Топография сердца. Сердце

Сердце (cor) - полый мышечный орган, представляющий по сути расширение кровеносного русла и предназначенный для передвижения крови по сосудам путем постоянных сокращений своей стенки. Располагается сердце в грудной полости , прилегая передней стороной к грудине и ребрам, нижней к диафрагме, боковыми стенками - к легким.

Внешнее строение

Сердце человека

Подробнее о Сердце человека

Во внешнем облике сердца человека напоминает по форме конус, ось вращения которого проходит в косом направлении - справа налево, сверху вниз и сзади наперед, при этом широкая часть - основание сердца (basis cordis) - направлена кверху и сзади, а вершина - верхушка сердца (apex cordis) - вниз, вперед и влево. Размеры сердца в продольном направлении достигают 10-15 см, в передне-заднем - 6-8 см, а в поперечнике - 9-11 см; масса же сердца составляет в среднем 300 граммов у мужчин и 250 граммов у женщин.

Передняя поверхность сердца, обращенная к задней поверхности грудины и ребер, по форме выпуклая и именуется грудинно-реберной поверхностью (facies sternocostalis); нижняя поверхность прилежит к диафрагме и именуется диафрагмальной поверхностью (facies diaphragmatica); две боковые поверхности обращены к легким, называется каждая из них легочной поверхностью (facies pulmonalis).

Поверхности сердца несут ряд углублений - борозд , являющихся внешним выражением границ между сердечными камерами. Границе между желудочками и предсердиями соответствует поперечно расположенная венечная борозда (sulcus coronarius), в которой располагаются венечные артерии. Грудинно-реберная поверхность сердца несет переднюю межжелудочковую борозду (sulcus interventricularis anterior), а задняя сторона сердца - заднюю межжелудочковую борозду (sulcus interventricularis posterior); эти борозды соответствуют границе между желудочками и в них также расположены артерии и вены сердца. При этом с передней стороны сердца правая половина, соответствующая правому желудочку, больше, нежели левая, тогда как с задней стороны картина обратная - так как правый желудочек расположен большей частью кпереди, левый - кзади. Соединяются задняя и передняя межжелудочковая борозды снизу, в вырезке верхушки сердца (incisura apicis cordis).

Перикард

Перикард человека

Подробнее о Перикард человека

Окружено сердце участком вторичной полости тела (целома), именуемом перикардиальной полостью (cavitas pericardialis) и заключенном между двумя листками околосердечной сумки , или перикарда (pericardium).

По форме перикард напоминает конус; основание этого конуса направлено книзу и сращено с сухожильным центром диафрагмы; верхушка же охватывает начальные участки отходящих от сердца вен и артерий - аорту , легочный ствол , легочные артерии и вены . Слева и справа перикард срастается с плеврой ; между ними проходят диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмальные сосуды. Сзади перикард прилежит к пищеводу , грудной части аорты , непарной и полунепарной венам , окруженным рыхлой соединительной тканью.

В соответствии с расположением внутри грудной полости в перикарде выделяют три отдела:

грудинно-реберный отдел соединяется с помощью грудино-перикардиальных связок (ligamenti sternopericardiaca) с задней поверхностью грудной клетки и занимает пространство между правой и левой медиастинальными плеврами
средостенный отдел с латеральных сторон и спереди сращивается со средостенной плеврой
диафрагмальный отдел сращен с сухожильным центром диафрагмы

В строении перикарда выделяют два слоя - наружный и внутренний. Наружный слой именуется фиброзным перикардом (pericardium fibrosum) и образован плотной волокнистой соединительной тканью с большим содержанием коллагеновых волокон; возле основания крупных сосудов, отходящих от сердца, фиброзный перикард переходит в наружную оболочку указанных сосудов. Внутренний слой называется серозным перикардом (pericardium serosum) и представляет собой тонкую пластинку из плотной волокнистой соединительной ткани , богатой эластическими волокнами, которая со стороны перикардиальной полости выстлана плоскими эпителиальными летками, лежащими на базальной мембране - мезотелием. В соответствии с положением в серозном перикарде выделяют два листка , или пластинки - париетальную (lamina parietalis), или наружную, соединенную с фиброзным перикардом; и висцеральную (lamina vicseralis), или внутреннюю, окружающую сердце. Между этими двумя пластинками и располагается перикардиальная полость , заполненная некоторым количеством жидкости - эта жидкость смачивает поверхность серозного перикарда и обеспечивает скольжение его листков друг о друга во время сердечных сокращений во избежание трения. У основания сердца - там же, где фиброзный перикард переходит в наружную оболочку сосудов, - обе этих пластинки соединяются

В полости перикарда имеются также глубокие карманы . У основания сердца лежит поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii), ограниченная с одной стороны начальным отделом аорты и легочного ствола, а с другой - поверхностью правого предсердия и верхней полой веной. На диафрагмальной поверхности сердца между основанием левых легочных вен, нижней полой веной и левым предсердием лежит косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii).

Перикард снабжается кровью посредством перикардиальных ветвей грудной аорты , ветвей перикардодиафрагмальной артерии , а также ветвей верхних диафрагмальных артерий . От перикарда кровь оттекает по венам, впадающим в плечеголовные вены , непарную и полунепарную вену . Лимфа от перикарда оттекает по сосудам, направляющимся к предперикардиальным , передним и задним средостенным , а также латеральным перикардиальным лимфатическим узлам . Иннервируется перикард ветвями блуждающих и диафрагмальных нервов , а также грудных и шейных сердечных нервов .

Стенка сердца

В строении сердечной стенки выделяют три слоя: наружный, средний и внутренний; именуются они соответственно эпикард , миокард и эндокард .

Эндокард (endocardium)

Эндокард выстилает изнутри полость сердца, а также покрывает сосочковые мышцы и их сухожильные хорды ; производными эндокарда, внутри которых располагаются соединительнотканные волокна, образованы заслонки нижней полой вены, венечного синуса, клапаны аорты и легочного ствола, предсердно-желудочковые клапаны.

Образован эндокард единственным слоем плоских эпителиальных клеток - эндотелиоцитов , расположенных на тонкой базальной мембране и соединенных друг с другом межклеточными контактами; цитоплазма эндотелиоцитов содержит большое количество микропиноцитозных пузырьков. Под базальной мембраной лежит тонкий слой рыхлой волокнистой соединительной ткани, соприкасающийся с миокардом.

Миокард (myocardium)

Миокард человека

Подробнее о Миокард человека

Миокард - средний слой сердечной стенки, толщина которого различна в зависимости от камеры сердца: у предсердий 2-3 мм, у правого желудочка 4-6 мм, у левого желудочка - 9-11 мм. Образован миокард поперечно-полосатой мышечной тканью сердечного типа , отличной по строению и функциям от скелетных мышц.

Состоит эта ткань из сердечно-мышечных клеток (кардиомиоцитов ), имеющих неправильную цилиндрическую форму, в длину достигающих 100-150 мкм, в толщину - 10-20 мкм. В составе кардиомиоцита различают два овальных ядра , расположенных в центре и окруженных продольно вытянутыми по периферии миофибриллами , аналогичными по строению миофибриллам скелетной мускулатуры; возле полюсов клетки имеются зоны цитоплазмы , лишенные миофибрилл. Между миофибриллами лежит большое количество крупных митохондрий с развитыми кристами ; между цитолеммой и миофибриллами располагаются структуры незернистой эндоплазматической сети , образующей канальцы L-системы и трубочки T-системы , а также запасы гликогена . Между собой кардиомиоциты соединяются вставочными дисками , имеющими вид темных полосок и представляющими собой зону контакта двух клеток, включающую цитолемму обеих клеток, десмососы , нексусы , а также зоны прикрепления миофибрилл к цитолемме. Через эти структуры происходит связь соседних кардиомиоцитов и передача нервного возбуждения и ионов от одной клетки к другой, что обеспечивает одновременное сокращение всей сердечной мышцы.

Прикрепляются мышечные клетки к соединительно-тканным кольцам, входящим в состав так называемого фиброзного скелета сердца ; располагаются эти кольца между предсердиями и желудочками, составляют основу предсердно-желудочковых клапанов и именуются соответственно левое фиброзное кольцо (annuli fibrosi sinister) и правое фиброзное кольцо (annuli fibrosi dexter); подобный способ прикрепления обеспечивает независимое расположение, а стало быть, и сокращение стенок предсердий от стенок желудочков. Другие два соединительнотканных кольца окружают выходные отверстия артерий - соответственно отверстие аорты и отверстие легочного ствола; левое фиброзное кольцо при этом соединяется с кольцом отверстия аорты с образованием двух фиброзных треугольников , соответственно правого (trigonum fibrosum dextrum) и левого (trigonum fibrosum sinistrum) - это плотные пластинки, прилежащие с правой и левой стороны к задней стороне аорты. При этом правый фиброзный треугольник более плотный и фактически соединяет между собой правое и левое фиброзные кольца с кольцом отверстия аорты; также соединяется он с перепончатой частью межжелудочковой перегородки и имеет в своем строении отверстие для волокон предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца.

Как уже сказано, миокард предсердий прикреплен и работает независимо от миокарда желудочков, а образован двумя слоями волокон - поверхностным и глубоким . При этом глубокий слой образуют волокна, идущие в продольном направлении от фиброзных колец кверху в виде вертикальных тяжей, выпячивающихся внутрь ушек предсердий с образованием гребенчатых мышц. Поверхностный слой составляют волокна, расположенные поперечно; эти волокна, в отличие от волокон глубокого слоя, общие для обоих предсердий. Отдельно выделяют круговые мышечные пучки, окружающие кольцами устья вен в районе их впадения в сердце и работают в качестве сжимателей.

Миокард желудочков составлен тремя рядами мышечных волокон. Глубокий слой образован продольно ориентированными пучками, идущими от фиброзных колец книзу; именно этими волокнами образованы сосочковые мышцы. Средний слой образован поперечно-ориентированными пучками, расположенными по кругу; эти волокна, в отличие от волокон глубокого слоя, для каждого желудочка свои. Наружный слой составляют общие для обоих желудочков косо ориентированные волокна, у верхушки сердца образующие завиток сердца (vortex cordis), от которого переходят в волокна глубокого слоя.

Эпикард (epicardium)

Эпикард (epicardium) является, по сути, висцеральным листком серозного перикарда и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани , покрытой мезотелием. Покрывает эпикард само сердце, а также начальные отделы отходящих от сердца сосудов - аорты, легочного ствола, легочных и полых вен, по которым переходит в париетальный листок серозного перикарда.

Камеры сердца

Сердце человека образовано четырьмя камерами , объединенными в две половины, каждая из которых является, по сути, отдельным насосом, качающим кровь по малому или большому кругу кровообращения. Между собой две половины сердца у взрослого человека в норме не сообщаются; состоит каждая половина из желудочка и предсердия . Предсердие принимает кровь из впадающих в него вен и через предсердно-желудочковое отверстие отправляет ее в желудочек ; указанные отверстия снабжаются створчатыми клапанами , которые направляют кровь только в одном направлении - из предсердия в желудочек - и препятствуют движению в обратную сторону. Из желудочка кровь попадает в артерии , разносящие ее по всему организму; отверстия артерий снабжены полулунными клапанами , выполняющими, подобно створчатым клапанам, функцию однонаправленного тока крови. В норме правая половина сердца человека содержит венозную (бедную кислородом) кровь, левая - артериальную (богатую кислородом); в период эмбрионального развития картина несколько иная в связи с тем, что легкие у плода не функционируют и артериальная кровь доставляется от организма матери в правое (а не в левое, как у родившегося человека) предсердие.

Сердце человека

Подробнее о Сердце человека

Клапаны сердца человека

Подробнее о Клапаны сердца человека

Друг от друга две половины сердца отделяются перегородкой , в которой различают два участка:

межпредсердная перегородка (septum interatriale), в которой имеется затянутое мембраной углубление - овальная ямка (fossa ovalis), окруженная краем овальной ямки (limbus fossae ovalis). Ямка эта является остатком овального отверстия (foramen ovale), посредством которого у эмбриона оба предсердия в связи с особенностями зародышевого кровообращения (см. выше) соединяются в единую камеру. В момент рождения овальное отверстие зарастает мембраной; нарушение этого процесса по какой-либо причине приводит к врожденному пороку сердца.
межжелудочковая перегородка (septum interventriculare); большая часть этой перегородки мышечная (pars muscularis), тогда как верхняя, меньшая, более тонкая и перепончатая (pars membranacea)

Правое предсердие (atrium dextrum)

Правое предсердие по форме кубовидное, имеет дополнительную полость - правое ушко (auricula dextra), на внутренней поверхности которого, а также на прилегающих участках собственно предсердия располагаются выступающие в полость сердца мышечные валики - гребенчатые мышцы (musculi pectinati), переходящие кверху в пограничный гребень (crista terminalis). Гребень этот является границей между полостью предсердия и синусом полых вен (sinus venarum cavarum) - расширенной задней частью предсердия, в которую попадает кровь из полых вен и в которой имеются два отверстия, отверстие верхней полой вены (ostium venae cavae superioris) и отверстие нижней полой вены (ostium venae cavae inferioris). Между двумя этими отверстиями расположился межвенозный бугорок (tuberculum intervenosum), а возле отверстия нижней полой вены - заслонка нижней полой вены (valvula venae cavae inferioris), которая, впрочем, может и отсутствовать. Между отверстием нижней полой вены и правым предсердно-желудочковым отверстием (ostium atrioventriculare dextrum), которое ведет в правый желудочек, находится отверстие венечного синуса (ostium sinus coronarii), в который впадают вены сердца; рядом с этим отверстием располагаются отверстия наименьших вен (foraminum venarum minimarum), которые впадают в предсердие самостоятельно.

Левое предсердие (atrium sinistrum)

Левое предсердие неправильно-кубовидное и также имеет конусооборазное расширение - левое ушко (auriclua sinistra), внутенняя стенка которого также несет гребенчатые мышцы (здесь они, правда, за границы ушка не выходят). С четырьмя впадающими легочными венами предсердие соединяется посредством четырех же отверстий легочных вен (ostia venarum pulmonalium), расположенных попарно; с левым же желудочком - посредством левого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum).

Правый желудочек (ventriculus dexter)

Правый желудочек по форме напоминает трехгранную пирамиду, верхушкой обращенную вниз, а в основании которой, сзади, расположено правое предсердно-желудочковое отверстие, закрытое правым предсердно-желудочковым , или трехстворчатым , клапаном (valva atrioventricularis dextra, valva tricuspidalis). Согласно своему названию, клапан этот образован тремя створками - передней (cuspis anterior), задней (cuspis posterior) и перегородочной (cuspis septalis); образованы эти створки внутренним слоем стенки сердца (эндокарда), внутрь которого заходят фиброзные волокна из соединительнотканного кольца, находящегося на границе желудочка и предсердия. Со стороны желудочка створки укреплены сухожильными хордами (chordae tendiniae) - плотными соединительнотканными тяжами, препятствующими выворачиванию створок внутрь предсердия. Один конец каждой хорды прикрепляется к двум из трех створок со стороны желудочка; другой конец - к сосочковым мышцам (musculi papillares) или мясистым трабекулам (trabeculae carneae), выступающим на внутренней поверхности стенки желудочка.

Напротив правого предсердно-желудочкового отверстия, с передней стороны в верхней части правого желудочка, имеется артериальный конус (conus arteriosus) - участок желудочка, лишенный мясистых трабекул, от которого берет начало легочный ствол , соединеный с конусом посредством отверстия легочного ствола (ostium trunci pulmonalis), а от остального желудочка обособленный посредством наджелудочкового гребня (crista supraventricularis). Отверстие легочного ствола закрывается клапаном легочного ствола (valva trunci pulmonalis), состоящим их трех полулунных створок - передней (valvula semilunaris anterior), правой левой (valvula semilunaris sinistra). Свободный край каждой створки утолщен, образуя узелок полулунной створки (nodulus valvulae semilunaris); основание каждой створки снабжено синусом полулунной створки (linula valvulae semilunaris).

Левый желудочек (ventriculus sinister)

Левый же желудочек по форме конусовидный, с обращенным кверху основанием. Располагается он слева и кзади от правого желудочка, а в верхней своей части, подобно последнему, имеет сзади и латерально левое предсердно-желудочковое отверстие, а медиально - отверстие аорты (ostium aortae). Левый предсердно-желудочковый , или митральный , клапан (valva atrioventricularis sinistra, valva mitralis) образован двумя створками - передней (cuspis anterior) и задней (cuspis posterior), прикрепляющихся, как и в правом желудочке, посредством сухожильных хорд к мясистым трабекулам и двум сосочковым мышцам - передней (musculus papillaris anterior) и задней (musculus papillaris posterior). Как и в правом желудочке, область вблизи отверстия аорты трабекул и сосочковых мышц не имеет, а само отверстие снабжено клапаном аорты (valvula aortae), состоящим их трех полулунных створок - задней (valvula semilunaris posterior), правой (valvula semilunaris dextra) и левой (valvula semilunaris sinistra), - также имеющими каждая синус и узелоквенца (отсюда название). Соединяясь между собой, ветви двух этих артерий образуют вокруг сердца два кольца - одно поперечное , в венечной борозде, другое продольное , в передней и задней межжелудочковой бороздах. Кроме собственно венечных артерий, к сердцу, а особенно к перикарду, могут идти дополнительные непостоянные артерии - к примеру, медиастинально-перикардиальные ветви внутренней грудной артерии .

По соотношению между правой и левой венечной артериями в процессе кровоснабжения сердца выделяют несколько типов этого процесса:

равномерный - кровь поступает равномерно, из обоих артерий
левовенечный - большая часть сердца получает кровь из левой венечной артерии
среднелевый - переходный вариант между равномерным и левовенечным
правовенечный - большая часть сердца получает кровь из правой венечной артерии
среднеправый - переходный вариант между равномерным и правовенечным, считается наиболее распространенным

Левая венечная артерия (arteria coronaria sinistra)
Несколько толще правой и начинается на уровне левого синуса аорты, располагаясь между началом легочного ствола и левым ушком. Далее артерия делится на две ветви - переднюю межжелудочковую (ramus interventricularis anterior) и огибающую (ramus circumflexus). Первая ветвь тянется по межжелудочковой борозде в сторону верхушки сердца, а в районе сердечной вырезки переходит иногда на диафрагмальную сторону, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Вторая ветвь огибает сердце слева по его венечной борозде, а на задней стороне органа анастомозирует с правой венечной артерией. Кровь из левой венечной артерии попадает в стенку левого желудочка, его сосочковые мышцы, в межжелудочковую перегородку и стенку левого предсердия.
Правая венечная артерия (arteria coronaria dextra)
Тянется от основания аорты вправо, под правое ушко, после чего по венечной борозде огибает правую поверхность сердца и анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. По межжелудочковой борозде, с задней ее стороны, к верхушке сердца тянется ее задняя межжелудочковая ветвь (ramus interventricularis posterior). Кровь из артерии поступает в стенки правого желудочка и правого предсердия, в заднюю часть межжелудочковой перегородки, в заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, а также в узлы проводящей системы сердца.

Вены сердца

Большая часть вен сердца впадает в венечный синус (sinus coronarius), который располагается в венечной борозде на задней стороне сердца и открывается в правое предсердие. В синус этот впадает 5 вен.

Большая вена сердца (vena cardiaca magna)
Начинается на передней стороне сердца в районе верхушки, от которой тянется по передней же межжелудочковой борозде рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии до венечной борозды. Дойдя до этой борозды, вена поворачивает влево и тянется по ней до задней стороны сердца, где впадает в венечный синус. Кровь в эту вену поступает из передней части обеих желудочков и межжелудочковой перегородки, а также задней части левой половины сердца.
Средняя вена сердца (vena cardiaca media)
Тянется от верхушки же сердца, но по задней межжелудочковой борозде рядом с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии.
Малая вена сердца (vena cardiaca parva)
Начинается от правой поверхности правого же желудочка, тянется кверху до венечной борозды, ложится в эту борозду и тянется по ней до венечного синуса. Кровь в эту вену попадает в основном из правой половины сердца
Косая вена левого предсердия (vena obliqua atrii sinistri)
Тянется наискосок по задней стороне левого предсердия
Задняя вена левого желудочка (vena posterior ventriculi sinistri)
Формируется на задней стороне левого желудочка около верхушки сердца и впадает в венечный синус либо в большую вену

Кроме перечисленных пяти вен, имеются так называемые передние вены сердца (venae cardiacae anteriores) и наименьшие вены сердца (venae cardiacae minimae), которые впадают в правое предсердие самостоятельно, без прохождения венечного синуса. Первые собирают кровь с передней стороны правого желудочка, вторые - из толщи стенок сердца.

Лимфатические сосуды сердца

Лимфатические сосуды сердца служат для оттока лимфы из его стенки. При этом из эндокарда и миокарда лимфа направляется в эпикард , в котором располагается поверхностная сеть лимфатических капилляров, соединяющихся в два крупных сосуда - левый лимфатический сосуд сердца и правый лимфатический сосуд сердца ; первый собирает лимфу с передней поверхностей обоих желудочков, а также с левой и задней стороны правого желудочка, после чего отдает ее в один из нижних трахеобронхиальных узлов ; второй - с передней и правой стороны правого желудочка, отдавая в один из передних средостенных узлов . В эти же узлы впадают и мелкие лимфатические сосуды сердца, собирающие лимфу с предсердий.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, находящийся в средостении — пространстве между позвоночным столбом и грудиной, с боков ограниченном плеврой. Оно полностью окружено оболочкой — перикардом, расположенной в плевральной полости между диафрагмой и большими сосудами. По размеру сердце примерно в полтора раза больше кулака, но у спортсменов и при некоторых патологиях может быть еще больше. Вес сердца составляет 0,5% от веса тела, и обычно не превышает 300-350 г. По форме оно напоминает уплощенный конус, нижняя поверхность которого называется основанием сердца. Верхушка сердца соприкасается с передней грудной стенкой в области левого межреберья, и направлена немного внутрь от перпендикулярной среднеключичной линии. В основание сердца входят большие сосуды, тем самым его фиксируя. Напротив, верхушка сердца, находящаяся в мешке перикарда, обладает подвижностью.

Межжелудочковая перегородка делит сердце на правую и левую часть. Правая часть («правое сердце») связана с легочным кровообращением, а левая («левое сердце») — с системным. В каждой половине находятся предсердие и желудочек. Если смотреть спереди, то видно, что передняя стенка сердца, в основном, образована правым желудочком. Справа к нему примыкает правое предсердие, в которое впадают верхняя и нижняя полые вены. Левый желудочек частично граничит с левой стороной правого желудочка. Между ними, в передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis (cordis) anterior), проходит передняя ветвь левой венечной артерии. Основная системная артерия, аорта отходит от левого желудочка, направляясь вверх и вправо, и образует дугу над легочной артерией (легочный ствол). Затем артерия покидает область правого желудочка, и переходит в заднем средостении в нисходящую часть аорты.

Нижняя поверхность сердца плоская, и лежит на диафрагме. В основном, она образована левым желудочком, и в меньшей степени, правым желудочком. В клинике ее часто называют задней стенкой (инфаркт задней стенки). Если смотреть сзади, со стороны позвоночника, то левая стенка желудочка отделена от правого желудочка задней межжелудочковой бороздкой (sulcus interventricularis (cordis) posterior (interior). Вдоль этой бороздки, к верхушке сердца проходит нисходящая ветвь правой венечной артерии. В области сердца, обращенной к позвоночному столбу, находится левое предсердие, в которое впадают легочные вены. По границе между предсердиями и желудочками проходит венечная бороздка. Здесь расположены большие сосуды сердца, впадающие в правое предсердие через венечный синус.

При рентгенографическом обследовании грудной полости в прямой проекции (луч направлен сзади-вперед), видны только структуры, находящиеся на границе сердечной тени. Правый контур сердечной тени образован правым желудочком и верхней полой веной. Слева видны контуры (сверху-вниз): дуги аорты, легочной артерии, ушка левого предсердия (часть левого предсердия) и левого желудочка. Для того, чтобы видеть левое предсердие или правый желудочек, необходимо проводить рентгенографию в наклонной или боковой проекции.

Полости и клапаны сердца

Из полостей сердца гладкой стенкой обладают только основные части предсердий. В ушках (части предсердий), и особенно в желудочках, во внутреннюю полость вдаются мясистые выступы (trabeculae саrnеае). Все полости выстланы однослойным эпителием (эндокард). Четыре сердечных клапана закреплены кольцами плотной фиброзной соединительной ткани таким образом, что лежат в плоскости. Вместе с перегородкой соединительной ткани они образуют сердечный скелет, к которому сверху и снизу присоединены предсердия и желудочки. Створки клапанов между предсердиями и желудочками образованы двойным слоем эндокарда. Свободные концы створок прикреплены к сосочковым мышцам сухожильными хордам и (chordae tendineae). Сухожильные хорды предотвращают выворачивание створок в сторону предсердий, препятствуя обратному току крови во время сокращения желудочка. Между правым предсердием и правым желудочком расположен клапан с тремя створками (трехстворчатый клапан). Левый желудочек от левого предсердия отделяет клапан с двумя створками (двустворчатый, митральный клапан).

На входе в легочную артерию и аорту расположены полулунные клапаны. Они предотвращают обратный ток крови во время сокращения желудочков. Полулунные клапаны состоят из трех кармашков двойного слоя эпикарда, которые открываются в просвет сосуда своей наружной поверхностью, обращенной в сторону сердца. Когда кармашки полулунного клапана заполнены кровью, клапан закрыт. При увеличении давления крови в желудочке кармашки прижимаются к стенкам сосуда, и клапан открывается.

Стенка сердца

Стенка сердца состоит из трех слоев различной толщины и структуры:

Внутренняя серозная оболочка (эндокард );
- собственно сердечная мышца (миокард );
- наружная серозная оболочка (эпикард ).

Между эпикардом и внутренним слоем перикарда находится щелевидная серозная перикардиальная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости,
которая снижает трение при движении сердца в перикардиальном мешке. Миокард состоит из поперечнополосатых сердечных мышц, толщиной в правом желудочке около 0,7 см. Стенка левого желудочка достигает толщины около 1,4 см, поскольку находится под большим давлением и, соответственно, испытывает большую нагрузку.

Сердце (cor) представляет собой полый мышечный орган, заключенный в серозную оболочку (перикард), состоящий из мышечных и соединительнотканных волокон, богато иннервированный и имеющий интенсивное кровоснабжение. Сокращающееся сердце обеспечивает непрерывное движение по сосудам крови, поступающей ко всем органам и тканям, а тем самым - обмен веществ и жизнедеятельность человеческого организма. Сокращение сердца называется систолой, а его расслабление - диастолой (рис. 368). Время систолы и диастолы зависит от ритма сердечных сокращений. При частоте их 75 в минуту систола предсердий длится 0,1 с, сменяясь систолой желудочков, продолжающейся 0,3 с. В период систолы желудочков наступает диастола предсердий (0,7 с), а затем возникает диастола желудочков. После общей паузы вновь возникает систола предсердий и начинается новый цикл сердечной деятельности.

368. Схема, объясняющая механизм замыкания предсердно-желудочковых отверстий и направление тока крови в период диастолы (А) и систолы (Б).

Полость сердца разделяется на два предсердия и два желудочка, сообщающихся предсердно-желудочковыми отверстиями. Эти отверстия для одностороннего кровотока снабжены клапанами створчатого типа, образованными складками за счет внутренней оболочки сердца. В правом отверстии располагается клапан, имеющий три створки; в левом отверстии клапан образован двумя створками. Через правое предсердие и правый желудочек проходит венозная кровь, через левое предсердие и левый желудочек - артериальная.

Сердце имеет в среднем массу 280 г, длину 13 см, ширину 10,5 см, толщину 7 см. Все эти параметры подвержены значительным колебаниям в зависимости от возраста, массы тела, пола и выполняемой физической нагрузки.

Форма сердца коническая: различают более широкое основание (basis cordis) с крупными кровеносными сосудами и узкую свободную часть - верхушку (apex cordis), обращенную вниз, вперед и влево.

369. Сердце и крупные сосуды. Перикард удален (вид спереди).

1 - a. subclavia sinistra;
2 - a. carotis communis;
3 - arcus aortae;
4 - a. pulmonalis dextra;
5 - truncus pulmonalis;
6 - auricula sinistra;
7 - conus arteriosus;
8 - sulcus interventricularis anterior;
9 - ventriculus sinister;
10 - apex cordis;
11 - ventriculus dexter;
12 - sulcus coronarius;
13 - auricula dextra;
14 - aorta descendens;
15 - v. cava superior;
16 - место перехода эпикарда в перикард;
17 - truncus brachiocephalicus.

Поверхности сердца . Передняя выпуклая поверхность обращена в сторону ребер и грудины и называется facies sternocostalis (рис. 369). От левого края основания сердца по диагонали к вырезке верхушки проходит передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior), являющаяся границей между правым и левым желудочками. Фактически эта борозда не видна, так как она заполнена артериальным и венозным сосудами, покрытыми жировой клетчаткой. 2/3 площади передней стенки принадлежат правому желудочку.

Нижняя уплощенная поверхность сердца обращена к диафрагме (facies diaphragmatica) в области ее сухожильной части. Она также содержит заднюю межжелудочковую борозду (sulcus interventricularis posterior), смыкающуюся на верхушке в области вырезки (incisura cordis) с передней межжелудочковой бороздой. В задней борозде также располагаются артерия, вена и жировая клетчатка. 2/3 задней поверхности сердца относятся к левому желудочку. На границе предсердий и желудочков поперечно сердцу на диафрагмальной поверхности проходит венечная борозда (sulcus coronarius), в которой залегает венозный венечный синус (sinus coronarius). Эта борозда на передней поверхности сердца отсутствует.

Различают края сердца: правый - более острый и левый - более тупой.

Строение стенки сердца . Стенка сердца состоит из epicardium - наружного слоя, myocardium - среднего слоя и endocardium - внутреннего слоя.

Наружный слой сердца образован висцеральным листком серозной оболочки сердца и покрыт мезотелием. Соединительнотканная основа наружного слоя сердца состоит из переплетенных эластических и коллагеновых волокон.

Средний слой представлен поперечнополосатыми, мышечными волокнами, которые составляют основную массу сердечной стенки. Ядра поперечнополосатых мышечных волокон сердца располагаются в их толще и это свойство роднит их с гладкими мышцами. Соединительнотканные прослойки между мышечными волокнами и пучками создают прочный каркас сердечной стенки, сопротивляющейся давлению крови во время систолы. Мышцы предсердий и желудочков изолированы друг от друга фиброзными прослойками, представляющими опорные структуры сердца. Мышца предсердий относительно мышцы желудочков более тонкая, лучше развита вокруг устьев сосудов в виде циркулярных пучков, препятствующих обратному току крови в вены (рис. 370). Для правого и левого предсердий имеются и общие (кольцевые) мышечные пучки.

370. Мышечный слой предсердия (вид сзади). 1 - поперечнополосатые мышцы, окружающие устья левых легочных вен; 2 - поперечнополосатые мышцы, окружающие устья правых легочных вен; 3 - правые легочные вены; 4 - верхняя полая вена; 5 - мышцы ее устья; 6 - мышцы правого предсердия; 7 - нижняя полая вена: 8 - устье венозного синуса сердца; 9 - мышцы левого предсердия; 10 - левые легочные вены.

Более развиты и сложно построены мышечные слои желудочков, условно разделяющиеся на наружный продольный, круговой и внутренний продольный слои. Мышечные волокна наружного слоя являются общими для обоих желудочков, начинаются от фиброзных колец сердца (anuli fibrosi) и спиралеобразно направляются к его верхушке (рис. 371). Затем от верхушки сердца они возвращаются в составе внутреннего слоя к фиброзным кольцам. Из волокон внутреннего слоя формируются сосковые мышцы (mm. papillares) и мясистые трабекулы (trabeculae carneae). Круговые мышечные волокна каждого желудочка представляют самостоятельный слой.

371. Мышечный слой сердца (по Р. Д. Синельникову).

1 - vv. pulmonales;
2 - auricula sinistra;
3 - наружный мышечный сдой левого желудочка;
4 - средний мышечный слой;
5 - глубокий мышечный слой;
6 - sulcus interventricularis anterior;
7 - valva trunci pulmonalis;
8 - valva aortae;
9 - atrium dextrum;
10 - v. cava superior.

Внутренний слой сердца - эндокард - состоит из коллагеновых и эластических волокон и выстлан со стороны полости сердца эндотелием. Внутренний слой покрывает все углубления и выпуклости камер сердца, образует створки клапанов и сухожильные нити сосцевидных мышц.

Опорные образования сердца. Опорные образования сердца представлены фиброзными кольцами (anuli fibrosi), невидимыми на его поверхности. Эти кольца отделяют предсердия от желудочков и располагаются в плоскости клапанов сердца (рис. 372). От фиброзных колец начинаются легочный ствол и аорта, поперечнополосатые мышечные волокна предсердий и желудочков. Основания створок всех клапанов связаны непосредственно с фиброзными кольцами сердца.

4611 0

Сердце имеет 3 поверхности: переднюю (грудинореберную), латеральную (реберную) и нижнюю (диафрагмальную). На грудинореберной поверхности расположена венечная борозда, выше которой находятся правое предсердие и его ушко, прикрывающие восходящий отдел аорты и общий легочной ствол, ушко левого предсердия, лежащее позади легочного ствола. На этой же поверхности слева от передней меж желудочковой борозды расположены участок ЛЖ и верхушка левого предсердия. Легочная или латеральная поверхность сердца, прикрытая легкими, видна только при их отведении. Она представлена задней стенкой левого предсердия и ЛЖ. Нижняя, или диафрагмальная, поверхность сердца несколько уплощена по сравнению с передней. Ее образуют стенка ЛЖ вместе с размещенными правее и несколько кзади от него участками правого предсердия и ПЖ. Левый заокругленный, более массивный, так называемый тупой край сердца сформирован его ЛЖ, а заостренный правый — преимущественно тонкостенным ПЖ.

На поверхности сердца, помимо венечной борозды, которая разграничивает предсердия и желудочки, различают переднюю и заднюю (нижнюю) межжелудочковые борозды, соответствующие границе желудочков. Венечная борозда (sulсus coronarius cordis) на передней поверхности сердца шириной 5-7 мм, на задней — 5-10 мм. Спереди она проходит по основанию ПЖ, затем следует под аортой и общим легочным стволом и проходит по основанию левого ушка.

Передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior), начинающаяся у легочного ствола от наружной четверти венечной борозды, является ориентиром переднего края межжелудочковой перегородки. Она делит грудинореберную поверхность сердца на две неравные части — правую, более обширную, образуемую ПЖ, и меньшую, принадлежащую ЛЖ. Продолжаясь, левая межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis posterior) в области вырезки верхушки соединяется с задней межжелудочковой бороздой, являющейся проекцией заднего края межжелудочковой перегородки на диафрагмальной поверхности сердца. Начало задней межжелудочковой борозды соответствует месту впадения венечного синуса в правое предсердие.

Передняя и задняя межпредсердные борозды (sulcus interventricularis anterior et posterior) также хорошо различимы. Первая располагается за аортой в виде узкой полоски мышечного втяжения от корня аорты к медиальному краю устья полой вены, а задняя — между устьями верхней и нижней полых вен у корня правого легкого. Борозды слоем жировой клетчатки, выраженность которого зависит от массы тела человека.

Из правого и левого предсердий кровь перемещается в ПЖ и ЛЖ, откуда выбрасывается соответственно в легочной ствол, начинающий малый круг кровообращения, и в аорту, от которой отходят многочисленные артерии большого круга к органам, стенкам тела и конечностям. Предсердия сообщаются с ПЖ и ЛЖ предсердно-желудочковыми (AV) отверстиями, которые закрываются трех- и двухстворчатым клапанами (рис. 1.13). В начале аорты и легочного ствола имеются клапаны из полулунных заслонок.

Рис. 1.13. Клапаны сердца

В.В. Братусь, А.С. Гавриш "Структура и функции сердечено-сосудистой системы"

Правая гранила сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1-2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю границу сердца . которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межре-берье, не доходя до средней ключичной линии на 1-2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2-2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго меж-реберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Анатомия сердца

Топография сердца, его форма и размеры

Сердце, окруженное околосердечной сумкой, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.

Как было указано, на сердце различают две поверхности – грудино-реберную и диафрагмальную, два края – правый и левый, основание и верхушку.

Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к средостенной плевре. Грудино-реберную поверхность составляют передние поверхности: правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. В состав верхних отделов входят задние поверхности преимущественно левого предсердия и отчасти правого предсердия, к нижним отделам принадлежат нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердия.

Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием, обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберного промежутка, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы – левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше – верхней полой веной.

Левая граница сердца образована левым желудочком, край которого обращен к левому легкому; выше левого желудочка левая граница образуется левым ушком, а еще выше – легочным стволом.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины.

Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной линии, располагается асимметрично: почти 2/3 его лежат влево и около 1/3 – вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует со срединной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама же продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Так как сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца – кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца; правый край сердца, образующий его нижнюю границу, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального углубления, левое предсердие из всех полостей сердца располагается наиболее кзади.

Вправо от срединной плоскости тела располагается правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее – левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от средней линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений.

Так, при положении тела на левом боку или при наклоне кпереди сердце ближе прилегает к грудной стенке, чем при противоположных положениях тела; при положении стоя сердце располагается ниже, чем при положении тела лежа, так что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Положение сердца изменяется также в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишок.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки. Правая граница спускается слегка выпуклой линией, отстоящей на 1,5–2 см от правого края грудины и идущей сверху от верхнего края хряща III ребра книзу до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и соответствует слегка выпуклой книзу линии, идущей от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберном промежутке левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберном промежутке на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии, косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберном промежутке, на 1,5–2 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левое ушко проецируется во втором левом межреберном промежутке, отступя от края грудины; легочный ствол – на II левом реберном хряще у места его прикрепления к грудине.

Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистого отростка V грудного позвонка, внизу – уровню остистого отростка IX грудного позвонка.

Проекция предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты и легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки

Левое предсердно-желудочковое отверстие (основание митрального клапана) располагается слева от грудины в третьем межреберном промежутке; тоны с клапана выслушиваются на верхушке сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание трехстворчатого клапана) находится позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра к точке соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны с клапана выслушиваются справа на уровне V–VI реберных хрящей и прилегающего участка грудины.

Отверстие аорты (полулунные клапаны аорты) лежит позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберного промежутка; тоны аорты в силу лучшей проводимости звука выслушиваются справа у края грудины во втором межреберном промежутке.

Отверстие легочного ствола (полулунные клапаны легочного ствола) располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; тоны легочного ствола в силу лучшей проводимости звука выслушиваются слева у края грудины во втором межреберном промежутке.

Длина сердца у взрослого человека равняется в среднем 13 см, ширина – 10 см, толщина (переднезадний размер) – 7 см, толщина стенки правого желудочка – 4 мм, левого – 13 мм, толщина перегородки желудочков – 10 мм.

В зависимости от размеров сердца различают четыре его основные формы: 1) нормальный тип – длинная ось сердца почти равна поперечной; 2) «капельное сердце» – длинная ось намного больше поперечной; 3) длинное, узкое сердце – длинная ось больше поперечной; 4) короткое, широкое сердце – длинная ось меньше поперечной.

Вес сердца у новорожденного равняется в среднем 23–37 г; к 8-му месяцу вес сердца удваивается, ко 2–3-му году жизни утраивается. Вес сердца в возрасте 20–40 лет в среднем достигает у мужчин 300 г, у женщин – 270 г. Отношение веса сердца к общему весу тела равняется у мужчин 1:170, у женщин – 1:180.

Топография сердца.

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный - кзади.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 - 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая - от хряща III ребра до верхушки сердца.

Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) - у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) - позади грудины несколько зправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку.

При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального - у верхушки сердца; трехстворчатого - на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты - у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.