Лимфогранулематоз 4 стадии. Лимфогранулематоз: причины, симптомы и лечение, стадии болезни

Злокачественная гранулема или лимфогранулематоз (ЛГМ) входит в обширную группу заболеваний, поражающих лимфатическую ткань человека. Характеризуется злокачественной лимфоидной гиперплазией, вызывающей образование лимфорганулем во внутренних органах и лимфатических узлах.

Что это такое?

По своей сути, заболевание лимфогранулематоз - это первичное поражение иммунной системы злокачественным опухолевым процессом.

Впервые болезнь описал в начале восемнадцатого века (1832 г.) британский медик Томас Ходжкин. Еще недавно, до начала 20-го века (2001 г.) ее называли болезнью или лимфомой Ходжкина. Заболеванию подвержены мужчины молодого, среднего возраста (в промежутке 15-35 лет) и переступившие пятидесятилетний рубеж. Дети и женщины болеют редко.

Отличительная особенность злокачественной гранулемы – специфическая морфологическая картина с наличием в узле огромных двухъядерных клеток (Березовског-Рида-Штернберга).

Распространяться в организме лимфогранулематоз способен различными путями – смежным распространением по лимфе и метастазируя с кровью, в места с обширным капиллярным развитием (костную и легочную ткань, печень). Двухъядерные клетки уникальны – способны передвигаться и внутри сосуда и с внешней его стороны, образуя новые дочерние опухолевые узлы в восприимчивых к ним местах.

Причины лимфогранулематоза - теории развития

Существует несколько теорий развития ЛГМ. Обусловленных:

Вирусной природой – почти в четверти двухъядерных клеток опухоли обнаружены генетические компоненты вируса Эпштейн-Барра, обладающего способностью ограничивать пролиферацию (деление) иммунологических лимфоидных клеток.
Генетической предрасположенностью – при наличии в анамнезе семейной формы лимфогранулемы, либо врожденных или приобретенных иммунодефицитах (аутоиммунных заболеваний).
Иммунологической причиной в основе которой, лежит перенос ключевых клеток иммунной системы от матери к плоду.

Предрасполагающими факторами, дающими толчок к развитию лимфогранулематоза могут послужить:

рентгенологические и ионизирующие облучения;
химические вещества, проникающие в организм при вдыхании и с пищей;
лекарственные препараты, применяемые для лечения суставных патологий, некоторые антибиотики и др.;
вирусные и инфекционные заболевания;
стрессы, вызванные родами или абортом;
хирургическое лечение.

Начало опухолевого процесса характеризуется образованием отдельных небольших узелков внутри лимфоузла. Постепенно разрастаясь, они вытесняют нормальную лимфоидную узловую ткань, стирая его «на нет». Начинается развитие полиморфноклеточной опухоли (гранулемы), которая может иметь различный клеточный состав. С субстратом, образованным:

лимфоцитами и пролимфоцитами;
малыми лимфоидными многоотросчатыми ретикулярными клетками;
гранулоцитарными лейкоцитами (нейтрофилами и эозинофилами);
плазмоцитами или фиброзной соединительной тканью.

Стадии и формы ЛГМ

Стадии и формы злокачественной гранулемы определяются по степени распространенности процесса. Которые выражены:

локальной формой поражения – стадия первая. Поражаются лимфоузлы с одной стороны грудобрюшной преграды (диафрагмальной области), либо в смежных ее зонах;
ограниченной регионарной – стадия вторая. Поражению подвержены несколько групп узлов по одной стороне диафрагмы;
распространенной генерализованной – стадия третья с процессами узловых поражений с обеих сторон грудобрюшной преграды;
дессиминированной формой – четвертая стадия. Характеризуется поражением любого органа, не затрагивая селезенку и лимфатические узлы.

Каждая из стадий подразделяется на подгруппы.

(А) – обусловлена отсутствием интоксикации от токсичных продуктов метаболизма опухоли.
(В) – интоксикация продуктами опухолевого распада присутствует.
(Е) – метастазирование опухолевого образования с лимфоузла на прилегающие органы и ткани.

Симптомы интоксикации выражены – фебрильной температурой (38°С) с короткими периодами снижения, потливостью в ночное время, необъяснимой потерей в весе (за полугодие 10% и выше).

Симптомы лимфогранулематоза, фото

Проявляются симптомы лимфогранулематоза в зависимости от преимущественного локального поражения, отражаясь самой разнообразной клинической картиной.

1) До 70% случаев заболевание начинается с поражения шейных узлов. Процесс развивается преимущественно с правой стороны. Пораженные лимфоузлы увеличиваются в размерах (от горошины, до размера крупного яблока). Легко можно заметить деформацию шеи.

На ранней стадии лимфогранулематоза пораженный узел не болезнен, эластичен, хорошо подвижен, кожный покров над ним не изменяется. Такое состояние может продолжаться более полугода. Развитие заболевания способствует распространению процесса на другие отдельные лимфоузлы или целую их группу.

2) Второе место по частоте заболеваемости занимают патологические процессы в узлах средостения и паховой зоны. Лимфогранулематоз в узлах средостения проявляется острым началом:

с приступами кашля;
загрудинными болями и одышкой;
повышенным потоотделением по ночам;
лейкоцитарным снижением в крови и развитием анемии;
быстрой потерей веса.

При таком варианте болезни прогноз жизни неутешительный, и определяется коротким промежутком. Развитие процесса осложняется поражением лимфоузлов во всем организме.

Симптомы пахового лимфогранулематоза проявляются небольшими эрозийными единичными или групповыми образованиями (в течении одной, полутора недель). Повышается температура, появляются мышечные и суставные боли, тошнота и рвота. Эрозии не сопровождаются болями и зачастую исчезают самостоятельно, в чем и заключается главная опасность начальной стадии поражения, отдаляющей своевременное начало лечения.

Поэтому, за медицинской помощью пациенты обращаются, когда болезнь вошла во вторую стадию с вовлечением в процесс бедренных и подвздошных узлов. Болезненность узлов сопровождается температурой, они могут самостоятельно вскрываться и источать гнойный субстрат. Отмечается:

увеличение некоторых внутренних органов;
на пике развития (через несколько лет) появляются трофические язвы;
папилломатозные новообразования;
воспалительные реакции в прямой кишке и кишечнике;
возможна гиперемия гениталий;
сужение уретры и конечного сегмента толстой кишки.

При метастазировании гранулемы, может поражаться лимфа система селезенки, образуя различной величины узлы или без особых их изменений. Процесс регенерации характеризуется поражением печени, ЖКТ и легочных узлов, с образованием в легких диффузных инфильтратов и полостей, в результате тканевого распада. Не редко опухоль локализуется в плевре, провоцируя экссудативный плеврит с присутствием в жидкости двухъядерных клеток.

При костном варианте лимфогранулематоза, гранулема локализуется в позвонках, грудине, ребрах, костях таза, иногда в трубчатых костях. Что касается ЦНС – отмечается спинномозговое поражение.

Кожный вариант патологии проявляется мучительным зудом на коже в зоне увеличенного узла, расчесами и явлениями дерматита. Узлы приобретают плотноэластическую структуру, между собой спаяны и трудно подвижны, но не подвержены нагноению.

Биологическая активность опухолевого процесса отражается характерным симптомом анализа крови при лимфогранулематозе – увеличением СОЭ, нейтрофильным лейкоцитозом, абсолютной лимфоцитопенией, высокими показателями фибриногена в плазме крови.

Лимфогранулематоз у детей

Почти 15% от всех заболевших лимфогранулематозом приходится на детей. У малышей годовалого возраста заболевание не встречается вообще. Из 100000 больных, одна патология может отмечаться у детей до 6 лет.

Повышение пика лимфогранулематоза у детей отмечается в пубертатном возрасте (у подростков). Болеют, главным образом, мальчики. Клиническое течение ЛГМ у детей ничем не отличается от проявления заболевания у взрослых.

Программа диагностического обследования

Для выявления злокачественной гранулемы сегодня используются самые современные методики лабораторного и инструментального обследования. Основанные:

на развернутых показателях крови;
высокоспецифичных мониторинг-тестов уровня опухолевых маркеров;
ПЭТ-исследованиях;
МРТ исследовании органов брюшины, груди и шеи;
рентгенографии;
УЗ исследований лимфоузлов брюшины и тазовой области.

Морфологический статус опухоли выявляется методом пунктуации лимфоузлов, либо методом полного удаления узла на выявление двухъядерных крупных клеток (Рида-Березовского-Штернберга). При помощи исследования костного мозга (после проведенной биопсии) проводится дифференцированная диагностика, исключающая другие злокачественные новообразования.

Возможно назначение цитогенетических и молекулярно-генетический тестов.

Лечение лимфогранулематоза, методики

По результатам диагностики составляется индивидуальный лечебный план. Учитываются возрастные особенности пациента и его состояние на данный момент.

Основой лечения лимфогранулематоза являются терапевтические методики в комбинации с ХЛТ (химио и лучевой терапией). Рассчитываются точные дозировки химиотерапевтических средств – внутривенное, либо пероральное введение.

Химиотерапевтические сеансы состоят из 7-9 процедур (1/в три недели), согласно выбранному лечебному плану.

Рецидивирующий процесс лимфогранулематоза лечится высокодозированными методами химиотерапии. При процессах в костном мозге, нужна трансплантация новых незрелых клеток. Самая оптимальная лечебная тактика лимфогранулематоза ранней стадии – лучевая терапия.

Радиотерапевтические сеансы в течении нескольких недель проводятся ежедневно. При тяжелых процессах назначается внутривенная терапия стероидными препаратами.

Результат лечения определяет контрольная диагностика. Для предотвращения рецидивов врачом назначается режим регулярной диагностики.

Прогноз ЛГМ

Прогноз лимфогранулематоза зависит от вовремя начатого лечения, которое обеспечивает пациентам от 85% до 95% пятилетней выживаемости. У большей части больных, наступает полное излечение или устойчивое состояние без рецидивов на протяжении двадцати лет.

Лимфогранулематоз – это патологическое гранулематозно-опухолевое поражение лимфатической системы, которое ещё называется лимфомой Ходжкина. Лимфогранулематоз впервые в 1832 году описал врач Томас Ходжкин, объяснивший несколько моментов протекания болезни. Вначале обычно увеличиваются лимфоузлы и селезёнка, затем появляется лихорадка и кахексия, впоследствии приводящие больных к летальному исходу. А уже в 1875 году Кутарев провёл первые гистологические исследования лимфоузла, который был удалён при жизни пациента.

В 1890 году русским учёным Березовским была описана гистологическая картина лимфогранулематоза. Им были выявлены патогномоничные гигантские клетки, характерные для этого заболевания. А уже венскими паталогоанатомами в 1897–1898 годах была описана полиморфно-клеточная гранулёма, имеющая гигантские многоядерные клетки, которые позднее получили название клеток Березовского-Рид-Штернберга.

Необходимость в изучении лимфогранулематоза объясняется поражением больных, начиная с молодого возраста (в основном – от 15 до 40 лет). Также это заболевание характеризуется волнообразностью своего протекания. Первое течение приходится на двадцатилетний возраст, а второе – после 60 лет.

Лимфогранулематоз занимает десятое место среди онкологических патологий, при котором наибольший процент поражений приходится на мужчин, чем на женщин.

Лимфогранулематоз причины

До недавнего прошлого лимфогранулематоз рассматривался как заболевание инфекционного происхождения. Считалось, что его возбудителем может быть палочка а. Реже эта роль предписывалась стрептококку, кишечной палочке, бледной спирохете и дифтерийной бацилле. Также выдвигались предположения о вирусной этиологии лимфогранулематоза, но это тоже не подтвердилось.

На данный момент установлено, что опухолевое новообразование (гематосаркомы и лейкозы) считается определённой патологией кроветворной системы, а злокачественные клетки Березовского — Штернберга являются причиной развития лимфогранулематоза.

Также не до конца выяснены определённые факторы жизни, которые могут способствовать возникновению заболевания. К ним можно отнести образ жизни, вредные привычки, характер питания и профессиональные вредности. Некоторые исследования приводят данные о возможном риске возникновения лимфогранулематоза у лиц, которые переболели инфекционным мононуклеозом или кожными болезнями, работающих на швейном или деревообрабатывающем производстве, в сельском хозяйстве, а также среди химиков и врачей.

Зарегистрированы случаи лимфогранулематоза среди нескольких членов в одной семье или в одном коллективе. Это даёт предположение, о существовании роли слабовирулентной инфекции вирусной этиологии и генетического предрасположения организма, однако, окончательных доказательств этому ещё нет. Таким образом, определённые и точные причины возникновения лимфогранулематоза пока не найдены.

Лимфогранулематоз симптомы

Клиническая картина лимфогранулематоза характеризуется двумя видами: естественным и хроническим.

При естественном течении лимфогранулематоза происходит чередование процессов обострения и ремиссии, но иногда заболевание приобретает бурное, острое начало с высокими подъёмами температуры, проливными потоотделениями и распространением опухоли в различные внутренние органы. Без оказания медицинской помощи такие пациенты могут погибнуть в течение нескольких недель с момента появления патологического процесса или в ближайшие месяцы.

Но в основном в 90%, лимфогранулематоз является хроническим, с периодическими обострениями, в результате которых патологический процесс переходит на новые лимфатические узлы, ткани и органы.

На протекание лимфогранулематоза неблагоприятно влияют некоторые факторы, такие, как солнечная радиация, и физиопроцедуры.

Для клинической симптоматики заболевания характерны местные и общие признаки. Во время диагностирования патологии большое значение могут иметь общие проявления. Среди них выделяют увеличение различных групп лимфоузлов и появление патологических поражений в тканях и внутренних органах. В первую очередь поражаются периферические лимфоузлы, для которых характерно увеличение размеров без особых причин, или же это может совпасть с простудными заболеваниями. Такие лимфоузлы при пальпации имеют неодинаковую округлую или овальную форму с эластической консистенцией. Как правило, они не соединены друг с другом и с соседними тканями, подвижны и безболезненны. Кожа не имеет изменений и её свободно можно собрать в складку, свищи не появляются.

В 80% лимфогранулематоз поражает лимфоузлы, расположенные в области шеи. Её окружность увеличивается, контуры приобретают неровности, а иногда визуально заметны выпячивания лимфатических узлов, если они поражаются во множественном количестве. На момент посещения врача практически у 25% больных одновременно пальпируются с шейными лимфатическими узлами и значительно увеличенные надключичные.

Очень редко диагностируют при первичном лимфогранулематозе подмышечные и паховые лимфатические узлы. Гораздо чаще происходит одновременное поражение этих лимфоузлов с шейными лимфатическими узлами или средостенными. Иногда заболевание может начаться с воспаления затылочных, поднижнечелюстных и околоушных лимфоузлов.

У 20% больных лимфогранулематоз поражает лимфатические узлы средостения. Диагностирование этого периода заболевания возможно при случайном рентгенологическом исследовании лёгких. А вот клиническая картина в течении длительного периода не проявляется никакими симптомами, но когда лимфоузлы увеличиваются на значительные размеры, то больные жалуются на затруднённое дыхание, одышку, боли в груди и кашель.

При перкуссии невозможно определить маленькие размеры лимфатических узлов. А вот увеличенные конгломераты притупляют перкуторный звук, и дыхание ослабляется в больших и малых участках грудной клетки. На более поздних стадиях заболевания, после сдавления лимфоузлами грудного протока или при присоединении инфекции второго плана, образуется плеврит. Иногда у больных появляется медиастинальный синдром компрессионного характера или ателектаз лёгкого.

В редких случаях можно встретить поражение забрюшинных лимфоузлов или подвздошных при первичной форме лимфогранулематоза. Такое поражение протекает без особых видимых клинических симптомов. Только во время множественного поражения появляются боли постоянного или периодического характера в области поясницы, живота, нижних конечностях; вздутие живота и расстройство стула.

При значительном увеличении лимфоузлов в подвздошной области происходит нарушение оттока лимфы из конечностей, что является следствием отёчности дистальных отделов стопы и голени.

Лимфогранулематоз поражает и внутренние органы. Второе место после лимфатических узлов по поражению занимает селезёнка. Однако клиническими симптомами это никак не проявляется. При пальпации селезёнка практически в норме и не достигает больших размеров, поэтому её трудно прощупать и удаётся это сделать только при множественных и крупных поражениях органа.

Гораздо реже встречается лимфогранулематоз других органов с первичными проявлениями заболевания. А в основном этот патологический процесс проходит в сочетании с поражением лимфоузлов и проявляется в виде болей, и симптомами, связанными с нарушениями функций этих органов.

При поражении лимфогранулематозом костей, больные предъявляют жалобы на боли разной интенсивности и припухлость со стороны поражённого очага.

Иногда заболевание распространяется и на кожу. В таком случае появляются небольшие округлые инфильтраты и изъязвления, приобретающие тёмно-красный цвет или изменения в виде высыпаний, крапивницы, экземы, связанные с нарушениями иммунитета больных.

Практически у 50% пациентов отмечаются симптомы интоксикации, при которых повышается температура тела, появляется потоотделение по ночам, возникает и резкое снижение веса. Многие больные жалуются на состояние общей слабости, ломоту в суставах, мышцах и костях, а также головную боль.

Существует три основных клинических симптома, которые ухудшают прогнозирование лимфогранулематоза. Во-первых, это потеря массы тела без определённых причин на протяжении полугода до десяти процентов. Во-вторых, это обильное ночное потоотделение. И, в-третьих, необъяснимый подъём температуры тела выше 39˚С на протяжении трёх дней.

Проявление генерализованного кожного зуда относится тоже к симптомам интоксикации.

Лимфогранулематоз поражает костный мозг без специфических особенностей и его диагностируют в 5%, а при аутопсии в 30% случаев.

Стадии лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз обычно поражает лимфатические узлы, гораздо реже патологический процесс распространяется на селезенку, печень, легкие и другие органы. Поэтому проявления лимфогранулематоза классифицируют как лимфатические и экстралимфатические.

При «лимфатических» поражаются лимфоузлы, селезенка, вилочковая железа, лимфоидное глоточное кольцо, червеобразный отросток и пейеровые бляшки. Все остальные поражения относятся к экстралимфатическим проявлениям заболевания.

Сегодня наибольшего распространения получила классификация лимфогранулематоза, которая была предложена в 1966 году Лукасем. Она различает четыре гистологических вида лимфогранулематоза: лимфогистиоцитарный, нодулярно-склеротический, смешанно-клеточный и ретикулярный.

Считается, что лимфогранулематоз развивается уницентрически. В первую очередь поражению подвергается один участок лимфоидной ткани в лимфатическом узле, а затем злокачественные клетки распространяются через лимфатическую систему к новым очагам, и там поражают новые лимфоузлы. Поэтому именно этим лимфогранулематоз и отличается от других патологических образований, так как может поражать лимфоидную ткань в отдалённых участках от основного злокачественного очага. В своё время это затрудняло разработку в делении лимфогранулематоза на стадии, которая окончательно была принята международной классификацией в 1971 году. Она рассматривает четыре стадии заболевания.

При первой или локальной стадии лимфогранулематоза поражается одна зона лимфатических узлов или одна экстралимфатическая ткань, а может быть, и орган.

При второй или регионарной стадии лимфогранулематоза поражаются две зоны лимфоузлов, а иногда и больше, локализующиеся с одной стороны диафрагмы. Но могут быть вовлечены в патологический процесс разные зоны лимфатических узлов одновременно с поражениями одной экстралимфатической ткани, органа, находящиеся с той же стороны диафрагмы.

При третьей или генерализованной стадии лимфогранулематоза поражаются зоны лимфатических узлов в единственном или множественном числе с двух сторон от диафрагмы. В этот процесс могут входить поражённая селезёнка, одна экстралимфатическая ткань или орган.

При четвёртой или диссеминированной стадии лимфогранулематоза диффузно поражается один или несколько экстралимфатических тканей или органов с одновременным поражением или без него, лимфоузлов.

Кроме этого, при имеющихся у пациентов симптомах интоксикации, к стадии добавляют индекс – «Б» а при отсутствии – «А». Также известно, что прогноз лимфогранулематоза ухудшается при присоединении этих симптомов к стадиям патологического процесса.

Лимфогранулематоз у детей

Эта злокачественная патология встречается среди детей в соотношении 1:100000. А это гораздо ниже, чем среди взрослых. Лимфогранулематоз также не поражает детей до первого года жизни. Основной пик заболевания приходится на дошкольный возраст. К тому же до десяти лет эта возрастная группа среди мальчиков в заболеваемости преобладает над девочками. А уже с 15–16 лет соотношение между полами выравнивается.

Детский лимфогранулематоз характеризуется злокачественными изменениями лимфоидной ткани и распространением лимфогранулём в лимфатические узлы и соматические органы. Как правило, лимфогранулематоз переходит от одного поражённого участка к другому.

У детей в основном диагностируют шейную лимфаденопатию, для которой характерны различные воспалительные процессы в носо-и ротоглотке. Как правило, к этим изменениям присоединяются поражения верхнешейных и подчелюстных лимфоузлов. А вот уже при поражении надключичных и нижнешейных возникает подозрение по поводу лимфогранулематоза. Иногда (в 20% случаев) в патологический процесс вовлекаются подмышечные лимфатические узлы, и в менее 5% – паховые.

Если затрагиваются в большом количестве лимфоузлы средостения, то поражаются и ткань лёгкого, и плевра, и перикард, и грудная клетка с возможным развитием компрессионного синдрома. В это время лицо ребёнка становится одутловатым с признаками а, развивается кашель мучающего характера и одышка при незначительных физических нагрузках, а также тахикардия.

При редком поражении поддиафрагмальных лимфатических узлов дети не предъявляют особых жалоб. Затем в патологический процесс присоединяется селезёнка, а в редких случаях – печень. У ребёнка появляется высокая температура тела, слабость, ночное потоотделение, снижается аппетит, он становится постоянно сонливым и апатичным. При анализе крови возможно увеличение СОЭ. При лимфогранулематозе четвёртой стадии (диссеминированной) определяется снижение эритроцитов и тромбоцитов в крови. Поэтому при данных проявлениях в обязательном порядке назначается биопсия.

Ещё отмечают определённые признаки активности патологического процесса. К ним относятся: повышенный уровень гаптоглобина, наличие увеличенного количества церулоплазмина, фибриногена и лактатдегидрогеназы.

При поражениях лимфогранулематозом внутригрудных лимфатических узлов у ребёнка появляется кашель, начинающийся покашливанием и переходящий в приступы. Ребёнок постоянно жалуется на боли в груди или в сердце, усиливающиеся при очередном приступе кашля.

У детей при лимфогранулематозе отмечается поражение парааортальных лимфоузлов, которые расположены рядом с сосудами, в области ворот печени, почек и селезёнки. При поражениях забрюшинных лимфоузлов в сочетании с селезёнкой дети жалуются на появление периодических болей в животе разной интенсивности.

Лимфогранулематоз практически изменяет все ткани и органы в организме больных детей. К экстранодальным поражениям можно отнести легочную ткань, кости, плевру и печень. Гораздо реже лимфогранулематоз изменяет костный мозг.

Чтобы диагностировать у детей данное злокачественное поражение, в США в 1971 году, были приняты определённые виды обследования, которые необходимы для правильного определения стадии лимфогранулематоза и выбора его лечения. В первую очередь, когда собирают анамнез ребёнка, особое внимание концентрируют на всех симптомах. Затем, при необходимости, делают биопсию и проводят осмотр поражённых зон. После этого назначают лабораторные анализы, для определения биохимических показателей. Обязательным исследованием является рентгенография органов грудной клетки в разных проекциях как прямой, так и боковой, а также проведение компьютерной томографии. При тех случаях, когда существуют подозрения на патологические изменения костного мозга, назначается трепанобиопсия, а на поражения костей, почек и печени – сканирование.

Лимфогранулематоз лечение

К главным методам лечения патологического процесса в лимфосистеме относятся лекарственный метод, лучевая терапия и их комбинирование.

Однако в последние несколько десятилетий одним из способов лечения лимфогранулематоза оставалось хирургическое иссечение поражённых лимфоузлов. Но уже в девятнадцатом веке было установлено, что оперативные вмешательства приводят к распространению патологического процесса. Поэтому лечение лимфогранулематоза ограничили общеукрепляющими средствами.

Первые облучения лимфатических узлов были сделаны в 1901 году у двух пациентов с лимфогранулематозом. А в 1906 году этот метод лечения появился и в России. Но только с 1940 годов к лучевой терапии была добавлена химиотерапия. Первым химиотерапевтическим препаратом стал Мустарген, входящий в группу хлорэтиламиноз. С 1947 года Ларионов использует его аналог – эмбихин. Однако до шестидесятых годов прошлого столетия химиопрепараты для лечения лимфогранулематоза применялись нерегулярно. Это, как правило, выглядело паллиативно и носило исследовательский характер. В основе лечения заболевания оставалось облучение, но с начала 1960 года был предложен новейший курс лекарственной терапии – это МОРР.

Для радикального лечения облучением, как самостоятельной терапии, общая доза на поражённые очаги составляет 40 Гр за четыре или шесть недель, а для профилактических зон – 30–50 Гр на три или четыре недели. Этот метод лечения назначается больным в I А– II А патологических стадиях лимфогранулематоза с благоприятными прогнозами.

За последнее время всё большего распространения получили комбинированные программы терапии. Больным, которым установили диагноз благоприятного прогноза лимфогранулематоза, проводят терапию по определённой программе: два курса полихимиотерапии по любой схеме из первой линии, облучение на поражённые зоны при дозе в 36 Гр, два цикла лекарственной терапии по выбранной схеме, которая назначалась до облучения.

Комбинированная терапия относится к методу, считающимся выбором больных I, II (I Е –II Е) стадий лимфогранулематоза с неблагоприятными прогнозами. Терапию в этом случае начинают с полихимиотерапии. По объёмам такое лечение всегда намного больше, чем с благоприятным прогнозом. Здесь применяют программу в три курса полихимиотерапии из любой схемы, относящихся к первой линии, лучевую терапию зон поражения (36 Гр), три консолидирующих курса химиотерапии.

Для лечения третьей стадии (А) лимфогранулематоза в основном применяется химиолучевая комбинированная терапия. Таким пациентам с благоприятным прогнозом назначают четыре курса полихимиотерапии первой линии, затем лучевое облучение для поражённых зон (30–40 Гр). А для пациентов с неблагоприятным прогнозом – 6–8 курсов химиотерапии из схем первой линии, облучение в 30 Гр (при абсолютной ремиссии) и 40 Гр (при остаточных опухолевых процессах). Больным третьей (Б) – четвёртой стадий с генерализацией процесса применяют цикловую химиотерапию.

К схемам первой линии относятся: МОРР, MVPP, CVPP, COPP, LVPP, ABVD.

Схема МОРР включает введение внутривенно таких препаратов как Эмбихина и Онковина; внутрь – Прокарбазина и Преднизолона с перерывами в две недели.

Схема MVPP, аналогичная МОРР, только Онковин заменили Винбластином с перерывом между циклами в четыре недели.

Схема CVPP: перорально на протяжении двух недель назначают Прокарбизин и Преднизолон; в 1-й и 8-й дни внутривенно: Винбластин и Циклофосфан с перерывами в две недели.

Схема СОРР, идентичная CVPP, только Винбластин заменяют на Винкристин, с перерывом между курсами в две недели.

Схема LVPP, похожая на CVPP, но с заменой Циклофосфана на Хлорбутин с первого по четырнадцатый день для приёма внутрь и перерывом между циклами в три или четыре недели.

Схема ABVD включает внутривенное введение в первый и четырнадцатый дни таких препаратов: ДТИК по 375 мг/м2, Блеомицин по 10 мг/м2, Винбластин по 6 мг/м2 и Адриамицин по 25мг/м2 с перерывами между циклами в две недели.

При использовании только цикловой химиотерапии для больных в любой стадии лимфогранулематоза лечение проводят до полного достижения ремиссии. Затем необходимо сделать ещё два контрольных курса. Абсолютного излечения у больных, имеющих генерализованные стадии лимфогранулематоза, ранее четвёртого курса полихимиотерапии достичь не удаётся. Поэтому необходимо провести минимальный курс всей программы в шесть циклов.

Для лечения поздних рецидивов патологических процессов, которые возникли через два года полного восстановления, используют такие же методы в лечении, что и при первом диагностировании заболевания.

Ранние рецидивы (до двух лет), не достигнувшие полной ремиссии, вызывают большие сложности в лечении. Больные первой и второй стадии лимфогранулематоза с благоприятным прогнозом при маргинальных рецидивах, которые появились через пять месяцев после облучения, проходят курс лучевой терапии в дозе 40 Гр. Всем остальным пациентам меняют химиотерапию.

В лечении ранних форм рецидивов генерализованного характера после химиолучевой терапии, для первично-резистентных больных и больных с непрекращающимися рецидивами назначают схемы второй линии или высокодозную химиотерапию (схема третьей линии).

К схемам второй линии относятся:

B-CAVe, в которую входят такие препараты, которые вводятся внутривенно в первый день – это Винбластин по 6 мг/м2 и Доксорубицин по 60 мг/м2, а Блеомицин тоже внутривенно по 5 мг/м2 в первый, двадцать восьмой и тридцать пятый дни и Ломустин по 100 мг/м2 внутрь. Курс повторяют на сорок второй день.

CEP: внутривенно капельно вводят с первого по пятый дни Этопозид по 100 мг/м2; внутрь – в первый день CCNU по 80 мг/м2 и преднизолон по 60 мг/м2 с первого по пятый дни. С повторением курса на 28-й день.

РЕСС: все препараты принимают внутрь – в первый день CCNU по 100 мг/м2, Этопозид по 200 мг/м2 с первого по третий дни, Лейкерон по 20 мг/м2 с первого по пятый и Преднизолон по 40 мг/м2 с первого по седьмой дни. Перерыв – три недели.

ABVD: назначают препараты только внутривенно. Это в 1-й и 14-й дни Блеомицин по 10 мг/м2 и Доксорубицин по 25 мг/м2; с первого по пятый дни – Имидазол-Карбоксамид по 175 мг/м2. Перерыв – четыре, шесть недель.

MOPP/ABV: внутривенно вводят в 1-й день – Онковин и Мустарген, а в 8-й день – Винбластин, Адриамицин и Блеомицин; внутрь – Натулан и Преднизолон. С перерывом между циклами в три недели.

Высокодозная химиотерапия – это схема BEAM, включающая внутривенное введение таких препаратов, как Кармустин, Этопозид, Цитозар, Мелфалан в шестой день и трансплантация стволовых клеток на седьмой день.

Больным с третьей стадией лимфогранулематоза назначается спленэктомия при выраженных симптомах спленомегалии и при плохом кроветворении, которое препятствует цитостатическому лечению, после неэффективности химиолучевой терапии.

После выбранного и проведенного лечения, состояние больного подвергается определённой оценки. Существуют некоторые критерии, по которым проводят оценивание результатов лечения пациентов с лимфогранулематозом. Его проводят физикальным обследованием, рентгенологическим и ультрасонографическим исследованиями после третьего и шестого курсов терапии.

К основным критериям относятся полная и частичная ремиссии, стабилизация или прогрессирование. При полной ремиссии происходит абсолютное исчезновение всех клинических симптомов лимфогранулематоза, включая лабораторные показания об опухолевом процессе со сроком в четыре недели. Для частичной ремиссии характерно уменьшение патологического новообразования почти на 50%. Стабилизация говорит об уменьшении опухоли также на половину, при отсутствии и появлении новых злокачественных поражений на 25%. При прогрессировании, появляются новые очаги поражения и увеличиваются опухоли в размерах.

Лимфогранулематоз прогноз

Общая пятилетняя и без рецидивов выживаемость пациентов с лимфогранулематозом локальной формы при наддиафрагмальной локализации опухоли и комплексном лечении, составляет 90%. Для третьей стадии болезни типа А – 80% выживаемости, для этой же стадии типа Б – 60%, а для четвёртой – около 45%.

Лимфогранулематоз симптомы анализ крови определяет очень быстро, принимая во внимание не специфичность симптомов заболевания, именно этот тип диагностики позволяет своевременно заподозрить патологические изменения в системе крови пациента. В процессе исследования, лабораторные сотрудники изучают состав крови, а также оценивают размеры и формы каждого типа клеток, что присутствуют в плазме. Сопоставив их процентное соотношение, врач может сделать выводы о наличии заболевания и осложнений.

Болезнь лимфогранулематоз анализ крови, которую показывает на ранних этапах, развивается достаточно быстро. Известно, что в организме пациента есть специальные клетки – лейкоциты, которые состоят из ряда ферментов. Лимфоциты защищают организм от чужеродных агентов и формируют иммунитет. Под воздействием определенных факторов, клетка начинает мутировать, не проходя до конца полный цикл своего развития.

Требуется отметить, что в организме каждого человека ежедневно формируется тысячи мутаций, вследствие взаимодействия молекул ДНК и нуклеозидов, но в здоровом состоянии, организм сразу же запускает механизм самоуничтожения и атипичные клетки не могут размножаться – соответственно умирают. Второй системой защиты является как раз иммунитет. Если эти механизмы нарушены, то у человека нет сил противостоять атипичным клеткам, и они начинают массово делиться, формируя тысячи своих копий, создавая опухолевое новообразование.

Эти атипичные клетки, что созрели с В-лимфоцитов, принято называть Ходжкина – на честь ученого, что их исследовал. Гранулы этих клетки начинают проявляться изначально в одном из лимфоузлов человека, но со временем к месту опухоли мигрируют и остальные клетки нейтрофилы, эозинофилы. В конечном итоге, вокруг мутировавших лимфоцитов образуется плотный фиброзный рубец. Из-за наличия воспалительных реакций, лимфоузел очень сильно увеличивается в размерах и развивается, так называемая гранулема.

Признаки болезни могут появляться и в других, рядом лежащих лимфоузлах и тканях, это случается, когда гранулема достигла внушительных размеров и не получала соответственного лечения. На сегодняшний день причины заболевания до конца не изучены, но есть предположение, что на развитие патологии может повлиять нарушение функций кровяной системы, что передались по наследству, а также один из видов герпетических инфекций, что мутировал.

Симптомы заболевания

Особенностью патологического состояния является то, что длительное время, оно может протекать и вовсе без каких-либо симптомов, поэтому врачам удается диагностировать ее на поздних стадиях или же случайно, на ранних этапах в процессе биохимического анализа. Первыми признаками патологии являются увеличены в размерах подчелюстные и шейные лимфоузлы в области горла. С течением болезни поражаются лимфоузлы грудной клетки, живота, органов малого таза и конечностей. На фоне этого, также наблюдается ухудшение общего состояния пациента, ведь лимфоузлы могут увеличиваться настолько, что начинают сдавливать рядом находящиеся органы и ткани.

Показатели развития заболевания могут выглядеть следующим образом:

кашель – проявляется при сдавливании бронхов, как правило, он сухой и мучительный, не поддается купированию противокашлевыми препаратами;
отдышка – развивается при сдавливании легочной ткани;
отеки – образуются при сдавливании полой вены, которая впадает в сердце;
нарушение пищеварительных процессов наблюдается, если имеет место сдавливание кишечника. Это состояние часто сопровождается диареей, вздутием живота и запорами;
нарушение работы нервной системы наблюдается редко, но может быть спровоцировано передавливанием отделов спинного мозга. Больной теряет чувствительность определенных отделов рук, ног или шеи;
если в патологическом процессе задействованы лимфатические узлы спинного пояса, отмечается нарушение работы почек;
имеют место и общие симптомы, что проявляются в резком снижении веса, бледности кожных покровов, слабости и снижении работоспособности.

Как и любое опухолевое злокачественное образование, гранулема может, к примеру, из горла пускать метастазы и нарушать работу целых систем. Увеличение печени – растущая гранулема вытесняет здоровые клетки печени, что провоцирует постепенное ее разрушение. Увеличение в размерах селезенки встречается в 30% случаев и, как правило, проходит безболезненно для пациента. Поражение костной ткани характеризуется нарушением целостности и плотности костей, частыми переломами и нарушением двигательной функции. Нарушение процессов кроветворения – снижается количество всех клеток крови, развивается апластическая анемия. Кожный зуд – при разрушении клеток лейкоцитов высвобождается гистамин, что приводит к зуду и шелушению кожного покрова. Поражение легких характеризуется кашлем, отдышкой.

На основе вышеперечисленных симптомов, что могут проявляться в области горла и других участков тела, существуют несколько стадий патологии. Для первой стадии патологического процесса характерны патологические процессы, что развиваются в пределах одного органа, к примеру, только в селезенке, в легких или печени. На данном этапе человек вовсе не ощущает симптомов, если болезнь обнаруживается, то это случайность.

Вторая стадия характеризуется двумя группами пораженных лимфоузлов, что размещаются выше или ниже диафрагмы. На третьей стадии отмечается поражение лимфоузлов, что могут находиться на задней стенке диафрагмы, выше ее или ниже. Как правило, на третьей стадии поражаются лимфоузлы горла, селезенки, костного мозга и печени. На четвертой стадии отмечается такое увеличение лимфатических улов, что приводит к некротизации органа, в котором развивается.

Диагностика патологического состояния лимфоузлов

Лимфогранулематоз симптомы анализ крови дает возможность определить, но, как правило, назначают и ряд инструментальных исследований. Забор крови для анализа проводится обязательно натощак, утром. Для лабораторной диагностики подходит и капиллярная и венозная кровь.

В процессе исследования врач наносит незначительное количество крови на предметное стекло и окрашивает его с помощью специальных веществ. Далее рассматривает кровь под микроскопом, и оценивает количество и размер ферментов.

Микроскопическое исследование мазка крови очень редко устанавливает атипичные клетки в материале, но может уловить существенные отличия от нормы:

количество эритроцитов в норме составляет у мужчин 4,0 – 5,0 х 1012/л, а у женщин 3,5 – 4,7 х 1012/л. При данном заболевании может уменьшаться;
уровень гемоглобина также будет уменьшаться, ведь зависит от количества эритроцитов;
нарушается скорость оседания эритроцитов – в крови здорового человека эритроциты отталкиваются друг от друга, при наличии лимфогранулематоза в составе крови повышается количество фермента, что склеивает их между собой;
снижается процент лимфоцитов, вследствие нарушения функционирования костного мозга;
моноциты принимают активное участие в формировании гранулемы, поэтому в крови отмечается их существенное увеличение;
количество нейтрофилов увеличивается только на поздних этапах заболевания, на 1-2 стадии показатели в норме;
эозинофилы принимают активное участие в борьбе с новообразованием, поэтому процент увеличения этих ферментов в крови прямо пропорциональный размеру опухоли;
тромбоциты, как и остальные ферменты крови, формируются в костном мозге, поэтому на поздних стадиях, когда имеет место разрушительный процесс, их количественный состав в крови нарушается в сторону уменьшения.

Что касается биохимического анализа крови, то в нем первым признаком развития лимфогранулематоза, является определение в крови белков острой фазы. Принимая во внимание, что воспалительный процесс может формироваться сразу в нескольких очагах, количество белков острой фазы может увеличиваться в сотни раз . Не редко для подтверждения диагноза «лимфогранулематоз», проводят печеночные пробы. В процессе анализа можно определить степень разрушения печени и наличие других патологических процессов в организме пациента.

Поставить диагноз врач гематолог может сопоставив симптомы, что присутствуют у пациента с результатами лабораторных и инструментальных исследований. На сегодня лимфогранулематоз принято считать излечимым заболеванием, но огромную роль играет стадия патологического новообразования и возраст пациента. Известно, что люди пожилого возраста имеют меньшее сопротивление к чужеродным агентам, вследствие возрастных изменений. Благодаря радиоволновой терапии, химиотерапии и консервативным методикам лечения, жизнь пациентов можно продлить на 5-10 лет, даже на последней стадии.

Злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ .

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
смешанно-клеточную
лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ . Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Среди экстранодальных локализаций при лимфогранулематозе наиболее часто (в 25% случаев) встречается поражение легких. Лимфогранулематоз легких протекает по типу пневмонии (иногда с образованием каверн в легочной ткани), а при вовлечении плевры сопровождается развитием экссудативного плеврита .

При костной форме лимфогранулематоза чаще поражаются позвоночник, ребра, грудина, кости таза; значительно реже – кости черепа и трубчатые кости. В этих случаях отмечаются вертебралгии и оссалгии, может происходить деструкция тел позвонков; рентгенологические изменения обычно развиваются спустя несколько месяцев. Опухолевая инфильтрация костного мозга приводит к развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении .

Лимфогранулематоз ЖКТ протекает с инвазией мышечного слоя кишечника, изъязвлениями слизистой, кишечными кровотечениями . Возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки и перитонита . Признаками поражения печени при болезни Ходжкина служат гепатомегалия , повышение активности щелочной фосфатазы. При поражении спинного мозга в течение нескольких дней или недель может развиться поперечный паралич. В терминальной стадии лимфогранулематоза генерализованное поражение может затрагивать кожу, глаза, миндалины, щитовидную железу, молочные железы, сердце, яички, яичники, матку и др. органы.

Диагностика лимфогранулематоза

Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки наряду с клинической симптоматикой (фебрильной лихорадкой, потливостью, потерей массы тела) всегда вызывает онкологические опасения. В случае с болезнью Ходжкина методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль.

Достоверная верификация, правильное стадирование и адекватный выбор метода лечения лимфогранулематоза возможны только после проведения морфологической диагностики. С целью забора диагностического материала показано проведение биопсии периферических лимфоузлов , диагностической торакоскопии , лапароскопии , лапаротомии со спленэктомией. Критерием подтверждения лимфогранулематоза служит обнаружение в исследуемом биоптате гигантских клеток Березовского-Штернберга. Выявление клеток Ходжкина позволяет только предположить соответствующий диагноз, но не может служить основанием для назначения специального лечения.

В системе лабораторной диагностики лимфогранулематоза обязательно исследуются общий анализ крови, биохимические показатели крови, позволяющие оценить функцию печени (щелочная фосфата, трансаминазы). При подозрении на заинтересованность костного мозга выполняется стернальная пункция или трепанобиопсия . При различных клинических формах, а также для определения стадии лимфогранулематоза требуется проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости , КТ, УЗИ брюшной полости и забрюшинной клетчатки, КТ средостения, лимфосцинтиграфии , сцинтиграфии скелета и др.

В дифференциально-диагностическом плане требуется разграничение лимфогранулематоза и лимфаденитов различной этиологии (при туберкулезе , токсоплазмозе , актиномикозе , бруцеллезе , инфекционном мононуклеозе, спленэктомия . При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).

Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.

При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии - циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).

Результатами проводимой терапии могут служить:

полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).

Прогноз при лимфогранулематозе

Для I и II стадий лимфогранулематоза безрецидивная 5-летняя выживаемость после лечения составляет 90%; при IIIA стадии – 80%, при IIIВ – 60%, а при IV – менее 45%. Неблагоприятными прогностическими признаками являются острое развитие лимфогранулематоза; массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре; расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки; одновременное поражение 3-х и более групп лимфатических узлов, селезенки; гистологический вариант лимфоидное истощение и др.

Рецидивы лимфогранулематоза могут возникать при нарушении режима поддерживающей терапии, провоцироваться физическими нагрузками, беременностью. Пациенты с болезнью Ходжкина должны наблюдаться у гематолога или онколога . Доклинические стадии лимфогранулематоза в ряде случаев могут быть выявлены при проведении профилактической флюорографии .

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, сопровождающееся увеличением лимфатических узлов, нередко селезенки и других органов. При микроскопическом исследовании пораженных тканей находят гранулемы, содержащие клетки Березовского-Штернберга-Рида. Впервые заболевание было описано английским врачом Т.Ходжкиным в 1832 году. Спустя 23 года С. Уилкс назвал это состояние болезнью Ходжкина, изучив описанные Ходжкином случаи и добавив к ним 11 собственных наблюдений. Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей европеоидной расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 20—29 лет и старше 55 лет. И мужчины, и женщины, за исключением детей до 10 лет (чаще болеют мальчики) болеют лимфогранулематозом одинаково часто, но мужчины всё же несколько чаще.

Симптомы

Симптомы болезни весьма разнообразны. Чаще к первым симптомам заболевания относят увеличение лимфатических узлов, в первую очередь шейно-надключичной области, преимущественно справа. Лимфатические узлы подвижны, плотны, эластичны, не спаяны с кожей, лишь в редких случаях болезненны. У 1/5 больных прежде всего увеличиваются лимфатические узлы средостения, что может быть случайно обнаружено при флюорографии. У ряда больных заболевание может первоначально протекать с лихорадкой, ночными потами, быстрым похуданием. Лихорадка — важный симптом и других форм болезни, при этом длительные периоды нормальной температуры могут сменяться периодическим ее повышением.

Характерен кожный зуд, иногда нестерпимый. В крови находят умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, изредка эозинофилию, увеличенную СОЭ.

При прогрессировании болезни развиваются анемия и кахексия. Болезнь отличается разнообразием проявлений, что связано с возможностью разрастания лимфоидной ткани в каком-либо из внутренних органов.

Диагноз может быть уточнен при помощи биопсии лимфатического узла, в котором обнаруживают характерные многоядерные гигантские клетки Березовского — Штернберга. При достаточно длительном течении серьезным осложнением лимфогранулематоза является а милоидоз почек, который может привести к хронической уремии.

Классификация

Согласно международной клинической классификации по степени распространенности процесса выделяют четыре стадии:

I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимфоузлов или одного внелимфатического органа;
II стадия (регионарные формы) - поражение любых групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного внелимфатического органа;

III стадия (генерализованные (распространенные) формы) - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного из внелимфатических органов, селезенки;
IV стадия (диссеминированные формы) - вовлечение в процесс костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, костной ткани, желудочно-кишечного тракта в сочетании с поражением лимфоузлов и селезенки.

Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышенной температуры тела выше 37°С, ночных потов; кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).

Диагностика

Врачебный осмотр
Общий и биохимический анализы крови
Биопсия пораженного лимфатического узла с морфологическим и иммунологическим исследованием.
Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфогранулематоза, является микроскопическое исследование образца опухолевой лимфоидной ткани, полученной при биопсии. Эта ткань направляется на морфологическое исследование под микроскопом для того, чтобы определить, действительно ли лимфатический узел заполнен опухолевыми клетками и присутствуют ли в нем специфические клетки Березовского-Штернберга-Рида. Для подтверждения диагноза может быть выполнено иммуногистохимическое исследование с целью определения иммунологических характеристик опухолевых клеток.
Лучевая диагностика

Лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре.
Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфогранулематоза.

Формы

Существует 5 видов лимфогранулематоза. Правильный диагноз можно поставить только после исследования ткани лимфатического узла, получаемой при биопсии.

Варианты лимфогранулематоза:

Вариант нодулярного склероза (наиболее распространенный - 75%)
Смешанно-клеточный вариант
Вариант с лимфоидным истощением (наименее распространенный - менее 5%)
Вариант с большим количеством лимфоцитов
Нодулярный вариант с преобладанием лимфоцитов

Лечение

В настоящее время комитетом ВОЗ для всех стран определены наиболее эффективные схемы терапии лимфогранулематоза. Произвольное изменение этих апробированных схем химиотерапии недопустимо.
При I—II стадии болезни применяют хирургическое удаление всех лимфатических узлов пораженной области или фракционированное облучение их гамма-лучами в суммарной дозе 3500—4500 рад, что одинаково эффективно: рецидивов болезни в этой зоне не бывает. Обязательно проводят профилактическое облучение соседних участков тела для ликвидации в них микрометастазов. Такую терапию называют радикальной. Лучевое лечение осуществляют в специализированных стационарах, используя фигурное экранирование жизненно важных органов, что позволяет повысить поглощенную дозу радиации в очаге. В настоящее время чаще применяют облучение с крупных полей в форме мантии. В отдельных случаях прибегают к общему тотальному облучению гамма-лучами в дозах 100—200 рад.
При генерализованной и диссеминированной стадиях (III—IV) показана полихимиотерапия. Наиболее эффективна 2-недельная цикловая схема, предложенная в 1967 г. Bernard: эмбихин (мустарген) — 6—10 мг внутривенно одновременно с винкристином — 1,5—2 мг, только в 1-й и 8-й дни цикла; натулан (прокарбозин).— 50—150 мг в день и преднизолон — по 40 мг в день с последующим 2-недельным перерывом. Проводят не менее 6 таких циклов в течение полугода. Эта схема примерно в 80% случаев обеспечивает полную ремиссию длительностью 5 лет даже при III—IV стадии лимфогранулематоза. Вместо эмбихина иногда используют циклофосфан (800—1000 мг внутривенно) в те же дни. Известные в прошлом цитостатики — дипин и дегранол — сейчас почти не применяются.
Весьма эффективно и комбинированное лечение: сначала 2—4 курса полихимиотерапии, затем лучевое лечение по радикальной программе. При III и IV стадиях гранулематоза после описанной терапии продолжают поддерживающее лечение винбластином в течение 2—3 лет, что дает возможность уменьшить вдвое процент рецидивов. Именно эти схемы позволили достичь практически полного излечения десятков больных лимфогранулематозом.

После достижения ремиссии больной должен оставаться под наблюдением врача, так как важно вовремя диагностировать возможность рецидивов.
Цитостатические препараты, как и лучевая терапия, вызывают побочные реакции: лейкопению, тромбоцитопению, обратимое выпадение волос на голове, диспептические и дизурические явления. При амбулаторном применении этих препаратов обязателен контроль состава крови 2 раза в неделю.
При снижении уровня лейкоцитов до 3000—2000 в 1 мкл дозы циклофосфана и натулана уменьшают в 2—4 раза, при лейкопении менее 2000 в 1 мкл или тромбоцитопении ниже 50 000 в 1 мкл цитостатики отменяют, а больного госпитализируют.
В комплексе лечебных мер применяют антибиотики, сердечно-сосудистые средства, гемотрансфузии и т. д. В начале болезни для понижения температуры с успехом используют бутадион.
Выбор метода лечения определяется стадией процесса. Для исключения поражения внутренних органов и лимфатических узлов выполняют лимфографию (введение рентгеноконтрастного вещества в лимфатические сосуды конечностей), нередко прибегают к диагностической лапаротомии с биопсией печени и за брюшинных лимфатических узлов. Селезенку удаляют как важный очаг болезни.
Беременность у больной лимфогранулематозом женщины следует прерывать только в случае обострения заболевания. В нашей стране и за рубежом описаны десятки случаев, когда женщины, получавшие лучевое, лекарственное или комбинированное лечение по поводу лимфогранулематоза, беременели и рожали здоровых детей. Однако во всех случаях вопрос о сохранении беременности решает врач.

Прогноз

Прогноз зависит от особенностей течения лимфогранулематоза, возраста больного, клинической стадии болезни, гистологического типа и др. При остром и подостром течении болезни прогноз неблагоприятный: больные погибают обычно в сроки от 1—3 мес. до 1 года. При хроническом лимфогранулематозе прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать длительно (до 15 лет при непрерывно рецидавирующем течении, в других случаях и дольше). У 40% всех больных, особенно при I—II стадиях и благоприятных прогностических факторах, в течение 10 лет и более не наблюдается рецидивов. Трудоспособность в случае длительных ремиссий не нарушается.

Профилактика

Профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Больные лимфогранулематозом подлежат диспансерному наблюдению онколога. При обследовании, которое в первые три года следует проводить каждые б мес., затем 1 раз в год необходимо обращать внимание на биологические признаки активности, которые часто являются первыми симптомами рецидива (увеличение СОЗ более 30 мм/ч, повышение уровня a2-глобулинов и фибриногена). Больным лимфогранулематозом противопоказаны перегревание, прямая инсоляция, тепловые физиотерапевтические процедуры. Отмечено увеличение числа рецидивов в связи с беременностью.

Профилактика лимфогранулематоза состоит в уменьшении воздействия мутагенов на организм (химические вещества, радиация, УФ-лучи). Большое значение имеют санация инфекционных очагов, закаливание. Электролечение и некоторые другие методы физиотерапии у пожилых лиц следует по возможности ограничить.
Большое значение имеют периодические медицинские осмотры работающих, в частности флюорография помогает выявить ранние, доклинические стадии лимфогранулематоза с поражением узлов средостения.