Список внутривенных. Лекарства для лечения гипертонического криза

Существующие способы введения лекарственных веществ подразделяют на энтеральные (через пищеварительный тракт) и парентеральные (минуя пищеварительный тракт).

От способа введения лекарственного препарата во многом зависит его попадание в определённое место (например, в очаг воспаления), скорость развития эффекта, его выраженность и продолжительность, а также действенность лечения в целом. В отдельных случаях способ введения препарата определяется характером действия лекарств. В качестве примера можно привести таблетки Диклофенака с кишечнорастворимой оболочкой и инъекции того же препарата: таблетки начинают действовать, как правило, через 2-4 ч, а препарат, введённый путём инъекции, уже через 10-20 мин.

Другой пример - антибиотики. При пероральном применении антибиотиков желательно по возможности использовать капсулы, а не таблетки, поскольку препарат из капсулы всасывается гораздо быстрее. Ещё быстрее проявляется лечебный эффект при инъекциях антибиотиков, кроме того, при таком способе введения удаётся избежать многих побочных эффектов со стрроны желудочно-кишечного тракта и печени, которые возникают при приёме внутрь.

К энтеральным способам относится введение лекарственных препаратов через рот (перорально), под язык (сублингвально), за щеку (буккально), в прямую кишку (ректально) и некоторые другие. Преимущества энтерального способа введения - его удобство (не требуется помощь медицинского персонала), а также сравнительная безопасность и отсутствие осложнений, характерных для парентерального применения.

Лекарственные препараты, вводимые энтерально, могут оказывать как местное (некоторые противомикробные, противогрибковые и противоглистные средства), так и системное (общее) действие на организм. Энтеральным способом вводится большинство лекарственных препаратов.

Пероральный способ введения

• Наиболее простой и распространённый способ приёма лекарственных препаратов.
• Перорально принимают большинство препаратов (таблетки, капсулы, микрокапсулы, драже, пилюли, порошки, растворы, суспензии, сиропы, эмульсии, настои, отвары и т. д.). Содержащееся в препарате действующее вещество поступает в кровь, всасываясь из желудочно-кишечного тракта.
• Чтобы предотвратить раздражение, возникающее из-за контакта препарата со слизистой оболочкой рта и желудка, а также чтобы избежать разрушительного действия желудочного сока на сам препарат, используют лекарственные формы (таблетки, капсулы, пилюли, драже), покрытые оболочками, устойчивыми к действию желудочного сока, но распадающимися в щелочной среде кишечника. Их следует проглатывать, не разжёвывая, если в инструкции не оговорено иное.
• Для перорального способа применения характерно относительно медленное начало действия препарата (через несколько десятков минут, редко - спустя несколько минут после приёма), что, кроме того, зависит от индивидуальных особенностей (состояние желудка и кишечника, режим приёма пищи и воды и др.). Однако это свойство используется при создании препаратов пролонгированного (длительного) действия. В их описании присутствует слово "ретард" (например, таблетки ретард, капсулы ретард). Ретардные лекарственные формы не подлежат дроблению, если на них отсутствует разделительная полоска, т. к. при этом утрачиваются их свойства. Например, таблетки, содержащие пищеварительный фермент панкреатин (Фестал, Мексаза, Панзинорм и др.), никогда нельзя делить на части, поскольку при нарушении целостности покрытия таблетки уже в ротовой полости и затем в желудке происходит инактивация панкреатина слюной и кислым содержимым желудка.
• Некоторые вещества, такие, как инсулин и стрептомицин, разрушаются в желудочно-кишечном тракте, поэтому принимать их перорально нельзя.
• Наиболее рационально принимать препараты внутрь натощак, за 20-30 мин до еды. В это время пищеварительные соки почти не выделяются, и вероятность потери активности препарата за счёт их разрушительного действия минимальна. А для того чтобы снизить раздражающее воздействие самого препарата на слизистую оболочку желудка, лекарство следует запивать водой. Однако необходимо помнить, что для каждого препарата существуют свои рекомендации по приёму, которые указаны в инструкции к нему.

Сублингвальный и буккальный способы введения

При введении лекарственного препарата сублингвально и буккально его действие начинается довольно быстро, т. к. слизистая оболочка рта обильно снабжается кровью, и вещества всасываются в неё быстрее.

• Сублингвально принимают некоторые порошки, гранулы, драже, таблетки, капсулы, растворы и капли.
• При сублингвальном применении лекарственные препараты не подвергаются разрушительному воздействию желудочного сока и попадают в кровь, минуя печень.
• Особенно часто сублингвально применяют Нитроглицерин для купирования приступов стенокардии, Нифедипин и Клофелин при гипертензивных кризах и другие сосудорасширяющие препараты быстрого действия.
• Препарат следует держать под языком до полного рассасывания. Проглатывание нерастворившейся части лекарства со слюной снижает эффективность действия.
• Для буккального введения препаратов используют специальные лекарственные формы, которые, с одной стороны, обеспечивают быстроту всасывания в полости рта, а с другой - позволяют продлить всасывание для увеличения продолжительности действия препарата. Это, например, Тринитролонг - одна из лекарственных форм Нитроглицерина, представляющая собой пластинку из биополимерной основы, которую наклеивают на слизистую оболочку десны или щеки.
• Следует помнить, что при частом сублингвальном и буккальном применении лекарственных препаратов возможно раздражение слизистой оболочки ротовой полости

Ректальный, вагинальный и уретральный способы введения

• При ректальном введении действующие вещества быстрее, чем при приёме внутрь, всасываются в кровь, не подвергаясь разрушительному действию желудочного сока и ферментов печени.
• Ректально вводят свечи (ректальные суппозитории), мази, капсулы, суспензии, эмульсии и растворы с помощью микроклизм, а также клизм, не более 50-100 мл для взрослых; для детей - объёмом 10-30 мл. Следует помнить, что всасывание действующего вещества из суппозиториев осуществляется медленнее, чем из раствора.
• Главные недостатки ректального пути введения лекарств - неудобство в применении и индивидуальные колебания скорости и полноты всасывания препаратов. Поэтому ректально в основном применяют лекарственные препараты в тех случаях, когда затруднено или неосуществимо их введение через рот (рвота, спазм и непроходимость пищевода) или когда требуется быстрое поступление препарата в кровь, а инъекционный способ нежелателен или неосуществим в связи с отсутствием необходимой лекарственной формы.
• Вагинально вводят суппозитории, таблетки, растворы, кремы, эмульсии и суспензии.
• Вагинальный и уретральный способы введения используют чаще всего для лечения инфекционного процесса в указанных органах или для диагностических целей - например, введение контрастных веществ (йодамид, триомбраст и др.).

Парентерально обычно вводят препараты подкожно, внутримышечно, внутривенно (иногда внутриартериально), но всегда с нарушением целостности кожи.

При парентеральных способах введения препарат поступает непосредственно в кровь. Это устраняет его побочное влияние на желудочно-кишечный тракт и печень. Парентеральными способами вводят лекарства, которые не всасываются из желудочно-кишечного тракта, раздражают его слизистую оболочку, а также те, которые разрушаются в желудке под действием пищеварительных ферментов.

Большинство из перечисленных парентеральных путей, введения препарата требует применения стерильного дополнительного оборудования (шприца). Стерильной должна быть и лекарственная форма, а инфузионные растворы (т. е. растворы, вводимые внутривенно в больших количествах - более 100 мл) должны быть, кроме того, обязательно апирогенными (т. е. не содержащими продуктов жизнедеятельности микроорганизмов). Все инфузии осуществляются капельным способом под строгим врачебным контролем.

Инъекции можно проводить амбулаторно (т. е. в поликлинике, медпункте), в стационаре (больнице) или же в домашних условиях, приглашая медсестру. Препараты инсулина, как правило, вводят сами больные с помощью особых однодозовых устройств - "пенфиллов".

Внутривенное введение

• Внутривенное введение лекарственного вещества обеспечивает быстрое достижение эффекта (от нескольких секунд до минут), точное дозирование.
• Способы внутривенного введения зависят от объёма инъекционного раствора: до 100 мл можно вводить при помощи шприца, более 100 мл (инфузия) - при помощи капельницы. Внутривенно лекарственные препараты вводят, как правило, медленно. Возможны также однократное, дробное, капельное введение.
• Запрещается вводить внутривенно:
  • нерастворимые соединения (суспензии - например, препараты инсулина, Бисмоверол, Зимозан и др., а также масляные растворы), т, к. при этом велика вероятность возникновения эмболии - закупорки сосуда, образования тромба;
  • средства с выраженным раздражающим действием (могут привести к развитию тромбоза, тромбофлебита). К примеру, концентрированный раствор спирта (более 20%);
  • препараты, вызывающие ускоренное свёртывание крови

Внутримышечное и подкожное введение

• Внутримышечные и подкожные инъекции обычно содержат до 10 мл лекарственного препарата. Лечебный эффект развивается медленнее, чем при внутривенном введении (растворимые действующие вещества всасываются в течение 10-30 мин). Внутримышечно препараты вводят, как правило, в ягодичную мышцу или в предплечье; подкожно - в предплечье или в область живота.
• Подкожные инъекции обычно проводятся (рис.2.) в подлопаточную область (А) или наружную поверхность плеча (В). Для самостоятельных подкожных инъекций рекомендовано использовать переднебоковую область живота (Г). Внутримышечные инъекции проводят в верхненаружный квадрант ягодицы (Б). Для самостоятельных внутримышечных инъекций удобно использовать переднебоковую поверхность бедра (Д).
• При внутримышечном введении препарата лечебный эффект наступает относительно быстро в том случае, если действующее вещество растворимо в воде. Однако при наличии масляного раствора процесс всасывания замедляется в связи с большей степенью его вязкости (по сравнению с водой).
• Для пролонгирования действия препарата лекарственные вещества вводят в мышцу в малорастворимом виде (суспензия или взвесь), в масле или других основах, задерживающих всасывание веществ из места введения.
• Таким образом, меняя растворитель или растворимость действующего вещества, создают препараты с его замедленным высвобождением и всасыванием в ткани организма. При введении такого лекарства в организме создаётся "депо" препарата (т. е. основная масса действующего вещества локализуется в каком-то одном месте организма). Из этого места препарат с определённой скоростью поступает в кровь, создавая в организме необходимую концентрацию действующего вещества.
• После внутримышечного введения могут появиться местная болезненность (покраснение кожи, зуд) и даже абсцессы - нагноения внутри мышечного слоя, которые в дальнейшем вскрывают хирургическим путём. Такое возможно, например, при введении масляных, суспензионных препаратов, которые довольно медленно всасываются (например, Бисмоверола, масла камфорного, гормональных средств: Синестрол, Диэтилстильбистрол пропионат и др.).
• Внутримышечно и подкожно не вводят вещества, оказывающие выраженное раздражающее действие, т. к. это может стать причиной воспалительных реакций, инфильтратов, образования уплотнений и нагноений и даже некроза (омертвения тканей).

Внутриартериальное введение

Внутрь артерий вводят лекарства, которые быстро распадаются в организме. При этом высокая концентрация препарата создаётся только в соответствующем органе, а общего воздействия на организм удаётся избежать.

Внутриартериально вводят лекарства при лечении некоторых заболеваний (печени, конечностей, сердца). Например, введение тромболитиков в коронарную артерию (инъекции Гепарина, Стрептокиназы и др.) позволяет уменьшить размер тромба (вплоть до его рассасывания) и тем самым снять воспалительный процесс.

Внутриартериально вводят также рентгеноконтрастные препараты, что позволяет точно определить локализацию опухоли, тромба, сужения сосуда, аневризмы. Например, введение рентгеноконтрастного вещества на основе изотопа йода позволяет определить локализацию камня в мочевыделительной системе и на основании этого использовать тот или иной вид лечения.

Для газообразных и летучих соединений основным является ингаляционный способ введения, для которого необходимо специальное устройство - ингалятор. Им обычно снабжается лекарственный препарат в аэрозольной упаковке, либо сама упаковка (аэрозольный баллончик) имеет клапанно-распылительное дозирующее устройство.

При ингаляционном введении действующие вещества быстро всасываются и оказывают как местное, так и системное действие на весь организм в зависимости от степени их дисперсности, т. е. измельчённости препарата. Лекарства могут проникать в альвеолы лёгких и поступать в кровь очень быстро, с чем связана необходимость их точной дозировки.

Ингаляционное введение лекарственных препаратов позволяет уменьшать время всасывания, вводить газообразные и летучие вещества, а также оказывает избирательное действие на дыхательную систему.

Источник : Энциклопедический справочник. Современные лекарства. - М.: Русское энциклопедическое товарищество, 2005; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2005

Характеристика выполнения методики простой медицинской услуги

Внутривенное введение лекарственных препаратов выполняется в периферические вены (вены локтевого сгиба, тыла кисти, запястий, стопы), а также в центральные вены. Внутривенное введение лекарственных препаратов детям до одного года выполняется в височные вены головы. Внутривенное введение лекарственных препаратов детям до 1 года выполняется в вены свода черепа

Алгоритм внутривенного введения лекарственных средств (струйно)

I. Подготовка к процедуре .

1. Помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа. При необходимости фиксировать руку с помощью младшего медицинского персонала. Выбор положения зависит от состояния пациента; вводимого препарата (если у пациента приступ бронхиальной астмы, то удобное для него положение – «сидя», гипотензивные препараты следует вводить в положении «лежа», т. к. при резком снижении давления может возникнуть головокружение или потеря сознания).

1. Подготовить шприц.

Проверить срок годности, герметичность упаковки.

1. Набрать лекарственный препарат в шприц, поместить его в стерильный лоток.

Набор лекарственного препарата в шприц из ампулы.

— Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части.

— Обработать ампулу ватным шариком, смоченным антисептиком.

— Подпилить ампулу пилочкой. Ватным шариком, смоченным антисептиком, обработать ампулу, обломить конец ампулы.

— Взять ампулу между указательным и средним пальцами, перевернув дном вверх. Ввести в нее иглу и набрать необходимое количество лекарственный препарат.

Ампулы, имеющие широкое отверстие — не переворачивать. Следить, чтобы при наборе лекарственный препарат игла все время находилась в растворе: в этом случае исключается попадание воздуха в шприц.

— Убедиться, что в шприце нет воздуха.

Если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости. Затем следует вытеснить воздух, держа шприц над раковиной или в ампулу. Не выталкивать лекарственный препарат в воздух помещения, это опасно для здоровья.

Сменить иглу. При использовании шприца многоразового использования, поместить его и ватные шарики в лоток. При использовании шприца однократного применения надеть на иглу колпачок, поместить шприц с иглой ватные шарики в упаковку из-под шприца.

Набор лекарственного препарата из флакона, закрытого алюминиевой крышкой.

— Отогнуть нестерильным пинцетом (ножницами и т.п.) часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протереть резиновую пробку ватным шариком/салфеткой, смоченной антисептическим средством.

— Набрать в шприц объем воздуха, равный необходимому объему лекарственного препарата.

— Ввести иглу под углом 90° во флакон.

— Ввести воздух во флакон, перевернуть его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набрать в шприц нужное количество лекарственного препарата из флакона.

— Извлечь иглу из флакона.

— сменить иглу.

— Поместить шприц с иглой в стерильный лоток или упаковку из-под шприца однократного применения, в который был набран лекарственный препарат.

Вскрытый (многодозовый) флакон хранить не более 6 часов.

1. Выбрать и осмотреть/пропальпировать область предполагаемой венепункции для избежания возможных осложнений.

При выполнении венепункции в область локтевой ямки — предложить пациенту максимально разогнуть руку в локтевом суставе, для чего подложить под локоть пациента клеенчатую подушечку.

1. Наложить жгут (на рубашку или пеленку) так, чтобы при этом пульс на ближайшей артерии пальпировался и попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак и разжать ее.

II. Выполнение процедуры .

1. Обработать область венепункции не менее чем 2 салфетками/ватными шариками с кожным антисептиком, движениями в одном направлении, одновременно определяя наиболее наполненную вену.

Если рука пациента сильно загрязнена, использовать столько ватных шариков с антисептиком, сколько это необходимо. При выполнении внутривенного введения лекарственного препарата в условиях процедурного кабинета выбросить ватный шарик в педальное ведро; при выполнении внутривенного введения лекарственного препарата в других условиях, поместить ватный шарик в непромокаемый пакет.

1. Взять шприц, фиксируя указательным пальцем канюлю иглы. Остальные пальцы охватывают цилиндр шприца сверху.
2. Натянуть кожу в области венепункции, фиксируя вену. Держать иглу срезом вверх, параллельно коже, проколоть ее, затем ввести иглу в вену (не более чем на 1/2 иглы). При попадании иглы в вену, ощущается «попадание в пустоту».
3. Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя, при этом в шприц должна поступить кровь.
4. Развязать/ослабить жгут и попросить пациента разжать кулак. Для контроля иглы в вене еще раз потянуть поршень на себя, т.к. в момент ослабления жгута игла может выйти из вены
5. Нажать на поршень, не меняя положения шприца, и медленно (в соответствие с рекомендациями врача) ввести лекарственный препарат, оставив в шприце незначительное количество раствора.

Количество миллилитров, оставляемых в шприце должно быть достаточным для безопасного введения (препятствие попаданию в вену пузырьков воздуха).

III. Окончание процедуры .

1. Прижать к месту инъекции ватный шарик с кожным антисептиком. Извлечь иглу, попросить пациента держать салфетку/ватный шарик у места инъекции 5 — 7 минут, прижимая большим пальцем второй руки или забинтовать место инъекции. (при необходимости выполняется младшим медицинским персоналом)

Время, которое пациент держит ватный шарик у места инъекции (5-7 минут), рекомендуемое.

1. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

Алгоритм внутривенного введения лекарственных средств (капельно с помощью системы для вливания инфузионных растворов).

Подготовка к процедуре .

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.
2. Предложить пациенту опорожнить мочевой пузырь, учитывая длительность выполнения процедуры.
3. Помочь занять пациенту удобное положение, которое зависит от его состояния. при необходимости фиксировать руку с помощью младшего медицинского персонала
4. Заполнить устройство для вливаний инфузионных растворов однократного применения и поместить его на штативе для инфузионных вливаний.

Заполнение устройства для вливаний инфузионных растворов однократного применения

— Проверить срок годности устройства и герметичность пакета.

— Нестерильным пинцетом вскрыть центральную часть металлической крышки флакона, обработать резиновую пробку флакона ватным шариком, смоченной антисептическим раствором.

— Вскрыть упаковочный пакет и извлечь устройство (все действия производятся на рабочем столе).

— Снять колпачок с иглы воздуховода (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром), ввести иглу до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепить на флаконе (пластырем, аптечной резинкой).

В некоторых системах отверстие воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.

— Закрыть винтовой зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце устройства, ввести эту иглу до упора в пробку флакона.

— Перевернуть флакон и закрепить его на штативе.

— Повернуть капельницу в горизонтальное положение, открыть винтовой зажим: медленно заполнить капельницу до половины объема.

Если устройство снабжено мягкой капельницей, и она соединена жестко с иглой для флакона, необходимо одновременно с двух сторон сдавить ее пальцами и жидкость заполнит капельницу.

— Закрыть винтовой зажим и вернуть капельницу в исходное положение, при этом фильтр должен быть полностью погружен в лекарственный препарат, предназначенный для вливания.

— Открыть винтовой зажим и медленно заполнить длинную трубку системы до полного вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекций. Капли лекарственного препарата лучше сливать в раковину под струю воды во избежание загрязнения окружающей среды.

Можно заполнять систему, не надевая иглу для инъекций, в этом случае капли должны показаться из соединительной канюли.

— Убедиться в отсутствии пузырьков воздуха в длинной трубке устройства (устройство заполнено).

— Положить в стерильный лоток или в упаковочный пакет иглу для инъекции, закрытую колпачком, ватные шарики с кожным антисептиком, стерильную салфетку.

— Приготовить 2 полоски узкого лейкопластыря, шириной 1 см., длинной 4-5 см.

1. Доставить в палату манипуляционный столик, с размещенным на нем необходимым оснащением.
2. Обследовать/пропальпировать место предполагаемой венепункции для избежания возможных осложнений.

При выполнении венепункции в область локтевой ямки – предложить пациенту максимально разогнуть руку в локтевом суставе, для чего подложить под локоть пациента клеенчатую подушечку.

1. Наложить венозный жгут (на рубашку или пеленку) в средней трети плеча так, чтобы при этом пульс на лучевой артерии пальпировался и попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак и разжать ее.

При выполнении венепункции в область локтевой ямки – наложить жгут в средней трети плеча, пульс проверяем на лучевой артерии.

1. При наложении жгута женщине, не использовать руку на стороне мастэктомии.

Выполнение процедуры .

1. Обработать область локтевого сгиба не менее чем 2 ватными шариками с кожным антисептиком, движениями в одном направлении, одновременно определяя наиболее наполненную вену.

Если рука пациента сильно загрязнена, использовать столько ватных шариков с антисептиком, сколько это необходимо. Фиксировать вену пальцем, натянув кожу над местом венепункции.

1. Пунктировать вену иглой с подсоединенной к ней системой; при появлении в канюле иглы крови — попросить пациента разжать кисть, одновременно развязать/ослабить жгут.

Все использованные ватные шарики помещаются в непромокаемый пакет.

1. Открыть винтовой зажим, отрегулировать винтовым зажимом скорость капель (согласно назначению врача).
2. Закрепить иглу и систему лейкопластырем, прикрыть иглу стерильной салфеткой, закрепить ее лейкопластырем.
3. Снять перчатки, поместить их в непромокаемый пакет
4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
5. Наблюдать за состоянием пациента, его самочувствием на протяжении всей процедуры (в условиях оказания помощи в процессе транспортировки, продолжительность наблюдения определяется продолжительностью транспортировки).

Окончание процедуры .

1. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).
2. Надеть перчатки (нестерильные).
3. Закрыть винтовой зажим, извлечь иглу из вены, прижать место пункции на 5 — 7 минут ватным шариком с кожным антисептиком, прижимая большим пальцем второй руки или забинтовать место инъекции. (при необходимости выполняется младшим медицинским персоналом)
4. Убедиться, что наружного кровотечения в области венепункции нет.
5. Подвергнуть дезинфекции весь использованный материал.
6. Снять перчатки
7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

Алгоритм внутривенного введения лекарственных препаратов, струйно и капельно, через катетер установленный в центральной вене.

.

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.
2. Помочь занять пациенту удобное положение сидя или лежа, при необходимости прибегнуть к помощи младшего медицинского персонала) Выбор положения зависит от состояния пациента, вводимого препарата и способа введения лекарственного препарата – струйно или капельно.
3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить, надеть перчатки.

Выполнение процедуры.

1. Обложить место катетеризации стерильными салфетками.
2. Снять пробку (заглушку) и положить ее на стерильную салфетку, наружный вход катетера обработать стерильной салфеткой/марлевым шариком, смоченным антисептиком.

Если будет использоваться старая пробка, то ее нужно обработать антисептиком и поместить в стерильную салфетку. Рекомендуется использовать новую заглушку.

1. Нажать на поршень и медленно (в соответствие с рекомендациями врача) ввести лекарственный препарат, оставив в шприце несколько миллилитров лекарственного препарата. При капельном способе введения лекарственного препарата проверить проходимость катетера, подсоединив к нему шприц с физиологическим раствором – 2 мл. Скорость введения зависит от назначения врача.

Количество раствора, оставляемого в шприце должно быть достаточным для обеспечения безопасного введения (препятствие попадания в вену пузырьков воздуха).

Если, при нажатии на поршень, лекарственный препарат не удается ввести с обычным усилием, следует прекратить процедуру и сообщить врачу, т.к. катетер подлежит замене.

При капельном способе введения лекарственных препаратов, после подсоединения системы, закрепить ее, снять печатки, поместить их непромокаемый мешок, убедиться, что пациенту удобно, вымыть руки. Наблюдать за пациентом до окончания процедуры.

Окончание процедуры.

1. При струйном введении лекарственных препаратов — отсоединить шприц от катетера и закрыть катетер стерильной пробкой.
2. 2. При капельном способе введения лекарственных препаратов – вымыть руки, надеть стерильные перчатки. Отсоединить систему для переливания инфузионных растворов от катетера, закрыть катетер стерильной пробкой.
3. Закрыть катетер стерильной салфеткой, закрепить ее.
4. Если процедура проводилась в процедурном кабинете, то поместить использованное устройство для вливаний инфузионных растворов или использованный шприц и ватные шарики, пеленку в емкость с дезинфицирующим раствором. Если процедура проводилась в палате, то поместить использованное устройство для вливаний инфузионных растворов или использованный шприц и ватные шарики, пеленку в непрокалываемую емкость и транспортировать в процедурный кабинет.
5. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.
6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
7. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

Алгоритм внутривенного введения лекарственных препаратов, струйно и капельно, через катетер установленный в периферической вене.

Подготовка к выполнению процедуры .

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.

Помочь занять пациенту удобное положение (сидя или лежа).при необходимости, прибегнуть к помощи младшего медицинского персонала. Выбор положения зависит от состояния пациента, вводимого препарата и способа введения лекарственного препарата – струйно или капельно.

1. Обработать руки гигиеническим способом, осушить, надеть перчатки.
2. Собрать шприц и набрать в него лекарственный препарат, или заполнить устройство для вливаний инфузионных растворов однократного применения и разместить его на штативе для инфузионных вливаний.

Алгоритм набора лекарственного препарата и заполнение системы см. выше.

1. Доставить в палату необходимое оснащение.

Выполнение процедуры .

1. Снять пробку и положить ее на стерильную салфетку, наружный вход катетера обработать стерильной салфеткой/ватным шариком, смоченным антисептиком.
2. Подключить шприц (без иглы) или систему для переливания инфузионных растворов.
3. Нажать на поршень и медленно (в соответствие с рекомендациями врача) ввести лекарственный препарат, оставив в шприце несколько миллилитров лекарственного препарата. При капельном способе внутривенного введения лекарственных препаратов проверить проходимость катетера, подсоединив к нему шприц с физиологическим раствором –2 мл. Скорость введения зависит от назначения врача.

Количество миллилитров, оставляемых в шприце должно быть достаточным для обеспечения безопасного введения (препятствие попадания в вену пузырьков воздуха).

Если, при нажатии на поршень, лекарственный препарат не удается ввести с обычным усилием, то следует прекратить процедуру и сообщить врачу, т.к. катетер подлежит замене.

При капельном способе введения лекарственного препарата, после подсоединения системы, закрепить ее, снять печатки, поместить их непромокаемый мешок, убедиться, что пациенту удобно, вымыть руки. Наблюдать за пациентом до окончания процедуры.

Окончание процедуры .

1. При струйном способе введения — отсоединить шприц от катетера и, закрыть катетер стерильной пробкой.
2. При капельном способе введения лекарственного препарата – вымыть руки, надеть нестерильные перчатки. Отсоединить систему для переливания инфузионных растворов от катетера, закрыть катетер стерильной пробкой.
3. Закрыть катетер стерильной салфеткой и закрепить ее.
4. Если процедура проводилась в процедурном кабинете, то поместить использованное устройство для вливаний инфузионных растворов или использованный шприц и ватные шарики в емкость с дезинфицирующим раствором. Если процедура проводилась в палате, то поместить использованное устройство для вливаний инфузионных растворов или использованный шприц и ватные шарики в непрокалываемую емкость и транспортировать в процедурный кабинет.
5. Снять перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции.
6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
7. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.

ПП может быть:

• полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
• дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
• смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

• невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
• необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
• значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

• существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
• на применяемые препараты для ПП;
• невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
• период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
• категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

• путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
• через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
• альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

• циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
• продленное введение на протяжении 18-20 часов;
• круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

• донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
• донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий

Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава.

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

• углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
• аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
• жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.

Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

1. Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
2. Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
3. При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
4. Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
5. Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
6. Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

• электролиты;
• витамины;
• янтарная кислота;
• энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

• приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
• , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
• прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

• Аминоплазмаль Е;
• Аминостерил КЕ;
• Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.

Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

• с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
• включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.

Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

• жировые эмульсии;
• углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

• меньшая вероятность развития ацидоза;
• высокая калорийность даже при малых объемах;
• отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
• уменьшение процессов окисления жиров;
• присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

• шоковое состояние;
• ДВС-синдром;
• гипоксемия;
• ацидоз;
• нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

• I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
• II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
• III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

• глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
• Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
• Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

• Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
• Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
• Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
• Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

• простота и безопасность применения;
• одновременное введение;
• уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
• экономическая выгода;
• возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

• Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
• ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
• ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
• ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании

Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови.

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

• натрий, калий, хлор;
• коагулограмма;
• креатинин;
• триглицериды;
• альбумин;
• мочевина;
• билирубин, АЛТ и АСТ;
• магний, кальций, цинк, фосфор;
• В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

• осмолярность;
• натрий, калий, хлор;
• мочевина;
• глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

• технические;
• инфекционные (или септические);
• метаболические;
• органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

• и гидроторакс;
• надрывы вены, в которую вводится катетер;
• эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

• тромбозы катетера;
• катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

• дыхательные нарушения;
• азотемия;
• нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

• гипер- или ;
• гиперосмолярная дегидратация;
• глюкозурия;
• флебит;
• нарушения функций печени;
• дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

• гипертриглицеридемия;
• непереносимость препарата;
• синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.

При назначении и приеме лекарственных препаратов в кардиологии необходимо учитывать многогранность их воздействия, а также тот факт, что некоторым из них присущи сразу несколько механизмов влияния на организм. Именно поэтому лечащий врач должен быть наиболее полно информирован как об основном, так и обо всех имеющихся сопутствующих заболеваниях.

Лекарственные препараты при ишемической болезни сердца:

Пожалуй, самыми популярными лекарственными препаратами при хронической ишемической болезни сердца являются нитраты. Они были введены в клиническую практику еще в XIX в., но остаются актуальными и по сей день. Основным показанием к применению нитратов является стенокардия.

Органические нитраты вызывают генерализованное расширение венул и в меньшей степени артериол, что сопровождается снижением артериального давления преимущественно при изменении положения тела. Они вызывают расширение более крупных артерий, особенно коронарных. Лекарственные средства этой группы применяют для купирования и профилактики приступов стенокардии.
При резком снижении артериального давления, вследствие снижения церебрального (мозгового) кровотока могут наступить обморочные состояния, поэтому дозировать препараты следует индивидуально.

Также больным необходимо знать, что при появлении признаков передозировки, таких как сердцебиение, головокружение, нечеткость зрительного восприятия окружающих предметов, покраснение и последующая бледность лица, нужно принять горизонтальное положение и удалить (выплюнуть) оставшуюся часть таблетки, принятой под язык. Оптимальной считается доза, вызывающая незначительную тахикардию и ощущение прилива крови к голове.

Нитроглицерин:

Нитроглицерин (таблетки по 0,0005 г или 1%-ный масляный раствор в желатиновых капсулах по 0,0005 и 0,001 г) служит препаратом выбора при приступах стенокардии. Внутривенно (1%-ный раствор) нитроглицерин применяют только в условиях стационара.

Таблетки же растворяются при приеме под язык, в результате чего быстро всасываются, допустимо 0,15-0,5 мг на прием, при необходимости повторно через 5 мин, аэрозоль (нитролингвал-аэрозоль, нитроминт) - для купирования приступа стенокардии - 1-2 дозы под язык (1 доза аэрозоля содержит 0,4 мг), нажимая дозирующий клапан.
Распыление в рот производится с промежутками в 30 с при задержке дыхания. При необходимости можно применить повторно, через 10 мин, в той же дозе. Следует помнить, что аэрозолем можно пользоваться только вдали от огня (взрывоопасно).

С профилактической целью (например, при ночных приступах) нитроглицерин можно наносить на кожу в виде мази под закрытой повязкой (мазь выдавливают из специальной тубы, а дозу определяют по длине выдавленной полоски), наклеивают каждый раз на новый участок кожи и оставляют на 12-14 ч, после чего удаляют, чтобы обеспечить перерыв на 10-12 ч, для предупреждения развития толерантности (устойчивости) к нитратам.

Таблетки и капсулы для приема внутрь (нитро мак ретард, нитроник, нитронг, нитронг-форте, сустак, сустак-форте) требуют более высоких доз, чем при сублингвальном (под язык) применении, так как при всасывании в кишечнике нитраты не попадают в печень и при первом прохождении через нее интенсивно метаболизируются (разрушаются).
Разовая доза таких препаратов составляет 5-13 мг. Таблетки и капсулы принимают, не разжевывая и не разламывая, внутрь 2-4 раза в день до еды, желательно за 30 мин до физической нагрузки.

Существуют и буккальные таблетки нитроглицерина. Их помещают на внутреннюю поверхность щеки и держат до полного всасывания. Доза - 2 мг 3 раза в сутки. Нитроглицерин обладает немедленным коронарорасширяющим, антиангинальным, сосудорасширяющим действием.

Расширяя сосуды, преимущественно венозные, вызывает депонирование крови в венозной системе и снижает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку). Расширяя артерии (в основном крупные), снижает общее периферическое сопротивление сосудов (постнагрузку). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Перераспределяет коронарный кровоток в пользу ишемизированых (плохо кровоснабженных) областей. Вызывает расслабление гладких мышц бронхов, желчных путей, пищевода, желудка, кишечника, мочевой системы.

Быстро и достаточно полно абсорбируются (всасываются) с поверхности слизистых оболочек и через кожу.
После приема внутрь в значительной степени разрушается в печени (эффект “первого прохождения”). В условиях сублингвального (под язык) и буккального (за щеку) применения исключается печеночная “первичная” деградация и препарат сразу попадает в системный кровоток. При использовании этих лекарственных форм приступ стенокардии купируется через 1,5 мин, а гемодинамический и антиишемический эффекты сохраняются до 30 мин и 5 ч соответственно. Нанесение мази обеспечивает развитие антиангинального действия через 15-16 мин, и 3-4-часовую его продолжительность. Эффект чрескожных форм наступает через 2-3 ч и сохраняется до 8-10 ч.

В поликлинической практике все вышеописанные лекарственные формы применяют для снятия приступов стенокардии и их профилактики.

Противопоказания к применению:

Однако эти препараты противопоказаны:
людям с глаукомой;
при повышении внутричерепного давления;
при ярко выраженной гипотонии (пониженном артериальном давлении);
при нарушении мозгового кровообращения, в частности при геморрагических инсультах;
при гиперчувствительности к препарату (индивидуальной непереносимости).

Нитроглицерин обладает также и побочными эффектами, к наиболее частым среди которых относятся: пульсирующая головная боль, головокружение, чувство жара, покраснение кожи лица, потливость, сердцебиение, гипотония, при применении трансдермальных форм возможен контактный дерматит (от соприкосновения кожи с действующими веществами).

Следует иметь в виду, что бесконтрольный прием может привести к развитию толерантности к нитратам, выражающейся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта при постоянном применении или повышении дозы с целью достижения того же эффекта.

Для предупреждения возникновения толерантности (устойчивости) необходим прерывистый прием препаратов этой группы в течение суток, либо следует назначать их совместно с препаратами других групп (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики и т.д.). Помимо нитроглицерина, выделяют также его производные, которые тоже применяют для профилактики стенокардии в постинфарктном периоде и для комбинированного лечения хронической сердечной недостаточности.

Наиболее часто употребимыми являются изосорбида мононитрат и изосорбида динитрат.

Изосорбида мононитрат:

Изосорбида мононитрат (изомонат, изомонит гексал ретард, изосорбид мононитрат, имдур, кардисорб, монизид, моночинкве, моночинкве-ретард, оликард-ретард, плодин, эфокс, эфокс лонг) обычно содержит в одной таблетке 20-40 мг вещества. Принимают их внутрь утром, после завтрака (40 мг) или по 1/2-1 таблетке (20 мг) 2 раза в сутки, максимальная доза - 80 мг в сутки. Все пролонгированные формы (например, изомонит гексал ретард, моночинкве-ретард, оликард-ретард, эфокс лонг) принимают однократно 1 капсулу (таблетку) утром. Действие этих препаратов также сосудорасширяющее и антиангинальное.

Снижается нагрузка на сердце, уменьшается потребность миокарда в кислороде, расширяются коронарные артерии, повышается толерантность (устойчивость) к физической нагрузке больных с ишемической болезнью сердца, снижается давление и в малом круге кровообращения. Противопоказания и побочные действия сходны с таковыми у нитроглицерина. Эффективность препаратов усиливается при совместном назначении с антагонистами кальция, другими вазодилататорами (сосудорасширяющими средствами), трициклическими антидепрессантами. Особенно осторожными следует быть при употреблении алкоголя на фоне приема этих препаратов, так как возможно достаточно резкое падение артериального давления. Не рекомендовано в период лечения и вождение автотранспортных средств вследствие снижения концентрации внимания и скорости реакции воздействия.

Изосорбида динитрат:

Изосорбида динитрат (аэросонит, изодинит, изокет, кардикет, нитросорбид) применяется внутрь, сублингвально, внутривенно, ингаляционно, накожно. При острой левожелудочковой недостаточности и остром инфаркте миокарда используется внутривенно в условиях стационара. При стенокардии - капсулы (таблетки) - по 5-20 мг каждые 6 ч, до 20-40 мг 4 раза в сутки максимально. Лекарственные формы пролонгированного действия - по 40-80 мг каждые 8-12 ч, не разжевывая, запивать водой. Ингаляционно при приступах стенокардии - по 1-3 дозы распылить при задержке дыхания в полости рта на слизистую оболочку с интервалом 30 с. Трансдермальные формы наносят по 1 г приема на поверхность кожи (2 дозы).

Важное место в лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями занимают блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем, верапамил). Они обладают как антиангинальными (противостенокардическими), так и гипотензивными эффектами, а некоторые оказывают и выраженное антиаритмическое действие. Поэтому блокаторы кальциевых каналов можно использовать не только при ишемической болезни сердца (ИБС), гипертензии (повышенном артериальном давлении) и некоторых видах аритмии, но и при сочетании этих заболеваний у одного пациента, что существенно повышает значимость этих препаратов.

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин):

Блокаторы кальциевых каналов разнообразны по химическому строению и по терапевтическим свойствам. Так, нифедипин (адалат), кордафлекс, кордипин, кордипин XL, кордипин-ретард, коринфар, коринфар-ретард, нифадил, нифегексал, нифедикор, нифекард, спониф-10 наиболее достоверно проявляют свою эффективность при спазмах коронарных артерий (стенокардия, в том числе Принцметала), гипертонических кризах.

Тормозя поступление кальция в клетки артериальных сосудов и сердца, нифедипин расслабляет артерии, в том числе и коронарные, и уменьшает потребность миокарда в кислороде. Угнетает агрегацию (склеивание) тромбоцитов, препятствует образованию атеросклеротических бляшек на стенках сосудов (антиатерогенный эффект), в результате расширения периферических сосудов улучшается функция сердца, что способствует уменьшению его размеров при хронической сердечной недостаточности; снижается давление в легочной артерии, улучшается мозговое кровообращение. У пациентов, страдающих еще и бронхиальной астмой, нифедипин может использоваться с другими бронхорасширяющими средствами для поддерживающей терапии (в частности, теофиллином).

Применение нифедипина:

Итак, помимо стенокардии и гипертонии (а также купирование гипертонических кризов) нифедипин показан:
при гипертрофической кардиомиопатии (в том числе обструктивной);
при болезни Рейно;
при легочной гипертензии;
при бронхообструктивном синдроме.

Время наступления эффекта после применения препарата зависит от лекарственной формы. При приеме капсул внутрь (по 10 мг 3-4 раза в сутки) действие развивается через 1/2-1 ч и сохраняется в течение 4-6 ч. В особых случаях (при вариантной стенокардии, тяжелой артериальной гипертензии) дозу увеличивают до 20 мг 4-6 раз в сутки, но только на короткий срок. Максимальная суточная доза - 120 мг. Для быстрого купирования гипертонического криза капсулу можно раскусить, эффект наступит приблизительно через 10 мин. При использовании пролонгированных форм действие препарата длится гораздо дольше, чем при приеме внутрь обычных таблеток, поэтому необходимо соблюдать интервал между приемами однократных доз таблеток ретард (пролонгированных форм) не менее 12 ч. К ним относятся: депин Е-ретард, кардипин-ретард, коринфар-ретард и т.д.

Схема приема нифедипина:

Обычная схема приема таких лекарственных форм - по 20 мг 2 раза в сутки. При недостаточно выраженном клиническом эффекте дозу можно увеличить до 40 мг 2 раза в день. Однако необходимо помнить о том, что длительный прием (2-3 месяца) сопровождается развитием толерантности (устойчивости) препарата. Лечащему врачу также следует учитывать возраст пациента: пожилым людям из-за снижения метаболических процессов (обмена) в организме рекомендовано снижать суточную дозу препарата почти вдвое.

Нельзя применять нифедипин:

в острый период инфаркта миокарда;
при тяжелом аортальном стенозе;
при кардиогенном шоке;
при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации;
выраженной артериальной гипотензии;
тахикардии;
индивидуальной непереносимости препарата.

Побочные действия нифедипина:

Возможными побочными действиями препарата являются: головная боль, головокружения, чувство усталости, мышечные боли, гиперемии лица, гипотонии, тахикардии, периферические отеки, тошнота, изжога, диарея. Следует проявлять осторожность при назначении больным, которые занимаются видами деятельности, требующими предельного внимания и быстрой реакции (физической, психической). Необходимо учитывать и возможное развитие синдрома “отмены” препарата, вследствие чего дозу уменьшают постепенно перед полной отменой.

Дилтиазем:

Дилтиазем (алдизем, алтиазем РР, блокалцин-60, блокалцин-90-ретард, диакардин-60, диакардин-120-ретард, диакардин-90-ретард, дилтиазем-ратиофарм, зильден, кортиазем, тиакем) наряду с антиангинальными и гипотензивными обладает также и антиаритмическим действием (при внутривенном введении). Дилтиазем расширяет коронарные артерии и артериолы, при этом увеличивается кровоснабжение миокарда, уменьшается периферическое сопротивление сосудов ЧСС (частоте сердечных сокращений), и замедляет предсердно-желудочковые проведения (время проведения в атриовентрикулярном узле), замедляет желудочковый ритм у больных с мерцанием и трепетанием предсердий при высокой частоте желудочковых сокращений. Восстанавливает нормальный синусовый ритм при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Отмечается хорошая переносимость препарата, особенно при приеме пролонгированных (ретардных) форм лекарства, в течение длительного времени не формируется толерантность (до 8 месяцев применения). Дилтиазем способен также вызвать регрессию гипертрофии левого желудочка у пациентов с длительной артериальной гипертензией.

Вследствие многокомпонентности действия этого препарата спектр показаний к его применению тоже достаточно широк: при ИБС (стабильная стенокардия напряжения), артериальная гипертензия (в том числе и в комбинациях с другими гипотензивными препаратами, после инфаркта миокарда, а также у больных с сопутствующей стенокардией (если противопоказаны b-блокаторы), при диабетической нефропатии (если противопоказаны ингибиторы АПФ) при внутривенном введении применяют в случаях мерцания и трепетания желудочков, пароксизме мерцательной аритмии (в комбинации с дигоксином), пароксизмальной супровентрикулярной тахикардии.

индивидуальной непереносимости (гиперчувствительности);
кардиогенном шоке;
остром инфаркте миокарда (систолической дисфункции левого желудочка);
синусовой брадикардии (урежение ЧСС - частота сердечных сокращений до 55 и менее ударов в минуту);
синоатриальной блокаде и атриовентрикулярной блокаде 2 и 3-й степени;
WPW-синдроме (Вольфа-Паркинсона-Уайта), синдроме Лауна-Ганонга-Левинга с пароксизмами мерцания или трепетания предсердий;
нарушении функции печени и почек;
первом триместре беременности, лактации.

Из побочных эффектов наиболее часто ожидаемы: головная боль, головокружение, брадикардия (урежение ЧСС), потливость, гиперемия кожи (покраснение), кожный зуд, нарушение проводимости I степени.

Схема приема дилтиазема:

Внутреннее введение дилтиазема практикуется при нарушениях ритма в стационарных условиях. Прием же внутрь при стенокардии обычно начинают по 30 мг 3-4 раза в день, при необходимости доводя до 6 раз в день, но дозу нужно увеличивать постепенно, с интервалом в 1-2 дня, под контролем частоты сердечных сокращений. В случае развития брадикардии дозу увеличивать нельзя. Пожилым пациентам и людям с нарушениями функции печени и почек рекомендован прием по 30 мг 2 раза в день, опять же учитывая ЧСС. При артериальной гипертонии удобнее пользоваться пролонгированными формами. Дозу подбирают индивидуально, с учетом цифр артериального давления и ЧСС. Выбранную суточную дозу принимают либо однократно (120-180 мг 1 раз в день), либо делят на 2 приема. Максимальная суточная доза составляет 360 мг.

Верапамил:

Верапамил (веракард, верапамил-ретард, изоптин, финоптин, лекоптин) также обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим действием. Верапамил приводит к уменьшению сократимости частоты водителя ритма и торможению проводимости AV-узла, расслаблению гладкой мускулатуры. В результате улучшается кровоснабжение миокарда, снижается АД (артериальное давление), увеличивается кровенаполнение коронарных сосудов артерий, уменьшается синоатриальная и AV-проводимость, уменьшается потребность миокарда в кислороде, а также наблюдается тенденция к регрессу гипертонии левого желудочка. Препарат успешно применяется при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий, артериальной гипертензии и стенокардии. сниженном давлении;
индивидуальной непереносимости;
AV-блокадах;
брадикардии;
сердечной недостаточности;
остром инфаркте миокарда;
синдроме WPW;
синдроме слабости синусового узла (ССУ);
стенозе устья аорты;
кардиогенном шоке;
кормлении грудью и беременности.

Побочные действия верапамила:

Наиболее часто встречающимися побочными явлениями бывают: диспепсия , гипотония, брадикардия, головная боль, гиперемия лица.

Схема приема верапамила:

Обычно верапамил назначают по 40 мг 3 раза в день при стенокардии и нарушениях ритма. При гипертонии доза также подбирается индивидуально, допустимая суточная доза составляет максимально 320 мг. Особенно удобны для гипертоников пролонгированные формы (например, изоптин SR-240, верапамил-ретард), когда пациент принимает 1/2-1 таблетку утром после еды 1 раз в сутки. Следует соблюдать осторожность при назначении верапамила людям с потенциально опасными профессиями, требующими концентрации внимания (работа с механизмами, вождение транспортных средств), так как отмечается снижение скорости реакции.

Блокатор кальциевых каналов второго поколения амлодипин:

В последние годы широкое применение получил блокатор кальциевых каналов второго поколения амлодипин (стамло, норваск). Он оказывает многогранный эффект: вазодилатирующий (сосудорасширяющий), гипотензивный, антиангинальный, спазмолитический. Непосредственно воздействуя на гладкие мышцы сосудов и расслабляя их, амлодипин снижает общее периферическое сопротивление сосудов. Однако ЧСС при этом остается практически неизменным, что значительно сокращает число противопоказаний к назначению данного препарата.

Нагрузка на сердце снижается, как и потребность миокарда в кислороде. Коронарные сосуды (артерии и артериолы) расширяются во всех участках миокарда (как в ишемизированных, так и в неподвергшихся ишемическим изменениям), увеличивается кровоснабжение и поступление кислорода в сердечную мышцу. AV-проводимость замедляется незначительно. Увеличивается скорость клубочковой фильтрации, натрийурез и диурез (выведение мочи). Тормозится агрегация тромбоцитов, при постоянном приеме наблюдается регресс гипертрофии левого желудочка у больных с гипертонической болезнью. Отмечается антиатеросклеротический эффект и кардиопротективное действие у пациентов с ИБС.

После приема внутрь эффект появляется через 1-1,5 ч и длится до 24 ч. Такое плавное снижение АД и долговременный эффект особенно важны для удобства пациентов. Поэтому амлодипин по праву занял достойное место в лечении таких заболеваний, как артериальная гипертензия, стабильная стенокардия напряжения, сердечная недостаточность, вазоспастическая стенокардия.

гиперчувствительности;
артериальной гипотонии;
выраженном стенозе аортального клапана;
тахикардии;
кардиогенном шоке;
нарушении функции печени, а также в первую неделю острого инфаркта миокарда.

Побочные действия амлодипина:

К возможным побочным эффектам относят головную боль, сердцебиение, головокружение, тошноту, покраснение кожи лица. Препарат хорошо комбинируются с нитратами и гипотензивными средствами других групп.

Схема приема амлодипина:

Основная особенность применения амлодипина - однократный прием суточной дозы и постепенное наращивание ее при необходимости. Лечение артериальной гипертензии начинают обычно с 5 мг в сутки, у пожилых пациентов - с 2,5 мг в сутки. При ИБС начальная доза составляет 2,5 мг в сутки с дальнейшим постепенным увеличением ее в случае надобности до 10 мг максимально. Корректирование дозы проводят с длительными интервалами - 7-14 дней.

Фелодипин:

Похожими свойствами обладают также фелодипин (плендил) и риодипин. Фелодипин является достаточно мощным периферическим вазодилататором и, кроме того, обладает также гипотензивным, антиангинальным и слабым диуретическим эффектом. Воздействует главным образом на гладкую мускулатуру артерий и артериол, в меньшей степени - на миокард. Расслабляя мускулатуру артериол, снижает ОПСС, снижает АД, улучшает коронарный кровоток. Не подавляет синоатриальную и AV-проводимость, но возможна незначительная рефлекторная тахикардия (увеличение ЧСС). Область применения - лечение ИБС и артериальной гипертонии. Нельзя рекомендовать прием фелодипина больным с индивидуальной непереносимостью, гипотонией, при беременности и лактации (грудном вскармливании).

Побочные действия и схема приема амлодипина:

Из побочных действий возможны: гипотензия, гиперемия кожи лица, периферические отеки (стоп, лодыжек, голеней), артралгия, головная боль, диарея, диспепсия. Нежелательно совместное употребление фенодипина (как и других лекарственных препаратов) с алкоголем. Начальная доза при стенокардии и артериальной гипертонии - 5 мг. Больным пожилым уменьшается вдвое и составляет 2,5 мг в сутки. Рекомендован однократный прием в течение суток внутрь, не разжевывая, запивая водой.

Риодипин:

Риодипин (форидон), так же как и другие блокаторы кальциевых каналов, обладает гипотензивной и антиангинальной активностью. Тормозит агрегацию тромбоцитов, снижая вероятность тромбообразования. Показаниями, как и у всех препаратов этой группы, являются артериальная гипертензия и стенокардия. Следует воздерживаться от приема риодипина пациентам с аортальным стенозом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипотонией, гиперчувствительностью, при беременности и лактации. Оптимальная доза, рекомендованная пациентам с артериальной гипертензией и стенокардией, составляет 20-30 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 150 мг.

Лекарственные препараты при инфаркте миокарда:

В стационарных условиях, как уже было упомянуто выше, при инфаркте миокарда внутривенно применяют фибринолитики (стрептокиназу, стрептазу, урокиназу, альтеплазу), которые вводятся в первые 6-12 ч инфаркта миокарда и при острых тромбозах и тромбоэмболиях с целью растворения сгустка фибрина и лизирования тромба.

Как в комплексе с фибринолитиками, так и самостоятельно применяют антикоагулянты. Эти лекарственные средства (гепарин, фраксипарин, клексан, пелентан) используют при стационарном лечении инфарктов миокарда, тромбозов и тромбоэмболий. Их введение осуществляют под контролем времени свертывания крови и с большой осторожностью назначают препараты данной группы лицам с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ, также с тяжелыми нарушениями функции печени и почек.

Антитромботическими и антиагрегантными свойствами обладает и тиклопидин (тиклид, аклотин) - уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови и повышает время свертывания крови. Применяется в основном при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии и для вторичной профилактики инсульта. Однако также следует учитывать противопоказания к назначению: геморрагические диатезы, эрозивно-язвенные процессы в ЖКТ (в том числе в анамнезе), индивидуальная непереносимость, беременность и лактация. Назначается тиклопидин обычно по 250 мг 2 раза в сутки, под контролем времени свертывания крови и картины периферической крови.

Дипиридамол (курантил, персантин) оказывает антиагрегантный и артериодилатирующий эффекты, назначается по 75-100 мг 3-4 раза в сутки, часто в комбинации с аспирином. Однако, учитывая возможный феномен “обкрадывания” (дилатация здоровых коронарных артерий в ущерб поврежденным атеросклерозом), не стоит применять дипиридамол у больных с острым инфарктом миокарда и при выраженном атеросклеротическом процессе в коронарных сосудах.

Препараты улучшающие метаболизма сердечной мышцы:

Важным аспектом лечения кардиологических больных является улучшение метаболизма сердечной мышцы. С этой целью применяют препараты различных групп, таких, как кокарбоксилаза (кофермент) 50-100 мг в сутки подкожно, внутримышечно; витамин Е (антиоксидант) по 100-300 мг в сутки внутрь или внутримышечно, бенфотиамин (бенфогамма, витамин В1) по 0,025-0,05 г в сутки внутрь, карнитен (левокарнитин) - антигипоксант и анаболик - по 200 мг в сутки при инфаркте миокарда внутривенно. Триметазидин (предуктал), помимо кардиопротективного и антигипоксического, оказывает и антиангинальный эффект. У больных с ИБС, стенокардией снижает частоту возникновения приступов, повышает толерантность к физическим нагрузкам при длительном применении. Обычная доза для приема внутрь - по 1 таблетке 3 раза в день.

Следует отметить и особое место молсидомина (корватона) в лечении кардиологических больных. Данный препарат, не являясь представителем группы нитратов, оказывает достоверное антиангинальное, вазодилатационное и антиагрегантное действие. При индивидуальной непереносимости или низкой эффективности нитратов у отдельных пациентов назначают молсидомин в дозе 1-2 мг 2-3 раза в день перорально. Спектр показаний сходен с таковыми у нитратов (инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность и т.д.). К противопоказаниям относятся гипотензия, кардиогенный шок, индивидуальная непереносимость, беременность. При взаимодействии с гипотензивными лекарственными средствами усиливает их эффект.

Неотон и Панангин:

Неотон (фосфокреатин), кроме кардиопротекторного действия, обладает мембраностабилизирующим и антиаритмическим свойством. При остром инфаркте миокарда уменьшает объем ишемизированного участка и ограничивает зону некроза (внутривенно струйно 4 г, внутривенно капельно по 4 г в ч - до 16 г в сутки максимально), при хронической сердечной недостаточности повышается переносимость физических нагрузок (внутривенно капельно по 3 г 2 раза в сутки). Инфузию осуществляют под контролем АД из-за возможного снижения.

Панангин (аспаркам, калия-магния-аспарагинат) применяют при назначении петлевых диуретиков. При недостаточности кровообращения, а также при аритмиях (антиаритмические препараты будут рассмотрены ниже). Назначается панангин внутривенно по 10 мл 1-2 раза в сутки или внутрь по 1-2 г 3 раза в сутки.

В последние несколько лет довольно часто стали использоваться готовые комбинированные формы гомеопатических лекарственных средств как отечественных, так и зарубежных производителей (кралонин, пумпан). Они, как правило, не имеют противопоказаний, кроме гиперчувствительности к компонентам препарата и состояний, требующих экстренной госпитализации и интенсивной терапии. Обычно производятся в каплях или гранулах, принимаются внутрь или сублингвально. Часто сочетают в себе спазмолитические, антиангинальные, седативные свойства, хорошо сочетаются с общепринятыми группами препаратов, назначаемых при той или иной нозологии.

По-прежнему популярны и по-своему актуальны препараты с преимущественно спазмолитическим, седативным, рефлекторным, сосудорасширяющим действием: валокордин, корвалол, валосердин, валокормид, валидол и т.д. Основными показаниями к назначению являются кардиалгии невротического генеза, тахикардия, вегетативное возбуждение, нарушение засыпания.

Применение спазмолитиков - папаверин, дибазол, магнезии сульфат:

Достаточно часто в кардиологической практике на начальных этапах гипертонической болезни используют спазмолитики: папаверин, дибазол, а также в комбинации (папазол).

Папаверин обладает спазмолитическим и гипотензивным действием, применяется при спазмах (в том числе сосудов головного мозга), стенокардии, артериальной гипертензии. Назначается внутрь в таблетированной форме по 0,04-0,06 г 3-4 раза в сутки, внутримышечно по 1-2 мл 2%-ного раствора или внутривенно медленно (предварительно следует развести 2%-ный раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора), а также в свечах ректально. Нельзя применять папаверин у больных с глаукомой, AV-блокадой и индивидуальной непереносимостью.

Дибазол (бендазол) также является спазмолитическим, сосудорасширяющим лекарственным средством, оказывает непродолжительное, умеренное антигипертензивное действие. Выпускается в растворе для инъекций и таблетках по 0,02 г. Для купирования гипертонического криза применяется внутривенно или внутримышечно по 30-40 мл, при курсовом лечении артериальной гипертензии назначается внутримышечно в течение 8-12 дней, внутрь - по 20-40 мг 3 раза в сутки течение 2-4 недель.

Магнезии сульфат, помимо спазмолитического, оказывает гипотензивный, седативный, слабительный, желчегонный, противосудорожный, противоаритмический эффекты. Системное действие после внутривенного введения магнезии проявляется незамедлительно, после внутримышечного инъекции - в течение 1 ч. В области кардиологии магнезию применяют (внутримышечно и внутривенно) с целью купирования гипертонического криза, при инфаркте миокарда, в комплексной терапии стенокардии напряжения, а также при аритмиях. Магнезии сульфат противопоказан больным с АV-блокадой, почечной недостаточностью, индивидуальной непереносимостью. Обычно назначается внутримышечно или внутривенно 25 % по 5-20 мл, возможен прием внутрь для достижения слабительного или желчегонного эффекта по 1 ст.л. 25%-ного раствора 3 раза в день или в виде порошка.

Легкую степень гипертонической болезни в большинстве случаев можно скорригировать при помощи диеты (в основном ограничивая потребление соли) или монотерапии одним из гипотензивных средств.

Поскольку уровень артериального давления определяется несколькими факторами: ОЦК (объемом циркулирующей крови), периферическим сопротивлением сосудов (артериол), сократимостью миокарда и сердечным выбросом, - его можно уменьшить, воздействуя на любую из этих составляющих.

Как правило, гипотензивные препараты действуют избирательно (механизм действия каждого подробнее изложен выше). Если же в течение 2-3 недель назначенной монотерапии артериальное давление не удается контролировать, то добавляют препарат другой группы (например, b-блокатор + диуретик) или готовое комбинированное лекарственное средство. Стоит отметить, что гипертоническая болезнь редко присутствует у больного в изолированном виде.

Гораздо чаще врачу приходится лечить пациентов с несколькими кардиологическими формами, учитывать сопутствующие заболевания и осложнения, что обусловливает выбор того или иного препарата либо их комбинации.

Общеизвестен факт нарушения липидного обмена у больных ИБС, ведущий к прогрессированию атеросклеротических процессов. При обследовании больного в первую очередь необходимо установить ее причины, например сахарный диабет, гипертиреоз, заболевание гепатобилиарной системы, ожирение, нерациональное питание.

У большинства пациентов гиперхолестеринемия может быть скорригирована с помощью соответствующей диеты: преобладание растительных жиров над животными, снижение доли продуктов, богатых холестерином, введение дозированных физических нагрузок, режима питания и т.д. Назначение лекарственных средств, понижающих уровень липидов в крови, оправдано у ограниченного количества больных с резкими изменениями липидного баланса с целью снижения риска развития и дальнейшего прогрессирования ишемической болезни сердца.

Препараты, применяемые у больных с гиперхолестеринемией:

Одними из первых препаратов, применяемых у больных с гиперхолестеринемией, появились такие лекарственные средства, как холестерамин, клофибрат, пробукол.

Холестерамин является ионообменной смолой, которая связывает в кишечнике желчные кислоты, выводится вместе с ними через кишечник. В результате происходит снижение уровня холестерина в плазме. Часто отмечаются побочные эффекты при приеме холестерамина (вздутие живота, запоры, диарея), а также снижается всасываемость других лекарственных средств (их следует назначать, как минимум, за час до приема холестерамина). Средняя суточная доза холестерамина составляет 16-24 г, до 36 г на сутки - максимальная.

Клофибрат снижает уровень холестерина в крови путем ингибирования синтеза липидов в печени. Обычно назначается в дозе 500 мг 3 раза в день после еды. Однако его применение ограничено вследствие увеличения у пациентов, принимавших клофибрат, частоты возникновения калькулезного холецистита.

Пробукол уменьшает концентрацию липопротеидов и низкой и высокой плотности, что является его существенным недостатком, но препарат обычно хорошо переносится больными.

Никотиновая кислота (эндурацин) снижает уровень холестерина и триглицеридов в плазме при приеме больших доз - 2-3 г в сутки в течение длительного времени. При этом следует ожидать покраснения кожи лица и верхней половины туловища, а также симптомов раздражения ЖКГ. Возможно инъекционное введение препарата по 1 мл 1%-ного раствора 1-2 раза в сутки.

Лекарственные средства группы статинов:

Лекарственные средства группы статинов (ловастатин, ливакор, холетар, ровакор) тормозят биосинтез холестерина в печени. Заметное терапевтическое действие (снижение концентрации ЛПНП и ЛПОНП) развивается через 2-4 недели. Статины нельзя назначать при нарушении функции почек и печени, в течение всего периода лечения необходимо контролировать уровень трансамина. При ухудшении общего состояния пациента, появлении мышечных болей, миопатии статины следует отменять. Обычная доза левостатина при наличии атеросклероза составляет 20-40 мг в сутки вечером во время ужина однократно.

Наименьшее количество противопоказаний отмечается у препаратов чеснока (алликор, алисат): гиперчувствительность и желчнокаменная болезнь. Удобны в применении пролонгированные формы, которые употребляют не разжевывая по 1 капсуле 2 раза в сутки через 12 ч. Для достижения антиагрегационного эффекта рекомендован длительный прием (в течение 2-4 месяцев).

Эйфитол сочетает фитонциды чеснока и полиненасыщенные жирные кислоты, которые также при длительном (в течение 2-4 месяцев) применении способствуют снижению уровня холестерина и создают условия для рассасывания уже имеющихся атеросклеротических бляшек. Рекомендован прием по 10-15 капсул в сутки.

Эйконол также содержит полиненасыщенные жирные кислоты и обладает действием, сходным с эйфитолом.

Лекарственные препараты при аритмии:

Достаточно часто в своей практике кардиологам приходится сталкиваться с нарушениями ритма. Генез и патофизиология аритмий довольно сложны, не менее сложна и фармакодинамика лекарственных препаратов, используемых для лечения нарушений ритма.

Как правило, аритмии обусловлены либо изменением частоты спонтанных разрядов в миокарде, либо нарушением проведения импульсов в волокнах проводящей системы, сопровождающихся проведением очагов рециркуляции возбуждения. Однако классификация антиаритмических средств не базируется на принципе уровня воздействия и включает в себя гораздо большее количество групп препаратов, наиболее характерные представители которых будут рассмотрены ниже.

Хинидин (кинидин) относится к блокаторам быстрых натриевых каналов (подкласс IA). Эффекты его воздействия на сердечную мышцу многочисленны: уменьшение автоматизма и возбудимости, замедление проведения импульсов, удлинение рефрактерного периода клеток предсердий, желудочков и волокон AV-узла, уменьшение сократимости миокарда. Хинидин назначают при наджелудочковых и желудочковых экстрасистолах, пароксизмах наджелудочковой и желудочковой тахикардии, пароксизмах мерцательной аритмии в постоянной форме, трепетании предсердий. Средняя доза составляет 200-400 мг внутрь 3-4 раза в день, пролонгированные формы - 500 мг 2 раза в день. Побочные эффекты чаще проявляются в виде тошноты, рвоты, диареи, гипотензии, обморока, аллергических реакций.

Лидокаин (подкласс IБ) уменьшает рефрактерный период. Лидокаин применяют при желудочковых аритмиях, осложняющих инфаркт миокарда, вводится внутривенно струйно 1-3 мг/кг массы тела.

Блокаторы b-адренорецепторов (класс II) были подробно рассмотрены выше. Их применяют при наджелудочковых аритмиях, возникающих при тиреотоксикозе, эмоциональном и физическом перенапряжении. Побочные реакции проявляются нарушением проводимости.

Амиодарон (кордарон, класс III) удлиняет рефрактерный период клеток миокарда, AV-узла и патологически измененных проводящих путей. Препарат эффективен при хронических формах аритмии, при мерцательной аритмии возможно восстановление синусового ритма. Амиодарон назначают с целью лечения предсердной и желудочковой экстрасистолии, синдрома WPW, желудочковой тахикардии, трепетания и мерцания предсердий. При внутривенном введении рекомендована доза 5 мг/кг: внутрь - 100-400 мг в сутки (до 600 мг в сутки максимально) в течение недели, затем - двухдневный перерыв, далее можно назначить поддерживающую дозу 200 мг в сутки. Аналогами амиодарона являются седакорон, альдарон, опакордэн.

Необходимо учитывать, что при совместном назначении с дигоксином эффекты этих препаратов взаимно усиливаются.

Блокаторы кальциевых каналов также были упомянуты выше, они оказывают свое влияние посредством уменьшения поступления кальция в клетки. Как уже было сказано, препараты данной группы оказывают антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие. Причем наиболее ярко выраженным противоаритмическим эффектом обладает верапамил (веракард, изоптин, финоптин). Он снижает проводимость и увеличивает рефрактерность в AV-узле, уменьшает частоту возникновения разрезов в синусном узле, расслабляет гладкомышечные клетки сосудов. В результате происходит расширение коронарных артерий и периферических артериол, снижается сократимость миокарда.

Поэтому верапамил назначают при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, мерцании и трепетании предсердий, при ИБС (стенокардии напряжения и нестабильной стенокардии), а также при артериальной гипертензии. Для купирования суправентрикулярной тахикардии верапамил вводится внутривенно медленно по 5-10 мг, при стенокардии - 40-120 мг в сутки в 2-3 приема, при артериальной гипертензии - до 320 мг в сутки.

Некоторые лекарственные препараты оказывают влияние на функцию сердца, воздействуя на вегетативную нервную систему. Стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы вызывает увеличение генерирования импульса в синусовом узле, повышение проводимости в AV-узле и проводящей системе, укорочение рефрактерного периода.

Изопреналин стимулирует b1- и b2-адренорецепторы и используется для увеличения ЧСС и сердечного выброса при ярко выраженной брадикардии вследствие блокады, часто возникающей после инфаркта миокарда. Средняя терапевтическая доза для приема внутрь - 30 мг 3 раза в сутки, при кардиогенном шоке - 0,5-10 мкг/мин.

Возможные побочные эффекты (тремор, тошнота, покраснение лица, тахикардия) объясняются стимуляцией b-адренорецепторов.

Стимуляция блуждающего нерва вызывает брадикардию, замедление проводимости в AV-узле, уменьшение возбудимости миокарда.

При наджелудочковых аритмиях возможно уменьшение частоты сердечных сокращений путем рефлекторной стимуляции блуждающего нерва.

Массаж каротидного синуса (проводят с одной стороны) сопровождается активацией рецепторов, реагирующих на растяжение.

Кроме того, применяют метод Вальсальвы (глубокий вдох, затем выдох при закрытом надгортаннике) и Мюллера (интенсивный выдох с последующим вдохом при закрытом надгортаннике).

Лекарственные препараты при сердечная недостаточности:

Сердечная недостаточность может возникать либо как осложнение патологического процесса в миокарде (чаще ИБС), либо из-за перегрузки миокарда при других заболеваниях (артериальной гипертензии, клапанных поражениях и т.д.). Терапия сердечной недостаточности должна учитывать необходимость коррекции причин ее возникновения, а также застойной недостаточности как таковой. Появление в XVIII в. сердечных гликозидов было сродни революционному перевороту в лечении больных с сердечной недостаточностью. В целом сердечные гликозиды оказывают многогранное действие на миокард: повышают возбудимость и сократимость, замедляют проведение импульса в AV-узле и проводящих волокнах.

К показаниям для применения сердечных гликозидов относятся:

фибрилляция предсердий (усиливается влияние блуждающего нерва на AV-проводящую систему, и замедляется ритм сокращения желудочков);
желудочковая тахикардия (усиление влияния блуждающего нерва на синусовый узел);
трепетание предсердий (укорочение рефрактерного периода предсердий и переход трепетания в мерцание);
сердечная недостаточность (в результате прямого воздействия препарата повышается сократительная способность миокарда).

Чаще других сердечных гликозидов используют дигоксин (ланикор, новодигал), его можно применять внутривенно медленно в дозе 0,25-0,5 мг или внутрь по 0,25 мг 4-5 раз в сутки через равные промежутки времени.

Дигоксин назначают при хронической левожелудочковой недостаточности больным с ИБС, гипертонической болезнью. Меньшей эффективностью дигоксин обладает при сердечной недостаточности у пациентов с хроническим легочным сердцем. Назначают уменьшенные дозы дигоксина в ряде случаев: пожилым пациентам, при почечной недостаточности, гипотериозе и нарушениях электролитного баланса.

Дигитоксин - таблетированная форма, применяется внутрь по 1,5-2 мг до насыщения, поддерживающая доза - 0,05-0,2 мг в сутки. Ланатозид С также назначают по 1,5-2 мг в течение 3-5 дней (до насыщения), затем - по 0,25-1 мг ежедневно.

Строфантин вводится внутривенно капельно, по 0,25 мг (до насыщения), 2 раза в сутки через 12 ч, далее - поддерживающая доза до 0,25 мг в сутки. Следует помнить, что выраженность побочных эффектов как сердечных гликозидов, так и всех остальных лекарственных средств зависит от множества факторов.

Поэтому при назначении лечения необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, особенности течения болезни, а также варианты взаимодействия различных групп лекарственных препаратов.

Алкоголизм сгубил неисчислимое количество жизней, однако, если у алкоголика еще осталась хоть капля желания избавиться от зависимости, то ему может помочь укол. Эта методика лечения алкоголизма сегодня довольно популярна и активно применяется в наркологии. По статистике, такая простейшая процедура вроде укола от алкоголизма, отличается высокой результативностью и низким показателем рецидивности.

Кодирование от алкоголизма уколом

Кодирование уколом от алкогольной зависимости предполагает введение алкоголику специализированного препарата. Противоалкогольные инъекции обладают множеством преимуществ, но чтобы эффективность терапии подобными инъекциями была максимальной, специалисты рекомендуют сочетать кодировку уколами с психотерапией.

Среди наиболее очевидных плюсов такого укола особенно выделяются:

• Долгосрочность методики. Вводимые препараты обычно характеризуются длительным терапевтическим действием. Ведь это не таблетированный прием средств, который можно пропустить или забыть принять лекарство. Препарат вводится и начинает действие, поэтому вероятность излечения от алкогольной зависимости максимально высока.
• Инъекция может быть сделана пациентам любого возраста при учете противопоказаний индивидуального характера.
• Инъекционное кодирование гораздо удобнее, нежели разного рода подшивки. Его проще сделать и нет необходимости делать кожный надрез.

Укол никак не влияет на физическое состояние пациента, пока тот соблюдает требования противоалкогольной терапии и не принимает горячительные напитки.

Принцип действия

Механизм действия данной инъекции прост. Сначала алкоголику разъясняется, как введенный препарат будет влиять и что его ждет при нарушении запрета на употребление алкоголя. Затем нарколог вводит препарат в печень, вену, мышцу и пр. Пока пациент не пьет, он не ощущает никаких нарушений в состоянии здоровья, однако, при употреблении даже мизерных доз этанола у алкоголика возникает ярко выраженная реакция, сопровождающаяся весьма неприятными последствиями вроде сильнейшей интоксикации и ужасного . Ввиду этого, инъекции называют еще «горячий укол».

• Проблемы со стулом;
• Тошнотно-рвотная реакция;
• Судорожные мышечные сокращения;
• Признаки аритмии или сердцебиение;
• Скачки давления;
• Головные боли, головокружения, мигрени и пр.

Именно о таких последствиях алкоголик заранее предупреждается еще перед введением инъекции. В целом терапевтический эффект подобного кодирования основывается психологическом и химическом запрете употребления спиртного.

Укол от алкоголизма способен вызвать у алкоголика такой эффект :

• Больной боится принять очередную порцию спиртного.
• Развивается отвращение к алкоголю.
• В процессе вынужденной трезвой жизни происходит переосмысление жизненных ценностей.
• Постепенно алкоголик привыкает к трезвой жизни.
• В результате пациент старается придерживаться трезвости и дальше, даже после окончания действия укола.

Пока препарат действует, алкоголик учится жить без спиртного. Он постепенно привыкает обходиться без алкоголя, а у многих организм и дальше продолжает испытывать отвращение к алкогольной продукции. Если же тяга к спиртному еще остается, то рекомендуется сделать повторную инъекцию.

Виды

Существует несколько разновидностей противоалкогольных уколов, которые имеют различные названия и вводятся в различные части тела: в мышцы, в вену, печень, под лопатку или под кожу и пр. Обычно применяются медикаменты с дисульфирамом или препараты вроде MST или SIT и пр. Каждый препарат назначается с учетом индивидуальных противопоказаний, поэтому подобное кодирование должно проводиться по рекомендации и под контролем специалиста. А предварительно перед кодированием для снятия похмельного синдрома нередко применяется горячий укол, представляющий смесь витаминов и магнезии.

В вену

О внутривенном инъекционном кодировании у специалистов сложилось двоякое мнение, однако, никто не отрицает его эффективности и одновременной опасности. Такое лечение алкоголизма оказывает сильное влияние на мозговую деятельность и может спровоцировать психические нарушения вроде помрачнения сознания, галлюцинаций и психозов. Особенно часто пациентам в вену делают Дисульфирам. При подобном кодировании необходимо, чтобы у алкозависимого отсутствовали серьезные патологии.

Действует данный препарат порядка 1-3 лет, в зависимости от объема вводимой инъекции. Наиболее действенной считается кодировка на год.

При внутривенном кодировании могут возникнуть такие осложнения:

• Приливы жара и озноба;
• Кардиалгии или сердечные боли;
• Страх умереть;
• Ярко выраженное сердцебиение;
• Внезапная .

Примерно по истечении часа после внутривенной инъекции выраженность побочных реакций снижается и алкоголика начинает клонить в сон. Употреблять алкоголь после такого укола категорически нельзя, потому как последствия бывают самыми непредсказуемыми, вплоть до летального исхода. При подобной кодировке применяются различные препараты, которые имеют такие названия: Химзащита, Эспераль, Вивтрол, Аквилинг и пр. Стоимость процедуры зависит от срока кодировки и применяемого препарата и составляет порядка 3000-5000 руб.

Внутримышечный

Самое безопасное кодирование, из тех уколов которые делают против алкоголизма. Внутримышечные инъекции практически никогда не вызывают побочных реакций и их можно делать в домашних условиях. Обычно используются препараты вроде , Эспераля, Дельфизона и пр. Стоимость кодирования зависит от выбранного препарата и длительности эффекта и составляет примерно 2000-8000 руб.

Подкожный

Подобная методика предполагает подкожное введение препарата в область лопатки, т. е. по сути, представляет собой укол под лопатку. Препарат представляет собой гель, который после введения на протяжении нескольких дней капсулируется, что нередко сопровождается общей гипертермией. Действие препарата аналогично остальным способам, как и стоимость.

В печень

Инъекция в данной ситуации не предполагает введение препарата непосредственно в печень. Механизм действия здесь несколько иной. Пациенту вводится препарат, который блокирует выработку печенью ферментов, необходимых для осуществления распада этанола. В результате возникает ответная реакция в виде интоксикации, проявляющейся традиционной симптоматикой алкогольного отравления (рвота, головокружение и пр.).

Методика используется редко, потому как может привести к серьезным проблемам со здоровьем. Цена зависит от длительности эффекта и стоимости применяемого препарата, но в целом практически не отличается от других методик.

Под лопатку

Не менее действенной считается инъекция под лопатку, которую нередко называют . Процедура сопровождается дискомфортными и болезненными ощущениями, потому не очень почитаема среди пациентов. Нередко перед уколом пациенту дополнительно водится обезболивающее. Вводится дисульфирам, который блокирует органические способности к переработке этанола, в результате у пациента сразу после спиртного ухудшается состояние, не поддающееся лечению и долго длящееся.

Введенный под лопатку препарат всасывается очень медленно, поэтому и эффективность от подобной кодировки достаточно длительная. Принцип лечения основывается на том факте, что пациент при употреблении спиртного не получает от подобного процесса удовольствия, а, наоборот, ощущает себя ослабленным и больным. Подобный факт делает дальнейшее пьянство просто бессмысленным.

Цена вопроса определяется разновидностью препарата и его дозировкой. Например, Эспераль-гель, введенный под лопатку и действующий на протяжении 1-5 лет, обойдется в 3500-5500 руб.

Противопоказания

К кодированию уколом существует несколько твердых противопоказаний вроде:

• Беременность.
• Нервносистемных или психических заболеваний вроде эпилепсии или диссоциативных расстройств и пр.
• Обострившихся инфекционных патологий.
• Сердечникам.

Чтобы избежать нежелательных последствий, перед инъекционной кодировкой рекомендуется соблюдать трезвый режим на протяжении нескольких суток.

Последствия

Последствия подобного кодирования могут быть различными, потому как алкогольная зависимость поражает и подсознание алкоголика, что проявляется стойким нежеланием алкозависимого вылечиться, а к наркологу его приводят обстоятельства и давление домочадцев. В подобных ситуациях инъекция может оказаться бесполезной или лечебный эффект будет непродолжительным. Поэтому для успешности подобного лечения алкоголизма крайне важно наличие у пациента собственного желания и цели излечения.

Если же такой заинтересованности у алкоголика нет, то избавиться от алкоголизма не поможет никакая инъекция и алкоголик сорвется и снова запьет.

Последствия подобных срывов иногда настолько серьезны, что требуют обязательного медикаментозного вмешательства специалиста-нарколога и даже госпитализации в наркологию.

Эффективность

По отзывам большинства наркологов, наибольшей эффективностью обладает двойная кодировка, представляющая собой введение инъекции, совмещенное психотерапевтическими сеансами. Подобный подход к лечению алкоголизма позволяет одновременно устранить психологическую и физиологическую зависимость от спиртного. При соблюдении всех рекомендаций за период действия препарата можно полностью восстановить подорванное алкоголем здоровье.