Симптомы панкреонекроза поджелудочной железы и шансы выжить. Панкреонекроз (некроз поджелудочной железы) Острый жировой панкреонекроз

Одним из сложнейших заболеваний является панкреонекроз поджелудочной железы. Причем этот недуг чаще характерен для молодых людей, независимо от половой принадлежности (более 70% больных панкреонекрозом выявляется в возрасте до 30 лет). Даже при адекватном и современном лечении шанс выжить после болезни составляет всего 30–60%.

Панкреонекроз - тяжелейшее нарушение функции поджелудочной железы, которое представляет собой стремительное отмирание клеток органа, сопровождающееся воспалительным процессом. Как результат, поджелудочная железа подвергается деструкции и не может в прежней мере выполнять свои функции. Панкреонекроз - одна из стадий развития , характеризующаяся быстрыми темпами прогрессирования и тяжелейшей клинической картиной.

Виды панкреонекроза

В зависимости от распространения и локализации деструктивных процессов, выделяют:

• ограниченный панкреонекроз;
• распространенный (из-за панкреонекроза поджелудочной железы поражается практически вся поверхность органа);
• тотальный (полное поражение всего объема органа).

В зависимости от того, сопровождается ли течение заболевания инфекционным процессом:

• с наличием инфекции, то есть инфицированный;
• стерильный - инфекция отсутствует.

Стерильный вид панкреонекроза может протекать в одной из 3-х клинико-анатомических форм:

1. Жировая. Прогрессирование некротического процесса происходит медленно, на протяжении 4–5 дней, прогноз в таком случае наиболее благоприятный.
2. Геморрагическая. Развитие заболевания быстрое, часто с наличием внутреннего кровотечения.
3. Смешанная. Присутствуют признаки жировой и геморрагической формы, такая форма встречается чаще всего.

Основные причины

Самой частой причиной возникновения панкреонекроза является употребление алкогольных напитков и неправильное питание. Причем в большинстве случаев панкреонекроз выявляется именно после однократного употребления алкоголя и жирной пищи в большом количестве. Чаще всего это бывает в праздники, после длительных застолий с обилием жирных блюд и алкогольных напитков. Симптомы развития заболевания можно обнаружить уже в первые сутки после воздействия провоцирующего фактора.

Следующая причина, по которой может развиться панкреонекроз, - наличие у пациента желчекаменной болезни. В таком случае происходит закупоривание протоков поджелудочной железы, вследствие чего повышается внутрипротоковое давление и начинается расплавление тканей органов.

Причины панкреонекроза могут заключаться и в возникших после операции осложнениях, травмах в области живота, расстройстве работы желудочно-кишечного тракта. В результате одного из перечисленных факторов происходит рефлюкс - заброс желчи в поджелудочную железу и активизация проферментов, что становится причиной развития ферментопатических реакций.

Патогенез панкреатита поджелудочной железы основывается на нарушении локального защитного механизма органа. Прием пищи и алкоголя в обильных количествах значительно усиливает выработку внешней секреции, из-за чего нарушается отток панкреатического сока и происходит перерастяжение протоков органа. Из-за повышения давления внутри протоков образуется отек паренхимы, разрушаются ацинусы органа. Все это в совокупности становится причиной массивного некроза тканей органа (самопереваривания жировых клеток и сосудистых стенок). При дальнейшем попадании ферментов и продуктов распада тканей в кровеносную систему оказывается токсическое воздействие на весь организм. Очаги поражения возникают в печени, почках, сердце, головном мозге.

И хотя от развития панкреонекроза никто не застрахован, можно определить группу риска по возникновению данного заболевания. Сюда нужно включить хронических алкоголиков, а также пациентов, страдающих от желчекаменной болезни, печеночной патологии, нарушений функций желудочно-кишечного тракта. Относятся сюда и люди с врожденной аномалией строения поджелудочной железы или органов пищеварения.

Механизм развития

О начале развития болезни можно говорить еще до того, как будут обнаружены первые симптомы. В основе механизма развития панкреонекроза лежит сбой в работе локальных защитных механизмов поджелудочной железы.

Дальнейшее прогрессирование заболевание проходит в 3 этапа:

1. Этап токсемии. После того как провоцирующий фактор оказал свое влияние на поджелудочную железу, происходит усиление внешней секреции органа и перерастяжение протоков железы, в результате чего наблюдается повышение давления и запуск процесса некроза тканей органа. Т. е. орган переваривает сам себя. В случае с активизацией липазы происходит некроз жировых клеток, такая клинико-анатомическая форма развития панкреонекроза называется жировой. А если же происходит активизация эластазы, начинается разрушение сосудов, в таком случае принято говорить о геморрагической форме. В обоих случаях не избежать возникновения полиорганной недостаточности, то есть поражения всех жизненно важных органов - сердца, печени, почек, головного мозга.
2. После того как заболевание начало свое развитие, наступает этап абсцесса. На этом этапе образуется воспалительный процесс в железе, который впоследствии распространяется и на другие органы с последующим образованием гнойных полостей.
3. Для увеличения шансов на благоприятный исход необходимо избежать развития третьей фазы развития панкреонекроза - образования гнойных очагов. Если заболевание достигло этой стадии, даже самое современное и профессиональное лечение не дает никаких гарантий.

Характерные симптомы

Клиническая картина панкреонекроза достаточно своеобразна, ее легко отличить от каких-либо других патологий. Симптомы развития заболевания включают в себя в первую очередь болевые ощущения, локализующиеся в левой части живота и отдающие в спину, плечо или пах. Часто больному сложно определить точную локализацию боли, и он утверждает, что она является опоясывающей. В зависимости от степени развития некротического процесса, боль может быть различной интенсивности: чем больше степень поражения тканей, тем менее ощутимой становится боль, что объясняется омертвением тканей и нервных окончаний.

Именно поэтому улучшение самочувствия пациента при выявленном панкреонекрозе является исключительно плохим сигналом, за которым должны последовать незамедлительные лечебные манипуляции. Однако снятие болевых ощущений на начальной стадии развития заболевания возможно после принятия больным позы лежа на боку с согнутыми в коленях ногами.

Следующим симптомом после возникновения болевых ощущений является тошнота и рвота. Не зависимо от приема пищи и других факторов, пациент жалуется на неукротимую рвоту. При анализе рвотных масс можно обнаружить примеси желчи и крови. Даже после того, как в желудке не останется никакой пищи, рвота будет продолжаться, но уже в виде сгустков крови и желчи. Это говорит о том, что идет процесс разрушения кровеносных сосудов эластазой. После длительного периода рвоты наступает дегидратация организма - обезвоживание. Кожа больного становится сухой, на языке появляется налет, в слизистых чувствуется сухость, снижается количество выделяемой мочи вплоть до ее полного отсутствия, появляется постоянная жажда, которую невозможно утолить из-за постоянной рвоты.

Нарушение работы желудочно-кишечного тракта - еще один признак начала развития болезни. Из-за «выключения» поджелудочной железы из процесса пищеварения происходит сбой в этой системе, появляется вздутие живота и метеоризм, при этом запор и задержка газов. Дальнейшее течение заболевания приводит к интоксикации организма, признаками которой является:

• повышение температуры тела до 38 градусов и выше;
• учащение сердцебиения и дыхания;
• появление одышки;
• снижение артериального давления;
• общая слабость и ломота в теле.

При распространении губительных токсинов в головной мозг развивается энцефалопатия, что проявляется в спутанности сознания, повышенной возбудимости или, наоборот, заторможенности, дезориентации в пространстве. Тяжелейшим последствием интоксикации является кома.

Симптомы прогрессирования заболевания выражаются в изменении кожных покровов. Сначала по причине выброса поджелудочной железой вазоактивных веществ, расширяющих кровеносные сосуды, появляются участки покраснения, затем с возникновением интоксикации организма становится бледной кожа, позже цвет кожных покровов может стать желтушным, землистым, мраморным. В некоторых случаях могут происходить подкожные кровоизлияния, проявляющиеся в виде сине-фиолетовых пятен сначала на животе, а затем и на других частях тела. Независимо от интенсивности проводимых лечебных манипуляций процесс токсемии длится около 4–5 дней с ежедневным нарастанием выражения симптомов.

Следующей стадией клинической картины болезни является образование гнойных инфильтратов - осложнений вследствие некротических процессов в органах. Начинает развиваться полиорганная недостаточность - нарушение функционирования всех жизненно важных органов. Помимо общей симптоматики, в ряде случаев могут возникать различного рода осложнения. Самыми опасными являются:

• перитонит;
• внутренние кровотечения;
• обширный абсцесс брюшной полости;
• ферментная недостаточность;
• образование тромбов;
• болевой или инфекционный шок.

Если хотя бы одно из осложнений имеет место быть, последствия заболевания, скорее всего, будут трагичны.

Диагностика

Диагностировать развитие заболевания можно, оценив анамнез пациента, выслушав его жалобы, осмотрев и организовав комплекс дополнительных обследований.

При панкреонекрозе необходимо провести лабораторную диагностику, состоящую из общего анализа крови (на сахар, кальцитонин, уровень лейкоцитов, СОЭ, гемокрит, зернистость нейтрофилов), анализа мочи (на уровень трипсина), анализа роста АСТ и АЛТ (печеночных ферментов).

Затем необходимо перейти к инструментальной диагностике, включающей:

• УЗИ брюшной полости и желчных путей, что позволяет выявить наличие кист и абсцессов и определить их локализацию;
• компьютерную томографию, с помощью которой определяется степень увеличения железы, панкреатических протоков, наличие очагов некроза, воспаления тканей;
• магнитно-резонансную томографию;
• рентгенографию области живота;
• пункцию и бакпосев образовавшейся жидкости в очаге поражения;
• ангиографию сосудов поджелудочной железы;
• ретроградную холангиопанкреотографию (оценка состояния протоков поджелудочной железы) и диагностическую лапароскопию.

Только последовательное, своевременное и качественное выполнение всех перечисленных действий способно дать точный результат. Врач не может пренебречь ни одним из этапов обследования, иначе картина заболевания не будет достоверна.

Применяемое лечение

Как будет поставлен окончательный диагноз, необходимо прибегнуть к выполнению лечебных манипуляций. Больной незамедлительно госпитализируется в палату интенсивной терапии отделения хирургии. Комплекс лечебных мероприятий должен быть проведен исключительно в условиях стационара. В первую очередь терапия направлена на подавление разрушительных процессов в организме: предотвращение самопереваривания поджелудочной железы, ликвидацию последствия интоксикации, а в случае, если обнаруживаются признаки осложнений, немедленное их подавление. Наиболее благоприятный прогноз может быть в том случае, если заболевание выявлено на самой ранней стадии и было начато своевременное адекватное лечение.

Для лечения панкреонекроза применяются консервативные и хирургические методы. К ряду консервативных методов относятся следующие:

• обеспечение абсолютного покоя больного, то есть полное ограничение его физической активности;
• исключение приема пищи (питание организма производится с помощью специальных растворов через капельницы);
• введение препаратов, подавляющих болевой синдром (это необходимо сделать во избежание развития такого осложнения, как болевой шок);
• блокирование выделения секреции желудка, поджелудочной железы и 12-перстной кишки (путем внутривенного введения антиферментных средств и промывания желудка холодной водой);
• при отсутствии сопровождающей желчекаменной болезни возможно введение желчегонных препаратов;
• обеспечение местной гипотермии (прикладывание холода к животу);
• введение антибактериальных препаратов с целью профилактики и купирования воспалительного процесса в железе (могут быть использованы такие антибиотики, как Цефепим, Ципрофлоксацин и Метронидазол);
• внутримышечное введение Церукала для подавления рвоты;
• при выраженных проявлениях интоксикации проводится очищение крови с помощью плазмофереза, гемосорбции, перитонеального диализа, гемофильтрации;
• в целях предупреждения возникновения внутреннего кровотечения вводится Соматостатин.

Если рассматривать хирургические методы лечения, то при постановке диагноза панкреонекроз в большинстве случаев больному должна быть проведена операция, так как процент избежавших ее незначителен. Хирургическое вмешательство необходимо для восстановления оттока соков железы, удаления постнекротических участков и гнойных образований, остановки внутреннего кровотечения. Оперативное лечение панкреонекроза должно проводиться по истечении острой фазы развития заболевания, которая может длиться около 4–5 суток. Срочное оперативное вмешательство может быть проведено, если наблюдается субтотальный и тотальный некроз тканей поджелудочной железы, гнойном перитоните, панкреатогенном абсцессе. В большинстве случаев больным показано повторное оперирование с целью устранения остатков инфекции и некротических очагов.

Восстановление после лечения

После операции и других лечебных манипуляций врачи могут сформулировать больному и его родственникам дальнейший прогноз. При панкреонекрозе поджелудочной железы летальный исход возможен даже после оказания своевременной адекватной медицинской помощи. Даже после удачного проведения терапии пациенту потребуется ряд сложнейших реабилитационных мероприятий. В течение 3–4 и более месяцев человек будет считаться нетрудоспособным.

Для того чтобы предотвратить развитие панкреонекроза, необходимо избегать провоцирующих факторов, известных своим негативным действием на организм. Это неправильное питание, малоподвижный образ жизни и прием алкоголя.

Панкреонекроз поджелудочной железы - осложнение острого панкреатита, при котором быстро развивается омертвение клеток органа. Появление некроза бывает в пределах небольшой части железы, но часто наблюдается тотальное поражение тканей. Присоединение инфекции утяжеляет болезнь. Справиться с таким прогрессирующим патологическим процессом удается не всегда. В худшем случае развивается тяжелое последствие - летальный исход. Часто диагноз выставляется посмертно.

Панкреонекроз – что это за болезнь?

Панкреонекроз - патология, чаще поражающая молодых людей. Это деструктивное заболевание, в 1% случаев развивается острый живот. Бывает отдельной нозологической единицей, чаще – осложнением острого процесса в тканях поджелудочной железы.

Рецидив болезни протекает гораздо стремительнее - скорость гибели клеток выше, происходит дальнейшее разрушение тканей. Иногда на фоне полного благополучия от первых признаков до смертельного исхода проходит несколько часов.

Виды панкреонекроза

Существует клинико–морфологическая классификация, в которой учитывается одновременно несколько параметров.

Некротический участок может быть разных размеров. Различают панкреонекроз:

• очаговый (разрушению подверглись незначительная площадь ткани, а большая часть органа сохранилась);
• субтотальный (поражены 60–70% тканей);
• тотальный (весь орган разрушен).

По типу процесса:

1. острый панкреатит или абортивный панкреонекроз – жировой - длительностью 4–5 дней;
2. геморрагический - быстропрогрессирующий, может закончиться кровотечением;
3. смешанный .

По длительности течения:

• вялотекущий;
• прогрессирующий.

От локализации и вида процесса, степени поражения тканей, длительности негативных изменений в органе зависит тактика лечения: выбирается оперативный или консервативный метод.

Самый опасный - тотальный панкреонекроз: практически всегда заканчивается смертью. Отечный имеет благоприятный прогноз, лечится консервативно.

Причины возникновения патологии

Существует 3 основных фактора развития панкреонекроза:

• алиментарный;
• обтурационный;
• рефлюксный.

Главные и самые распространенные причины, возникающие под воздействием этих факторов и вызывающие панкреонекроз:

1. Алиментарный фактор - связан со злоупотреблением алкоголя (некротические изменения железы развиваются в 70%) и жирной пищи, которую нельзя есть в больших количествах (даже разовое переедание может вызвать гибель тканей органа). Алкоголь повреждает клетки железы и опосредованно стимулирует секреторную функцию.
2. Обтурационный - результат развития желчнокаменной болезни (в 30% случаев вызывает панкреонекроз). Обтурация протока повышает давление в нем и увеличивает проницаемость сосудов. Ферменты становятся активными в самой железе, начинается процесс самопереваривания.
3. Рефлюксный фактор - заброс желчи из ДПК в поджелудочную железу вызывает повышенную активность энзимов в самой железе, развивается воспаление и некроз тканей.

Существует много причин, под воздействием которых развивается панкреонекроз с рефлюксом. К ним относятся:

• болезни органов пищеварительного тракта;
• травмы живота;
• хирургические вмешательства (оперативное лечение рядом расположенных органов);
• некоторые медикаменты (метронидазол, салицилаты, тетрациклин);
• стрессовые ситуации с постоянными эмоциональными нагрузками.

Болезни, приводящие к панреонекрозу:

• язва желудка – головка и тело железы непосредственно прилегают к задней стенке желудка, поэтому любые осложнения язвенной болезни (пенетрация, перфорация) могут вызвать гибель поджелудочной железы;
• дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит ;
• тяжелые инфекции (вирусные и бактериальные).

Механизм развития заболевания

Если алкоголик перееданием провоцирует усиление внешнесекреторной функции железы, происходит:

• повышение давления внутри панкреатического протока;
• нарушение оттока желчи;
• перерастяжение желчных протоков;
• стимулирование синтеза энзимов.

В результате этих взаимосвязанных процессов нарушается энзимный отток из железы - начинается самопереваривание ее тканей собственными ферментами (трипсин, химотрипсин, липаза, эластаза). Они активируются не в луковице двенадцатиперстной кишки, как это должно происходить в норме, а в самой поджелудочной железе, нарушают стенки сосудов, попадают в кровь. Происходит первоначальный сосудистый спазм, который сменяется резким расширением их просвета и замедлением кровотока. Форменные элементы крови, жидкость, а также биологически активные вещества (серотонин) выходят в ткани, вызывая выраженный отек поджелудочной железы. Это патогенез острого панкреатита.

Из-за микроскопических разрывов сосудистых оболочек происходит кровоизлияние в ткани железы и жировую клетчатку - появляются участки геморрагического некроза.

В связи с нарушением микроциркуляции, происходит повышенное тромбообразование, гибель клеток на этих участках, выход из них внутриклеточной липазы, которая разрушает жировую ткань. Образуются очаги жирового некроза.

Этапы развития панкреонекроза

Первые 4–7 суток болезнь протекает как асептический некроз. Эта фаза проходит без участия патогенных микроорганизмов.

Если присоединяется патологическая микрофлора, процесс выходит за пределы поджелудочной железы: вовлекается сальник, клетчатка, близлежащие органы и структуры. Возникают различные осложнения ().

По мере распространения инфекции по всему организму из-за большого количества продуктов распада происходит:

• системное воспаление;
• нарушение или прекращение функционирования органов и систем.

Развивается шок (септический или панкреатогенный ферментативный) и летальный исход.

Летальность при стерильном панкреонекрозе – 10% от всех случаев болезни, при инфицировании участков некроза – повышается до 30% и более.

Симптомы панкреонекроза и клиническая картина

Деструктивный процесс в железе проявляется характерными симптомами:

• боль;
• постоянная тошнота;
• рвота, не приносящая облегчения;
• интоксикация.

Боль

К основным симптомам проявления некроза данной железы относится в левом подреберье, не имеющая четкой локализации. Чем больше распространен некрозный процесс, тем слабее боль. Это объясняется гибелью нервных окончаний. Прекращение боли при продолжающейся интоксикации - неблагоприятный прогностический признак.

Пациент находится в вынужденной позе: на боку с подогнутыми к груди коленями. Это уменьшает интенсивность болевого симптома за счет уменьшения растяжения капсулы отечного органа.

Рвота

Неукротимая , не приносящая облегчения – второй по значимости симптом панкреонекроза, сопровождающий болезнь с первых минут. Рвотные массы состоят из желчи и примеси крови из-за разрушенных эластазой сосудов.

Обезвоживание

Постоянная рвота вызывает обезвоживание: кожа становится серой, при взятии в складку не расправляется, язык сухой, с густым налетом. Пациент жалуется на и постоянное чувство жажды. В дальнейшем развивается анурия: моча не выделяется.

Метеоризм

Из-за прекращения поступления ферментов в тонкий кишечник начинаются процессы гниения и брожения. Происходит:

• повышенное газообразование (метеоризм);
• ослабление перистальтики, приводящее к еще большей задержке газов и появлению запоров.

Интоксикация

Продолжительность стадии токсемии: 7–9 дней. Клинические проявления нарастают постепенно.

В результате замедления пищеварительных процессов и выведения каловых масс из-за гипотонии или атонии толстой кишки выделяется большое количество токсинов, которые накапливаются в кишечнике и всасываются в кровь. Если участвует инфекция, интоксикация значительно усиливается:

• фебрилитет (38 градусов и выше);
• тахикардия;
• одышка;
• гипотония - падение артериального давления до критических цифр.

Токсины воздействуют на клетки головного мозга – появляются признаки энцефалопатии:

• спутанное сознание;
• возбуждение или резкая заторможенность;
• дезориентация;
• кома.

Кровоизлияния

Эластаза разрушает стенки мелких сосудов, появляются кровоизлияния, геморрагический выпот во всех полостях:

• брюшной;
• перикардиальной;
• плевральной.

Стадия токсемии сменяется гнойными и постнекротическими осложнениями:

• увеличение размеров поджелудочной железы;
• формирование гнойника в полости живота.

Появляется гиперпарестезия - повышенная чувствительность кожи в проекции поджелудочной железы.

Заканчивается процесс развитием полиорганной недостаточности. Возникают:

• токсический гепатит;
• гломерулонефрит;
• миокардит;
• тяжелая дыхательная недостаточность.

Диагностические мероприятия для определения заболевания

При установлении диагноза панкреонекроза изучают:

• жалобы;
• анамнез (подробно выясняется история болезни);
• объективный статус больного (осмотр пациента);
• лабораторные данные;
• функциональные исследования.

Лабораторная диагностика включает общеклинические и биохимические анализы крови и мочи.

Общий анализ крови:

• лейкоцитоз;
• повышенная СОЭ;
• нейтрофильная зернистость;
• высокий гематокрит при обезвоживании.

В повышаются:

1. амилаза, трипсин, эластаза (определяются и в моче);
2. трансаминазы (АЛТ, АСТ);
3. глюкоза крови;
4. С–реактивный белок;
5. кальцитонин крови.

К методам функциональным обследования относятся:

• УЗИ – ультразвуковое исследование;
• КТ - компьютерная томография;
• МРТ - магнитно-резонансная томография;
• пункция образований при их наличии;
• ангиография панкреатических сосудов;
• лапароскопия с целью диагностики.

Скриннинговым методом является УЗИ - ультразвуковой метод исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Косвенные признаки патологии, которые можно видеть на УЗИ, могут проявляться:

• нечеткостью контуров;
• увеличением размеров (чаще подвержены патологическому процессу головка и хвост железы);
• высокой эхогенностью;
• неоднородностью тканей;
• наличием кист, конкрементов, абсцессов в тканях поджелудочной железы;
• конкрементами в желчевыводящих путях или желчном пузыре;
• жидкостью в брюшной полости.

Если диагноз после УЗИ неясен, необходимо проходить дополнительно компьютерную томографию. Она обладает высокой чувствительностью, дает возможность увидеть отличие, указывающее на рак. При обследовании видна разница между состоянием, когда человек страдает панкреонекрозом, или у него имеется онкология.

МРТ может показать:

• размеры органа и панкреатического протока;
• патологические образования;
• выход жидкости в полость живота;
• воспаление, выраженное в жировой клетчатке вокруг железы.

Остальные методы используются реже, в тяжелых сомнительных случаях.

Осложнения, которые вызывает некроз поджелудочной

При некрозе этой железы не существует зависимости от возраста или пола: ему подвержен и ребенок, и взрослый. Женщина чаще болеет желчнокаменной болезнью, мужчина на первом месте имеет другой фактор риска - алкоголь.

Осложнения при панкреонекрозе:

• шок (болевой, инфекционно-токсический);
• перитонит;
• кровотечение;
• печеночно-почечная недостаточность;
• свищ, киста, абсцесс брюшной полости или жировой клетчатки забрюшинного пространства;
• язва луковицы ДПК или желудка;
• сахарный диабет;
• летальный исход.

Статистический анализ показывает, что смертность от панкреонекроза и его осложнений составляет 40-85%.

Что делать, чтобы не допустить развития панкреонекроза и избежать тяжелых последствий, объяснит врач при профилактическом осмотре. Для профилактики осложнений нельзя применять самолечение. Консультация у специалиста – важное условие сохранения здоровья.

В реабилитационном периоде рекомендуется продолжительное время придерживаться специально разработанной в 30-е годы прошлого века диеты, автор которой - известный российский гастроэнтеролог и основоположник диетологии М.И. Певзнер. Это система лечебного питания, которая актуальна и широко применяется в настоящее время.

Список литературы

1. Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе. В материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2002г. № 1 стр. 187–188.
2. Брехов Е.И., Миронов А.С. Современные технологии в диагностике и лечении панкреонекроза. В материалах юбилейной конференции, посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России «Обеспечение безопасности эндохирургических операций». Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 1 стр. 24.

Обновление: Ноябрь 2018

Панкреонекроз является одним из тяжелейших заболеваний органов брюшной полости и в 1% ситуаций служит причиной острого живота. Некроз поджелудочной железы чаще (в 70% случаев) диагностируется у молодых людей и может быть как отдельной нозологической единицей, так и выступать как осложнение острого панкреатита.

Шансы выжить после деструкции (разрушения) поджелудочной железы невелики и составляют 30 – 60% даже при проведении адекватного и своевременного лечения, а в случае тотального панкреонекроза они равняются нулю. В последние годы отмечается увеличение частоты заболевания, которая составляет 6 – 9%. Некроз поджелудочной железы одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин.

Панкреонекроз и его виды

Панкреонекрозом называют заболевание поджелудочной железы, при котором происходит отмирание ее клеток из-за развития воспалительного процесса в органе. Вследствие этого железа подвергается деструктивным (разрушительным) процессам и развивается полиорганная недостаточность. Некроз поджелудочной железы является скорее не осложнением острого панкреатита, а его стадией, и характеризуется тяжелым течением и бурным прогрессированием.

Виды

Классифицируется заболевание по следующим параметрам:

1. В зависимости от распространенности деструктивного процесса:
   • ограниченный некроз (мелко-, средне- и крупноочаговый);
   • распространенный некроз (субтотальный – поражена почти вся железа, и тотальный – железа повреждена по всему объему).
2. Присутствует или нет инфекция в поджелудочной железе:
   • инфицированный;
   • стерильный.
3. В зависимости от течения болезни:
   • абортивный;
   • прогрессирующий.

В свою очередь, стерильный некроз поджелудочной железы разделяют на три клинико-анатомические формы:

• жировой (развивается медленно, в 4 – 5-дневный период и имеет более хороший прогноз);
• геморрагический панкреонекроз (быстро прогрессирует, сопровождается внутренним кровотечением);
• смешанный некроз поджелудочной железы (встречается чаще других форм).

Причины

Развитию заболевания способствует 3 основных фактора:

Алиментарный

Наиболее частая причина некроза поджелудочной железы. Запускает деструктивный процесс эпизодическое потребление значительных доз алкоголя или приема в большом объеме жирной пищи (как правило, действуют одновременно 2 причины, например, после застолий).

Обтурационный

При этом происходит закупорка протока железы, что приводит к повышению внутрипротокового давления, проницаемости стенок сосудов и активизации ферментов железы, которые начинают расплавлять собственный орган. Основной причиной служит желчекаменная болезнь и заболевания желчных протоков.

Рефлюксный

В результате данного фактора происходит заброс желчи из 12-персной кишки в поджелудку, что активизирует проферменты и запускает ферментопатические реакции. В данном случае при панкреонекрозе причинами служат послеоперационные осложнения на органах живота, тупые травмы живота, эндоскопические манипуляции, васкулиты/тромбофлебиты сосудов поджелудочной железы, расстройства сфинктера Одди, расположенного в 12-персной кишке, аномалии развития железы, пищевые отравления.

Группа риска по развитию некроза поджелудочной железы

Заболевание может возникнуть у любого человека, но выделяют группу риска, которая увеличивает шансы некротизации поджелудочной железы:

• хронические алкоголики;
• люди, страдающие желчекаменной болезнью;
• больные с печеночной патологией и патологией поджелудочной железы;
• заболевания пищеварительного тракта;
• наркоманы;
• пациенты с врожденными пороками развития пищеварительного тракта.

Механизм развития патологии

Основу механизма развития данного заболевания составляет расстройство местных защитных сил железы. Развитие некроза поджелудочной железы протекает в 3 этапа:

• Фаза токсемии

Поджелудочная железа, пораженная панкреонекрозом

В результате действия этиологического фактора значительно усиливается внешняя секреция поджелудки, ее протоки перерастягиваются, и отток панкреатических соков нарушается. Повышенное внутрипротоковое давление вызывает отек паренхимы органа, разрушение небольших участков железы (ацинусов) и усиление действия протеолитических ферментов, что и вызывает массивное повреждение (некроз) железы. То есть орган начинает сам себя переваривать. Если активизируется липаза, некротизируются жировые клетки, а в случае активации эластазы разрушается сосудистая стенка. Токсины (продукты распада тканей) и активизированные энзимы попадают в кровеносное русло за счет разрушения стенок сосудов и оказывают токсическое действие на все органы. Первыми поражаются печень и почки, сердце и головной мозг (развивается полиорганная недостаточность).

Развитие той или иной клинико-анатомической формы заболевания зависит от преобладания активности липазы и эластазы. Если в большей степени превышена активность липазы, разрушается жировая ткань железы, а затем некротизируются участки большого и малого сальника, брюшина, брыжейка и внутренние органы. Эта форма некроза железы называется жировой.

Если преобладают микроциркуляторные нарушения, происходит спазм сосудов органа, что вызывает его быстрый отек. За несколько часов токсемия вызывает парез стенок сосудов, их расширение и замедление движения крови в тканях органа. Эти процессы повышают тромбообразование, а затем приводят к развитию ишемического некроза. Усиление действия эластазы способствует разрушению стенок сосудов в толще железы, а позднее в других органах. В результате железа пропитывается кровью, во внутренних органах и забрюшинной клетчатке развиваются кровоизлияния, в брюшной полости появляется выпот с кровью. Данная форма заболевания носит название геморрагического некроза железы.

При одинаковом уровне активности липазы и эластазы говорят о смешанной форме некроза.

• Вторая фаза

В поджелудочной железе и во внутренних органах формируется абсцесс.

• Третья фаза

В поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке развиваются гнойные изменения.

Симптомы панкреонекроза

Панкреонекроз поджелудочной железы имеет настолько очевидную клиническую картину, что трудно спутать симптомы заболевания с какой-либо другой патологией.

Боль

Кардинальным признаком некроза панкреас является боль. Болевые ощущения возникают в левой половине живота, иррадиируют в плечо, в спину, пах или в грудную клетку. Часто больной не может описать точную локализацию болевых ощущений и называет боль опоясывающей. Интенсивность болевого синдрома может быть различна и напрямую зависит от тяжести некроза железы. Чем дальше продвинулся деструктивный процесс в органе, тем боль становится менее выраженной, что связано с гибелью нервных окончаний в железе. Ослабление боли и сохраняющиеся явления интоксикации являются «нехорошим» прогностическим признаком.

Болевые ощущения несколько ослабевают в положении на боку с согнутыми в коленях и приведенных к животу ногами, поэтому пациент при данном заболевании принимает описанное вынужденное положение.

Тошнота и рвота

Почти сразу после возникновения болевого синдрома начинается неукротимая рвота. Рвота не связана с приемом пищи и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует только желчь и сгустки крови (разрушение кровеносных сосудов эластазой).

Признаки дегидратации

Постоянная рвота приводит к дегидратации (обезвоживанию) организма. Кожные покровы и слизистые сухие, язык обложен налетом, снижается диурез, вплоть до развития анурии (мочеотделения нет). Больной испытывает жажду и постоянную сухость во рту.

Метеоризм и вздутие живота

Поскольку панкреас «выключается» из работы пищеварительного тракта, в кишечнике усиливаются процессы брожения/гниения, что приводит к повышенному газообразованию, вздутию живота, ослаблению перистальтики, запорам и задержке газов.

Признаки интоксикации

Токсины бактерий (сами бактерии в крови могут отсутствовать), циркулирующие в кровяном русле, вызывают интоксикацию организма. Повышается температура (до 38 и выше), присоединяется общая слабость, учащается сердцебиение и дыхание, появляется одышка, снижается артериальное давление. Влияние токсинов на головной мозг приводит к возникновению энцефалопатии. Сознание больного спутанное, больной возбужден или заторможен, дезориентирован. При тяжелой токсемии может развиться кома.

Гиперемия или бледность кожи

В фазу токсемии поджелудочная железа выбрасывает в кровь вазоактивные вещества (расширяют кровеносные сосуды), что проявляется покраснением кожи. Позднее, при развитии интоксикации кожные покровы бледнеют, приобретают землистый, мраморный или желтушный и становятся холодными на ощупь. По бокам на животе, на спине, ягодицах и в районе пупка появляются сине-фиолетовые пятна следствие внутренних гематом и кровоизлияний в мягкие ткани. Подкожные кровоизлияния наблюдаются не во всех случаях некроза панкреас.

Внутренние кровотечения

Повышение уровня эластазы способствует разрушение кровеносных сосудов и образованию геморрагического выпота в брюшной, плевральной перикардиальной полостях.

Симптомы раздражения брюшины

Стадия токсемия продолжается 5 – 9 дней и характеризуется нарастанием симптоматики независимо от проводимого интенсивного лечения. Следующая стадия – формирование гнойных и постнекротических осложнений. Поджелудочная железа вследствие воспаления значительно увеличивается в размерах, а в животе начинает формироваться гнойный инфильтрат. В области панкреас кожа становится слишком чувствительной (гиперпарестезия). Развивается полиорганная недостаточность (токсический гепатит и нефрит, кардит и дыхательные расстройства).

Осложнения

К осложнениям панкреонекроза относятся:

• шок (инфекционно-токсический или болевой);
• перитонит;
• абсцесс брюшной полости;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• нагноение панкреас, киста поджелудки;
• ферментная недостаточность;
• абсцесс забрюшинной клетчатки;
• язвы желудка и кишечника;
• тромбоз воротной, селезеночной, мезентериальных вен;
• свищи.

Диагностика

Диагноз острого панкреонекроза поджелудочной устанавливают на основании анамнеза и характерных жалоб, осмотра больного и проведении дополнительного обследования.

Лабораторная диагностика:

• общий анализ крови (лейкоцитоз, зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, вследствие обезвоживания);
• , эластаза, трипсин в моче и крови (значительно повышаются);
• сахар крови (повышается);
• кальцитонин в крови (его уровень повышается при тяжелом воспалении и инфицировании, в частности при инфицированном некрозе железы);
• рост С-реактивного белка (признак воспаления);
• рост печеночных ферментов (АСТ, АЛТ).

Инструментальная диагностика:

• УЗИ панкреас и желчных путей (наличие конкрементов в желчевыводящих путях, увеличенные размеры железы, неоднородная структура и неровность контуров органа, жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве, очаги некроза, кисты и абсцессы и их локализация)
• компьютерная томография (увеличенная железа, расширенный панкреатический проток, очаги некроза, воспаление клетчатки вокруг панкреас, выпот в брюшной полости);
• рентгенография органов живота;
• магнитно-резонансная томография;
• пункция жидкостных образований панкреас с последующим бак. посевом материала, выявление микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам);
• ангиография сосудов железы;
• ретроградная холангиопанкреатография (состояние протоков панкреас);
• диагностическая лапароскопия.

Лечение

При диагностике панкреонекроза лечение необходимо начинать незамедлительно. Больного в обязательном порядке госпитализируют в хирургическое отделение в палату интенсивной терапии. В стационаре проводится комплексная терапия, направленная на подавление процессов в панкреасе и ее самопереваривание, ликвидацию симптомов токсемии, предупреждение развития гнойно-септических осложнений. Чем раньше и активнее начато лечение некроза железы, тем больше шансов на выздоровление больного. Лечение проводится консервативными и хирургическими методами.

Консервативная терапия

Консервативная терапия включает:

• Обеспечение полного покоя (постельный режим) и лечебное голодание

Больному запрещаются любые физические нагрузки, прием пищи. Питание осуществляется парентерально, нутриентами в течение 5 – 7 дней. Пить разрешается без ограничений, желательно щелочные минеральные воды.

• Подавление болевого синдрома

Купирование болей и расслабление сфинктера Одди достигается парентеральным введением спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин), ненаркотических анальгетиков (парацетамол, баралгин, анальгин), регионарной новокаиновой блокадой, внутривенными инфузиями 1000 – 2000 мл глюкозо-новокаиновой смеси. Допускается введение наркотических средств (промедол с атропином, димедролом и новокаином), за исключением морфина, который спазмируют сфинктер Одди. См. .

• Блокирование секреции панкреас, желудка и 12-перстной кишки

Для снижения секреторной активности поджелудки и инактивации протеаз вводятся внутривенно антиферментные средства (гордокс, контрикал, трасилол). Подавление желудочной секреции обеспечивается введением холинолитиков (атропин) и промыванием желудка холодными растворами. Также снижает желудочную секрецию омепразол, пантопразол – ингибиторы протоновой помпы. Если нет сопутствующей желчекаменной болезни, назначаются желчегонные препараты с целью разгрузки протоков поджелудки и желчных протоков. Также обеспечивается местная гипотермия (холод на живот), которая не только снижает секрецию панкреас и других органов, но и ослабляет боли.

• Антибиотики

Антибактериальные препараты при деструкции поджелудочной железы назначаются в профилактических целях при асептическом некрозе панкреас и для подавления патогенной микрофлоры при инфицированном некрозе поджелудочной железы. Из антибиотиков используют цефалоспорины (цефипим) с фторхинолонами (ципрофлоксацин) в сочетании с метронидазолом.

• Инфузионная терапия

Для очищения кровяного русла от токсинов и агрессивных ферментов поджелудочной железы назначается массивная инфузионная терапия (глюкоза с инсулином, раствор Рингера, физиологический раствор). Для восполнения объема жидкости и улучшения реологических свойств крови внутривенно капельно вводят коллоиды (реополиглюкин, альбумин). Подавление рвоты обеспечивается внутримышечным введением церукала. Инфузионную терапию назначают в сочетании с мочегонными (фуросемид), что обеспечивает форсированный диурез и уменьшает отек панкреас.

• Детоксикация

Применяются экстракорпоральные методы дезинтоксикации: лечебный плазмаферез, гемосорбция, перитонеальный диализ, гемофильтрация.

• Соматостатин

Внутривенно вводят гормон гипоталамуса – соматостатин, который подавляет выделение желудочного сока и экзокринную и эндокринную функцию панкреас. Также препарат уменьшает кровоток во внутренних органах и предупреждает внутренние кровотечения.

Хирургическое лечение

При развитии панкреонекроза во многих случаях показана операция. Целью хирургического вмешательства является восстановление оттока соков поджелудочной железы, удаления некротических очагов и воспалительно-геморрагического экссудата, дренаж брюшной полости и забрюшинного пространства, остановка внутрибрюшного кровотечения. Проведение оперативного лечения откладывают на несколько дней (4 – 5 суток), до стихания острого процесса, восстановления гемодинамики и стабилизации состояния больного. Незамедлительное хирургическое лечение показано в случае субтотального и тотального некроза панкреас, гнойного перитонита, панкреатогенного абсцесса. При инфицированном деструктивном поражении железы предпочтение отдают лапаротомическим операциям, которые обеспечивают широкий доступ в брюшную полость. Кроме того, во время операции зачастую приходится удалять соседние органы (желчный пузырь при деструктивном холецистите, селезенку). Нередко требуется проведение повторной операции вследствие продолжающегося саморазрушения поджелудочной железы. Радикальное хирургическое лечение включает секвестрэктомию (удаление некротических масс), резекцию поджелудочной железы (удаление части органа) и панкреатэктомию (удаление органа полностью).

При стерильном некрозе панкреас предпочтительнее проведение малоинвазивных хирургических вмешательств (лапароскопическая санация и дренаж брюшной полости, чрескожная пункция).

Уход и реабилитация

Временная нетрудоспособность больного после операции сохраняется длительное время (до 3 - 4 месяцев и больше). В послеоперационном периоде скорое восстановление пациента зависит от ухода и реабилитационных мероприятий. Первые двое суток прооперированный находится в палате интенсивной терапии, где ему проводится контроль артериального давления, уровня электролитов и сахара крови, гематокрита, показателей мочи. При стабильном состоянии и показателях гемодинамики пациента переводят в общую хирургическую палату. Первые 2 суток после хирургического вмешательства показано лечебное голодание. С третьих суток разрешается щадящая диета:

• не сладкий чай с сухариком;
• жидкие протертые супы на овощном бульоне;
• рисовая и гречневая каша (соотношение молоко/ вода составляет 1/1);
• белковый омлет (в день половина яйца);
• подсушенный хлеб включают в диету на 6 день;
• творог;
• сливочное масло (15 гр.).

На ночь разрешается стакан простокваши или теплой воды с медом.

Все блюда в первую неделю после хирургического вмешательства готовятся на пару, через 7 – 10 дней в диету вводят отварное нежирное мясо и рыбу в небольшом количестве.

Выписка из стационара производится через 1,5 – 2 месяца.

Домашнее лечение

В первые дни после выписки больному рекомендуется полный физический покой (постельный режим). В обязательном порядке показано соблюдение диеты и послеобеденный сон. Через 10 – 14 дней разрешаются недолгие прогулки на свежем воздухе, длительность которых со временем увеличивается. В период реабилитации не допускать переутомления. Чтение, просмотр телевизора, прогулки и нетяжелые домашние обязанности должны продолжаться недолго и прекращаться, если больной почувствовал себя плохо.

Реабилитационные мероприятия включают:

• диету;
• прием инсулиносодержащих таблеток (регуляция глюкозы крови);
• полиферментные препараты (способствуют усвоение пищи);
• лечебную физкультуру;
• физиолечение.

Диетическое питание

• питание дробное до 6 раз в день, небольшими порциями;
• прием пищи в одно и тоже время;
• полностью исключить алкоголь и курение;
• температуры блюд должна быть комнатной (запрещаются слишком горячие и холодные блюда);
• пища должна быть измельчена (протертая или мелконарезанная);
• блюда готовятся на пару, варятся и тушатся.

Запрещенные продукты:

• свежий хлеб и сдобная выпечка;
• кукурузная, пшенная, перловая крупы;
• фасоль, горох, бобы, чечевица;
• жирные сорта мяса, птицы и рыбы;
• шоколад, какао, крепкий чай и кофе;
• консервы и колбасные изделия, копчености;
• соленья и маринады;
• фаст-фуд;
• грибы и грибной бульон;
• мясные и рыбные бульоны;
• пряности;
• капуста белокочанная (в любом виде);
• острые и кислые овощи (щавель, зеленый лук, редис, шпинат, редька, чеснок);
• маргарин и животные жиры, сало;
• цельное молоко и жирные кисломолочные продукты;
• яйца в любом виде и желток;
• виноград, инжир, финики.

Разрешенные продукты:

• подсушенный хлеб;
• творог низкой жирности;
• овощные супы;
• каши на молочно-водной смеси (1/1);
• отварные макароны;
• кефир, простокваша низкой жирности;
• омлет из яичных белков;
• нежирная рыба, мясо и птица (говядина, курица, минтай, камбала);
• отварные овощи (свекла, капуста цветная, кабачок, тыква);
• разведенные свежевыжатые соки;
• сливочное масло (не более 15 гр. в день);
• растительное масло (не более 30 гр.);
• несладкое сухое печенье.

Прогноз

При панкреонекрозе прогноз сомнительный и зависит от множества факторов (как быстро и адекватно было начато лечение, возраста больного, формы заболевания, наличия сопутствующей патологии, соблюдения врачебных рекомендаций и диеты, объема хирургического вмешательства).

У 25% пациентов, перенесших деструктивную форму панкреатита, развивается сахарный диабет. Также часто формируются псевдокисты, возникает хронический рецидивирующий панкреатит, образуются панкреатические свищи. Летальность при данном заболевании достаточно высока. При асептическом некрозе панкреас она составляет 15 – 40%, а при инфицированном достигает 60%.

Вопрос – ответ

Вопрос:
В чем состоит первая помощь больному, у которого близкие заподозрили панкреонекроз?

В первую очередь следует уложить заболевшего человека в постель, на область живота (примерно в средней части) положить холод (пузырь со льдом или что есть под рукой). Строго запрещается прием пищи и питье. Не показан также прием анальгетиков и ферментных препаратов внутрь (смажет картину заболевания). Для облегчения боли (при наличии навыков) внутримышечно ввести папаверин или но-шпу. Немедленно вызвать скорую помощь.

Вопрос:
Как долго после перенесенного заболевания следует соблюдать диету?

Как это не печально, но «сидеть» на щадящей диете придется всю жизнь. Но не стоит отчаиваться, в жизни, кроме вкусной и вредной еды, алкоголя и сигарет, найдется много прекрасного. Посещайте музеи и театры, выезжайте на природу, найдите себе хобби, читайте, пишите стихи, общайтесь с друзьями.

Вопрос:
Можно ли и какие применять народные методы лечения при некрозе поджелудочной железы?

Ни в коем случае. Когда человеку плохо настолько, что хочется умереть и закопаться, прием разных отваров и настоев отдалит время оказания специализированной помощи, а, значит, ухудшит прогноз заболевания и даже может привести к смерти.

Вопрос:
Что может спровоцировать рецидив заболевания?

В первую очередь, погрешности в диете. На втором месте стоит физическое и эмоциональное перенапряжение. Кроме того, рецидив могут вызвать заболевания желудочно-кишечного тракта (язва желудка и 12-перстной кишки, обострение холецистита) и развитие осложнений некроза панкреас.

Под заболеванием панкреонекроз следует понимать осложнение течения острого панкреатита. Спасти пациента от смерти возможно только в 30–60 процентах случаев. Подобная ужасающая статистика – это только те ситуации, когда больные обратились за своевременной медицинской помощью, которая была оказана с применением самых прогрессивных методик лечения.

Некротический панкреатит характеризуется отмиранием различных участков или даже всего тела поджелудочной железы человека, что приводит к смерти. Это происходит вследствие влияния на ткани органа ферментов самой железы, а также инфекционных процессов в организме.

Что становится причиной развития панкреонекроза?

Если говорить в цифрах, то примерно 70 процентов больных этим недугом достаточно долго злоупотребляли спиртными напитками, а остальные – страдали желчнокаменной болезнью, и прогноз здесь неутешительный.

Исходя из этого, причины возникновения панкреонекроза это:

• чрезмерное употребление спиртного;
• язву желудка и 12-перстной кишки;
• постоянное переедание, особенно жирными и жареными блюдами;
• инфекционные и вирусные заболевания;
• желчнокаменная болезнь;
• ранее перенесенные операции;
• травмы брюшной полости.

На данный момент эта стадия течения панкреатита считается самой опасной. При некрозе поджелудочной железы страдает не только она, но также начинается сбой в работе других органов брюшной полости, поэтому геморрагический панкреонекроз столь опасен и так часто ведет к смерти.

На этапе прогрессирования недуга наблюдается отек поджелудочной железы, а после этого в ней начинает образовываться некротическая ткань. При отсутствии своевременного и незамедлительного лечения к некрозу железы подключается еще и абсцесс, после чего прогноз становиться окончательно неблагоприятным.

Панкреонекроз и этапы его развития

Этот смертельно опасный недуг развивается в 3 этапа. На первой стадии происходит токсемия. Другими словами, в крови больного человека начинают возникать токсины бактериальной природы. Характерно, что не всегда в крови будут обнаружены микробы, вырабатываемые бактериями.

На втором этапе течения заболевания будет наблюдаться абсцесс, который может затрагивать и соседние с поджелудочной железой органы, его причина в отсутствии адекватного лечения.

Третья стадия – это начало развития гнойных изменений в железе и забрюшинной клетчатке, что ведет к смерти.

Основные признаки панкреонекроза

Первым тревожным симптомом заболевания станет резкая и острая боль под левым ребром, здесь необходимо точно знать . Она может отдавать в спину, плечо или даже в сердце. Болит постоянно, но периодически ощущения могут слегка притупляться, особенно в горизонтальном положении, прижав нижние конечности к брюшной полости.

Если описывать характер болевых ощущений, то они могут зависеть от стадии течения некроза, его формы и причин. Говоря в цифрах, это будут следующие:

• 6 процентов ощущают умеренную боль;
• 10 процентов пребывают в коллапсе из-за сильной боли;
• 40 процентов больных ощущают острую боль;
• 44 процента чувствуют нестерпимые боли.

Кроме этого, еще одним характерным симптомом панкреонекроза станут частые рвотные позывы, не приносящие облегчения состоянию больного. Такое проявление заболевания приводит к обезвоживанию пациента.

В плазме крови будет отмечена высокая концентрация вазоактивных компонентов, что проявляется краснотой в лице. При коллапсе же наблюдается обратная картина – бледность кожных покровов.

При некрозе поджелудочной железы в организме больного человека увеличивается уровень эластазы. Если последняя находится в чрезмерной концентрации, то это становится причиной разрушения кровеносных сосудов и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Результатом таких процессов и некроза в поджелудочной железе станут характерные для заболевания пятна синего или фиолетового цвета на ягодицах пациента.

Помимо этого, подобная пигментация может наблюдаться на животе, боках и вокруг пупка. К другим симптомам относят наличие в полости перикарда выпотов. Они еще могут быть выявлены в плевре или брюшной полости больного.

Как происходит лечение?

Исход лечения во многом зависит от грамотного и своевременного оказания помощи, это единственная причина ожидать благоприятного прогноза. Немаловажной также станет и степень поражения органа. Чем раньше удается выявить заболевание, тем благоприятнее будет прогноз. Очевидное преимущество будет у тех больных панкреонекрозом, у кого он диагностирован на самой первой стадии развития.

Для лечения применяют лекарственные препараты, направленные на блокировку работы поджелудочной железы. Если речь идет о первой стадии течения, то в подобных ситуациях нет острой необходимости оперативного вмешательства в орган. Это происходит по той причине, что нет точной информации о том, какой конкретно участок железы начал отмирать.

Для предупреждения развития гнойных процессов доктор назначит больному специальные антисептики и антибактериальные препараты, а также еще иммуностимуляторы.

При условии лечения панкреонекроза станет возможным его блокировка без начала развития осложнений, но, в основной массе случаев происходит воспаление поджелудочной железы, и она самостоятельно начинает себя убивать. В этих ситуациях уже будет идти речь об оперативном вмешательстве и удалении пораженного участка.

Проведение операции при панкреонекрозе – это достаточно серьезная манипуляция, ведь существует определенный риск потерять пациента. Именно по этой причине прибегают к такому вмешательству крайне редко.

Согласно статистике, количество избежавших смерти больных – это менее половины случаев. Даже при условии счастливого финала, пациент всю последующую жизнь обязан крайне внимательно относиться к своему самочувствию и здоровью. Ни при каких условиях нельзя будет отступать от рекомендованной лечащим врачом диеты, тем более что все излишества с момента выздоровления под запретом.

Употреблять можно только тщательно тушенные или паровые блюда. Каждый прием пищи должен быть не реже 5–6 раз в день, а порции предусматривать небольшой размер. Вдобавок к этому, еда не должна раздражать желудок. Другими словами, обязательно есть пищу нейтральной температуры для избегания активизации усиленной работы поджелудочной железы. А вообще, продуктов и рецептов, должен быть знаком пациенту сразу и на всем протяжении заболевания.

Никакой речи даже не может идти о жирной пище, ведь она переваривается достаточно долго и оказывает сильное давление на больной орган. Сладкое, соленое и копченое – табу. Подобная пища может стать причиной начала развития воспалительного процесса.

Из того, что можно, это будут следующие продукты:

• овощи отварные и паровые;
• подсушенный хлеб;
• крупы, приготовленные на воде;
• легкие бульоны;
• нежирная кисломолочная продукция;
• мясо птицы.

Стоит ли говорить, что придется навсегда распрощаться:

• со свежими овощами;
• фруктами;
• свежей сдобой;
• газировками;
• цельным молоком;
• специями.

Само собой разумеется, что необходимо напрочь забыть об алкогольных напитках любой крепости, ведь это причина, которая ведет к обострению проблем с поджелудочной железой.

Одним из самых тяжелых заболеваний поджелудочной железы является панкреонекроз - деструктивный (разрушающий) панкреатит.

Особенности заболевания заключаются в том, что панкреатический сок, который должен поступать в желудок и способствовать перевариванию пищи, остается в железе и вследствие своей преждевременной активизации начинает расщеплять ее ткани. Это приводит к стремительному отмиранию клеток и становится причиной необратимых последствий.

Согласно статистике, при отсутствии своевременного лечения летальный исход наступает в 40-50% случаев. Это дает основание считать постановку диагноза не клинической, а патоморфологической, так как она делается не гастроэнтерологом или хирургом, а патологоанатомом, проводящим вскрытие.

Чтобы предотвратить возможность появления заболевания, желательно знать, что это такое, как протекает, что становится причиной.

Особенности патологии

Панкреонекроз поджелудочной железы является осложнением острого панкреатита и приводит к недостаточности многих органов и систем. Наиболее выразительные его симптомы – интенсивный болевой синдром, постоянная рвота, проблемы с дыханием, энцефалопатия.

Основным провоцирующим фактором тяжелейшего патологического состояния становится утрата способности поджелудочной железы своевременно выводить панкреатические ферменты непосредственно в желудок.

При нормальном состоянии поджелудочной железы они активизируются в желудке после контакта с желчью, где и должны выполнять свою непосредственную функцию расщепления пищи.

Но нарушения, провоцирующие застой панкреатического секрета, приводят к тому, что вырабатываемые железой ферменты активируются в протоках и поражают ее же ткани.

Так запускается разрушительный процесс, сопровождаемый перитонитом и другими серьезными заболеваниями. Это приводит к омертвению некоторых участков или всего органа.

Как развивается болезнь

Провокатором заболевания часто становится злоупотребление алкоголем, обильные застолья, которые в значительной мере повышают тонус мышечного сфинктера, функция которого заключается в ограничении доступа желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку.

Переедание и неумеренное употребление спиртных напитков способствуют резкому повышению давления в вирсунговом протоке. Создается ситуация, провоцирующая обратный заброс желчи и ферментов в поджелудочную железу.

В ней происходит следующее: активированные ферменты, которые должны расщеплять белки и жиры в желудке, начинают уничтожать здоровые клетки органа, то есть происходит его самоуничтожение.

Одновременно деструкция происходит в стенках кровеносных сосудов, вследствие чего разрушению подвергаются другие органы.

Начало болезни сопровождается возникновением спазмов сосудов поджелудочной железы, которые через некоторое время расширяются. Вследствие этого замедляется кровоток, повышается проницаемость стенок сосудов, что способствует отечности железы.

Нарушенная циркуляция крови становится предпосылкой образования тромбов. Последние способны перекрыть сосуды и лишить тем самым железу питательных веществ, что также ведет к поражению ее тканей.

Классификация форм, стадий и видов

Некротический панкреатит подразделяется на категории согласно степени тяжести, локализации воспалительного процесса и его продолжительности. В зависимости от этих показателей принято деление на такие формы, как:

• острая (отечная), при которой наблюдается отек паренхимы поджелудочной железы вследствие воспалительного процесса, сопровождающегося образованием некроза;
• жировая сопровождается необратимой гибелью клеток, вызванной активизацией в органе фермента, растворяющего жиры (липазы);
• геморрагическая становится следствием острого течения панкреатита, а также обострением его хронической формы, приводящих к активизации ферментов железы, которые обычно в желудке расщепляют белки;
• очаговая, при которой поражается парапанкреатическая клетчатка, воспаление происходит в изолированных участках – очагах;
• вялотекущая форма представляет особую опасность из-за отсутствия выразительных признаков, что препятствует своевременному диагностированию;
• гемостатичная (гнойная) способствует возникновению гнойных очагов с примесями крови.

Каждая форма сопровождается специфическими симптомами, которые говорят о характере поражения и степени воспалительного процесса в железе.

Стадии заболевания

Условно в развитии панкреонекроза выделяют три стадии:

• Для первой характерно образование некроза, представляющего собой омертвение тканей. Длительность процесса составляет не более 3 дней.
• На второй – реактивной – происходит стремительное нарастание воспалительного процесса и отмирание клеток и тканей.
• Третья – решительная стадия. Это граница между возможным началом выздоровления или значительным ухудшением состояния.

Кроме этого, рассматриваются три этапа болезни соответственно локализации и развития клинического процесса:

1. На первом этапе (токсемии) в крови пациента образуются токсические вещества бактериального происхождения, которые локализуются в очаге инфекции.
2. Второй характеризуется образованием очага гнойного воспаления в железе - абсцесса, разрушающего ее ткани.
3. Третий – это разрастание гнойных очагов, которые распространяются на забрюшинную клетчатку. Процессы распада приводят к интоксикации всего организма. В этот период жизнь пациента подвергается большой опасности и зависит от своевременности принятых мер.

При масштабном поражении поджелудочной железы у пациента шансы выжить невелики. Однако следует отметить, что диагностирование заболевания возможно в большинстве случаев на начальном этапе, когда удается посредством адекватного лечения предотвратить летальный исход.

Видовые особенности

Масштабность разрастания патологических процессов позволяет выделить следующие их виды:

• мелкоочаговый;
• среднеочаговый;
• крупноочаговый;
• субтотальный, когда некротические образования распространяются на большую часть поджелудочной железы (40-60%);
• тотальный, который поражает весь орган (100%) и практически всегда является причиной смерти пациента.

Следует подчеркнуть условность разграничения между первым и вторым видом. Различия незначительные, но необходимые, чтобы выделить размеры патологического процесса. При всех очаговых поражениях затронута малая область железы.

Помимо этого, классификация предусматривает выделение ограниченного и распространенного панкреонекроза, при котором поражена большая часть органа или вся железа.

Другие разновидности

Кроме вышеописанной классификации, предусматривается разграничение заболевания на стерильный и инфицированный деструктивный панкреатит.

Инфицированный панкреонекроз протекает значительно сложнее и зачастую сопровождается токсическим шоком, который происходит вследствие проникновения в кровоток продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Это вызывает определенные сложности при его лечении. Поэтому прогнозы очень неблагоприятные.

Что касается стерильного деструктивного заболевания поджелудочной железы, то он делится еще на подвиды:

• жировой вид, который развивается медленно (3-6 дней) и протекает в облегченной форме;
• геморрагический панкреонекроз, отличающийся стремительным развитием и кровотечениями;
• смешанный – наиболее распространенный вид.

Это объясняется одновременным разрушением жировых тканей и паренхимы железы .

Последствия всех видов заболевания довольно серьезны. В большинстве случаев они ведут к необратимым процессам, когда преодолеть болезнь и выжить удается не всем пациентам.

Основные причины заболевания

Выявление первопричины является залогом успешного лечения любого заболевания. Среди основных причин панкреонекроза следует отметить:

• длительное злоупотребление алкогольными напитками;
• превышение допустимых норм потребления пищевых продуктов;
• желчнокаменную болезнь.

Кроме этого, имеются и другие причины, способные спровоцировать некротический панкреатит:

• язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• врожденные патологии железы;
• пищевые отравления;

• перенесенные инфекционные заболевания;
• последствия инструментальных исследований, следствием которых могут стать травмы пищеварительных органов;
• наличие гельминтов;
• употребление в большом количестве жирной, жареной, острой пищи;
• самолечение медикаментозными препаратами.

Эти факторы создают благодатную почву для развития патологических изменений в железе. Следствием их разрушительной деятельности становится:

• непомерное растяжение протоков;
• застой панкреатического сока;
• усиленная выработка пищеварительных ферментов и их преждевременная активизация;
• диффузные изменения в паренхиме;
• разрушение сосудистых стенок.

Подобные сбои в деятельности поджелудочной становятся предпосылкой дисфункции печени, почек, сосудистой системы, органического повреждения мозга, а также интоксикации организма.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется яркими и стремительно нарастающими симптомами. Вот самые выразительные:

1. Болевой синдром внезапного и опоясывающего характера, появляющийся в левом подреберье и отдающий в плечо, под лопатки, в зону сердца после обильного застолья. Боль настолько интенсивная, что может вызвать шок. Она слегка уменьшается в позе, при которой колени прижаты к животу.
2. Часто повторяющаяся и обезвоживающая рвота, способная травмировать сосуды, в результате чего с ней выделяются кровянистые примеси.
3. Вздутие живота, метеоризм.

Кроме этих признаков, возможны следующие проявления:

• желтушность кожного покрова, характерная для гепатита (отсутствие лечения острого панкреатита провоцирует печеночную недостаточность и дистрофию ее тканей);
• повышение пульса;
• одышка;
• проблемы с мочеиспусканием, вызванные дисфункцией почек;
• отклонения в функционировании нервной системы, сопровождающиеся неадекватным поведением и даже во многих случаях (около 30 %) коматозным состоянием.

Симптоматика, при всей ее выразительности, не является характерной исключительно для деструктивного панкреатита, поэтому для постановки точного диагноза проводится тщательное обследование пациента.

Диагностика

Адекватный диагноз становится залогом исключения серьезных осложнений вследствие запущенности деструктивного панкреатита, а также дает шанс на выздоровление для пациента.

Особое значение отводится данным анамнеза. Наличие информации о чрезмерном употреблении спиртных напитков, переедании, перенесенных заболеваниях желчного пузыря или печени дает основание заподозрить возможность панкреонекроза.

Кроме данных анамнеза и визуального осмотра, ведущая роль отводится лабораторным результатам, отмечающим повышение уровня амилазы в анализах крови и мочи.

Более полная картина заболевания выявляется при помощи инструментальных исследований – МРТ, УЗИ, КТ. Они показывают изменения в паренхиме органа, локализацию некротических очагов, закупорку протоков.

Лечение

Безоговорочным условием лечения является срочная госпитализация пациента, что позволяет провести качественное обследование и все необходимые процедуры:

• промывание желудка;
• обеспечение строгого покоя органу;
• голодание около трех дней (питание пациент получает посредством капельного введения);
• курс мочегонных препаратов;
• восстановление оттока панкреатических ферментов;
• применение обезболивающих препаратов.

В случае продолжения интоксикации проводится очищение крови (гемосорбция) от продуктов распада клеток. С целью устранения почечной недостаточности, возникшей на фоне панкреонекроза, назначается гормональный препарат Соматостатин. Наличие инфекционной формы заболевания предусматривает использование антибиотиков.

Проведенный терапевтический курс способствует быстрому выздоровлению. Но если он не дает положительных результатов и болезнь сопровождается образованием гноя, необходимо хирургическое вмешательство. В ходе операции устраняются очаги поражения.

Панкреонекроз – патология непредсказуемая, поэтому невозможно предугадать ее исход даже при условии своевременно начатого лечения. Успешно проведенная операция также не всегда становится гарантией благоприятного прогноза. Возможность рецидива и летального исхода не исключается.

После выписки из больницы

Жизнь после излечения острых симптомов заболевания предполагает длительный курс терапии. С этой целью пациентам назначаются следующие препараты:

• Панкреатин – при недостаточности панкреатических ферментов;
• Дротаверин – для снятия спазмов в желудке;
• Метоклопрамид – от приступов тошноты.

Послеоперационный период предусматривает диету, исключающую из меню жирные, жареные, острые блюда. Питание должно быть дробным и частым.

Можно есть в отварном виде или приготовленные на пару овощи, мясо курицы, кролика и индейки, молочные продукты, каши.

Под строгим запретом находятся алкоголь, курение, соль. Такая диета рекомендуется на срок от 6 до 12 месяцев в зависимости от состояния пациента.

В результате возникает необходимость повторной операции, сопровождающейся огромным риском и вероятностью необратимых последствий .

При отсутствии положительного эффекта от консервативного и хирургического лечения пациентам назначают сильные обезболивающие средства, способные устранить симптомы болезни.