Операции в акушерстве. Общие принципы подготовки к акушерским операциям
Если ответственный и такой волнующий период беременности вдруг омрачается непредвиденной угрозой самочувствию матери и, значит, плода, при бесполезности прочих методов лечения врачи часто прибегают к акушерским операциям. Решение акушерами о хирургическом устранении возникших проблем принимается на основании скрупулезного обследования состояния матери и плода.
Классификация акушерских операций
По срочности хирургические вмешательства на женских органах делятся на плановые и экстренные; по степени сложности – на большие и малые. Операцию , ампутации подлежащих удалению органов, кист и узлов определяют как большие операции. Остальные принято считать малыми.
Относительно сроков беременности гинекологические операции условно распределяются на три группы:
- операции, проводимые во время беременности ради её сохранения;
- операции, проводимые уже во время родов;
- операции, проводимые в раннем послеродовом периоде.
Акушерские операции во время беременности
В наше время акушеры стараются избегать оперативных вмешательств в «святая святых» беременных женщин, однако случаются форс-мажорные ситуации, не допускающие промедления. К таким относятся, например, перекрут, разрыв или разрастание кисты яичника, некроз в миоматозном узле, требующие срочного их удаления. Выявленное состояние требует срочного наложения швов. Современные методы позволяют устранить в большинстве случаев гинекологические проблемы в максимально щадящем режиме, обычно с помощью лапароскопии. В качестве обезболивания используется хорошо зарекомендовавшая себя эпидуральная анестезия.
ТЕМА: « АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ».
Для исключения травмы матки после удаления плода и детского места необходимо контрольное ручное обследование стенок полости матки.
При начавшемся и совершившемся разрыве матки – лапаротомия, целью которой является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции. Чем меньше времени пройдёт от начала разрыва до операции, тем лучше её непосредственные результаты.
Показания к операции диктуются интересами матери и плода.
Общие показания со стороны матери:
1.Общие заболевания – ССЗ, заболевания почек, лёгких, тяжёлые гестозы беременных;
2.Кровотечения во время беременности, в родах и п/р периоде;
4.Угроза родовой травмы или наличие последствий (ущемление мягких тканей родового канала, разрыв матки …);
5.Неправильное положение плода и аномалии вставления головки в таз;
6.Инфицирование родового канала или окружающих тканей (эндометрит, воспаление брюшины и клетчатки таза).
Показания со стороны плода:
1.Угрожающая или развившаяся гипоксия плода;
2.Внутричерепная травма;
3.Кровопотеря от разрыва пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении.
ОБЩИЕ УСЛОВИЯ:
1.Согласие роженицы.
2.Надлежащая обстановка в операционной, допускающая производство не только намеченной операции, но и при необходимости тех, которые потребуются в связи с присоединившимися осложнениями.
3.Владение врачом в достаточной мере техникой акушерских операций.
Каждую операцию, даже кратковременную и легко выполняемую, надо обязательно обезболивать. Обезболивание может быть местным и общим.
При любом методе общего обезболивания надо проводить премедикацию. Обязательным компонентом является атропин или метацин, которые должны быть введены подкожно за 40мин или в/м за 15мин до операции. Действие их –ваголитическое, противорвотное, уменьшение слюноотделение, снижение реактивности дыхательных путей.
Атропина сульфат 1%-0,5мл.
Промедол 2%-1мл.
Седуксен 5-10мл медленно с глюкозой 40%-20мл.
Дроперидол 15-20мл в/в при КС.
ЦЕЛИ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ:
1.Прерывание и сохранение беременности;
2.Исправление положения и предлежания плода;
3.Подготовка родовых путей;
4.Оперативное родоразрешение – КС, щипцы;
5. Плодоразрушающие операции;
6. Восстановление родовых путей;
7. Остановка кровотечения.
1.АМНИОТОМИЯ – операция вскрытия плодного пузыря.
Показания во время беременности:
· Для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности.
· Антенатальная гибель плода и наличие ЭГЗ (СД, хронические заболевания лёгких и почек)
Показания во время родов:
· отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6см и более;
· многоводие;
· маловодие, «плоский плодный пузырь»;
· многоплодная беременность (через 10-15минут после рождения первого плода);
· переношенная беременность;
· гестозы.
2.ПЕРИНЕОТОМИЯ (СРЕДИННАЯ ЭПИЗИОТОМИЯ).
Проводятся во конце 2 периода родов.
Желательно под пудендальной анестезией.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
Перинеотомия – срединное рассечение промежности, рассечение промежности от задней спайки по направлению к анусу, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний.
Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности производится под углом 30-40градусов от задней спайки в сторону седалищного бугра. ЧАЩЕ ВСЕГО!
Латеральная эпизиотомия - боковое рассечение промежности, рассечение промежности от нижней трети большой половой губы (на 2-3см выше задней спайки)по направлению к седалищному бугру через все ткани на 2см.
Показания:
· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной и рубцово-изменённой промежности, родоразрешающих влагалищных операциях;
· необходимость укорочения 2 периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях ССС, почек, органов дыхания и др.;
· гипоксия плода;
· преждевременные роды - рассечение промежности уменьшает силу давления на головку плода мышцами таза и ускоряет рождение плода.
· тазовое предлежание.
Условие: прорезывание головки.
Инструменты: корнцанг, тупоконечные ножницы.
Обезболивание – или пудендальная анестезия, или инфильтрационная анестезия.
Техника операции.
Операционное поле обработать р-ром иодоната калия. Вне потуги за вульварное кольцо ввести указательный и средний палец левой руки, между ними ввести плашмя браншу ножниц. На высоте потуги развернуть ножницы и произвести разрез длиной до 3см в зависимости от назначения операции.
После родов произвести ушивание разреза перинеоррафия. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил. Сначала швы накладываются на повреждённую слизистую задней спайки влагалища. Затем погружными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности, края лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом.
Особенности ведения послеоперационного периода.
Применяют сухую обработку швов – область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают растворов калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На 3-ие сутки родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами).
3.РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - РОП И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА.
РОП – операция, при которой рукой, введённой в полость матки, производят насильственное отделение плаценты от стенки матки с последующим выделением последа.
ПОКАЗАНИЯ:
1. кровотечения в 3-ем периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты;
2. отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30мин после рождения плода;
3. задержка последа или его частей в матке.
Техника операции: левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от её площадки до полного отделения. Эту манипуляцию делают вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные – к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируют наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производят отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению.
После удаления последа внутренней рукой, оставшейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят только после осмотра последа.
4.РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ.
Это операция, при которой рукой, введённой в полость матки, проверяют состояние стенок полости матки (чистота, целость) и удаляют содержимое полости матки (сгустки, дольки плаценты, околоплодные оболочки).
Показания:
сомнения в целостности плаценты, сомнения в целостности стенок матки, при рубце на матке и гипотоническом кровотечении.
Обезболивание: в/в или ингаляционный наркоз.
Техника: левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки, а затем – в полость матки.
Левая рука снаружи через переднюю брюшную стенку фиксирует матку. Внутренней рукой последовательно обследуют стенки матки и дно матки на всём протяжении. Обнаруженные обрывки плаценты и оболочек удаляют. В случае обнаружения разрыва матки, немедленно - чревосечение.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ.
При ножном предлежании плод извлекают за одну ножку или за обе. При чисто ягодичном предлежании за паховый сгиб.
Показания:
· проведение поворота плода «на ножку»;
· острая гипоксия плода;
· гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;
· упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающиеся медикаментозной коррекции.
Условия проведения:
· тазовое предлежание плода;
· полное открытие маточного зева;
· отсутствие плодного пузыря;
· соответствие головки плода и таза матери.
Операцию проводят под наркозом.
Техника операции.
1. Большой палец правой руки располагают вдоль икроножных мышц, четыре остальных обхватывают голень спереди, (предохраняет от перелома).
2. Тракции книзу, пока родится передняя ягодица, и подвздошная кость (точка фиксации) подойдёт под нижний край симфиза.
3. После этого переднее бедро захватывают обеими руками и поднимают его кверху, рождается задняя ягодица. Врач перемещает руки на бёдра, располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 минут, иначе плод погибнет от гипоксии. Дальше классическое ручное пособие как при тазовом предлежании, приём Морисо.
4 момента:
1. Извлечение до пупка.
2.До нижнего угла лопаток.
3. Освобождение ручек.
4. Освобождение головки.
В акушерстве наряду с консервативными методами применяется большое количество оперативных методов лечения и ручных акушерских пособий, а также используются разнообразные методы обезболивания. Поэтому акушерке нужно хорошо изучить основы сестринского дела в хирургии и основы анестезиологии и реаниматологии.Виды акушерских операций. Акушерские операции можно разделить на малые и большие. Примером большой операции является операция кесарева сечения. В случае осложнений и сопутствующей патологии производят расширение операции. По сути дела, это будут уже гинекологические вмешательства: надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, стерилизация, удаление миоматозного узла, удаление кисты яичника и др. Эти операции изучаются в курсе гинекологии. Все остальные операции относятся к малым акушерским операциям, например: ручное обследование полости матки, акушерские щипцы, перинеотомия и др.
Акушерские операции можно разделить на виды:
операции по сохранению беременности;
операции по прерыванию беременности;
операции по подготовке родовых путей;
операции по коррекции положения плода;
операции по извлечению плода;
операции по удалению последа, его частей, по обследованию полости матки;
плодоразрушающие операции;
операции по зашиванию разрывов мягких родовых путей и др.
Некоторые из этих операций уже были рассмотрены или упоминались при описании акушерской патологии (поворот плода на ножку, ручное удаление последа и обследование полости матки, зашивание разрывов).
Все операции делятся на экстренные и плановые. При проведении любой операции учитывают показания и противопоказания, условия выполнения, возможные осложнения.
Роль акушерки в периоперативной практике. Акушерские операции должен выполнять врач, а в его отсутствие - акушерка. В России акушерка не имеет права и не должна выполнять операции: по сохранению и прерыванию беременности; извлечение плода при помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактором и путем операции кесарево сечения; производить выскабливание полости матки. Акушерка должна знать показания к акушерским операциям, уметь провести предоперационную подготовку и послеоперационный уход, ассистировать врачу во время этих операций. В некоторых странах, особенно при недостаточном количестве врачей, акушерке разрешается применять акушерские щипцы и вакуум-экстрактор.
Кесарево сечение проводится в условиях большой операционной, оборудованной по принципам хирургической операционной. Дополнением является наличие специально оборудованного столика для новорожденного со всеми приспособлениями для его реанимации.
В родильном доме таких операционных должно быть по крайней мере две, одна обычно находится в родильном блоке или в непосредственной близости и предназначена для обследованных женщин, которые поступают в нее из родильного отделения. Вторая операционная находится на территории операционного блока и может быть использована для плановых операций. В больших родильных домах имеется и третья операционная для поступающих извне по экстренным показаниям или для необследованных и инфицированных женщин. Должны быть оборудованы палаты для послеоперационного ухода.
Малые операции выполняются в малой операционной. Многие малые операции в родах или в раннем послеродовом периоде в случае, если есть такая возможность, проводятся прямо в индивидуальной родильной комнате. Однако оборудование этой палаты должно соответствовать оборудованию операционной (специальная лампа, наркозный аппарат, столики с инструментами и перевязочным материалом и т. д.). Оборудование может быть стационарное или переносное (мобильное на специальных колесиках).
Общие принципы подготовки к акушерским операциям.
Каждая обследованная по стандартной схеме в женской консультации женщина без признаков инфекции в какой-то мере уже подготовлена к операции.
Перед любой операцией необходимо получить согласие женщины. Все операции проводятся в асептических условиях. Для профилактики осложнений проводится санитарная обработка, опорожнение кишечника и мочевого пузыря. В организационном плане: подготавливается комплект инструментов, белья, перевязочного материала, медикаментов в объеме, предусмотренном для конкретной операции. Необходимо обеспечить средства и условия для обработки рук врача и акушерки, участвующих в операции. Проводится также подготовка к обезболиванию в виде премедикации.
При плановых операциях подготовка проводится в полном объеме. При экстренных - в том объеме, в каком это возможно ускоренными методами. Для безопасности проведения наркоза необходимо выполнять операции при пустом желудке. При плановых операциях пациенток предупреждают об этом. Перед экстренными операциями приходится часто прибегать к промыванию желудка. Поэтому в родах женщин стараются не кормить, особенно в активной и более поздних фазах, в случаях, где высока вероятность оперативных вмешательств с применением общего обезболивания.
Обработка рук перед акушерскими операциями.
Обработка рук чаще всего проводится экспресс-методами при помощи следующих средств: АХД-2000 специаль, лизанин, спиртовым раствором хлоргексидина глюконата, первомуром и другими средствами.
При обработке рук перед операцией раствором АХД-2000 или лизанином наносят 5 мл средства и втирают в кожу кистей и предплечий до высыхания в течение 2,5 мин, особенно тщательно обрабатывают кончики пальцев и ногтевые ложа, затем процедуру повторяют также в течение 2,5 мин.
При обработке рук перед операцией можно использовать раствор первомура или раствор С-4, состоящий из перекиси водорода и муравьиной кислоты.
При этом методе сначала моют руки водой с мылом без щетки 1,5 мин, ополаскивают водой, вытирают насухо стерильной салфеткой, после чего на 1,5 мин опускают руки в эмалированный таз с раствором первомура, вытирают стерильной салфеткой.
Могут использоваться и старинные и более продолжительные по времени методы обработки рук: Спасокукоцкого-Кочергина, Альфельда.
Обработка рук по методу Спасокукоцкого-Кочергина: в два стерильных эмалированных тазика наливают свежеприготовленный теплый 0,5% раствор нашатырного спирта, разведенного в 10 л воды. В каждый тазик кладут пинцетом по большой стерильной салфетке. Моют руки при помощи салфетки по 3 мин в каждом тазике, вытирают руки стерильным полотенцем и протирают 70% раствором спирта 2 раза в течение 3 мин.
По методу Альфельда руки моют с мылом двумя стерильными щетками до локтевого сгиба, по 5 мин каждой щеткой, после чего смывают мыло и вытирают насухо стерильной салфеткой, протирают 70% раствором спирта в течение 5 мин.
Общие принципы послеоперационного ухода и реабилитации.
После любой акушерской операции (за исключением нескольких, например амниотомии, перинеотомии) проводится антибактериальная терапия. Дальнейший уход определяется характером вмешательства. Если это операция по сохранению беременности, то выдерживаются общие принципы ухода за беременной. Если это послеродовый период, то соблюдаются принципы ухода за родильницей.
В обязанности акушерки входит подготовка женщины к акушерской операции, ассистирование во время нее и послеоперационный уход. Акушерка должна уметь подготовить или проконтролировать подготовку операционной, инструментов, перевязочного материала, подготовиться самой и обеспечить условия для подготовки к операции врача.
Министерство здравоохранения РТ
Набережночелнинский медицинский колледж
Реферат
по гинекологии
на тему: «Акушерские операции»
Выполнили: студентки 131 группы
Хасаншина Л.Х.,
Шаяхмитова Г.Н.
Проверила: преподаватель
по акушерству и гинекологии
Мухаметзянова Э.К.
г. Набережные Челны
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………..…………………3
1. Предоперационный период и подготовка к акушерским операциям……….4
2. Послеоперационный период…………………………………………………...6
3. Операции для исправления положения плода………………………………..8
4. Другие операции на гениталиях в период беременности…………………..13
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………..17
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………..18
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время при производстве акушерских операций руководствуются теми же основными принципами, которые обязательны и для хирургов: строжайшая антисептика и асептика операционного поля, рук оператора и инструментов; обстоятельное знакомство с анатомией женских половых органов и с физиологическим течением родов является также одним из важнейших условий для акушера, так как при большинстве операций задача его - стремиться к восстановлению нормального течения родов. Акушерские операции могут быть разделены на 2 группы: 1) операции на плоде и 2) операции на матери, причем как те, так и другие могут быть производимы или невооруженной рукой, или помощью соответствующих инструментов.
Предоперационная подготовка, послеоперационный уход и профилактика послеоперационных осложнений в общехирургической и акушерской практике имеют много общего и в то же время существенно различаются.
Все акушерские операции можно разделить на группы по срокам их выполнения: во время беременности и в течение родов по периодам. Отдельно выделяется операция кесарева сечения, которая может быть выполнена как во время беременности, так и в процессе родов.
Целью данной работы является изучение основных типов акушерских операций, производимые во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
При написании данной работы были использованы современные научные данные и личный опыт по всем направлениям акушерства.
1. Предоперационный период и подготовка
к акушерским операциям
Предоперационный период - время от поступления больной в лечебное учреждение до начала операции. Он может продолжаться от нескольких минут, часов до нескольких дней, что определяется срочностью операции, диагнозом и состоянием матери и плода. В течение предоперационного периода устанавливается или уточняется диагноз, определяются показания или противопоказания к операции, ее условия, срочность, объем и проводится подготовка к оперативному вмешательству. Выполнение этих требований при тщательном соблюдении асептики наряду с оперативной техникой способствует благоприятному исходу операции.
По срочности операции условно можно разделить на неотложные (или экстренные) - выполнение немедленное или через несколько минут, срочные - выполнение в ближайшие часы или дни после установления диагноза и плановые, выполнение которых сроками не ограничивается.
Большинство акушерских операций производится по неотложным - экстренным или срочным показаниям (акушерские щипцы, разрыв матки, кровотечения и др.). Сроки выполнения операций определяются по показаниям, которые могут быть жизненными, абсолютными и относительными. В каждом конкретном случае должно быть оценено состояние беременной или роженицы и плода. Для этого проводится тщательное общеклиническое и акушерское обследование, нередко с применением дополнительных исследований. Часто состояние больной оценивается не только акушером-гинекологом, но и другими специалистами (анестезиологом-реаниматологом, кардиологом, терапевтом и др.). С помощью дополнительных исследований должно быть четко оценено состояние сердечнососудистой системы и гемодинамических показателей, функции почек, гомеостаза, фетоплацентарной системы и состояние плода. При экстренных операциях время для подготовки крайне ограничено, а в экстремальных ситуациях его практически нет и больная сразу поступает в операционную или родзал. Но и в этих случаях должны быть определены объем интенсивной терапии, необходимой в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства.
Беременным и роженицам с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния сразу же назначается инфузионная терапия (реополиглюкин, альбумин, бикарбонат натрия), а в ряде случаев и немедленная гемотрансфузия. Хотя шок обычно является противопоказанием к операции, при акушерском геморрагическом шоке операция выполняется до выведения больной из него, поскольку кровотечение может быть остановлено только во время операции.
Подготовка органов и систем для нормализации гомеостаза должна быть комплексной. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и коррекция нарушений микроциркуляции достигаются применением сердечно-сосудистых средств и трансфузионной терапии (реополиглюкин). Дезинтоксикационная терапия проводится путем введения жидкостей, форсированного диуреза и при необходимости с применением специальных методов детоксикации (оксигенотерапии, гемосорбции, внутрисо-судистого лазерного облучения крови). Осуществляется коррекция нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния гемостаза.
Перед операциями может возникать необходимость в выполнении ряда процедур, направленных на подготовку органов и систем. Если женщина накануне принимала пищу, то показано промывание желудка для предупреждения рвоты или регуртации во время наркоза. Катетеризация мочевого пузыря производится для его опорожнения или исследования мочи. Кишечник очищается с помощью клизмы, а при необходимости с применением сифонной клизмы.
После подготовки к операции проводится заключительное акушерское обследование для уточнения состояния плода, родовых путей, уровня стояния головки, что позволяет четко определить окончательный план операции и ее выполнение.
Особое значение в подготовке к операции имеет выбор метода обезболивания, который зависит от многих факторов: состояния матери и плода, наличия экстрагенитальных заболеваний, объема оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей женщины. Во всех случаях показана тщательная психопрофилактическая подготовка больной, направленная на ее успокоение и вселение надежды на благоприятный исход операции. Если операция плановая, накануне при необходимости могут быть назначены снотворные.
При больших акушерских операциях (кесарево сечение, по поводу разрыва матки и др.) применяется ингаляционный наркоз с интубацией и миорелаксантами короткого действия (до извлечения плода) с применением ИВЛ. При малых акушерских операциях используются: новокаиновая анестезия, закись азота, сомбревин, калипсол, барбитураты.
2. Послеоперационный период
В послеоперационном периоде имеют место три стадии (фазы) состояния больной: катаболическая, обратного развития и анаболическая. Катаболическая фаза как защитная реакция организма направлена на повышение сопротивляемости организма путем быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. Она характеризуется активизацией гипоталамо-гипофизарной, симпатико-адреналовой и ренинангиотензиновой систем, повышением биосинтеза глюкокортикоидов, катехоламинов, альдостерона.
Водно-электролитный обмен изменяется в связи с выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство и клетки, что приводит к сгущению крови и нарушению ее реологических свойств. Имеет место повышенный распад тканевых и ферментных белков, что необходимо учитывать, особенно при гипопротеинемии, перед операцией. В среднем продолжительность этой фазы составляет 3-6 дней. В первые сутки после операции за счет пролонгированного действия наркотических и седативных средств больные заторможены, сонливы. В последующем может появляться беспокойство, возбуждение или же угнетение, что обусловлено гипоксией тканей и нарушением микроциркуляции. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса и повышение артериального давления. Учащается дыхание при снижении его глубины и уменьшении жизненной емкости легких на 30-40%.
В фазе обратного развития снижается активность нейроэндокринной системы, восстанавливается водно-электролитный баланс. Положительный азотистый баланс свидетельствует об усилении биосинтеза белков в организме. Продолжается фаза обратного развития 3-5 дней. Больные становятся активными, снижается частота сердцебиений и дыхания.
Анаболическая фаза характеризуется усиленным биосинтезом белков, жиров и гликогена, израсходованных в первые фазы. Это происходит в связи с активизацией парасимпатической нервной системы и повышением активности анаболических гормонов, что обеспечивает репоративные процессы, рост и развитие соединительной ткани, прибавку массы тела. Продолжительность этой фазы зависит от тяжести операции, выраженности катаболической фазы и составляет 2-5 недель.
В послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивном наблюдении за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мочевой системы и желудочно-кишечного тракта, за состоянием операционной раны.
Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде: использование болеутоляющих средств; предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, ЛФК, ИВЛ); дезинтоксикаци-онная терапия и коррекция метаболических нарушений (переливание крови, плазмы, кровезаменителей); коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции (сердечные гликозиды, реополиглюкин); коррекция нарушений мочевой системы и желудочно-кишечного тракта; правильное сбалансированное питание; профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин, аспирин, никотиновая кислота). Особое внимание уделяется контролю за инволюцией матки, функцией лактации у женщин в послеродовом периоде.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде: воспалительные процессы (эндометрит, перитонит); внутренние кровотечения; кишечная непроходимость и тромбоэмболические осложнения.
В послеоперационном периоде должен строго соблюдаться санитарно-гигиенический режим. Продолжительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. После кесарева сечения при благоприятном течении послеоперационного периода родильницы выписываются домой на 9-10-е сутки.
3. Операции для исправления положения плода
Акушерский поворот - это операция, цель которой - исправление неправильного положения плода или неправильного предлежания головки. Поворот плода применяется также при необходимости быстро закончить роды или остановить кровотечение при предлежаний плаценты. В настоящее время акушерский поворот используется крайне редко, особенно при двух последних показаниях. Различают наружный и внутренний (при полном открытии шейки матки - классический и при неполном - преждевременный по Брэкстон - Гиксу) повороты. Внутренний по существу следует считать комбинированным, поскольку при нем сочетаются наряду с внутренними и наружные движения. Естественно, что в течение беременности производится только наружный поворот, а остальные - в процессе родов. Наружный поворот плода производится только наружными приемами без воздействий со стороны влагалища. Как правило, к входу в таз поворачивается головка для благоприятного течения родов. Показаниями для наружного поворота служат обычно поперечные и косые положения плода, в отдельных случаях - тазовые предлежания.
Условия для наружного поворота: беременность более 35 недель с живым плодом, достаточная подвижность плода, податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки, нормальные размеры таза, согласие больной и отсутствие противопоказаний (угроза преждевременных родов, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты, кровянистые выделения из влагалища, пороки развития или рубец на матке, тяжелые экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных).
Наружный поворот может производиться в амбулаторных и стационарных условиях. Перед этим очищается кишечник и опорожняется мочевой пузырь. Операция выполняется на твердой кушетке. Для обезболивания за 20-30 мин до операции вводится атропин 0,1% - 1 мл с промедолом или пантопоном 2% - 1 мл. При всех видах и позициях, косых и поперечных положениях, а также тазовых предлежаниях плода наружные приемы должны выполняться так, чтобы ягодицы смещались в сторону спинки, спинка - в сторону головки, а головка - к брюшной стенке плода. Женщина находится на спине со слегка согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. Врач сидит на краю кушетки и кладет руки на живот женщины так, чтобы одна легла на головку плода, а вторая на тазовый конец, после чего головка плода отталкивается книзу - ко входу в таз женщины, а ягодички кверху - к дну матки. Приемы выполняются бережно, при полном расслаблении матки.
Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому) производится по тем же правилам в направлении от тазового конца в сторону спинки плода таким образом, что захваченные ягодицы плода вначале отводятся от входа в таз женщины, а затем смещаются в сторону (при первой позиции в сторону левой подвздошной области, при второй позиции - в сторону правой подвздошной области). Только после смещения ягодиц левой рукой захватывается головка со стороны подзатылочной области и смещается в противоположную сторону (при первой позиции в правую, а при второй - в левую). Далее ягодицы с подвздошной области поднимаются по ребру матки (левому при первой позиции и правому при второй) кверху, а головка по противоположному ребру матки опускается книзу, вначале до поперечного положения, а затем и до входа в таз. После совершения поворота проверяется сердцебиение плода. При повороте плода из поперечного положения накладывается бинт на живот после предварительного подкладывания двух валиков из простыней с обеих сторон от плода для фиксации его в таком положении. После поворота плода при тазовом предлежании такая фиксация не обязательна. В последующем до родоразрешения женщина систематически наблюдается.
Осложнения при производстве наружного поворота могут быть следующие: развитие преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение (внутреннее или наружное), гипоксия плода вследствие прижатия или перекрута пуповины.
Наружный поворот производится исключительно по приведенным показаниям и является одним из средств исправления неправильного положения или предлежания головки плода. На нем не следует настаивать в случае возникших затруднений при операции. Он выполняется только после точной диагностики акушерской ситуации и состояния плода с использованием ряда методов исследований (фонокардиографии, ультразвукового исследования и др.) в очень редких ситуациях.
При внутреннем повороте плода одна рука вводится во влагалище, а затем через цервикальный канал при его полном открытии - в матку (своевременный классический внутренний поворот при полном открытии внутреннего зева). В случае неполного открытия канала в матку вводятся только 2-3 пальца (ранний внутренний поворот по Брэкстон-Гиксу).
С помощью классического акушерского поворота (комбинированный наружно-внутренний при полном открытии зева матки) можно повернуть плод к выходу из таза головкой или тазовым концом. Поворот головкой к выходу из таза в настоящее время не производится и практического значения не имеет. Поворот тазовым концом может иметь два варианта: поворот на ягодицы и поворот на ножку (одну или обе). Практическое значение в современном акушерстве имеет поворот плода на ножку.
Показания для внутреннего поворота: поперечные положения плода, если они не были исправлены с помощью наружного поворота или он не производился; неблагоприятные предлежания головки плода (лобное, задний вид лицевого, заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадения ручек или ножек, петель пуповины при головном предлежании; состояния матери или плода, требующие немедленного окончания родов при отсутствии других возможностей (экстрагенитальные заболевания и поздние токсикозы беременных, предлежания или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Как и наружный, внутренний поворот плода на ножку в настоящее время в акушерстве используется крайне редко даже при поперечном положении плода, по остальным показаниям практически не применяется. Почти во всех таких случаях производится кесарево сечение. Однако бывают ситуации, когда кесарево сечение по каким-либо причинам не может быть выполнено, тогда внутренний поворот будет единственной возможностью спасения жизни женщины или плода. Широко применяется поворот второго плода при поперечном его положении (при многоплодии).
Условия для поворота: полное раскрытие зева матки или не менее 4 см; достаточная подвижность плода (целые околоплодные воды или только что отошедшие); соответствие размеров костного таза женщины и головки плода; живой плод.
Противопоказания для поворота: угрожающий или совершившийся разрыв матки; запущенное поперечное положение плода (неподвижность его в матке); гидроцефалия и другие аномалии плода, затрудняющие прохождение его по родовым путям; мертвый плод.
Операция выполняется под наркозом, с помощью которого возможно достижение полного расслабления матки, в частности зева. Мочевой пузырь опорожняется катетером. Операция разделяется на три этапа: введение руки в полость матки через влагалище; нахождение и захватывание нужной ножки плода; поворот плода с извлечением до колена. Выполняется она при положении женщины на спине с подтянутыми к животу бедрами. В полость матки обычно вводится правая рука, так как ею удобнее выполнять внутренние манипуляции. Возможно использование правила: при поперечном положении плода вводится рука, одноименная с той стороной, куда отклонена головка (головка справа - правая рука, головка слева - левая рука).
Одновременно с введением руки в полость матки вторая рука врача кладется на переднюю брюшную стенку и с ее помощью матка сверху фиксируется. Введенной рукой производится вскрытие плодного пузыря. Захват ножки и поворот производится как бы интраамнионально. Поиск и определение ножки плода могут осуществляться движениями руки врача со стороны головки плода (более точный прием) или со стороны конечностей - по принципу захвата ножки, которая первой попадается (более быстрый прием).
Тракции поворота плода осуществляются двумя руками: снаружи головка отталкивается кверху, а внутри плод подтягивается за ножку книзу. Движения совершаются только при расслаблении матки, в случае схватки необходимо дождаться ее окончания, затем продолжить тракции. Поворот считается законченным, когда из половой щели покажется колено плода. Иногда можно на захваченную ножку наложить петлю из бинта и пользоваться ею при тракциях (во избежание выскальзывания ножки плода).
Осложнения при повороте для матери: инфекция, повреждения родовых путей (разрывы шейки или тела матки). Прогноз для плода часто неблагоприятный ввиду возможных асфиксии и повреждений (до 30-50%). После окончания поворота при полном открытии зева производится экстракция плода, при неполном открытии - плод остается в таком положении и роды заканчиваются спонтанно.
Внутренний поворот плода при неполном открытии зева (по Брэкстон-Гиксу) может быть выполнен только высококвалифицированным акушером-гинекологом. В настоящее время он не производится.
4. Другие операции на гениталиях в период беременности
Удаление опухолей яичников. Опухоли яичников различного генеза, выявленные во время беременности, подлежат оперативному лечению независимо от срока беременности. При необходимости сохранения беременности наиболее благоприятные исходы после оперативного вмешательства имеют место в сроки беременности от 13 до 20 недель. Особенностью предоперационной подготовки является применение спазмолитических и седативных средств для снижения сократительной активности матки.
Чревосечения выполняются поперечным (надлобковым) или продольным (нижним срединным) разрезом. В поздние сроки беременности (20 недель и более) чревосечение производится только продольным разрезом. Обычно матка не должна выводиться из брюшной полости. После удаления опухоли брюшная стенка ушивается послойно наглухо. В послеоперационном периоде продолжается терапия, направленная на сохранение беременности (утеролитики, седативные средства). Если операция выполняется в сроки беременности более 36 недель, то ей должно предшествовать кесарево сечение.
Операции при нарушении питания миоматозных узлов на матке.
Выполняются эти операции в любом сроке беременности. Обычно эта патология наблюдается у женщин, ранее имевших фибромиому матки, хотя иногда фибромиома диагностируется впервые во время беременности.
Показанием к операции служит наличие миомы матки с болевым симптомом и явлениями воспалительного процесса, что наблюдается при некрозе опухоли (повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и др.). Некроз опухоли может сопровождаться также перитонеальными явлениями.
После лапаротомии производится энуклеация миоматозного узла и ушивание раны на матке тремя рядами (2 мышечно-мышечных и 1 серозно-мышечный) кетгутовых швов. Брюшная стенка зашивается послойно наглухо. В послеоперационном периоде применяются средства, снижающие сократительную активность матки (папаверин, но-шпа). Если некроз опухоли диагностируется поздно, с развитием перитонита, операция должна быть расширена до удаления матки вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения (в более поздние сроки беременности, от 22 недель и более).
Удаление полипов, кондилом гениталий. Беременность может сопровождаться гипертоническими процессами с развитием полипов церви-кального канала или воспалительными процессами с образованием кондилом различной локализации. Как полипы, так и кондиломы должны удаляться в любом сроке беременности во избежание возможной малигнизации.
В предоперационном периоде показано применение средств, предупреждающих прерывание беременности (спазмолитики, седативные препараты), а при необходимости - противовоспалительная терапия (местная и общая).
Под закисно-кислородным наркозом шейка обнажается и фиксируется пулевыми щипцами. Полип удаляется путем захвата его корнцангом или оборцангом и "выкручивания" ножки, при необходимости иссекается скальпелем, после чего накладывается кетгутовый шов. Кондиломы удаляются с помощью диатермокоагуляции, криотерапии или иссекаются скальпелем.
Оперативные вмешательства во время беременности по поводу аппендицита, острой кишечной непроходимости и перитонита. Все острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, кишечная непроходимость и др.) во время беременности у женщин протекают в большинстве случаев атипично: изменяется локализация болей, быстрее развиваются деструктивные процессы при невыраженной клинической симптоматике.
При всех случаях острых хирургических заболеваний во время беременности показано оперативное вмешательство в любом сроке.
Основные тактические моменты при указанных ситуациях:
· операция выполняется немедленно после постановки диагноза;
· при наличии разлитого перитонита наряду с хирургической операцией (аппендэктомией, резекцией кишечника и т. д.) должен быть решен вопрос о целесообразности сохранения беременности и матки;
· сохранение беременности и матки при разлитом хирургическом
перитоните нецелесообразно;
· при небольших сроках беременности (12-20 недель) следует вначале удалить источник перитонита, произвести санацию брюшной полости, затем решить вопрос о возможности сохранения беременности и матки;
· в более поздние сроки беременности при оценке жизнеспособности плода перед удалением матки с трубами необходимо выполнить операцию кесарева сечения;
· сохранение матки с беременностью в ранние сроки (до 12 недель) при острых хирургических заболеваниях с наличием ограничен ных местных перитонитов.
Более радикальное хирургическое вмешательство при указанных ситуациях может быть у женщин, имеющих детей, и максимально щадящее - у молодых, нерожавших женщин, хотя во всех случаях следует руководствоваться степенью тяжести перитонита и вероятным прогнозом исхода болезни с учетом возможности сохранения беременности.
Ушивание шейки матки при истмикоцервикальной недостаточности вне беременности. При наличии анатомических изменений шейки матки за счет старых разрывов, обусловливающих невынашивание беременности, показано оперативное вмешательство вне беременности. При этом применяется операция Лаша в модификации Ельцова-Стрелкова. Она состоит из пяти этапов.
Обнаженная в зеркалах и фиксированная пулевыми щипцами шейка
матки рассекается до внутреннего зева по краям в месте Рубцовых изме
нений и разделяется на передний и задний лоскуты.
Каждый лоскут расслаивается на 2 листка - внутренний слизисто-
мышечный и наружный серозно-мышечный. Формируется канал шейки матки путем ушивания по бокам внутренних листков.
К сформированному каналу из внутренних листков прикрепляются
наружные листки четырьмя отдельными кетгутовыми швами спереди,
сзади и по краям.
Формируется шейка матки так, чтобы были сопоставлены правильно
края слизистых и серозных оболочек с помощью отдельных кетгутовых
швов. В результате формируется конусовидная шейка матки. Беременность возможна через 5-6 месяцев после операции.
Операции, направленные на остановку кровотечения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При кровотечениях во время беременности, связанных с предлежанием плаценты или с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, проводятся акушерские мероприятия консервативного характера (применение спазмолитиков, гемостатических средств, гемотрансфузия). В случаях отсутствия эффекта или обильных кровотечений при любой степени предлежания плаценты (полное или частичное, центральное, боковое или краевое), а также при всех вариантах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты показано срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, акушерские операции - это ряд действий ручными приемами или с помощью инструментов для содействия благоприятному окончанию родов как в интересах матери, так и плода, иногда их обоих. Операции имеют объектом или плод, или мать, и к ним приходится прибегнуть или при недостаточности изгоняющих сил матери, при несоответствии отношений размеров плода к родовым путям, или при существовании какого-либо механического препятствия со стороны последних.
Важную роль в исходе оперативного вмешательства играет ведение послеоперационного периода, т. е. время от окончания операции до выздоровления женщины.
Любое оперативное вмешательство является своеобразным стрессом, который определяется состоянием женщины до операции, ее характером (продолжительность, травматичность), степенью обезболивания. На состояние женщины в послеоперационном периоде особое влияние оказывает результат родоразрешения и состояние новорожденного. Рождение здорового ребенка в результате операции способствует благоприятному течению послеоперационного периода. При неудачном исходе родов для плода женщина переживает тяжелую психическую травму, что сказывается на течении послеоперационного периода. В этом случае должны проводиться специальные беседы и родильницы должны быть изолированы от матерей с детьми.
Различают ранний послеоперационный период - время от окончания операции до выписки больной из стационара и поздний - время с момента выписки до полного выздоровления.
В период беременности оперативные вмешательства применяются в следующих целях: для исправления неправильных положений плода и предлежаний головки; для прерывания беременности; для остановки возникших кровотечений и т. д.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Айламазян Э.К. Акушерство. Гинекология –М.: Издательство СпецЛит, 2005 г,- 527 стр.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А. П. Акушерство. – М.: Медицина, 1986. - 496 с.
3. Дуда И. В., Дуда В. И. Клиническое акушерство. - Мн.: Высшая школа, 2001. - 604 с.
4. Михайленко Е.Т. Физиологическое акушерство – 2-е изд. испр. и доп. – Киев: Высшая школа, 1982 г.
5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.
Роль акушерки в периоперативной практике.
Виды акушерских операций.
Акушерские операции можно разделить
2. большие.
3. экстренные
4. плановые.
Примером большой операции является операция кесарева сечения. В случае осложнений и сопутствующей патологии производят расширение операции.
Гинекологические вмешательства:
1.Надвлагалищная ампутация матки,
2.Экстирпация матки,
3.Стерилизация,
4.Удаление миоматозного узла,
5.Удаление кисты яичника и др.
Все остальные операции относятся к малым акушерским операциям, например: ручное обследование полости матки, акушерские щипцы, перинеотомия и др.
Акушерские операции делятся на виды:
1.Операции по сохранению беременности;
2.Операции по прерыванию беременности;
3.Операции по подготовке родовых путей;
4.Операции по коррекции положения плода;
5.Операции по извлечению плода;
6.Операции по удалению последа, его частей, по обследованию полости матки;
7.Плодоразрушающие операции;
8.Операции по зашиванию разрывов мягких родовых путей и др.
При проведении любой операции учитывают показания и противопоказания, условия выполнения, возможные осложнения.
Акушерские операции должен выполнять врач, а в его отсутствие - акушерка. В России акушерка не имеет права и не должна выполнять операции: по сохранению и прерыванию беременности; извлечение плода при помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактором и путем операции кесарево сечения; производить выскабливание полости матки. Акушерка должна знать показания к акушерским операциям, уметь провести предоперационную подготовку и послеоперационный уход, ассистировать врачу во время этих операций. В некоторых странах, особенно при недостаточном количестве врачей, акушерке разрешается применять акушерские щипцы и вакуум-экстрактор.
Каждая обследованная по стандартной схеме в женской консультации женщина без признаков инфекции в какой-то мере уже подготовлена к операции. Перед любой операцией необходимо получить согласие женщины. Все операции проводятся в асептических условиях. Для профилактики осложнений проводится санитарная обработка, опорожнение кишечника и мочевого пузыря. В организационном плане: подготавливается комплект инструментов, белья, перевязочного материала, медикаментов в объеме, предусмотренном для конкретной операции. Необходимо обеспечить средства и условия для обработки рук врача и акушерки, участвующих в операции. Проводится также подготовка к обезболиванию в виде премедикации.
При плановых операциях подготовка проводится в полном объеме. При экстренных - в том объеме, в каком это возможно ускоренными методами. Для безопасности проведения наркоза необходимо выполнять операции при пустом желудке. При плановых операциях пациенток предупреждают об этом. Перед экстренными операциями приходится часто прибегать к промыванию желудка. Поэтому в родах женщин стараются не кормить, особенно в активной и более поздних фазах, в случаях, где высока вероятность оперативных вмешательств с применением общего обезболивания.