Что такое крипторхизм у мальчиков? Неопущение яичек у мальчиков (крипторхизм): причины, диагностика, лечение.

Что такое Крипторхизм у детей -

Аномалия развития ребенка, при которой в мошонке отсутствует одно или сразу два яичка.

Пока плод развивается в животе матери, яички формируются в брюшной полости. Если развитие происходит нормально, позже они смещаются вниз в по паховому каналу. И ко дню рождения или на протяжении 2-3 месяцев после рождения яички опускаются, принимая обычное состояние. Но этот процесс может оборваться из-за некоторых причин, которые будут названы ниже.

Исследователи выдвигают предположения, что неопущение яичек в мошонку вовремя имеет связь с нарушениями в гормональной системе организма и особенностями физиологии ребенка (недоразвитый паховый канал или препятствия у выхода из него, короткие сосуды яичек и пр.). В таких случаях диагностируют крипторхизм у мальчиков.

Виды крипторхизма у детей в зависимости от возможности мануального смещения яичка:

истинный
ложный
поднявшееся яичко

При истинном крипторхизме у детей яичко нельзя переместить в мошонку вручную. При ложном попытки опустить его удаются. Такой вид заболевания может быть при гипертонусе мышцы, которая отвечает за поднятие яичка. При эктопии оно уходит на бедро, тогда эктопия называется бедренной, на пах (паховая эктопия) или в промежности. Вручную переместить яичко в нужное место не представляется возможным. При поднявшемся яичке оно смещается вверх, поскольку замедлен рост семенного канатика.

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Bacillus cereus у детей

Аденовирусная инфекция у детей

Алиментарная диспепсия

Аллергический диатез у детей

Аллергический конъюнктивит у детей

Аллергический ринит у детей

Ангина у детей

Аневризма межпредсердной перегородки

Аневризма у детей

Анемии у детей

Аритмия у детей

Артериальная гипертензия у детей

Аскаридоз у детей

Асфиксия новорожденных

Атопический дерматит у детей

Аутизм у детей

Бешенство у детей

Блефарит у детей

Блокады сердца у детей

Боковая киста шеи у детей

Болезнь (синдром) Марфана

Болезнь Гиршпрунга у детей

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) у детей

Болезнь легионеров у детей

Болезнь Меньера у детей

Ботулизм у детей

Бронхиальная астма у детей

Бронхолегочная дисплазия

Бруцеллез у детей

Брюшной тиф у детей

Весенний катар у детей

Ветряная оспа у детей

Вирусный конъюнктивит у детей

Височная эпилепсия у детей

Висцеральный лейшманиоз у детей

ВИЧ-инфекция у детей

Внутричерепная родовая травма

Воспаление кишечника у ребенка

Врожденные пороки сердца (ВПС) у детей

Геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) у детей

Геморрагический васкулит у детей

Гемофилия у детей

Гемофильная инфекция у детей

Генерализованая недостаточная обучаемость у детей

Генерализованное тревожное расстройство у детей

Географический язык у ребенка

Гепатит G у детей

Гепатит А у детей

Гепатит В у детей

Гепатит Д у детей

Гепатит Е у детей

Гепатит С у детей

Герпес у детей

Герпес у новорожденных

Гидроцефальный синдром у детей

Гиперактивность у детей

Гипервитаминоз у детей

Гипервозбудимость у детей

Гиповитаминоз у детей

Гипоксия плода

Гипотония у детей

Гипотрофия у ребенка

Гистиоцитоз у детей

Глаукома у детей

Глухота (глухонемота)

Гонобленнорея у детей

Грипп у детей

Дакриоаденит у детей

Дакриоцистит у детей

Депрессия у детей

Дизентерия (шигеллез) у детей

Дисбактериоз у детей

Дисметаболическая нефропатия у детей

Дифтерия у детей

Доброкачественный лимфоретикулез у детей

Железодефицитная анемия у ребенка

Желтая лихорадка у детей

Затылочная эпилепсия у детей

Изжога (ГЭРБ) у детей

Иммунодефицит у детей

Импетиго у детей

Инвагинация кишечника

Инфекционный мононуклеоз у детей

Искривление носовой перегородки у детей

Ишемическая нейропатия у детей

Кампилобактериоз у детей

Каналикулит у детей

Кандидоз (молочница) у детей

Каротидно-кавернозное соустье у детей

Кератит у детей

Клебсиелла у детей

Клещевой тиф у детей

Клещевой энцефалит у детей

Клостридиозы у детей

Коарктация аорты у детей

Кожный лейшманиоз у детей

Коклюш у детей

Коксаки- и ECHO инфекция у детей

Конъюнктивит у детей

Коронавирусная инфекция у детей

Корь у детей

Косорукость

Краниосиностоз

Крапивница у детей

Краснуха у детей

Круп у ребенка

Крупозная пневмония у детей

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) у детей

Ку-лихорадка у детей

Лабиринтит у детей

Лактазная недостаточность у детей

Ларингит (острый)

Легочная гипертензия новорожденных

Лейкоз у детей

Лекарственная аллергия у детей

Лептоспироз у детей

Летаргический энцефалит у детей

Лимфогранулематоз у детей

Лимфома у детей

Листериоз у детей

Лихорадка Эбола у детей

Лобная эпилепсия у детей

Мальабсорбция у детей

Малярия у детей

МАРС у детей

Мастоидит у детей

Менингиты у детей

Менингококковая инфекция у детей

Менингококковый менингит у детей

Метаболический синдром у детей и подростков

Миастения у детей

Мигрень у детей

Микоплазмоз у детей

Миокардиодистрофия у детей

Миокардит у детей

Миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста

Митральный стеноз

Мочекаменная болезнь (МКБ) у детей

Муковисцидоз у детей

Наружный отит у детей

Нарушения речи у детей

Неврозы у детей

Недостаточность митрального клапана

Незавершенный поворот кишечника

Нейросенсорная тугоухость у детей

Нейрофиброматоз у детей

Несахарный диабет у детей

Нефротический синдром у детей

Носовое кровотечение у детей

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей

Обструктивный бронхит у детей

Ожирение у детей

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) у детей

Описторхоз у детей

Опоясывающий герпес у детей

Опухоли головного мозга у детей

Опухоли спинного мозга и позвоночника у детей

Опухоль уха

Орнитоз у детей

Осповидный риккетсиоз у детей

Острая почечная недостаточность у детей

Острицы у детей

Острый гайморит

Острый герпетический стоматит у детей

Острый панкреатит у детей

Острый пиелонефрит у детей

Отек Квинке у детей

Отит среднего уха у детей (хронический)

Отомикоз у детей

Отосклероз у детей

Очаговая пневмония у детей

Парагрипп у детей

Паракоклюш у детей

Паратрофия у детей

Пароксизмальная тахикардия у детей

Паротит у детей

Перикардит у детей

Пилоростеноз у детей

Пищевая аллергия ребенка

Плеврит у детей

Пневмококковая инфекция у детей

Пневмония у детей

Пневмоторакс у детей

Повреждение роговицы у детей

Повышение внутриглазного давления

Повышенное давление у ребенка

Полиомиелит у детей

Полипы в носу

Поллиноз у детей

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Когда в семье рождается мальчик, обычно говорят: «Наследник родился, продолжатель рода». Но каждый ли из нас задумывается о том, что для того чтобы мальчик стал наследником своего рода в прямом смысле этих слов, нужно «держать руку на пульсе» с самого рождения. Дело в том, что яички у мальчиков – самый важный репродуктивный орган, без их нормальной работы о продолжении рода не может быть и речи. Поэтому родителям мальчиков очень внимательно нужно следить за их развитием, чтобы не пропустить такого заболевания, как крипторхизм. С греческого языка «крипторхизм» буквально переводится как «скрытое яичко» и означает неопущение или неправильное опущение яичка в мошонку. «Эксперт здоровья» встретился с заведующим отделением урологии и оперативной андрологии Научного центра педиатрии и детской хирургии РК, кандидатом медицинских наук, врачом-урологом высшей категории Бахытжаном Дайрабаевичем АБЕКЕНОВЫМ и попросил рассказать, на что нужно обращать особое внимание родителям мальчика, чтобы в будущем у ребенка не возникли серьезные проблемы.

– Бахытжан Дайрабаевич, что такое крипторхизм?

– Крипторхизм считается врожденной аномалией развития мочеполовой системы у мальчиков, при которой не происходит опущения одного (односторонний крипторхизм) или двух яичек (двусторонний крипторхизм) на свое анатомическое место, а именно в мошонку. Это, пожалуй, самая часто встречающаяся патология у новорожденных мальчиков, причем большинство случаев приходится на долю недоношенных детей. Среди мальчиков, родившихся в срок, крипторхизм встречается у 20%, но в 70% случаев до года опущение яичка происходит самостоятельно без лечения.

Крипторхизм делится на три основные группы: истинный, ложный и эктопический.

Что такое ложный крипторхизм? В первую очередь, это не патология. При ложном крипторхизме кремастерный (мышечный) синдром четко выражен, яичко опустилось на свое место, но под влиянием стрессовых факторов, например таких, как холод, испуг, напряжение, т. е. вследствие реакции на внешние раздражители, кремастер (мышца, которая поднимает яичко) мгновенно срабатывает и яичко подтягивается вверх, но по прошествии некоторого времени снова опускается в мошонку. Ложный крипторхизм считается нормой и встречается довольно часто. Он не требует лечения и проходит самостоятельно ближе к пубертатному периоду.

При эктопическом крипторхизме (эктопии яичка) сосуды семенного канатика, т. е. сосуды яичка, по длине и диаметру абсолютно нормальны, но при этом яичко не опускается в мошонку, а уходит в сторону паховой области, передней брюшной стенки или внутренней поверхности бедра (бедренная эктопия). Бывает и перекрестная эктопия, когда яичко уходит в противоположную половину мошонки. Почему это происходит? Изначально внутриутробно яички формируются в брюшной полости, в так называемом забрюшинном пространстве. К окончанию срока беременности яички у плода должны опуститься на свое анатомическое место, но если на их пути встречается какое-либо механическое препятствие, например аберрантный (аномальный), добавочный сосуды или спаечный процесс, то опущения не происходит. Яичко, пройдя паховое кольцо, отклоняется от правильного пути и не попадает в мошонку.

При истинном крипторхизме неопущение яичка/яичек происходит потому, что и семенной канатик, и его сосуды, и проток слишком короткие. Если у ребенка диагностирован истинный крипторхизм, то надеяться, что он пройдет самостоятельно, не стоит. Без хирургического вмешательства яички не опустятся никогда.

– Вы сказали, что крипторхизм – это врожденная патология, но ведь существует такое понятие, как приобретенный крипторхизм? В каких случаях он бывает?

– Приобретенный, или, как его еще называют, посттравматический крипторхизм – это состояние, при котором яички мигрируют из мошонки в результате травмы. Обычно он встречается у взрослых мужчин. У детей крипторхизм – это все же врожденная патология развития.

– Бахытжан Дайрабаевич, в каком возрасте рекомендуется проводить операцию по опущению яичек?

– Согласно протоколам лечения, как у нас в Казахстане, так и за рубежом до достижения одного года ребенка просто наблюдают. Если крипторхизм связан с общим недоразвитием мочеполовой системы ребенка, в частности яичек, такое особенно часто встречается у недоношенных детей, то есть вероятность, что до года яичко опустится само. Если же в возрасте одного года этого не произошло, то тактика лечения одна – хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение при крипторхизме – это пустые слова! Сегодня уже доказано во всем мире, что если до года яички не опустились в мошонку, то самостоятельно они уже никогда не опустятся.

Впервые о том, что ребенка нужно оперировать в годовалом возрасте, я услышал от израильских коллег, когда несколько лет назад проходил стажировку в Израиле. Хотя во времена СССР нас учили, что оперировать нельзя, пока ребенку не исполнится пять, иногда семь лет, применяли консервативные методы, т. е. лечение с помощью лекарственных препаратов, рекомендовалось вести ребенка совместно с эндокринологом и т. д., но, честно признаться, за всю мою почти 30-летнюю практику я ни разу не встречал, чтобы после года можно было обойтись без операции. Консервативное лечение при крипторхизме – это пустые слова! Сегодня уже доказано во всем мире, что если до года яички не опустились в мошонку, то самостоятельно они уже никогда не опустятся.

– Какие виды хирургического лечения крипторхизма применяются в Казахстане, в частности в НЦПиДХ?

– Здесь есть свои нюансы. Истинный крипторхизм делится на несколько форм по месторасположению яичка. Основные две, с которыми нам приходится иметь дело чаще всего, – это паховая ретенция, когда яичко находится в паху, и брюшная ретенция, когда яичко находится в брюшной полости.

При брюшной ретенции, а тем более когда крипторхизм двусторонний, применяется лапароскопическая орхидопексия, т. е. малоинвазивная операция. При данной разновидности истинного крипторхизма это самая эффективная методика. Если у ребенка паховая ретенция, то здесь эффективнее будет провести открытую операцию. Открытая орхидопексия может быть одноэтапной и двухэтапной. Если сосуды семенного канальца достаточной длины, то яички можно свободно опустить ко дну мошонки и зафиксировать их, в этом случае операция будет однократной. Если же сосуды короткие, то после операции яички все равно уйдут вверх, а значит, эффекта от такого лечения не будет. В этом случае мы сначала создаем мошоночно-бедренный анастомоз (анастомоз (соустье) – естественное или созданное оперативным путем соединение двух полых органов. – Прим. ред.), а само яичко крепится к внутренней стороне бедра. Через три месяца, когда сосуды адаптируются, мы проводим вторую операцию, разъединяем анастомоз, и уже можно спокойно поместить яички в мошонку.

– Насколько эти операции сложны и существует ли риск рецидива?

– Риск рецидива в хирургии есть всегда. Если ссылаться на литературные источники, то он может составлять 20%. В моей практике тоже случаются рецидивы, но, к счастью, не так часто. Иногда бывают ситуации, когда не удается сразу объективно оценить состояние и длину сосудов яичка и семенного канатика. Поэтому в отличие от общих детских хирургов мы, урологи, стараемся проводить орхидопексию в два этапа.

Что касается сложности операций, то они считаются малой урологией. Технически эти операции в Казахстане, и в частности в нашем центре, хорошо отработаны, и сегодня их проводят почти в каждом регионе.

При рождении в норме у мальчика яички достигают размера 1,5 см в длину и до 1 см в ширину, то гипоплазированное, как правило, в два раза меньше. В этом случае во взрослой жизни у него могут возникнуть проблемы, даже если ребенок был вовремя прооперирован.

– Насколько благоприятный прогноз после операции у ребенка в будущем? Повлияет ли это на его репродуктивную функцию?

– Все зависит от того, в каком состоянии были яички до операции. Часто бывает, что крипторхизм сопровождается гипоплазией яичка, т. е. его недоразвитием как по тканям, так и по размерам. Если при рождении в норме у мальчика яички достигают размера 1,5 см в длину и до 1 см в ширину, то гипоплазированное, как правило, в два раза меньше. В этом случае во взрослой жизни у него могут возникнуть проблемы, даже если ребенок был вовремя прооперирован. Если же этой аномалии развития у ребенка нет, то при своевременном лечении в будущем он сможет иметь детей и прогноз у него вполне благоприятный.

– Существует ли статистика, у каких детей крипторхизм возникает чаще всего?

– Первоочередная причина возникновения крипторхизма, как и любой другой врожденной аномалии развития, – это неблагоприятный фон беременности матери. Инфекционные заболевания (особенно острые вирусные инфекции), перенесенные в первом триместре, сильный стресс, неблагоприятные экологические факторы и т. д. – все это влияет на внутриутробное развитие ребенка. Ну и, конечно, генетическая предрасположенность. Хотя на долю наследственности приходится гораздо меньше случаев, тем не менее она является одной из причин крипторхизма у ребенка. По данным некоторых авторов, наследственный фактор составляет до 20%, в моей практике из 100 детей с крипторхизмом у 10-15 детей эта патология была и у отца.

Если яичко долгое время находится не на своем анатомическом месте, а, например, в паховой или брюшной полости, где оно подвержено влиянию более высокой температуры и механическому сдавливанию окружающими тканями, то яичко перестает развиваться.

– К каким последствиям может привести нелечение крипторхизма?

– В первую очередь нарушается развитие самого яичка, а это ведет к целому ряду проблем. Самые серьезные – это бесплодие и перерождение доброкачественных клеток в злокачественные, т. е. рак яичек.

Если яичко долгое время находится не на своем анатомическом месте, а, например, в паховой или брюшной полости, где оно подвержено влиянию более высокой температуры и механическому сдавливанию окружающими тканями, то яичко перестает развиваться. И если заболевание вовремя не вылечить, то риск бесплодия у мужчины в будущем повышается очень сильно. Особенно если крипторхизм двусторонний.

Что касается рака яичек, то врачионкологи уже давно говорят о том, что у определенного количества пациентов с таким диагнозом в детстве был крипторхизм.

– Бахытжан Дайрабаевич, какие основные рекомендации родителям мальчиков Вы могли бы дать?

– Сразу же после рождения нужно внимательно осматривать наружные половые органы ребенка: правильно ли они расположены, каков размер полового члена, симметрична ли мошонка, оба ли яичка опущены в мошонку и т. д. При одностороннем крипторхизме одна половина мошонки намного меньше, это визуально хорошо видно. Кроме того, нужно пальпаторно обследовать яички, это тоже несложно. И, конечно, при малейшем подозрении на патологию нужно показать ребенка специалисту, как минимум, участковому педиатру. Но независимо от того, есть у родителей подозрения или нет, в возрасте 1 месяца нужно обязательно показать ребенка детскому хирургу.

– Вы сказали, что в течение первого года жизни яичко/яички могут опуститься самостоятельно и до достижения ребенком годовалого возраста его просто наблюдают. Могут ли родители помочь ребенку самостоятельно? Может быть, есть какие-нибудь специальные упражнения?

– Нет. Помочь процессу опущения яичек мы не можем. Не существует никакой специальной гимнастики. Нам остается только ждать.

– Существует ли профилактика крипторхизма? Можно ли предугадать развитие этого заболевания?

– Крипторхизм – это многофакторное заболевание, т. е. причин его возникновения много, но ни одна из них достоверно не установлена. Поэтому о его профилактике мы говорить не можем. Если у отца ребенка был крипторхизм, то родителям нужно быть вдвойне настороженными и не пропустить это заболевание в раннем возрасте. Единственная же действенная рекомендация по профилактике – это поддержание здоровья матери во время беременности, особенно в первом триместре, когда идет зарождение главных органов и систем организма у ребенка. Мама должна быть здоровой – это главный принцип!

– В Научном центре педиатрии и детской хирургии проводятся такие операции? Какова их стоимость?

– Да, конечно, в нашем центре проводятся такие операции. По порталу дети со всего Казахстана получают ее абсолютно бесплатно.

– Бахытжан Дайрабаевич, спасибо большое за интересное интервью!

Отсутствие яичка в мошонки – синдром «пустой мошонки» может иметь несколько «вариантов»: крипторхизм, эктопия яичка, ретракция яичка, агенезия яичка.
Крипторхизм – аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, «задерживаясь» по пути следования из брюшной полости в мошонку.

Эктопия яичка, в отличие от крипторхизма, характеризуется отклонением от нормального пути следования. При этом яичко может находиться в промежности, бедренной, паховой, лобковой областии или даже в другой половине мошонки (поперечная эктопия).

Рис. крипторхизм слева.

Ложный крипторхизм (псевдокрипторхизм или ретракция яичка) - состояние, когда яичко «подтягивается» в паховый канал, однако его можно низвести в мошонку, где оно остается довольно продолжительное время, операция не требуется.

История вопроса крипторхизма.

Эту наиболее частую для новорожденных мальчиков врожденную аномалию выявляют почти у 1 % всех доношенных детей к концу первого года жизни. Поскольку данные о локализации и наличии яичек непосредственно влияют на тактику лечения, представляется целесообразным деление на пальпируемый и непальпируемый крипторхизм.

Если яички удается отвести в мошонку, но вне мошонки они не фиксируются, то это не крипторхизм и какого-либо лечения или операции, кроме наблюдения, не требуется. Такая подвижность яичек наблюдается при их полном опущении, а их выявление в паховой области может быть связано с мощным кремастерным рефлексом.

Если яички с обеих сторон не пальпируются и возникают какие-либо сомнения насчет половой принадлежности ребенка, например при гипоспадии, необходимо срочно провести эндокринологическое и генетическое обследования.

Диагностика крипторхизма

Единственный метод различения пальпируемых и непальпируемых яичек – физикальное обследование. Дополнительно возможно проведение ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной токомпьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Одностороннее отсутствие пальпируемого яичка при увеличенном втором яичке может косвенно свидетельствовать об отсутствии или атрофии яичка, но этот симптом неспецифичен и не должен служить основанием отказа от хирургической ревизии. При непальпируемых яичках в паховой области, для исключения эктопии яичек, особое внимание при осмотре следует уделить бедренной и промежностной областям. Единственным надежным методом исследования при крипторхизме, позволяющим подтвердить или исключить внутрибрюшное расположение яичек, а также диагноз отсутствующего/скрывающегося яичка (непальпируемое яичко), служит диагностическая лапароскопия.

Лечение

Если яичко не опустилось в мошонку к возрасту 1 года, преимуществ от выжидательной тактики в отношении его самостоятельного опущения нет. Чтобы предотвратить морфологическое повреждение ткани яичка, лечение крипторхизма следует провести и завершить примерно к 2 годам.

Лекарственная терапия при крипторхизме

Поскольку процесс опущения яичек регулируется гормонально, проводят гормональную терапию человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ) или рилизинг-гормоном гонадотропина (ГнРГ) с максимальной эффективностью 20 %. Чем выше расположено неопустившееся яичко, тем чаще гормональная терапия оказывается неэффективной. Человеческий хорионический гонадотропин используют в суммарной дозе 6 000–9 000 МЕ, вводя его в 4 приема в течение 2–3 нед, в зависимости от массы и возраста ребенка, параллельно с ГнРГ – в дозе 1,2 мг/сут, разделенной на 3 приема, в течение 4 нед с помощью назального спрея.

Хирургические вмешательства при крипторхизме.

Пальпируемые яички. Хирургические методы лечения при крипторхизме включают операции: орхидофуникулолизис и орхидопексию, проводимые через паховый доступ, эффективность которых достигает 90-95 %. Для предотвращения вторичного выхода яичек из мошонки важно удалить и рассечь все волокна мышцы, поднимающей яичко. При выявлении других нарушений, например открытого влагалищного отростка, их также можно осторожно рассечь и ушить. Рекомендуется размещать яичко в кармане под его мясистой оболочкой. Необходимо избегать наложения фиксирующих швов либо накладывать их между влагалищной оболочкой и мышцами мясистой оболочки.

Непальпируемые яички. При непальпируемом яичке следует проводить поиск в брюшной полости. Лапароскопическая операция является наилучшей для обнаружения яичка в брюшной полости. Кроме того, как удаление, так и низведение яичка можно проводить через лапароскопический доступ. У мальчиков 10 лет и старше яичко, расположенное в брюшной полости, при сохранном 2-м яичке необходимо удалить. При двустороннем внутрибрюшном расположении яичек, а также у мальчиков младше 10 лет можно провести 1-этапную или 2-этапную процедуру Фаулера–Стивенса. При 2-этапной процедуре яичковые сосуды либо лапароскопически пережимают, либо коагулируют проксимальнее яичка, что способствовует развитию коллатеральных сосудов. Второй этап, при котором яички проводят непосредственно над симфизом в мошонку, можно провести только лапароскопически через 4-6 мес.

Крипторхизм - прогноз.

Хотя у мальчиков с 1 неопустившимся яичком уровень фертильности снижен, на возможности стать отцом это никак не отражается. При двустороннем крипторхизме снижены фертильность и показатели отцовства. У мальчиков с неопустившимся яичком риск развития опухолей яичек возрастает в 20 раз, причем проведение каких-либо видов лечения на него не влияет. Поэтому им во время и после полового созревания рекомендуется проводить скрининговое обследование. В систематическом обзоре и метаанализе литературы, проведенном в США, авторы пришли к выводу, что орхипексия в препубертате может снижать риск развития рака яичек и что детям с крипторхизмом показано раннее хирургическое вмешательство. При избыточно подвижных яичках лекарственной или хирургической терапии не требуется, но вплоть до пубертатного возраста необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение.

Учитывая отсутствие самостоятельного опущения яичек до возраста 1 год и риск функциональных нарушений в яичках, рекомендуется проводить хирургические операции орхидолиза и орхидопексии не позднее возраста 12–18 мес К настоящему времени представляется, что на фертильность в старшем возрасте может положительно повлиять гормональное лечение в пред- или послеоперационном периоде.

Материал с сайта отделения детской урологии www.ДЕТСКАЯУРОЛОГИЯ.РФ

Задержка опускания одного или обоих яичек по каналу паха из области брюшины у мальчиков при рождении является одной из врожденных аномалий и называется крипторхизм. Эта болезнь может проявить себя асимметрией мошонки при отсутствии в ней яичка. При этом ощущаются боли на животе или в паху. Задержка опускания обоих яичек ведет к развитию двустороннего крипторхизма. Как развивается эта болезнь? Каковы методы диагностики и лечения этой аномалии у мальчиков? Может ли и к каким осложнениям приводит крипторхизм?

Эта болезнь проявляется у 17% недоношенных и 3-5% новорожденных. В первые полгода жизни у 69% рожденных с этим недугом (крипторхизмом) яички самостоятельно опускаются в мошонку из-за повышения уровня тестостерона у ребенка. После первого года жизни такая аномалия (крипторхизм) сохраняется только у 1,5% детей, и при отсутствии медицинской помощи опущение яичек в мошонку не происходит. Такая аномалия в дальнейшем ведет к бесплодию и развитию раковой опухоли.

Появление и развитие недуга (крипторхизма)

Формирование обоих яичек у плода производится в брюшине. Когда женщина проходит последний триместр беременности, яички ребенка начинают опускаться в мошонку. Своевременность этого процесса зависит от таких факторов:

наличие нужного уровня внутрибрюшного давления у плода;
нужное количество мужского гормона — тестостерона;
нормальным состоянием пахового канала;
связкой яичек и их присоединением к мошонке.

После рождения мальчика нормальное и правильное развитие и функционирование полового аппарата и основных его частей — яичек, возможно только в том случае, когда температура в мошонке на 2-3 градуса меньше, чем в брюшной полости ребенка.

Это нужно для нормального процесса образования полноценных сперматозоидов.

Но при двухсторонней задержке опущения (крипторхизме) происходит уменьшение размеров самих яичек. Это вызывается генетическими и эндокринными нарушениями при развитии плода в утробе матери, что и приводит к развитию крипторхизма. Для выявления подобных нарушений надо вовремя проводить анализы в разные периоды беременности.

К факторам, способствующим появлению аномалии (крипторхизма) у ребенка, относятся такие нарушения в эндокринной системе его матери, как:

гормональный дисбаланс;
сахарный диабет;
разные дисфункции гипофиза беременной;
нарушения в работе ее щитовидной железы.

Все это тормозит развитие обоих яичек у плода, затрудняет или делает невозможным их опущение в мошонку и способствует появлению крипторхизма. Также на появление болезни влияют различные механические факторы:

непроходимость (узость) пахового канала;
укорочение семенных канатиков;
уменьшение и измельчение сосудов самих яичек;
внутриутробное сращение и недоразвитие половых органов при крипторхизме.

Иногда проявляется мутация генов, приводящая к развитию синдрома Дауна. Это происходит из-за нарушения правильного развития передней стенки брюшной полости во внутриутробный период. Такие нарушения также ведут к появлению крипторхизма. К этой же болезни ведут и преждевременные роды, а также недоношенность плода.

Различные виды крипторхизма

Недуг может проявить себя в двух формах — истинный и ложный. При втором случае происходит миграция самих яичек из-за мышечного напряжения или резкого уменьшения температуры в брюшину или канал паха. Такие случаи крипторхизма бывают довольно часто: от ¼ до ½ всех наблюдаемых новорожденных мальчиков.

Для них характерно симметричное и правильное развитие мошонки и возможность самостоятельного опущения обоих яичек при тепловом воздействии или их установка на место с помощью пальцев.

Сама миграция обоих яичек обуславливается их малыми размерами. Ложный крипторхизм лечения, как правило, не требует и с возрастом исчезает.

Если спустить яички невозможно (обычно они находятся или в паховом канале или в так называемом кольце паха), то диагностируют истинный крипторхизм. Он бывает односторонним или двусторонним. Болезнь второго вида сочетается с такими недугами, как:

гипогонадизм;
гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
развивается паховая грыжа.

Еще один вид нарушения возникает при попадании уменьшенного яичка вместо мошонки на поверхность бедра (медиальную), или в брюшину (на ее переднюю стенку), или даже на поверхность пениса (редко). Этот процесс называется эктопией. Он ведет к полному бесплодию.

Все вышеперечисленные виды крипторхизма являются врожденными, но иногда встречается и приобретенный недуг. Травмы мошонки и пахового кольца могут вызвать передвижение обоих или одного яичка через один (обычно, правый) канал в пах или брюшину.

Симптомы двухстороннего крипторхизма и возможные осложнения

Самое главное проявление этой болезни — это определяемое мануально урологом отсутствие двух яичек в мошонке. В этом случае при визуальном ее осмотре она недоразвита и несимметрична. У пациента при крипторхизме возникают боли в области паха и брюшины, которые усиливаются при напряжении или половом возбуждении.

При развитии мужчины крипторхизм может дать такие осложнения:

возможно появление ;
недоразвитость мошонки;
нарушение сроков полового созревания;
уменьшается количество сперматозоидов;
резко падает качество семенной жидкости;
возможность развития бесплодия у мужчины (67% пациентов с двусторонним крипторхизмом).

Возможны осложнения и такого характера:

может произойти перекручивание самих яичек;
закручиваются и семенные канатики вместе с кровеносными сосудами;
крипторхизм может сочетаться с паховой грыжей;
возможно ущемление обоих яичек петлями кишечника в кольцевом отверстии паха;
нарушение кровообращения этих органов, сопровождающееся сильными болями;
отмирание обоих яичек (на это нужно несколько часов);
травма половой железы.

Диагностирование двустороннего крипторхизма

Это осуществляется врачом — урологом мануально и внешним осмотром мошонки пациента. Если яички находятся в брюшине больного, то пальцами их нащупать невозможно. Для их обнаружения при таком виде крипторхизма используется ультразвуковое обследование (УЗИ).

Делается снимок брюшной полости и паха. Если этот метод не дает удовлетворительных результатов, то возможно применение следующих способов диагностики:

обзорная рентгенография;
магниторезонансная томография;
диагностическая лапароскопия (при сложных случаях).

Если и эти методы не помогли, то устанавливают диагноз: псевдогермафродитизм и проводят такие исследования:

генетические анализы;
анализы уровня тестостерона в организме больного:
анализы наличия и количества гонадотропных гормонов.

Методы лечения крипторхизма

Если установлена ложная форма этой болезни, то лечение не проводится.

При диагностировании на истинный крипторхизм больного ребенка отдают в руки детских эндокринологов или хирургов-урологов.

Лечение пациента начинают по достижении им девятимесячного возраста, давая время организму ребенка самому справиться с задачей опущения яичек.

При лечении используют такие препараты, как гонадорелин. Он вводится внутримышечно. С помощью этого метода положительные результаты получаются у 25-56% больных. Если у ребенка уже начался рост тестостерона, то гормональная терапия крипторхизма противопоказана.

Тогда лечение начинают в возрасте 1,5-2 года при помощи хирургических методов. Применяют метод орхипексии (опущение яичек в пах). Во время операции проводится биопсия, чтобы устранить злокачественные процессы, которые могут убить яички ребенка. Такое же вмешательство требуется и при перекручивании или ущемлении обоих яичек. Операцию делают под наркозом. Яички спускают и закрепляют в мошонке. Если определена паховая грыжа, то у более взрослых больных делают пластику канала паха.

Если обнаружен некроз половых желез, то производится их резекция — орхиэктомия.

В таких случаях в старшем возрасте (до шести лет) пациенту ставят или искусственные протезы, или яички донора.

Если операция проведена успешно, то обычно нет никаких осложнений.

Если болезнь не лечить, то крипторхизм практически всегда приводит к мужскому бесплодию. Причем лидером в этом деле чаще всего выступает двусторонний крипторхизм. Запущенная болезнь приводит к атрофии и возможно к отмиранию обоих яичек. Она увеличивает риск заболевания пациента раком.

В настоящее время крипторхизм остается одной из важнейших проблем хирургии детского возраста. Связано это с тем, что будущее репродуктивное здоровье ребенка в этой ситуации находится под угрозой.

Крипторхизм – (от др.-греч. κρυπτός (скрытый) и оρχις (яичко)) означает «скрытые яички». Крипторхизм - аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, задерживаясь по пути следования из брюшной полости в мошонку.

Эпидимиология.

Частота одностороннего крипторхизма составляет 1:200 мальчиков, двусторонний крипторхизм встречается у 1 из 500 мальчиков. Встречается у 30% недоношенных детей и у 3.4-4% новорожденных, рожденных в срок.

Паховая форма крипторхизма встречается в 58.2% случаев среди всех нарушений положения яичка, абдоминальная - 14.2% .

Правосторонний крипторхизм встречается в 41-45% случаев, частота встречаемости левостороннего крипторхизма колеблется от 29% до 44%, двусторонний крипторхизм встречается в 12-28% случаев (Ерохин А.П., Воложин СИ., Крипторхизм. М - 1995) .

Этиопатогенез.

Среди этиологических факторов, которые могут привести возникновению крипторхизма, можно выделить следующие причины:

гормональные – нарушение секреции гонадотропинов в антенатальном и постнатальном периодах являются главным этиотропным фактором крипторхизма;
структурные – нарушение рецепторного аппарата яичка, то есть снижение или отсутствие чувствительности соответствующих рецепторов. При нормальном уровне гормонов;
механические причины, как правило, препятствия на пути следования яичка из брюшной полости в мошонку;
генетические – известно более 50 синдромов, при которых крипторхизм является симптомом (трисомия по хромосоме 13, синдромы Барде-Бидля, Прадера-Вилли и др.).

Классификация крипторхизма.

1. Аномалии опускания (крипторхизм).

1). Ретенция (задержка):
- а) паховая;
- б) брюшная;
2). Эктопия:
- а) паховая поверхностная;
- б) промежностная;
- в) бедренная;
- г) лобковая;
- д) пениальная;

2. Аномалии гистиоструктуры.

1). Гипоплазия.
2). Дисгенезия.

3. Аномалии числа.

1). Анорхизм.
2). Монорхизм.
3). Полиорхизм.

(А.П. Ерохин 1995 год)

Так же выделяют:

Одностороннюю и двустороннюю форму крипторхизма.
Врожденный и приобретенный (ятрогенный). Приобретенный крипторхизм, может явиться следствием травмы или неудачного оперативного вмешательства по поводу другой хирургической патологии (грыжесечение, операции по поводу гидроцеле и др.).

Миграция яичка.

До определенного момента внутриутробного развития яички находятся в брюшной полости. А к моменту рождения опускаются в мошонку.

В настоящее время выделяют две фазы миграции яичек из брюшной полости в мошонку:

Трансабдоминальная миграция яичка (протекает между 10 и 23 неделями гестации).
Пахово-мошоночная миграция яичка (начинается примерно на 26 неделе и заканчивается между 28 неделей беременности и рождением плода).

У доношенных детей эти фазы к моменту рождения только завершаются. С этим связанно резкое увеличение процента детей с крипторхизмом среди недоношенных детей.

Осложнения криторхизма.

1. Бесплодие. Особенно высокий процент бесплодия у детей с двусторонним абдоминальным крипторхизмом, когда оба яичка располагаются в брюшной полости.
2. Гормональные нарушения (андрогенная недостаточность) нарушение формирования вторичных половых признаков (расстройство потенции, евнухоидные пропорции тела, недостаточно выраженные вторичные половые признаки).
3. Малигнизация (в 5 раз чаще, чем в популяции). 2-15% по данным разных авторов.
4. Ущемление крипторхированного яичка.
5. Перекрут крипторхированного яичка.
6. Воспаление крипторхированного яичка.

Диагностика крипторхизма.

В структуре диагностики крипторхизма можно выделить несколько важных моментов. В первую очередь необходимо определить место нахождения яичка и оценить его размеры, структуру, анатомическое строении.

Помимо осмотра и пальпации показано проведение УЗИ диагностики, которая более точно отвечает на поставленные вопросы.

Ультразвуковое исследование гонад в настоящее время является наиболее доступным методом, который позволяет обнаружить «неопущенное» яичко, определить его место нахождение, размеры, объем, состояние окружающих тканей, структуру, состояние кровотока. Доплерография проводится для оценки состояния кровотока в неопущенном яичке.

Лечение крипторхизма.

Основным критерием нормального развития яичка является его правильное место нахождение, т.е. в мошонке. Таким образом, основной задачей хирурга является достижение этого результата. В настоящее время сроки начала оперативного лечения крипторхизма составляют с 6 месяцев до 1 года.

Это связано с тем, что до 6 месяцев возможно самопроизвольное низведение яичка в мошонку. В связи с тем, что у мальчиков до 6 месяцев течет период минипубертата, который сопровождается высоким уровнем мужских половых гормонов, и яичко может самостоятельно опустится в мошонку. К 6 месяцам этот период заканчивается и уровень половых гормонов резко снижается и остается таковым до периода пубертата (11-14 лет). Таким образом, после 6 месяцев самостоятельное низведение яичка в мошонку практически ровно нулю.

Вторая пороговая цифра связана с возникновением дистрофических изменений сосудов крипторхированного яичка. К возрасту 3 лет эти процессы могут стать необратимыми.

В настоящее время принята активная хирургическая тактика в лечении крипторхизма.

Задачами хирургического лечения являются:

1. Сохранение фертильности.
2. Сохранение гормональной функции яичка.
3. Достижение косметического эффекта.
4. Предупреждения осложнений, к которым предрасположено крипторхированное яичко - малигнизация, перекрут.
5. Профилактика и коррекция психосексуальных нарушений.

В нашей клинике применяется индивидуальный подход к каждому пациенту с крипторхизмом. В зависимости от формы крипторхизма, данных осмотра, состояния гонады по данным УЗИ исследования.

Разработана следующая схема лечения детей с крипторхизмом.

При одностороннем крипторхизме.

При одностороннем паховом крипторхизме, когда яичко расположено в средне и нижней трети пахового канала, оно мобильно, проводится одномоментное низведение яичка в мошонку. Выполняется операция орхопексии по Петривальскому. Ход операции:

Если яичко располагается в верхней трети пахового канала, малоподвижно, то после консультации эндокринолога ребенку назначается курс гормональной терапии Хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) в возрастной дозировке по схеме, и выполняем оперативное лечение в течение месяца после окончания курса гормонотерапии.

При синдроме непальпируемого яичка (яичко не определяется во время осмотра и не визуализируется при УЗИ) показано выполнение диагностической лапароскопии для визуализации гонады в брюшной полости и качественной оценки ее.

При достаточной длине сосудов яичка выполняется одномоментное низведение яичка в мошонку.

При отсутствии данной возможности назначается курс ХГЧ в возрастной дозировке. После курса гормональной терапии выполняют повторную лапароскопию, на которой оценивается степень длины сосудов яичка и семявыносящего протока. При достаточной длине выполняют низведение яичка.

Если выполнить низведение гонады невозможно, выполняют первый этап операции операции Фоулера-Стефанса (пересекают яичковые сосуды). Питание яичка в осуществляется за счет артерии семявыносящего протока). А через 3-4 месяца выполняют второй этап операции Фоулера-Стефанса (низведение яичка в мошонку на петле семявыносящего протока и его сосудов после предварительного пересечения основного сосудистого пучка яичка).

При двустороннем крипторхизме.

При двустороннем крипторхизме обязательным является определение кариотипа ребенка для исключения генетических пороков развития. Если кариотип ребенка 46 XY (мужской нормальный кариотип), то перед операцией при необходимости назначается курс гормональной терапии. Операцию выполняют в сроке не позднее одного месяца после курса гормональной терапии.

При синдроме непальпируемого яичка с двух сторон показано проведение диагностической лапароскопии для определения наличия гонад в брюшной полости.

Дальнейшая тактика как при одностороннем абдоминальном крипторхизме.

Вы спросите: Зачем нужна гормональная терапия?

Во-первых, на фоне введения хорионического гонадотропина возможно самостоятельное низведение яичка в мошонку. Даже если, яичко не опустилось в мошонку на фоне курса гормональной терапии – это не катастрофа.

Дадим пояснения.

Основным залогом успеха при выполнении операции при крипторхизме является низведение яичка в мошонку с наименьшим натяжением питающих сосудов. Чем ниже будет степень натяжения сосудов низведенного яичка, тем меньше оно будет травмировано и тем лучше будет эффект от проведенной операции.

При значительной степени натяжения питающих сосудов яичка во время операции нарушается его кровоснабжение и питание. Яичко оказывается в состоянии ишемии. Тем самым все усилия, которые были приложены, могут быть сведены «на нет». И яичко за счет недостаточного кровообращения и питания будет плохо развиваться или может погибнуть.

Назначаемая гормональная терапия приводит в росту сосудов, питающих яичко, что позволяет оперирующему хирургу низвести яичко в мошонку без натяжения сосудов. Тем самым сохранив его адекватное кровоснабжение и питание. Яичко оказывается в более выгодных условиях, что позволяет более быстро и с наименьшей травмой адаптироваться в новых условиях. Именно с этой целью мы назначаем курс гормональной терапии.

Принята стандартная схема гормональной терапии - человеческий хорионический гонадотропин, внутримышечно в возрастной дозе (0-3 года – 250-350 ЕД, 4-9 лет – 350-500 ЕД, 10-14 лет – 750-1000 ЕД). 10 инъекций внутримышечно 2 раза в неделю.

После проведенного курса гормональной терапии показано проведение оперативного лечения в течении 1 месяца после последней инъекции хорионического гонадотропина.