Организация диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями - общие принципы, определения, теория, практика, методики. Дизентерия (шигеллез) Дизентерия диспансерное наблюдение за детьми

Прекращение бактериовыделения бывает временным и через некоторое время (до нескольких лет) может возобновляться. Выписка реконвалесцентов осуществляется на фоне полного клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, после 3-кратных отрицательных посевов кала, мочи и однократного-желчи, но не ранее 21-го дня нормальной температуры тела. После выписки из стационара переболевшие подлежат диспансерному наблюдению, по истечении 3 мес проводится бактериологическое исследование кала, мочи и желчи. При отрицательных результатах наблюдение прекращается. Реконвалесценты из числа работников пищевых и приравненных к ним предприятий находятся под наблюдением на протяжении всей трудовой деятельности. В XX веке было известно несколько очагов заболеваний, вызванных здоровыми переносчиками, одними из самых известных здоровых носителей были так называемые Тифозная МэрииТифозный Джон.

Дизентерия

Инфекционное заболевание, характеризующеесясиндромомобщей инфекционнойинтоксикациии синдромом пораженияжелудочно-кишечного тракта, преимущественнодистальногоотделатолстой кишки .

Этиология

Дизентерию вызывают бактерии рода Shigellos. Шигеллы хорошо растут в обычных питательных средах; при разрушении микробных клеток выделяетсяэндотоксин, который вызывает симптомы интоксикации. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина: цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном убактерий Григорьева-Шиги(Sh. dysenteriae серовара 1).

В современных условиях наибольшее распространение имеют шигеллы Флексенера и Зонне .

Патогенез

Дизентерия - это типичный представитель кишечных инфекций. Единственным источником инфекции является больной человек, который опасен для окружающих с 1-го дня болезни, поскольку выделение возбудителя в окружающую среду в этот период наиболее интенсивно.

Заражаются в основном контактно-бытовым, водным и алиментарным (через рот) путем.

Предрасполагающими моментами для заражения являются скученность населения в жилых помещениях, низкий гигиенический уровень.

Дизентерией болеют все, но подавляющую массу больных составляют дети до 4 лет (60% заболеваемости). После перенесенного заболевания формируется очень непродолжительный (4-12 месяцев) иммунитет. Всегда есть возможность для повторного заболевания.

Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт - место вхождения и размножения микроба.

Клиника

Заболевание начинает проявляться через 2-3 дня после заражения, при пищевом пути это время может сокращаться до часов, при контактно-бытовом пути может удлиняться до 7 дней.

В большинстве случаев заболевание начинается остро, иногда может быть продрома в виде недомогания, познабливания или головной боли. По степени тяжести различают легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую форму.

Наиболее характерные признаки заболевания при варианте дизентерии с поражением толстого кишечника.

Заболевание, как правило, начинается с появления болей в животе, вслед за этим присоединяется расстройство стула. Дизентерия может начинаться с общих проявлений - слабости, вялости, подъема температуры, головной боли и т. п.

Наибольшей выраженности проявления болезни достигают на 2-3-й сутки болезни. Для этой формы дизентерии характерно преобладание местных явлений.

Наиболее полно признаки дизентерии представлены при среднетяжелой форме болезни. Характерны острое начало, повышение температуры с ознобом (до 38-39 °С), который держится 2-3 дня. Беспокоят слабость, головная боль, снижение аппетита. Кишечные расстройства наступают в первые 2-3 ч от начала болезни и проявляются дискомфортом в низу живота, урчанием, периодическими, схваткообразными болями в низу живота, частота стула колеблется от 10 до 20 раз в сутки. Стул вначале имеет каловый характер, потом появляется примесь слизи, крови, уменьшается объем каловых масс, они могут приобретать вид плевка - слизь и кровь.

Отмечаются острые позывы на дефекацию. Кожа становится бледной, язык покрывается густым бурым налетом. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются учащенное сердцебиение, снижение АД. Самыми характерными признаками являются спазм и болезненность при прощупывании левой подвздошной области.

Длительность интоксикации при среднетяжелой форме дизентерии составляет 4-5 дней. Стул нормализуется к 8-10-му дню болезни, но заболевание может затягиваться до 3-4 недель.

3.3.4.1.Лечение должно проводиться по возможности до полного

выздоровления больного. Эти меры в отношении больных инфекционными заболеваниями, предусмотрены Законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» - глава IV, Статья 33 (пункт 1, 2):

«…больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и лица контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению, а также в случаях, если они представляют опасность для окружающих, подлежат обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации»;

«…лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут явиться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию».

3.3.4.2. Выписка и диспансерное наблюдение .Выписка больных из инфекционной больницы (отделения) и диспансерное наблюдение за переболевшими, допуск их к работе проводятся после окончания курса лечения и проведения контрольных лабораторных исследований.

Реконвалесцентам брюшного тифа, острых кишечных инфекций, вирусных гепатитов, менингококковой, паротитной вирусной инфекции и при других инфекциях назначают диспансерное наблюдение в ЛПУ по месту жительства в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) или у участкового врача. Сведения о реконвалесцентах и результаты наблюдения за ними вносятся в

«Карту диспансерного наблюдения за переболевшими» ф. №030/у (приложение 9).

Цель диспансерного наблюдения заключается не только в предупреждении рецидивов, последствий инфекции, но и в предотвращении заражений окружающих от реконвалесцентов в случаях продолжительного выделения возбудителя, с временным отстранением от работы в связи с особенностями выполняемых ими работ или производства, согласно Статье 51 (пункт 6) ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» .

В обязательном порядке в эпидемиологических очагах медицинские работники должны проводить беседы с целью повышения санитарной грамотности населения. В задачи таких бесед входит разъяснение населению природы данной инфекционной болезни, начальных клинических признаков ее, возможных путей и факторов распространения возбудителя, способов предупреждения заражения и заболевания. Во время таких бесед медицинские работники разъясняют меры индивидуальной (личной) профилактики, которые нередко являются надежным средством предупреждения новых заболеваний в очаге.

Если первоначальная диагностика, регистрация заболевания и решение вопроса о форме изоляции больного - это функции любого врача, выявившего инфекционного больного, то лечение на дому и работу с реконвалесцентами выполняет врач, обслуживающий больного по месту жительства (а иногда по месту работы, учебы).

Общие принципы организации диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями , методы неспецифической профилактики на врачебном участке, в коллективах.

Дизентерия.

Наблюдению подлежат лица , имеющие непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания и приравненные к ним, переболевшие дизентерией с установленным видом возбудителя и бактерионосители. Из остальных групп населения наблюдением охватываются только больные хронической дизентерией и лица с длительно неустойчивым стулом, являющиеся работниками пищевых предприятий и приравниваемые к ним.

Устанавливаются следующий порядок и сроки диспансерного наблюдения:

Лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, бактерионосители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 месяцев с ежемесячным осмотром врачом КИЗа или участковым врачом. Бактериологическое исследование перечисленных контингентов проводится 1 раз в месяц. В эти же сроки обследуются лица, длительно страдающие неустойчивым стулом.
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию, после выписки на работу остаются на диспансерном учете в течение 3 месяцев. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом КИЗа или участковым врачом и 1 раз в месяц проводится бактериологическое исследование кала.
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 6 месяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием кала. По истечении этого срока в случае полного клинического выздоровления эти лица допускаются к работе по специальности.
Во всех случаях длительного бактерионосительства этим лицам проводится клиническое обследование и повторное лечение до выздоровления.

Сальмонеллез.

Наблюдению в КИЗе поликлиники подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов , перенесшие острые формы болезни. Срок наблюдения - 3 месяца с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием испражнений. При генерализованных формах бактериологическое исследование проводится аналогично таковому у реконвалесцентов брюшного тифа.

Реконвалесценты - работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, продолжающие выделять возбудителей после выписки из больницы или выделявшие их в период трехмесячного диспансерного наблюдения, не допускаются к основной работе в течение 15 дней. За это время проводятся пятикратное бактериологическое исследование испражнений, однократное - желчи, а также клиническое обследование. При положительном результате бактериологического исследования обследование повторяется в течение 15 дней.

При установлении бактериовыделения более 3 месяцев эти лица (хронические носители) отстраняются от основной работы не менее чем на год и остаются все это время на диспансерном учете. В этот период им проводятся клиническое и бактериологическое исследования 2 раза в год - весной и осенью. По истечении этого срока и при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования проводится четырехкратное бактериологическое исследование, которое включает три исследования испражнений и одно желчи. При получении отрицательных результатов анализов эти лица допускаются к работе по специальности. В случае получения хотя бы одного положительного результата исследований после года наблюдения они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы по специальности. Они должны состоять на учете в КИЗе и СЭС по месту жительства пожизненно.

Эшерихиозы.

Наблюдению подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов в течение 3 месяцев. Проводятся ежемесячное бактериологическое исследование кала и осмотр больного врачом КИЗа или участковым врачом. Прочие контингенты диспансерному наблюдению не подлежат.

Гельминтозы.

КИЗ организует работу по обнаружению гельминтозов среди населения , осуществляет учет и контроль за лечебно-профилактической работой по выявлению и оздоровлению инвазированных, диспансерному наблюдению за ними.

Исследования на гельминтозы проводятся в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.

На работников СЭС возлагается организация работы по обследованию населения на гельминтозы; методическое руководство; выборочный контроль качества лечебно-профилактической работы; обследование населения на гельминтозы в очагах по эпидемиологическим показаниям; исследование элементов внешней среды (почва, продукты, смывы и т. д.) с целью установления путей заражения.

Эффективность лечения переболевших аскаридозом определяется путем контрольного исследования фекалий после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц, энтеробиозом - по результатам исследования перианального соскоба через 14 дней,трихоцефалезом - по отрицательному трехкратному копрологическому исследованию каждые 5 дней.

Инвазированные карликовым цепнем (гименолепидоз) после лечения наблюдаются на протяжении 6 месяцев с ежемесячным исследованием испражнений на яйца глистов, а в первые 2 месяца - через каждые 2 недели. Если в течение этого времени все анализы оказываются отрицательными, они снимаются с учета. При обнаружении яиц гельминта проводится повторное лечение, наблюдение продолжается до полного выздоровления.

Больные тениидозами послеуспешного лечения находятся на диспансерном учете не менее 4 месяцев , а больные дифиллоботриозом - 6 месяцев. Контроль за эффективностью лечения следует проводить через 1 и 2 месяца. Анализы надо повторять еще через 3-5 дней. В конце срока наблюдения производится исследование испражнений. При наличии отрицательного результата, а также при отсутствии жалоб на отхождение члеников эти лица снимаются с учета.

Необходимо особо подчеркнуть, что дегельминтизация при дифиллоботриозе сочетается с патогенетической терапией , в частности с лечением анемии. Шестимесячное клиническое наблюдение после дегельминтизации осуществляется параллельно с ежемесячным лабораторным исследованием кала на яйца гельминтов и крови в случае дифиллоботриозной анемии, сочетающейся при этом инвазии с эссенциальной пернициозной анемией.

Трихинеллез.

Вследствие затяжной реконвалесценции переболевшие трихинеллезом подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев , а по показаниям - на протяжении 1 года. В городах оно проводится врачами КИЗа, а в сельской местности - участковыми врачами. Сроки диспансерного обследования: через 1-2 недели, 1-2 и 5-6 месяцев после выписки.

Методы диспансерного обследования:

клинический (выявление мышечных болей, астенических явлений, сердечно-сосудистой и возможной другой патологии);
электрокардиографический;
лабораторный (подсчет количества эозинофилов, определение уровня сиаловой кислоты, С-реактивного белка).

Переболевшие снимаются с диспансерного учета при отсутствии мышечных болей, сердечно-сосудистых и астенических явлений, значительного снижения зубца Т на ЭКГ и нормализации других лабораторных показателей.

Вирусные гепатиты.

Вирусный гепатит А.

Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки, лечащим врачом стационара. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, через 3 месяца ставятся на учет в КИЗе, где проходят повторное обследование.

Парентеральные вирусные гепатиты (С, В).

Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими острым гепатитом С, В, хроническим гепатитом СВ и «носителями» anti-HCV и HBsAg осуществляется врачами-инфекционистами в:

диспансерных (консультативных) кабинетах городских (областных) инфекционных больниц;
КИЗах амбулаторно-поликлинических организаций по месту жительства (месту пребывания) пациента.
При отсутствии КИЗ диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт участковый или врач-педиатр.

Диспансерному наблюдению подлежат лица:

переболевшие острой формой ВГС, ВГВ (ОГС, ОГВ);
с хронической формой ВГС, ВГВ (ХГС, ХГВ);
«носители» вируса гепатита С (анти-HCV). При этом термин «носительства» вируса гепатита С следует воспринимать как статистический до момента расшифровки диагноза (чаще ХГС).

Диспансерное наблюдение состоит из медицинского осмотра и лабораторных обследований. Медицинский осмотр включает:

осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, сосудистые изменения и другое);
опрос на наличие характерных жалоб (снижение аппетита, утомление, боли в животе, тошнота, рвота и другое);
пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение консистенции и болезненности.

Лабораторное обследование включает определение:

уровня билирубина и его фракций;
активности аланин-аминотрансферазы (далее - АлАТ).

Другие лабораторные обследования, медицинские консультации осуществляются по назначению лечащего врача , проводящего диспансерное наблюдение.

Первичный медицинский осмотр и лабораторное обследование проводится через 10 дней после выписки из организации здравоохранения, в которой была оказана медицинская помощь, для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности для работающих и обучающихся в учреждениях образования.

Результаты первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования , выполненные в больничной организации, прилагаются к выписному эпикризу и передаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь о здравоохранении в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства (месту пребывания) переболевшего.

По результатам первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования принимается решение о закрытии или продлении листка временной нетрудоспособности и даются рекомендации.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГС, ОГВ проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после завершения курса лечения с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, подбора тактики проведения этиотропной терапии.

Диспансерное наблюдение включает:

медицинский осмотр;
лабораторные исследования крови на билирубин, АлАТ, а пациентам, перенесшим ОГС и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК HCV или ДНК HBV методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;
ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости.

Переболевшие ОГС и ОГВ снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после выписки из стационара при:

отсутствии жалоб;
стабильно нормальных показателях биохимических проб;
элиминация РНК ВГС или ДНК HBV;
наличии двух отрицательных результатов РНК ВГС или ДНК HBV в крови методом ПЦР.

При положительных результатах через 3 месяца рекомендуется исследование на генотип вируса, уровень вирусной нагрузки для принятия решения о тактике противовирусного лечения.

В зависимости от клинического течения инфекционного процесса различают четыре группы диспансерного наблюдения пациентов с ХГС (в том числе с вариантами микст-гепатитов В, D, С).

Первая группа включает лиц, у которых заболевание протекает без признаков биохимической и (или) морфологической активности. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 1 раза в год.

Программа диспансерного наблюдения включает:

медицинский осмотр;
анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП;
УЗИ органов брюшной полости;
определение вирусной нагрузки (количество копий РНК ВГС или ДНК HBV) в динамике (при ее увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии).

Вторая группа включает лиц, у которых заболевание протекает с признаками биохимической и (или) морфологической активности патологического процесса, фиброзом паренхимы печени. Программа диспансерного наблюдения включает:

медицинский осмотр;
анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП - 1раз вквартал;
анализ крови на а-фетопротеин - 1 раз в год;
УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в год;
определение уровня вирусной нагрузки (РНК ВГСилиДНКHBV) в динамике. При его увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Третья группа включает лиц, которым проводится противовирусная (этиотропная) терапия.

С учетом переносимости противовирусных препаратов программа диспансерного наблюдения включает:

медицинский осмотр - не реже 1 раза в месяц;
исследование показателей гемограммы с подсчетом тромбоцитов - не реже 1 раза в месяц;
УЗИ органов брюшной полости - не реже 1 раза в 3 месяца;
определение уровня вирусной нагрузки - не реже 1 раза в 3 месяца. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Решение об отмене противовирусной терапии , изменение схемы, как правило, принимаются в первые 3 месяца лечения.

После окончания курса противовирусной терапии и стабильной ремиссии патологического процесса диспансерное наблюдение продолжается сроком на 3 года с периодичностью наблюдения:

в первый год - 1 раз в квартал;
второй и третий - 2 раза в год.

В этот период программа диспансерного наблюдения включает:

при каждом обращении: медицинский осмотр, исследования биохимических показателей, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости;
ПЦР - не реже 1 раза в год.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Через 3 года диспансерного наблюдения пациент, перенесший ХГС, ХГВ снимается с диспансерного наблюдения при:

отсутствии жалоб;
удовлетворительных результатах медицинского осмотра;
нормализации размеров печени;
стабильно нормальных показателях биохимических проб
двух отрицательных результатов ПЦР крови на РНК ВГС или ДНК

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

При отсутствии положительной динамики пациент переводится в четвертую группу диспансерного наблюдения.

Четвертая группа диспансерного наблюдения включает лиц с вирусным Цирром печени с установлением класса цирроза по Чайлд-Пью, MELD. Периодичность диспансерного наблюдения таких пациентов определяется врачом- инфекционистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, в зависимости от клинического течения заболевания и степени цирроза печени.

Программа обследования пациентов с вирусными циррозами печени включает:

при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов- биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, у-ГТП, билирубин, мочевина, креатинин, железо, общий белок, протеинограмма);
кровь на а-фетопротеин - не реже 1 раза в год;
доплерографию - не реже 1 раза в год;
фиброгастродуаденоскопию (далее - ФГДС) при отсутствии противопоказаний - не реже 1 раза в год;
УЗИ органов брюшной полости - не реже 2-х раз в год;
уровень сахара в крови - по клиническим показаниям;
протромбиновый индекс (далее - ПТИ) и (или) международное нормализованное отношение (далее - МНО) - по клиническим показаниям;
гормоны щитовидной железы - по клиническим показаниям;
консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) - по клиническим показаниям.

При необходимости организуются консультации (консилиумы) на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц для коррекции тактики противовирусной терапии, планирования трансплантации печени (включения в лист ожидания трансплантации).

Пациенты четвертой группы с диспансерного наблюдения не снимаются.

Дети, родившиеся от женщин с ХГС, ХГВ подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом в амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания).

Лабораторные обследования таких детей с целью установления клинического диагноза проводятся с учетом сроков циркуляции материнских маркеров ВГС: дети, родившиеся от женщин, инфицированных ВГС, ХГВ обследуются на РНК или ДНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после рождения, на анти-HCV через 18 месяцев после рождения, далее по клиническим и эпидемическим показаниям.

В случае выявления маркеров ВГС или ВГВ диспансерное наблюдение таких детей осуществляется на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц.

Беременные. При постановке на учет по беременности, при отрицательном результате первичного обследования, дополнительно в III триместре беременности, далее по клиническим и эпидемическим показаниям (привитые против гепатита В обследуются на анти-HCV)
Доноры крови и ее компонентов органов и (или) тканей человека, спермы, других биологических материалов. При каждой донации, заборе 1 биологических материалов, субстратов, органов и (или) тканей человека
Допризывники. При взятии на учет (не привитые против гепатита В на HBsAg и анти- HCV, привитые - на анти-HCV), далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Контактные с инфицированными вирусами парентеральных гепатитов. При регистрации очага, далее по клиническим и эпидемическим показаниям; для хронических очагов не реже 1 раза в год (вакцинированные против гепатита В обследуются на анти-HCV, при решении вопроса о необходимости ревакцинации на титр анти-HBsAg)
Содержащиеся в местах лишения свободы. При помещении в места лишения свободы, освобождении из мест лишения свободы, по клиническим и эпидемическим показаниям
Работники организаций здравоохранения (амбулаторно-поликлинических, больничных, санаториев и других), выполняющие медицинские вмешательства с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, работы с биологическим материалом, изделиями медицинского назначения или медицинской техникой, загрязненными биологическим материалом. При предварительном медицинском осмотре, далее 1 раз в год - не привитые против гепатита В на HBsAg и анти-HCV, привитые - на анти-HCV, дополнительно по клиническим и эпидемическим показаниям
Новорожденные от женщин, инфицированных ВГС, ВГВВ возрасте 3, 6 месяцев методом 1 ПЦР на наличие маркеров ВГС, ВГВ в возрасте 18 месяцев на анти-HCV, HBsAg, далее согласно пункту 4
Пациенты центров и отделений гемодиализа . В процессе первичного клинико- 1 лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год
Реципиенты крови и ее компонентов , других биологических материалов, органов и (или) тканей человека. Через 6 месяцев после последней трансфузии, трансплантации, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты, имеющие хронические заболевания (онкологические, психоневрологические, туберкулез и другие). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты с подозрением на заболевание печени, желчевыводящих путей (гепатит, цирроз, гепатокарцинома, холецистит и другое). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты с инфекциями , передающимися половым путем. При выявлении, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты наркологических диспансеров , кабинетов, лица, употребляющие наркотические средства (за исключением лиц, употребляющих наркотические средства по медицинским показаниям). При выявлении, после - не реже 1 раза в год, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Пациенты, поступающие в организации здравоохранения для плановых оперативных медицинских вмешательств. При проведении клинико-лабораторного обследования при подготовке к операции
Дети и взрослые из интернатных учреждений . При поступлении в интернатное учреждение, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
Контингенты, имеющие беспорядочные половые связи . При выявлении, обращении за медицинской помощью, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Грипп и ОРВИ.

Наблюдению подлежат лица, перенесшие осложненные формы гриппа . Сроки диспансеризации определяются состоянием здоровья реконвалесцентов и составляют не менее 3-6 месяцев. При осложнениях гриппа, принявших характер хронических заболеваний (бронхит, пневмония, арахноидит, синуит и др.), длительность диспансерного наблюдения увеличивается.

Рожа.

Проводится врачом КИЗа или участковым терапевтом после первичной рожи в течение одного года с осмотром 1 раз в квартал, при рецидивирующей - на протяжении 3-4 лет. Бициллинопрофилактика проводится 1 раз в месяц в течение 4-6 месяцев при наличии остаточных явлений при первичной роже и на протяжении 2-3 лет - при рецидивирующей. При наличии последствий рожи (лимфостаз, инфильтрация кожи, увеличение регионарных лимфатических узлов) показано амбулаторное лечение физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т. д.

Менингококковая инфекция.

Наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, щенингоэнцефалит). Длительность наблюдения - 2-3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем - 1 раз в полгода.

Клещевой энцефалит.

Осуществляется невропатологом в течение 1-2 лет (до стойкого исчезновения всех остаточных явлений).

Лептоспирозы.

Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом, а дети - педиатром. Необходимы контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму лептоспироза - биохимический анализ крови. Обследование проводится 1 раз в 2 месяца. Диспансерное наблюдение осуществляет врач КИЗа поликлиники по месту жительства, при отсутствии КИЗа - участковый или цеховой терапевт.

Снятие с учета производится по истечении срока диспансерного наблюдения после полного клинического выздоровления (нормализация лабораторных и клинических показателей). В случае необходимости сроки диспансерного наблюдения могут удлиняться до полного клинического выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений больные наблюдаются специалистами по профилю клинических проявлений (окулисты, терапевты, невропатологи, нефрологи и др.).

Иерсиниозы.

Осуществляется врачами КИЗа, а при их отсутствии - участковыми врачами.

После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с двукратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца, после других форм - 21 день (наиболее частое время возникновения рецидивов).

Малярия.

После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются в КИЗе инфекционистом или участковым терапевтом в течение 2 лет с периодическим медицинским осмотром и исследованием крови на малярийные плазмодии. Клиническое и лабораторное обследование проводится ежемесячно с мая по сентябрь, в остальное время года - ежеквартально, а также при любом обращении к врачу на протяжении всего срока диспансеризации. При положительных результатах лабораторного обследования наряду с назначением специфического лечения удлиняется срок диспансерного наблюдения. Все лица, переболевшие малярией и находящиеся на диспансерном учете, ежегодно в апреле-мае проходят противорецидивное лечение примахином (0,027 г в один прием после еды) в течение 14 дней. После двухлетнего диспансерного наблюдения основаниями для снятия с учета служат отсутствие рецидивов или повторного заболевания и отрицательные результаты лабораторных исследований мазка или толстой капли крови на наличие возбудителя малярии.

Лица, находившиеся за рубежом на территориях , неблагополучных по малярии, после возвращения подлежат диспансерному наблюдению также в течение двух лет. При первичном осмотре у них уточняются время отъезда и приезда из-за рубежа, место пребывания (страна, город, район), перенесенные за рубежом заболевания, проведенное лечение, дата проведения химиопрофилактики малярии и применяемый препарат. При клиническом обследовании обращается внимание на увеличение печени и селезенки. Затем исследуются мазок и толстая капля крови на малярийные плазмодии.

Иностранцы, прибывшие из тропических и субтропических стран Африки, Азии, Центральной и Южной Америки на длительное время (учащиеся высших и средних учебных заведений, профессионально-технических училищ, аспиранты, различные специалисты), также подлежат учету, первичному клиническому и лабораторному обследованию и дальнейшему диспансерному наблюдению.

ВИЧ-инфекция.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами осуществляется в кабинентах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно¬диспансерных кабинетах областей, консультативно-диспансерном отделении по ВИЧ-инфекции УЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Минска, и УЗ «Городская инфекционная детская клиническая больница» г. Минска.

Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и повышения их качества жизни. Для уменьшения нагрузки на врача специально подготовленная медсестра может проводить сестринские приемы.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами включает в себя:

Первичное исследование на ВИЧ с подтверждением результатов тестирования и проведение послетестового кризисного консультирования с постановкой диагноза ВИЧ-инфекция;
Клиническую оценку состояния пациента;
Консультирование пациента;
Наблюдение за состоянием здоровья пациента;
Начало и поддержание APT;
Предупреждение и лечение ОИ и других сопутствующих инфекций и заболеваний;
Психологическую поддержку;
Поддержку приверженности лечению;
Направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи

Первичное обследование должно включать:

тщательный сбор анамнеза (личный, семейный и медицинский анамнез);
объективный осмотр;
лабораторные и инструментальные исследования;
специальные исследования и консультации других специалистов.

Плановое обследование включает:

Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции и изменения в сравнении с предыдущим обследованием;

Определение динамики маркеров пргрессирования ВИЧ-инфекции:

Выявление показаний к APT;
Мониторинг оппортунистических инфекций;
Выявление сопутствующих заболеваний и показаний для их терапии;
Психосоциальная адаптация пациента;
Назначение APT;
Контроль эффективности APT;

Врачом, осуществляющим диспансеризацию и лечение ВИЧ- инфицированного пациента ведется следующая медицинская документация: карта амбулаторного больного (ф-025/у); контрольная карта диспансерного наблюдения (ф-030/у).

В областных консультативно-диспансерных кабинетах области осуществляется:

проведение консультирования лиц, проживающих в областном центре;
постановка диагноза ВИЧ-инфекции с проведением кризисного кон-сультирования лицам, проживающим в областном центре;
диспансерное наблюдение за лицами, проживающими в областном центре;
амбулаторное лечение оппортунистических инфекций;
анализ работы и представление отчетов по диспансеризации областному инфекционисту - ежеквартально, статистического отчета в ЦТиЭ и управление здравоохранения облисполкома - ежемесячно;
оформление документов на МРЭК жителям областного центра;
методическая помощь инфекционистам КИЗ и врачам лечебно-профи-лактических учреждений по вопросам ВИЧ-инфекции;
организация проведения консилиумов по определению клинических стадии ВИЧ-инфекции и назначению антиретровируснои терапии;
сотрудничество с кафедрами медицинских университетов;
подготовка заявок о потребности в антиретровирусных препаратах по информации лечебно-профилактических учреждении области в адрес областных ЦГ и Э, управлении здравоохранения облисполкомов и главному инфекционисту Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Схема диспансеризации ВИЧ-инфецированных и больных СПИД

Первичный осмотр ВИЧ-инфицированного пациента. Уточняется анамнез жизни и заболевания: перенесенные инфекционные заболевания: детские инфекции, инфекционные заболевания в подростковом периоде и у взрослого, предыдущие визиты к специалистам, госпитализации (время, стационар, профиль); курение и алкоголизм; прививочный анамнез.

Общее состояние пациента: жалобы, самочувствие, оценка тяжести, выявление Идущей симптоматики. Лекарственный анамнез: прием назначенных врачом и Состоятельный прием медикаментов, альтернативные методы лечения; прием препаратов наркотического действия: внутривенная, инъекционная наркомания; Другие способы введения наркотиков.

При отсутствии клиники заболевания:

клинический осмотр - 1-2 раза в год;
лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови (1-2 раза в год); биохимический анализ крови (1-2 раза в год); общий анализ мочи (1-2 раза в год); рентгенография грудной клетки (1 раз в год); обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).

При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящихся к проявлению ВИЧ) - лечение узкопрофильными специалистами.

При наличии клиники заболевания - определение стадии:

Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД - по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования:

исследование уровня CD4;
определение вирусной нагрузки ВИЧ;
определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, токсоплазмоз, ВПГ, Р.саппп и др.) на базе лабораторий, осуществляющих диагностику инфекционных заболеваний;
общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;
биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также маркеры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;
общий анализ мочи;
посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;
рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);
ЭКГ - при постановке на учет;
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год;
консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропатолог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.

После проведенного обследования комиссионно с участием инфекциониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней определяется стадия заболевания и при необходимости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальнейшая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний. Диспансеризация при известном уровне CD4:

Уровень С04 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:

клинический осмотр через каждые 6 месяцев;
лабораторные исследования:

определение уровня CD4 клеток - через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при появлении клинических проявлений); определение вирусной нагрузки - каждые 6 месяцев;
на базе территориальных поликлиник - общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок, белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов 11 раз в год; туберкулиновая проба 11 раз в год;

При необходимости осмотра узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам , в зависимости от возникшей патологии.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлении и проведение лечения.

Уровень CD 4 менее 350 в 1 мкл крови:

клинический осмотр через каждые 3 месяца;
лабораторные исследования:

определение уровня CD 4 через 3 месяца; обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений; определение вирусной нагрузки - каждые 6 месяцев;
на базе территориальных поликлиник: общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов - 1 раз в год; туберкулиновая проба - 1 раз в год (при уровне CD4+< 200/мкл - не проводится); ЭКГ - при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT; Рентгенография органов грудной клетки - при постановке на учет, далее по показаниям; УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов -1-2 раза в год; ФГДС, колоноскопия - по показаниям. Интерпретация (расшифровка) диагноза инфекционных болезней, неотложных состояний при основных инфекциях - формулировка, примеры - 17/08/2012 09:08

ШИГЕЛЛЕЗЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ)

Дизентерия – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника и проявляющаяся интоксикацией, учащенной и болезненной дефекацией, жидким стулом, в части случаев – со слизью и кровью.

Этиология. Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella семейства Enterobacteriaceae . Шигеллы являются грамотрицательными бактериями длиной 2-4 мкм, шириной 0,5-0,8 мкм, неподвижные, спор и капсул не образуют. Шигеллы подразделяются на 4 подгруппы – A , B , C , D , которым соответствуют 4 вида – S . dysenteriae , S . flexneri , S . boydii , S . sonnei . В популяции S . dysenteriae выделяют 12 серологических вариантов (1-12); популяция S . flexneri подразделяется на 8 сероваров (1-5, 6, X , Y -варианты), при этом первые 5 сероваров делятся на подсеровары (1 a , 1 b , 2 a , 2 b , 3 a , 3 b , 4 a , 4 b , 5 a , 5 b ); популяция S . boydii дифференцируется на 18 сероваров (1-18). S . sonnei не имеют сероваров, но их можно подразделить на ряд типов по биохимическим свойствам, отношению к типовым фагам, способности продуцировать колицины, устойчивости к антибиотикам. Доминирующее положение в этиологии дизентерии занимают S . sonnei и S . flexneri 2 a .

Возбудители основных этиологических форм дизентерии обладают неодинаковой вирулентностью. Наиболее вирулентными являются S . dysenteriae 1 (возбудители дизентерии Григорьева-Шига), которые вырабатывают нейротоксин. Инфицирующая доза шигелл Григорьева-Шига составляет десятки микробных клеток. Инфицирующая доза S . flexneri 2 a , вызывавшая заболевание у 25% зараженных добровольцев, составила 180 микробных клеток. Вирулентность S . sonnei существенно ниже – инфицирующая доза этих микроорганизмов составляет не менее 10 7 микробных клеток. Однако S . sonnei обладают рядом свойств, компенсирующих дефицит вирулентности (более высокая устойчивость во внешней среде, повышенная антагонистическая активность, чаще продуцируют колицины, большая устойчивость к антибиотикам и др.).

Шигеллы (S . sonnei , S . flexneri ) относительно устойчивы во внешней среде и остаются жизнеспособными в водопроводной воде до одного месяца, в сточной воде – 1,5 месяца, во влажной почве – 3 месяца, на пищевых продуктах – несколько недель. Шигеллы Григорьева-Шига характеризуются меньшей устойчивостью.

Возбудители дизентерии при температуре 60С погибают в течение 10 мин, при кипячении – мгновенно. Губительно на этих возбудителей воздействуют растворы дезинфицирующих средств в обычных рабочих концентрациях (1%-ный раствор хлорамина, 1%-ный раствор фенола).

Источник инфекции. Источниками инфекции являются больные острой формой, реконвалесценты, а также больные затяжными формами и бактерионосители. В структуре источников инфекции при дизентерии Зонне 90% приходится на больных острой формой, у которых в 70-80% случаев заболевание протекает в легкой или стертой форме. Реконвалесценты определяют 1,5-3,0% заражений, больные затяжными формами – 0,6-3,3%, лица с субклиническими формами – 4,3-4,8%. При дизентерии Флекснера ведущая роль в структуре источников инфекции также принадлежит больным острыми формами, однако при этой форме дизентерии увеличивается значимость реконвалесцентов (12%), больных затяжными и хроническими формами (6-7%), и лиц с субклиническим течением инфекции (15%).

Период заразительности больных соответствует периоду клинических проявлений. Максимальная заразительность отмечается в первые 5 дней болезни. У подавляющего большинства больных острой дизентерией в результате лечения выделение возбудителей прекращается на первой неделе и лишь изредка продолжается в течение 2-3 недель. Реконвалесценты выделяют возбудителей до окончания процессов восстановления слизистой оболочки толстого кишечника. В отдельных случаях (до 3% случаев) носительство может продолжаться в течение нескольких месяцев. Склонность к затяжному течению более характерна для дизентерии Флекснера и менее – для дизентерии Зонне.

Инкубационный период – составляет 1-7 дней, в среднем 2-3 дня.

Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути и факторы передачи. Факторами передачи являются пищевые продукты, вода, предметы обихода. В летнее время значение имеет «мушиный» фактор. Установлена определенная взаимосвязь между факторами передачи и этиологическими формами дизентерии. При дизентерии Григорьева-Шига ведущими факторами передачи шигелл являются предметы бытовой обстановки. S . flexneri передаются преимущественно через водный фактор. Пищевой фактор играет главную роль в распространении S . sonnei . В качестве факторов передачи S . sonnei , основное место занимают молоко, сметана, творог, кефир.

Восприимчивость и иммунитет. Популяция людей неоднородна по восприимчивости к дизентерии, что связано с факторами общего и местного иммунитета, кратностью инфицирования шигеллами, возрастом и другими факторами. К факторам общего иммунитета относятся сывороточные антитела классов IgA , IgM , IgG . Местный иммунитет связан с продукцией секреторных иммуноглобулинов класса А (IgA s ) и играет основную роль в защите от инфекции. Местный иммунитет относительно кратковременный и после перенесенного заболевания обеспечивает невосприимчивость к повторным заражениям в течение 2-3 месяцев.

Проявления эпидемического процесса. Дизентерия имеет повсеместное распространение. В последние годы в Беларуси заболеваемость дизентерией Зонне находится в пределах от 3,0 до 32,7, дизентерией Флекснера – от 14,1 до 34,9 на 100000 населения. Большинство случаев заболевания дизентерией квалифицируются как спорадические, на вспышки в разные годы приходится не более 5-15% заболеваний. Время риска – периоды подъемов и спадов при дизентерии Зонне чередуются с интервалами 2-3 года, при дизентерии Флекснера интервалы составляют 8-9 лет; заболеваемость дизентерией повышается в теплое время года; в структуре причин, приводящих к заболеваемости, на сезонные факторы приходится от 44 до 85% годовых показателей заболеваемости; в городах нередко выявляются два сезонных подъема заболеваемости дизентерией – летний и осенне-зимний. Группы риска – дети в возрасте 1-2 года и 3-6 лет, посещающие дошкольные учреждения. Территории риска – заболеваемость дизентерией городского населения в 2-3 выше, чем сельского.

Факторы риска . Отсутствие условий для выполнения гигиенических требований, недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков, нарушение гигиенических и технологических нормативов на эпидемически значимых объектах, переформирование дошкольных учреждений.

Профилактика. В профилактике заболеваемости дизентерией мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, занимают ведущее место. Прежде всего – это вытекающие из результатов ретроспективного эпидемиологического анализа санитарно-гигиенические мероприятия по нейтрализации распространения шигелл посредством молока и молочных продуктов. Важным разделом санитарно-гигиенических мероприятий является обеспечение населения доброкачественной и эпидемически безопасной питьевой водой. Соблюдение санитарных норм и правил на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, а также в детских дошкольных учреждениях вносит существенный вклад в профилактику заболеваемости дизентерией. Разрыву фекально-орального механизма передачи шигелл способствуют дезинсекционные мероприятия, направленные на уничтожение мух, а также проведение профилактической дезинфекции на эпидемически значимых объектах.

Учитывая значительный вклад сезонных факторов в формирование заболеваемости дизентерией, следует проводить заблаговременные мероприятия по их нейтрализации.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 1.

Таблица 1

Противоэпидемические мероприятия в очагах дизентерии

	Наименование мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
	Выявление		Осуществляется: при обращении за медицинской помощью; во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными; в случае эпидемического неблагополучия по ОКИ на данной территории или объекте могут проводиться внеочередные бактериологические обследования декретированных контингентов (необходимость их проведения, кратность и объем определяется специалистами ЦГЭ); среди детей дошкольных учреждений, домов ребенка, интернатов, летних оздоровительных учреждений при осмотре перед оформлением в данное учреждение и бактериологическом обследовании при наличии эпидемических или клинических показаний; при приеме детей, возвращающихся в перечисленные учреждения после любого заболевания или длительного (3 дня и более без учета выходных) отсутствия, (прием проводится только при наличии справки от участкового врача или из стационара с указанием диагноза болезни); при утреннем приеме ребенка в ДДУ (проводится опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула; при наличии жалоб и клинических симптомов, характерных для ОКИ, ребенок в ДДУ не допускается, а направляется в ЛПО).
	Диагностика		Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований.
	Учет и регистрация		Первичными документами учета информации о заболевании являются: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская карта (ф. 026 у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у).
	Экстренное извещение в ЦГЭ		Больные дизентерией подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в городе в первые 12 часов, на селе – 24 часа, окончательное – письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического или серологического исследования, не позже 24 часов с момента их получения.
	Изоляция		Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Клинические показания: все тяжелые формы инфекции, независимо от возраста больного; среднетяжелые формы у детей раннего возраста и у лиц старше 60 лет с отягощенным преморбидным фоном; заболевания у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями; затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении). Эпидемические показания: при угрозе распространения инфекции по месту жительства больного; работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные при подозрении в качестве источника инфекции (в обязательном порядке для полного клинического обследования).

			Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждения выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. В случае положительного результата бактериологического обследования, курс лечения повторяется. Категории больных, не относящихся к вышеуказанному контингенту, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования перед выпиской решается лечащим врачом.
	Порядок допуска в организованные коллективы и на работу		Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные допускаются на работу, а дети, посещающие ДДУ, воспитывающиеся в домах ребенка, в детских домах, школах-интернатах, отдыхающие в летних оздоровительных учреждениях, допускаются к посещению этих учреждений сразу после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. Дополнительное бактериологическое обследование в этом случае не проводится. Пищевики и лица к ним приравненные при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, переводятся на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжения (до выздоровления). В случае если у них выделение возбудителя продолжается более трех месяцев после перенесенного заболевания, то они, как хронические носители, пожизненно переводятся на работу, несвязанную с продуктами питания и водоснабжением, а при невозможности перевода отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула не менее, чем в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре. Бактериологическое обследование проводится по усмотрению лечащего врача.
	Диспансерное наблюдение		Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца. В конце диспансерного наблюдения необходимость бактериологического обследования определяет лечащий врач. Дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления. Бактериологическое обследование назначается им по показаниям (наличие длительного неустойчивого стула, выделение возбудителя после законченного курса лечения, снижение массы тела и др.). Пищевики и лица к ним приравненные при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев. В конце каждого месяца проводится однократное бактериологическое обследование. Необходимость проведения ректороманоскопии и серологических исследований определяется лечащим врачом. Лица с диагнозом хроническая дизентерия подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев (с момента установления диагноза) с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. По окончании установленного срока диспансеризации наблюдаемый снимается с учета врачом-инфекционистом или участковым врачом при условии полного клинического выздоровления и эпидемического благополучия в очаге.
2. Мероприятия, направленные на механизм передачи
	Текущая дезинфекция		В домашних очагах проводится самим больным или лицами, ухаживающими за ним. Организует ее медицинский работник, установивший диагноз. Санитарно-гигиенические мероприятия: больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее (комнату больного подвергают ежедневно влажной уборке и проветриванию), исключается контакт с детьми, ограничивается число предметов, с которыми больной может соприкасаться, соблюдаются правила личной гигиены; выделяют отдельную постель, полотенца, предметы ухода, посуду для пищи и питья больного; посуду и предметы ухода за больным хранят отдельно от посуды членов семьи. Грязное белье больного содержат отдельно от белья членов семьи. Соблюдают чистоту в помещениях и местах общего пользования. В летнее время систематически проводят борьбу с мухами. В квартирных очагах дизентерии целесообразно применять физические и механические способы дезинфекции, а также использовать моюще-дезинфицирующие препараты бытовой химии, соду, мыло, чистую ветошь, стирку, глаженье, проветривание и т.д. В ДДУ проводится на протяжении максимального инкубационного периода силами персонала под контролем медицинского работника.
	Заключительная дезинфекция		В квартирных очагах после госпитализации или излечения больного выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и использованием бытовых моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их применения и проведения дезинфекции проводят медицинские работники ЛПО, а также врач-эпидемиолог или помощник врача-эпидемиолога территориального ЦГЭ. В ДДУ, школах-интернатах, домах ребенка, общежитиях, гостиницах, оздоровительных учреждениях для детей и взрослых, домах престарелых, в квартирных очагах, где проживают многодетные и социально неблагополучные семьи, проводится при регистрации каждого случая ЦДС или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога. Камерная дезинфекция не проводится. Применяют различные дезинфекционые средства – растворы хлорамина (0,5-1,0%), сульфохлорантина (0,1-0,2%), хлордезина (0,5-1,0%), перекиси водорода (3%), дезама (0,25-0,5%) и др.
	Лабораторное исследование внешней среды		Как правило, выполняют забор проб остатков пищи, проб воды и смывы с объектов внешней среды для бактериологического исследования.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
	Выявление	Общавшимися в ДДУ являются дети, посещавшие ту же группу в ориентировочные сроки заражения, что и заболевший, персонал, сотрудники пищеблока, а в квартире – проживающие в этой квартире.
	Клинический осмотр	Осуществляется участковым врачом или врачом-инфекционистом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения.
	Сбор эпидемиологического анамнеза	Выясняется наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы заболевшего и общавшихся, факт употребления заболевшим и общавшимися продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.
	Медицинское наблюдение	Устанавливается на 7 дней с момента изоляции источника инфекции. В коллективном очаге (ДДУ, больнице, санатории, школе, школе-интернате, летнем оздоровительном учреждении, на пищевом предприятии и предприятии водообеспечения) выполняется медицинским работником указанного предприятия или территориального ЛПО. В квартирных очагах медицинскому наблюдению подлежат «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ. Его осуществляют медицинские работники по месту жительства общавшихся. Объем наблюдения: ежедневно (в ДДУ 2 раза в день – утром и вечером) опрос о характере стула, осмотр, термометрия. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье».
	Режимно-ограничительные мероприятия	Мероприятия проводятся в течение 7 дней после изоляции больного. Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы после изоляции больного. Не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Организуются прогулки карантинной группы и возвращение из них в последнюю очередь, соблюдение групповой изоляции на участке, получение пищи в последнюю очередь.
	Экстренная профилактика	Не проводится. Можно использовать дизентерийный бактериофаг.
	Лабораторное обследование	Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. Как правило, в организованном коллективе бактериологическое обследование общавшихся лиц выполняется, если заболел ребенок до 2-х лет, посещающий ясли, работник пищевого предприятия, или к нему приравненный. В квартирных очагах обследуются «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ, школу-интернат, летние оздоровительные учреждения. При получении положительного результата бактериологического обследования лиц, относящихся к категории «пищевиков» и приравненных к ним, отстраняют от работы, связанной с пищевыми продуктами или от посещения организованных коллективов и направляются в КИЗ территориальной поликлиники для решения вопроса об их госпитализации.
	Санитарное просвещение	Проводится беседа о профилактике заражения возбудителями кишечных инфекций.

Меры в отношении источника инфекции. В последние годы наметилась тенденция к более широкому оставлению на дому больных дизентерией с целью создания наилучших условий для их выздоровления. Однако в определенных случаях вопрос о целесообразности госпитализации не может вызывать сомнения. По клиническим показаниям обязательна госпитализация ослабленных больных, в первую очередь малолетних детей и лиц преклонного возраста, больных с тяжелой клинической картиной заболевания, а также во всех случаях, когда невозможна организация врачебного наблюдения и необходимого лечения на дому.

По эпидемиологическим показаниям обязательна госпитализация больных из детских учреждений, закрытых учебных заведений, общежитий. Кроме того, госпитализируются работники пищевых предприятий и учреждений и лица, к ним приравненные, при возникновении диарейного заболевания с любым диагнозом, а также больные дизентерией, проживающие совместно с лицами из этих контингентов.

Наконец, по эпидемиологическим показаниям госпитализация является обязательной во всех тех случаях, когда не представляется возможным организовать необходимый санитарно-противоэпидемический режим по месту нахождения больного.

Если решение о госпитализации больного принято, осуществление его должно выполняться без промедления, так как поздняя госпитализация при плохой организации текущей дезинфекции повышает вероятность возникновения в очаге последовательных заболеваний как следствия заражения от имеющегося источника инфекции. Это показано, в частности, А. Л. Давыдовой: при госпитализации больных на 1-3-й день заболевания в очагах возникали последовательные заболевания у 4,7% общавшихся, при госпитализации на 4-6-й день - у 8,2%, на 7-й день и позднее - у 14,6 % общавшихся.

В каждом случае решение оставить больного на дому согласовывается с эпидемиологом.

При обострении хронической дизентерии вопрос о госпитализации также решается по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Больные получают курс специфического и общеукрепляющего лечения.

При оставлении больного на дому ему назначается лечение инфекционистом поликлиники или участковым врачом. Проводится оно под контролем участковой сестры. Больным дизентерией, проходящим лечение на дому, медикаменты выдаются бесплатно.

В связи с возможностью затяжного течения заболевания регламентируются меры в отношении реконвалесцентов. Дети, перенесшие острую дизентерию, допускаются в детское учреждение непосредственно после стационара для реконвалесцентов или же через 15 дней после выписки из инфекционного стационара. Тот же срок установлен после лечения на дому при условии пятикратного отрицательного результата бактериологического обследования. После переболевания они в течение 2 месяцев не допускаются к дежурству по пищеблоку детского дома, школы-интерната. Дети, переболевшие хронической дизентерией (а также длительные бактерионосители), могут быть допущены в дошкольное детское учреждение или другой детский коллектив только при полной и стойкой нормализации стула в течение не менее 2 месяцев при общем хорошем состоянии и нормальной температуре.

При установлении порядка диспансерного наблюдения за переболевшими учитываются течение заболевания, состояние переболевшего и профессия.

Лица, перенесшие заболевание без осложнений и побочных явлений, с нормальной слизистой кишечника, не выделяющие возбудителя, наблюдаются от 3 до 6 месяцев со дня заболевания. При этом они ежемесячно осматриваются врачом и подвергаются бактериологическому обследованию. Переболевшие с длительно неустойчивым стулом или длительно выделяющие возбудителя наблюдаются не менее 6 месяцев с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием.

Переболевшие работники пищевых предприятий и учреждений, детских учреждений и приравненные к ним лица после выписки из больницы не допускаются к своей работе в течение 10 дней. Им проводится 5 бактериологических анализов кала и одно копрологическое исследование. После допуска к работе они находятся на диспансерном учете в течение 1 года с ежемесячным бактериологическим обследованием. Выявленные носители отстраняются от работы в пищевом, детском и другом эпидемиологически важном учреждении. При длительности носительства более 2 месяцев они переводятся на другую работу и могут быть вновь допущены к прежней работе только через 1 год после 5-кратного отрицательного результата бактериологического исследования и при отсутствии поражения слизистой кишечника по данным ректороманоскопии.

При возникновении рецидива после перенесенного заболевания сроки наблюдения соответственно удлиняются.

Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется поликлиникой, амбулаторией. В условиях города среди взрослых эта работа проводится под руководством инфекционного кабинета поликлиники. При необходимости переболевшие подвергаются здесь долечиванию.

Диспансерное наблюдение с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием устанавливается также за лицами, перенесшими диарейное заболевание неустановленной этиологии (энтерит , колит , гастроэнтерит , диспепсия и др.), в течение 3 месяцев.

Меры в отношении окружающих лиц . В связи с тем, что опрос не позволяет выявить в очаге все потенциальные источники дизентерийной инфекции, большую роль приобретают методы бактериологического обследования лиц, общавшихся с больным. Эти лица подвергаются однократному бактериологическому обследованию в условиях лаборатории или в очаге (до получения бактериофага), фагированию и наблюдению (опрос, осмотр) в течение 7 дней. При этом большого внимания требуют лица, непосредственно обслуживающие заболевшего.
При общении с больным на дому дети, посещающие детские учреждения, работники пищевых предприятий и учреждений, водопровода, детских и лечебных учреждений не допускаются в детские коллективы или к выполнению своих постоянных обязанностей до госпитализации больного или его выздоровления при условии проведения дизенфекционной обработки и получения отрицательного результата бактериологического исследования.

При выявлении больного или подозрительного на дизентерию в детском учреждении дети, персонал группы и пищеблока подвергаются троекратному бактериологическому обследованию, а дети, кроме того, однократному копрологическому обследованию.

Выявленные в очаге больные и носители подлежат изоляции и клиническому обследованию.

На время обследования и в течение 7 дней после изоляции последнего заболевшего в детском учреждении запрещается перевод детей в другие группы и учреждения, а также прием новых детей.

Все лица, общавшиеся с больным, подвергаются двукратному фагированию дизентерийным бактериофагом при госпитализации больного и троекратному при лечении его на дому.

Фагирование в принципе должно проводиться после взятия материала для бактериологического исследования. Однако из эстетических соображений можно считать приемлемым взятие материала тотчас после дачи фага.

В отдельных случаях возникает необходимость активного выявления больных методом подворного обхода с привлечением санитарного актива.

Меры в отношении внешней среды . С момента возникновения подозрения на дизентерию в очаге организуется текущая дезинфекция, которая проводится до госпитализации больного, а при оставлении его на дому - до полного излечения.

Требования к текущей дезинфекции такие же, как и при брюшном тифе .

После госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция.

В процессе санитарно-просветительной беседы в очаге следует подвести слушателей к освоению следующих основных положений:

1) дизентерия передается фекально-оральным путем, а потому профилактика ее сводится: а) к недопущению загрязнения пищевых продуктов и воды фекалиями людей; б) к недопущению потребления зараженной пищи и воды;

2) всякий понос подозрителен на дизентерию, однако он может быть и при других инфекционных и неинфекционных заболеваниях, требующих различных методов лечения; правильная диагностика возможна только в лечебном учреждении;

3) позднее, недостаточное пли неправильное лечение затрудняет быстрое излечение; больные с затяжной формой заболевания не только могут заражать окружающих, но сами нередко страдают от рецидивов болезни.

Из этих положений следует важнейший вывод о том, что диагностика и лечение заболеваний являются делом только медицинских работников, а профилактические мероприятия - прежде всего делом всего населения.

Большинство приведенных положений касается также других кишечных инфекций.