6. Терапия травматического шока в зависимости от стадии нарушения гемодинамики Стадия централизации кровообращения:1) остановка наружного кровотечения;2) спиртоновокаиновые (тримекаиновые) блокады области перелома или нервных стволов на протяжении;3) иммобилизация

Патогенез травматического шока К этиопатогенетическим факторам травматического шока относят чрезмерную афферентацию, кровопотерю, острую дыхательную недостаточность, токсемию. Недаром считается, что травматический шок – это собирательное наименование различных по

Общие принципы лечения травматического шока Интенсивная терапия травматического шока должна быть ранней, комплексной и индивидуальной. Тем не менее, на первых этапах лечения раненых в состоянии травматического шока показан комплекс патогенетически обоснованных

Комплексная терапия шока Комплексная дифференцированная терапия травматического шока проводится на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, где в штате медицинских учреждений имеется отделение анестезиологии и реанимации, которое развертывает две

По уровню систолического АД и по выраженности клинических симптомов травматический шок делится на три степени тяжести, после которых следует новая качественная категория — следующая форма тяжелого состояния раненого - терминальное состояние.

Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате изолированных ранении или травм. Он проявляется бледностью кожного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. Систолическое АД удерживается на уровне 90-100 мм рт ст и не сопровождается высокой тахикардией (пульс до 100 уд/мин).

Травматический шок II степени характеризуется заторможенностью раненого, выраженной бледностью кожного покрова, значимым нарушением гемодинамики. Артериальное давление понижается до 85–75 мм рт ст, пульс учащается до 110–120 уд/мин. При несостоятельности компенсаторных механизмов, а также при нераспознанных тяжелых повреждениях на поздних сроках оказания помощи тяжесть травматического шока возрастает.

Травматический шок III степени обычно возникает при тяжелых сочетанных, либо множественных ранениях (травмах), часто сопровождающихся значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери при шоке III степени достигает 3000 мл, в то время как при шоке I степени не превышает 1000 мл). Кожный покров приобретает бледно-серую окраску с цианотичным оттенком. Путьс сильно учащен (до 140 уд/мин), бывает даже нитевидным. Артериальное давление снижается ниже 70 мм рт ст. Дыхание поверхностное и учащенное. Восстановление жизненно важных фхнкции при шоке III степени представляет значительные трудности и требует применения сложного комплекса противошоковых мероприятий, часто сочетающихся с неотложными оперативными вмешатеаьствами.

Длительная гипотония при снижении АД до 70–60 мм рт ст сопровождается уменьшением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах и системах организма. В связи с этим указанный уровень АД принято называть «критическим».

Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно важных функций организма и шок III степени может перейти в терминальное состояние , которое является крайней степенью угнетения жизненно важных функции, переходящей в клиническую смерть. Терминальное состояние развивается в три стадии.

1 Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на лучевых артериях при наличии его на сонных и бедренных артериях и не определяющимся обычным методом артериальным давлением.

2 Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, но сочетается с дыхательными нарушениями (аритмичное дыхание типа Чейна-Стокса, выраженный цианоз и др.) и утратой сознания.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и остановки сердца. Клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5–7 мин. Выделение клинической смерти в виде отдельной формы тяжелого состояния раненых целесообразно, поскольку в тех случаях, когда у раненого нет несовместимых с жизнью повреждений, это состояние при быстром применении реанимационных мероприятий может быть обратимым.

Следует подчеркнуть, что реанимационными мероприятиями, предпринятыми в первые 3–5 мин, удается достигнуть полного восстановления жизненно важных функций организма, в то время как реанимация. проведенная в более поздние сроки, может привести к восстановлению только соматических функций (кровообращение, дыхание и т. д.) при отсутствии восстановления функций центральной нервной системы. Эти изменения могут быть необратимыми, вследствие чего возникает стойкая инвалидность (дефекты интеллекта, речи, спастические контрактуры и т. д.) - «болезнь оживленного организма». Термин «реанимация» следует понимать не узко, как "оживление" организма, а как комплекс мероприятий, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма.

Необратимое состояние характеризуется комплексом признаков: полная утрата сознания и всех видов рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания, сердечных сокращений, отсутствие биотоков головного мозга на электроэнцефалограмме («биоэлектрическое молчание»). Биологическая смерть констатируется лишь тогда, когда указанные признаки не поддаются реанимационному воздействию на протяжении 30-50 мин.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия

Травматический шок - это критически опасное состояние организма, возникающее из-за тяжелых повреждений, которые приводят к недостаточному кровоснабжению органов и расстройству нервной системы.

К травматическому шоку приводят переломы, черепа и живота. Основные факторы, которые провоцируют шоковое состояние - сильная боль и значительная кровопотеря.

Под воздействием боли возникает значительная часть крови перестает участвовать в кровообращении, давление падает, работа сердца ухудшается, наступает из-за слабого кровоснабжения, нарушается работа центральной нервной системы. Обычно это усугубляется сильной кровопотерей.

Травматический шок по своим симптомам похож на внутреннее или внешнее кровотечение:

Бледная кожа, на которой могут проступать мраморные разводы;

Частое дыхание;

Спутанное сознание;

Слабый частый пульс.

Отмечается две стадии травматического шока - возбуждение и торможение.

Стадия возбуждения

Сразу после травмы пострадавший пытается активно двигаться, много говорит, проявляет страх и беспокойство. Он не понимает, насколько тяжело его состояние, на вопросы отвечает правильно, только иногда жалуется на боль. Артериальное давление и пульс в норме, дыхание частое, кожа бледная.

Если травма серьезная, то стадии возбуждения может и не быть. Вообще, чем короче эта стадия, тем тяжелей и длинней проходит травматический шок.

Стадия торможения

Когда кровоснабжение становится совсем недостаточным, заторможенность пострадавшего начинает нарастать. Он лежит неподвижно, не жалуется на боль, взгляд блуждает, на вопросы он не отвечает или говорит совсем тихо. Кожа постепенно сереет и покрывается потом, руки и ноги становятся холодными. Пульс очень частый и слабый, давление низкое.

В зависимости от пульса и давления устанавливают, какая степень шока у пострадавшего.

I степень - легкая. Сознание ясное, пульс около 90 ударов в минуту, давление - не ниже 90 мм.

II степень - средняя. Реакции заторможены, кожа бледная. Пульс учащается до 140 ударов в минуту, а давление падает до 80 мм. Эта степень требует проведения противошоковой терапии.

III степень - тяжелая. Руки и у пострадавшего или совсем отсутствует, пульс определяется только на самых крупных артериях, его частота 180 ударов в минуту. Прогноз развития ситуации очень неблагоприятный.

IV степень - терминальная. Пострадавший без сознания, губы синеют, кожа становится серой. Давление не определяется, или находится ниже 50 мм. Пульс еле ощутим на самых крупных артериях. Исход чаще всего летальный.

Травматический шок - первая помощь

До приезда бригады врачей можно провести ряд процедур самостоятельно, чтобы несколько улучшить состояние пострадавшего:

Накрыть человека пальто или одеялом, чтобы поддержать нормальную температуру;

Уложить его на ровную поверхность, чтобы голова была на одном уровне с туловищем. Если есть подозрения на повреждение позвоночника, то трогать пострадавшего нельзя;

Ноги нужно приподнять, чтобы улучшить кровоснабжение важных органов. Этого нельзя делать, если у пострадавшего шеи, бедра, голени, подозрение на инфаркт или инсульт;

Обеспечить свободное дыхание - расстегнуть одежду, удалить инородные мещающие предметы.

Наружное кровотечение необходимо постараться остановить;

Успокоить, поговорить, не дать пострадавшему активно двигаться;

Не давать пить, а только смачивать его губы влажной салфеткой.

Очень важно внушить пострадавшему уверенность в том, что все будет хорошо. От его психологического комфорта и вашего умения убеждать во многом зависит исход его состояния.

Травматический шок - тяжелое состояние, которое угрожает жизни пострадавшему и сопровождается значительными кровотечениями, а также выраженными острыми болевыми ощущениями.

Это шок от боли и кровопотери при травме. Организм не справляется и погибает не от травмы, а от собственной реакции на боль и кровопотерю (на боль - главное).

Травматический шок развивается как ответная реакция человеческого организма на полученные тяжелые травмы. Может развиваться как непосредственно после травмирования, так и по прошествии некоторого промежутка времени (от 4 часов до 1,5 суток).

Пострадавший, находящийся в состоянии тяжелого травматического шока, нуждается в неотложной госпитализации. Даже при незначительных травмах такое состояние наблюдается у 3 % пострадавших, а если положение усугубляется множественными повреждениями внутренних органов, мягких тканей или костей, то эта цифра возрастает до 15%. К сожалению, процент смертности от этого вида шока довольно высок и колеблется от 25 до 85%.

Причины возникновения

Травматический шок является следствием полученных переломов черепа, грудной клетки, костей таза или конечностей. А также следствием повреждений брюшной полости, которые привели к большим кровопотерям и сильнейшим болевым ощущениям. Появление травматического шока не зависит от механизма получения травмы и может быть вызвано:

• авариями на железнодорожном или автомобильном транспорте;
• нарушениями правил ТБ на производстве;
• природными или техногенными катастрофами;
• падениями с высоты;
• ножевыми или огнестрельными ранениями;
• термическими и химическими ожогами;
• обморожениями.

Кто в группе риска?

Чаще всего травматический шок могут получить те, кто работает на опасных производствах, имеет проблемы с сердечно-сосудистой и нервной системой, а также дети и люди пожилого возраста.

Признаки развития травматического шока

Травматическому шоку свойственны 2 стадии:

• эректильная (возбуждения);
• торпидная (заторможенности).

У человека, имеющего низкий уровень приспособления организма к повреждениям тканей, первая стадия может отсутствовать, особенно при тяжелых травмах.

Каждой стадии соответствует своя симптоматика.

Симптомы первой стадии

Первая стадия, наступающая непосредственно после травмирования, характеризуется сильной болью, сопровождается криками и стонами пострадавшего, повышенной возбудимостью, потерей временного и пространственного восприятия.

Наблюдается

• бледность кожных покровов,
• учащенное дыхание,
• тахикардия (ускоренное сокращение сердечной мышцы),
• повышенная температура,
• расширенные и блестящие зрачки.

Частота пульса и давление не превышают нормы. Такое состояние может длиться несколько минут или часов. Чем длительнее эта стадия, тем легче проходит последующая торпидная.

Симптомы второй стадии

Стадия заторможенности при травматическом шоке развивается на фоне возрастающей кровопотери, ведущей к ухудшению кровообращения.

Пострадавший становится

• вялым, безразличным к окружающему,
• может потерять сознание,
• температура тела падает до 350С,
• нарастает бледность кожных покровов,
• губы приобретают синюшный оттенок,
• дыхание становится поверхностным и учащенным.
• артериальное давление падает, а частота пульса возрастает.

Оказание доврачебной помощи при травматическом шоке

В медицине существует понятие «золотого часа», в течение которого необходимо оказать помощь пострадавшему. Ее своевременное оказание является залогом сохранения жизни человека. Поэтому до приезда бригады врачей «Скорой помощи» необходимо принять меры по устранению причин, вызывающих травматический шок.

Алгоритм действий

1. Устранение кровопотери - первый шаг в оказании помощи. В зависимости от сложности случая и вида кровотечения используют тампонирование, наложение давящей повязки или жгута.

2. После этого пострадавшему необходимо помочь избавиться от боли, применяя любые болеутоляющие препараты группы анальгетиков

• ибупрофен,
• анальгин,
• кеторол и др.

3. Обеспечение свободного дыхания. Для этого раненого укладывают на ровную поверхность в удобной позе и освобождают дыхательные пути от посторонних тел. Если одежда стесняет дыхание, ее следует расстегнуть. Если дыхание отсутствует, проводят искусственную вентиляцию легких.

4. При переломах конечностей необходимо произвести первичную иммобилизацию (обеспечение неподвижности травмированных конечностей) при помощи подручных средств.

При отсутствии таковых, руки приматываются к телу, а нога - к ноге.

Важно! При переломе позвоночного столба пострадавшего двигать не рекомендуется.

5. Необходимо успокоить травмированного и накрыть его какими-нибудь теплыми вещами, чтобы не допустить переохлаждения.

6. При отсутствии травм брюшной полости требуется обеспечить пострадавшему обильное питье (теплый чай).

Важно! Ни в коем случае нельзя самостоятельно вправлять поврежденные конечности, без крайней необходимости перемещать раненого. Не устранив кровотечения, нельзя накладывать шину, извлекать из ран травмирующие предметы, так как это может привести к летальному исходу.

Действия врачей

Прибывшая бригада врачей приступает к немедленному оказанию медицинской помощи пострадавшему. Если необходимо, проводится реанимация (сердечная или дыхательная), а также возмещение кровопотери с использованием солевых и коллоидных растворов. Если требуется, проводят дополнительное обезболивание и антибактериальную обработку ран.

Затем пострадавшего аккуратно переносят в машину и транспортируют в специализированное медицинское учреждение. Во время движения продолжают восполнение кровопотери и реанимационные действия.

Профилактика травматического шока

Своевременное выявление признаков травматического шока и вовремя принятые профилактические меры позволяют предотвратить его переход в более тяжелую стадию еще на доврачебном периоде оказания помощи пострадавшему. То есть профилактикой развития более тяжелого состояния в этом случае можно назвать саму доврачебную помощь, оказанную быстро и правильно.

— угрожающее жизни человека тяжёлое состояние, возникающее как реакция на острую травму, которое сопровождается большой кровопотерей и интенсивным болевым ощущением.

Проявляется шок в момент получения травмирующего действия при переломах таза, огнестрельных, черепно-мозговых травмах, сильных повреждениях внутренних органов, во всех случаях, связанных с большой потерей крови.

Травматический шок считается спутником всех тяжёлых травм независимо от их причин. Иногда он может возникнуть спустя некоторое время при получении дополнительной травмы.

В любом случае травматической шок - явление очень опасное, представляющее угрозу жизни человека, требующее немедленного восстановления в реанимации.

Классификация и степени

В зависимости от причины возникновения травмы виды травматического шока классифицируются как:

• Хирургический;
• Эндотоксиновый;
• Шок, полученный в результате ожога;
• Шок, ставший следствием раздробления;
• Шок от воздействия ударной волны;
• Шок, полученный при наложении жгута.

По классификации В.К. Кулагина есть такие виды травматического шока:

• Операционный;
• Раневой (появляется в результате механического воздействия, бывает висцеральным, церебральным, пульмональным, возникает при множественных травмах, резком сдавливании мягких тканей);
• Смешанный травматический;
• Геморрагический (развивается вследствие кровотечений любого характера).

Независимо от причин возникновения шок проходит две фазы - эриктильную (возбуждение) и торпидную (торможение).

1. Эриктильная.

Эта фаза возникает в момент травматического воздействия на человека при одномоментно резком возбуждении нервной системы, проявляющемся в возбуждении, беспокойстве, страхе.

Пострадавший сохраняет сознание, но недооценивает сложности своего положения. Он может адекватно отвечать на вопросы, но имеет нарушенную ориентацию в пространстве и во времени.

Характеризуется фаза бледным покровом кожи человека, учащённым дыханием, выраженной тахикардией.

Мобилизационный стресс в этой фазе имеет разную длительность, шок может продолжаться от нескольких минут до часов. Причем при тяжёлой травме он иногда не проявляется никаким образом.

А слишком короткая эриктильная фаза часто предшествует более тяжёлому течению шока в дальнейшем.

1. Торпидная фаза.

Сопровождается некой заторможенностью за счёт угнетения деятельности основных органов (нервная система, сердце, почки, лёгкие, печень).

Возрастает недостаточность кровообращения. Пострадавший приобретает бледный вид. Его кожа имеет серый оттенок, иногда мраморный рисунок, свидетельствующий о плохом кровенаполнении, застое в сосудах, он покрывается холодным потом.

Конечности в торпидной фазе становятся холодными, а дыхание учащённым, поверхностным.

Торпидная фаза характеризуется 4-мя степенями, которые обозначают тяжесть состояния.

1. Первая степень.

Считается лёгкой. При этом состоянии пострадавший имеет ясное сознание, бледную кожу, одышку, небольшую заторможенность, биение пульса доходит до 100 уд./мин., давление в артериях составляет 90-100 мм рт. ст.

1. Вторая степень.

Это шок средней тяжести. Для него характерны снижение давления до 80 мм рт. ст., пульс доходит до 140 уд./мин. Человек имеет сильно выраженную заторможенность, вялость, поверхностное дыхание.

1. Третья степень.

Крайне тяжёлое состояние человека в шоке, который находится в спутанном сознании или совсем утратил его.

Кожа становится землисто-серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы - синюшными. Пульс становится нитевидным и учащается до 160 уд./мин. Человек покрыт липким потом.

1. Четвёртая степень.

Пострадавший пребывает в агонии. Шок этой степени характеризуется полным отсутствием пульса и сознания.

Пульс едва прощупывается или совсем неощутим. Кожные покровы имеют серый цвет, а губы приобретают синюшный оттенок, не реагирует на боль.

Прогноз чаще всего неблагоприятный. Давление становится меньше 50 мм рт. ст.

Причины и механизм развития

К причинам возникновения шокового состояния у человека можно отнести участие в катастрофах разного рода, транспортных авариях, различные ранения, производственные травмы. Возможен шок по причине большой потери плазмы при ожогах и отморожениях.

Основой такого шока являются значительная потеря крови, болевой фактор, стрессовое состояние психики при острой травме и нарушения важных функций организма.

Наиболее значимой причиной является кровопотеря, влияние других факторов зависит от того, какой орган пострадал.

К причинам травматического шока относятся:

• Тяжёлые травмы (травматический);
• Потери большого количества крови, плазмы, жидкости (гиповолемический);
• Аллергия от лекарственных препаратов и укусов насекомых, ядовитых змей (анафилактический);
• Реакция на гнойные воспаления (септический);
• Несовместимая с организмом кровь при переливании (гемотрансфузионный);
• Мгновенные сердечные нарушения (кардиогенный).

Механизм травматического шока запускается при возникновении ситуации с нехваткой крови в организме. Кровь направляется к самым важным органам (мозгу и сердцу), оставляя менее значимые сосуды кожи и мышц без крови из-за их сужения при болевом синдроме.

Плохое кровообращение заставляет голодать внутренние органы из-за нехватки кислорода, вследствие чего нарушаются их функции и обмен веществ.

Падает кровообращение тканей и снижается артериальное давление, в результате чего начинают отказывать почки, затем печень и кишечник.

Запускается механизм развития ДВС-синдрома из-за закупоривания мелких сосудов тромбами. В результате кровь перестаёт сворачиваться, ДВС-синдром вызывает большие потери крови в организме, что может привести к летальному исходу.

Симптомы и признаки

Так как травматический шок проходит две фазы - возбуждения и торможения, то и признаки его несколько отличаются.

Признаком шокового состояния в эриктильной фазе можно назвать чрезмерное возбуждение человека, его жалобы на боль, тревожность, испуганное состояние. Он может стать агрессивным, кричать, стонать, но при этом не поддаваться попыткам его обследования и лечения. Выглядит он при этом побледневшим.

Симптомами шока считаются и явления мелкого подёргивания некоторых мышц, дрожания конечностей, учащённое и слабое дыхание.

Для этого этапа характерны и расширенные зрачки, липкий пот, несколько повышенная температура. Однако организм ещё справляется с возникшими нарушениями.

Признаком травматического шока при тяжёлой травме является потеря сознания пострадавшего, наступившая в результате сильнейшего болевого сигнала, справиться с которым невозможно, мозг отключается.

При наступлении фазы торможения пострадавшего охватывает апатия, сонливость, вялость, безразличие. Он больше не выражает никаких эмоций, не реагирует даже на манипуляции с травмированными участками тела.

Признаками торпидной фазы шока являются синюшность губ, носа, кончиков пальцев, расширение зрачков.

Сухая и холодная кожа, заострённые черты лица со сглаженными носогубными складками также рассматриваются как признаки травматического шока тяжёлой степени.

Артериальное давление снижается до опасных для здоровья величин с одновременным ослабеванием пульса на периферийных артериях, который становится нитевидным, а в дальнейшем не поддаётся определению.

Состояние озноба у пострадавшего не проходит даже в тепле, случаются судороги, возможны выделения мочи и кала непроизвольно.

Температура бывает нормальной, но при шоке, возникшем на фоне раневой инфекции, она повышается.

Присутствуют и признаки интоксикации, которые проявляются в обложенном языке, запёкшихся и сухих губах, мучениях от жажды. Возможным результатом сильной степени шока будут тошнота и рвота.

На этой фазе шока происходит нарушение в работе почек, в результате чего количество выделяемой мочи значительно снижается. Она становится тёмной и концентрированной, а в случае последней стадии торпидного шока может наступить анурия (отсутствие мочи).

Некоторые больные имеют низкие компенсаторные возможности, поэтому эриктильная фаза у них может быть пропущена или проходить всего несколько минут. После чего сразу наступает торпидная фаза в тяжёлой форме. Чаще всего это случается при сильнейших повреждениях головы, полостей живота и груди с большой потерей крови.

Оказание первой помощи

Дальнейшее состояние человека после травматического шока и даже его будущая судьба находится в прямой зависимости от быстроты реакции окружающих.

Мероприятия по оказанию помощи:

1. Срочно остановить кровотечение с помощью жгута, повязки или проведением тампонады раны. Главным мероприятием при травматическом шоке считается остановка кровотечения, а также устранение причин, спровоцировавших шоковое состояние.
2. Обеспечить усиленный доступ воздуха в лёгкие пострадавшего, для чего освободить его от тесной одежды, уложить его так, чтобы исключить попадание инородных тел и жидкостей в дыхательные пути.
3. Если на теле травмированного есть повреждения, способные осложнить течение шока, то следует провести мероприятия по закрытию ран с помощью повязки или воспользоваться средствами по транспортной иммобилизации при переломах.
4. Завернуть пострадавшего в тёплые вещи, чтобы избежать переохлаждения, которое усиливает шоковое состояние. Особенно это касается детей и холодного времени года.
5. Больному можно дать немного водки или коньяка, обильно поить водой с растворённой в ней солью и питьевой содой. Даже если человек не чувствует сильной боли, а это бывает при шоке, следует применить обезболивающие препараты, например, анальгин, максиган, баралгин.
6. Экстренно вызвать скорую помощь или самим доставить больного в ближайшее медицинское учреждение, лучше, если оно будет многопрофильным стационаром с реанимационным отделением.
7. Транспортировать на носилках в максимальном покое. При продолжающейся потере крови уложить человека с приподнятыми ногами и опущенным концом носилок в районе головы.

Если пострадавший в бессознательном состоянии или его мучает рвота, то следует уложить его набок.

В преодолении шокового состояния важно не оставлять пострадавшего без внимания, внушать ему уверенность в положительном исходе.

Важно соблюсти при оказании неотложной помощи 5 основных правил:

• Снижение болевых ощущений;
• Наличие обильного питья для пострадавшего;
• Согревание больного;
• Обеспечение пострадавшему тишины и покоя;
• Срочная доставка в лечебное учреждение.

При травматическом шоке запрещено:

• Оставлять пострадавшего без присмотра;
• Переносить пострадавшего без большой необходимости. Если без переноса не обойтись, то делать это необходимо осторожно, чтобы избежать нанесения дополнительных травм;
• В случае повреждения конечностей нельзя их вправлять самим, иначе можно спровоцировать повышение болевых ощущений и степени травматического шока;
• Не производить наложение шин на повреждённые конечности, не добившись уменьшения кровопотерь. Это может углубить шоковое состояние больного и даже стать причиной его смерти.

Лечение

При поступлении в стационар выведение из шокового состояния начинается с переливания растворов (солевых и коллоидных). К первой группе относятся раствор Рингера и Лактосол. Коллоидные растворы представлены желатинолем, реополиглюкином и полиглюкином.