Если отказали в госпитализации. Лечение рака – что можно получить бесплатно Кто имеет право на получение льгот

Вот врачи вынесли вердикт: дальнейшее лечение считаем бесперспективным. Как проверить диагноз, и убедиться, что возможности лечения действительно исчерпаны?

Во всех ситуациях, когда пациент сомневается в компетенции врача, он должен получить второе мнение. Если пациент слаб и ему не слишком удобно куда-то ездить, второе мнение можно получить хотя бы по документам.

В случае с онкологическим диагнозом копии всех выписок и заключений, которые у вас есть, можно отправить в ближайший федеральный онкоцентр.

Кроме того, паллиативному пациенту с онкологией нужно прикрепиться к районной поликлинике по месту жительства, даже если он обслуживается платно или в ведомственной клинике.

Лучше всего это сделать, как только становится понятно, что могут потребоваться обезболивающие, даже если пациент не намерен лечиться в системе государственной медицины. Ведь бесплатно получать лекарства, в том числе обезболивающие, попасть в хоспис или прикрепиться к выездной службе хосписа можно только по направлению из районной поликлиники.

Квота на лечение рака предоставляется по специальному талону, который выдают человеку при регистрации на учете в качестве онкобольного. Срок получения медицинских услуг по талону не определен.

После получение квоты медцентр в течение 7 дней принимает решение о госпитализации пациента.

Дата госпитализации зависит от нескольких условий:

состояние пациента и необходимость срочной операции;
наличия бюджетных (льготных) мест.

Если на текущий момент льгота на лечение рака отсутствует, ее можно получить в будущем, когда льготы вновь будут доступны. Таково правило - льготы предоставляются в порядке очереди.

Получение талона на ВМП не означает, что все услуги будут оказаны бесплатно. Некоторые услуги необходимо будет оплатить пациенту самостоятельно. Пациенту следует обратиться за разъяснением в региональный отдел Минздрава или в страховую компанию, выдавшую полис ОМС.

Помощь в лечении, реабилитации, а также бесплатных необходимых медицинских препаратов могут получить больные с диагнозом онкология после получения подтвержденного диагноза. Обращаясь в поликлинику, придется столкнуться с некоторой бюрократией, никуда без нее. Последовательность действий больного можно свести к следующим этапам:

Посещение врача терапевтического отделения на участке;
Первичный осмотр у онкологического специалиста;
Посещение онкологического диспансера по направлению;
Прохождение медкомиссии;
Получение назначения на лечение медицинскими препаратами или операции.

Последовательность получения медицинской помощи и медикаментов четко оговорена законодательным актом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 915(Н) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология».

Какими льготами располагают 1, 2, 3 группы инвалидности

Статус инвалида присваивается гражданам в случае утери трудоспособности на срок от двух месяцев и более, в зависимости от тяжести заболевания, медицинских процедур и срока лечения, которое будет назначаться врачом.

Многое зависит и от профессии онкологического больного. Если болезнь поразила дыхательные пути, гражданину не рекомендуется трудиться в условиях сильной загазованности, соответственно это учитывается при определении группы инвалидности.

Законодательно установлено, что получение льготной пенсии или социальной поддержки по нескольким видам льгот не предусмотрено. К примеру, имея право на льготы одновременно, и как ветеран труда, и житель блокадного Ленинграда, гражданин обладает преимуществом выбрать одну, наиболее выгодную для него.

1 группа	2 группа	3 группа
Пенсия
Льготы на проезд в городском транспорте
Внеочередное получение жилья	Внеочередная установка телефона
	Скидки в размере 50-70% на оплату за ЖКУ	Скидки в размере 50% на оплату за ЖКУ
Внеочередное получение земельного участка в садовых или огородных товариществах, с учетом места проживания инвалида
Возмещение расходов на лечение
Доплаты и пособия регионального характера многодетным семьям, с низким среднедушевым доходом

Взвешиваем риски

Конечно, когда человеку говорят слова о бесперспективности лечения, как правило, в этот момент активен не сам пациент, а его родственники. Они не хотят опускать руки, не готовы смириться с окончательным вердиктом.

Если лечение общепринятыми методами или в рамках клинических исследований невозможно, велик соблазн согласиться на медицинские манипуляции с неизвестным или несущественным результатом, значительно ухудшающие качество жизни пациента.

Это очень сложный момент: любящие родственники готовы свернуть горы, чтобы их близкий человек не умер, но иногда нужно остановиться - если вы получили второе мнение, и оно подтверждает первое.

Ответы на распространенные вопросы

Кто может поговорить с родственниками пациента о такой конкретике?

Лечащий врач. Но особенность ситуации такова: принятие решений о паллиативном пациенте – сложный этический вопрос не только для его родных, но и для врача.

И если родственник не задаст вопросы об этом, врач не обязан сам начинать такой разговор.

Родственникам необходимо обсудить с врачом стратегию лечения пациента. Поэтому его нужно прямо спросить, что будет во время лечения, каковы будут его результаты, каковы плюсы и минусы. Врача нужно спросить о перспективах лечения, о качестве жизни пациента во время лечения – будет ли ему больно, будет ли он ясно понимать происходящее, будет ли он прикован к постели, сможет ли себя обслуживать, есть самостоятельно, будет ли его постоянно тошнить?

Желательно с пациентом (если он в состоянии и согласен) обсудить, как поступать дальше – продолжать лечение, даже если надежды на его эффективность не очень велики, или пересмотреть ситуацию и выбрать качественную жизнь, сколько бы ее ни осталось.

Если пациент лечился в частной клинике, возможен этический конфликт. С одной стороны, платная клиника заинтересована в том, чтобы пациент лечился как можно дольше. И тогда пациента и близких могут до последнего убеждать, что «можно еще что-то сделать для вашего близкого».

С другой, даже в частных клиниках (добросовестных) есть этические стандарты, которые не позволяют продавать услуги, не соответствующие интересам пациента. Здесь опять же нужно задавать вопросы врачу, прояснять цели и задачи предлагаемых процедур.

Вопрос, продолжать лечиться или нет, не имеет общего однозначного ответа. Бывает, родственники действительно находят программу лечения, которая подходит и работает, а паллиативные пациенты живут годами.

Все действия после диагноза «паллиативный» стоит предпринимать с холодной головой. При этом ситуацию лучше с кем-то обсудить, например, с психологами нашей Горячей линию помощи онкобольным. Наши психологи помогают абоненту прояснить для себя, что сейчас самое важное, какие решения нужно принять, но не направляют и не советуют – решение всегда остается за абонентом.

Телефон горячей линии службы «Ясное утро» 8-800-100-01-91

Вопрос №1. Пациенту с диагнозом онкология отказано в выдаче препаратов, ссылаясь на норму социальной замены лекарств, на денежную выплату в размере 638 рублей. Правомерно ли отказали?

На основании правового акта Минздрава РФ онкологические больные проходят по программе предоставления бесплатного лечения и обеспечения лекарствами. Рецепт, выписанный врачом на основании перечня региональных препаратов, аптека обязана изыскать их в срок не более 15 рабочих дней.

Вопрос 2. Какие льготы может получать пациент, если болезнь только обнаружена.

Пациентам положена помощь в особом порядке. Предоставление бесплатных лекарств, оказание помощи в стационаре, амбулатории, в том числе действия с обезболиванием.

Москва: как попасть в паллиативное отделение

Кто быстрее принимает известие о том, что человек умрет, - родственники или сам больной?

Конечно, больной. Если человек в сознании, он вполне понимает, что с ним происходит. Ведь в случае, например, с раком такое известие появляется, как правило, спустя несколько лет борьбы за жизнь. А вот родственники ситуацию принимают сложнее.

Как сказать своему близкому: «Мы исчерпали все возможности медицины»?

Это очень индивидуально. Я могу много раз сказать правильные слова: «Будьте искренни», «не замалчивайте состояние больного», - но, когда речь дойдёт до дела, заработают те механизмы отношений, которые налажены в семье.

И, если эти отношения не позволяют поговорить о самом важном, то такой человек звонит к нам на горячую линию с вопросом: «Мне очень страшно, как мне сказать об этом, поговорить с ним?»

Это может быть сам больной, который спрашивает: «Как сделать, чтобы они перестали плакать». Это может быть взрослый сын с вопросом: «Я думаю, она не знает, что скоро умрёт, что делать?»

Несколько простых советов по общению с онкологическим пациентом есть на сайте службы «Ясное утро»

Универсальный совет – за своими активными действиями не забудьте выслушать пациента.

Он может видеть ситуацию вообще по-другому, у него могут быть свои желания, неожиданные для вас: может быть, он попросит, чтобы вызвонили его двоюродного брата, с которым он пятнадцать лет не разговаривал, а теперь хочет помириться.

Поэтому в общении с пациентом нужны открытые вопросы: «чего ты хочешь?», а не «хочешь этого, да или нет?»

Самое сложное для человека, который переходит в паллиативную стадию, – потеря контроля над своей жизнью, телом: что бы он ни делал, он всё равно продолжает болеть и рано или поздно умрёт.

Иногда это выливается в агрессию – пациент не слушается, ругается. Родственники начинают думать, что они плохо за ним ухаживают, а на самом деле эта агрессия направлена не против них, а против собственной беспомощности, против болезни.

Особенно сложно это ощущение для мужчины, который раньше занимал руководящую должность, был главой семьи. А потом он слёг, его кормят с ложечки и за него решают даже, какую программу на телевизоре включить, не оставляя ему вообще никакой возможности повлиять на свою жизнь.

А ему важно чтобы его близкие помнили, что он ещё человек, что у него есть желания и мнение. Важно дать ему ощущение участия в жизни и хоть какого-то контроля над ней. Пусть это даже – возможность самостоятельно дойти до туалета или решение, какую кашу он будет есть на завтрак.

Но, как правило, когда есть реальная необходимость лечь в хоспис, вопросов, как сказать об этом близкому, обычно не возникает.

Чем хоспис отличается от паллиативного отделения больницы?

Задача хосписа в том, чтобы последние дни своей жизни человек прожил максимально качественно. В хоспис кладут, если дома не могут обеспечить необходимое пациенту качество жизни: обезболивание, уход, перевязки. Но в хосписе не проводят никакого лечения. Не проводят там и реанимационные мероприятия.

В хосписе есть разные койки: помимо хосписных, где больной лежит до конца своей жизни, есть койки респисные – «койки передышки».

Туда помещают на некоторое время больных, за которыми дома ухаживают родственники. Эти больные тоже паллиативные, и в хосписе они также получают только уход. Но, отлежав некоторое время на респисной койке, больной отправится домой.

В паллиативном отделении больницы возможна медицинская помощь. Например, у пациента инсульт, он не может двигаться сам и его возраст и состояние не предполагают успешной реабилитации. Но у него также хронический гастрит в стадии обострения. Или появились какие-то новые симптомы, и человека нужно обследовать.

В паллиативном отделении пациенту могут назначить лечебные препараты, процедуры.

Такого пациента можно положить в паллиативное отделение больницы, и даже провести там лечение. Если ему нужна конкретная медицинская манипуляция, его могут положить и в обычную больницу. Например, для установки гастростомы человека кладут в обычное хирургическое отделение.

Сейчас паллиативные отделения могут использоваться и как респис. Но при этом, поскольку паллиативные отделения находятся при больших многопрофильных больницах, там есть возможность получать консультации разных врачей-узких специалистов.

Как попасть в паллиативное отделение больницы в Москве?

Взрослый пациент должен получить врачебное заключение о том, что он некурабелен (паллиативный). Если родственники считают необходимым положить его в паллиативное отделение, они должны выбрать больницу, где такое есть, позвонить и записаться. Но в таких отделениях нельзя лежать «до конца».

Направление лечащего врача для госпитализации в паллиативное отделение не нужно.

Но каждое паллиативное отделение может иметь свой список необходимых документов, поэтому лучше все узнавать в той конкретной больнице, куда вы предполагаете положить своего близкого.

Могут ли направить в паллиативное отделение прямо из больницы, если установили, что больной паллиативный?

В этом отношении у нас сильно различается детская и взрослая практика. В детской практике такие прямые направления бывают. Кроме того, для детей в Москве есть выездная паллиативная помощь, которая может помочь госпитализироваться, есть амбулаторный приём в стационарах.

Это, например, дневной стационар в Морозовской детской больнице, где можно днём проконсультироваться, а потом уехать домой. Для детей есть несколько частных выездных паллиативных служб, где можно проконсультироваться.

С госпитализацией взрослых все сложнее, и главная проблема здесь – отсутствие маршрутизации.

Зачастую человек и не знает, что есть такая медицинская услуга. Иногда даже в поликлиниках не знают, куда его положить, звонят нам, в центр «Милосердие». А иногда мы звоним в поликлинику, к которой прикреплён человек, просим подписать ему заключение о некурабельности, чтобы дальше он мог обратиться в паллиативную службу.

В Москве паллиативные отделения есть в нескольких больницах. Кроме того, есть специальная Центр паллиативной медицины (бывшая больница №11), где тоже есть выездная служба. Кроме того, есть выездная служба при хосписах.

Паллиативная помощь в регионах

Что происходит с паллиативной помощью в регионах?

Как правило, она организована при хосписах. Но качество лечения и ситуация в конкретном хосписе в целом будут очень зависеть от руководства.

Дело в том, что врачебной специальности «хосписная помощь» в России до сих пор нет. На неё могут только пройти переподготовку уже действующие врачи других специальностей; в целом, эта система обучения только развивается, и даже в Москве количество специалистов, которые могут грамотно оказать такую помощь, невелико.

За границей есть отдельная специальность «Паллиативная помощь», на неё учат врачей, есть специально подготовленные медсёстры, специальным приёмам работы с паллиативными больными владеет ещё ряд узких специалистов, например, физические терапевты.

Но, в любом случае, врач паллиативной службы разберётся в ситуации гораздо лучше родственников больного, которые из-за эмоциональных переживаний могут, при всем старании, просто не уметь оказать нужную помощь своему близкому.

Паллиативная помощь в Москве

Отделение паллиативной помощи городской клинической больницы им. Братьев Бахрушиных.

Отделение паллиативной помощи ГКБ №51

Отделение паллиативной помощи ГКБ им. Виноградова

Паллиативное отделение онкологического клинического диспансера №1

Московский центр паллиативной помощи детям

Первый московский хоспис

Координаты и телефоны хосписов на портале Департамента здравоохранения Москвы

Детская выездная паллиативная служба Марфо-Мариинской обители милосердия

Детская выездная паллиативная служба «Дом с маяком»

Список хосписов в России и СНГ с сайта фонда «Вера»

Исполнение обязанностей по оказанию финансовой помощи онкологических больных определено федеральным, региональным и местным законами. Финансовые возможности в разных регионах различны. За каждым отдельным регионом закреплен перечень препаратов, которые выделяют льготным группам населения.

Гражданин имеет право участвовать как в федеральных, так и в региональных программах, предоставляемых препараты. Услуги, связанные с лечением онкозаболевания, включают:

лекарственные препараты бесплатно, по рецепту врача в соответствии с требованиями оказания медицинской помощи;
путевки на санитарно-курортное лечение, по рекомендации врача;
бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

По закону, пациент вправе отказаться от получения социальных услуг и выбрать вместо этого денежные выплаты. Если больной отказался от помощи по федеральной программе, он обладает правом получать лекарственные средства по региональной льготе.

Паллиативная выездная служба: сиделок нет

Что такое паллиативная выездная служба?

В идеале это служба, которая оказывает человеку всестороннюю помощь – не только медицинскую, но психологическую, духовную и социальную. Государственная паллиативная служба есть, но она обеспечивает только медицинскую сторону.

- Как выглядит приезд паллиативной службы?

В идеале так: к больному выезжает врач, оценивает диагноз и степень тяжести пациента. Ведь бывают больные с паллиативным диагнозами (начальные стадии СМА, синдрома Дюшенна), состояние которых на начальных стадиях не требует медицинской помощи, им нужен только психолог.

Если же состояние больного тяжёлое, принимается решение о том, что его берут на курацию: к таким больным выезжает социальный работник – проверяет, оформлены ли у него все возможные документы (о том, что пациент паллиативный, о льготах и т.д.) и рассказывает, как их оформить.

Затем врач объясняет родственникам особенности диагноза, расскажет, какие изменения будут происходить с больным и что необходимо отслеживать. Составляется план ведения больного, и дальше выездная служба смотрит, как он исполняется родственниками и не нужна ли больному госпитализация. Семье больного периодически звонят, при ухудшениях – приезжает выездная бригада.

Государственная паллиативная служба может предложить только выезд врача, в остальных паллиативных службах работают и другие специалисты.

Важно: паллиативная помощь в России не входит в ОМС!

В рамках паллиативной службы нет сиделок и сестринского ухода. В службе «Милосердие» есть только подменная сиделка, которая может отпустить маму на несколько часов. Сиделок нужно искать отдельно.

У нас нет проблем — ни технических, ни медицинских с оказанием помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Но сегодня речь идет об улучшении качества оказания этой помощи, - говорит главный врач Елизаветинской больницы Сергей Петров. - Для этого в так называемую плановую онкологию вливаются средства — новое оборудование, новые лекарства. В поликлиниках по-новому решаются вопросы с назначением обезболивания, открываются современные амбулаторные отделения онкологии. А многопрофильные стационары — тоже участники системы оказания помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, как жили по старым правилам и со старыми тарифами, так с ними и остались.

Как помощь онкологическим пациентам делится на плановую и экстренную

Сегодня так много говорится о необходимости улучшения качества медицинской помощи пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями, что и хирурги многопрофильных стационаров Петербурга не могут молчать. Молчать о том, что у них нет возможности оказывать современную помощь своим пациентам, которых доставляет «Скорая помощь» с осложнениями онкологических заболеваний.

На самом высоком уровне решено, и это решение озвучено президентом Владимиром Путиным: «Помощь онкологическим пациентам должна оказываться в специализированных клиниках». В Петербурге четыре таких медучреждения — два городских и два федеральных. В них поступают пациенты в основном по направлению из учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, в которых выявлено заболевание. По существующим правилам, в специализированный стационар пациенты должны поступать с подтвержденным диагнозом и полным набором проведенных исследований. По решению врачебной комиссии пациент в плановом порядке направляется в специализированный стационар, где должен получать необходимое комплексное лечение (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия). Хирургическое лечение в онкологических клиниках в основном относится к разряду высокотехнологичных, а значит, выполняется по квотам с соответствующими - относительно высокими тарифами.

В так называемые скоропомощные больницы пациентов с онкологическими заболеваниями доставляет, как правило, скорая помощь в трех ситуациях. Первая — когда пациент не знает о своем онкологическом заболевании, и попадает в клинику, например, с кишечной непроходимостью. На операционном столе обнаруживается опухоль и операция выполняется по экстренным показаниям. Вторая ситуация - когда «Скорая» доставляет пациента, у которого уже был установлен диагноз «рак», но его состояние необязательно говорит о рецидиве заболевания или его осложнениях - у человека с уже леченым онкологическим заболеванием могут развиться и другие проблемы, никак не связанные с прежним диагнозом. Третья ситуация - когда человек явно страдает от осложнения онкологического заболевания в терминальной стадии и ему требуется симптоматическое (или паллиативное) лечение, не спасающее его жизнь и здоровье, а облегчающее страдания.

В Городской больнице №26 проанализировали 1980 медицинских карт стационарных пациентов, получавших лечение в хирургических отделениях в 2016 - 2017 годах. В исследование были включены только те онкологические пациенты, диагноз у которых был установлен гистологическим методом. Выяснилось, что их доля составляла 8-10,5% от всех экстренных госпитализаций на хирургические отделения. Из них 55-60% нуждались в экстренных оперативных вмешательствах. Послеоперационная смертность у этой категории пациентов достигает 30-40%.

Снижение летальности и улучшение качества жизни онкологических пациентов с подобными осложнениями невозможно без широкого применения современных малоинвазивных (щадящих) эндоскопических и рентгенэндоваскулярных методик (стентирований опухолевых стенозов, эмболизаций кровоточащих сосудов и т. д.), - говорит начмед Городской больницы №26 Александр Найденов. - Но использовать их в многопрофильном стационаре мы не можем - в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи эти виды высокотехнологичной медицинской помощи отнесены к профилю «Онкология».

Тем не менее в 26-й больнице в 2016-2017 годах выполнили 15 эмболизаций сосудов при кровотечениях из злокачественных опухолей и 10 ЧПДД (чрескожное дренирование). Тогда стоимость только билиарного стента составляла 40-60 тыс. рублей, микрокатетер и эмболизирующий материал плюс расходные материалы - от 70 до 115 тыс. рублей. Чтобы найти эти деньги, клиника должна «перераспределить» расходы - «отобрать» у других пациентов.

Список того, что не оплачивается или оплачивается по минимуму для пациентов с онкологическими проблемами, длинный. Хирурги говорят, что в тарифы на оказание им помощи не включены сшивающие аппараты, специальные инструменты, одноразовые «расходники» для ультразвуковых и электрохирургических аппаратов, шовный материал, средства местного гемостаза. Даже в условиях реанимации у клиник нет возможности использовать необходимые в конкретных случаях, особенно при развитии осложнений, современные антибиотики, антисекреторные средства, низкомолекулярные гепарины, парентеральное и энтеральное питание и т. д. Не потому что их нет, а потому что для таких пациентов они не оплачиваются. При этом в большинстве городских многопрофильных стационаров есть высококвалифицированные врачи, владеющие современными технологиями, в том числе, эндоскопическими и рентенэндоваскулярными, благодаря которым можно было бы избежать выполнения экстренных полостных операций, чреватых смертельными исходами, у тяжелых, ослабленных пациентов.

По словам Александра Найденова, главным препятствием к их широкому внедрению остается дороговизна расходных материалов (стентов, бужей, иных одноразовых инструментов и т.д.), а также отсутствие у большинства городских учреждений онкологических коек и лицензий на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «онкология».

Назад, в XIX век

Заместитель главного врача по хирургии Городской больницы №15 Андрей Сингаевский говорит:

Во всем мире для симптоматических и паллиативных вмешательств применяются современные эндоскопические и рентгенхирургические технологии. А у нас для ослабленных химио- и лучевой терапией в тяжелейшем состоянии используются устаревшие методы - травматичные, ухудшающие качество жизни, опасные развитием осложнений. Например, до сих пор применяются предложенные в XIX веке вмешательства - операция Монастырского и открытая гастростомия (создание искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку).

Если поступает пациент с механической желтухой, возникшей вследствие опухолевого процесса, то стоимость его лечения превышает существующие тарифы ОМС в разы, - говорит главный врач Елизаветинской больницы Сергей Петров. - Потому что это тяжелейшие пациенты после химиотерапии - с нарушением свертывающей системы крови, лейкопенией, иммунодефицитом. После сложнейших операций с использованием ангиографии, контрастов, дорогостоящих катетеров они долго находятся в реанимации, им требуются дорогие антибиотики, так что оплата их лечения совершенно не соответствует затратам.

Но несмотря на это, хирурги часто нарушают финансовую дисциплину и используют современные методы лечения для своих даже «бесперспективных» пациентов.

И приводят в пример, что происходит, когда они этого не делают: пожилую пациентку 76 лет с осложнением при раке поджелудочной железы оперируют, чтобы снять механическую желтуху, - вынужденно используют сложную открытую операцию Монастырского. Через три недели она умирает просто потому, что ослабленный организм не может восстановиться после такого травматичного хирургического вмешательства. После современного эндоскопического или рентгенхирургического вмешательства ее бы могли выписать из больницы на четвертый день.

В Елизаветинскую, Александровскую, 15-ю и 26-ю городские больницы поступает до 10-15% таких сложных пациентов от всех нуждающихся в хирургическом лечении. В течение месяца это около 150 человек с кровотечениями из опухолей, кишечной непроходимостью (опухолями кишки), механической желтухой, развившимися вследствие опухолевого процесса, анемиями, асцитами, ослабленные донельзя.

Хирурги приводят примеры: в прошлом году в экстренной хирургии был тариф на «резекцию желудка при злокачественных новообразованиях» в сумме 24 647 рублей, в этом году он исключен из Генерального тарифного соглашения и любая резекция желудка теперь стоит 13 663 рублей. Наложение двуствольной колостомы приносит больнице 6 442 рубля. Это оперативное вмешательство, которое не устраняет опухоль, спровоцировавшую непроходимость кишечника, а только убирает непроходимость. Это значит, что после того, как пациент придет в себя после операции, он должен перенести следующую — в специализированной онкологической клинике. Зачем, если все это можно сделать во время одного — радикального хирургического вмешательства? За рубежом в рамках оказания экстренной помощи в случае с раком кишки петлевая колостомия проводится только для тяжелых, которые не перенесут радикальную операцию.

«Паллиативная помощь» в теории есть, а на практике нет

Понятно, что онкологи лучше подготовлены к лечению онкологической патологии и технически, и теоретически. Но, к сожалению, многие пациенты остаются за рамками их внимания, - говорит Александр Чикин, начмед Александровской больницы. - На мой взгляд, проблема здесь не только в высокой стоимости лечения и отсутствии квот на высокотехнологичную помощь. Проблема в том, что пациенты с терминальной стадией рака, которые обречены лечиться в больницах скорой помощи, на самом деле нуждаются в паллиативной помощи. Это либо те, кто уже получил специализированное лечение, либо те, у кого в стационаре впервые обнаружена запущенная опухоль и специализированное лечение уже сильно опоздало. Причем доставляются в многопрофильные больницы они часто и многократно по разным причинам, в том числе потому, что не хватает паллиативных коек или родственники не хотят госпитализировать близких в паллиативные отделения. Им требуются хирургические вмешательства, которые позволят прожить отмеренное им время без боли и страданий. То есть проблема в том, что сегодня нет возможности маршрутизировать пациентов с запущенными формами опухолей, а сами они далеко не всегда могут дойти до врача.

Мы сейчас думаем, как можно изменить ситуацию, - говорит Сергей Петров. - Мы все равно будем оказывать им помощь, онкологи никогда не возьмут безнадежных пациентов на себя. Значит, надо улучшать качество оказания им помощи, то есть расходовать больше средств на нее. Самое простое, что приходит в голову, — увеличение тарифов на оказание помощи таким пациентам в многопрофильных стационарах с учетом их сложности и необходимости оказывать им помощь на современном уровне. Но даже если это произойдет, в нормативном плане все равно что-то не так. С одной стороны, в плановые задания многопрофильных стационаров теперь включена онкология. То есть больницы выставляют счета за пролеченных пациентов с онкологическим диагнозом. Но лицензии на работу по профилю «онкология» у них нет. При этом нельзя сказать, что мы не имеем права ими заниматься, напротив, мы обязаны их оперировать. Но если все знают о том, что к нам поступает много онкологических пациентов, почему мы занимаемся ими в отрыве от системы оказания помощи им? Почему не прикрепить к каждому стационару консультантов-онкологов?

Главный онколог Петербурга: Надо оперировать без высокого штиля и направлять к нам

На высоком правительственном уровне едва ли не каждый день напоминают о том, что в онкологию будут направлены огромные средства в соответствии с Национальной программой борьбы с онкологическими заболеваниями. А бороться по всем нормативным документам, должны врачи специализированных - онкологических клиник. Что делать с назревшей и перезревшей в Петербурге проблемой, которая то тихо, то громко обсуждается уже на протяжении нескольких лет, «Доктор Питер» спросил у главного онколога Петербурга Георгия Манихаса:

- Удивительно, но факт: такой проблемы нет ни в Москве, ни в других регионах России. А все потому, что у нас разрешено лечить онкологических пациентов едва ли не всем клиникам города. Дошли до того, что рак оперируют в клинике для лечения туберкулеза. Мы на протяжении многих лет говорим о том, что пациенты с впервые выявленным заболеванием неизбежно будут попадать в хирургические отделения городских стационаров. Поскольку рак такое заболевание, что едва ли не до терминальной стадии может протекать бессимптомно, и если человек не проходит профилактические осмотры, он может обнаружиться только на операционном столе.

Задача многопрофильных стационаров, оказывающих экстренную помощь, - устранить экстренную ситуацию, никто не требует высокого штиля в лечении и выполнения радикальных операций. Хирурги многопрофильного стационара должны выполнять свои — хирургические функции, которые оплачиваются как оказание экстренной помощи: остановить кровотечение, устранить непроходимость, а затем перевести пациента в специализированное учреждение. Все это прописано в приказе Минздрава 915n «О порядках оказания помощи онкологическим больным». И в задачи главного онколога входит контроль за соблюдением приказа Министерства здравоохранения.

Я, как и медицинское руководство страны, против создания онкологических отделений и лечения пациентов в непрофильных клиниках. То, что в них происходит сейчас, это безобразие. Мне известны ситуации, когда в таких клиниках плановые хирургические вмешательства оформляются, как экстренные, пациентов госпитализируют, оперируют без стадирования заболевания, ставят наобум 1-2 стадию, «наблюдают», даже не направляя в специализированное учреждение, а пациент в течение года умирает уже с третьей стадией. Или у пациента рецидив, и он попадает к нам.

Речь не о том, чтобы везти «Скорой» пациента в многопрофильный стационар или не везти. Допустим, у человека кишечная непроходимость. Мы просим: «Не надо убирать опухоль, только спасите человеку жизнь - выведите кишку наружу и направьте в специализированный стационар». В противном случае нам приходится пациента снова оперировать. С гинекологией у нас множество проблем — удаляются у молодой женщины яичники, а через какое-то время выясняется, что у нее был рак и ее снова оперируют уже в онкологической клинике.

Когда говорят о заниженных тарифах, это неправда, - именно хирургия оплачивается одинаково, по некоторым позициям у нас они еще ниже. Просто в онкологии учитывается в целом лечение законченного случая, в который входит адъювантная и неадъювантная химиотерапия.

Тарифы надо менять, для этого необходимо обоснование и обращение в Тарифную комиссию, в комитет по здравоохранению, в Фонд обязательного медицинского страхования, наконец. Только никакого отношения к организации онкологической помощи эти претензии не имеют. В скоропомощных стационарах она просто должна быть другой — исключительно хирургической, поскольку онкологов в многопрофильных клиниках, как правило, нет. Прооперировали — передайте человека на комплексное, очень важное для него лечение. И не надо браться за лечение плановых пациентов. Весь мир и вся Россия так работает, почему в Петербурге это невозможно?

Конечно, хорошо бы перестроить работу онкологических стационаров — сделать их круглосуточными. Но для этого нужно переформатировать всю систему оказания этой специализированной помощи. Это экстренные койки, приемный покой и экстренные диагностические службы. То есть нужны другие силы и другие затраты.

Доктор Питер

Комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, называется паллиативной помощью.

Где оказывают паллиативную помощь онкобольным

В случае онкологических заболеваний помимо облегчения боли речь идет о замедлении роста и прогрессирования опухоли и метастазов за счет поддерживающей химиотерапии или лучевого лечения. Паллиативная помощь может оказываться в амбулаторных условиях, то есть на дому, и в стационарных условиях. Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты. К сожалению, квалифицированные медики, имеющие теоретические знания и практические навыки по оказанию паллиативной помощи, в России в серьезном дефиците, но это не должно исключать права пациента на такую помощь - она гарантирована законом.

Когда онкобольной имеет право на паллиативную помощь

Больные раком нуждаются в оказании паллиативной медицинской помощи и симптоматическом лечении на поздних стадиях заболевания, когда из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний они не подлежат хирургическому, лучевому, хи-миотерапевтическому способам лечения. Паллиативное лечение могут начать уже в стационаре онкодиспансера после окончательного определения инкурабельности больного, с этой целью могут назначить и применить лучевую терапию, лекарственные препараты.

При выписке такого пациента из стационара в медицинской выписке лечащий врач указывает, что пациент выписывается для «симптоматического лечения по месту жительства», при этом пациенту могут назначить или сразу выдать обезболивающие наркотические препараты, которых ему хватит на 5 дней. Выписку из онкодиспансера нужно предъявить участковому терапевту или онкологу поликлиники, которые должны оказывать пациенту медицинскую помощь. Например, онколог консультирует врачей-терапевтов по тактике лечения онкологического пациента, выписывает пациенту обезболивающие и наркотические средства. Врач-терапевт приходит по вызову родственников на дом, оценивает состояние пациента, выписывает рецепты на обезболивающие, в том числе наркотические средства.

Выписка рецептов онкобольным

Теперь для выписки рецептов на обезболивающие препараты не требуется рекомендаций онкологов. Лечащий врач, в том числе терапевт поликлиники, имеет право самостоятельно или по решению врачебной комиссии назначать и выписывать рецепты на обезболивающие и наркотические препараты. Количество выписываемых наркотических препаратов списка II при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи может быть увеличено в два раза по сравнению с предельно допустимым количеством для выписывания на один рецепт. Если пациент -инвалид и не отказался от социального пакета, то он имеет право на льготную выписку рецептов по федеральной льготе. Больные раком без группы инвалидности имеют право получать льготные рецепты по региональной льготе.

Участились случаи нежелания у медицинских работников выписывать обезболивающие препараты; а если эти препараты выписывают, то ограничиваются трамадолом.

Но при онкологическом заболевании ограничиваться слабым опиоидом - трамадолом не всегда можно, так как в случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать, в результате формируется трудноустранимый болевой синдром. Если слабые опиоиды пациенту уже не помогают, нужно менять схему обезболивания. Для этого родственникам следует вызвать терапевта на дом, описать характер боли как «сильную или очень сильную», требуя изменить схему обезболивания. Если в карточке врач будет записывать, что боль умеренная, то, кроме трамадола, он ничего не выпишет.

Если врач поликлиники отказывается изменить схему обезболивания, можно вызвать на дом работников хосписа для ее коррекции, также попросить письменные рекомендации на выписку обезболивающих, вплоть до наркотических - для участкового врача.

Куда жаловаться если больному раком отказались выписать препарат

Если вообще не выписывают обезболивающие лекарства или выписывают неэффективные, не меняют схему обезболивания, следует обратиться с жалобой на оказание некачественной медицинской помощи или отказ в ее оказании:

к заведующему клинико-экспертной комиссии (КЭК) ЛПУ;
к главному врачу поликлиники;
в орган управления здравоохранением (минздрав, департамент) субъекта РФ;
в территориальный орган Росздравнадзора по субъекту РФ;
в страховую компанию, выдавшую полис ОМС;
в ТФОМС;
в прокуратуру региона.

Как получить паллиативную помощь, если онкобольной пациент переехал

Некоторые пациенты, нуждающиеся в постоянном уходе, уезжают для этого в другой город к родственникам. По месту фактического проживания в другом городе также можно получить обезболивающие лекарства, а при наличии группы инвалидности - еще и по льготному рецепту.

Шаг 1. Для получения обезболивающих лекарств в другом городе нужно прикрепиться к поликлинике по месту жительства. В этом случае у пациента появляется участковый врач, который несет ответственность за оказание пациенту медицинской помощи и при необходимости обязан выписывать обезболивающие препараты.

Шаг 2. При наличии инвалидности льготные лекарства, в том числе обезболивающие, должны выписывать бесплатно. Чтобы получать обезболивающие по федеральной льготе бесплатно, следует обратиться в территориальное управление Пенсионного фонда России по новому месту жительства с просьбой сделать запрос о пересылке сведений о получателе набора социальных услуг в это управление. Вместе с заявлением следует представить документы, удостоверяющие личность и регистрацию по новому месту жительства. Перед отъездом желательно проконсультироваться в отделении Пенсионного фонда своего города.

Для выписки рецепта на обезболивающие нужно обратиться к участковому врачу в поликлинике, к которой пациент прикрепился, и представить:

паспорт;
документ, удостоверяющий право на получение льгот;
выписку из медицинской карты, в которой должно быть указано наличие 4-й стадии онкозаболевания.;
свидетельство государственного пенсионного страхования (СНИЛС);
страховой полис ОМС установленного образца.

Льготная аптека по рецепту с пометкой «иногородний» не имеет права отказать в выдаче нужного лекарства.

Если пациент не имеет группы инвалидности, то ему вряд ли удастся получить лекарства бесплатно в другом городе, так как финансирование лекарственного обеспечения региональных льготников осуществляется за счет средств бюджета области, а не за счет ОМС. Но чтобы узнать точно, возможно или нет бесплатное получение обезболивающих и наркотических препаратов, нужно обратиться к начальнику медицинской части поликлиники, куда пациент прикрепился, и в отдел лекарственного обеспечения органа управления здравоохранением (минздрава, департамента) региона.

Какие бывают схемы обезболивания больных раком

Интенсивность боли устанавливается врачом по простой шкале:

боли нет (0);
слабая боль (1);
умеренная (2);
сильная (3);
очень сильная (4).

При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.

Сильнодействующие наркотические средства (препараты морфина, бупренорфин, пиритрамид, промедол, просидол, препараты фентанила и др.) должны назначаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).

При онкологических заболеваниях возникает хронический болевой синдром (ХБС) высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств.

Для получения положительного результата обезболивания необходимо вводить анальгетики строго по часам, вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей, анальгетики применять по восходящей, то есть от максимальной дозы слабодействующего опиоида к минимальной дозе сильнодействующего.

Требуя изменить схему обезболивания у инкурабельного пациента при усилении болей, необходимо ссылаться на действующие методические указания и рекомендации (5).

Как больному раком попасть в хоспис

Хоспис на дому включает в себя услуги по уходу за больным, осуществление инъекций, кормление, консультирование родственников. При первичном посещении врач собирает информацию о больном: как протекает заболевание, какое проводилось лечение, жалобы пациента, выраженность болевого синдрома, чем купируется боль. Если пациент получает наркотические анальгетики, указывается оценка их эффективности по 10-балльной шкале. Врач хосписа при необходимости проводит коррекцию схемы противоболевой терапии, которая была выбрана врачом поликлиники. Дальнейшие посещения планируются по мере необходимости и с учетом пожеланий пациента и его родственников.

Для оформления в стационар хосписа нужно вызывать на дом участкового терапевта, он выдаст направление в хоспис самостоятельно или по решению врачебной комиссии ЛПУ. На руках у пациента должна иметься выписка (заключение) о том, что пациент состоит на учете в городском онкодиспансере с онкологическим заболеванием 4-й клинической группы. С этими документами можно обратиться в хоспис, и его сотрудники должны помочь оформить все остальные документы. Также оформить пациента в хоспис может врач выездной бригады хосписа на дому.

Показаниями к обязательной госпитализации являются:

выраженный болевой синдром, не поддающийся адекватной терапии в домашних условиях (асцит, кахексия, анорексия, высокая лихорадка и др.);

отсутствие условий для обеспечения надлежащего ухода и лечения на дому;

отсутствие родственников.

Куда жаловаться если больного раком не помещают в хоспис

При возникновении препятствий к госпитализации в хоспис инкурабельного пациента можно обратиться в отдел организации медицинской помощи взрослому населению или иной отдел, курирующий деятельность хосписов, регионального органа управления здравоохранением (минздрава, департамента). Если инкурабельному одинокому пациенту отказано в направлении в хоспис, можно обратиться с жалобой в территориальный орган Росздравнадзора или в органы прокуратуры, так как больной в этом случае остается совсем без медицинской помощи.

К сожалению, ни для кого не секрет, что многим пациентам после постановки диагноза, в особенности при 3 или 4 стадиях рака, отказывают в госпитализации . В большинстве случаев пациент направляется домой и, по сути, предоставлен сам себе. Что же можно предпринять в такой ситуации? Сразу отметим, что пациенты с могут получать эффективное паллиативное лечение не только продлевающее жизнь, но и значительно улучшающее ее качество. Современные методы паллиативного и симптоматического лечения позволяют в значительной мере блокировать рост опухоли, не допустить или замедлить распространение процесса на близлежайшие органы и ткани, сохранить функции органов и систем организма, и, что очень важно, предупредить риск возникновения фатальных осложнений, приводящих к гибели больного.

Пациент с запущенными стадиями онкологии может погибнуть, если вовремя не оказать медицинскую помощь при следующих состояниях:

Асцит

Асцит (водянка живота) — скопление жидкости в брюшной полости. У пациентов даже с ранней стадией рака, наличие асцита — явление не такое и редкое, показатель составляет в среднем от 15 до 50%. Однако, в данном случае асцит имеет легкую форму течения. При более поздних стадиях рака асцит встречается гораздо чаще, имеет, как правило, более тяжелое течение и требует незамедлительного лечения в условиях стационара.

Плеврит

Плеврит — скопление жидкости в плевральной полости вокруг легкого. У онкологических пациентов наиболее часто наблюдается так называемый экссудативный плеврит , при котором в плевральной полости накапливается жидкость воспалительного характера. Основная причина экссудативного плеврита — метастазы в плевру и лимфатические узлы средостения. Симптомами плеврита являются одышка, кашель, приступы удушья (в особенности — в ночное время суток), боль в области грудины. Все эти состояния могут привести к нарушению функций легких, печени, почек и требуют коррекции в условиях стационара;

Тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен

Развитию закупорки печеночных вен способствуют различные причины, одной из которых является опухолевый процесс. Печень увеличивается в размерах, наблюдается асцит, появляются боли в правом подреберье, нередки отеки нижних конечностей. Развитие тромбоза влечет за собой значительные нарушения функций печени, закупорки воротной вены печени и может привести к летальному исходу в короткие сроки.

Тромбоэмболия легочной артерии

Закупорка легочной артерии и ее ветвей опухолевыми тромбами, образующимися, как правило, в венах нижних конечностей. В результате тромбоэмболии наступает острая дыхательная недостаточность и пациент, как правило, погибает. Для предотвращения столь грозного осложнения, всем пациентам с отеками нижних конечностей стоит рассмотреть вопрос о постановке специальных венозных фильтров-ловушек, так называемых кава-фильтров .

Желтуха механическая

Более, чем серьезное осложнение, возникающее, как правило, за счет сдавления опухолью (67%) желчных путей. При несвоевременном лечении возникает острая печеночная недостаточнось, приводящая к летальному исходу. Основная тактика при механической желтухе: восстановление оттока желчи и устранение первопричины желтухи. Радикальным методом восстановления желчеоттока является баллонная дилатация, при которой в желчные пути вставляют специальные каркасы — печеночные стенты.

Другие неотложные состояния

Разрыв и некроз опухоли;
Стеноз полого органа;
Кровотечение из опухоли;
Кишечные и желчные свищи.

В итоге отметим, что все неотложные состояния, как правило, требуют неотложной специализированной помощи. По ряду причин, не всегда эта помощь может быть оказана.

Если вам необходима помощь в организации , вы можете обратиться за помощью к нам. Мы всегда готовы дать полную и исчерпывающую консультацию, рассказать о бюджетных вариантах госпитализации онкологических пациентов и дать практические советы по организации лечения.

Берегите себя!

Вам также могут полезны данные статьи

Что такое рак печени Симптомы Диагностика Причины развития Классификация Стадии рака печени Профилактика рака печени Методы лечения...

В этом году у миллионов людей на планете обнаружат рак. Рак поражает половину всех мужчин и треть женщин. От рака каждый день умирают тысячи человек.

Я выжил. Смог . Но рак отнял у меня 50-летнего брата в 2012 году.

Цифры свидетельствуют об очевидном: вы однажды захотите – или вам придется – навестить онкологического пациента в больнице или у него дома. И вы зададитесь вопросами:

как мне себя вести?
что мне делать?
что говорить?

Это сложные вопросы. Как вообще быть, навещая человека, который борется с раком?

Могу предложить вам 7 правил.

√ Правило 1: Обязательно, всенепременно, на сто процентов убедитесь, что вы здоровы.

Облучение, сама болезнь – все это вносит хаос в иммунную систему. Для борца с раком ваш насморк может превратиться в его потенциально смертельную инфекцию.

Приходите в чистой одежде. Помните маленького ребенка, чихнувшего в ваш свитер сегодня утром, пока вы ждали свой кофе? Теперь весь ваш рукав покрыт его вирусом. Если вы не переоденетесь, этот вирус перейдет к вашему другу, больному раком.

И наконец, мойте руки, когда заходите в палату или дом друга, и мойте их снова – перед уходом.

√ Правило 2: Свяжитесь с другом заранее.

Ни в коем случае нельзя говорить: «Я просто шел мимо и решил зайти, чтобы поздороваться». Ни в коем случае. Сначала нужно отправить sms или письмо по электронной почте. Даже звонить по телефону не рекомендуется. Что, если вы разбудите больного человека, которому наконец-то удалось заснуть? Звонящий телефон – это то же самое, что орущий будильник.

Поймите: рак изматывает. Насколько изматывает? Представьте, что вы лежите на диване, слушаете телевизор. И у вас не хватает сил на то, чтобы повернуться на другой бок, лицом к телевизору, и посмотреть передачу.

√ Правило 3: Ограничьте время своего посещения.

Планируя посещение, спросите больного: «Можно ли мне заглянуть к тебе в понедельник или во вторник на десять минут?». Понимаете, когда вы приходите ко мне, в мой дом, я ощущаю себя хозяином. И даже когда я борюсь с раком, вы все равно становитесь моим гостем. Поэтому, когда ваши 10 минут подойдут к концу, попрощайтесь. Если ваш друг захочет, чтобы вы остались подольше, он сообщит вам об этом.

√ Правило 4: Спросите про подарки.

Всем нравится кормить своих друзей, но, пожалуйста, сначала спросите. В прошлый Новый год ваш друг восторгался вашей лазаньей. Однако прошло четыре месяца, и сейчас ароматы базилика, чеснока и томата могут спровоцировать у него рвотные позывы.

Цветы? Та же самая проблема. Поэтому сначала спросите.

Когда мой брат тяжело болел, я принес ему его любимые записи на DVD. Даже в те дни, когда ему становилось совсем плохо, брат любил посмеяться.

√ Правило 5: Не будьте чирлидером.

Пять слов, которые никогда нельзя произносить: «С тобой все будет хорошо!». Цитирую слова моего брата: «Может, со мной все будет хорошо, а может, я просто умру – да, я могу умереть.

Ни один из нас не знает, что именно произойдет, поэтому – будь моим другом, или шути, или просто общайся со мной. Но не пытайся умалять мою борьбу с раком. И не делай из меня героя. Я просто человек, который болеет раком и хочет выздороветь. Вот и все».

√ Правило 6: Страдать от рака – это больно. Спросите разрешения, прежде чем обнять друга.

Иногда боль, от которой страдает онкологический пациент, просто невозможно себе представить. Сочувственное объятие может привести к агонии. Вот вам профессиональный совет: опирайтесь на то, как вас обнимает ваш друг. Обнимите его в ответ лишь чуть слабее.

Если вы предпочитаете рукопожатие, будьте аккуратны. Трудно в это поверить, но некоторые виды рака и методики их лечения вызывают настолько глубокую боль в костях, что даже ободряющее пожатие руки становится невыносимым.

√ Правило 7: Присутствуйте.

Когда вы навещаете онкологического больного, присутствуйте рядом с ним в полной мере. Уделите ему все свое внимание. Отключите телефон. Ваши твиты и обновления статуса в «Фэйсбуке» подождут. Если ваш друг хочет поговорить, говорите. Беседуйте с ним. Слушайте – действительно слушайте изо всех сил.

Если больной хочет смотреть телевизор, посмотрите телевизор вместе с ним. Если ему нужно прилечь и сделать несколько глубоких вдохов, присоединитесь к нему. Опустите плечи, разожмите челюсти, расслабьтесь на мгновение – будьте вместе с больным.

Тяжело наблюдать за тем, как другой человек борется и страдает. Пусть ваше сердце наполнится соучастием, а не жалостью. Отпустите собственную боль; наблюдайте, как то же самое делает ваш друг. Будьте ласковы. Будьте добры. Сострадайте. Присутствуйте.

Семь правил – семь простых правил.