Дырчатый перелом черепа. Переломы черепа: виды, симптомы, лечение и последствия

Среди травм с высокой смертностью перелом основания черепа считается одним из распространенных. В результате повреждения костных структур страдает такой важный орган, как головной мозг. Часто перелом основания сопровождается повреждением свода черепа. Каков исход такого ранения, лучше всего расскажет статистика – приводят к смерти в 20% случаев. Выживаемость при переломе основания черепа напрямую связана со сложностью травмы и возрастом пострадавшего. в возрасте старше 50 лет чаще оборачиваются летальным исходом.

Вызвать такое повреждение, как перелом черепа может только сильное воздействие. Кости головы отличаются повышенной прочностью, и повредить их удастся далеко не при любых обстоятельствах.

В случае закрытой травмы выживаемость выше. Классификация переломов черепа позволяет выделить несколько разновидностей травм:

линейные – наименее опасные повреждения без смещения. Линейный перелом черепа подразумевает трещину четкой геометрии. Не исключено нарушение целостности мозговых оболочек, по прогноз по сравнению с другими повреждениями благоприятен;
многооскольчатые – бывают закрытыми и открытыми. Последние возникают чаще и сопровождаются политравмами. Особую опасность представляет размозжение мозга;
вдавленные – наличие множественных осколков необязательно, но вдавленный перелом черепа опасен тем, что часть костной ткани проникает внутрь черепной коробки. Импрессионный перелом черепа часто приводит к летальному исходу;
пробойные – на них приходится самый большой процент смертности. Для дырчатых переломов черепа характерны сквозные повреждения. Характеристики входного отверстия позволяют сделать вывод о том, как была нанесена травма. Чаще всего это огнестрельное ранение.

Однозначно установить вид перелома черепа не всегда удается, поскольку одновременно возникают различные нарушения. Так оскольчатый перелом черепа сопровождается повреждением зрительного нерва, органов зрения и слуха, костных структур любой локализации. В связи с этим травмы классифицируют по расположению черепной ямки:

передние – одиночные переломы передней черепной ямки встречаются реже;
средние – на переломы средней черепной ямки приходится 60% от общих травм черепа;
задние – при переломах задней черепной ямки наблюдаются сопутствующие нарушения костной ткани иных органов, например, .

К травме основания черепа, то есть базилярному перелому, присоединяются , нередки случаи скальпирования черепа. Если причиной повреждения стала компрессия, то наблюдаются оскольчатые переломы. Депрессионный перелом черепа является одной и разновидностей вдавленного.

Механизм образования такой травмы заключается в следующем: на основание черепа попадает предмет с огромной ударной силой и большой площадью соприкосновения. Такие повреждения характерны для лобной пазухи и височной области, где структуры тоньше. При повторном травмировании застарелого ранения возникает террасовидный перелом – отломки располагаются в ступенчатом порядке, из-за чего травма и получила свое название.

Код травмы по МКБ 10

По международной классификации болезней код черепных травм – S02. Перелом костей черепа определяется локализацией травмы. Так, травма свода обозначается кодом S02.0, – S02.3. Непосредственно перелом основания черепа по МКБ 10 кодируется S02.1. Дополнительные цифры после основного кода указывают на характер перелома – открытый или закрытый.

Причины

Переломы костей черепа, как правило, случаются при авариях. В случае ДТП происходит сильный удар с поверхностью большой площади. Страдает не только голова, но и другие органы. В группу риска входят представители мото- и велоспорта.

Одной из наиболее частых причин детского травматизма является падение с высоты. У младенцев неосложненные переломы костей основания черепа являются следствием выпадения из коляски или с пеленального столика. Но обычно такого воздействия недостаточно, чтобы сильно повредить костные ткани.

Перелом основания черепа образуется при воздействии тупым предметом с большой силой. Падение балки или бревна вызывает пролом черепа. При такой травме может наступить смерть сразу после удара. Если пострадавший получил незначительный удар, то возникнет трещина. По причине повреждения черепа возникает головокружение и потеря ориентации.

Как еще можно получить травму черепа? В ходе драки сломать череп сложно. Но если наносить удары по лицу тяжелым предметом, то не исключены трещины в и височной зоне. В таких случаях возникает рассечение брови или . Разрушается носовой ход, травмируются глазницы, костные отломки могут нарушить функции важных органов. Чем сильнее удар, тем больше вероятность оскольчатого перелома.

Самой опасной является травма, полученная при сжатии черепной коробки. Такое встречается при автокатастрофах, когда пострадавший оказывается зажатым между транспортными средствами. В ходе боевых действий встречаются осколочные и огнестрельные ранения. Если повреждены мозговые оболочки, то вероятность смерти высока. При пулевом ранении мозговая жидкость вытекает через отверстие и ткани мозга отмирают.

Симптомы

Признаками перелома костей черепа является отсутствие сознание или дезориентация пострадавшего. Если человек в сознании, он будет жаловаться на невыносимые боли. Могут быть нарушены зрение и слух, что связано с поражением обонятельного или зрительного нерва. Из-за отека мозга нарушается дыхание, давление на глаза вызывает множественные кровоизлияния. Если лопаются сосуды, то белки глаз полностью краснеют. Также возникает симптом очков – гематомы вокруг глаз.

Одновременно наблюдается резкое снижение слуха, кровотечение из ушей. Симптомы перелома черепа включают парезы лицевых мышц, аномальные рефлексы, патологии моторики. У больного начинается рвота, пульс слабеет, возникают судороги и другие нетипичные реакции.

Симптомами при переломе основания черепа можно назвать выделения из носа неясного характера. Это может быть ликвора – спинномозговая жидкость. Нарушается работа вестибулярного аппарата, сознание спутано. К типичным проявлениям перелома основания черепа относят разный диаметр зрачков, потерю вкусовых ощущений, нарушение сердечной деятельности, самопроизвольное мочеиспускание.

Если у человека отсутствуют характерные признаки травмы, но имеют место открытые раны на голове, то не стоит сразу исключать перелом. Травматизм может быть минимальным, а вот его последствия – опасными. Перелом черепа редко обходится без симптомов, однако пострадавший в состоянии шока может некоторое время не ощущать характерных изменений.

Первая помощь

Переломы черепа относятся к крайне тяжелым повреждениям, и ПМП должны осуществлять медицинские работники. черепа относится иммобилизация пострадавшего. Даже повороты головы могут быть опасны после травмы, поэтому лишние движения исключают. Однако у больного нередко возникает обильная рвота, вызывающая удушье. Если больной в сознании, то необходимо уложить его на бок или на живот.

Неотложная доврачебная помощь подразумевает снятие давящей одежды, украшений, часов. Если пострадавший в сознании и дышит ровно, то допускается дать анальгин для уменьшения болевого синдрома. При открытых ранах проводят их антисептическую обработку, избегая резких или насильственных движений.

При переломе костей черепа с сильной кровопотерей обезболивающие не дают. Из-за них кровотечение может усилиться. При внутренних кровоизлияниях и видимых гематомах допускается приложить сухой холод. Остальное лечение должно производиться в клинике.

При переломе основания черепа первая помощь включает содействие медицинским работникам в транспортировке пострадавшего. Что необходимо сделать, так это уложить больного на жесткую поверхность и обездвижить голову. Стараются минимизировать тряску и смещение. До полной иммобилизации голову пострадавшего удерживают руками.

Чего нельзя делать до приезда скорой помощи, так это давать сильнодействующие обезболивающие. Они провоцируют остановку дыхания.

Диагностика

Врач-травматолог ставит диагноз на основании рентгенографии и опроса пострадавшего, если тот находится в сознании. Обследование проводят в экстренном порядке, поскольку при переломе черепа возникают мгновенные осложнения, которые могут привести к смерти. Снимки на рентгенограмме показывают локализацию и характер перелома. Но проведение рентгенограммы не всегда возможно, поэтому используют другие методы исследования:

МРТ – позволяет оценить состояние мягких тканей в случае сотрясения головного мозга и повреждения костными осколками;
КТ – более информативный метод, нежели рентгенография, показывает состояние костных структур.

Если возникает кровоизлияние, то появляются отеки и большие гематомы. Для оценки содержимого выделений из носа или других тканей головы осуществляют забор жидкости или мазок. Опытный травматолог способен диагностировать перелом основания черепа даже без проведения инструментального исследования. Но может потребоваться дифференциальная диагностика для определения характера повреждений головы. От этого зависит и тактика лечения.

Лечение

В первую очередь направляют усилия на сохранение жизни пострадавшего. Наиболее тяжелыми считаются сквозные и вдавленные переломы, и прежде чем начать основную терапию, необходимо убедиться в целостности жизненно важных органов. Переломы костей черепа восстанавливаются долго даже при отсутствии осложняющих факторов.

При отрытой травме акцент делается на противодействии инфекциям. Рана санируется, больному колют антибиотики. В случае закрытого перелома обходятся консервативным лечением: больному обеспечивают покой, укладывают с возвышением во избежание истечения мозговой жидкости, накладывают клеоловую повязку. Обычно лейкопластырную черепицеобразную повязку накладывают при переломе подвижных суставов, но при серьезных травмах черепа она заменит традиционную круговую перевязь.

Типичные линии переломов основания черепа не требуют существенной репозиции. Основные методы лечения заключаются в адекватной медикаментозной терапии. Пострадавшему назначают обезболивающие, препараты для мозгового кровообращения, люмбальные пункции. Особое значение имеет дегидратационная терапия. При одновременном сотрясении показаны ноотропные и вазотропные средства.

До полного выздоровления больному назначают покой. Прогноз благоприятен, если травма была без смещения и удалось избежать инфицирования. На усмотрение лечащего врача для улучшения сращения костных тканей назначаются . Они особенно нужны в случае приема диуретиков.

эндоназальный электрофорез – активизирует кровообращение, предупреждает гипоталамический синдром, устраняет кровоподтеки в зоне поражения;
центральная электроанальгезия – купирует стрессовые реакции, оказывает седативное действие;
гальванический воротник – успокаивает, снимает спазмы, оказывает местное анальгезирующее действие.

Разработка моторики

В случае паралича или снижении точности движений назначают ЛФК и лечение у врача-кинезиотерапевта. Пользу принесут массаж, аппаратное воздействие на нервные окончания и мышечные волокна, бальнеотерапия. Для восстановления двигательной активности используются специальные тренажеры, занятия на которых проводятся в реабилитационных центрах.

Акупунктура по назначению врача избавит от тремора, мышечной слабости, застоя крови в конечностях. Усилить эффективность классических программ реабилитации помогут методы нетрадиционной медицины. Для активизации кровообращения и улучшения чувствительности проводят массаж горячими камнями, рефлексотерапию, апитерапию. Все эти методы направлены на активизацию отделов головного мозга, отвечающих за двигательную активность.

Виды методов восстановления во много похожи на терапию при инсульте. Комплекс мероприятий подбирается лечащим врачом и специалистами узких направлений: неврологом, нейрохиругом, реабилитологом.

Помощь психолога

Травмы мозга влияют не только на функционирование всех систем организма, они меняют личность пострадавшего. Ранее общительный и деятельный человек может стать замкнутым, депрессивным, апатичным.

Изменения высшей нервной деятельности приводят к тому, что человек становится «чужим» для своего окружения. На этапе реабилитации у психолога пострадавшему удается принять свою измененную личность и вернуться к прежней жизни. Помочь в этом сумеют психологические практики: арт-терапия, групповое лечение и др.

Нейропсихолог содействует социализации пострадавшего. Это особенно важно, если сопровождалась частичной или полной амнезией, предшествующей комой, снижением умственных способностей, ухудшением образного мышления. При хорошей мотивации больной сумеет восстановить память, вернуть речь и умственные способности.

Осложнения и последствия

Негативные последствия после перелома основания черепа проявляются при открытых травмах со смещением. Крайне тяжелое состояние возникает при повреждении мозговых структур, и даже своевременная медицинская помощь не гарантирует полного восстановления. По статистике, пациенты, выжившие в первые сутки после травмы, не умирают. Но это не значит, что они возвращаются к прежней жизни. Пострадавший может впасть в длительную кому, но даже после возвращения сознания части мозга не будут функционировать в полном объеме.

В случае гематомы головного мозга возникает передавливание мягких тканей. Это еще одна причина, по которой больные впадают в кому. Состояние опасно тем, что может произойти отмирание тканей головного мозга.

Инфекционные заболевания часто приводят к энцефалиту и менингиту. Эти последствия перелома основания черепа тяжелее всего поддаются лечению. В случае гнойных осложнений приходится проводить повторную трепанацию. Очередное вмешательство грозит ухудшением функций мозга даже при удачном лечении.

Иногда осложнения возникают через промежуток времени, что связано с периодом формирования новой костной ткани в местах трещин. Проблемы могут возникать в течение 5 лет после травмы. К типичным последствиям следует отнести:

судороги и эпилептические приступы;
нарушения психики;
мозговую гипертонию с риском инсульта;
парезы и парализацию конечностей;
проблемы со зрением, слухом, вниманием;
частичную или полную амнезию;
мигрени, головные боли при смене погоды;
скачки давления.

Нередко возникает , появляются боли в спине, прогрессируют суставные заболевания, остеохондроз. Часто возникают проблемы со слухом. Если были повреждены структуры в полости среднего уха, то слух не всегда удается восстановить. Интересно, что в период травмы остаются незамеченными из-за яркой симптоматики ЧМТ. Когда костная ткань черепа восстанавливается и боли уходят, проблемы с органами слуха становятся очевидны.

Образ жизни больного после ЧМТ должен измениться. Для поддержания здоровья и работоспособности головного мозга следует полностью отказаться от вредных привычек и периодически принимать препараты для улучшения мозгового кровообращения. На протяжении всей жизни человеку приходится наблюдаться у врача и проходить курсы поддерживающей терапии. К сожалению, только 50% выживших после травмы могут вернуться к нормальной жизни.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Автор статьи: | Врач-ортопед Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2001 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2003 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э.Баумана.

Лечение Перелома свода черепа

Что такое Перелом свода черепа

Переломы свода черепа могут быть закрытыми и открытыми. Наблюдается вследствие бытовых эксцессов (драки, особенно удары по голове различными тяжелыми предметами), автодорожных травм, падений с высоты, нередко в алкогольном опьянении, производственных травм. Кости свода черепа могут повреждаться по типу неполного перелома, трещины, оскольчатого перелома без смещения, вдавленного перелома.

Что провоцирует Перелом свода черепа

Наблюдаются вследствие бытовых эксцессов (драки, особенно удары по голове различными тяжелыми предметами), автодорожных травм, падений с высоты, нередко в алкогольном опьянении, производственных травм. Могут быть закрытыми и открытыми. Кости свода черепа могут повреждаться по типу неполного перелома, трещины, оскольчатого перелома без смещения, вдавленного перелома.

Патогенез (что происходит?) во время Перелома свода черепа

По механизму различают прямые и непрямые переломы. Первые образуются на месте приложения повреждающей силы и характеризуются прогибанием костей черепа внутрь, причем первой ломается внутренняя пластинка черепной кости. При непрямых переломах действие удара не ограничивается местом приложения силы, а распространяется на весь череп. При непрямых переломах кость прогибается кнаружи.

Симптомы Перелома свода черепа

Местные проявления - гематома в области волосистой части головы, рана при открытом повреждении, вдавления, видимые или выявляемые при пальпации. Общие признаки зависят от степени повреждения головного мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной потери его в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных нервов, дыхательных расстройств, параличей.

После выявления местных повреждений костей и мягких тканей свода черепа необходимо выяснить характер повреждения головного мозга. Оценивают состояние сознания. Пострадавший может быть в сознании, но не помнить обстоятельства травмы и события, предшествующие травме (ретроградная амнезия). Он может быть в состоянии ступора или комы. Чем тяжелее травма черепа, тем серьезнее нарушение сознания. Для черепно-мозговой травмы характерна брадикардия.

Нередко перелом свода черепа получают лица, находящиеся в алкогольном опьянении. В этих случаях диагноз травмы головного мозга может быть снят только после вытрезвления больного и осмотра нейрохирургом или невропатологом.

Следует также помнить, что внутричерепные гематомы могут развиваться подостро. После потери сознания, возникающей сразу после травмы, пострадавший приходит в себя, но через несколько часов (иногда несколько суток) вновь впадает в бессознательное состояние.

Диагностика Перелома свода черепа

Диагноз не вызывает сомнения при наличии вдавленного перелома, а также ясно видимой трещины костей черепа при осмотре зияющей раны волосистой части головы. В остальных случаях диагноз ставят предположительно по наличию большой гематомы в области свода черепа и признаков тяжелых повреждений головного мозга. Окончательный диагноз уточняют в стационаре или рентгенографии черепа.

Диагностика перелома свода черепа при наличии комы необходимо проводить с алкогольной комой и другими видами ком расстройствами мозгового кровообращения. Может быть светлый промежуток, затем через несколько часов снова наступает потеря сознания. Это нужно учитывать и тщательно осматривать голову больного для определения признаков травмы черепа. После выявления местных повреждений костей и мягких тканей свода черепа необходимо выяснить характер повреждения головного мозга. Оценивают состояние сознания. Пострадавший может быть в сознании, но не помнить обстоятельств травмы и события, предшествующие травме (ретроградная амнезия). Он может быть в состоянии ступора, сопора или комы. Чем тяжелее травма черепа, тем серьезнее нарушение сознания. Проверяют состояния зрачков (ширина, равномерность, реакция на свет), равномерность оскала зубов, отклонение языка от средней линии, мышечную силу в обеих руках и ногах. Исследуют пульс (для черепно-мозговой травмы характерна брадикардия), дыхание, измеряют АД. Нередко перелом свода черепа получают лица, находящиеся в алкогольном опьянении. В этих случаях диагноз травмы головного мозга может быть снят только после вытрезвления больного и осмотра нейрохирургом или невропатологом. Следует также помнить, что внутричерепные гематомы могут развиваться подостро. После потери сознания, возникающей сразу после травмы; пострадавший приходит в себя, но через несколько часов (иногда несколько суток) вновь впадает в бессознательное состояние.

Лечение Перелома свода черепа

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?
Если пострадавший в сознании и удовлетворительном состоянии, то его укладывают на спину на носилки без подушки. На рану головы накладывают асептическую повязку.
При бессознательном состоянии больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота, для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одежды. Голову поворачивают в сторону, чтобы в случае возникновения рвоты рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а вытекали наружу. Расстегивают всю стягивающую одежду. Если у пострадавшего имеются зубные протезы и очки, их снимают. Не следует забывать, что потеря сознания при тяжелых множественных повреждениях может наступить от шока или кровопотери.

Пострадавшего госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

Как оказывается помощь больному при возникновении острых нарушений дыхания?
При острых нарушениях дыхания производят искусственное дыхание через маску. Вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина). Введение наркотических анальгетиков противопоказано, так как это может усугубить расстройство дыхания.

При острых расстройствах дыхания очищают рот пострадавшего от рвотных масс, выводят челюсть вперед и начинают искусственное дыхание аппаратом АНД через маску. Внутривенно вводят 20 мл 40 % раствора глюкозы, 40 мг лазикса. При двигательном возбуждении вводят 1 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2 % раствора супрастина внутримышечно. Подкожно вводят 2 мл кордиамина. Вводить наркотические анальгетики не следует.

При задержке госпитализации пострадавшего укладывают на спину в постель с небольшой подушкой. К голове прикладывают пузырь со льдом.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Перелом свода черепа

Нейрохирург

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Нередко к черепным травмам относят травмы лицевых костей.

Симптомы

Перелом свода черепа:

Боль при надавливании на череп.
Параличи, судороги.
При открытых переломах видны отломки костей.

Кровоподтеки вокруг глаз в форме очков.
Кровотечение из носа и глотки.
Кровотечение из ушей.
Иногда - истечение ликвора.
Тугоухость или глухота.
Головокружение.
Параличи черепно-мозговых нервов, например, паралич глазодвигательного нерва.

Определение закрытого перелома свода черепа при отсутствии вдавлений («ямки») затруднено. Однако пострадавший чутко реагирует на надавливание. Симптомы перелома свода черепа: тошнота, параличи и судороги. Характерные симптомы для перелома основания черепа: кровоподтеки вокруг глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку глаз, кровотечение из носа, полости рта и ушей. При повреждении твердой оболочки мозга истекает ликвор.

При переломах костей черепа есть опасность попадания отломков костей в головной мозг . Спасатель не должен касаться ран черепа.

Причины травм головы

Травмы черепа происходят в результате воздействия силы, например, во время дорожно-транспортных происшествий (ранение пешехода, падение с мотоцикла, велосипеда) или драк. Возможен перелом основания черепа вследствие непрямого воздействия силы. Частая причина детской смертности - черепно-мозговая травма и ее осложнения.

Повреждения черепа могут быть в виде трещин, дырчатых или вдавленных переломов. Переломы в результате вдавления возникают вследствие удара или выстрела, при этом отломки костей черепа попадают в мозг. Трещины возникают под действием тупой силы, например, трещины образуются при сдавлении черепа. Травмы черепа - результат несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий или физического насилия. Использование механических средств во время родов является причиной травмы свода черепа у новорожденных. Для новорожденного характерны вдавленные переломы без повреждения мозговых оболочек.

Лечение

Первую помощь при тяжелых травмах черепа должен оказывать только квалифицированный врач. Он, прежде всего, стабилизирует кровообращение и обеспечит дыхание пострадавшего. При потере сознания врач введет интубационную трубку в трахею и обеспечит искусственную вентиляцию легких . При открытых переломах черепа накладывается недавящая антисептическая повязка. Врачи в больнице оценят состояние пациента: сознание, дыхание, реакцию зрачка на свет и моторику. Кровяное давление, пульс, температура тела больного будут находиться под постоянным контролем. Затем врач сделает рентгеновский снимок головы. Кровоизлияние в мозг устанавливается с помощью ангиографии, компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса. При компрессионном переломе черепа и отсутствии кровотечения выравнивают вогнутые кости. Если удаляется гематома или отломки костей, то после операции костный дефект (например, отсутствие части кости) заменяет специальная пластинка.

Нейрохирургия при травмах головы

Переломы без смещения (трещины) свода или основания лечат консервативно. Необходим постельный режим и покой. При открытых переломах требуется вмешательство нейрохирургов, т.к. часто приходится сшивать разорванные сосуды.

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговые травмы делятся на закрытые и открытые. Последние сопровождаются разрывом мозговых оболочек. Закрытое повреждение легкой степени - это небольшое сотрясение мозга; сопровождающееся длительной потерей сознания - ушиб мозга.

Множество людей получает черепно-мозговые травмы в автоавариях, во время несчастных случаев на работе или в быту, а также во время занятий спортом. Нередко результатом таких травм является тяжелое поражение головного мозга.

В последние годы шансы на выживание людей, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы, повысились в связи с применением новейшей ургентной медицины, интенсивной терапии и последующих реабилитационных мер. Однако реабилитация людей с тяжелым повреждением головного мозга крайне сложна. Она может продолжаться от нескольких месяцев до года и потребовать много терпения от больного и его близких.

Острая стадия повреждения мозга

Острая стадия травматического повреждения головного мозга продолжается вплоть до исчезновения острых симптомов заболевания, пока больной не придет в сознание. Продолжительность этой стадии составляет 2-3 недели, а при тяжелой травме может и затянуться. Пациент в острой стадии находится в палате реанимационной или интенсивной терапии.

Какой метод лечения использовать в каждом конкретном случае зависит от типа и тяжести травмы черепа, это устанавливается на основании данных, полученных при помощи рентгеновского снимка, компьютерной томографии головного мозга и ультразвукового исследования (для новорожденных до закрытия большого родничка). Кроме нейрохирургического лечения, применяемого при кровоизлияниях, используют и медикаментозное. При поражении головного мозга нередко возникает паралич конечностей. При лечении параличей необходимо как можно раньше начинать выполнять упражнения лечебной гимнастики во избежание укорочения мышц или поражения суставов. Активные движения пациента стимулируются мягкими раздражениями, например, касанием, акустическим стимулированием. Для выздоровления очень важна помощь и поддержка близких людей.

Реабилитация

По окончании неотложного или нейрохирургического лечения начинается следующий очень важный этап - реабилитация в специализированном неврологическом или психиатрическом отделении. Врач обсуждает план лечения с близкими пациента. К лечению привлекают психологов, логопедов, специалистов по лечебной гимнастике.

Если черепно-мозговая травма несложная, то пациента из больницы сразу выписывают домой. Однако при тяжелых повреждениях больного направляют в реабилитационную клинику, где работают кинезиотерапевты, специалисты по лечебной гимнастике, логопеды, психологи, специалисты по социальной педагогике или трудовой терапии.

В больнице и реабилитационной клинике выясняется возможность возврата пациента на прежнюю работу или в школу. Если пациент остается инвалидом, то обсуждают применение особых педагогических мер и изменение профессиональной квалификации или возможность работы в специальных мастерских, предназначенных для инвалидов.

Тяжелые поражения головного мозга могут привести к полной инвалидности. Такой человек может быть направлен в дом инвалидов или в больницу с надлежащим уходом. Однако нередко, несмотря на трудности, за такими больными ухаживают дома их близкие.

Всю необходимую информацию (о том, кто оплачивает расходы на лечение, реабилитацию, адреса больниц и возможность получения амбулаторного лечения) вам предоставят следующие учреждения:

страховые общества;
больничные кассы;
учреждения социального ухода;
общественные организации инвалидов;
профсоюзы, управления здоровья.

Перелом черепа является одной из наиболее опасных травм головы. Патология сопровождается нарушением целостности костных тканей и повреждением мозга, а также его защитных оболочек. Такое состояние является крайне опасным для жизни и требует немедленной врачебной помощи.

Все причины, по которым возможен перелом черепа, по своему характеру относятся к механическим повреждениям. Травмы костных тканей головы можно получить в таких случаях:

Падение с большой высоты или на скорости;
Сильный удар по голове тяжелым предметом;
В результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП).

Все эти ситуации могут возникать при несоблюдении правил безопасности на дороге и производстве, в результате уличных драк и занятий агрессивными видами спорта в спортивных секциях, занятиях экстремальными видами спорта.

При оценке возрастных и социальных категорий, к наибольшим группам риска перелома черепа относятся дети, активные люди молодого и среднего возраста, а также граждане с наркотической и алкогольной зависимостью.

Классификация видов перелома черепа

Классификация повреждений костей черепа выполняется по нескольким критериям. Так по внешнему виду и физическому состоянию головы пострадавшего, повреждения можно условно разделить на открытый и закрытый переломы. Открытым является состояние сопровождающееся повреждением кожных покровов головы. К закрытому перелому относится травма, при которой мягкие ткани остаются целыми.

Основная классификация травм производится по месту их появления:

Перелом костных тканей у основания черепа;
Перелом костей у свода черепа.

Также возможен одновременный перелом свода и основания черепа.

По характеру образующихся травм, повреждение костных тканей головы бывает:

Вдавленным. Травмы такого типа представляют огромную опасность, поскольку при вдавленном переломе в черепе образуется вмятина из осколков сломанной кости. Острые обломки черепа, вдавливаясь внутрь могут повредить мозговую оболочку, головной мозг, его кровеносные артерии, а также стать причиной излияния мозговой жидкости. Чаще всего такая травма сопровождается интенсивным кровоизлиянием в мозг.
Дырчатым. Основной причиной повреждения является огнестрельное ранение в голову. Практически всегда результатом такой травмы становится незамедлительная смерть пострадавшего.
Оскольчатые. Чаще всего возникают вследствие удара по голове тяжелым острым предметом или из-за падения на какую-либо выпуклую неровность или твердый предмет. В таком случае кости черепа раскалываются, образуя острые осколки. Обломки черепа повреждают мозговую оболочку и кровеносные сосуды. В большинстве случаев такие травмы заканчиваются летальным исходом еще до момента оказания пострадавшему первой медицинской помощи.
Линейные. При таком виде травмы не наблюдается критичных смещений костных тканей или появления осколков. Основным повреждением, которое имеет сломанная кость, является неглубокая трещина. При линейном переломе черепа поврежденный участок кости может со временем самостоятельно срастись.

Из всех видов повреждений черепа, линейный перелом является наименее опасным. Именно этот вид повреждений чаще всего диагностируется у детей.

Переломы основания черепа

Травма этого типа чрезвычайно опасна, поскольку происходит повреждение целостности основных составляющих черепной коробки, защищающих головной мозг. В таком случае происходит поражение основных отделов головного мозга, нервных узлов и мозгового ствола. Последствиями перелома основания черепа могут стать острые воспалительные процессы в головном мозгу.

Разлом костных тканей сопровождается разрывом защитной оболочки мозга, и возникновением высокого риска его инфицирования. Трещины при повреждениях проходят от основания до костей глазницы и носа. При повреждении черепа в средней мозговой ямке, трещина будет распространяться до уха.

Переломы свода черепа

Свод черепа представляет собой линию соединения костей головы. На различных участках соединение может быть как зубчатым или волнистым, так и ровным. По бокам от свода черепа имеются височные площадки, плавно переходящие в углубления. Спереди свод имеет заметную выпуклость, которая является лобной костью. Сзади имеется два теменных бугра и затылочная площадка. Между этими участками свода черепа располагается темечко.

При переломе свода черепа разрушается внутренняя костная пластина. Вдавливаясь, она повреждает защитную мозговую оболочку. В том случае, когда при переломе поврежденная кость достигает сосудов защитной мозговой оболочки, происходит их разрыв и наблюдается обильное кровоизлияние. При закрытой форме перелома гематомы не имеют четких границ.

Клинические проявления

Симптоматика патологии зависит от характера имеющихся повреждений. Однако имеются и общие признаки возникновения перелома черепа. К ним относятся:

Внезапное кратковременное частичное или полное нарушение чувствительности отдельных участков головы или тела;
Потеря сознания;
Кома;
Парез;
Аритмия;
Состояние повышенной возбужденности или полной обездвиженности;
Паралич;
Непроизвольное мочеиспускание;
Головные боли распирающего типа;
Тошнота и рвота;
Нарушение ритма и остановка дыхания;
Зрачки вяло реагируют на внешние раздражители;
Нарушается система кровообращения.

Потеря сознания – один из возможных симптомов перелома черепа

Нередко после перелома черепа наблюдается периодическая потеря равновесия, а также дезориентация в пространстве. Чем ярче проявляются признаки патологии, тем сильнее полученная травма и обширней повреждение мозга.

Симптомы перелома основания черепа

В зависимости от места локализации повреждения у пострадавшего могут возникать различные симптомы перелома основания черепа. При повреждении передней черепной ямки часто возникают:

Интенсивные и длительные носовые кровотечения;
Наблюдается периодическое вытекание через ноздри спинномозговой жидкости;
Спустя двое или более суток появляются синяки и кровоподтеки в области вокруг глаз и на глазных белках.
При параллельном повреждении решетчатой кости, в месте возникновения травмы образуется эмфизема.

В случае перелома основания черепа в зоне расположения средней ямки часто наблюдается такие патологические процессы:

Кровотечение из уха;
Нарушения в работе лицевых нервов;
Появление гематом вокруг ушей или за ними;
Интенсивное вытекание спинномозговой жидкости через ушную раковину;
Потеря чувствительности отдельных вкусовых рецептов;
Периодические трудности с удерживанием равновесия.

Также такой вид травм нередко сопровождается частичной или полной потерей слуха.

Повреждение основания черепа со стороны его задней доли, сопровождается такими неприятными состояниями:

Появление гематом вокруг ушной раковины одного или обоих ушей;
Патологии работы нервных окончаний.

Часто повреждения такого типа приводят к развитию бульбарного паралича. Состояние сопровождается нарушением артикуляции, звучности речи, а также проблемами с глотательной функцией. Голос пострадавшего, при этом, становится охриплым и гнусавым, а речь – невнятной.

Признаки перелома свода черепа

При переломе свода черепа наблюдаются такие характерные симптомы:

Появление кровотечения из носа, уха или рта больного;
Периодическое излияние спинномозговой жидкости. В день объем подтекающей жидкости может достигать более 200 мл. При этом значительно снижается внутричерепное давление. Патологический процесс длится до 6 дней;
Появление поздних кровоподтеков вокруг глаз и на белках глаз. Симптом проявляется через несколько дней после травмы;
Ослабление слуха.

Появление кровотечения из носа – один из возможных симптомов при переломе свода черепа

В случае повреждения костного канала возможно появление парезов и паралича лицевых мышц, Из-за разрыва глазодвигательного нерва возникает опущение века, расширение зрачков отклонение одного или обоих глаз наружу либо вниз.

При попытках повернуть голову у пострадавшего значительно усиливается кровотечение. Потому, при переломе этого типа поворачивать голову больному категорически запрещается.

Оказание первой помощи

При обнаружении симптомов перелома черепа, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. До приезда врачей нежелательно давать пострадавшему обезболивающее, поскольку отдельные препараты способны значительно усилить кровотечение или расстройства дыхания, а также спровоцировать коматозное состояние больного.

До приезда скорой помощи больному важно оказать первую помощь:

Больного уложить на спину, на твердую поверхность, зафиксировав при этом его голову. Под голову подушку класть нельзя. Если больной без сознания, его также необходимо уложить на спину, но в полуоборот, подложив с одной стороны валик из одежды. Голова должна быть слегка наклонена, чтобы при рвоте пострадавший не задохнулся.
Обработать антисептиком рану на голове и наложить стерильную повязку.
Снять с пострадавшего зубные протезы, а также все украшения, часы и очки.
Расстегнуть одежду, которая может сдавливать тело, препятствовать нормальному кровообращению и стеснять дыхание.
К голове приложить завернутый в чистую ткань любой холодный предмет.

Если пострадавший не дышит, необходимо очистить его рот от рвотных масс и произвести искусственное дыхание рот в рот с непрямым массажем сердца. Чтобы избежать прямого контакта со слизистой пострадавшего, необходимо использовать кусочек чистой ткани, хорошо пропускающей воздух.

При отсутствии проблем с дыханием, допускается дать пострадавшему Анальгин с Димедролом. В процессе транспортировки больного в медицинское учреждение, выполняются такие мероприятия:

Внутривенно вводится глюкоза, мочегонные и сердечные препараты. Однако при обильных кровотечениях, мочегонные препараты применять нельзя. Вместо них вводится Полиглюкин или Жетиноль. В качестве мочегонного чаще всего применяется Лазикс, а основными лекарствами, поддерживающими работу сердечной мышцы, являются Кордеамин и Сульфакамфокаин.
При возникновении проблем с дыханием проводится ингаляция больного с помощью кислородной маски.
Судороги и повышенная двигательная активность купируется Супрастином.

Применение обезболивающих средств наркотического типа недопустимо. Такие препараты с высокой вероятностью способствуют остановке дыхания.

Методы диагностики

Диагностика проводится комплексно и включает в себя такие мероприятия:

Врачебный осмотр и сбор жалоб больного. Во время осмотра врач оценивает общее состояние пострадавшего, реакцию зрачков, замеряет пульс и артериальное давление. Также оценивается положение языка и симметричность челюстей больного. Проводится исследование неврологических реакций;
Выполняется рентген черепа в двух проекциях;
Проводится компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

В крайне тяжелых случаях, когда провести полноценную диагностику невозможно, лечение больного назначается исходя из имеющихся внешних признаков патологии.

Способы лечения

Методы лечения пациента подбираются исходя их характера полученных травм. Терапия может проводиться путем хирургического вмешательства, так и лечиться консервативными путями. Консервативные методы применяются преимущественно при линейных переломах черепа. Также они допустимы к использованию при травмах легкой и средней тяжести, когда истечение спинномозговой жидкости можно остановить без оперативного вмешательства.

Консервативное лечение включает в себя:

Строгое соблюдение постельного режима.
Проведение люмбальных пункций 2-3 раза в день ежедневно. Одновременно с этим в субарахноидальное пространство спинного мозга вводится кислород.
Прием диуретиков.
Ежедневное обеззараживание ротовой полости, среднего уха и носоглотки, для предупреждения развития гнойных воспалений.

Хирургическое вмешательство необходимо в таких случаях:

Вдавленный перелом черепной коробки;
Линейный перелом костей черепа с образованием большого количества осколков;
Повреждения костной ткани, в результате которых происходит сдавливание головного мозга, а также разрывы кровеносных сосудов и нервных окончаний;
Рецидивирующие гнойные воспаления.

Лечение линейного, а также других типов переломов с помощью хирургического вмешательства проводится путем трепанации черепа. После удаления всех осколков и гнойных образований, черепная коробка закрывается удаленной перед этим костью, либо специальной титановой пластиной. Чаще всего используется протезирование пластинами.

Осложнения

После повреждений черепной коробки осложнения возникают всегда. При линейном переломе черепа негативные последствия минимальны и могут включать в себя лишь периодическую тошноту и головные боли. Именно такой вид переломов черепа чаще всего встречается у грудничков и более взрослых детей. Осложнения после такого перелома у новорожденных малышей проявляются преимущественно во взрослом возрасте, однако уже в младенчестве патология может сопровождаться скоплениями крови в области повреждения.

В целом, перелом свода и основания черепа могут стать причиной таких патологий:

Стремительное ухудшение зрения и слуха;
Регулярные мигрени в области головы;
Частые потери сознания;
Перебои в дыхании;
Скачкообразные повышения артериального давления, вплоть до состояния гипертонического криза;
Потеря ориентации в пространстве;
Повышенная возбудимость и нервозность;
Эпилепсия;
Возникновения ушных и носовых кровотечений.

Выживаемость при переломах основания и свода черепа, зависит от правильности и своевременности оказания медицинской помощи. При повреждениях свода черепа, в ходе которых не наблюдается осложнений в виде гнойных образований, а также многочисленных осколков, выживаемость превышает 65%.

У пострадавших с переломами основания черепа без существенных осложнений, выживаемость составляет около 50%. Однако при повреждении основания черепной коробки, сопровождающейся эпилептическими припадками и периодическими носовыми кровотечениями, шансы на выживание составляют 24-50%. Но итоговый результат во многом зависит от своевременности и правильности лечения.

Реабилитация

При любых переломах черепа у взрослого или ребенка, помимо лечения проводится длительный период реабилитации. На протяжении периода заживления травм, а также в период минимум 6 месяцев после этого, больному запрещены любые виды физических нагрузок.

В течение периода восстановления больным показано периодическое ношение воротника Шанца. Также возможно посещение сеансов магнито- и иглофлексотерапии, массажей и электрофореза. Пострадавшему рекомендуется посещение сеансов психолога и психиатра, а в некоторых случаях необходимы занятия с логопедом.

Одним из важнейших и часто встречающихся компонентов ЧМТ у детей являются переломы костей черепа. Их общая частота достигает 27%, причем 2 / 3 из них приходится на долю закрытой ЧМТ. В зависимости от локализации повреждения костей, различаются переломы свода, основания и комбинированные переломы (свода и основания). Причем, чаще всего повреждается теменная кость, затем, в порядке убывания, лобная, затылочная и височная кости.

Выделяются линейные, оскольчатые раздробленные, оскольчатые вдавленные (импрессионные,депрессионные), декомпрессионные, дырчатые (слепой, сквозной) переломы и их сочетания. Основное значение у детей имеют линейные, вдавленные переломы и переломы основания черепа.

Линейные переломы свода

Линейные переломы костей свода черепа характеризуются отсутствием смещения внутренней костной пластинки внутрь и являются наиболее частым видом повреждения черепа у детей. Они встречаются приблизительно у 20% детей с ЧМТ и составляют 75% от всех переломов черепа. Наиболее часто повреждается теменная кость, нередко с вовлечением затылочной и лобной. Пересечение линией перелома черепных швов указывает на значительное механическое воздействие на голову пострадавшего и высокий риск повреждения твердой мозговой оболочки.

Обычно над переломом имеются следы механического воздействия (ссадины, отек, гематомы).

Значение линейных переломов костей свода черепа у детей очень долго являлось предметом оживленных дискуссий. В настоящее время считается, что линейный перелом сам по себе не имеет большого клинического значения. Его наличие указывает лишь на достаточно значительную силу механического воздействия на череп в момент травмы, которая может быть причиной не только перелома, но и других, значительно более опасных внутричерепных повреждений (ушиба мозга, разрыва твердой мозговой оболочки, внутричерепных гемиоррагий). Возможность именно этих повреждений должно являться причиной тревоги клинициста и определять необходимость дообследования ребенка (в том числе и визуализации внутричерепного состояния). Особое значение линейный перелом костей свода черепа имеет у младенцев, поскольку он может быть единственным признаком, позволяющим отказаться от диагноза легкой травмы.

При подозрении на перелом костей черепа и наличии неврологических расстройств детям показана рентгенография черепа УС или КТ в тканевом и костном режимах. В остром периоде обычно проводят обзорную рентгенографию черепа в двух проекциях (прямой и боковой), в тяжелых случаях не меняя положения головы ребенка, а перемещая рентгеновскую трубку (рис. 27—4). При подозрении на перелом затылочной кости проводят рентгенгограммы в задней полуаксиальной проекции, а для исключения или определения глубины вдавления - рентгеновские снимки, касательные месту повреждения. Прицельные снимки (орбит по Резе, височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу) проводят дополнительно через несколько дней после стабилизации состояния ребенка. Необходимо помнить, что на краниограмме повреждения только наружной или внутренней костных пластин выявляются редко. Если нет возможности провести КТ или УС, осуществляют Эхо-ЭГ.

Наиболее информативной является КТ в тканевом и костном режимах с изучением целостности интересующих участков свода и основания черепа. При изолированных линейных переломах черепа и минимальных неврологических расстройствах у детей старшего возраста обычно проводится люмбальная пункция с целью исключения субарахноидального кровоизлияния. Положение о необходимости люмбальной пункции детям младшего возраста при минимальной симптоматике является спорным. Если линейный перелом сочетается с ранами скальпа, хирургическая обработка последних может быть проведена в условиях перевязочной.

Особый вид линейных переломов представляют т.н. «зияющие» (диастатические) переломы. Для них характерно наличие диастаза между костями черепа. Эти переломы могут быть в виде разрыва швов или проходить через кость. Они характерны в основном для младенцев и возможность их возникновения объясняется незавершенной оссификацией костей черепа и непрочностью швов.

Иногда на 2-5 сутки после травмы отмечается расхождение краев перелома, в связи с чем он более четко выявляется на отсроченных краниограм-мах. Такие переломы у младенцев чаще всего не требуют хирургического лечения.

Изолированные переломы костей основания черепа у детей до 3 лет встречаются крайне редко, но переход линии перелома с костей свода на основание наблюдается в 10% случаев. На этот факт необходимо обратить особое внимание, т.к. эти переломы могут иметь определенные последствия в отдаленном периоде ЧМТ и требуют своевременной диагностики и лечения.

У детей старше 3 лет выявление зияющего перелома обычно сопровождается значительными неврологическими расстройствами, которые определяют дальнейшую лечебную тактику.

Рис. 27-4. Рентгенография черепа в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Линейный перелом лобной и теменной костей справа (мальчик 1,5 лет).

Хотя большинство внутричерепных гематом не сопровождается линейными переломами черепа, их сочетание является очень грозным. Наиболее часто линейные переломы сочетаются с эпидуральными и эпидурально-поднадкостничными гематомами, особенно когда линия перелома пересекает борозды средней оболочечной артерии или венозных синусов. Причиной таких гематом может явиться сам перелом (геморрагия из области поврежденной кости). При линейных переломах черепа и эпи-дуральных гематомах выявляются более или менее выраженные очаговые и общемозговые симптомы. Однако следует учитывать, что около 5% детей с линейными переломами могут иметь «хирургически значимые» по объему гематомы, протекающие клинически бессимптомно. Именно поэтому дети с линейными переломами должны относиться к группе риска по возможности развития внутричерепной гематомы и всем им необходима объективизация структурного внутричерепного состояния (КТ, УС, Эхо-ЭГ).

Своеобразным и редким осложнением линейных переломов у детей являются т.н. «растущие переломы» (синоним - «лептоменингеальные кисты»). Они возникают в тех случаях, когда при травме повреждаются не только кости черепа, но и плотно приращенная к их внутренней поверхности твердая мозговая оболочка (ТМО). Ее повреждение соответствует линии перелома. Сначала в дефект ТМ О выбухает арахноидальная оболочка, препятствуя заживлению этого дефекта. Далее в него начинает выбухать мозг, увеличивая дефект ТМО и оказывая локальное давление на тонкие кости черепа в области перелома. Это приводит к нарастанию диастаза костей в области перелома. Растущие переломы встречаются менее чем у 1 % детей с линейными переломами, и располагаются преимущественно в теменной области. Больше половины этих повреждений наблюдается у детей до 1 года и они почти не выявляются у детей старше 3 лет. При рентгенографии черепа и УС-краниографии выявляется прогрессивное расширение перелома. В большинстве случаев такие дети подлежат хирургическому лечению, которое заключается в пластике дефекта ТМО и черепа, а также иссечении излишних мягких тканей головы в области сформировавшегося выбухания. В качестве пластического материала целесообразно применять расщепленную твердую мозговую оболочку (у младенцев - надкостницу), а для краниопластики - костный материал пациента (например, расщепленную кость или костную стружку, полученную при наложении фрезевых отверстий, которой пломбируются как область перелома, так и сами фрезевые отверстия). В редких случаях наблюдается выбухание в полость лептоменингеальной кисты расширенного бокового желудочка, что требует проведения предварительного вентрикулоперито-неального шунтирования клапанной системой среднего давления.

Редкое осложнение линейного перелома черепа - травматические аневризмы, которые формируются в случаях разрыва ТМО и выбухания в ее дефект арахноидальной оболочки с участком расположенного в ней артериального сосуда. Такие аневризмы более характерны для переломов основания черепа или вдавленных переломов.

На рентгенограмме черепа линейный перелом у детей в возрасте до 5 лет выявляется в течение 4- 8 мес, а у детей более старших - в среднем в течение 2 лет. Прогноз при линейных переломах обычно определяется динамикой сопутствующих перелому повреждений мозга.

Вдавленные переломы

Вдавленные переломы возникают при воздействии на череп ребенка предмета с относительно небольшой поверхностью. На детский возраст приходится около половины всех вдавленных переломов, причем третья часть - на возраст до 5 лет. Чаще всего повреждается теменная и лобная кости. Необходимо выделить открытые и закрытые вдавленные переломы, поскольку они требуют различного лечения. Открытые переломы характеризуются наличием над ними раны скальпа с повреждением апоневроза. К закрытым переломам относятся переломы, не сопровождающиеся повреждениями мягких тканей головы, а если таковые и имеются, то апоневроз остается сохранным. Закрытые переломы составляют приблизительно треть от всех вдавленных переломов и более характерны для младшего возраста. При них возможность развития внутричерепной инфекции мала. В отличие от линейных, при вдавленных переломах клинику и прогноз определяют не только сопутствующие переломам внутричерепные изменения. Особенности самого перелома могут значительно влиять на неврологические проявления травмы и непосредственно определять лечебную тактику. Основное значение имеет локализация перелома и глубина вдавления костных фрагментов. Эти данные можно получить при рентгенографии черепа, причем при этом часто необходимо проведение дополнительных снимков, касательных области перелома (рис. 27-5). Возможность избежать рентгеновской нагрузки и транспортировки ребенка обеспечивает УС-краниография.

Рис. 27-5. Рентгенография черепа в боковой (А) и прямой (Б) проекциях. Вдавленный депрессионный перелом лобной кости справа (мальчик 8-ми лет).

Преимуществами УС-исследования является возможность оценки не только состояния костей черепа, но и исключения внутричерепных гематом. Наиболее полную информацию можно получить при КТ, проводимой как в тканевом, так и в костном режимах (рис. 27-6). Вопрос о хирургическом лечении неосложненных переломов решается в плановом порядке, после исчезновения гематомы и отека в области перелома.

Рис. 27-6. КТ-изображение в костном режиме вдавленного импрессионного перелома лобной кости справа (мальчик 5-ти лет).

Судороги при вдавленных переломах встречаются чаще, чем при других видах повреждения костей черепа. У 10% детей всех возрастов с вдавленными переломами костей черепа возникают ранние судороги (в первые 7 дней после ЧМТ) и у 15% поздние судороги (после 7 дней). При других видах переломов эти показатели достигают только 4% и 3% соответственно. Более частые судороги при вдавленных переломах вероятно связаны с повреждением и/или раздражением коры мозга смещенными в полость черепа костными фрагментами. Возможно смещение в полость черепа только внутренней костной пластинки. По обзорным кра-ниограммам эти переломы могут ошибочно трактоваться как линейные переломы. Лишь КТ позволяет выявить вдавление.

Показания к хирургическому лечению вдавленных переломов во многом зависят от локализации и глубины вдавления, а также общего состояния ребенка. Хирургическое значение по мнению различных авторов имеют вдавления глубиной от 5 мм до 10 мм.

При наличии у ребенка раны на голове после тщательного выбривания волос вокруг раны и обработки антисептиками ее краев врач пальцем в перчатке осторожно пальпирует кость в области краев и дна раны. Если обнаружен перелом, то не производя никаких дополнительных манипуляций, кроме гемостаза, ребенку проводят рентгенографию черепа (прямой, боковой и касательный снимки) и Эхо-ЭГ (либо УС). При открытых вдавленных переломах УС-краниография малоэффективна. Оптимальным является КТ в костном и тканевом режимах, позволяющая выявить также и инородные тела в полости черепа (рис. 27-7).

Основная опасность открытых переломов - инфекция, поэтому дообследование и операция должны быть выполнены быстро. Обычно инфекционные осложнения не превышают 5%, если операция проведена в течение 48 часов после ЧМТ. Инфекционные осложнения являются причиной увеличения числа неврологических расстройств, судорог и смерти.

Этапы операции при открытых вдавленных переломах следующие: экономное иссечение размозженных краев раны, удаление вдавленных фрагментов, осмотр ТМО, обработка повреждения мозга, герметизация ТМО, краниопластика и ушивание раны.

Если перелом и рана расположены позади волосистого края, то может быть сформирован S-образный кожный доступ за счет продления кожной раны. При переломах лобной кости оптимальным является бикоронарный разрез. Выявление дефекта ТМО требует его ушивания, а при невозможности осуществляется пластика дефекта фрагментом надкостницы или лоскутом, сформированным после расслоения ТМО. Следует стремиться завершить операцию первичной аутокраниопластикой. В большинстве случаев это можно осуществить с помощью костных фрагментов, скрепив их между собой. Некоторые авторы при загрязнении костных фрагментов рекомендуют перед их реимплантацией промывание отломков в растворе антисептиков. Однако необходимо хорошо промыть после этого костные фрагменты для исключения попадания антисептика на оболочки мозга. Особое значение имеет первичная реконструкция верхнего края орбиты, поскольку существуют дополнительные сложности ее восстановления при отсроченной кр ан и о пластике.

Консервативное лечение возможно, если перелом расположен над венозным синусом, поскольку удаление костного фрагмента, тампонирующего разрыв синуса, может привести к катастрофическому кровотечению. При этом надо помнить, что локализация переломов над областью задних отделов верхнего сагиттального синуса, слияния синусов, доминантного поперечного синуса с их компрессией может привести к развитию клинической картины псевдотуморозного синдрома. Его основными проявлениями являются нарастающие симптомы интракраниальной гипертензии и застойные соски зрительных нервов. Поэтому, в таких случаях необходимо объективизировать проходимость синуса в области вдавления с помощью МР-ангиографии (либо церебральной ангиографии). При выявлении объективных или клинических признаков нарушения кровотока операцию необходимо проводить в плановом порядке в течение первых Зх суток после травмы. Планируя такое вмешательство, необходимо быть готовым к обильной геморрагии. Наиболее целесообразным представляется осуществление кост-но-пластической трепанации черепа с расположением вдавленного фрагмента в центре костного лоскута. При проведении резекционной трепанации, костный фрагмент, расположенный над синусом, извлекается в самый последний момент, после того как обнажены дистальный и проксимальный участки синуса как минимум на 1 см. При обнаружении поврежденного участка синуса применяют известные способы его пластики.

Одной из основных опасностей открытых вдавленных переломов является возможность развития внутричерепных гематом (более характерны внутримозговые гематомы). Хотя они встречаются нечасто, их наличие значительно повышают риск летальности и инвалидности. Для минимальной инвазивности при их удалении наиболее эффективным является использование интраоперационной УС (УС-навигации и УС-мониторинга на этапах удаления гематомы). При невозможности предоперационного КТ-исследования, проведение интраоперационной УС после удаления костных фрагментов обеспечивает качественную оценку внутричерепных травматических изменений.

Особая форма вдавленного перелома - вогнутый перелом у младенцев (по типу вдавления в пинг-понговом шарике). Наиболее часто он возникает во время родов, но может встречаться и при травме новорожденного. Сочетания этого вида переломов с внутричерепными гематомами или какими-либо неврологическими расстройствами обычно не бывает. Поскольку многие из таких переломов имеют тенденцию к спонтанной репозиции, хирургическое лечение применяют в следующих случаях: 1) выраженное вдавление (более 5 мм); 2) связанные с вдавлением неврологические проявления или признаки повышенного внутричерепного давления; 3) наличие ЦСЖ в субгалеальном пространстве.

Тактика хирургического вмешательства при данном виде переломов описана при обсуждении родовой ЧМТ.

Объем консервативного лечения определяется в основном сопутствующими перелому повреждениями мозга.

Переломы основания

Череп ребенка характеризуется большой пластичностью, поэтому переломы костей основания черепа у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Изолированные переломы основания черепа составляют 2,3-5% от всех переломов костей черепа и обнаруживаются в основном у детей школьного возраста. Клинические проявления зависят от локализации перелома. При повреждении костей основания передней черепной ямки возможны периорбитальный отек, ринорея, аносмия. Переломы пирамиды височной кости могут сопровождаться снижением слуха, парезом лицевого нерва, отореей и кровоизлиянием в барабанную полость. Для детей характерны продольные переломы пирамидки, возникающие обычно в результате боковых ударов.

Диагноз перелома костей основания черепа чаще всего основывается на клинических данных. Рентгенография черепа не всегда оказывается эффективной. Проведение КТ и УС в этих случаях позволяет исключить дополнительные повреждения, прежде всего внутричерепные гематомы. Переломы далеко не всегда выявляются даже при проведении КТ в костном режиме.

Эффективность профилактического применения антибиотиков у этих пациентов не доказана. Важность выявления переломов основания черепа связана с опасностью осложнений - ликворной фистулы с последующим рецидивирующим менингитом, а также повреждений черепных нервов.

Особую проблему в педиатрической нейротравматологии представляют переломы основания передней черепной ямки в области ее орбитальной части. Изолированные переломы крыши орбиты у взрослых пациентов встречаются очень редко, чего нельзя сказать, к сожалению, о детях младшего возраста. Отсутствие у них пневматизированной лобной пазухи делает крышу орбиты более ранимой. В этой области могут возникать линейные или осколъчатые (без смещения отломков, со смещением их вниз или вверх) переломы. Клинически они проявляются периорбитальным отеком, деформацией верхнего края орбиты и экзофтальмом. Частое сочетание этого вида переломов с внутричерепными повреждениями требуют проведения КТ. Другие виды диагностики, такие как Эхо-ЭГ, рентгенография, УС, в этих случаях малоинформативны.

Большинство переломов крыши орбиты лечится консервативно. Однако, при значительном смещении костных отломков, в связи с риском развития орбитальной мозговой грыжи, применяется хирургическое лечение. Причем, при смещении костных отломков вниз необходим как интракраниалъный, так и экстракраниальный (интраорбитальный) доступы. В ряде случаев целесообразно применять аутопластику дефекта костей основания черепа расщепленным фрагментом костей свода черепа.

В детской нейротравматологии ликворные фистулы являются редким, но очень опасным осложнением. Они формируются при переломах костей основания черепа и встречаются в основном у детей в возрасте после 3 лет. К основным клиническим признакам относится спонтанное истечение ЦСЖ из уха или носа. Обычно ликворея появляется в ближайшие 1-2 суток после травмы. Нередко возникают сложности при уточнении характера отделяемого из носа. Биохимический анализ позволяет разрешить сомнения. В ЦСЖ глюкозы в два раза меньше, чем в сыворотке крови и больше чем в носовом секрете, а хлоридов больше чем в сыворотке. Самым простым методом, позволяющим быстро отличить ликвор от носового секрета является проба с «носовым платком». После высыхания платка в местах, промоченных носовым секретом, его ткань становится более плотной, чего не наблюдается при пропитывании платка ликвором.

Незначительные по объему носовые ликвореи часто очень трудно обнаружить, особенно у детей, находящихся в коме. В таких случаях диагноз становится очевидным при возникновении рецидивирующих менингитов, которые являются главной опасностью ликворной фистулы. Применение антибиотиков не обеспечивает профилактику этих инфекционных осложнений.

После выявления ликвореи ребенок все время находится в постели с поднятым головным концом. При ушной ликворее исключается поворот головы в сторону уха, из которого вытекает ликвор. Необходимо уменьшить риск возникновения эпизодов, сопровождающихся временным подъемом внутричерепного давления (плач, натуживание, кашель, психо-моторное возбуждение, судороги). Нередко отмечается рецидив ликвореи после подобных эпизодов. К счастью, перечисленные мероприятия и дегидратационная терапия в большинстве случаев позволяют добиться исчезновения ликвореи в течение 1-3 дней. Однако в случаях ее продолжения более 3 дней необходимо прибегать к повторным люмбальным пункциям. После них формируются постпункционные отверстия в твердой мозговой оболочке, через которые осуществляется длительный дренаж ЦСЖ экстрадурально. Это способствует закрытию фистулы. При неэффективности повторных пункций решается вопрос об установке длительного наружного (наружный длинно тоннельный люмбальный дренаж) или внутреннего дренирования (вентрикулоперитонеальное шунтирование системой низкого давления).

Неэффективность перечисленных мероприятий диктует необходимость проведения радикального вмешательства с пластикой дефекта твердой мозговой оболочки и кости. Главным условием эффективности такой операции является уточнение области ликвореи. С этой целью используются КТ в костном режиме с тонкими срезами (особенно эффективны фронтальные реконструкции изображения), радионуклидные методы, однако, наиболее эффективным является КТ-цистернография с омнипаком. Значимой разницы в частоте рино- и отореи не отмечается.

Особенности хирургической тактики зависят от локализации области ликвореи. При повреждениях передней черепной ямки используются бикоронар-ный разрез, односторонняя краниотомия и субфронтальный интрадуральный доступ. В качестве пластического материала для твердой мозговой оболочки применяются надкостница, височная фасция или широкая фасция бедра. Швы должны быть максимально герметичными. Некоторые авторы рекомендуют применение медицинских клеев (например, МК-9). В послеоперационном периоде сохраняется люмбальный дренаж или продолжаются люмбальные пункции в течение нескольких дней.

Переломы каменистой части височной кости, сопровождающиеся отореей, герметизируются аналогичным образом, как и фистулы передней черепной ямки. Доступ к области ликвореи определяется локализацией фистулы (в средней или задней черепной ямке).

Одним из главных симптомов переломов основания черепа являются повреждения черепных нервов. Для переломов основания передней черепной ямки характерна дисфункция обонятельного нерва, возникающая примерно у 7 3 детей с данным видом патологии. Посттравматическая аносмия может длиться достаточно долго (до 3 и более лет). К счастью, у многих детей отмечается тенденция к восстановлению обоняния уже в течение первых 3-4 недель после травмы.

К редким проявлениям травмы головы относятся зрительные расстройства, связанные с повреждением зрительных нервов. Непосредственное на них воздействие оказывается при переломах, проходящих через каналы зрительных нервов или передние клиновидные отростки. В большинстве же случаев дисфункция зрительных нервов возникает из-за ушиба нерва или нарушения в нем микроциркуляции. Обычно зрительные расстройства возникают сразу после травмы. При отсроченных зрительных нарушениях необходимо провести КТ в костном режиме для оценки просвета канала зрительных нервов. Выявление признаков его сужения и нарастание зрительных расстройств может потребовать хирургической декомпрессии зрительного нерва.

Глазодвигательный, блоковидный и отводящий нервы страдают в основном в момент травмы, причем нередко бывает сложно отличить повреждение самого нерва от патологии ствола мозга. Эти расстройства возникают при переломах в области верхней глазничной щели или, редко, при косых и поперечных переломах ската.

Травма тройничного нерва возникает, в основном, в области супра- и инфраорбиталъных отверстий. Редко его повреждения могут быть следствием дислокационных воздействий.

Парез лицевого нерва часто сочетается с переломами каменистой части височной кости. При поперечных переломах нерв травмируется во внутреннем слуховом проходе или горизонтальной части фаллопиева канала. Обычно возникает внезапная его дисфункция. Продольные переломы могут перерастягивать нерв, приводить к ушибу или сдавлению нерва. При остром параличе лицевого нерва и отсутствии признаков восстановления его функций некоторые авторы считают целесообразным проводить его декомпрессию через 3 недели после травмы. Неэффективность декомпрессии требует решения вопроса о пластике лицевого нерва. При отсроченном парезе лицевого нерва необходима немедленная его декомпрессия. Поперечные переломы каменистой части височной кости могут проявляться слуховыми (гипоакузия, звон в ушах) и/или вестибулярными расстройствами.

Крайне редко возникают первично травматические повреждения каудальной группы нервов. Обычно они сочетаются с переломами основания черепа, проходящими через яремное отверстие.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин