставов;
болевой синдром в районе поражения;
отечность ткани вокруг больного сустава;
гипертермия;
кожная сыпь;
увеличение объема печени и селезенки.

Для системной формы характерны:

высокая температура, которую сложно сбить;
летучая суставная боль;
увеличение лимфоузлов;
кожная сыпь;
увеличение селезенки.

Постстрептококковый артрит (ревматизм)

Болезнь является следствием перенесенной ранее инфекции, вызванной стрептококками, и имеет схожую с инфекционным артритом симптоматику.

Диагностика

Заподозрить у ребенка наличие патологии можно, если воспалительному процессу в суставе предшествовали какие-то заболевания инфекционного характера, а также по клиническим проявлениям.

визуальный осмотр;
сбор анамнеза;
общий анализ крови (при заболевании может обнаружиться повышенный уровень лейкоцитов, СОЭ, однако такие данные может дать ОРВИ));
общий анализ мочи (характерно превышение нормы содержания лейкоцитов);
ревмопробы;
мазки из конъюнктивы глаза, цервикального и мочеиспускательного каналов;
посев кала;
серологические реакции на обнаружение антител к возбудителям инфекций кишечника;
иммуноферментный анализ;

исследование околосуставной жидкости;
анализ на выявление антигена HLA-B27;
рентгенографическое исследование пораженного сустава (коленного, тазобедренного и др.);
ультразвуковое исследование больного сустава, МРТ.

Лечение реактивного артрита

Основной целью, на которое направлено лечение, является борьба с инфекционным возбудителем, для чего детям рекомендован прием антибактериальных препаратов. Выбор лекарственных средств производится доктором, в зависимости от того, какая именно инфекция стала причиной болезни, ее чувствительности. Часто применяют макролиды.

Для того, чтоб избавить ребенка

от воспаления, проводят лечение противовоспалительными препаратами нестероидного происхождения

, самыми эффективными из которых являются:

Диклофенак;
Ибупрофен;
Напроксен;
Мелоксикам.

Хронический или затяжной реактивный артрит лечат иммуномодуляторами, направленными на функциональное восстановление иммунной системы.

Полиоксидоний;
Тактивин.

В случаях, когда болезнь обостряется периодически, подвижность позвоночника ограничена, воспаление затрагивает места соединения сухожилий, то детям рекомендовано лечение препаратами, которые подавляют иммунную систему, такие, как Сульфасалазин.

лечение электрофорезом;
облучение ультрафиолетом;
лазеротерапия;
магнитотерапия.

Также после лечения ребенку назначают курс ЛФК, направленный на восстановление двигательных функций сустава.

Ювенильный ревматоидный артрит: причины диагноза, симптомы (фото) и лечение у детей

Ювенильный ревматоидный артрит – это хроническое заболевание суставов, природа возникновения которого так до сих пор и не установлена. Отмечено только, что воспалительный процесс в суставах всегда длится не менее 6 недель и развивается у детей и подростков в возрасте до 16 лет. Страдают преимущественно девочки.

Ювенильный ревматоидный артрит (или сокращенно юра) может преобразовываться в артрит тяжелых форм или анкилозирующий спондилоартрит. Все эти заболевания имеют серьезные последствия и могут привести к инвалидности ребенка. Потому лечение ювенильного ревматоидного артрита должно проводиться как можно раньше.

Совет: родители должны всегда тщательно следить за ребенком, если у него положительный ревматоидный фактор, то ювенильный ревматоидный артрит может возникнуть Малейшие изменения походки, жестов, координации движений – повод для того, чтобы обследоваться у ревматолога на подтверждение или отрицание юра.

Классификация юра

Юношеский тип артрита – это собирательный термин, под которым подразумевают все ревматоидные болезни у детей. Существует официальная классификация юра:

ЮРА М 08.0 – ювенильный ревматоидный артрит;
ЮПА – ювенильный псориатический артрит;
ЮХА – ювенильный хронический артрит (серонегативный полиартрит М 08.3);
ЮСА М 08.1 – ювенильный анкилозирующий спондилоартрит;
М 08.2 – юношеский артрит с системным началом;
М 08.4 – ювенильный артрит с пауциартикулярным началом;
М 08 8 – ювенильный артрит других типов;
М 08.9 – юношеский артрит как сопровождающее заболевание при других патологиях.

Диагноз ставится, если клиническая картина болезни ребенка следующая:

Заболевание длится более трех месяцев.
Ребенок не старше 16 лет.
Суставное воспаление возникло впервые и не относится к другим нозологическим формам.

Такая классификация считается общей, каждый термин, взятый в отдельности, собственного определения не имеет и чаще всего в истории болезни указывается как «воспаление суставов хронического характера у детей, не достигших 16-летнего возраста».

Симптомы юра

Ювениальный ревматоидный артрит – это отдельная нозологическая единица, по своим проявлениям он очень схож с взрослым ревматоидным артритом. У детей, болеющих более трех месяцев, можно отметить такие характерные симптомы:

Деформация мелких суставов кистей рук;

Симметричное поражение полиартритом суставов рук и ног;

Образование ревматоидных узелков;

Наличие деструктивного артрита.

По результатам обследования проявляется серопозитивность по РФ

Как протекает ювенильный артрит у детей

По характеру течения различают две формы юра:

Острая – симптомы проявляются очень сильно, наблюдаются частые рецидивы, прогноз неблагоприятный.
Подострая – симптомы те же, но выражены менее ярко, поддается лечению лучше.

По локализации юра бывает:

Суставный, поражающий преимущественно связки, суставы и мышцы;
Суставно-висцеральный, когда поражаются другие внутренние органы – сердечная мышца, печень и почки.

Ювенильный ревматоидный артрит может быть по своему течению быстро прогрессирующим, средне прогрессирующим или медленно прогрессирующим.

Причины возникновения юра

Толчком к развитию юношеского артрита могут стать такие факторы:

Сильное переохлаждение.
Наследственная предрасположенность.
Травмы суставов и связок.
Некорректная медикаментозная терапия.
Инфекция вирусного или бактериального характера.

В некоторых случаях чрезмерное пребывание на солнце становится причиной болезни.

Как распознать юношеский артрит

Ювенильный ревматоидный артрит поражает преимущественно крупные и мелкие суставы. При этом они отечны, деформированы, на ощупь кожа горячая, ребенок жалуется на жгучие боли и скованность в движениях.

Типичная локализация для юра – челюстно-височные соединения и шейный отдел позвоночника. Иногда похож на периартрит плеча, поэтому важно правильно поставить диагноз.

Такие поражения всегда сопровождаются воспалением, постепенным разрушением хрящевых тканей и сращением суставных элементов.

К внесуставным признакам болезни относятся:

лихорадочное состояние с повышением температуры;
боли в суставах, усиливающиеся по утрам;
высыпания на коже;
гипертрофия лимфоузлов, печени и селезенки.

Если температура падает, ребенок буквально обливается потом, его нательное и постельное белье промокают насквозь. Эта стадия юра может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, если не был поставлен диагноз и не начато лечение. И лишь потом появятся поражения суставов.

На заметку: красные глаза у ребенка – типичный признак юра, хотя прямой связи между глазами и суставным воспалением не наблюдается.

Острая форма болезни

Ювенильный ревматоидный артрит острой формы протекает очень тяжело. Проявляются все симптомы, характер болезни системный. Часто происходят рецидивы, лечение оказывается малоэффективным.

Артрит у детей в этой форме имеет те же симптомы, что и в острой, но они не так сильно и часто проявляются. На стадии развития поражается сначала один сустав, чаще всего коленный или голеностопный. Если ребенок совсем маленький, он становится капризным, отказывается вставать на ноги, все время или просится на руки или сидит.

Дети старшего возраста жалуются на «утреннюю скованность». Ребенок не может встать с постели и самостоятельно выполнять простые домашние действия. Изменяется походка: она становится очень медленной, словно каждый шаг причиняет боль. В таком состоянии он может находиться до часа, пока суставы не разработаются.

Часто родители и доктора принимают по этой причине болезнь за симуляцию, объясняя это тем, что ребенок просто не хочет идти в школу или в детский сад. Если педиатр утверждает, что ребенок притворяется – имеет смысл отправиться к другому, более внимательному и квалифицированному медику.

У девочек дошкольного и младшего школьного возрастов часто юра проявляется ревматоидным поражением глаз. Заболевание это называется ревматоидный уевит, одно- или двухсторонний. Поскольку болезнь затрагивает все оболочки глазного яблока, буквально за полгода зрение резко снижается до полной его потери.

Редко, но случается, что ревматоидный уевит проявляется раньше, чем основное заболевание – диагноз тогда проставить очень сложно.

При подостром ревматоидном артрите поражаются от 2 до 4 суставов, такая форма заболевания называется олигоартикулярная.

Юношеский ревматоидный артрит системной формы

В этом случае болезнь распознается по таким признакам:

Сильная лихорадка, которую невозможно унять;
Гипертрофия лимфатических узлов;
Гепатолиенальный синдром – дисфункции печени;
Аллергическая сыпьполиморфного характера;
Различные артралгии.

У детей младшего возраста заболевание характеризуется синдромом Стилла, у школьников и подростков – синдромом Виселера-Фанкони.

Если не было начато лечение, может развиться вторичный амилоидоз, вызванный постоянным присутствием в крови иммунных комплексов. Начинается отложение амилоидов на стенках сосудов и артерий, в печени, почках, кишечнике и миокарде. В результате работа этих жизненно важных органов нарушается.

Сильнее всего страдают почки, в моче обнаруживается большое количество белков. Потому, как правило, при ревматоидном артрите дети в первую очередь страдают почечной недостаточностью.

Как ставится диагноз

Для того чтобы точно диагностировать заболевание, доктор может назначать такие обследования и анализы:

Рентгенография. На снимках можно обнаружить остеопороз (костные ткани теряют плотность), эрозии костей, уменьшение просветов между суставами.
МРТ, КТ и ЯРТ. С помощью этих методов диагностики врач может установить, насколько сильно повреждены хрящевые ткани и кости.
Лабораторные анализы мочи и крови. Результаты показывают уровень СОЭ, лейкоцитов в крови, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса, а также уровень белка в моче. Кроме того, следует сдать кровь на присутствие ревматоидного фактора (РФ), антинуклеарных тел, определение уровня С-реактивного белка.

По результатам анализов и обследований назначается комплексная терапия.

Как лечится юра

Программа лечения для детей составляется в зависимости от формы болезни и состояния суставов. В «спокойный» период обязательно соблюдение диеты. Пища должна быть низкокалорийной, богатой витаминами и полиненасыщенными жирными кислотами. Насыщенные жирные кислоты и продукты-аллергены следует полностью исключить.

Влияние различных медикаментов на состояние пациента;
Характер иммунопатологии;
Характер и развитие костно-хрящевой деструкции.

Применяются нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды. Терапия направлена на купирование воспалительного процесса, снятие болей и сохранения функциональности суставов. Все это позволяет ребенку вести полноценную активную жизнь.

Базисное лечение включает использование таких лекарств:

НПВП – эти средства эффективны, но могут вызвать ряд осложнений и побочных эфектов, потому применяются с осторожностью.
Глюкокортикостероиды – применяются непродолжительными курсами, чтобы максимально снизить влияние на рост и развитие детей.
Селективные ингибиторы – с их помощью снимают воспаление и болевой синдром.
Базисные лв на ранней стадии ревматоидного артрита.

Если болезнь спровоцирована инфекцией, необходимо провести курс антибиотикотерапии. Если заболевание имеет иммунокомплексную этиологию, применяется плазмофорез. При очень сильных болях лекарственные препараты вводятся внутрисуставно.

В некоторых случаях положительный результат дает иммунотерапия. Внутривенно, капельным путем вводится иммуноглобулин. Важно соблюдать технику введения препарата. В первые 15 минут ежеминутно вводится 10-20 капель препарата, затем скорость увеличивается. Повторять процедуру можно каждый месяц.

В тяжелых формах болезни и запущенных случаях, когда консервативные методы лечения оказались малоэффективны, проводится хирургическая операция – эндопротезирование суставов.

Что касается лечения ревматоидного уевита, то этоосложнение лечится совместно ревматологом и офтальмологом. Для местного лечения используется комбинация ГКС и мидриатиков. Если после двухнедельного курса такой терапии результатов не наблюдается или же патология прогрессирует, назначаются цитостатики.

Применять их начинают после подтверждения у ребенка острой или серопозитивной формы ревматоидного артрита.

Особенности лечения, осложнения и последствия болезни

В борьбе с симптомами болезни очень важно правильное питание ребенка. Следует свести к минимум употребление соли. Это значит, что в рационе не должно быть колбас, твердых сыров, солений, домашнюю пищу тоже нужно солить очень умеренно. Таким образом снижается поступление натрия в организм.

Для поддержания баланса кальция в меню нужно включать орехи, молочные продукты, дополнительно рекомендуются добавки с кальцием и витамином Д.

Для поддержания тонуса мышц и подвижности суставов назначается комплекс гимнастических упражнений. В качестве поддерживающих и профилактических мероприятий очень полезен массаж, разнообразные физиопроцедуры, поездки на курорты и в санатории.

Совет: не стоит ограничивать ребенка, если ему поставлен подобный диагноз, в общении со сверстниками и занятиями спортом. Он вполне может посещать различные секции и принимать участие в подвижных играх. Тогда, в случае обострения заболевания, осложнения и последствия будут сведены к минимуму.

Отмечено, что заболевание протекает в более легкой, мягкой форме, если ребенок ведет активный образ жизни. У слабых, вялых детей симптоматика, напротив, всегда выражается более ярко.

Но: при этом категорически запрещено заставлять ребенка двигаться, выполнять упражнения и т.д. Он сам должен регулировать интенсивность физических нагрузок. Если при физической активности возникают дискомфорт и боли, значит, необходимо пересмотреть и откорректировать занятия ЛФК и другими видами спорта.

Если лечение было начато с опозданием, проводилось недобросовестно или же вообще отсутствовало – чем грозит тогда юношеский ревматоидный артрит? В первую очередь будет прогрессировать сращивание суставных элементов. А это ведет к их полной дисфункции, неподвижности, как следствие – инвалидность ребенка.

Влияние на почки, печень и сердце приводят к развитию хронических патологий этих органов, что также негативно сказывается на общем состоянии детей. При запущенном ревматоидном уевите ребенок может полностью ослепнуть. Следует помнить, что разрушенные суставные ткани не восстанавливаются. А операция не всегда возможна.

Даже если нельзя полностью избавиться от ревматоидного артрита, этот диагноз останется на всю жизнь, ее можно прожить активно, ничем не выделяясь среди других людей. Но только при условии, что лечение было начато своевременно и проводилось тщательно и комплексно.

Многие знают, что остеопороз – болезнь старости, которая развивается преимущественно у женщин после 45 лет. Но далеко не всем известно, что есть такое понятие, как ювенильный остеопороз, который наблюдается у детей и подростков.

Как развивается болезнь

В молодом возрасте кости человека формируются благодаря хрящевой ткани (удлинение скелета) и появлению костной ткани (расширение костей).

Выделяют две группы причин появления остеопороза в молодом возрасте:

Повышенная деформация костной ткани.
Уменьшение скорости образования скелета.

Не так давно было выяснено, что данный баланс может нарушиться на любом этапе жизни человека. Есть такое понятие, как врожденный остеопороз. Он может возникнуть в результате нарушения внутриутробного развития. Его могут индуцировать:

недоношенность плода;
случай внутриутробной гипоксии либо гипотрофии при нарушенной функциональности плаценты;
вынашивание близнецов либо повторные роды с небольшим промежутком времени;
хроническая болезнь матери либо несоответствующая нормам гигиены работа в период вынашивания ребенка;
различные отравления во время беременности.

Симптомы ювенильного остеопороза могут развиваться на первом году жизни ребенка. На это могут повлиять следующие факторы:

сбои в функционировании кишечника;
кормление детей неадаптированной смесью;
нехватка солнечной радиации и гиповитаминоз (в особенности недостаточное количество витамина D);
несоблюдение гигиенических норм.

У детей пубертатного периода недуг может обуславливаться:

употреблением спиртных напитков и табачных изделий;
несбалансированным рационом;
малоподвижным образом жизни;
хроническими болезнями органов ЖКТ, печени и почек;
патологиями, сопровождающимися воспалением (коллагеноз, туберкулез);
воздействием радиации и токсинов;
продолжительной неподвижностью по какой-либо причине.

Влияние медикаментозных препаратов

К остеопорозу в молодом возрасте могут привести не только различные патологии и заболевания, но также и влияние определенных медикаментов. Спровоцировать развитие остеопороза у детей могут:

гормоны глюкокортикостероидной природы, которые обычно назначаются для лечения аутоиммунных и воспалительных недугов;
антиконвульсанты, которые применяются при эпилепсии;
вещества химиотерапии;
определенные антибиотики;
вещества, понижающие кислотность в желудке (антациды), которые используют для подавления изжоги.

Зачастую остеопороз у детей не имеет каких-либо конкретных симптомов. Только в том случае, когда костная ткань поражается в значительной мере, ребенок может пожаловаться на болевые ощущения в районе хребта, ног, быстро наступающую усталость в положении стоя или при сидении. Сначала боль проходит, когда ребенок занимает определенное положение, но в дальнейшем она становится постоянной и ноющей.

Нередко о наличии у подростка остеопороза начинают предполагать после повторного перелома, случившегося без особой травмы. Самыми распространенными местами нарушения целостности костной ткани являются тела позвонков, шейка бедра, плечевая и локтевая кость. Если ребенок делает резкое движение, может появиться острая боль и симптомы измененной формы конечности.

Для позвонков типичен компресссионный перелом, для которого смещение не характерно.

Симптомы, по которым можно заподозрить остеопороз у ребенка:

низкий по сравнению с другими детьми того же возраста рост;
реформирование осанки, заключающееся в округлении грудной области, выпрямлении прогиба в пояснице, выпячивающийся живот;
при искривлении позвоночника набок на одной из боковых сторон туловища могут возникнуть ассиметричные складки кожи.

Если имеет место врожденный остеопороз, наиболее выраженными рентгенологическими симптомами являются:

уменьшение плотности и истончение внешнего костного слоя;
необычная форма позвонков («рыбьи позвонки»).

Симптомы остеопороза в молодом возрасте можно спутать с симптомами рахита. Сегодня в целях диагностики остеопороза у детей измеряют минеральную плотность тканей костей. Методика носит название денситометрии.

Цели и методы лечения

Терапия очень хорошо помогает для лечения детей с диагнозом ювенильный остеопороз, но лишь если обратиться к специалистам вовремя. Лечение ставит перед собой следующие задачи:

Снимает симптомы и стабилизирует состояние больного.
Возобновляет баланс между образованием ткани костей и ее разрушением.

Для выполнения первой задачи в качестве лечения назначается курс симптоматической терапии, которая заключается в следующем:

назначение ребенку специального рациона, богатого белками, кальцием и фосфором;
разработка комплекса физических упражнений, который следует выполнять не ранее, чем через квартал после начала комплексного лечения. В противном случае велика вероятность многочисленных нарушений в скелете;
если среди симптомов болезни присутствует боль, лечение включает назначение обезболивающих веществ и ношение специального поддерживающего корсета.

В ходе лечения для борьбы с причинами развития болезни могут использоваться следующие медикаменты:

вещества для подавления рассасывания ткани костей. Это кальцитонины естественного и искусственного происхождения и эстрогены;
препараты, которые индуцируют образование костей. В их состав входят СТГ и стероиды;
средства для нормализации общего состояния больного. В ходе лечения чаще всего используют витамин D.

Поскольку лечение детей с использованием гормональных веществ может не лучшим образом отразиться на здоровье детей, предпочтение отдается препаратам из последней группы. В качестве профилактики остеопороза в раннем возрасте можно давать детям препараты, содержащие магний, кальций и витамин D.

В этой статье хотелось бы поговорить о проблемах и болезнях костно-мышечной системы у детей. Все чаще маленькие люди становятся заложниками серьезнейших заболеваний, причем происходит это отнюдь не по их воле или вследствие неправильного образа жизни, а от наследственных предрасположенностей или внутриутробных патологий. Чтобы помочь детям перенести все тяготы болезни и поддержать их в трудную минуту, родители должны вооружиться знаниями о недуге.

Чтобы быть полезными своему малышу, а также, чтобы вовремя обратиться за помощью докторов в случае возникновения характерных симптомов того или иного заболевания, Вы, уважаемые мамы и папы, просто обязаны ознакомиться с особенностями болезни, и после поставленного диагноза и рекомендаций специалиста всеми силами постараться обеспечить ребенку адекватное лечение и моральную поддержку.

Немного о главном

Чтобы быть во всеоружии надо знать, что же таится под страшными медицинскими терминами. Итак, полиартрит – это патологический процесс, при котором наблюдаются множественные поражения суставов. Страдает не только отдельный участок, а и весь организм в целом.

Теперь, что касается юношеского полиартрита. Болезнь эта имеет хроническую форму, относится к классу системных соединительнотканных заболеваний и характеризуется поражением периферических, или синовиальных суставов, причем недуг довольно быстро прогрессирует.

Болезнь проявляется у деток от 2-х лет, причем чаще страдают дети женского пола. Воспалительный процесс, который возникает как следствие хвори, вызывает:

лихорадку;
припухлости суставов;
болезненные ощущения в суставах;
общая интоксикация всего организма.

Куда бьет болезнь?

В первую очередь полиартрит ударяет по крупным суставам, к которым относятся:

Коленный.
Локтевой.
Голеностопный.
Тазобедренный.

А после переключается на шейную часть позвоночника, челюстные, лучезапястные суставы и суставы пальцев. При диагностике отмечается скопление в суставах эссудата. Малыши часто жалуются на болезненные ощущения при движениях. Мышцы начинают атрофироваться, отмечается гипотония мышц.

Если на болезнь долгое время не обращали внимания, то происходит ускоренное образование костной ткани с одновременным рассасыванием со стороны надкостницы. Такой процесс неминуемо повлечет за собой деформацию сустава и кости.

Наряду с поражением суставов:

увеличиваются лимфаузлы;
увеличивается печень;
увеличивается селезенка;
наблюдается склонность к тахикардии;
анализ крови указывает на анемию.

Как лечить?

Лечение при данной разновидности артрита проводится строго в условиях стационара. Ребенку нужно соблюдать постельный режим. В остром периоде показано применение антибиотических препаратов, а также медикаментов глюкокортикоидной группы. Нелишним будет проведение физиотерапевтических процедур.

Родители, помните, что ребенку с таким диагнозом показано санаторно-курортное лечение, а также лечебная гимнастика и массажи. Но, если заболевание перетекает в крайне тяжелую форму, то не стоит отказываться от возможного оперативного вмешательства!

Ювенильный ревматоидный артрит - артрит не установленной причины, продолжительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Наиболее часто ЮРА возникает у детей до 7-летнего возраста (у 50% детей болезнь начинается до 5-лет). Девочки болеют ЮРА в 1,5—2 раза чаще, чем мальчики.

Заболевание имеет большое социальное значение ввиду частой потери трудоспособности в раннем возрасте. Примерно 50% больных теряют трудоспособность после 3 лет болезни.

Эпидемиология

Распространённость ЮРА у детей до 18 лет на территории Российской Федерации - 62,3 на 100 000, первичная заболеваемость - 16,2 на 100 000. У подростков распространённость ЮРА составляет 116,4 на 100 000 (у детей до 14 лет - 45,8 на 100 000), первичная заболеваемость - 28,3 на 100 000 (у детей до 14 лет - 12,6 на 100.000). Летальность составляет 0,5-1%.

Терминология

В зависимости от вида классификации, заболевание имеет следующие названия: ювенильный ревматоидный артрит (ACR), ювенильный хронический артрит (EULAR), ювенильный идиопатический артрит (ILAR), юношеский артрит (МКБ-10).

В 1994 году постоянным комитетом по педиатрической ревматологии под эгидой ВОЗ и Интернациональной ассоциации ревматологов (ILAR) были предложены новые терминологические и классификационные критерии хронических воспалительных заболеваний суставов у детей. Согласно этой классификации термины ЮРА и ЮХА исключались, а все хронические воспалительные заболевания суставов объединялись под названием «ювенильный идиопатический артрит».

Классификация ювенильных артритов
Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR).

Ювенильный идиопатический артрит

системный
полиартикулярный РФ-
полиартикулярный РФ+
олигоартикулярный

Персистирующий

Распространившийся

Артрит, сочетающийся с энтезитом
Неклассифицированные артриты

Однако ведущие Российские ревматологи (Н.Н. Кузьмина, С.О. Салугина, И.П. Никишина) считают, что, принимая во внимание отсутствие в МКБ-X термина «ювенильный идиопатический артрит», от широкого его использования следует воздержаться. Термин ЮИА может употребляться в научных исследованиях и зарубежных публикациях.

Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ10, 1990)

Класс XІІІ. Болезни костно-мышечной систем ы и соединительной ткани (М00-М99)

М08 - Юношеский (ювенильный) артрит

Нозологические формы:

М08.0 - Юношеский ревматоидный артрит

М08.1 - Юношеский анкилозирующий спондилит

М08.2 - Юношеский артрит с системным началом

М 08.3 - Юношеский полиартрит серонегативный

М08.4 - Пауциартикулярный юношеский артрит

М08.8 - Другие ювенильные артриты

М08.9 - Юношеский артрит неуточненный

Примечания: - Юношеский полигоартрит серонегативный (РФ-)

Пауциартикулярный юношеский артрит (олигоартрит)

Другие ювенильные артриты (псориатический артрит (ЮПА) и артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, Уиппла, неспецифическом энтероколите).

Патогенез

ЮРА - это хроническое системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

1. Процесс начинается в синовиальной оболочке сустава с нарушения микроциркуляции и поражения клеток, выстилающих синовиальную мембрану.

2. В организме больного образуются изменённые IgG, которые воспринимаются собственной иммунной системой как аутоантигены.

3. Иммунокомпетентные клетки, в том числе плазматические клетки синовиальной оболочки сустава, в ответ вырабатывают антитела - анти-IgG (ревматоидный фактор).

4. Ревматоидный фактор в присутствии комплемента взаимодействует с аутоантигеном, в результате происходит формирование иммунных комплексов.

5. ЦИК оказывают повреждающее воздействие, как на эндотелий сосудов, так и на окружающие ткани. В первую очередь страдает синовиальная оболочка сустава, в результате чего развивается артрит.

6. Активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и синовиоциты вырабатывают провоспалительные цитокины - интерлейкин-1 (ИЛ-1) альфа и бета, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и интерлейкин-6 (ИЛ-б), повышенный синтез и активность которых играют ведущую роль в развитии системных проявлений и поддержании хронического воспаления в суставах.

7. Интерлейкин-1 и ФНО-α индуцируют воспаление и разрушают хрящ. Интерлейкин-6 способствует гиперпродукции белков острой фазы воспаления - С-реактивного белка и фибриногена, активации Т- и В-клеток, фибробластов, клеток синовиальной оболочки.

8. Цитокины обеспечивают активность ревматоидного синовита и костную резорбцию, а так же экстраартикулярные проявления системного ювенильного ревматоидного артрита: лихорадку, сыпь, лимфаденопатию, атрофию мышц, похудание, анемию.

9. В процессе воспаления в тканях сустава формируется большое число клеток, образующих так называемый паннус, или «плащ», закрывающий поверхность суставного хряща, тем самым препятствуя нормальным процессам обмена и усиливая деструкцию костно-хрящевых образований.

Диагностика

Восточно-европейские диагностические критерии, разработанные ревматологами стран Восточной Европы и России (Долгополова А.В. и др., 1981).

Клинические признаки:

1. Артрит продолжительностью 3 месяца и более.

2. Артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и

3. Симметричное поражение мелких суставов.

4. Контрактуры.

5. Теносиновит или бурсит.

6. Мышечная атрофия.

7. Утренняя скованность.

8. Ревматоидное поражение глаз (увеит).

9. Ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки:

10. Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза.

11. Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов.

12. Нарушение роста костей.

13. Поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:

14. Положительный ревматоидный фактор.

15. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Общее количество положительных признаков:

ЮРА вероятный (3 признака),

ЮРА определенный (4 признака),

ЮРА классический (8 признаков).

Лабораторная диагностика ЮРА

С-реактивный белок

Это белок, который относится к категории острофазных и появляется при различных воспалительных процессах в организме.

Норма - менее 6 МЕ/мл.

Любое появление С-реактивного белка (СРБ) в крови является неспецифическим маркером воспаления. При этом концентрация СРБ пропорциональна тяжести процесса, то есть чем больше его содержится в крови, тем более выражен воспалительный процесс.

Ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор - это особый белок, который появляется в крови при наличии воспалительных заболеваний суставов в остром периоде или обострении хронической патологии.

Норма - менее 14 МЕ/мл.

Появление ревматоидного фактора свидетельствует об активном воспалении в суставах. Чем выше концентрация ревматоидного фактора, тем тяжелее протекает воспаление и тем выше риск осложнений и инвалидизации.

Антитела к циклическому цитруллиннированному пептиду (АЦЦП) - cyclic citrullinated peptide - CCP или anti-citrullinated peptide antibody (ACPA), англ., направлены против измененных белков воспаленной синовиальной оболочки. АЦЦП входят в семейство "антицитруллиновых антител» наряду с антикератиновыми антителами и антителами к модифицированному виментину (MCV). Причиной появления всех антицитруллиновых антител является воспалительная модификация ряда белков (фибрина, виментина, альфаенолазы и т.д.) в синовиальной оболочке суставов, с образованием в структуре белков остатков аминокислоты цитруллина.

Цель исследования АЦЦП:

Для диагностики ревматоидного артрита на очень ранней стадии (длительность болезни < 6 мес.) и на ранней стадии (длительность болезни 6 мес. - 1 год).

Для диагностики серонегативных форм ревматоидного артрита (когда тест на ревматоидный фактор отрицательный).

Для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний с суставным синдромом.

Чтобы оценить риск развития деструкции суставов у пациентов с ранним ревматоидным артритом.

Референсные значения: N - 0 - 5 ед/мл.

<30 RU/ml - антител не обнаружено; 30-90 RU/ml - низкие концентрации антител; >90 RU/ml - высокая концентрация антител

Системная форма ювенильного ревматоидного артрита

Определение. Артрит, сопровождающийся лихорадкой (или с предшествующей документированной лихорадкой в течение минимум 2-х недель), сочетающийся с 2-мя или более нижеперечисленными признаками: перемежающаяся летучая эритематозная сыпь, серозит, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия и/или спленомегалия.
Среди всех ЮА на долю системного артрита приходится от 4 до 17% (по некоторым данным 10-20%).

Классификация:

Системный артрит (ACR, EULAR, ILAR)
Юношеский артрит с системным началом (МКБ10 - код М08.2)

Возраст начала заболевания от 1 до 5 лет. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Прогноз сложный, часто неблагоприятный.

Постановлением Правительства РФ от 26 апреля 2012 г.
№ 403 системный вариант ЮА включен в Федеральный Перечень орфанных заболеваний.

Клиника системных проявлений:

Длительная фебрильная или гектическая лихорадка. Характерно повышение температуры в утренние часы. Может быть 2-4 подъема температуры за сутки. Сопровождается ознобом, миалгиями, артралгиями. При резком снижении температуры - проливной пот.
Транзиторная полиморфная сыпь (пятнистая, пятнисто-папулезная, линейная), усиливается на высоте лихорадки, локализуется в области суставов, на лице, груди, спине, конечностях, на ладонях и подошвах. Нестойкая. Мигрирующая. Часто предшествует развитию артрита. Иногда уртикарная. Редко сопровождается зудом.
Поражение внутренних органов (серозиты/висцериты): перикардит, миокардит, реже эндокардит и коронарит, пневмонит, плевропневмонит, фиброзирующий альвеолит, полисерозиты, периспленит, серозный перитонит.
Генерализованная лимфаденопатия. Лимфоузлы безболезненные при пальпации, подвижные, чаще увеличены шейные, подмышечные и паховые. Увеличение мезентериальных лимфоузлов может быть причиной болей в животе. Требует дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными заболеваниями.
Гепатоспленомегалия.
Васкулит: ладонный и подошвенный капиллярит, локальные ангионевротические отёки, чаще области кисти, цианотическая окраска дистальных отделов верхних и нижних конечностей (ладоней и стоп), мраморность кожных покровов, ливедоподобные изменения.

Поражение сердца - чаще в виде мио- перикардита. Перикардит обычно экссудативный. Эндокард поражается редко.

Поражение лёгких

Характерно развитие пневмонита.
Может проявляться плевритом, плевропневмонитом.
Плеврит может встречаться у детей с кардитом или протекать бессимптомно и быть рентгенологической находкой.
Редко развивается интерстициальный фиброз или фиброзирующий альеволит.
Легочные ревматические узелки у детей практически не встречаются.

Варианты поражения суставов в дебюте системного ЮРА (в первые 6 месяцев):

1. Симметричный олиго-, полиартрит с поражением преимущественно крупных суставов.

2. Генерализованный полиартрит с вовлечением в процесс мелких суставов и шейного отдела позвоночника.

3. В дебюте заболевания поражения суставов нет. Артрит развивается через несколько месяцев или лет после дебюта системных проявлений.

Суставной синдром

Олигоартрит
Полиартрит
Артралгии, миалгии
Коксит, асептический некроз тазобедренных суставов
Амиотрофия
Стойкие деформации и контрактуры

Лабораторные показатели активности при системной форме ЮРА

Тяжелая гипохромная анемия
Гиперлейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом до 30-50 х 10 9 /л
Ускорение СОЭ до 90-120 мм/час
Тромбоцитоз
Высокая сывороточная концентрация СРБ и IgG.
Абсолютно специфических иммуногенетических маркёров для системного варианта ЮРА не выявлено.

Осложнения системного варианта ЮРА

Сердечно-лёгочная недостаточность
Синдром активации макрофагов
Амилоидоз
Задержка роста
Инфекционные осложнения

MAS - Синдром активации макрофагов (гемофагоцитарный синдром): клиническая картина:

Триггерные факторы: бактериальная, вирусная (ВЭБ, ЦМВ, герпетическая и др.) инфекция; лекарственные препараты (НПВП, препараты золота, сульфасалазин и др.).

Развивается при высокой персистирующей активности болезни:

Резкое ухудшение состояния
Гектическая лихорадка
Геморрагическая сыпь
Кровотечение из слизистых оболочек
Неврологические нарушения, нарушение сознания, кома
Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия
Полиорагнная недостаточность
Панцитопения (тромбоцитопения, лейкопения), резкое снижение СОЭ.
В исходе истощение и аплазия костного мозга и лимфоидных органов.

Синдром активации макрофагов: лабораторные показатели

Повышение уровня триглицеридов
Повышение уровня трансаминаз
Снижение уровня фибриногена
Высокий сывороточный уровень ферритина
Коагулопатия потребления
Повышение содержания продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак MAS)
Снижение уровня факторов свертывания крови II, VII, X
В пунктате костного мозга большое количество макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки.
Возможен летальный исход.

Амилоидоз

Частота амилоидоза от 0,145 (в США) до 20% (в Европе и России). Амилоид откладывается в стенках сосудов, в почках (чаще), в печени, миокарде, кишечнике. Диагностика основывается на исследовании биоптата почек.

Задержка роста

Отставание физического и полового развития

Резкое отличие по внешнему виду от сверстник ов

Особенно выражена при начале заболевания в раннем детском возрасте и полиартикулярном суставном синдроме

Высокая частота психо-эмоциональных травм.

Исход системной формы ЮРА

Олиго (пауци)артикулярный вариант (50% случаев) .
Поражение ≤ 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни.

1.1. 1.Субтип с ранним началом

У 30- 40% больных развивается ревматоидное поражение глаз (увеит)
Средний возраст дебюта 2 года
Чаще болеют девочки

Течение и исход олигоартрита

Лучший исход чем при других вариантах. Частота ремиссий после 6-10 лет - 23-47%

Развитие эрозий суставов чаще у пациентов с полиартикулярным типом течения

Риск развития тяжелых осложнений увеита

Полиартикулярный вариант ЮРА
(30-40% случаев). Поражены более 4-х суставов в первые 6 месяцев болезни.

Серопозитивный по ревматоидному фактору субтип (РФ+), около 10% случаев:

Развивается в возрасте от 8 до 15 лет.
Чаще болеют девочки (ревматоидный артрит взрослых с ранним началом).
Начало подострое.
Особенности суставного синдрома:
симметричный полиартрит с поражением коленных, голеностопных и лучезапястных суставов;
возможно поражение мелких суставов кистей и стоп;
амиотрофия, дистрофия
быстрая инвалидизация, т.к. структурные изменения в суставах развиваются в течение первых 6 месяцев болезни с возможным формированием анкилозов в костях запястья уже к концу первого года болезни при неадекватной терапии;
у 50% больных развивается деструктивный артрит,
деформация суставов.

Полиартрит.

2. Серонегативный (РФ-) по ревматоидному фактору субтип (менее 20-30% случаев).
Развивается у детей в возрасте от 1 до 15 лет.
Чаще болеют девочки (90%).
Начало подострое или хроническое.

Особенности суставного синдрома при РФ- субтипе ЮРА:
симметричное поражение крупных и мелких суставов, включая височно-челюстные сочленения и шейный отдел позвоночника;
течение относительно доброкачественное;
Но у 10% больных развиваются тяжелые деструктивные изменения в суставах (тазобедренных и челюстно-височных).
Имеется риск развития увеита.
Может быть субфебрильная лихорадка и лимфаденопатия.
Осложнения:
сгибательные контрактуры в суставах;
тяжелая инвалидизация, особенно при раннем начале;
задержка роста (при раннем начале заболевания и высокой активности ЮРА)

Рентгенологические критерии

изменений в суставах по классификации американского рентгенолога Штейнброккера (1988):

I степень - остеопороз без деструктивных изменений.

II степень - незначительные разрушения хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей.

III степень - значительные разрушения хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация.

IV степень - симптомы степени III в сочетании с анкилозом.

Рентгенологические (анатомические) стадии ЮРА:

I стадия - эпифизарный остеопороз.

II стадия- эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии.

III стадия - деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах.

IV стадия - критерии степени III в сочетании с фиброзным или костным анкилозом.

Течение и исход полиартрита

Серопозитивный полиартрит

Прогрессирующее тотальное поражение суставов

Ранние рентгенологические изменения

Развитие тяжелого деформирующего артрита в течение 5 лет болезни

Серонегативный полиартрит

Исходы различные

Проявления переднего увеита

Образование роговичных преципитатов
Лентовидная дистрофия роговицы
Изменение состава и содержимого передней камеры глаза
Воспаление радужной оболочки, образование перихрусталиковых пленок в области зрачка, задних синехий, связывающих край радужки с передней поверхностью хрусталика
Помутнение хрусталика с образованием осложненной катаракты

Особенности течения ревматоидного увеита

Развивается преимущественно у маленьких девочек с олигоартритом
Может дебютировать за несколько лет до развития суставного синдрома
Чаще протекает по типу подострого или хронического иридоциклита, реже периферического или панувеита
Чаще бывает двусторонним
Нередко диагностируется на стадии образования катаракты при снижении остроты зрения

Ювенильный анкилозирующий спондилит

хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника, начинающееся у детей в возрасте до 16 лет, преимущественно у лиц мужского пола, характеризующееся тенденцией к семейной агрегации и ассоциацией с HLA-B27

Юношеский анкилозирующий спондилоартрит

Асимметричный артрит в поражением суставов нижних конечностей
Энтезопатии
Ригидность позвоночника
Сакроилеит
Носительство HLA-B27

Поражение сухожильно-связочного аппарата

Энтезиты и энтезопатии

Раннее проявление болезни

Выявляются чаще чем у взрослых (30-90%)

Чаще наблюдаются у пациентов старше 10 лет

Преимущественно локализуются в области пяточных костей

Клиническая картина ювенильного анкилозирующего спондилита. Поражение периферических суставов:

Асимметричное поражение суставов конечностей

Развитие моно-, олигоартрита

Ограниченного полиартрита

Первого плюсне-фалангового сустава

Клиническая картина анкилозирующего спондилита

Поражение суставов осевого скелета

Суставов грудины

Грудинно-реберных

Грудинно-ключичных

Реберно-позвоночных

Клиническая картина ювенильного анкилозирующего спондилита
Поражение периферических суставов

Поражение суставов конечностей

Преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей

тазобедренных
коленных
голеностопных

Диагностика анкилозирующего спондилита

Рентгеновские стадии сакроилиита

I - подозрение на наличие изменений

II - наличие эрозий и субхондрального склероза

III - наличие эрозий, субхондрального склероза и частичного анкилоза

IY - полный анкилоз

Прогноз анкилозирующего спондилита

АС - хроническое заболевание с плохим прогнозом
- деструкция тазобедренных суставов
- анкилоз крестцово-подвздошных суставов
- формирование позвоночника по типу бамбуковой палки

Лечение ревматоидного артрита

Цели терапии ЮРА:
- подавление воспалительной активности процесса,
- исчезновение системных проявлений и суставного

синдрома,
- сохранение функциональной способности суставов,
- предотвращение или замедление разрушения

суставов, инвалидизации пациентов,
- достижение ремиссии,
- повышение качества жизни больных,
- минимизация побочных эффектов терапии.

Классификация антиревматических препаратов

1. Модифицирующие симптомы антиревматические препараты:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

Кортикостероиды

2. Модифицирующие болезнь антиревматические препараты:

Нецитотоксические (антималярийные препараты, соли золота, сульфасалазин, Д-пеницилламин);

Цитотоксические (метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцил).

Биологические агенты:

Ингибиторы ФНО (этанерцепт)

Ингибитор интерлейкина -1 (анакинра, канакинумаб).

Ингибитор интерлейкина - 6 (актемра)

3. Контролирующие болезнь антиревматические препараты.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Оказывают аналгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие:

Тормозят миграцию нейтрофилов в очаг воспаления,

Ингибируют простагландины в очаге воспаления,

Снижают агрегацию тромбоцитов,

Тормозят синтез или инактивируют медиаторы воспаления,

Ингибицируют циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)-аналгезирующий и противовоспалительный эффекты и подавляют циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) - развитие побочных реакций.

Основные побочные эффекты:
Гастротоксичность - диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнение их кровотечениями и перфорациями.
Нефротоксичность вследствие:

Ухудшения почечного кровотока с возможным ухудшением функции почек, нарушением водно-электролитного и азотистого обмена, повышением артериального давления;

Прямого повреждающего действия на паренхиму почек по типу интерстициального нефрита (нефропатии).
Нарушение свертывающей активности крови - через торможение агрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени. Эти явления могут вносить вклад в развитие кровотечений, прежде всего из желудочно-кишечного тракта.
Бронхоспазм - чаще у больных, уже страдающих бронообструктивным синдромом.
Пролонгация беременности и задержка родов.
Гематотоксичность - снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови, вплоть до апластической анемии и агранулоцитоза. Наиболее выражена у пиразолоновых производных.
Гепатотоксичность - повышение активности ферментов печени в крови, в редких случаях с развитием клинических проявлений гепатита.
Аллергические реакции - возможны, как и применении любых других лекарств, разнообразные кожные сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона.

Глюкокортикоиды (ГКС)

Обладают универсальным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом. Основа биологической активности ГКС- подавление транскрипции генов:

Провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, ИЛ-8 (основных фигурантов патогенеза ЮРА;

ИЛ-2 и ИЛ-2-рецепторов, участвующих в механизмах развития иммунного ответа;

Металлопротеиназ (коллагеназы и стромелизина), участвующих в конечных этапах деструкции хряща и кости при ЮРА;

Циклооксигеназы 2 и её синтеза.

Подавляют экспрессию комплекса гистосовместимости, принимающих участие в Т-клеточном распознавании антигенов.
Нецелесообразно начинать лечение больных ЮРА с назначения глюкокортикоидов внутрь. ГКС назначаются при неэффективности других методов лечения. Не рекомендуется назначать глюкокортикоиды внутрь детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в подростковом возрасте, это может привести к выраженной задержке роста.
Выбор препарата в зависимости от пути введения:

Прием внутрь - преднизолон, метилпреднизолон;

Внутрисуставное введение - метилпреднизолон, бетаметазон, триамсинолон;

Внутривенно - преднизолон, метилпреднизолон.

Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, используется в основном при наличии системных проявлений ЮРА.

Глюкокортикоиды

Применяется для лечения системного варианта ЮРА. Начальная доза не должна превышать 1 мг/кг/сут (начинать с 0,3-0,5 мг/кг/сут, 15 мг на сутки). При неэффективности дозу увеличивают до 3-4 мг/кг/сут. При наступлении клинико-лабораторной ремиссии доза преднизолона снижается до полной отмены за 2-3 месяца. Отмена препарата обычно провоцирует обострение заболевания. Вновь назначается преднизолон, но уже в большей дозировке и т.д. В конечном итоге больной становится гармонорезистентным и гармонозависимым одновременно.

Создается тупиковая ситуация.

Побочные эффекты гормональной терапии

1. Гормонозависимось.

Гормонорезистентность.
Нанизм (ГКС - антогонисты соматотропного гормона гипофиза).
Аваскулярный (асептический) некроз головок бедренных костей развивается вследствие воспаления синовиальной оболочки, повышения интракапсулярного давления, нарушения кровоснабжения проксимального эпифиза бедренной кости.
Остеопороз в связи с угнетением функции остебластов (нарушение роста кости), стимуляцией функции остеокластов (усиление костной резорбции), снижением абсорбции кальция в кишечнике и почечной реабсорбции кальция. Развиваются гиперкальциурия, гипокальциемия и гормональные нарушения (гиперпаратиреоидизм, угнетение функции гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и гонад).
Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.

Локальная терапия ГКС

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов:
гидрокортизон (25-50 мг),
ГКС пролонгированного действия - метилпреднизолон и бетаметазон
кеналог -триамцинолон (10-20 мг)
Циклофосфан 50 мг, курс - 5-7 инъекций.

Побочные эффекты локальной терапии ЮРА глюкокортикоидами

атрофия кожи, подкожной клетчатки при попадании препарата под кожу;
синдром Кушинга;
гормонозависимость, гормонорезистентность;
инфекционные осложнения при артроцентезе;
усиление пролиферативных реакций.

Пульс - терапия метилпреднизолоном

Пульс - терапия это быстрое (за 30-50 минут) введение больших доз глюкокорьткоидов: детям 20-30 мг/кг метилпреднизолона 1 раз в день в течение 3-х суток.

Побочные эффекты:

гиперемия лица, изменение вкусовых ощущений;
транзиторная артериальная гипертензия;
транзиторная гипергликемия;
невоспалительный артрит, артралгии;
миалгии;
сердцебиение;
транзиторная задержка жидкости;
остеонекроз.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной и непрерывной, начинаться сразу после установления диагноза. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.
Основными препаратами для лечения ЮРА являются метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин, лефлуномид, а также их сочетания. Они отличаются высокой эффективностью, достаточно хорошей переносимостью и низкой частотой вызываемых побочных эффектов даже при длительном (многолетнем) приеме.
Циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮРА редко в связи с высокой частотой тяжелых побочных эффектов.
Гидроксихлорохин, D-пеницилламин, соли золота практически не применяются в связи с недостаточной эффективностью.
- Базисные препараты назначают на длительный срок, от одного до нескольких лет в зависимости от клинической картины болезни.
- Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюкокортикоидах (следовательно, снижает риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни, снизить инвалидность, улучшить отдалённый прогноз, увеличить продолжительность жизни.

Метотрексат /Методжект

инактивирует дегидрофолтредуктазу, что ведет к снижению синтеза ДНК;
подавляет синтез провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, снижает концентрацию ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8
Метотрексат назначается 1 раз в неделю внутрь или парэнтерально. Начальная доза 10-12 мг/м²/нед. Эффект оценивается через 4-8 недель. При необходимости доза повышается на 1,25 мг/нед. + Фолиевая кислота 1-5 мг/сут.
Побочные эффекты: анорексия, тошнота, рвота, диарея, стоматит, похудание и оппортунистические инфекции.
Сульфасалазин назначают по 0,5-1 г/сут в 2 приёма.
Пеницилламин назначают внутрь по 60-125 мг в 1 приём за -2 ч до завтрака в течение 1,5-2 мес.
Циклоспорин назначают в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2 приёма под контролем уровня креатинина плазмы крови. При увеличении его более чем на 30% дозу препарата уменьшают или его отменяют. Курс лечения 2 месяца и более по показаниям.
Хинолиновые: гидроксихлорохин (плаквенил) и хлорохин (хингамин, делагил). Гидроксихлорохин в дозе 200-300 мг 1 раз в день, лучше перед сном после еды. Хлорохин в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста, 1 раз в день на ночь после еды.

При лечении иммунодепрессантами проводится контроль общего анализа крови (содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 недели. При снижении количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы - иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей - возобновить приём препарата.

Иммунотерапия

Ig для внутривенного введения (например, пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) в дозе от 0,4-2 г/кг/сут в течение 4-5 дней. Вводят капельно по 10-20 капель в минуту в течение 15 мин, затем скорость увеличивают до 2 мл/мин. При необходимости инфузии повторяют каждые 4 недели.

Биологические препараты

Лекарственные средства биогенетического происхождения белковой природы
Применяются для биологической терапии болезней, патогенез которых включает воспаление, лихорадку, иммунопатологические синдромы, опухолевый процесс.

ГИБП относятся к классу фармакологических агентов, созданных с помощью современных биотехнологий и реализующих свой терапевтический потенциал путем точной адресной модуляции иммунного ответа, воздействия на соответствующие иммунологические мишени, главным образом, провоспалительные цитокины:
Фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α):

Регулирует рост, выживаемость и функции клеток иммунной системы;

Индуцирует провоспалительные цитокины -интерлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин-6 (ИЛ-6);

Стимулирует подвижность лейкоцитов и их миграцию из кровеносного русла в ткани путем повышения проницаемости эндотелиального слоя кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и усиления экспрессии молекул клеточной адгезии.

ФНО-α способен индуцировать гибель клеток путем апоптоза, запускать каскад воспалительных реакций, ингибировать канцерогенез и репликацию вирусов.

ФНО-α играет очень важную роль в генезе деструктивных процессов при ревматических заболеваниях, в которые вовлечены остеокласты, синовиальные фибробласты и хондроциты, с его гиперпродукцией связаны такие клинические проявления, как боль, отек, формирование костных эрозий и сужение суставной щели.

Из системных клинических эффектов при ревматоидном воспалении наиболее ярко действие ФНО-α проявляется в феномене потери массы тела, что давало основание называть этот цитокин «кахектином».

Ингибиция действия ФНО-α позволяет рассчитывать на устранение указанных патологических процессов и обеспечить предупреждение необратимых структурных изменений суставов.

ГИБП, действие которых направлено на ФНОa редко успешны при лечении системной формы ЮРА. так как развитие системных проявлений в основном обусловлено гиперпродукцией ИЛ-6, а также ИЛ-1.

Препаратом, селективно блокирующим ИЛ-6, является тоцилизумаб (Актемра).

Тоцилизумаб (Актемра) - первое рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору ИЛ-6 из подкласса иммуноглобулинов IgG1.

Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6. Известно, что ИЛ-6 является многофункциональным цитокином, вырабатываемым различными типами клеток, участвующих в регуляции, системных физиологических и патологических процессов, таких как стимуляция секреции иммуноглобулина, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и гемопоэза.

Тоцилизумаб (Актемра ® )

Первый и единственный в мире препарат, одобренный для лечения сЮИА у пациентов с 2 лет
Гуманизированное моноклональное антитело
Связывается с мембранными и растворимыми рецепторами
Блокирует связывание ИЛ-6 с рецептороми
Блокирует сигнальный путь рецептора ИЛ-6 и активацию гена

Тоцилизумаб вводится внутривенно 1 раз в 2 нед., доза рассчитывается исходя из веса пациента. Детям с массой тела 30 кг и более препарат вводится в дозе 8 мг/кг, с массой менее 30 кг - в дозе 12 мг/кг.

Во время введения препарата ребенок должен находиться в стационаре под наблюдением врача, для того чтобы в случае возникновения осложнений они были немедленно купированы.

Эффективность и безопасность тоцилизумаба были подтверждены и российским опытом лечения тяжелого системного ЮРА.

Показания к применению

Активный системный ювенильный артрит у пациентов в возрасте 2 лет и старше как в виде монотерапии, так и в комбинации с МТХ
Активный полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит у пациентов в возрасте 2 лет и старше как в виде монотерапии, так и в комбинации с МТ.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность к тоцилизумабу, любому компоненту препарата
Активные инфекционные заболевания (в т.ч. туберкулез)

Больная К.
Возраст: 14 лет
Диагноз: Юношеский полиартрит, серонегативный.
Длительность болезни 11 лет.
Терапия до назначения инфликсимаба: НПВП, метотрексат (17,5мг/м2 в неделю) несколько лет, сульфосалазин (35мг/кг в сутки), миакальцик, алендронат, хондропротекторы, преднизолон; комбинированная терапия лефлуномидом 20мг/сут и метотрексатом 10мг/м2 в неделю 6 месяцев.
Длительность терапии инфликсимабом — 27 месяцев.
Рис.1. Общий вид больной до терапии Инфликсимабом.

Рис.2. Общий вид больной на фоне терапии Инфликсимабом.

Рис.3. Функциональная способность лучезапястных суставов до терапии Инфликсимабом.

Рис.4. Функциональная способность лучезапястных суставов не фоне терапии Инфликсимабом.

Рис.5. Функциональная способность коленных суставов до терапии Инфликсимабом.

Рис.6. Функциональная способность коленных суставов не фоне терапии Инфликсимабом.

Рис.7. Функциональная способность коленных суставов до терапии Инфликсимабом.

Рис.8. Функциональная способность коленных суставов не фоне терапии Инфликсимабом.

Рис.9. Экссудативно-пролиферативные изменения в лучезапястных суставах и мелких суставах кистей до терапии Инфликсимабом.

Одним из диагностических признаков полиартрита является наличие ревматоидного фактора (РФ) в крови. Это аутоантитела, которые вырабатываются организмом против собственных тканей и поражают суставы. Но в 20% случаев диагностируется серонегативный полиартрит, то есть поражение суставных сочленений без определения в крови РФ. Эта особенность не меняет типичной клинической картины заболевания, но сказывается на выраженности патологии на разных стадиях ее развития.

Деформация суставов при артрите

Вариант серонегативного течения заболевания отличается меньшей вероятностью развития тяжелых осложнений, которые при «стандартной» форме патологии могут привести к инвалидности с полной или частичной потерей трудоспособности.

Ревматоидный фактор имеет диагностическое значение. Его наличие способствует образованию подкожных узелков и внесуставных осложнений, которые характерны для любого вида полиартрита. При отсутствии этого компонента наблюдаются характерные особенности в начале патологического процесса.

Серонегативный артрит проявляется большей активностью на начальной стадии развития. У пациентов отмечаются сильная слабость, перепады температуры, поражение регионарных лимфоузлов, потеря веса.

Изначально поражается только один сустав, но затем в процесс вовлекаются и другие сочленения. Принято считать, что серонегативный артрит - это такое заболевание, которое может иметь непредсказуемое течение. В отличие от серопозитивной формы, чаще поражаются крупные суставы. Заболевание начинается остро. Постепенно активность процесса уменьшается, но патология распространяется на мелкие суставы.

Отличием этой формы также является отсутствие скованности и боли по утрам, что всегда беспокоит пациентов при любом другом виде полиартрита. Иногда эти симптомы есть на начальном этапе заболевания и в слабо выраженном виде. Серонегативная форма заболевания имеет более благоприятный прогноз, характеризуется меньшей степенью функциональных нарушений сустава. На поздней стадии деформация пальцев и тугоподвижность суставов отмечается реже, чем при .

В среднем при серонегативном полиартрите за полгода в патологический процесс вовлекается несколько суставов.

Причины возникновения

Точная причина серонегативного полиартрита не выяснена. Есть ряд предрасполагающих явлений, которые могут привести к заболеванию. К внутренним факторам относится генетическая предрасположенность.

Внешними факторами болезни являются следующие моменты:

хроническая перегрузка и травмирование суставов;
переохлаждение;
вдыхание угольной пыли;
патогенное воздействие бактерий;
попадание в организм ретровирусов, парвовирусов и вируса Эпштейн-Барра.

Заболевание встречается и в детском возрасте до 16 лет, что определяется как юношеский, или ювенильный серонегативный полиартрит.

Особенности патологии

Ключевыми особенностями серонегативного полиартрита являются следующие моменты:

острое начало с развитием моноартрита, постепенно переходящего в симметричный полиартрит;
активное поражение суставов запястья с прогрессивной деструкцией и ограничением движения в них;
раннее вовлечение в патологию тазобедренных суставов с возможным развитием деструкции суставных структур;
выраженные общие симптомы с поражением региональных лимфоузлов и мышечной ткани;
нефропатия в запущенных случаях.

Тугоподвижность не всегда сопровождает эту форму болезни, но если появляется, то на ранних стадиях.

При серонегативном редко появляются типичные для заболевания осложнения, включая воспаления внутренних органов. Но при этом чаще отмечается поражение лучезапястного сустава без образования подкожных ревматоидных узелков. Эрозивные изменения костно-хрящевой ткани, если и возникают, то слабо выраженные. Отсутствие внесуставных осложнений является ключевым отличием серонегативный формы заболевания.

Клинические проявления

Заболевание начинается с продромального периода, который продолжается в течение нескольких недель. В это время отмечаются следующие типичные проявления серонегативного полиартрита:

общая интоксикация организма;
повышение температуры тела до субфебрильных цифр, редко до 38 градусов;
периодические боли в суставах;
отсутствие аппетита и потеря веса;
потливость;
утомляемость и общая слабость;
анемия и увеличение СОЭ в общем анализе крови.

После окончания продромального периода нарастают симптомы самого артрита. Колени и локти опухают, наблюдается отечность периартикулярных тканей, боль присутствует сразу в двух и более суставах.

Способы диагностики

На раннем этапе заболевания эта форма полиартрита сложно поддается диагностике за счет отсутствия ревматоидного фактора в крови. При этом клинический анализ крови показывает наличие воспалительного процесса, но повышение количества лейкоцитов и возрастание СОЭ незначительные. Проведение ИФА показывает более значительное повышение иммуноглобулина (Ig) A, чем при серопозитивной форме болезни.

Основной способ диагностики полиартрита - контрастная рентгенография. Проведение данного

обследования позволяет установить следующие изменения:
анкилозивные нарушения, преобладающие над эрозивными;
слабо выраженная деформация плюсне-фаланговых суставов;
легкие проявления остеопороза;
значительное поражение суставов запястья;
легкие изменения в мелких суставах кисти.

В истории болезни при серонегативном полиартрите специалисты делают акцент на значительной активности процесса на ранней стадии и спад клинических проявлений по мере поражения суставов.

Обследованием и лечением больных с подозрением на серонегативный или серопозитивный ревматический полиартрит занимается врач-ревматолог. Диагноз выставляют при наличии длительного поражения трех и более суставов, что подтверждается результатами рентгенографического обследования.

Как лечить

Включает следующие компоненты:

лекарственная терапия;
немедикаментозные методы;
диета и лечебная физкультура.

Для улучшения прогноза пациенту необходимо вести здоровый образ жизни, исключить физические перегрузки и переохлаждения, отказаться от вредных привычек. На течение заболевания во многом влияют стрессовые ситуации, которые негативно сказываются на ослабленном иммунитете. В связи с этим назначаются не только симптоматические препараты, но и витаминные комплексы, седативные и общеукрепляющие средства.

Немедикаментозное лечение включает соблюдение диеты. Ослабленный организм нуждается в полиненасыщенных жирных кислотах, которые в достаточном количестве присутствуют в жирной морской рыбе и растительных маслах. Ограничивается употребление жареных и маринованных блюд с большим содержанием соли и приправ.

Медикаментозная терапия

Для лечения полиартрита первой и второй степени применяются следующие лекарства:

Базисные противовоспалительные средства (БПВС) - Сульфасалазин, Азатиоприн, Метотрексат.
Биологические препараты - Ритуксимаб, Инфликсимаб.
Нестероидные противовоспалительные средства - Нимесулид, Диклофенак, Парацетамол.
Глюкокортикостероидные гормоны для внутреннего приема и внутривенного введения - Дексаметазон, Преднизолон.

Серонегативная форма заболевания отличается устойчивостью ко многим лекарствам. Лечение постоянно корректируется и подбирается индивидуально каждому пациенту.

Большинство БПВС не эффективны для лечения серонегативного артрита в качестве монотерапии, потому чаще они назначаются в комбинации с НПВС и глюкокортикоидами. Пациентам нередко приходится покупать дорогостоящие препараты, которые сложно достать на отечественном фармацевтическом рынке.

Физиолечение

Для устранения симптоматики и предупреждения прогрессирования заболевания назначаются физиотерапевтические процедуры. Основная их цель - сохранение функции сустава и повышение эффективности основного лечения.

Назначаются следующие физиопроцедуры:

лекарственный электрофорез или фонофорез с использованием противоспалительных и гормональных препаратов;
парафиновые или озокеритовые ванночки или аппликации;
УФ-терапия;
электростимуляция периартикулярных мышц;
магнитотерапия;
массаж;
лечебная физкультура.

Физиотерапия назначается только в период стихания выраженной симптоматики.

Народные средства

Рецепты народной медицины дополняют лечение суставов, помогая справиться с болью и скованностью. Народное лечение может включать такие средства:

отвар травы донника, тысячелистника и коры дуба для лечебной ванночки;
мазь, приготовленная из листьев лопуха, зверобоя, мать-и-мачехи и вазелина;
смесь из ромашки, хмеля и корня конского щавеля для компресса.

Народные рецепты, предполагающие прием вещества внутрь, без разрешения лечащего специалиста применять не рекомендуется.

Некоторые травы являются аллергенами, иногда содержат токсичные вещества. Поэтому их неправильное употребление может привести к отравлению организма и прогрессированию полиартрита. Безопаснее лечить суставы местными средствами.

Заключение

Серонегативный полиартрит как недифференцированная форма заболевания может протекать непредсказуемо. Его выявление на ранней стадии дает возможность предупредить типичные для полиартрита последствия. При генетической предрасположенности рекомендуется регулярно проходить обследование у специалистов, что даст возможность вовремя заметить патологические изменения и принять адекватные меры.