Невропатией называется поражение нервных волокон и развитие нарушений трофики и кровоснабжения тканей в области иннервации.

Отличие данного отклонения от невралгии заключается в том, что в результате невропатии ведущим симптомом является не выраженная боль, а нарушение управления мышцами, которые регулируются при помощи поврежденного нерва.

Виды невропатии бывают разными, и их разделяют для того, чтобы в клинической практике было удобно ставить диагноз и применять то или иное лечение.

Какие бывают невропатии?

На данный момент единой классификации такого отклонения, как периферическая невропатия, не существует. Специалистами выделено 100 типов этого состояния, каждый из которых имеет свои признаки, причины появления и прогноз.

Функция нарушается в зависимости от того типа нерва, который подвергается сдавлению или разрушению. Они бывают:

1. Двигательные, или моторные. Это вид нервов, управляющих движением (перемещением тела в пространстве, речью или взятием предметов).
2. Сенсорные. Несут ответственность за процесс восприятия — анализ предметов на ощупь, боль в результате какого-либо нарушения.
3. Вегетативные. Они помогают функционировать внутренним органам и осуществляют контроль над дыханием, работой органов пищеварения и сердечной мышцы и другие действия, которые не регулируются сознательно.

Чаще всего нарушению подвергаются один или два типа нерва, но иногда в тяжелых случаях отмечается повреждение всех трех видов волокон.

Невропатия может быть также острой или хронической. При хронической форме наблюдается постепенное нарастание симптоматики и длительным прогрессированием. Острая форма заболевания характеризуется выраженной внезапной болью и нарушениями, развивающимися в течение короткого времени.

Что означает мононевропатия?

По различным причинам повреждаться могут все нервные волокна, или один нерв. В последнем случае речь идет о мононевропатии. Она бывает:

1. Посттравматическая. Случается при выраженном ударе, ушибе, порезе такой интенсивности, что она приводит к повреждению нерва. Иногда это случается по причине особенностей его локализации. Когда он расположен поверхностно, то достаточно и незначительной травмы, чтобы привести к развитию невропатии. Так при ударе локтя возникает очень неприятное ощущение.
2. Мононевропатия в результате присоединения инфекции или переохлаждения. Часто в последнем случае развивается патология лицевого нерва. Привести к этому заболеванию могут вирусы (герпес) и атеросклеротические поражения сосудов, которые питают нервные окончания. Типичным примером постгерпетической патологии является межреберная невропатия.
3. Компрессионно-ишемическая невропатия. Она происходит в том случае, когда происходит сдавление нервного волокна в области костного канала. Узкое пространство, через которое проходит нерв в совокупности с сосудами и мышцами, может вызывать ущемление в результате резкого движения, длительного пребывания в неудобной позе. При передавливании и развивается компрессионная ишемия (последняя возникает в результате нарушения тока крови по сосуду, питающему нерв). Такое явление имеет и второе название — туннельный синдром.

Наиболее типичным проявлением данного синдрома является ущемление нервов в области запястья. Такое явление часто отмечается у людей, которые связаны с работой, вынуждающей постоянно работать запястьем (шитье, вязание, печатание, игра на клавишных инструментах).

Полиневропатия

Она возникает при поражении множества нервов с развитием парезов и параличей мышц. При этом происходит изменение болевой, тактильной и холодовой чувствительности. Симптоматика на начальной стадии заболевания затрагивает только кисти и стопы, но по мере прогрессирования патологический процесс распространяется наверх. Чаще всего так проявляется диабетическая невропатия.

У больных с нарушением сахарного обмена проявляются признаки этого отклонения в результате изменения нормальных процессов в нервном волокне. Ситуация усугубляется еще и тем, что страдают и кровеносные сосуды, в том числе и питающие нервную ткань.

Симптомы периферической полиневропатии при наличии сахарного диабета обычно отмечаются такие:

• на ранней стадии поражения отмечаются только незначительная потеря чувствительности и снижение рефлексов. Выявить такие отклонения может только опытный специалист. По этой причине эндокринолог и направляет больных сахарным диабетом на регулярную консультацию к неврологу.
• Появляется жжение покалывание и другие дискомфортные ощущения. Чаще всего это отмечается в дистальных отделах нижних конечностей, реже — в кистях рук. Нередко патология совмещается с деформационными изменениями в мелких суставов.
• В запущенном состоянии развиваются выраженные боли в нижних конечностях, развивается атрофия мышц. Отсутствие нормальной иннервации и кровообращения приводит к развитию гангрены.

Обязательным моментом в лечении и профилактики диабетической полиневропатии является тщательное и постоянное мониторирование уровня глюкозы в крови. Очень важно своевременно принимать инсулин и необходимые препараты, чтобы не допускать резких скачков сахара.

Для этого в домашних условиях используются глюкометры. Чем чаще отмечаются колебания уровня глюкозы, тем большая вероятность развития этого заболевания. Диабет первого типа требует профилактического осмотра невролога спустя пять лет после установления такого диагноза. При инсулинонезависимом диабете следует проверяться ежегодно сразу после его обнаружения.

Совершенно необходимо проводить постоянную проверку ступней ног на наличие трещинок или ранок, и обрабатывать их антисептиками. Не рекомендуется ношение тесной обуви. Несоблюдение этих правил профилактики могут привести к инвалидности с потерей конечности или смерти от септических осложнений.

При наличии сахарного диабета могут развиваться и другие виды невропатии — вегетативная и местная.

Вегетативные отклонения

Вегетативная невропатия относится к нарушениям, влияющим на работу внутренних органов. При таком патологическом процессе происходит нарушение передачи нервных импульсов из центральной нервной системы на вегетативные нервные окончания, контролирующие работу желудка и кишечника, сердца и других систем.

Если болезнь обнаруживается, но ее причина неизвестна, то в этом случае она носит такое название, как идиопатическая вегетативная периферическая невропатия. Но чаще всего она является осложнением некоторых патологий или возникает на фоне приема ряда лекарственных средств.

Основными симптомами этого вида невропатии являются:

• резкие скачки давления. При выраженном снижении пациент падает в обморок.
• Проблемы с опорожнением мочевого пузыря. Могут проявляться в виде затруднения мочеиспускания или недержании мочи.
• Проблемы в половой сфере. У женщин отмечается аноргазмия и сухость влагалища. У сильного пола начинаются проблемы с эрекцией и эякуляцией.
• Парез желудка с замедлением эвакуаторной функции. Диарея, запор, вздутие живота, изжога или рвота.
• Нарушение терморегуляторной функции с высоким или сниженным потоотделением.
• Изменение аккомодации зрачков и неспособность глаза перестраиваться в зависимости от уровня освещения.
• Неадекватное учащение и урежение пульса в ответ на физическую нагрузку.

При появлении такой симптоматики пациентам следует немедленно обращаться к врачу, особенно это касается группы риска, в которую входят и лица с сахарным диабетом.

Тройничный нерв отвечает за иннервацию лица, а потому все симптомы его поражения чаще всего отражаются на лице. Неврит тройничного нерва возникает остро в виде паралича с одной стороны. Появляется сглаживание носогубной складки, опускается уголок рта, не поднимается веко и слезится глаз с поражённой стороны. У пациента искажается речь, он может постоянно попёрхиваться во время еды, в первые часы развития заболевания возможна незначительная боль. Причинами возникновения неврита чаще всего принято считать переохлаждение организма, однако в большинстве случаях причину возникновения заболевания выявить не удается.

Невралгия и неврит. В чём отличие?

В отличие от неврита, относится к одному из видов наиболее часто встречающейся головной и лицевой боли, она характеризуется сильными мучительными приступами боли с одной стороны головы и лица, в этом случае изменения в мимических мышцах отсутствуют. Чаще всего этим заболеванием страдает прекрасная половина человечества в возрасте от 51 до 70 лет. Причинами невралгии нередко является переохлаждение, аллергический статус, эндокринные расстройства и некоторые психогенные факторы.

Посттравматический неврит. Основные причины возникновения.

Нередко может быть вызван травмой лица или головы, в этом случае происходит компрессия нервного корешка и возникает паралич. Периферический посттравматический неврит считается нередким осложнением после травм, стоматологических манипуляций и оперативных вмешательств на челюсти. По статистике такой неврит развивается в 85% из всех осложненных случаев.

Посттравматический неврит может возникать:

• При (верхней и нижней);
• При некорректном выполнении проводниковой анестезии;
• При переломах основания черепа;
• При оперативных вмешательствах на челюсти;
• При неправильном зубопротезировании;
• При сложном удалении зубов;
• При наличии инородных тел (импланты, пломбы), травмирующих нервный ствол.

Состояние тройничного нерва после травмы

• Непрерывность ствола нерва не нарушена.
• Ствол нерва перерастянут.
• Нервный ствол ущемлён костными отломками.
• Нервный ствол разорван.

Неврит тройничного нерва. Диагностика.

Для установления диагноза потребуется правильная и чёткая диагностика уровней поражения тройничного нерва. Для этого нужно:

• Неврологический осмотр пациента.
• Электронейрография.
• МРТ глазных орбит и околоносовых пазух.
• КТ костей черепа.
• КТ головного мозга.

Неврит тройничного нерва. Симптомы.

Стандартный посттравматический неврит отличается нарушением чувствительности в области иннервации одной или одновременно нескольких ветвей нерва, ноющей непреходящей болью различной степени интенсивности, парестезией. Если повреждён нижнеальвеолярный нерв, то у пациента могут наблюдаться небольшие двигательные нарушения, иногда может возникать болезненность при нажатии на зубы. В некоторых случаях в зоне поражения нерва развивается истончение кожи, наблюдается изменение её цвета и отёки. В тяжёлых случаях пациенты жалуются на выпадение волос и на атрофию жевательных мышц со стороны поражённого нерва.

Неврит тройничного нерва. Лечение.

Лечение включает в себя симптоматическую, гормональную, противосудорожную и противовоспалительную терапию, а также некоторые консервативные методы лечения:

• Стимуляция мышц и нерва.
• Иглоукалывание.
• Витамины.
• Гомеопатические средства.
• Физиотерапию.

Заболевание подлежит немедленной диагностике и адекватному лечению, поскольку могут появиться осложнения, такие как атаксия или Лечение заболевания в этом случае будет сильно затрудненно.

Являются одной из самых частых форм поражения периферической нервной системы.

Причины поражения лицевого нерва могут быть разными. Термин «неврит» сейчас используется лишь для обозначения истинного воспаления нерва. В большинстве же случаев процесс заболевания лицевого нерва невоспалительный, поэтому чаще используется термин «невропатия ». Определенную роль в поражении лицевого нерва играют также травмы. Повреждения лицевого нерва наблюдаются при оперативных вмешательствах на околоушной железе, височной кости, суставной головке нижней челюсти. Иногда после удаления зуба под анестезией на зубах нижней челюсти наблюдается поражение лицевого нерва.

Различают первичные и вторичные невриты лицевого нерва . Первичные инфекционные невриты обычно вызываются вирусами герпеса, эпидемического паротита, энтеровирусами. В возникновении так называемых простудных невритов определенную роль играют аллергические воздействия, переохлаждение лица.

Вторичные невриты лицевого нерва имеют преимущественно отогенное (от уха) происхождение и наблюдаются при отитах, мастоидитах, евстахеитах. Поражение лицевого нерва может наступить при туберкулезном менингите, острых лейкозах, инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе и при других инфекционных заболеваниях.

Невропатии лицевого нерва возникают при переломах основания черепа, проходящих через пирамиду височной кости. В возникновении парезов (параличей) мимической мускулатуры определенную роль играют наследственные факторы и врожденные расстройства.

Симптомы невритов и невропатии.

Невриты и невропатии лицевого нерва чаще всего проявляются односторонним параличом мимической мускулатуры. Лицо на пораженной стороне становится маскообразным, асимметричным при улыбке, плаче. Нет возможности наморщить лоб, зажмурить глаз на стороне поражения. При попытке это сделать, верхнее веко не опускается. В начале развития невритов нередко возникают боли за мочкой уха, а иногда в области самого уха и лица. При патологии лицевого нерва в некоторых случаях наступает сухость глаза или слезотечение. Иногда неврит проявляется сильной болью в области уха и герпетическими высыпаниями в области наружного слухового прохода, ушной раковины, небных миндалин.

Невриты и невропатии лицевого нерва в подавляющем большинстве (80-95%) заканчиваются полным восстановлением функций мимических мышц.

В качестве остаточных явлений иногда наблюдаются тикообразные подергивания на пораженной стороне лица. У некоторых остается, а иногда навсегда, слезотечение, что свидетельствует о неполном восстановлении круговой мышцы глаза. Не восстанавливается иногда полностью вкус.

Лечение первичного неврита лицевого нерва инфекционной природы состоит в назначении противовоспалительной терапии, витаминов группы В, никотиновой кислоты. Назначают массаж области лица, затылка и воротниковой зоны, вначале поверхностный, а затем средней силы, УВЧ и другие физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия. Быстрейшему восстановлению нарушенных функций мимической мускулатуры способствует и лечебная физкультур а (есть специальный комплекс упражнений, назначаемый врачом).

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоМинздравсоцразвития России

Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии методические рекомендации для обучающихся

по дисциплине « Хирургическая стоматология, ВЧЛХ, ЛФК, реабилитология»

для специальности 060105 – Стоматология

К практическому занятию № 7

ТЕМА: « Неврит (прозалгия) и невралгия тройничного нерва. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Неврит и травматические повреждения лицевого нерва. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения и восстановительные операции при параличе мимических мышц»

Утверждено на кафедральном заседании кафедры-клиники челюстно-лицевой хирургии протокол № 1 от « 31 » августа 2013г.

Заведующий кафедрой-клиникой челюстно-лицевой хирургии

к.м.н., доц. Чучунов А.А.

Составители:

к.м.н., доц. Чучунов А.А.

д.м.н., проф. Левенец А.А.

Красноярск

1. Тема занятия (региональный компонент): « Неврит (прозалгия) и невралгия тройничного нерва. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Неврит и травматические повреждения лицевого нерва. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения и восстановительные операции при параличе мимических мышц»

2.Актуальность изучаемой темы: определяется высокой частотой изучаемых заболеваний, сложностью диагностики в ранних стадиях и сложностью лечения.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

Знать клинику неврита и невралгии тройничного нерва.

Знать клинику неврита и травматического повреждения лицевого нерва.

Знать дифференциальную диагностику неврита и невралгии тройничного нерва.

Знать дифференциальную диагностику неврита и травматического повреждения лицевого нерва.

Знать методы лечения неврита и невралгии тройничного нерва.

Знать методы лечения неврита и травматического повреждения лицевого нерва.

Знать хирургические методы лечения невралгии тройничного нерва и травматического повреждения лицевого нерва.

Уметь диагностировать и проводить дифференциальную диагностику неврита и невралгии тройничного нерва.

Уметь диагностировать и проводить дифференциальную диагностику неврита и травматического повреждения лицевого нерва.

Уметь проводить лечение невритов, невралгий тройничного нерва и травматических повреждений лицевого нерва.

Иметь представление о возможных осложнениях оперативного лечения невритов, невралгий тройничного нерва и травматических повреждений лицевого нерва.

4. План изучения темы:

4.1. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.2. Самостоятельная работа:

- курация больных (110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения, больных с невритом, невралгией тройничного нерва и травматическим повреждением лицевого нерва, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельнаякурация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Стоматологам часто приходится иметь дело с теми или ины­ми проявлениями поражений нервной системы в области лица и челюстей.

К ним относятся невралгия, невриты и повреждения нервов (потеря проводимости), приводящие к парезам и парали­чам мимической мускулатуры. Эти поражения лечат различными способами, в том числе и хирургическими.

Лицевые боли, обусловленные поражением нервов лица и челюстей, получили название прозопалгии. Если они являются результатом поражения чувствительных нервов, то их называют соматалгиями, если вегетативным, то симпаталгиями. Однако следует иметь в виду наличие в составе любого соматического нерва вегетативных волокон.

Наиболее часто встречаются поражения тройничного нерва. Тройничный нерв - смешанный. Его двигательная часть обеспе­чивает иннервацией всю жевательную мускулатуру, чувствитель­ная - чувствительность лица и полости рта. Периферические ветви этих двух частей складываются в три основных ствола или ветви. Первая и вторая ветви содержат в себе только чувстви­тельные волокна. В состав третьей ветви входит вся двигатель­ная часть.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Под невралгией следует понимать расстройство чувствитель­ности, выражающееся в приступообразных болях в зоне иннерва­ции соответствующего нерва.

Сущностью невралгии тройничного нерва является нарушение афферентных анимальных и вегетативных волокон. Возникаю­щая при этом ирритация в каком-либо звене тригеминальной системы порождает болевые импульсы. Поток этих импульсов распространяется как в диэнцефальную область (гипоталамус), так и в чувствительные ядра коры головного мозга.

Формирование болевого ощущения происходит в коре голов­ного мозга. В ответ на болевое раздражение в центральной нерв­ной системе возникают определенные изменения. Вначале боле­вое раздражение, пока оно не стало длительным, вызывает в организме малозаметные сдвиги. Не прекращаясь и становясь длительным (хроническим), как при невралгии тройничного нер­ва, болевой синдром создает в коре головного мозга стойкий очаг возбуждения, оживляющийся при любых добавочных раз­дражениях.

Этиология и патогенез. Единой точки зрения на природу невралгии тройничного нерва нет. Различают две формы тригеминальной невралгии: идиопатическую (эссенциальную), или первичную, невралгию, при которой с помощью современных ме­тодов исследования не удается обнаружить каких-либо анатоми­ческих и функциональных нарушений, могущих быть причиной этих болей, и симптоматическую, или вторичную, невралгию, при которой боли являются лишь симптомом патологических процес­сов, протекающих в самом нерве или близлежащих тканях и органах. Разницы между формами невралгии тройничного нерва

В настоящее время невралгия тройничного нерва считается заболеванием полиэтиологическим. Среди ее причин выделяют: сужение костных отверстий, через которые проходит нерв (например чаще встречается правостороннее поражение); сращение твердой мозговой оболочки в области тройничного узла; нарушение циркуляции желудочковой жидкости головного мозга в результате арахноидита: молекулярные и коллоидные изменения в нервном волокне, изменения жевательного аппарата, приводя­щие к нарушению прикуса. Причиной невралгии может также быть аллергически-воспалительная реакция в ветвях нерва в результате инфекции или переохлаждения лица. В пожилом воз­расте невралгия возникает в результате изменений сосудов, питающих как экстракраниальный, так и интракраниальный от­делы тройничного нерва.

Клиническая картина. Невралгия тройничного нер­ва является хроническим заболеванием, сопровождающимся резкими приступообразными болями длительностью от нескольких секунд до 1 мин. Они обычно ограничены зоной иннервации од­ной из пораженных ветвей нерва. Интенсивность болей различна. Со временем они становятся сверлящими, режущими, жгущими, бьющими как электрическим током. Без лечения боли становятся все более частыми и жестокими. В начале заболевания или под влиянием лечения ремиссии между болевыми приступами бывают продолжительными. Приступ боли возникает как спон­танно, так и в результате каких-либо раздражений: движения, изменения температуры окружающей среды, прикосновения к алгогенным или триггерным («курковым») зонам. Эти зоны пред­ставляют собой небольшие участки слизистой оболочки или кожи, как правило, в зоне иннервации соответствующей пора­женной ветви нерва.

При сильном надавливании на пораженную ветвь нерва прис­туп стихает, а иногда обрывается. Обычно имеется точная лока­лизация болей, но иногда боль может не соответствовать то­пографии нерва, становится разлитой, распространяясь в самые различные участки лица и головы.

Весьма часто боль иррадиирует в интактные зубы, из-за чего стоматолог иногда принимает неверное решение и необоснован­но удаляет здоровые зубы.

Приступы болей в некоторых случаях сопровождаются вегетивными симптомами: на больной стороне лица выступает пот, наблюдаются покраснение (реже побледнение) кожи, расшире­ние зрачка, отечность, слезотечение, увеличивается выделение слюны, и носового секрета.

Диагноз. Для диагностики поражения той или иной ветви тройничного нерва определяют «курковые» зоны и зоны извраще­ния или нарушения чувствительности на коже или слизистой оболочке рта. Особое значение для диагностики поражений име­ет контрольное выключение чувствительности соответствующей ветви нерва путем периневрального введения анестетика, обыч­но 1 % раствора новокаина или тримекаина. После этого боли прекращаются на период действия анестетика.

Лечение. Способы лечения подразделяются на консерва­тивные и хирургические. К консервативным методам относятся:

1)физические: дарсонвализация, токи Бернара (диадинамическая терапия), флюктуоризация, электрофорез и др.;

2)лекарственные: витаминотерапия (В 1 , B 12 , никотиновая, кислота), седативные средства (седуксен, мепробамат, триоксазин, бромисто-мединаловая микстура). Внутривенные инъекции раствора бромида натрия по методу Несвижского (10 мл, ежед­невно, на курс лечения до 25 инъекций.Концентрацию раствора постепенно повышают с 0,5 до 10%).

В настоящее время получили распространение противоэпи-лептические средства и, в частности, тегретол. Дилантин и финлепсин можно применять в комбинации с пипольфеном (1 мл 2,5% раствора), однако тегретол и финлепсин не дают терапев­тического эффекта, если ранее применялись деструктивные ме­тоды лечения невралгии (операции на нерве, алкоголизация).

Хороший лечебный эффект дают местные новокаиновые или тримекаиновые блокады, а также внутривенное введение этих веществ. Лечение заключается в подведении к местам выхода нервов 0,5% или 1% раствора анестетика в количестве 5 мл 2-3 раза в неделю.

Курс лечения состоит из 15-20 инъекций. При этом положительный эффект может наступить не сразу, а спустя 2 недели после окончания лечения. В ряде случаев положи­тельный эффект оказывает иглорефлексотерапия.

При неэффективности консервативных методов лечения при­меняют методы, направленные на разрушение пораженной ветви тройничного нерва. Одним из таких методов является алкоголи­зация. Вводят 2-4 % раствора новокаина или тримекаина на 80% этиловом спирте эндоневрально в пораженную ветвь трой­ничного нерва. Наступающая дегенерация нерва нарушает его проводимость. Эндоневрально следует вводить не более 0,5 мл спирта, так как большие количества вызывают значительный отёк окружающих тканей и даже некроз. Периневральное, введе­ние спирта обычно не вызывает дегенерации нерва, а болезнен­ное состояние усугубляется присоединением неврита. Эффект от алкоголизации уменьшается с каждой последующей процедурой и становится короче период

ремиссии.

Кроме того, частная алко­голизация вызывает возбуждение близлежащих вегетативных узлов и может возникнуть ганглионит. Разрушение чувствительного корешка тройничного нерва про­изводят методом гидротермической деструкции бидистиллированной водой температуры 95-100°С (Л. Я. Лившиц).

Хирургическое лечение в виде перерезки периферических ветвей на лице или у основания мозга при невралгии тройничного нерва проводится как крайняя мера.

В настоящее время применяются декомпрессионные операции, но освобождению периферических ветвей тройничного нерва из костных каналов при выходе их на поверхность лица.

НЕВРИТ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

В стоматологической клинике нередко встречаются воспали­тельные поражения тройничного нерва. Неврит может быть выз­ван многими причинами, но главные из них - травма, воспали­тельный процесс в окружающих тканях, в том числе одонтогенный, различные инфекционные заболевания и токсикоз.

Невриты тройничного нерва встречаются при опоясывающем лишае. Болевой синдром обычно сочетается с герпетическими высыпаниями в зоне разветвлений первой и второй ветвей трой­ничного нерва и картиной гиперестезии.

В последнее время клиницисты стали чаще отмечать случаи неврита тройничного нерва в результате токсических и аллерги­ческих состояний.

Такие невриты могут возникнуть в результате зубного протезирования материалами, небезразличными для ор­ганизма.

Клиническая картина. Клинический неврит трой­ничного нерва проявляется постоянными болями в зоне иннерва­ции пораженной ветви, чувством онемения в зубах, дёснах и на коже верхней и нижней губы и подбородка, иногда парестезией типа «ползания мурашек», покалывания и другими неприятными ощущениями.

При обследовании устанавливают симптомы расстройства всех видов чувствительности в виде стойкого повышения (ги­перестезии), стойкого снижения (гипестезии), выпадения (анес­тезии) или извращения (парестезии) чувствительности кожи ли­ца, слизистой оболочки рта и зубов.

Ведущим симптомом при неврите тройничного нерва являет­ся боль, самопроизвольная, постоянная, ноющая, усиливающаяся при надавливании на пораженный нерв. Она может периодически усиливаться и ослабляться, но остается длительно. При неврите нет пароксизмов и алгогенных (триггерных) зон.

Выраженность клинических проявлений различна. Она зави­сит от степени и формы поражения. Так, при легкой форме и хроническом течении неврит тройничного нерва не вызывает у больных серьезных нарушений. При тяжелых формах от нестер­пимых болей больной приходит в исступление и может возник­нуть болевой шок.

Диагноз. Диагностика степени нарушений чувствитель­ности при невритах тройничного нерва, а также контроль за ле­чением проводятся разработанным Л. Р. Рубиным методом электроодонтодиагностики, а также исследованием нарушений чувствительности методом регистрации корковых соматосенсорных потенциалов, вызванных с коры головного мозга.

Лечение. Терапия неврита зависит от этиологических факторов и заключается прежде всего в противовоспалительной терапии.

При травматических невритах, связанных с переломами кос­тей, необходимо определить, не ущемлен ли нерв. При необходи­мости производят невролиз, т.е. освобождение поврежденного нерва от сдавливающих его костных отломков и инородных тел. При разрыве нерва целесообразен эпиневральный шов.

При неврите инфекционной природы прежде всего лечат ос­новное заболевание. При неврите аллергического или токсичес­кого происхождения сначала устраняют факторы, вызвавшие заболевание. Неврит, вызванный потерей зубов и нерациональ­ным протезированием (как правило, занижен прикус), лечат в ос­новном ортопедическим путем.

При неврите тройничного нерва применяют физические ме­тоды лечения: флюктуоризацию, электрофорез лидазой, витами­ном В, новокаином и т. д.

Основным методом терапии хронических невритов тройнич­ного нерва является продольная гальванизация нерва.

В комплексном лечении из лекарственных средств для ле­чения неврита применяют салицилаты, уротропин, дибазол, прозерин, галантамин.

ПАРАЛИЧ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

В практике стоматолога нередко встречаются различные по­ражения лицевого нерва. Чаще наблюдаются невриты различной этиологии без нарушения целости нерва и травматические по­ражения с повреждением его. В результате возникают двигатель­ные расстройства в виде пареза или паралича мимической мус­кулатуры.

Первичный неврит лицевого нерва (паралич Белля) обыч­но возникает в результате таких заболеваний, как ангина, грипп 1 др. Чаще всего прогноз при этом благоприятный, через 1 - 3 нед все явления исчезают. Дисфункция нерва может разви­ваться в результате арахноидита в начале рассеянного склероза, гнойного воспаления среднего уха.

Клиническая картина. На соответствующей полови­не лица обездвижены все мимические мышцы. Губощечная складка сглажена, угол рта опущен и из него вытекает слюна, исчезают естественные борозды лица - морщины, глазная щель расширена, иногда зияет. К этим явлениям иногда присоединя­ются расстройства вкуса, повышенное слезоотделение или сухость глаза. Иногда парезу предшествует болевой синдром. Заболева­ние часто сопровождается нарушением чувствительности.

Лечение. Усилия прежде всего направляют на ликвида­цию основного заболевания, вызвавшего неврит лицевого нерва. Впервые дни заболевания назначают жаропонижающие и обез­боливающие (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кисло­та), антибиотики и другие противовоспалительные лекарственные средства. Рекомендуются витамины группы В, антихолинэстеразные препараты: прозерин внутрь по 0,015 г 3 раза в день и в инъекциях под кожу ежедневно по 1 мл 0,05 % раствора, нивалин по 1 мл 0,25-0,5% раствора, галантамин по 1 мл 1 % рас­твора, всего на курс 20-30 инъекций. Назначают и биогенные стимуляторы.

Впервые дни заболевания местно применяют сухое тепло, парафин. Спустя 5-6 дней показана гальванизация с хлоридом кальция и салицилатами, коротковолновая диатермия. Рекомендуют лёгкий массаж, лечебную физкультуру и элёктростимуляцию пораженной мимической мускулатуры.

В случаях стойкого необратимого паралича мимической муску­латуры показано хирургическое лечение.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧЕ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Деформации лица, наступающие в результате нарушения проводи­мости лицевого нерва, вследствие различных его заболеваний или по­вреждений, имеют весьма сложную клиническую картину. Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы лица, мышцы век, за ис­ключением мышцы, поднимающей верхнее веко, которую иннерви­рует глазодвигательный нерв (п. oculomotorius).

До развития атрофических изменений в парализованных мышцах следует применять пластические операции на лицевом нерве, которы­ми обычно занимаются нейрохирурги. При развитии в мышцах не­обратимых дегенеративных изменений целесообразно производить миопластику и коррегирующие операции. Таким образом, при реше­нии вопроса о выборе метода лечения при параличе лицевых мышц челюстно-лицевому хирургу необходимо работать в содружестве с нейрохирургом.

В. И. Гребенюк считает, что лучшим начальным сро­ком для нейропластики при травматических параличах лицевых мышц являются первые 2-3 месяца с момента травмы, а при невритах ин­фекционной этиологии – 3-6 месяцев.

Предельным сроком нейро­пластики В. И. Гребенюк считает трехлетнюю давность. Таким обра­зом, в тех случаях, когда нельзя ожидать эффекта от нейропластики, следует производить паллиативные операции -миопластику и кор­ригирующие операции.

К таким операциям относятся:

1)динамическое подвешивание парализованных тканей лица (мы­шечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы);

2)статическое подвешивание парализованных тканей лица (плас­тика фасцией бедра, проволокой, нитями и т. п.);

3)кинетическое подвешивание (подвешивание парализованных тканей к венечному отростку нижней челюсти, позволяющее получить некоторую подвижность угла рта);

4)корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, ис­сечение избытка тканей на больной стороне - пластика местными тканями, операции на веках).

Можно рекомендовать следующую последовательность перечис­ленных операций. В первую очередь следует произвести резекцию ми­мических мышц на здоровой стороне, так как нормальная функция этих мышц, во-первых, увеличивает асимметрию лица, перетягивая губы и угол рта на здоровую сторону; во-вторых, растягивая мимические мышцы на больной стороне, маскируют остаточные, незначи­тельные сокращения мышц на больной стороне. Часто приходится на­блюдать, как после резекции мимических мышц на здоровой стороне philtrum на верхней губе становится в более правильное положение и выявляются небольшие сокращения мимических мышц на больной стороне. Иногда, при нерезко выраженной асимметрии лица, такой операцией исчерпывается хирургическое вмешательство, особенно, если в послеоперационном периоде применить стимулирующую фи­зиотерапию.

Резекцию мимических мышц на здоровой стороне выполняют со стороны преддверья рта под местной анестезией. Разрез слизистой оболочки щеки проводят от переходной складки в области клыка вниз, отступя от угла рта на 1 см, и заканчивают его ниже угла рта на 0,5 см. Чтобы удобнее было делать разрез, предварительно в местах начала и конца разреза слизистую оболочку прошивают толстым кет­гутом и нитями пользуются в качестве держалок. После рассечения слизистой оболочки в ране виден край круговой мышцы рта. Осторож­но «москитом» отслаивая мышцу, находят идущие от нее вверх т. zygomaticusmajoretminor и вниз т. risoriusdepressorangulioris. Вы­делив эти очень нежные мышцы, поднимают их иглой Дешана и каж­дую мышцу резецируют на протяжении 1 см (рис. 9).

Рис. 9. Схема миорезекции

Иногда пос­ле резекции из концов мышц бывает кровотечение. Кровоточащий сосуд захватывают «москитом» и перевязывают кетгутом. Не следует прошивать сосуд вместе с мышцей, так как шов будет удерживать кон­цы мышц от расхождения. На рану слизистой оболочки накладыва­ют редкие швы тонким кетгутом.

В тех случаях, когда у больного имеются жалобы, обусловленные расширением глазной щели (слезотечение, частое попадание в глаз пыли и т. п.), можно произвести сужение щели путем сшивания ресничного края век. Одни хирурги сшивают веки в области латерального угла глазничной щели, другие - в области медиального угла. Мы предпочитаем производить канторафию (блефарорафию) в области медиального угла глаз­ной щели, так как при лагофтальме ча­сто наблюдается выворот слезной точ­ки на нижнем веке и латеральная канторафия не устраняет слезотече­ния. Под местной инфильтрационной анестезией новокаином производят разрез по ресничному краю на верхнем и нижнем веке длиной 6-8 мм между слезными точками и ресницами на глу­бину 2 мм. Швы тонким кетгутом или жилкой накладывают только на рес­ничные края раны. Таким образом, слезные точки вворачиваются кнутри. При такой операции не нару­шается отток слезы через слезные каналы и прекращается слезотече­ние, бывшее у больного до операции.

Для придания лицу симметрии с целью появления некоторых дви­жений на больной стороне лица производят мышечную пластику из височной или собственно жевательной мышцы. Предложено очень большое количество методов таких операций. Мышечную пластику из височной мышцы производят в тех случаях, когда все ветви лицево­го нерва не функционируют. Миопластику из собственно жевательной мышцы делают, когда верхняя, а иногда и средняя ветви лицевого нер­ва функционируют. Прежде всего, перед операцией обязательно сле­дует исследовать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне, так как может оказаться, что мимические мышцы на боль­ной стороне не полностью парализованы, но при обычном осмотре не выявляется их слабая функция из-за растянутости мышцами здоро­вой стороны. Миорезекция двух-трех мимических мышц здоровой стороны всегда оказывает благотворное влияние, даже при незначи­тельной остаточной способности мышц к сокращению.

Миопластика лоскутом из височной мышцы

Операцию целесообразно производить под общей анестезией, при этом интубационная трубка в трахею может быть проведена как че­рез нос, так и через рот: ее любое положение не мешает хирургу. Пе­ред операцией волосы в височной области на стороне паралича сбри­вают. После обработки кожи бензином, спиртом и 2% раствором йода делают вертикальный разрез кожи, который начинают от верхнего края височной мышцы вниз и оканчивают ниже нижнего края скуло­вой дуги на 0,5 см, отступив от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рас­секают до фасции височной мышцы и куперовскими ножницами тупо отслаивают до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении ску­ловую дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего края скуловой дуги скальпелем рассекают оба листка фасции височной мышцы на протяжении 3-3,5 см. В среднюю часть разреза фасции вводят желобоватый зонд, который затем проводят под фасцию вертикально вверх вдоль мышечного брюшка с таким рас­четом, чтобы конец желобоватого зонда не доходил до края мышцы на 1,5-2 см. Фасцию рассекают послойно по зонду: вначале поверх­ностный, а затем глубокий ее листок. В верхнем отделе раны из вер­тикального разреза острым скальпелем рассекают фасцию в горизон­тальном направлении на протяжении 3-3,5 см (рис. 10).

Таким образом, получаются два прямоугольных лоскута фасции, углы которых захватывают кровоостанавливающими зажимами (Ко­кера), после чего лоскуты фасции тупо отслаивают от подлежащей мышцы. После того как фасциальные прямоугольные лоскуты отведены в виде створок в сторону, обнажен средний отдел височной мыш­цы и верхний край скуловой дуги, обнажают нижний отдел височной мышцы. На обнаженную височную мышцу укладывают салфетки, обильно смоченные теплым физиологическим раствором.

Рис. 10. Этапы миопластики: а - обнажена височная мышца; б - лоскут височной мышцы через подкожный туннель подведен к углу рта

Затем рас­патором рассекают надкостницу скуловой дуги и обнажают кость со всех сторон на протяжении 2,5-3 см. Костными кусачками резеци­руют скуловую дугу на протяжении 2-2,5 см и часть скуловой кости. При этом дефект кости следует делать в косом направлении с тем, что­бы в дальнейшем мышечный лоскут не травмировался краем костной раны. Жировую клетчатку над сухожильным прикреплением височ­ной мышцы отодвигают вниз, после чего становится хорошо видимым веерообразный ход мышечных волокон. Теперь приступают к подго­товке туннеля для мышечного лоскута. Начинают с иссечения серпо­видного лоскута в области носогубной борозды, который выкраива­ют в соответствии с измерениями смещения угла рта на больной сто­роне. Эти измерения проводят до операции следующим образом (схема Ю. В. Чуприны, (рис.11). Проводят горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную и здесь находят точку пересечения ее со зрачковой вертикалью. Расстояние А-С и будет истинным смещением угла рта. Серповидный разрез начинают от но­согубной складки у основания крыла носа больной стороны, прово­дят через точку истинного смещения угла рта и заканчивают в точке, составляющей пересечения вертикали, опущенной от угла рта до складки подбородка. Эта линия является наружной частью полулун­ного разреза. Внутренняя линия соединяет те же верхние и нижние точки и точку у угла рта, отступив от него на 0,5 см. У нижнейточкиподбородкаиссекаюттреугольныйлоскутпоБурову.

Рис. 11. Схема смещения угла рта (пунктиром показана форма иссекаемого лоскута кожи): а - планирование операции; б - после операции

Серповидный лоскут кожи иссекают вместе с подкожной клетчат­кой и после гемостаза скальпелем образуют подкожные карманы вдоль верхней и нижней губы длиной в 1,5-2 см, шириной в 1-1,5 см. В образованные туннели с целью гемостаза вводят марлевые турунды, смоченные горячим физиологическим или современным гемостатическим средством, или полоски «гемостатической вискозы».

Затем приступают к образованию туннеля для мышечного лоскута в области щеки. Для этого остроконечный скальпель вкалывают в слой мягких тканей через дефект, образовавшийся после частичной резек­ции скуловой дуги, и продвигают его (строго подкожно!) в направле­нии к ране в области носогубной складки, выводя скальпель в центр ее. В узкий канал, оставшийся после проведения скальпеля, вводят с сомкнутыми браншами кровоостанавливающий зажим (больших раз­меров кохер), раздвигая бранши, тупо расширяют туннель до разме­ров, позволяющих свободно провести в него мышечный лоскут (хи­рург вводит в туннель два пальца: указательный и средний). С целью гемостаза в туннель вводят тампон, смоченный горячим физиологи­ческим раствором.

Только после этого приступают к выкраиванию мышечного лоску­та. Двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии один от другого 4 см выкраивают из средней части мышцы лоскут во всю дли­ну мышечного брюшка. Оба разреза начинают от уровня резецирован­ной скуловой дуги и рассекают всю толщу мышцы до кости. На верх­нем конце мышечный лоскут берут вместе с частью апоневроза свода черепа на протяжении 1,5-2 см, в результате чего образуется мышеч­ный лоскут с фасциально-апоневротической пластинкой на конце, со­стоящий из мышечных волокон, которые в передней части лоскута идут вертикально вверх, а в задней - косо вверх и кзади. Отделение мышеч­ного лоскута производят распатором, начиная с апоневротической пластинки. Затем, обернув распатор марлевой салфеткой, осторожно отслаивают лоскут до уровня подвисочного гребня. При от­слойке лоскута распатор ни в коем случае не должен отрывать­ся от кости, чтобы избежать по­вреждения нервов и разволокнения лоскута.

Веточки тройнично­го нерва, располагаются на внутрен­ней поверхности мышц. Гемостаз на внутренней поверхности лос­кута осуществляется наложением «москитов» с захватыванием ми­нимального количества тканей, так как в непосредственной бли­зости от сосудов располагаются нервы. Подвисочный гребень яв­ляется границей, за пределами которой неминуемо происходит повреждение двигательных вет­вей тройничного нерва. После отслойки лоскута конец его рас­щепляют на две-три части и про­шивают каждую часть z-образным швом (шелком либо полиамидной нитью.

После этого удаляют тампон из туннеля щеки, вводят со стороны серповидной раны большой кровоостанавливающий зажим, захваты­вают им нити, которыми прошиты апоневротические концы мышеч­ных лоскутов и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель без перекрута и натяжения. Удаляют гемостатические тампо­ны из туннелей нижней губы и вершины лоскута фиксируют следую­щим образом. Вначале в иглу вдевают один конец лигатуры и делают вкол иглы таким образом, чтобы захватить только дерму губы; затем вдевают в ту же иглу другой конец лигатуры и проводят иглу вдоль заднего края туннеля, захватывая мышечный слой верхней губы (не слизистую оболочку!). После этого оба конца лигатуры завязывают, в результате чего узел оказывается погруженным в туннель, а не выс­тоит в край раны. Если мышечный лоскут расщеплен на три ножки, то средняя ножка укрепляется на уровне угла рта. Убедившись в проч­ности фиксации мышечного лоскута, мягкие ткани поверх его сближают кетгутовыми швами, а кожную рану зашивают полиамидной ни­тью. Заканчивают операцию закрытием раны в височной области. При этом желательно из задней оставшейся части височной мышцы выкроить лоскут на ножке и уложить его выше ножки повернутого лос­кута. Затем иссекают избыток кожи, образовавшейся после подтяги­вания угла рта, накладывают послойно швы на апоневроз и кожу.

Сразу после операции у больного возникает вынужденный оскал резцов и премоляров на оперированной стороне, который в послеопе­рационном периоде, когда пройдет отек тканей, исчезает.

Небольшие резиновые выпускники вводят в туннели верхней и нижней губ (на сутки). Большие резиновые полости вводят в рану в височной области, один выпускник подводят обязательно к ножке височного лоскута. Эти выпускники удаляют на третьи сутки. Опера­цию заканчивают наложением лейкопластырно-бинтовой повязки.

Некоторые авторы (Б. Я. Булатовская и др.), кроме выкраивания мышечного лоскута из височной мышцы для подвешивания угла рта, выкраивают еще лоскут для сужения глазной щели. Этот лоскут вык­раивают из переднего отдела височной мышцы и через подкожный туннель в височной области проводят к наружному углу глазной щели, где делают небольшой разрез кожи, в который выводят конец лоску­та и рассекают его вдоль на две порции. Затем на верхнем и нижнем веках делают подкожные туннели до медиального угла глазной щели. Здесь, сделав небольшой разрез, через туннели проводят порции лос­кута и у внутреннего угла их сшивают между собой.

Для устранения паралитического лагофтальма может быть исполь­зована мышечно-фасциальная пластика лоскутом из височной мыш­цы и височной фасции. Для этого в височно-теменной области производят вертикальный разрез в 10 см, отпрепаровывая кожу, чтобы выкроить фасциальную ленту шириною в 1,5 см до надкостницы (рис. 12).

Рис.12.Этапы мышечно-фасциальной пластики при паралитическом лагофтальме: а - выкраивание фасциально-мышечного лоскута; б - перемещение лоскута через подкожно-жировой туннель к орбите; в - фиксация фасциальных ножек

Поперечным разрезом рассекают апоневроз и выкраивают мышечный лоскут соответственно ширине выкроенной фасции, которую рассекают вдоль и прошивают концы мышечно-фасциального лоскута капроновыми нитями. Создают подкожный туннель к наружному краю орбиты, где предварительно де­лают дуговой разрез кожи и изогнутым москитом формируют тонне­ли вдоль края m. orbicularisoculi. Дуговым разрезом у медиального края орбиты отслаивают cantusmedialis. Изогнутой иглой проводят вдоль сформированных в веках тоннелях расщепленные листки фас­ций под cantusmedialis и фиксируют к нему капроновые нити.

A. Dupuis, F. Hainsdorf (1978) модифицировали эту методику, про­водя лоскут через костный желоб, который проделывают в наружной орбитальной стенке.

Паралитический лагофтальм можно устранить и путем склероблефарографии, основанной на феномене Белла (отклонение глазного яблока вверх и слегка наружу при попытке закрыть глаз). Если при этом нижнее веко фиксировать к глазному яблоку, то оно движется вместе с ним и смыкается с верхним веком, а при открывании опус­кается.

Техника операции заключается в создании симметричных серповидных раневых поверхностей в средней трети нижнего века и склеры (длиной несколько более диаметра роговицы) в области лимба под роговицей с обнажением склеры путем иссече­ния полулунных лоскутов. Иссечение на конъюнктиве нижнего века производят по возможности ближе к краю века. Накладывают три эписклеральныхкетгутовых шва (№ 00 или № 000). Концы швов, проведенных через эписклеру, выводят наружу через раневую поверх­ность нижнего века. Края раневого дефекта конъюнктивы на склере сшивают с краями дефекта на веке. Эписклеральные швы на коже век погружают через небольшие насечки на коже. После операции накла­дывают легкую влажно-высыхающую бинокулярную повязку. В пос­леоперационном периоде для иммобилизации глазного яблока ис­пользуют очки-консервы с одним прозрачным участком в центре стек­ла для здорового глаза, а оперированный глаз в течение 7-10 дней находится под повязкой.

Миопластика лоскутом из собственно жевательной мышцы

В тех случаях, когда поражена только одна нижняя ветвь лице­вого нерва или когда по какой-либо причине не функционирует ви­сочная мышца (может быть, она неудачно была использована для миопластики раньше или парализована, или в ней имеются рубцы после травмы), для исправления порочного положения угла рта про­изводят миопластику лоскутом из собственно жевательной мышцы.

Эта операция значительно легче и проще, чем миопластика лос­кутом из височной мышцы. Ее производят под инфильтрационной анестезией. Разрез кожи делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2-2,5 см и длиной 6-7 см. Обнажают место при­крепления жевательной мышцы на ветви челюсти. Мягкие ткани, покрывающие жевательную мышцу, тупым путем (чтобы не повре­дить околоушную слюнную железу) отодвигают вверх, до скуловой дуги. Затем из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраивают лоскут. С этой целью, отступя от нижнего края скуловой дуги на 0,5-1 см, посредине ширины жевательной мышцы вкалывают скальпель до кости и мышцу рассекают во всю толщу на всем протяжении до нижнего края челюсти. При этом следует помнить, что же­вательный нерв, пройдя через вырезку нижней челюсти, вхо­дит в мышцу под скуловой ду­гой в верхнезаднем ее полюсе и идет в мышце сверху вниз и сза­ди наперед.

Затем распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх. Конец лоскута на протяжении 2,5-3 см расщепляют на две ча­сти, каждую часть П-образно прошивают крепкой шелковой лигатурой и завязывают так, что­бы лигатура не прорезывалась. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды, иссекают лос­кут, как это описано при мио-пластике лоскутом из височной мышцы. Через туннель проводят мышечный лоскут и с некоторым натяжением одну часть его про­шивают на верхней губе, вто­рую - на нижней (рис. 13).

Так как лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным образом кнаружи, то для поднятия его производят подвешивание угла рта фасциальной полоской к скуло­вой дуге. Для это­го берут ленту размером 1x14 см из широкой фасции бедра; один конец ее пришивают к дерме в области угла рта, а второй конец с помощью иглы Дешана и шелковой лигатуры перекидывают через скуловую дугу. Затем, подтягивая за фасцию, под­нимают углы рта с небольшой ги­перкоррекцией, после чего второй конец фасции пришивают к дерме в области нижней губы. Раныпослойнозашивают.

Рис. 13. Схема образования мышечного лоскута из жевательной мышцы

Однако ограниченная возможность мышечных лоскутов, обуслов­ленная недостатком силы в них для противотяги мимическим мыш­цам здоровой стороны, послужила причиной к разработке способов с использованием всей жевательной или всей височной мышы.

Техника миопластики всей жева­тельной мышцей мало чем отличается от вышеизложенной. Также поднижнечелюстным разрезом рассекают околоушно-жевательную фасцию по нижнему краю нижней челюсти и вместе с железой и про­током тупо отслаивают ее по всей поверхности жевательной мышцы. Одномоментно с препаровкой фасция рассекается параллельно перед­нему краю жевательной мышцы до уровня выводного протока желе­зы. Затем железу вместе с протоком и фасцией свободно смещают кверху, что позволяет переместить жевательную мышцу в новое по­ложение, без опасения повредить или сдавить проток слюнной желе­зы. После перемещения волокна мышцы занимают среднее положе­ние между направлением волокон большой скуловой и щечной мышц.

Для предотвращения послеоперационной деформации мягких тка­ней в области угла нижней челюсти при пластике всей жевательной мышцей и для исключения ее из функции жевания А. Л. Величко (1970) использует фасциально-жировой аутотрансплантат с наружной поверхности нижней трети бедра. При этом трансплантат должен со­ответствовать размерам ветви нижней челюсти, а слой жира - тол­щине жевательной мышцы. Сначала берут фасциально-жировой ауготрансплантат. Затем перемещают жевательную мышцу всей толщей через туннель мягких тканей к углу рта.

Трансплантат укладывают фасцией на ветвь, а жировой тканью на­ружу. При этом с верхней части фасции, которая перекрывается мыш­цей, снимают часть жира. После этого фасцию и жировую ткань фик­сируют тонкими лавсановыми нитями к мягким тканям, окружающим ветвь и угол нижней челюсти. Свободный конец жевательной мышцы подвешивают к тканям приротовой области. Раны донорскую и в поднижнечелюстной области носогубной складки послойно ушивают.

Комбинированная мио - и фасциопластика

В последние годы некоторые хирурги применяют метод пластики с использованием лоскутов из височной и жевательных мышц и транс­плантатов из широкой фасции бедра.

Операцию производят под общей анестезией. Сначала берут лоскут широкой фас­ции бедра длиной 10-15 см и шириной 3 см и делят его продольно на 3 части. На лице делают разрез кожи от височной области вниз, впе­реди ушной раковины. Под мочкой уха разрез проводят кзади и за­тем вниз до угла нижней челюсти. На большом протяжении кожу от­слаивают кпереди. Тупым путем обнажают место прикрепления височ­ной мышцы на черепе, из нее выкраивают мышечно-фасциальный лоскут шириной 2 см и откидывают книзу до уровня нижнего века. За­тем делают под кожей туннель от наружного угла глазной щели до внутреннего угла (до носовой кости)". Туннель продолжают через переносье к брови противоположной стороны. Чтобы не было кожного паруса после пересадки фасциального лоскута, туннель делают поднадкостнично. Через туннель проводят лоскут фасции, для чего по ходу туннеля делают несколько маленьких разрезов кожи. Один ко­нец фасциального лоскута пришивают к лоскуту из височной мыш­цы, а другой конец пришивают над бровью к лобной мышце (рис. 14).

Рис. 14. Комбинированная мышечно-фасциальная пластика по Ашлею

После этого переходят к освобождению венечного отростка, для чего жевательную мышцу отводят кнаружи, выделяют венечный от­росток, и в нем делают несколько отверстий бором, через которые проводят проволоку для удержания отростка после его отсечения. Ве­нечный отросток отсекают и удерживают от смещения за проволоку. Затем от венечного отростка делают подкожный туннель к углу рта и здесь из небольшого разреза туннель продолжают на верхнюю губу, за­ходя за среднюю линию. Вторую полоску фасции проводят в туннели вокруг парализованного угла рта, концы фасции укрепляют швами на здоровой стороне губ. Затем делают еще туннель от угла рта к ниж­ней трети жевательной мышцы и переднюю порцию этой мышцы вме­сте с фасцией, ее покрывающей, отделяют до средней трети мышеч­ного брюшка. Третью полоску широкой фасции проводят через обра­зованную фасциальную петлю вокруг угла рта, туго натягивают и пришивают с гиперкоррекцией угла рта одним концом к низведенно­му венечному отростку, вторым концом - к свободному концу мы­шечного лоскута, как это показано на (рис. 14).

М. Э. Ягизаров сочетает миопластику лоскутом из височ­ной мышцы с кинетическим подвешиванием парализованных мягких тканей приротовой области на лавсановых нитях к венечному отрост­ку нижней челюсти (рис.15).

Рис.15.Мышечная пластика лоскутом из височной мышцы и кинетическое

подвешивание по М. Э. Ягизарову:

а - лавсановые нити фиксируют ткани приротовой области к венечному отростку;

б - мышечный лоскут фиксирован к мягким тканям у угла рта

Во время мышечной пластики лоскутом из височной мышцы, после резекции скуловой дуги, вокруг венечного отростка проводят иглу Дешана с четырьмя лавсановыми нитями (Д-3), которые петлей ох­ватывают венечный отросток, а концы их, обогнув его наружную по­верхность, и проведенные через подкожный тоннель, подшивают к углу рта, верхней и нижней губам.

Метод кинетического подвешива­ния дополняет и улучшает эффект мышечной пластики, создавая бла­гоприятные условия для приживления и функции пересаженного мы­шечного лоскута. Метод может применяться и самостоятельно, когда мышечная пластика, по известным причинам, невозможна.

Статическое подвешивание парализованных частей лица

Некоторые хирурги для устранения асимметрии лица при стойком параличе мимической мускулатуры производят статическое подвеши­вание парализованных участков лица. Такие операции значительно проще, легче миопластики и могут дать вполне удовлетворительный результат в тех случаях, когда мимические мышцы не полностью па­рализованы, но вследствие перевеса мощности мимической мускула­туры на здоровой стороне остаточная функция на больной не выявляется. В таких случаях, установив путем электродиагностики сокра­тительную способность неполностью парализованной мышцы, целе­сообразно предварительно произвести на здоровой стороне миорезекцию, а затем сделать на больной стороне статическое подвешивание, которое, поддерживая неполноценную мимическую мускулатуру от растяжения, будет способствовать постепенному восстановлению ее функции.

Некоторые хирурги статическое подвешивание парализованных частей лица производят и при полном параличе мимических мышц (Ф. М. Хитров, К. А. Молчанова и др.). Одни хирурги для этих целей используют полоски широкой фасции бедра (рис. 16), другие - полоски хлорвинила. В последние годы мы стали с успехом исполь­зовать для этих целей тканые гофрированные протезы кровеносных сосудов, выпускаемые объединением «Север».

Рис. 16. Фасциальная пластика по Брауну и др.

Операцию статического подвешивания удобнее всего производить под общей анестезией, но можно ограничиться и местной анестези­ей. Для подвешивания берем гофрированный протез кровеносных сосудов диаметром 10 мм и длиной 20 см. Иссечение избытка кожи парализованной стороны лица производим не только в области носогубной складки (участок кожи серповидной формы по Ю. В. Чуприне), но и в околоушной области по типу операции «устранения морщин лица», как это предлагал А. Г. Мамонов (1981). При нало­жении швов с целью профилактики возможного прорезывания син­тетических нитей в местах наибольшего натяжения по возможнос­ти применяем специально приготовленные нити из аллогенных су­хожилий.

Техника операции заключается в следующем: проводим вертикаль­ный разрез впереди ушной раковины от основания завитка вниз, оги­бая мочку уха до волосистой части кожи в проекции сосцевидного от­ростка. Тупо и остро отслаиваем кожу щеки, скуловой области до носогубной складки по типу операции «устранение морщин». На верхней губе здоровой стороны делаем разрез длиной 0,5 см параллельно носогубной складке, отступив от нее кнутри на 2 мм. Нижний край раз­реза не доводим до красной каймы на 2 мм. Такой же разрез произ­водим на нижней губе. Обнажаем нормально функционирующую кру­говую мышцу рта и над ней через сделанные разрезы проделываем тоннели под кожей верхней и нижней губ до носогубной борозды на парализованной стороне лица. Вдоль этой носогубной борозды ис­секаем избыток кожи в виде серпа так, чтобы в последующем линия рубца имитировала носогубную складку и была бы симметрична здо­ровой стороне.

Мобилизуя кожно-подкожный лоскут парали­зованной стороны, соединяем широким туннелем разрезы в околоуш­ной области и у носогубной складки. Прошиваем толстой лигатурой заготовленный кусок сосудистого протеза и эту лигатуру с помощью иглы Дешана протягиваем под скуловую дугу, перекидываем через нее и следом за нею сосудистый протез. Оба свободных конца протеза протягиваем через туннели на верхней и нижней губах и фиксируем синтетическими или аллогенными нитями в вертикальных разрезах, которые были сделаны на здоровой стороне лица. При этом протез подтягиваем так, чтобы парализованная сторона лица стала пример­но симметричной здоровой стороне, даже с небольшой гиперкоррек­цией. Избыток протеза срезаем. Очень важно хорошо фиксировать оба конца протеза к круговой мышце рта в разрезах на здоровой сто­роне. Раны на здоровой стороне зашиваем. Накладываем швы и на рану по носогубной складке пораженной стороны. Только после этого иссекаем избыток кожи лица в предушной области и зашива­ем рану с соблюдением правил, обязательных при устранении «мор­щин лица».

При статическом подвешивании брови по М. Э. Ягизарову (1968) тремя-четырьмя лавсановыми швами (Д-2,3) прошивают подкож­ную клетчатку брови и подтягивают к апоневрозу и надкостнице во­лосистой части головы. Под кожей лба захватывают поверхностные слои дермы, соответствующие морщинам лба. Это создает симмет­рию не только брови, но и надглазничной области.

Невралгии и невриты - это поражение отдельных периферических нервов, обусловленное сдавлением, травмой, нарушением кровоснабжения, инфекцией, интоксикацией, обменными нарушениями.

Невралгия зависит от раздражения чувствительных волокон нерва и выражается в субъективных ощущениях боли и парестезии в иннервационной зоне пораженного нерва и особенно при давлении на этот нерв. Симптомов выпадения нет. Может иметь место гиперемия или побледнение кожных покровов в соответствующих отделах.

При неврите наблюдаются морфологические изменения в нерве в виде изменений миелиновой оболочки или самого осевого цилиндра, вплоть до полного перерождения всего ствола нерва. Клинически это выражается парезами и параличами, выпадением чувствительности, вазомоторными и трофическими нарушениями.

В последние годы доказано, что в большинстве случаев развитие мононевритов обусловлено компрессионными или ишемиче-скими механизмами, а нередко комбинацией этих факторов. Непосредственное же воспаление отдельных стволов нервов имеет место лишь при очень ограниченном круге инфекций (проказа, сифилис).

Неврит обонятельного нерва. Односторонняя аносмия, если исключено поражение самой слизистой оболочки носа, чаще всего обусловлена сдавлением обонятельного нерва на основании лобной доли опухолью.

Неврит зрительного нерва проявляется снижением зрения, вплоть до амавроза при наличии воспалительных изменений на дне глаза.

При ретробульбарном неврите, несмотря на полную слепоту, на глазном дне может не быть никаких изменений.

На слепом глазу нет прямой реакции на свет, при сохранении содружественной реакции зрачка, т. е. при освещении зрячего глаза неврит зрительного нерва может входить в картину нейроинфекционных и демиелинизирующих поражений нервной системы.

Неврит глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Поражение всех глазодвигательных нервов приводит к полной неподвижности глазного яблока, расширенным нереагирующим зрачкам и птозу век. Вследствие того что волокна III нерва, идущие к внутренней прямой и нижней косой мышцам, частично перекрещиваются, волокна же, иинервирующие нижнюю прямую мышцу (от самой каудальной части ядра), перекрещиваются целиком, а волокна к мышце, поднимающей веко, и верхней прямой не перекрещиваются - имеется своеобразное отличие неврита глазодвигательного нерва от поражения крупноклеточного ядра этого нерва. В этом последнем случае паралич верхней прямой мышцы и птоз века будет на стороне поражения, неполный паралич внутренней прямой и нижней косой той же стороны и паралич нижней прямой мышцы противоположной стороны. При неврите же имеется паралич всех мышц глаза, иннервируемых III нервом, а расходящееся косоглазие будет особенно резким.

При неврите отводящего нерва будет сходящееся косоглазие, в отличие от поражения ядра VI пары в мосту, которое ведет к параличу взора той же стороны (глаза отведены влево и не двигаются вправо при поражении ядра правого VI нерва). При неврите IV нерва отмечается двоение при взгляде вниз. Помимо перечисленных причин невритов, следует помнить о возможной слабости глазодвигателей при миастении и офтальмоплегичеокой форме миопатии.

Невралгия тройничного нерва встречается чаще всех других невралгий. Она может быть вызвана разными причинами: малярией, гриппом и другими инфекциями; порой возникает в результате заболевания придаточных полостей носа, зубов. Имеет значение конституциональная узость костных каналов и отверстий, через которые проходят ветви тройничного нерва; в этих условиях различные воздействия (простуда и др.) могут провоцировать возникновение невралгии. Особенно упорна тригеминальная невралгия у пожилых людей. Причины возникновения первичной невралгии тройничного нерва неясны. Основным в клинике является кратковременный приступ интенсивной боли в половине лица, длящийся от нескольких минут и вызывающий гримасу боли. Боль распространяется по одной из ветвей или иррадиирует по другим ветвям. При исследовании отмечают болезненность точек выхода ветвей V нерва - супра- и инфраорбитальной и ментальной. Иногда легкое прикосновение к болезненной (или "курковой") зоне вызывает приступ невралгии, прекращение которого больной вызывает сильным давлением на эту область. Провоцировать приступ может прием пищи, разговор, ознобление. Светлые промежутки между приступами могут быть столь короткими, что больной лишается покоя и все время находится намеку. В особенно тяжелых случаях даже ночь не приносит покоя и сна. Особенно тягостна тригеминальная невралгия при одновременно возникающем на лице опоясывающем лишае, что может вести к кератиту и слепоте.

Невралгию V нерва приходится дифференцировать с симптоматической затяжной болью в лице: с воспалением придаточных пазух носа, синдромом Костена (см.), Слюдера (см.), Шарлена (см.), с лицевыми симпаталгиями (см.).

Что такое невралгия, неврит, виды невралгий и невритов, симптомы и другие статьи по теме неврология.