Послеродовый период. Послеродовой период

Послеродовой период начинается сразу же по окончанию процесса родов. Продолжительность его может быть различна, в среднем – 6-8 недель. Это период восстановления организма женщины, возвращения его к обычному функционированию. Условно этот период делится на ранний послеродовый (до 10 дней) и поздний.
Для большинства женщин все перемены, происходящие в этот период, проходят практически не замеченными: все внимание отдано новорожденному малышу. Но, к сожалению, есть ситуации, когда развиваются осложнения послеродового периода.
Причинами таких проблем могут быть как заболевания матери, так и нарушения со стороны акушерского персонала: начиная с дефектов ведения родов и заканчивая несоблюдением санитарно-гигиенических норм в родильном и послеродовом отделениях.

Патология послеродового периода: изменения в организме женщины

– Наибольшие перемены происходят с маткой. С момента отхождения плаценты мускулатура матки сильно сокращается, орган принимает форму упругого толстостенного шара. За счет сокращений происходит сдавление зияющих после родов сосудов и значительное уменьшение кровотечения. В первые сутки после родов дно матки располагается примерно на уровне пупка. В течение двух недель матка, постепенно сокращаясь, скрывается за лонным сочленением. Через месяц, в среднем, матка возвращается к тем размерам, которые были до беременности.
Полость матки начинает очищаться, затем эпителизируется. Дольше всего (до 6 недель) происходит восстановление эпителия в месте прикрепления плаценты. До момента полного заживления у женщины имеются кровянистые выделения из половых путей – лохии. Для определения состояния матки всем женщинам рекомендуется УЗИ в послеродовом периоде.

– Шейка матки в послеродовой период, если она не была повреждена в родах, восстанавливается достаточно быстро: через двое-трое суток нормализуется ее тонус, окончательное формирование заканчивается к 7-9 дню после родов.
– Яичники в послеродовом периоде восстанавливают свою гормональную функцию, происходит инволюция желтого тела, активно функционировавшего на протяжении всей беременности. В период полноценного грудного вскармливания яичники находятся в «дремлющем» состоянии – гормон, стимулирующий выработку молока, подавляет овуляцию. Как только ребенку вводится докорм, т.е. число прикладываний и время сосания уменьшаются, начинается обычный менструальный цикл.
– Влагалище после родов находится в растянутом состоянии, стенки отечны, иногда – травмированы. В течение послеродового периода стенки влагалища подтягиваются, участки с поврежденной структурой восстанавливаются.
– Молочные железы, начав изменяться во время беременности, основные перемены претерпевают после родов. До рождения последа лактация (выработка и выделение молока) блокируется гормонами, выделяющимися плацентой. После родов начинается активное функционирование железистой ткани молочной железы, выработка молока. Крайне редко встречается истинная гипогалактия, т.е. неспособность молочных желез секретировать молоко, в основном – каждая женщина в состоянии выкормить своего ребенка. С прекращением грудного вскармливания происходит инволюция железистой ткани, млечных протоков, размер груди возвращается к исходному (увеличение возможно за счет отложения жировой ткани).

Кроме органов, имеющих непосредственное отношение к беременности и родам, изменения, в той или иной мере, происходят и со всем организмом. Снижается нагрузка на кровеносную, пищеварительную, мочевыделительную системы, работавшие во время беременности с удвоенной силой. В течение послеродового периода функции организма полностью восстанавливаются.

Патологический послеродовой период

К сожалению, не всегда процесс восстановления организма матери проходит так гладко. Возможно развитие разного рода осложнений, как со стороны половых органов, так и со стороны других органов и систем. Осложнения послеродового периода могут появиться как в раннем послеродовом периоде, так и в позднем.

Инфекционно-воспалительные процессы

Основная группа осложнений послеродового периода – инфекционно-воспалительные процессы органов малого таза. Основными причинами таких заболеваний служат инфекции мочеполовых органов родильницы, не пролеченные или плохо пролеченные до родов; снижение иммунитета на поздних сроках беременности; нарушение санитарного режима акушерско-гинекологических отделений.
Чаще всего из инфекционно-воспалительных осложнений встречается эндометрит – воспаление внутренней оболочки матки, эндометрия. При распространении воспалительного процесса в глубину стенки матки, с переходом на мышечный слой и околоматочную клетчатку, говорят о метроэндометрите или параметрите. Воспалительные осложнения развиваются обычно на 3-5 сутки после родоразрешения. Заболевание начинается с высокого подъема температуры тела, болезненности в нижних отделах живота, появления сукровично-гнойных выделений из половых путей. Диагностика проводится на основании осмотра, клинико-лабораторного исследования, УЗИ в послеродовом периоде. Необходимо срочное назначение антибиотиков, детоксикационной терапии, постельного режима.

Другие воспалительные заболевания, которые могут осложнять течение послеродового периода

– инфекция мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит);
– мастит (воспаление молочных желез);
– инфекционные осложнения раневых поверхностей: шов после кесарева сечения, после эпизео- или перинеотомии. Возможно, что поврежденная шейка матки в послеродовой период так же подвергнется воспалительным изменениям.

Кровотечения

Другая большая группа осложнений послеродового периода – кровотечения. Если кровопотеря в родах и послеродовом периоде вдвое превышает обычные объемы, то говорят о патологическом кровотечении. Это может быть кровотечение из стенок матки, шейки матки, влагалища, наружных половых органов. Причина бывает как в нарушениях свертываемости крови родильницы, так и в послеродовых осложнениях: атонии матки, задержке в матке частей плаценты, разрыве или гематоме влагалища. Кровотечение в послеродовом периоде – опасное для жизни состояние. С учетом хорошего кровоснабжения органов малого таза, это состояние может стать причиной смерти, в силу стремительно развивающейся потери крови.

Состояния, которые могут привести к опасной для жизни кровопотере

– Атония матки. В норме сразу же после родов матка начинает активно сокращаться, тем самым сдавливая зияющие просветы сосудов и останавливая кровотечение. Если по тем или иным причинам этого не происходит, кровотечение продолжается. Диаметр сосудов матки настолько велик, что справиться самостоятельно с создавшейся ситуацией организм не может. Необходима срочная медицинская помощь.
– Задержка в матке частей плаценты препятствует нормальному сокращению матки и остановке кровотечения. Проводится срочная ревизия полости матки с последующим удалением остатков плаценты.
– Разрывы и гематомы влагалища и промежности. Наиболее простые в диагностике и лечении ситуации. Разрывы ушиваются, гематомы вскрываются и дренируются.

Другие послеродовые осложнения

Встречаются относительно редко по сравнению с предыдущими:
– выворот матки;
– разрыв матки;
– эмболия околоплодными водами;
– тромбоз глубоких вен ног, тромбофлебит;
– неврологические и психические расстройства.

Послеродовой период включает первые 6 недель после родоразрешения. В течение пребывания в родильном стационаре пациентки должны получить консультации по уходу за новорожденным, грудного вскармливания, своих возможностей и ограничений. Роженицы требуют психологической поддержки для лучшей адаптации к новому члену семьи, а также к физиологическим изменениям собственного организма.

Лохии

Лохии — послеродовые выделения из матки. В первые часы после родов они кровяные, затем становятся красновато-коричневатыми и продолжаются до 3-4 дней после родов. С 5 до 22-го дня после родов наблюдаются серозно-слизистые светло-розовые выделения, которые могут иногда продолжаться и до 6 недель после родов и позже и меняются на желтовато-белые выделения. Грудное вскармливание и применение оральных контрацептивов не влияют на характер и продолжительность лохий.

Инволюция матки

Через 6 недель после родов матка приобретает нормальные размеры и соответствует величине небеременной матки. Масса матки равна 50-60 г.

Питание

При кормлении грудью для поддержания лактации роженица должна принимать дополнительно 300 ккал / день. За исключением железа и кальция, все необходимые вещества для грудного кормления роженица получает от обычной диеты. В течение беременности в организме женщины накапливается около 5 кг жира, которые применяются для поддержания и покрытия энергетического дефицита.

Физиологическая аменорея

Женщины, которые кормят грудью, имеют более длительный период аменореи. У женщин, которые не кормят грудью, первая овуляция происходит обычно через 70-75 дней, у 60% рожениц первая менструация происходит через 12 недель после родов.

У женщин, которые кормят грудью, длительность ановуляции коррелирует с частотой грудного вскармливания, продолжительностью каждого вскармливания, наличием дополнительного питания новорожденного.

Если женщина кормит новорожденного исключительно грудью, по первому требованию, без ночного перерыва, овуляция ранее чем через 6 мес после родов возможна лишь в 1-5% случаев (лактационная аменорея). Для поддержания лактационной аменореи интервал между вскармливанием новорожденного не должно быть более 4 ч в день и 6 ч ночью, дополнительное питание новорожденного не должно быть больше 5-10% объема общего питания.

Противопоказания к кормлению грудью включают следующие состояния:

применение матерью алкоголя или наркотических веществ;
у новорожденного;
ВИЧ-инфекция у матери;
активный туберкулез у матери при отсутствии лечения;
лечение матери от рака молочной железы;
употребление матерью таких препаратов, как бромкриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, эрготамин, литий, метотрексат, феницилидин, радиоактивный йод и др.

Угнетение лактации осуществляется путем применения модуляторов пролактиновых рецепторов антагонистов действия пролактина бромокриптина (Парлодела) по 2,5 мг в день или более до прекращения лактации или карбеголина (Достинекса).

Супрессия овуляции имеется вследствие повышения уровня пролактина у лактирующих женщин. Уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель после родов, тогда как в нелактирующих женщин он нормализуется в течение 3 нед. Уровень эстрогенов, наоборот, остается низким у лактирующих женщин, тогда как в тех, которые не кормят грудью, он повышается и достигает нормального уровня через 2-3 недель после родов.

Послеродовая контрацепция

Роженицам обычно рекомендуют половой покой в течение 6 недель, до первого послеродового визита. Но некоторые женщины начинают половую активность раньше этого срока, поэтому вопрос контрацепции следует обсудить до выписки роженицы из стационара.

Если женщина предпочитает гормональным методам контрацепции и кормит грудью, ей рекомендуют чисто прогестиновые контрацептивы: мини-пили, норплант или Депо Провера. Они не влияют на качество грудного молока и могут даже увеличивать его объем. Прием чисто прогестиновых контрацептивов Асоса рекомендует начинать через 2-3 недель после родов, Депо Провера (медроксипрогестерон-ацетат) — через 6 недель после родов. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы влияют на количество и качество молока в большей степени, поэтому их рекомендуют пациенткам, не заинтересованы в грудном вскармливании.

Если пациентка заинтересована в негормональных методах контрацепции, рекомендуют использование кондома, что позволяет также проводить профилактику заболеваний, передающихся половым путем. Диафрагмы и цервикальные колпачки можно применять не ранее чем через 6 недель после родов (после завершения инволюции матки).

Послеродовой уход

Пребывание в родильном стационаре в США ограничивают до 2 дней после влагалищных родов и 4 дней — после кесарева сечения, хотя многие лечебные учреждения сокращают этот срок до 1 и 3 дней соответственно. После влагалищных родов с пациенткой обсуждают вопрос ухода за промежностью, молочными железами и методы контрацепции. Врач должен осуществить психологическую поддержку и дать рекомендации по помощи пациентке и новорожденному в домашних условиях.

Пациенткам после кесаревого сечения дают рекомендации по уходу за раной и физической активности. Пациенткам рекомендуют не поднимать тяжелых предметов («ничего тяжелее, чем ребенок») и запрещают чрезмерную активность, включая управление автомобилем.

Уход за роженицами после влагалищных родов

Рутинный уход за роженицами после влагалищных родов заключается в контроле температуры тела, инволюции матки и характера послеродовых выделений (лохий), уходе по состоянию промежности, поддержке грудного вскармливания при отсутствии противопоказаний, уменьшении болевого синдрома. С целью аналгезии обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Обезболивание может потребоваться роженицы с разрывами промежности III-IV степеней.

Проводится уход за раной после эпизиотомии, контролируется наличие отека или гематомы (прикладывание льда с целью обезболивания и уменьшения отека, сидячие ванны, обработка швов дезинфицирующими растворами). Туалет наружных половых органов и швов промежности проводят после каждого акта мочеиспускания и дефекации, теплой водой с мылом или антисептическими растворами (бледно-розовый раствор марганцовокислого калия) движениями спереди назад, от лобка к промежности. При наличии швов на промежности рекомендуют регуляцию функции кишечника с помощью мягких слабительных средств, уменьшения нагрузки на мышцы тазового дна. При наличии сильного болевого синдрома следует исключить возможность гематомы вульвы, влагалища и ретроперитонеального пространства.

У пациенток, страдающих геморроем, применяют прикладывание льда, диету с достаточным содержанием пищевых волокон, мягкие слабительные средства, геморроидальные суппозитории.

При повышении температуры тела > 38 ° С при двух или более измерениях в течение первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч (послеродовая лихорадка) пациентку дополнительно обследуют (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.

Уход за больными после кесарева сечения

Ведение пациенток после кесарева сечения включает адекватное обезболивание, уход за раной, предупреждение раневой инфекции, контроль инволюции матки и вагинальных выделений. С целью обезболивания используют анальгетики, что может способствовать развитию послеоперационного пареза кишечника. Назначают слабительные средства. Для уменьшения болевого синдрома в результате послеродовых сокращений матки применяют нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотикопрофилактика включает назначение I-II поколения течение периоперационного периода (интраоперационно 2 г, затем по 1 г дважды в сутки).

Уход за молочными железами

Уход за молочными железами проводят всем роженицам независимо от их желания кормить грудью. Подготовку сосков следует проводить во время беременности (массаж, обработка дубильными веществами — настойкой коры дуба, коньяком). Начало лактации сопровождается двусторонним увеличением, болезненностью, огрубением молочных желез, повышением их локальной температуры и выделением молозива примерно через 24-72 ч после родов. Может наблюдаться повышение температуры тела до 37,8-39 ° («молочная лихорадка»). При повышении температуры тела важно исключить другие причины лихорадки (мастит, тромбофлебит). Для уменьшения болевого синдрома, связанного с нагрубанием молочных желез, применяют прикладывание льда к молочным железам, поддерживающий бюстгальтер, анальгетики и противовоспалительные средства.

У рожениц, которые кормят грудью, могут возникнуть проблемы, связанные с болезненностью и эрозиями сосков. Остатки молока в протоках желез является питательной средой для условно-патогенных бактерий и способствуют эрозии сосков. Пациенткам рекомендуют до и после кормления грудью мыть руки с мылом, проводить туалет молочных желез (обмывание сосков с мылом, вытирание чистым сухим полотенцем).

Осложнения послеродового периода

Наиболее частые первичные послеродовые осложнения включают послеродовые кровотечения, послеродовые инфекционные осложнения (инфекция раны, эндомиометрит, мастит и т.д.) и послеродовую депрессию.

Послеродовые кровотечения обычно возникают в течение 24 ч после родов, когда пациентка еще находится в акушерском стационаре. Но эти осложнения могут развиваться через несколько недель после родов вследствие задержки продуктов оплодотворения (остатки плаценты или оболочек). Эндомиометрит и мастит обычно возникают через 1-2 недель после родов. может развиваться в любое время после родов, но обычно не диагностируется.

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение — потеря крови более 500 мл после влагалищных родов или более 1000 мл после кесарева сечения. Отечественные акушеры-гинекологи определяют послеродовую кровотечение (патологическую послеродовую кровопотерю) как кровопотерю> 0,5% массы тела женщины.

Массивным считается кровотечение более 20% ОЦК (> 1-1,2 л). Массивное послеродовое кровотечение — основная причина гипотензии матери в гестационном периоде — является одной из ведущих причин материнской смертности.

Возможность внезапного массивного послеродового кровотечения обусловлена скоростью маточно-плацентарного кровотока (600 мл / мин). Ограничение кровопотери после родов обеспечивается адекватным сокращением миометрия в месте прикрепления плаценты после родов, что приводит к окклюзии открытых сосудов плацентарной плоскости.

Раннее послеродовое кровотечение — послеродовое кровотечение, возникающее в течение 24 ч после родов. Позднее послеродовое кровотечение возникает позднее 24 ч после родов.

Наиболее частыми причинами послеродовых кровотечений является атония (гипотония) матки, задержка продуктов концепции (частей плаценты и оболочек), травмы родовых путей. Менее частыми причинами являются низкая имплантация плаценты (в нижнем маточном сегменте, который имеет меньшую сократительную способность) и дефекты коагуляции. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции увеличивает риск травмы шейки матки и влагалища.

Течение выяснения причины кровотечения пациентке проводят интенсивную инфузионную терапию и подготовку к гемотрансфузии. Если кровопотеря превышает 2-3 л, у больного может возникнуть коагулопатия потребления — ДВС-синдром, который нуждается в переливании факторов свертывания крови и тромбоцитов.

В редких случаях, которые сопровождаются значительной гиповолемией и гипотензией, может развиться инфаркт гипофиза (синдром Шихана). У этих пациенток могут в дальнейшем развиваться агалактия (отсутствие лактации) вследствие резкого уменьшения или отсутствия пролактина или вторичная аменорея в результате недостаточности или отсутствия гонадотропинов.

Разрывы половых путей

Разрывы и гематомы влагалища

Сразу после родов родовые пути матери (промежность, половые губы, периуретральный участок, влагалище, шейку матки) осматривают в зеркалах; обнаружены разрывы зашивают. Глубокие разрывы влагалища (до свода) могут тяжело визуализироваться, задевать артериальные сосуды и может вызывать заметные кровотечений или гематомы. Для адекватного восстановления травм родовых путей ушивание проводят под адекватным обезболиванием (региональная анестезия).

Большие гематомы вскрывают, находят травмированные сосуды, прошивают их, восстанавливают поврежденные ткани влагалища. В некоторых случаях могут образовываться обширные гематомы в ретроперитонеальном пространстве.

Клиническими признаками таких гематом будут боли в спине, анемия, снижение гематокрита. Диагноз подтверждают с помощью ультразвукового исследования и, в случае необходимости, компьютерной томографии (КТ). При небольших гематомах выбирают выжидательную тактику, проводят лечение анемии. При нестабильном состоянии пациентки выполняют хирургическую эвакуацию гематомы, лигация травмированных сосудов.

Разрывы шейки матки . Разрывы шейки матки могут привести к значительным послеродовым кровотечениям. Причиной этих разрывов может быть быстрое расширение шейки матки в I периоде родов или начало II периода родов до полного раскрытия шейки матки. Сразу после родов обследуют шейку матки в зеркалах с помощью последовательного наложения окончатых щипцов за ходом стрелки часов. Ушивание разрывов выполняют под адекватной анестезией (эпидуральная, спинальная или пудендальная) непрерывным или узловатым швом с помощью шовных материалов, которые рассасываются (абсорбируются).

Атония (гипотония) матки

Остатки плаценты и оболочек

Сразу после рождения плаценты и оболочек проводят их тщательный осмотр (целостность, наличие обрыва сосудов, что может свидетельствовать о дополнительную долю плаценты). Но при влагалищных родах часто бывает трудно оценить задержку небольших частей плаценты и оболочек в матке. Обычно обрывки плацентарной ткани и оболочек выходят из полости матки во время ее послеродовых сокращений вместе с лохиями. Но остатки продуктов концепции в некоторых случаях могут приводить к развитию эндомиометрита и послеродовых кровотечений.

При подозрении на остатки плаценты и оболочек в послеродовом периоде выполняют ручную (если шейка матки не сократилась) или, чаще, инструментальную ревизию полости матки. Если после инструментальной ревизии (выскабливание слизистой оболочки) матки кровотечение продолжается, подозревают приросшую плаценту.

Приросшая плацента

Приросшая плацента, а также вросла и проросла плацента возникают вследствие аномального прикрепления плаценты к стенке матки, которая может распространяться в миометрий, что приводит к неполному отделению плаценты от стенки матки и развития послеродовых кровотечений. Факторы риска приросшей плаценты включают предлежание плаценты и предыдущие операции на матке (кесарево сечение или миомэктомия).

Клиническими признаками приросшей плаценты могут быть замедление ІІІ периода родов, фрагментарное отделение плаценты. Если продолжительность ІІІ периода родов превышает 30 мин, и признаков отделения плаценты нет, выполняют ручное отделение и выделение плаценты под адекватной анестезией. Если плацента отделяется фрагментарно, определяют диагноз «Приросшая плацента».

При приросшей плаценте кровотечение не прекращается после массажа матки, применение окситоцина, эргоновин и простагландинов. При подозрении на приросшую плаценту лечение включает эксплоративную лапаротомию и хирургическое прекращения кровотечения, которая обычно заключается в гистерэктомии. Имеются сообщения о случаях сохранения матки при оставлении фрагментов плаценты в матке и дальнейшего успешного лечения метотрексатом.

Разрыв матки

Разрыв матки может наблюдаться у 0,5-1% пациенток с предыдущим рубцом на матке и в 1: (15 000-20 000) женщин с интактной маткой. Разрыв матки может быть травматическим (осложненные роды, оперативное влагалищное родоразрешение) и спонтанным (по рубцу). Это осложнение возникает при родах, но кровотечение может развиться в послеродовом периоде.

Является редким у не рожавших женщин (матка первородящих является «стойкой» к разрыву). Факторы риска разрыва матки включают предварительную маточную хирургию, экстракцию плода при тазовых предлежаниях, клинически узкий таз (диспропорция между головкой плода и тазом матери), увеличение количества родов в анамнезе. Классическими клиническими симптомами разрыва матки является острая абдоминальная боль и ощущение «разрыва в животе». Лечение заключается в срочной лапаротомии, восстановлении разрыва, а в случае невозможной хирургической коррекции — гистерэктомии.

Выворот матки

Выворот матки имеющийся, когда дно матки «рождается» через шейку. Послеродовой выворот матки является редким (1: 2000-1: 2500 родов). Факторами риска изнанки матки могут быть прикрепления плаценты в дне матки, атония матки, Приросшая плацента, чрезмерная тракция за пуповину в ІІІ периоде родов. Диагноз определяется при выявлении изнанки дна матки через шейку, возможно с прикрепленной плацентой, при рождении последа. Срочно выполняют ручное отделение плаценты. В ответ на выворот матки у пациентки может наблюдаться вазовагальный рефлекс.

Алгоритм действий врача после отделения плаценты при изнанке матки включает стабилизацию состояния пациентки, внедрение адекватной анестезии и восстановление положения матки (вправление матки). Для облегчения вправления матки проводят ее релаксацию с помощью инфузии бета-адреномиметиков ( , ритодрин), магния сульфата или нитроглицерина. Если невозможно руками вправить матку, выполняют лапаротомию для хирургического восстановления положения матки с помощью тракции за круглые связки. Иногда для восстановления положения дна матки необходимо выполнить вертикальный разрез миометрия.

Оперативное лечение послеродовых кровотечений

При влагалищных родах, после осуществления консервативных мероприятий для прекращения кровотечения, выполнение ручной ревизии и кюретажа матки, при их неэффективности пациентку переводят в операционную для лапаротомии и хирургического прекращения кровотечения.

При лапаротомии оценивают наличие гемоперитонеума, что может свидетельствовать о разрыве матки. При отсутствии коагулопатии и при стабильном состояния пациентки первым этапом хирургического лечения является двусторонняя перевязка маточных артерий. Вторым шагом будет перевязка подчревных или внутренних подвздошных артерий. Если причиной кровотечения является атония матки, накладывают гемостатические компрессионные круговые швы на тело матки для достижения гемостаза. Если эти меры оказываются неэффективными, выполняют гистерэктомию (послеродовая гистерэктомия).

Если во время кесарева сечения оказывается приросшая плацента, первым шагом (после отделения последа) является наложение гемостатических швов на участок плаценты. Если кровотечение не прекращается и при отсутствии других причин кровотечения, вторым шагом при незашитой матке будет наложение круговых швов на тело матки. При неэффективности последующим этапом будет зашивание матки (с тампонадой или без) и лигация подчревных артерий. При продолжении кровотечения выполняют гистерэктомию.

Если кровотечение не является массивнім, есть резерв времени, при стабильном состоянии пациентки и желании сохранить репродуктивную функцию можно выполнить временную тампонаду матки и дальнейшую эмболизацию маточных артерий под ангиографическим контролем.

При развитии коагулопатии потребления (ДВС-синдром) выполняют гистерэктомию с одновременным быстрым восстановлением ОЦК и факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, тромбоциты, эритроциты, рефортан, альбумин, коллоидные и изотонические растворы) под контролем гемостаза и показателей коагулограммы.

Вызванные инфекцией осложнения возникают вследствие несоблюдения правил асептики и антисептики при оперативных вмешательствах, патологических родах, использовании инвазивных методов диагностики (амниоскопия, амниоцентеза). Входными воротами инфекции являются трещины и ссадины, разрывы мягких тканей промежности, полость матки (эндометрий). Основные возбудители - стафилококки, бетагемолитични стрептококки группы А и В, кишечная палочка, анаэробы, бактероиды, которые могут попадать в организм как экзогенным (извне), так и эндогенным путем. Возникновение и распространение инфекционного процесса зависят от состояния макроорганизма и болезнетворной способности (вирулентности) возбудителя (большое значение имеет госпитальная инфекция). Сначала возникает воспаление в области раны (мягкие ткани промежности, шейка или полость матки) - послеродовые язва, . Далее процесс распространяется на окружающие ткани: миометрий (метрит), околоматочную клетчатку (параметрит), вены матки (метротромбофлебит), таза (тазовые тромбофлебит) и нижних конечностей, брюшину (пельвиоперитонит). Следующим состоянием является генерализация процесса: разлитой послеродовой перитонит, сепсис с метастазированием в любые внутренние органы (мозг, легкие, печень, почки и и-н.) И без метастазирования, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит.
Течение инфекционных осложнений в послеродовой период бывает типичный атипичный (стертый, абортивный). В последнее время чаще встречается стертое течение.

Послеродовая язва

Возникает в области разрывов, трещин шейки матки, влагалища, промежности на 3-4-й день после инфицирования.
Клиника. Преобладают боль и жжение в области наружных половых органов. Общее состояние женщины меняется мало: умеренное недомогание, субфебрильная температура тела в течение 4-5 суток. При обследовании больного определяют отечность вокруг раны, а сама рана покрыта гнойным (серо-желтым) налетом.
Лечение консервативное, в основном местное: снимают швы с раны, дренируют ее при некрозе высекают ткани. В первые дни на рану накладывают салфетки с гипертоническим раствором натрия хлорида в сочетании с антибиотиками и ферментными препаратами (0,01-0,02 г трипсина или химотрипсина в 10-15 мл 0,25% раствора новокаина). После исчезновения отека в ране, отторжение некротических тканей накладывают повязку с мазью Вишневского, проводят стимуляцию ее заживления с помощью магнитолазерной терапии. В случае отсутствия явлений воспалительной реакции в ране, влагалище на 14-16-й день накладывают вторичные швы, рана заживает первичным натяжением. Если сохраняется воспалительный процесс, то рану зашивают, заживление происходит вторичным натяжением с формированием грубого рубца ».

Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит - воспаление внутренней поверхности матки. Чаще наблюдается легкая форма заболевания, которая завершается выздоровлением при соответствующей терапии. Только в 25% случаев течение послеродового эндометрита тяжелое.
Клиника. Начало острое - с озноба и повышения температуры тела до 38-39 ° С. Тахикардия соответствует температуре. Ухудшается инволюция матки, возникает ее болезненность при пальпации; лохии кровянистые, мутные, гнойные, с гнилостным запахом. Результаты общего анализа крови: выраженный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов, увеличение СОЭ. По данным ультразвукового исследования определяют увеличение размеров матки, нечеткие ее контуры.
Лечение проводят в условиях стационара. Больному необходимо соблюдать постельный режим. Применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя; дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, противовоспалительные, общеукрепляющие средства, гипербарической оксигенации. В последнее время, особенно после операции кесарева сечения, используют Полижинакс, аспирационно-промывочное дренирование полости матки антисептическими растворами с помощью двухконтурной трубки (бализ-2, хлоргексидин - 0,02%, фурацилин - 1:5000, фурагин). После этого полость матки облучают с помощью лазера.

Послеродовый тромбофлебит

Послеродовый тромбофлебит - воспаление стенки вен, развивающееся в послеродовой период. Могут поражаться венозные сосуды матки, таза, бедер. Различают флеботромбоз (воспаление стенки вены с последующим отложением в этой области тромбоцитов и образованием тромба) и тромбофлебит (образование тромба в вене с оседанием на нем микроорганизмов и воспалением стенки вены).
Клиника. Заболевание проявляется местными и общими симптомами. Наблюдаются лихорадка (37-38,5 ° С), зябкость, тахикардия, лейкоцитоз. Показатели лейкоцитарной формулы характеризуются сдвигом влево; отмечаются повышение СОЭ, значительные изменения в коагулограмма (рост протромбинового индекса, удлинение времени свертывания крови и др.). Болевые ощущения, цианоз возникают в зависимости от локализации поражения вен.

Метротромбофлебит

Метротромбофлебит - воспаление вен матки. Кроме присущих тромбофлебита общих симптомов, наблюдаемых болезненность матки при пальпации, ухудшению ее инволюции (субинволюция), длительные чрезмерные кровянистые выделения. При вагинальном исследовании определяют болезненные тяжи на матке.
Тромбофлебит вен таза проявляется так же. Отмечается субинволюция матки, особенно в конце 2-й недели послеродового периода. Распознаванию заболевания помогает влагалищное исследование, при котором определяют поврежденные вены в виде болезненных, плотных, извитых тяжей в основе широкой связки матки и на боковой стенке таза. Из инструментальных методов диагностики используют ультразвуковое исследование.
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает также на 2-3-й неделе после родов. Заболевание начинается остро: внезапно поднимается температура тела, появляются зябкость, острая боль в конечности. К этим симптомам через 1 -2 дня добавляются отек и похолодание пораженной конечности, парестезии. При осмотре отмечают гиперемию над извилистыми тромбированных венами (при поражении поверхностных сосудов). Заболевание длится 4-6 нед. Иногда бывают рецидивы.
Лечение. Постельный режим. Конечности следует класть на подушку или скрученный валиком матрас и бинтовать эластичным бинтом. Назначают антибиотики широкого спектра действия, десенсибилизирующие, противосудорожные препараты. Средством патогенетической терапии являются прямые и непрямые антикоагулянты. При их применении обязательно определяют уровень протромбина и время свертывания крови. Больному разрешают вставать в том случае, когда нормальная температура тела наблюдается у нее в течение 1 нед, самочувствие нормализовалось, показатели СОЭ является ниже ЗО мм / год. Дома женщине необходимо еще некоторое время носить эластичные чулки или использовать эластичный бинт.

Послеродовой период - это период, в течение которого у роженицы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами.

Продолжительность послеродового периода с момента рождения последа (плаценты с оболочками) составляет примерно 6-8 недель с учетом индивидуальных особенностей течения беременности и родов.

В норме после родов матка весит примерно 1000 г, а ее дно находится на 15-16 см выше лобка. В течение послеродового периода размеры и масса матки постепенно уменьшаются, изменяется ее форма. К концу второй недели после родов масса матки уменьшается вдвое и составляет уже примерно 500 г, а через 6-8 недель, т.е. к окончанию послеродового периода, обратное развитие матки прекращается.

Масса матки в послеродовом периоде уменьшается за счет постоянного сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и, как следствие, сокращению их размеров. Матка рожавшей женщины имеет массу 75 г, в то время как до беременности масса матки составляет около 40-50 г.

При обследовании женщины в течение нормального послеродового периода выявляется следующее: высота состояния дна матки сразу после выделения последа располагается на 4 см ниже пупка, на следующий день вследствие восстановления тонуса мышц промежности дно матки несколько приподнимается и находится на уровне пупка.

На 4-е сутки после родов дно матки обычно определяется на середине расстояния от пупка до лона. На 8-9-й день после родов дно матки находится на уровне лона или на пару сантиметров выше него. Таким образом, в среднем в сутки дно матки опускается на 2 см.

Форма матки в процессе инволюции также претерпевает ряд изменений. Сразу после родов происходит значительное сокращение матки, в результате чего матка становится шаровидной, несколько сплющенной в переднезаднем направлении.

При изучении продольного разреза матки форма тела матки к третьим суткам после родов приближается к шарообразной, к пятым суткам – к овальной, а к концу недели после родов у большинства женщин матка принимает характерную грушевидную форму.

Такую подробную информацию о послеродовой матке, помимо наружного осмотра, дает ультразвуковое исследование. Полученные данные оцениваются лечащим врачом, и при наличии каких-либо отклонений от нормы назначается лечение.

При нормальном течении послеродового периода содержимое полости матки во время ультразвукового исследования представлено небольшим количеством кровяных сгустков, которые на 1-3-е сутки определяются в верхних отделах матки. К 5-7-м суткам количество их уменьшается, и они определяются уже ближе к внутреннему зеву – выходу матки. При этом полость матки имеет щелевидную форму.

При отсутствии послеродовых осложнений, а также при нормальных ультразвуковых параметрах исследования матки женщину выписывают из стационара под дальнейшее наблюдение врача женской консультации.

Но, к сожалению, в послеродовом периоде возможны различные осложнения. И ультразвуковые показатели, характеризующие сократительную способность матки и темпы ее инволюции, имеют большое значение для раннего выявления послеродовых инфекционных осложнений, а также позволяют снизить риск из возникновения.

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и кончается через 6-8 недель.

Симптомы, течение . Матка после родов хорошо сокращается, стенки ее утолщаются (с 0,5 до 3 см), она плотной консистенции, очень подвижная из-за растяжения связочного аппарата. При переполнении соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С каждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки - в течение первых 10-12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1-2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10 - 12-й день дно матки обычно скрывается за лоном.

Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сначала закрывается внутренний зев, потом - наружный. Внутренний зев закрывается на 7-10-й день, наружный на 18 - 21-й день после родов.

Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и происходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка на всей внутренней поверхности матки восстанавливается на 7-10-й день, а в области плацентарной площадки - к концу 3-й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения - лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые 3-4 дня лохии кровянистые, в следующие 3-4 дня - серозно-кровянистые, к 7-8-у дню уже не содержат примеси крови, становятся светлыми. С 3-й недели они становятся скудными, а к 5-6-й неделе послеродового периода выделения прекращаются. Если выделения и после 7-8-го дня с примесью крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что бывает при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспаления и т.д. Иногда выделения отсутствуют, лохии скапливаются в матке - образуется лохиометра.

При нормальном течении послеродового периода состояние родильницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70-76 в минуту, нередко замедлен, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывают на осложнение послеродового периода, чаще всего на развитие послеродовой инфекции. Мочеотделение обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеиспускание (см. Ишурия послеродовая). После родов может наблюдаться задержка стула, обусловленная атонией кишечника. Атонии способствует расслабление брюшного пресса и ограничение движений после родов.

В молочных железах так же происходят физиологические изменения. Еще во время беременности начинает образовываться и выделяться молозиво. Через 48-60 часов после родов молочные железы становятся особенно чувствительными, увеличиваются в размерах, и появляется молоко. Вначале его совсем немного, но постепенно его количество увеличивается и приспосабливается под потребности ребенка.

В это время состояние родильницы может несколько ухудшиться: появляются отеки, связанные с задержкой жидкости и повышенной выработкой гормона пролактина. Особенное внимание в этот период необходимо уделить психологическому состоянию женщины. Начало лактации часто сопровождается повышенной эмоциональной чувствительностью, депрессией.

В послеродовом периоде родильнице необходимо создать режим, способствующий наиболее быстрому восстановлению нормальных функций организма. Основным правилом в организации ухода за родильницей является соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Осложнения послеродового периода и их профилактика . Осложнения послеродового периода подразделяются на ранние и поздние. Ранний послеродовый период продолжается в течение первых двух часов после родов. Этот период наиболее опасен и требует повышенного внимания со стороны акушерского персонала. Наиболее частое осложнение данного периода это гипотоническое и атоническое кровотечение. Причинами гипо - и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом.

Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Грозными осложнениями так же являются эмболия околоплодными водами и бактериально-токсический шок.

Эмболия околоплодными водами развивается вследствие проникновения в кровоток матери амниотической жидкости. Это осложнение чаще всего наблюдается при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Симптомы, течение: острое начало, цианоз, одышка, клокочущее дыхание, пенистая мокрота. Нередки нарушения свертывающей системы крови.

Бактериально - токсический шок. Одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических процессов любой локализации является бактериально-токсический шок, который представляет собой особую реакцию организма, выражающуюся в развитии полиорганных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей, и наступающую в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов. Бактериально - токсический шок чаще всего осложняет течение гнойно-инфекционных процессов, вызываемых грамотрицательной флорой: кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Причиной развития шока может быть анаэробная неспорообразующая флора, простейшие, грибы. Для возникновения шока, кроме наличия инфекции, необходимо сочетание еще двух факторов: снижения общей резистентности организма больной и наличия возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровоток. В акушерской клинике очагом инфекции в подавляющем большинстве случаев является матка: послеродовые заболевания, хориоамнионит в рода. Для предупреждения развития данных осложнений осуществляются следующие меры: нахождение родильницы в течении двух часов после родов под строгим наблюдением в родильном зале; тщательный контроль за показателями PS, Tт, АД, ЧД; точный учет кровопотери. Так же большое значение имеет качественное обследование женщин в женской консультации и своевременное выявление групп риска по развитию данных осложнений.

Осложнения позднего послеродового периода . Возникновению послеродовой инфекции способствуют следующие факторы: изменение биоценоза влагалища и развитие иммунодефицита у женщин к концу беременности. На частоте послеродовых инфекционных заболеваний отражается характер течения родов. В послеродовом периоде внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, которая легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. У некоторых родильниц послеродовая инфекция является продолжением хориоамнионита, осложнявшего течение родов. Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках, придатках матки могут служить источником воспалительных процессов в половых органах. Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: железодефицитная анемия, ОПГ - гестоз, предлежании плаценты, пиелонефрит и др. Затяжные роды, длительный безводный промежуток, большая кровопотеря, оперативные вмешательства способствуют осложненному течению послеродового периода.

Послеродовая язва . Возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Состояние родильницы остается удовлетворительным. В эту же группу заболеваний включают нагноение раны после перинеотомии или разрыва промежности. В таких случаях распускают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование неполитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.

Послеродовой эндомиометрит. Это самый частый вариант инфекционных осложнений, он протекает в двух формах: острой и стертой. Острая форма возникает на 2-5-й день послеродового периода с подъема температуры, озноба, появления болей внизу живота и примеси гноя в лохиях. Общее состояние зависит от степени интоксикации: от удовлетворительного до тяжелого. Выраженная интоксикация может симулировать послеродовой психоз. Отмечается субъинвалюция матки. При диагностике используют УЗИ, на основании которого можно судить о размерах матки, тонусе стенок, величине полости, ее содержимом. Длина матки при нормальной ее инволюции равна в первые сутки 15 см, на вторые - 13,5, на пятые - 11 см, на седьмые - 10,5 см. При своевременном и адекватно проводимом лечении улучшение состояния родильницы может наступить через 1-2 дня.

Тяжелее протекает эндомиометрит, осложнивший послеоперационный период у родильниц после кесарева сечения. Несмотря на правильно проводимую терапию, не всегда удается предупредить распространение инфекции и развитие перитонита.

Стертая форма эндомиометрита протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно: с 7-9-го дня послеродового периода. Основным признаком его является субъинвалюция матки, определяемая при влагалищном обследовании и ультразвуковом сканировании.

Тромбофлебит поверхностных вен голени . Послеродовой инфекционный процесс может локализоваться в венах малого таза и нижних конечностях. При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы обычно не изменяется.

Тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей . Процесс протекает тяжело, с высокой температурой, интоксикацией. При влагалищном обследовании определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка; по стенкам таза пальпируются плотные, болезненные шнуры вен. Если в патологический процесс вовлечены глубокие вены бедра, то нога отекает, бледнеет. По ходу сосудистого пучка отмечается болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения - тромбоэмболии легочных артерий.

Акушерский перитонит . Это тяжелейшее осложнение послеродового периода. Он может быть следствием метроэндометрита, перфорации воспалительного тубо-овариального образования или пиосальпинкса, перекрута ножки опухоли яичника, некроза субсерозного узла миомы. Однако самой частой причиной акушерского перитонита является инфицированное расхождение швов на матке после кесарева сечения. Такие перитониты встречаются в 0,5-1,0% случаев.

Сепсис. Генерализация инфекции, или сепсис, в акушерской практике в 90% случаев связана с инфекционным очагом в матке и развивается в результате истощения антиинфекционного иммунитета. К развитию сепсиса предрасполагает осложненное течение беременности (ОПГ - гестоз, железодефицитная анемия, вирусные инфекции и др.). Длительное течение родового акта с безводным промежутком, превышающим 24 ч, травмы мягких родовых путей, оперативное родоразрешение, кровотечение и другие осложнения родов способствуют снижению неспецифических защитных сил организма и создают условия для генерализации инфекции.

Послеродовой лактационный мастит . Одно из наиболее частых осложнений послеродового периода - лактационный мастит, который встречается в 3 - 5% случаев. Причина высокой заболеваемости связана со «стафилококковым госпитализмом». Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз.

Лактостаз - задержка или застой молока в груди женщины при вскармливании. Вызвано это, как правило, либо усиленной выработкой молока и недостаточным опорожнением или же узостью протоков железы. Проявляется лактостаз болезненными ощущениями в молочной железе, при этом грудь наливается и при прощупывании можно обнаружить уплотнения в некоторых ее частях.

Ишурия послеродовая . Нередко после родов наблюдаются случаи задержки мочи. В одних случаях родильница чувствует позывы, но не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, в других она даже не чувствует позыва на мочеиспускание. Послеродовая ишурия может наступить вследствие различных: причин. В одних случаях имеет место травма мочевого пузыря, главным образом нижнего его отдела, головкой плода во время прохождения ее через полость малого таза; в других случаях причиной ишурии является гипотоническое состояние органов малого таза (кишечника, мочевого пузыря); при атонии мочевой пузырь значительно растягивается, емкость его увеличивается до 1 л и даже больше. В таких случаях внутрипузырное давление увеличивается незначительно и родильница не чувствует даже позыва на мочеиспускание. Причиной послеродовой ишурии является также сдавление и раздражение гипогастральных нервов, вследствие чего наступает длительный спазм сфинктера мочевого пузыря. При наличии резких позывов на мочеиспускание и невозможности самостоятельно опорожнить мочевой пузырь родильница испытывает значительные боли внизу живота. Кроме того, нужно иметь в виду, что каждые 100 мл мочи в мочевом пузыре поднимают послеродовую матку вверх на 1 см и тем самым затрудняют сокращение послеродовой матки.

Повреждение костей и сочленений таза матери . Во время беременности под действием эстрогенов, релаксина происходят размягчение, удлинение и расслабление связочного аппарата таза, что способствует увеличению объема таза, облегчению прохождения плода по родовому каналу. Факторами, способствующими возникновению повреждений связочного аппарата малого таза, являются: крупные размеры плода, разгибательное вставление головки плода, многоплодие, повторная беременность, узкий таз, ожирение, половой инфантилизм, заболевания костной системы (перенесенный рахит, остеомиелит, туберкулез костей). Так же к осложнениям послеродового периода относят субъинвалюцию матки, остатки плацентарной ткани, инфильтрат промежности, расхождении швов промежности и послеоперационных швов лохиометра, отек геммороидальных узлов, анемия, кровотечение в позднем послеродовом периоде.